<<
>>

ВРОЖДЕННЫЙ ГЕПАТИТ(ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ, НЕОНАТАЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ)

Гепатиты, диагностированные в первые три месяца жизни, относят к врожденным, хотя иногда они могут быть связаны с постнатальным заражением при переливаниях крови и ее компонентов или других иатрогенных вмешательствах (инъекции, катетеры и другие).

Частота

Частота идиопатического неонатального гепатита составляет 1 : 5000- 10 000, а внутрипеченочной гипоплазии желчных путей без доказанного гепатита — 1: 50 000-75 000 новорожденных [Балистерери У.Ф., 1994].

Инфекционная этиология неонатальных гепатитов (НГ) не вызывает сомнений, но у большинства больных на современном уровне развития медицины этиологический фактор выявить не удается.

Это так называемые идио- патические гепатиты, при которых часто в биоптате печени находят гигантские гепатоциты (гигантоклеточный гепатит). Обнаружение у части таких детей в первые месяцы жизни (50-60% обследованных, также как и при внутрипеченочных атрезиях желчных протоков) антител к реовирусу 3-го типа не является решающим доказательством их этиологической роли. В то же время, примерно у 10-20% детей с врожденным гепатитом обнаруживают антигены гепатита В (чаще HBsAg) или антитела к ним (анти-НВ8^-антите- ла), врожденные краснуху, цитомегалию, герпес-, коксаки-, ЭКХО(14, 19)- вирусные инфекции, микоплазмоз, токсоплазмоз, сифилис, листериоз.

Патогенез

Очень редко мать ребенка с НГ переносила гепатит во время беременности. Такая ситуация характерна лишь для острого гепатита В в последнем триместре беременности у матери. Острый гепатит А у матери во время беременности не сопровождается поражением печени плода, и дети рождаются без гепатита. Проникновение возбудителя к плоду может быть трансплацентарным (краснуха, листериоз, сифилис, токсоплазмоз, микоплазмоз, цитомега- лия, гепатит В) или интранатальным — заглатывание инфицированных околоплодных вод или через слизистые оболочки и кожу от инфицированного эндометрия матки и родовых путей, а также инфицированной слизи (гепатит В, цитомегалия, герпес, стрептококк В, кишечная палочка, микоплазмоз, листериоз и другие бактериальные гепатиты).

При НГ, обусловленном трансплацентарной передачей вирусов, особенно часты инфекции, переданные плоду в III триместре беременности.

Например, если беременная перенесла острый В-гепатит (НВ) в I—II триместре, то ве-роятность НГ у ее ребенка колеблется от 0 до 10%, а если в III триместре — инфицированы 25-76% детей. Риск НВ-инфекции ребенка резко возрастает, если у матери помимо HBsAg во время беременности выявляют и HBeAg или HBV ДНК (90-100% детей инфицированы). Примерно аналогична ситуация и при токсоплазмозе: если мать перенесла острый токсоплазмоз в I триместре беременности, то примерно 85% детей здоровы, а если в III триместре, то лишь 40% детей здоровы (однако мертворождения и тяжелые формы инфекции типичны для врожденного токсоплазмоза, обусловленного инфицированием в I триместре внутриутробной жизни). Риск гепатита у ребенка в случае заболевания беременной гепатитом С не превышает 5%.

Особенностью течения НГ является частое осложнение холестазом, в основном вследствие обструктивной холангиопатии. При этом поражены могут быть как внутрипеченочные, так и внепеченочные желчные пути. Это проявляется в обесцвеченном стуле, в повышенной активности в крови ферментов — индикаторов холестаза (щелочной фосфотазы, 5-нуклеотидазы, у-глю- тамилтранспептидазы, а также желчных кислот). Одним из проявлений или исходов НГ может быть гипоплазия и (или) атрезия желчных путей.

Вероятно, вследствие депрессии фетального гена, в сыворотке крови больного НГ может быть высокий уровень а-фетопротеина. Одним из частых проявлений НГ являются и иммунодефициты, касающиеся прежде всего нарушений соотношения между отдельными субпопуляциями Т-систе- мы и неполноценности макрофагального звена.

Клиника

Идиопатический НГ чаще клинически проявляется с первых дней жизни или в первые недели жизни: желтуха разной интенсивности с колебаниями ее в разные дни и постепенным приобретением зеленоватого оттенка, увеличение печени, анорексия, увеличение живота, вялое состояние, рвоты, обезвоживание, задержка прибавок массы тела, разной выраженности спленомегалия, геморрагический синдром. Однако у ряда детей общих симптомов (кроме желтухи) может не быть, и они активны, хорошо сосут и прибавляют массу тела.

Моча темная, оставляет след на пеленке. При типичном течении на 2-3-й неделе жизни появляется обесцвеченный стул, который периодически может быть и окрашен. У многих детей развивается асцит. Неврологические нарушения (гипотония конечностей, гипорефлексия, нарушение сосания и глотания, вялые парезы, летаргия, а иногда и менингеальные симптомы, судороги) — нередкие признаки НГ.

НГ, вызванный вирусом гепатита В, в типичных случаях проявляется в конце 2-го — начале 3-го месяца жизни желтухой, увеличением печени, селе-зенки и другими вышеперечисленными симптомами.

НГ бактериальный, как правило, — проявление сепсиса с интранатальньш инфицированием. Начинается в первые 48-72 ч жизни с лихорадки, увеличения печени, признаков энцефалита, пневмонии, диареи, шока. Особенно част НГпри сепсисе, вызванном энтеротоксигенными штаммами кишечной палочки, энтеробактерами, листериями, золотистыми стафилококками. НГ при врожденной краснухе характеризуется сочетанием с пороками сердечно-сосудистой системы (типично незаращение боталлова протока), катарактой и снижением слуха (нарушения развития улитки и кортиева органа), неврологическими нарушениями; при цитомегалии — гематологическими изменениями (гемолитическая желтуха, тромбоцитопения), микроцефалией или гидроцефалией с перивентикулярными обызвествлениями, ретинопатией, поражениями почек, легких (йнтерстициальная пневмония); притоксоплазмозе — поражениями глаз (хориоретинит), мозга (внутричерепные кальци- фикаты с микро- или гидроцефалией, менингоэнцефалит), иногда кожными сыпями; при герпесе — специфическими поражениями кожи и слизистых оболочек (пузырьковые высыпания, стоматит, конъюнктивит), менингоэнцефа- литом, геморрагическими явлениями, обусловленными резким дефицитом факторов свертывания крови, тромбоцитопенией, как из-за некрозов печени, так и ДВС-синдрома; при сифилисе — типичными поражениями кожи (пузы- ри на ладонях и стопах), слизистых оболочек и характерными поражениями костей (периостит).

Течение

Продолжительность НГ не предсказуема и может варьировать от 2-4 нед до нескольких месяцев с развитием персистирующего холестаза, как транзи- торного, так и постоянного из-за гипоплазии или атрезии желчных путей.

Типичными осложнениями при полном холестазе являются: витамин-К-де- фицитный геморрагический дефицитный синдром, витамин-Е-дефицитный синдром (анемия с шиловидными эритроцитами, акантоцитоз, тромбоцитоз, парезы, отеки, снижение рефлексов), витамин-Б-дефицитный синдром (рахит), гипопротеинемия. Другими осложнениями НГ могут быть подострый фиброзирующий хронический гепатит и цирроз печени, портальная гипертензия или общий отек, острая недостаточность печени (обычно следствие герпетической или 8-инфекции), а в дальнейшем — энцефалопатия, зуд, изменение зубов (гипоплазия эмали-бороздки, окружающей коронки зубов, хлородонтии — желто-зеленый цвет резцов), задержка прибавки массы тела и роста.

Диагноз

Хотя ни одно исследование не является специфичным для НГ, но обычно о его наличии судят по значительному повышению в крови активности ферментов-индикаторов повреждения гепатоцитов — аспартатаминотрансфера- зы (АсТ) и аланинаминотрансферазы (АлТ), активность которых повышается во много раз (норма не более 0,6 ммоль/л/ч). Степень нарушения функции печени у новорожденных оценивают по уровню в сыворотке крови прямого (билирубин-диглюкуронид, ДГБ) и непрямого билирубина (НБ), факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X), проакцелерина (V фактор), альбумина. На выраженность билиарной обструкции указывает степень повышения активности щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, у-глютамилтранс- пептидазы, ДГБ, желчных кислот. Важно помнить, что повышение не только ДГБ, но и НБ, МГБ (моноглюкуронид билирубина) — типичный признак НГ.

Ультразвуковое исследование может указывать на грубые морфологические изменения печени (участки гибели паренхимы, склероза и др.), а также у больных с ахолией — оценить наличие и проходимость желчных путей. Радиоизотопные исследования у новорожденных проводят редко и гораздо чаще — операционную холангиографию.

Пункционную или операционную биопсии печени делают лишь при необходимости дифференциального диагноза, в частности, с наследственными обменными и врожденными неинфекционными поражениями печени. Для гистологической картины вирусного НГ характерны поражения печеночных долек с некрозами, наличием большего или меньшего количества гигантских клеток; дезорганизация долек с участками фиброза, склероза, лимфоцитар- ными и плазмоклеточными инфильтратами портальных полей.

Крайне важны специфические вирусологические и иммунологические иссле-дования: определение антигенов гепатита В (HBsAg, HBeAg, HBcAg) и антител к ним.

Необходимо помнить, что непосредственно после рождения HBsAg может быть обнаружен, а в дальнейшем исчезнуть (HBsAg — материнского происхождения). В типичных случаях НВ-антигенемия и HB^g-антитела появляются уже по окончании периода новорожденности в 3 мес и старше. Для всех антенатальных инфекций характерно повышение в крови иммуноглобулинов класса М (в пуповинной крови более 0,3 г/л, у детей старше 1 нед более 0,6 г/л). Особенно диагностически важно определять специфические IgM к вирусам краснухи, цитомегалии, герпеса, а также микоплазме, токсо- плазме и др. возбудителям. Обнаружение специфических антител, относящихся к IgG у ребенка, требует сопоставления их титра с титром матери и повторные (через 2-3 нед) их определения у ребенка. Титр антител у ребенка при повторном определении в 4 и более раз больший, чем при первом определении или чем у матери — аргумент в пользу соответствующей инфекции. Для диагностики ряда инфекций используют и дополнительные методы исследования — выделение возбудителей из крови, мочи, спинномозговой жидкости, ПЦР, специфические реакции связывания комлемента (РСК), поиски в моче и ликворе цитомегалов; осмотр окулиста для выявления увеитов, хориорети- нитов; рентгенограмма черепа для обнаружения кальцификатов и др. Под-робности диагностики можно найти в учебнике «Неонатология» (СПб, Специальная литература, 1996).

Не следует забывать о необходимости скрининг-обследования всех новорожденных с затяжными желтухами на врожденный гипотиреоз, наследственные аномалии обмена веществ.

Дифференциальный диагноз

У.Ф. Балистерери (1994) приводит следующий перечень возможных причин холестаза (табл. 112).

Алажилля Д. синдром (артериопеченочная дисплазия) — наиболее частая причина недостаточности внутрипеченочных желчных путей. Характерно лицо с высоким, несколько выступающим лбом, гипертелоризм, глубокорасположенные глазные яблоки, длинный и прямой нос, недоразвитие нижней челюсти. Кроме того, выявляют обычно пороки сердца (стеноз легочной артерии, тетрада Фалло), глаз (задний эмбриотоксон), позвоночника (дефект передних дужек), тубулоинтерстициальную нефропатию.

Холестаз обычно неполный, меняющийся день ото дня. Прогноз для жизни хороший, но дети отстают как в физическом, так и в психомоторном, половом развитии, у них имеются выраженные гепатоспленомегалия, зуд, иногда ксантомы, неврологические осложнения, дефициты жирорастворимых витаминов.

Целлевегера синдром (цереброгепаторенальный синдром) — редкое (частота 1: 100 ООО) аутосомно-рецессивное заболевание с прогрессирующей дегенерацией печени и почек. Характерна выраженная мышечная гипотония и Причины холестаза у детей первых месяцев жизни

(Балистерери У. Ф„ 1994) Инфекции Метаболические нарушения Вирусный гепатит Расстройства обмена аминокислот Гепатиты А, В,С Тирозинемия Цитомегалия Гиперметионинемия Краснуха Герпес 1,2,6 типа вирусы Расстройства обмена липидов Ветряная осла Вольфмана болезнь Экховирусы Гоше болезнь Коксакивирусы Ниманна—Пика болезнь Реовирусы 3-го типа Парвовирус Вів Расстройства обмена углеводов Идиопатический (гигантоклеточный) Галакгоземия Фруктоземия Другие Гпикогеноз IV типа Токсоплазмоз Сифилис Другие дефекты обмена Туберкулёз Расстройства обмена желчных кислот Листериоз а,-антитрипсина дефицит Токсикозы Муковисцидоз Обусловленные парентеральным питанием Врожденный гипотиреоз Сепсис с эндотоксемией Целлевегера синдром Лекарственные Аргиназы дефицит Генетические (хромосомные) Ацетипкоэнзим А дефицит Трисомия Е Неонатальный гемохроматоз Болезнь Дауна Семейный эритрофагоцитарный лимфогостиоцитоз Синдром Донахью (лепречаунизм) Синдром неонатальной красной волчанки Тригидроксикопростаноиевая ацидемия Внутрилеченочные болезни неизвестной этиологии Алажилля синдром Внелеченочные болезни Персистирующий внутрипеченочный холестаз Атрезия желчных путей Идиопатический неонатальный гепатит Склерозирующий холангит Гипоплазия или бедность внутрипеченочных желчных Стеноз общего желчного протока путей Аномалии места соединения холедоха и панкреатиче Байлера болезнь ского протока Кисты холедоха Рецидивирующий внутрипеченочный холестаз Закупорка холедоха камнями, опухолью Семейный доброкачественный рецидивирующий холестаз Синдром сгущения желчи Ассоциативный с лимфатическим отеком ног Разные Врожденный печеночный фиброз и поликистозная болезнь Гистиоцитоз X Кароли болезнь Шок и гипоперфузия

неврологические расстройства с задержкой психомоторного развития, аномалии формы головы и необычное лицо, гепатомегалия, кортикальные кисты почек, аномалии глаз, точечные кальцификаты надколенников, увеличенный большой вертел бедренной кости, при гистохимическом исследовании био- птата печени выявляют отсутствие в гепатоцитах пероксисом. Прогноз для жизни — неблагоприятный, больные погибают в течении первого года жизни.

Байлера болезнь — редкая семейная форма летального внутрипеченочно- го холестаза. Характерны задержка физического развития, желтуха, стеаторея, зуд, рахит и постепенно — развитие цирроза печени. Прогноз — плохой без трансплантации печени.

Лечение

Специфической терапии при идиопатическом НГ не существует, но она необходима при врожденном сифилисе, токсоплазмозе, герпесе, микоплазмо- зе, листериозе и др., в том числе бактериальных, инфекциях.

Поддерживающая терапия при НГ включает рациональное питание (оптимально естественное вскармливание или грудное донорское молоко, если у матери активный гепатит В), коррекцию обезвоживания и электролитных нарушений и др. При искусственном вскармливании рекомендуют смеси, обогащенные среднецепочечными триглицеридами, с добавлением препаратов кальция, фосфора, цинка и водорастворимых витаминов в объеме двойной суточной потребности. При ахоличном стуле необходимо парентеральное введение 1 раз в неделю витамина К, ежедневно внутрь витамина А, Е по 1 ООО Е Д и с 2-3 нед также ежедневно по 400 ME витамина D2. При высоком уровне НБ показано назначение фенобарбитала (10 мг/кг в сутки внутрь в 3 приема 2 дня и далее по 5 мг/кг в сутки). Эффективность назначения эссенциале и гепатотропных препаратов, холестирамина, слепых зондирований, средств, стимулирующих желчевыделение, не общепризнана, хотя иногда и полезна. Это же относится и к целесообразности короткого (7-10 дней) курса глюкокортикоидов (максимальная доза преднизолона 2 мг/кг в сутки 3-4 дня и далее — снижение дозы). Длительные курсы гормонов снижают регенеративные процессы в печени (уменьшается количество полиплоидных клеток, синтез белка и др.), усиливают иммунодефицит, а значит, и репликацию вирусов.

Отрабатывают схемы применения препаратов интерферона (см. раздел «Хронический гепатит»). При стойком холестазе обсуждают хирургические вмешательства, вплоть до пересадки печени.

Прогноз

Согласно J. R. Mac Mahon с соавт. (1998), среди детей с неонатальным иди- опатическим гепатитом примерно 20-40% умирают в возрасте до 1 года и у 20-40% развиваются хронические болезни печени, остальные — выздоравли-вают.

Профилактика

Разработана для детей, у матерей которых во время беременности выявлен HBsAg. Сразу после рождения им (при массе тела более 2 кг) вводят внутримышечно специфический анти-НВ-иммуноглобулин в дозе 0,5 мл и рекомбин- гитную вакцину и вакцину, содержащую HBsAg (10 мкг — 0,5 мл — половина дозы взрослого). Их вводят в разных шприцах и в разные места. Вакцинацию (без введения НВ — иммуноглобулина) повторяют в 1 и 6 мес. С кровью больного персонал работает только в перчатках.

Ограничение гемотрансфузий и вливаний препаратов крови, обследование всех доноров на HBsAg, использование лишь одноразовых шприцев, игл и дру-гого инструментария — профилактика заражения гепатитом В после рождения.

<< | >>
Источник: Шабалов Н. П.. Детские болезни: учебник. 5-е изд. В двух томах. Т. 1. — СПб: Пнтер,2002. — 832 с.. 2002

Еще по теме ВРОЖДЕННЫЙ ГЕПАТИТ(ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ, НЕОНАТАЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ):

  1. ВРОЖДЕННЫЙ ГЕПАТИТ(ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ, НЕОНАТАЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ)
  2. 1.1.2. Лечебно-профилактическая помощь беременным
  3. ПЕРИОДЫ ДЕТСТВА
  4. Раздел I*ПАТОЛОГИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
  5. Врожденные заболевания с преимущественным поражением желчевыводящей системы
  6. ПРИКАЗ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ
  7. ПЕЧЕН
  8. ПЕРИОДЫ ДЕТСТВА