<<
>>

5.5.2. Внутрнпросветная эндоскопия в диагностике раииих послеоперационных осложнении

Появление признаков желудочно-кишечного кровотечения в раннем послеоперационном периоде является показанием к экстренному эндоскопическому исследованию, эффективность которого тем выше, чем раньше оно осуществлено.

К сожале­нию, послеоперационная летальность при желудочно-кишеч­ных кровотечениях в раннем послеоперационном периоде ос­тается высокой и достигает 49% (Короткевич А.Г. и др., 1998; Луцевич Э.В. и др., 1990; Панцырев В.М., Галлингер Ю.И., 1984; Rockall Т.А., 1995). Эндоскопическое исследование по­зволяет установить источник желудочно-кишечного кровоте­чения в 90% случаев. Следует отметить, что степень достовер­ности результатов исследования существенно зависит от под­готовки больного к ФГДС, так как застойное желудочное со­держимое и излившаяся кровь снижают точность исследова­ния. С этой целью у всех больных при подозрении на желу­дочно-кишечное кровотечение в раннем послеоперационном периоде устанавливается зонд в просвет желудка и прово­дится его промывание ледяным изотоническим раствором — 2% раствором бикарбоната натрия, 5% раствором эпсилон- аминокапроновой кислоты. Промывание желудка проводит­ся до появления чистой воды. Отсутствие примеси крови в промывных водах желудка еще не исключает желудочно- кишечного кровотечения.

Характер кровотечения оценивается по классификации J.A.Forrest, согласно которой выделяется активное (Fla и Fib) и состоявшееся (F2a, F2b, F2c) кровотечение. Активное — струйное, пульсирующее кровотечение (тип Fla ), медленное подтекание крови из дна и краев язвы, прикрытой сгустком (тип Fib). Состоявшееся — кровотечение с тромбированны- ми сосудами на дне язвы (тип F2a), фиксированный тромб или сгусток, прикрывающий язвенный дефект (тип F2b), ге­моррагическое пропитывание дна язвы (тип F2c). Эрозивно­язвенные поражения без признаков состоявшегося кровотече­ния — тип F3.

К числу важных и эффективных методов диагностики и ле­чения РПО относятся трансдуоденальные и транспапиллярные вмешательства.

История применения транспапиллярных эндо­скопических вмешательств началась с 70-х гг. XX в. В насто­ящее время эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа- тография (ЭРХПГ) является, по мнению многих авторов, ос­новой диагностического комплекса в определении ранних послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу ЖКБ. Диагностическая и лечебная эффективность транспапиллярных вмешательств достигает 82 — 94%. С по­мощью специального оборудования и инструментов выпол­няются диагностические манипуляции при ЭРХПГ. С помо­щью данного метода выполняют и лечебные манипуляции, это папиллосфинктеротомия, литоэкстракция, назобилиарное дренирование (НБД), баллонная дилатация стенозированного устья БДС, внутрипротоковая литотрипсия (механическая, лазерная, электрогидравлическая), билиарно-дуоденальное дренирование посредством стентов. Таким образом, транс­папиллярное эндоскопическое вмешательство является наи­более эффективным малоинвазивным методом в диагности­ке и лечении РПО. В большинстве случаев это вмешатель­ство является альтернативой трансдуоденальным или повтор­ным операциям. Однако эндоскопическое транспапиллярное вмешательство иногда сопровождается развитием серьезных и опасных осложнений (острый панкреатит, кровотечение из зоны вмешательства, панкреонекроз, ретро дуоденальная пер­форация).

С 1993 г. мы располагаем опытом выполнения более 1500 ЭРХПГ и 700 ЭПСТ у больных, страдающих различными формами ЖКБ. В раннем послеоперационном периоде ЭРХПГ выполнена у 102 пациентов, ЭПСТ — у 58. Значи­тельную часть данной группы составили пациенты, достав­ленные из лечебных учреждений Татарстана после возник­новения осложнений в раннем послеоперационном периоде. Показанием к применению ЭРХПГ в раннем послеопера­ционном периоде служили: появление желтухи, подозрение на холедохолитиаз на основе данных УЗИ, подозрение на холедохолитиаз и папиллостеноз, желчеистечение и холан- гит на основе данных фистулографии. В каждом случае по­казания определялись индивидуально, часто после приме­нения дополнительных неинвазивных методов обследования (УЗИ брюшной полости, гепатобилиарная сцинтиграфия, фистулография).

ЭРХПГ выполнялась после премедикации, которая вклю­чала внутримышечное введение раствора промедола 2% 1,0 мл, атропина сульфата 0,1% 1,0 мл, димедрола 1% 1,0 мл, раст­вора седуксена 2,0 мл, раствора баралгина 5,0 мл. При дуоденоскопии обращали внимание на локализацию большо­го дуоденального сосочка (БДС). Технически сложные слу­чаи вмешательства наблюдались у 13 (12,7%) больных, из них у 2 отмечены аномалии расположения БДС, у 7 — околосо- сочковый дивертикул двенадцатиперстной кишки, у 4 — боль­шая длина и извитость канала БДС. Особые затруднения при канюляции возникали в случаях, когда БДС располагался в дне глубокого дивертикула, а также при расположении па- пиллы на стенке дивертикула. В ряде случаев ЭРХПГ про­водилась поэтапно, после выполнения папиллотомии. Мера­ми профилактики острого панкреатита после ЭРХПГ были использование низкоконцентрированных контрастных препа­ратов, по возможности селективное контрастирование желч­ных протоков и аспирация контрастного вещества при конт­растировании панкреатического протока, введение сандоста- тина, октреотида. Контрастирование желчевыводящих путей после селективной канюляции гепатикохоледоха выполнено у 86 (84,3%) пациентов, контрастирование из ампулы БДС удалось выполнить у И (10,7%), контрастирование после предварительной папиллотомии — у 5 (4,9%).

Осложнения, выявленные в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу ЖКБ, по дан­ным ЭРХПГ, представлены в табл. 8. Представлено абсо­лютное число выявленных случаев осложнений, так как неко­торые осложнения сочетались (желчеистечение в сочетании с холедохолитиазом, холангит в сочетании с холедохолитиазом).

Таблица 8

Результаты ЭРХПГ в раннем послеоперационном периоде у больных,

оперированных по поводу различных форм ЖКБ

Результаты ЭРХПГ Количество случаев
Холедохолитиаз в сочетании с папиллостенозом и без него 111
Папиллостеноз 8
Тубулярный стеноз холедоха 4
Желчеистечение 12
Частичное или полное повреждение внепеченочных желчевыводящих путей 9
Холангит 16
Сдавление желчевыводящих путей извне 3
Острый панкреатит 17
Органической патологии не найдено 30

Поэтому цель выполнения ЭРХПГ заключалась в установле­нии точного диагноза и выявлении причины осложнения. Ос­ложнений при выполнении ЭРХПГ в раннем послеоперацион­ном периоде не было.

<< | >>
Источник: Д.М. Кра­сильников, А.З.Фаррахов, И.И.Хайруллин, М.И.Мав­рин. Ранние послеоперационные осложнения у больных калькулезным холециститом и холедохолитиазом. 2008

Еще по теме 5.5.2. Внутрнпросветная эндоскопия в диагностике раииих послеоперационных осложнении:

  1. ГЛАВА 14ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕИ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ,ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
  2. Глава 20НЕПОСРЕДСТВЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
  3. РАЗДЕЛ 3 ДИАГНОСТИКА — И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
  4. Глава 2. ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
  5. 2.6.6. КТ-диагностика послеоперационных осложнений
  6. Литература
  7. Литература
  8. Диагностика висцеральных инфекционных осложнений
  9. Диагностика генерализованных инфекционных осложнений
  10. Операция Доступ ЭТАП 1
  11. ДИАГНОСТИКА РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ
  12. ЗЛ. Лабораторные методы диагностики ранних послеоперационных осложнений
  13. Лучевые методы диагностики ранних послеоперационных осложнений
  14. 3.2.1 • Ультразвуковое исследование брюшной полости в раннем послеоперационном периоде
  15. 3.2.2. Гепатобилнарная сцинтнграфия в диагностике ранних послеоперационных осложнений у больных желчнокаменной болезнью
  16. Эндоскопические методы диагностики ранних послеоперационных осложнений