<<
>>

3.3.1. Диагностическая лапароскопия в раннем послеоперационном периоде

Нами выполнено 530 диагностических лапароскопий после оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Из них 43 диагностические лапароскопии выполнены в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ЖКБ: 7 — после эндоскопического лечения, 29 — после традиционной, «от­крытой» операции, 7 — после ЭПСТ.

Показаниями к диагностической лапароскопии в раннем послеоперационном периоде служили затруднения в дифференциации пареза кишечника, послеоперационного пери­тонита и панкреатита, внебрюшных осложнений (пневмонии, почечной недостаточности, межреберной невралгии), нечеткие или невыраженные симптомы раздражения брюшины, а также разноречивые данные лабораторных и диагностических иссле­дований, не позволяющие установить истинную причину ослож­нения. Противопоказанием для выполнения диа­гностической лапароскопии является крайне тяжелое состояние больного с нестабильными гемодинамическими показателями, обширное нагноение операционной раны и наличие наружно­го желчного свища.

Диагностическая лапароскопия выполнялась под местной анестезией 0,25% раствором новокаина у 18 (41,8%) больных, у 25 (58%) выполнена видеолапароскопия под эндотрахеаль- ным наркозом. Результаты диагностической лапароскопии в раннем послеоперационном периоде у больных, оперирован­ных по поводу ЖКБ, представлены в табл. 7.

Методика диагностической лапароскопии в раннем послеопе­рационном периоде отличается от общепринятой методики ла­пароскопии. В раннем послеоперационном периоде больной на­ходится под воздействием операционной травмы, имеется ди­намическая кишечная непроходимость. Исходя из состояния больного в раннем послеоперационном периоде и задачи, по­ставленной перед выполнением лапароскопии, мы используем несколько методов выполнения диагностической лапароскопии в раннем послеоперационном периоде.

Метод 1ш Данная техника лапароскопии в раннем после­операционном периоде использовалась в случаях, когда у боль­ных не было вздутия живота и их состояние позволяло вы­звать напряжение мышц передней брюшной стенки.

Чаще всего это больные после ЛХЭ, ЭПСТ, когда отсутствует большая операционная рана на передней брюшной стенке. Прокол пе­редней брюшной стенки осуществлялся троакаром без пред­варительного создания пневмоперитонеума, на высоте напря­жения мышц передней брюшной стенки. После визуального

Результаты диагностической лапароскопии в раннем послеоперационном

периоде у больных, оперированных по поводу ЖКБ

Лапароскопический диагноз
Вид

опера­

ции

Число

боль­

ных

После­

опера­

ционный

период,

сут

пери­

тонит

острый

пан­

креа­

тит

кро­

воте­

чение

спаеч­ная ки­шеч­ная не- про- ходи- мость парез

ки­

шеч­

ника

отсут­

ствие

вну-

три-

брюш-

ных

ослож­

нений

жел-

чеис-

тече-

ние

Тради­цион­ная хо- лецист- экто- мия 29 2—1-е; 4 7 4

2

2 4 6
ЛХЭ 7 2—4-е 1 ------- 2 4
ЭПСТ 7 2—5-е 1 4 ------ ------ 2 ------
Всего 43 5 11 5 2 2 8 10

контроля положения гильзы в брюшной полости с помощью введенного лапароскопа создается пневмоперитонеум нагне­танием стерильного воздуха в объеме 1000 — 2000 см3. Данное исследование выполнялось с использованием лапароскопа диа­метром 3 мм и 7 мм. Использование троакаров и лапароско­пов диаметром более 7 мм в данном случае мы считаем неже­лательным.

Данный способ позволяет проводить лишь визуальное ис­следование брюшной полости и устанавливать дополнитель­ные дренажи.

В последние годы этот метод лапароскопии мы применяем реже.

Метод 2ш Данный метод диагностической лапароскопии применяется в ситуациях, когда имеются дренажи в брюшной полости. При выраженных явлениях пареза кишечника и взду­тии живота использование метода прокола брюшной стенки может привести к повреждению стенки кишечника. Находя­щийся в брюшной полости дренаж обрабатывается раствора-

ми антисептиков, незначительно подтягивается. Накладыва­ются зажимы на другие дренажи, если они есть. К обработан­ному дренажу подключается инсуффлятор воздуха и произ­водится пробная подача воздуха в брюшную полость. После создания достаточного и равномерного пневмоперитонеума по всей брюшной полости выполняется прокол передней брюш­ной стенки в околопупочной области на расстоянии 5 —8 см от операционной раны. Другие троакары устанавливаются ис­ходя из интраоперационной необходимости. По окончании ис­следования дренажная трубка удаляется либо устанавливает­ся в более удобном положении. При необходимости на дре­наж надевается гильза для выполнения динамической лапа­роскопии.

Данный метод исследования применен у 9 пациентов, у 2 из них отмечалась незначительная эмфизема подкожной клет­чатки в области введения дренажа-гильзы.

Метод 3. После обработки операционного поля в ниж­ней трети операционной раны снимали один или два шва. Вхождение в брюшную полость осуществляется тупо; специ­альным проводником, с предварительно насаженной на ла­пароскоп гильзой, раздвигаются швы на апоневрозе и брю­шине. При прохождении проводника в брюшную полость гильза проводится вслед за ним. Вводится лапароскоп, про­водится визуальный контроль положения гильзы в брюшной полости. Далее формируется пневмоперитонеум. При выра­женном вздутии живота высока опасность повреждения ки­шечника в момент введения проводника. Для уменьшения этой опасности при прохождении через операционную рану в качестве проводника мы использовали фибробронхоскоп фирмы «PENTAX». Манипуляции проводились под визуаль­ным контролем, менее травматично, с незначительной ин- суффляцией воздуха.

После вхождения в брюшную полость под визуальным контролем отделяются петли кишечника, припаявшиеся к операционной ране. Далее вводится гильза лапароскопа через фибробронхоскоп.

Метод 4. Данный метод основан на том, что во время оперативного вмешательства на переднюю брюшную стенку закрепляется гильза для проведения лапароскопии в после­операционном периоде. Ранее мы пользовались металличес­кими гильзами, в настоящее время — гильзами особой кон­струкции из полимерных материалов. Гильза снабжена заглуш­кой. При необходимости выполнения лапароскопии заглушка снимается, на край гильзы насаживается клапан и через него в брюшную полость вводится оптическая трубка. Гильза для динамической лапароскопии нашей конструкции легко уста­навливается во время оперативного вмешательства и при не­обходимости может быть удалена без последствий для тече­ния раннего послеоперационного периода. Показанием к вве­дению гильзы для динамической лапароскопии служат ослож­нения во время оперативного вмешательства (неуверенность в гемостазе, состоятельности швов), осложнения, связанные с основным заболеванием.

Протопоп лапароскопии

Диагностическую лапароскопию в раннем послеоперацион­ном периоде выполняем в операционной, оснащенной необхо­димым количеством оптических трубок и эндоскопического инструментария. При осмотре используются оптические труб­ки диаметром от 3 до 12 мм, имеющие угол наблюдения от 165е до 65е. После введения оптической трубки прежде все­го осматривается положение гильзы в брюшной полости, оце­нивается наличие спаечного процесса в области прокола, осматривается поверхность тканей, прилегающих к лапаро­скопу. После исключения возможного повреждения орга­нов и тканей в момент вхождения в брюшную полость осу­ществляется панорамный осмотр. Оптическую трубку мед­ленно продвигают в брюшную полость, оценивают выражен­ность спаечного процесса в брюшной полости, наличие жид­кости и ее характер. На данном этапе определяются пред­варительный диагноз и дальнейшая тактика: продолжение лапароскопии с использованием дополнительных инструмен­тов или переход к лапаротомии.

При продолжении лапа­роскопии методично осматриваются все отделы брюшной полости. На данном этапе важно не разрушить сращения, возникшие в раннем послеоперационном периоде. Лапаро­скоп продвигается поступательно; в промежутках между сра­щениями осматриваются отлогие места брюшной полости, область оперативного вмешательства. При необходимости под контролем оптической трубки вводятся дополнительные манипуляторы, ретракторы.

Эндоскопическая картина в послеоперационном периоде без осложнений у больных, оперированных разными спосо­бами, отличается. После традиционной, «открытой» опера­ции при отсутствии внутрибрюшных осложнений на протя­жении 2 — 5 сут послеоперационного периода отмечаются вос­палительные изменения как следствие операционной травмы: точечные геморрагии и отечность в области гепатодуоденаль- ной связки и круглой связки печени; большой сальник оте­чен, рыхло припаян к ложу желчного пузыря, по краям его имеются наложения фибрина. Петли кишечника, прилега­ющие к области оперативного вмешательства, имеют точеч­ные геморрагии на серозной оболочке, отмечается вялая пе­ристальтика кишечника, которая становится значительно ак­тивнее на 3 — 4-е сут после операции. В брюшной полости может быть небольшое количество прозрачной жидкости или гемолизированной крови. После ЛХЭ при отсутствии внут­рибрюшных осложнений лапароскопическая картина совер­шенно иная — жидкости в брюшной полости в большинстве случаев нет. В области ложа желчного пузыря, как правило, припаян сальник без видимых участков фибрина, петли ки­шечника без воспалительных изменений, с активной пери­стальтикой на 2-е сут после оперативного вмешательства.

Лапароскопическая картина послеоперационного перитонита изменчива и зависит от распространенности процесса (мест­ный или распространенный), тяжести перитонита (абдоми­нальный сепсис), объема и особенностей первичной операции. В брюшной полости определяется мутная серозная или гной­ная жидкость. Серозная оболочка видимых участков кишеч­ника отечная, неравномерно гиперемирована, с множеством мелкоточечных геморрагий.

На петлях кишечника, в отлогих участках брюшной полости определяется фибрин в виде бе­лесоватых наложений, рыхлых спаек. Перистальтика кишеч­ника визуально ослаблена или отсутствует.

Для начальной стадии острого панкреатита в раннем пос­леоперационном периоде характерен студенистого вида отек связочного аппарата желудка, отечность круглой и серповид­ной связок печени, геморрагическая имбибиция брыжейки поперечной ободочной кишки. В отлогих участках брюшной полости появляется выпот красно-коричнего оттенка, иногда темно-зеленого цвета. При панкреонекрозе отмечается резкая гиперемия париетальной брюшины, очагово-бурый либо сплошь темный цвет поджелудочной железы, большое количество бля­шек стеаринового некроза на поверхности большого сальни­ка, брыжейки ободочной кишки. В отлогих участках брюш­ной полости в большом количестве имеется выпот красно-ко­ричневого цвета, содержащий крошкоподобные продукты рас­пада поджелудочной железы. Уровень диастазы выпота до­стигает высоких цифр и превышает уровень диастазы сыво­ротки крови. В некоторых случаях отмечаются изменения в других органах: печень становится светлой, вплоть до желтой. Следует отметить, что во многих случаях при минимальных цифрах повышения диастазы мочи диагностическая лапаро­скопия позволяет исключить или подтвердить послеопераци­онный острый панкреатит и определить правильную тактику лечения.

<< | >>
Источник: Д.М. Кра­сильников, А.З.Фаррахов, И.И.Хайруллин, М.И.Мав­рин. Ранние послеоперационные осложнения у больных калькулезным холециститом и холедохолитиазом. 2008

Еще по теме 3.3.1. Диагностическая лапароскопия в раннем послеоперационном периоде:

  1. Глава 47Непосредственный послеоперационный период
  2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД (ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ДИСБАЛАНСА И КОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ)
  3. Глава 20НЕПОСРЕДСТВЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
  4. Патофизиологические особенности раннего послеоперационного периода
  5. 3.10.2. Общие принципы ведения больных в раннем послеоперационном периоде
  6. 3.10.3. Осложнения раннего послеоперационного периода
  7. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ, РАСПОЗНАННЫХ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
  8. Ранние послеоперационные осложнения
  9. РАННЯЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА
  10. Глава 17 Обезболивание в раннем послеоперационном периоде
  11. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ АНАЛЬГЕЗИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
  12. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА В ХИРУРГИИ МАЛЫХ Д0С1УП0В
  13. 1 ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ С УЧЕТОМ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
  14. ДИАГНОСТИКА РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ
  15. ЗЛ. Лабораторные методы диагностики ранних послеоперационных осложнений