<<
>>

ГЛАВА VДИАГНОСТИКА

С позиций клинической аллергологии диагностика брон^ хиальной астмы включает диагностику ее как нозологической единицы и специфическую диагностику, задачей которой является определение этиологически значимых для заболевания аллергенов.

Клинический диагноз.

Диагностика бронхиальной астмы как заболевания в типичных случаях не вызывает затруднения. Возникновение приступа затрудненного дыхания с удлиненным выдохом, обнаружение при осмотре больного ребенка сухих свистящих хрипов в легких и коробочного оттенка перкуторного звука нйд ними уже при первом эпизоде нарушения дыхания позволяет заподозрить бронхиальную астму. Последующее повторное возникновение подобных приступов, зависимость обострения болезни от различного рода экзогенных влияний (воздействие ал-лергенов, эмоционального и физического напряжения, климатических факторов), эффективность бронхоспазмолитических средств при приступе затрудненного дыхания проясняют природу возникшего заболевания. При наличии указанных признаков выявление у больного наследственного предрасположения к аллергии и сопутствующих ал-лергических реакций указывает на возможный аллергический генез поражения бронхов.

Диагноз бронхиальной астмы подтверждает обнаруживаемое при рентгенологическом исследовании диффузное повышение прозрачности легочной ткани, изменение вентиляционной функции легких в виде уменьшения объемной скорости форсированного выдоха, снижение индекса Тиф- фно и максимальной вентиляции легких. Важными диагностическими критериями бронхиальной астмы являются и такие клинические признаки, как отхождение вязкой слизистой мокроты и обнаружение в ней значительного количества эозинофилов, а также спиралей Куршмана, кристаллов Шарко — Лейдена, высокого уровня 1§Е в сыворотке крови.

В случаях заболевания, когда совокупность клинических признаков по своей значимости не дает достаточной информации для постановки диагноза бронхиальной астмы, а по анамнестическим данным приступ весьма напоминает астматический, для уточнения диагноза у Детей можно использовать ацетилхолиновый тест, позволяющий судить о чувствительности тканей бронхов к этому медиатору.

У больных бронхиальной астмой детей в силу по-вышенной чувствительности к ацетилхолину ингаляции минимальных количеств его (от 50 до 6000 мкг) достаточно для того, чтобы вызвать нарушение бронхиальной проходимости, тогда как у детей без астматического компонента для этого требуются гораздо большие концентрации ацетилхолина [Ванюков Н. В., Муравьев А. А., 1969]. По данным Т. М. Голиковой, Л. Н. Любченко, Г. М. Чистякова (1980), более чувствительным тестом для выявления гиперреактивности бронхов у детей, больных брон-хиальной астмой и астматическим бронхитом, является ингаляционная проба с гистамином. В диагностике сомнительных случаев бронхиальной астмы ценная информация может быть получена при использовании функциональной пробы с бронхоспазмолитиками — эфедрином, новодрином, беротеком. Увеличение индекса Тиффно на 20% после парентерального введения препарата (эфедрина) или ингаляции бронхоспазмолитика (беротек, новодрин) указывают на повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов у обследуемых детей.

Дифференциальный диагноз. При распознавании брон-хиальной астмы в детском возрасте возникает необходимость дифференциальной диагностики с острыми и хроническими заболеваниями органов дыхания.

У детей раннего возраста бронхиальную астму приходится прежде всего дифференцировать от обструктив- ного бронхита, склонного давать повторные эпизоды болезни. Для обструктивного бронхита так же, как и для астмы, характерны сухие, а иногда и влажные сред- непузырчагые хрипы. Однако как типичное острое респираторное заболевание вирусного происхождения (чаще всего респираторно-синцитиальная и парагриппозная инфекция) оно имеет все черты, свойственные инфекционному воспалительному процессу — повышение температуры тела, лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг блево, иногда небольшое повышение СОЭ. Сравнительно редко у этих больных отмечается и повышение общего уровня 1дЕ, столь характерное для неинфекционно-аллергической (ато-пической) и смешанной формы бронхиальной астмы. Аллергологическое обследование у детей с обструктивным бронхитом дает обычно отрицательные результаты.

Затруднение дыхания, возникающее при ложном крупе, иногда ошибочно принимают за приступ бронхиальной астмы.

Однако в отличие от бронхиальной астмы при ложном крупе больше затруднен вдох или бывает одышка смешанного типа. Следует учитывать и такой характерный для ложного крупа симптом, как наличие у больного лающего кашля. В сомнительных случаях диагноз ложного крупа подтверждает прямая ларингоскопия, при которой обнаруживают выступающие непосредственно под голосовыми связками красные валики, образованные отечной гиперемированной слизистой оболочкой.

У детей первых лет жизни обострение бронхиальной астмы нередко протекает с выраженным экссудативным компонентом — у них обнаруживают значительное количество разнокалиберных влажных хрипов в легких в период приступа. В этих случаях возникает необходимость дифференцировать бронхиальную астму с бронхиол и- том. Однако у детей с бронхиолитом в большинстве случаев нет признаков, указывающих аллергический механизм заболевания (отсутствие наследственного предрасположения к аллергии, редкое выявление сопутствующих аллер-гических заболеваний, низкий уровень общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови). Симпатомиметические средства и препараты метилксантинового ряда у этих детей не дают терапевтического эффекта. К тому же клиническая картина бронхиолита обычно развертывается у детей с острыми респираторными заболеваниями (в частности, с аденовирусной инфекцией), имеющими характерные признаки.

В ряде случаев приходится дифференцировать приступ бронхиальной астмы от остро развивающегося аллергического отека гортани, который в случаях стенозйрования гортани может протекать с затруд-ненным шумным дыханием, втяжением межреберий. Грубый лающий кашель, преимущественное затруднение дыхания на вдохе, отсутствие хрипов в легких указывают на локализацию патологического процесса в гортани. В сомнительных случаях диагноз может быть подтвержден ларингоскопией. Однако следует учитывать возможность одновременного развития аллергической реакции в гортани и бронхах, когда наблюдаются клинические проявления отека гортани и бронхиальной астмы.

Муковисцидоз у детей может сопровождаться обструкцией бронхиол и мелких бронхов, клинически проявляющейся в ряде случаев сухими хрипами.

Определить истинную природу заболевания в этих случаях помогает учет данных анамнеза, рентгенологической картины — распространенных инфильтративных и склеротических изменений в легких с нередкими ателектазами. Диагноз муковис- цидоза подтверждает обнаружение высоких концентраций натрия и хлора в поте, тогда как содержание их у детей с бронхиальной астмой остается в пределах нормы.

Инородные тела трахеи и бронхов могут вызывать клиническую картину, сходную с бронхиальной астмой. Аспирация инородного тела в дыхательные пути обусловливает приступообразный кашель и цианоз, продолжающиеся от нескольких минут до получаса, с последующей экспираторной одышкой в случае стенозирования дистального отдела бронхов, симптомами ателектаза при закупорке бронха. Исключить бронхиальную астму в этих случаях помогает уточнение анамнеза, рентгенографическое и бронхоскопическое исследования. После удаления инородного тела исчезают и клинические признаки, симулировавшие бронхиальную астму.

Приступы затрудненного дыхания с развитием удушья могут сопровождать ряд хронических заболеваний, имеющих аутоиммунную или инфекционно-аллергическую основу.

У ряда больных узелковым периартериитом развивается бронхоспастический синдром, внешне напоминающий бронхиальную астму или астматический бронхит. Однако необычность клинической картины (высокая Температура тела, сохраняющаяся продолжительное время, гиперлейкоцитоз, гипергаммаглобулинемия) и вспомогательные лабораторные методы исследования позволяют установить истинную природу заболевания. Н. И. Мага- лиф, 3. М. Черфас (1971) считают, что в основе астматического синдрома у больных с узелковым периартериитом лежит рефлекторная связь между легочными сосудами и бронхами. Нарушения бронхиальной проходимости у ряда детей с системными заболеваниями соединительной ткани по данным функциональных исследований бывают обычно стабильными [Анохин М. И. и др., 1984].

Определенные трудности возникают в дифференциальной диагностике и с такими заболеваниями аутоиммунного происхождения, как диффузный прогрессиру го- щий интерстициальный фиброз легких (синд-ром Хаммена — Рича) и фиброзирующий альвео- лит.

При этих заболеваниях могут быть приступы одышки, Возникающие сначала при физическом напряжении, а затем и в покое, сопровождающиеся приступообразным кашлем и различного рода хрипами в легких. Но приступы затрудненного дыхания у таких детей связаны с утол-щением альвеолярно-капиллярной мембраны и обусловленным им нарушением соотношения вентиляции и кровотока. Рентгенографическое исследование в этих случаях помогает уточнить диагноз заболевания.

Обострение бронхиальной астмы, протекающее с выраженной клинической картиной удушья, необходимо отличать от левожелудочковой сердечной недо-статочности, возникающей у детей с ревматическими пороками, хроническим пиелонефритом. Однако приступы одышки, сопровождающие сердечную недостаточность, чаще иМеют инспираторный характер, при них выслушиваются преимущественно влажные хрипы, локализованные в нижних отделах легких. В отличие от бронхиальной астмы при левожелудочковой недостаточности перкуторные границы сердца расширены, пульс аритмичный. Если при бронхиальной астме мокрота отходит с трудом, густая, вязкая, то при сердечной астме она отделяется легко, представляя собой розовую пенящуюся жидкость. В дифференциальной диагностике в данном случае существенную помощь оказывает учет анамнестических данных.

Приступы астматического удушья могут быть одним из проявлений карциноидных опухолей бронхиального дерева или Желудочно-кишечного тракта. В результате гиперсекреции серотонина у этих больных возникают слабость, головокружение, астматические приступы, приливы к коже шеи, лица, рукам, урчание в животе. Тяжесть клинической картины болезни зависит от количества серотонина, вырабатываемого опухолью, и от наличия метастазов ее, особенно в печеночную Ткань. Выявление истинной природы заболевания основы-вается на учете характерной клинической картины болезни и повышенного уровня серотонина в крови. Хирургическое удаление карциноидной опухоли ведет к полному прекращению приступов бронхиальной астмы.

Возникновение у детей экспираторной одышки с приступообразным кашлем и периодическими приступами удушья весьма характерно для трахеобронхиальных дискинезий, обусловленных провисанием задней мембранной стенки трахеи и крупных бронхов при выдохе и кашле [Климановская Е.

Б., Сосюра В. X., 1972]. Данное заболевание может сопровождаться дисфагией. Распознаванию трахеобронхиальных дискинезий помогают рентгенографическое и бронхологическое исследования.

Нарушение бронхиальной проходимости может быть вызвано праворасположенной аортой с дополнительным стволом, увеличенными лимфатическими узлами, опу-холью. Рентгенологическое исследование в этих случаях в значительной мере проясняет причину нарушения бронхиальной проходимости у детей.

Специфическая диагностика направлена на определение аллергена или спектра аллергенов, ответственных за возникновение бронхиальной астмы и ее последующих обострений. Аллергологическая диагностика бронхиальной астмы, как и других аллергических заболеваний, строится с учетом данных тщательно собранного аллергологйческо- го анамнеза, результатов кожных проб и ингаляционных провокационных тестов.

Аллергологический анамнез. Весьма существенна роль аллергологического анамнеза в распознавании этиологически значимых аллергенов и в выявлении факторов, влияющих на формирование и течение бронхиальной астмы.

Более частое возникновение приступов бронхиальной астмы в домашней обстановке, урежение обострений болезни при выезде из дома или в случае госпитализации позволяет заподозрить роль бытовых аллергенов в происхождении болезни. Наличие в таких случаях в доме пациента ковров, старой мягкой мебели, перовых перин и пуховых подушек позволяет предположить ведущую роль бытовой сенсибилизации в формировании бронхиальной астмы.

Уже на основании данных анамнеза можно заподозрить этиологическую значимость пищевых аллергенов в патогенезе бронхиальной астмы. В анамнезе некоторых детей можно выявить четкие указания на возникновение приступов бронхиальной астмы после приема таких пищевых продуктов, как рыба, орехи, цитрусовые, шоколад, мед, зеленый горошек и др.

Возникновение обострений бронхиальной астмы в сезон цветения растений указывает на возможное значение пыльцевых аллергенов как причинных факторов, при этом в случаях чисто пыльцевой астмы приступы бронхиальной астмы отмечаются только в период пыления растений.

Бронхиальная астма, вызванная грибковой сенсибилизацией, у детей обычно развивается в результате длительного проживания в сырых жилых помещениях или клима-тических зонах с повышенной влажностью. Приступы бронхиальной астмы у таких детей могут возникать при посещении нежилого помещения, подвала, склада, при прогулке в сыром хвойном лесу, вблизи водоемов. В анамнезе этих детей нередко имеются указания на пищевую (непереносимость продуктов, содержащих грибы или произведенных с помощью грибов: сыр, кефир, дрожжевое тесто) и лекарственную аллергию (непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда).

В случаях бронхиальной астмы, обусловленной сенсибилизацией к эпидермальным аллергенам, в анамнезе можно найти указания на приступы бронхиальной астмы при контакте с животными, чаще с кошкой, собакой, а также при посещении цирка, зоопарка. После удаления животного из домашних условий обычно отмечается уре- жение, а при моновалентной сенсибилизации и прекращение приступов бронхиальной астмы.

Данные аллергологического анамнеза у некоторых детей указывают на значение лекарственной аллергии в возникновении бронхиальной астмы. Наиболее часто этиологически значимыми бывают антибиотики пенициллинового и тетрациклинового ряда, препараты крови. У ряда этих детей развитие сенсибилизации к антибактериальным препаратам возможно во внутриутробном периоде; оно связано с назначением матерям во время беременности анти-бактериальных препаратов по поводу присоединившихся острых или обострения хронических воспалительных процессов.

Выяснение при сборе аллергологического анамнеза бытовых условий, в которых живет больной ребенок, позволяет выявить и относительно редкую форму бронхиальной астмы, связанную с сенсибилизацией к дафниям, входящим в сухой корм для рыб, содержащихся в аквариуме.

Весьма ценная информация может быть получена из данных анамнеза относительно участия инфекционной аллергии в формировании бронхиальной астмы. На инфекци-онно-аллергическую природу бронхиальной астмы у детей указывает возникновение приступов бронхиальной астмы на высоте интеркуррентного острого заболевания дыхательных путей, обострения очагов хронической инфекции верхних дыхательных путей или в периоде стихания их клинических проявлений.

Помимо ориентировочного определения спектра аллергенов, вызывающих приступы бронхиальной астмы, аллергологический анамнез дает возможность проследить пути формирования болезни и участие других факторов на различных этапах развития бронхиальной астмы.

У большинства детей, больных бронхиальной астмой, выявляется наследственное отягощение аллергическими реакциями и заболеваниями. У родственников пробандов обнаруживаются, такие аллергические заболевания, как бронхиальная астма, рецидивирующая крапивница и отек Квинке, аллергический ринит, поллиноз, экзема, нейродермит; нередки пищевая и лекарственная аллергия. У род-ственников некоторых детей выявляются инфекционно-аллергические заболевания (ревматизм,туберкулез). Нередки у родственников пробандов хронические очаги Инфекции верхних дыхательных путей (хронический ринит, гайморит и синуиты другой локализации, хронический тонзиллит, фарингит), а у некоторых из них — повторные бронхи-ты, пневмонии, что может служить фактором, предрасполагающим к снижению барьерной функции слизистой оболочки дыхательного тракта по отношению к экзогенным аллергенам. Фактором, способствующим формированию аллергической реактивности, являются и обнаруживаемые у детей аномалии конституции.

Данные анамнеза Позволяют выявить и такие важные для формирования аллергического процесса факторы, как влияние профессиональных вредностей и вредных привычек матери на плод во время беременности, внутриутробная сенсибилизация, анте- и интранатальная гипоксия плода, дефекты вскармливания ребенка, перенесенные острые воспалительные заболевания органов дыхания. Анам-нез дает четкое представление о влиянии неспецифических факторов (физическое и эмоциональное напряжение, воздействие метеофакторов) на течение бронхиальной астмы, о сопутствующей патологии как аллергического, так и неаллергического происхождения.

В целом уже по данным аллергологического анамйеза можно составить ясное представление об особенностях формирования, клинической картины и течении бронхиальной астмы у каждого ребенка. В то же время анамнез позволяет дать предварительное заключение о форме болезни и наиболее целесообразно отобрать аллергены для постановки кожных проб.

Кожные пробы являются объективным и доступ-ным методом исследования, позволяющим обнаружить сенсибилизацию организма кразличного рода аллергенам. Постановка этих проб основана на присутствии в биологических средах его, в том числе и коже, аллергических антител (реагинов) или сенсибилизированных лимфоидных клеток, имеющих сродство к тканям пораженного, «шокового», органа (при бронхиальной астме это прежде всего слизистая оболочка бронхиального дерева). Помещенный на кожу аллерген взаимодействует с фиксированными в ней реагинами или сенсибилизированными лимфоцитами с последующим развертыванием кожной аллергической реакции на месте нанесения аллергена. Поскольку в процессе сенсибилизации организма на каждый вид аллергена вырабатываются специфические 1§Е, как это наблюдается при аллергических реакциях немедленного типа, или специфические клеточные антитела, представленные различными классами иммуноглобулинов, фиксированных на мембранах сенсибилизированных лимфоцитов (в случаях гиперчувствительности замедленного типа), то и метод постановки кожных проб является довольно специфичным в Диагностическом отношении.

Кожное тестирование у детей, больных бронхиальной астмой, проводится в межприступном периоде болезни после санации хронических очагов инфекции. Не следует ставить кожные пробы в остром периоде болезни, так как дополнительная экспозиция причиннозначимого аллергена при тестировании может усилить бронхоспазм. Неоправданна и малоинформативна постановка кожных проб вскоре после прекращения приступа бронхиальной астмы или наслоившегося острого респираторного заболе-вания в связи со снижением кожной чувствительности в этом периоде. Кожная реакция на испытуемые аллергены менее выражена в случаях выполнения проб на фоне лечения антигистаминными, симпатомиметическими, метил- ксантиновыми препаратами и глюкокортикоидами, в связи с чем рекомендуется отменить эти лекарственные средства за 24—48 ч до проведения кожных проб. За 2—3 дня до постановки кожных проб с грибковыми аллергенами и в день их проведения необходимо исключить из питания продукты, в состав которых входят грибы (сыр, творог, кефир, дрожжевое тесто и др.).

В аллергологической практике для выявления этиоло-гически значимых аллергенов используются капельные скарификационные, перкутанные (рпск ка!) и внутрикож- ные пробы. Выбор метода тестирования определяется групповой принадлежностью аллергенов и предполагаемому по данным анамнеза уровню сенсибилизации. С инфекционными аллергенами тестирование проводится внутрикож- ным методом. Для выявления неинфекционной аллергии могут быть использованы все перечисленные выше методы, но Применение их должно быть дифференцированным. В случаях с предположительно высокой степенью гипер-чувствительности, на что обычно указывают тяжелые приступы бронхиалыЛш астмы, анафилактоидные и шоковые реакции в анамнезе, периодическое возникновение аллергического отека и крапивницы, тестирование целесообразно начинать с капельных проб и лишь в случае отрицательного результата ставить скарификационные или перкутанные пробы. При наличии в анамнезе указаний на значение тех или иных ингаляционных небактериальных аллергенов в развитии приступов бронхиальной астмы при отрицательных и сомнительных результатах скарификаци-оннЫх тестов детям следует проводить внутрикожные пробы с неинфекционными аллергенами. Это помогает выяснить причинные факторы еще у ряда больных.

В аллергологических кабинетах и отделениях кожное тестирование с неинфекционными аллергенами у основной массы больных начинают со скарификационных проб, даю-щих возможность в большинстве случаев выявить гиперчувствительность к тем или иным аллергенам. Для постановки кожных тестов с неинфекционными антигенами применяют экстракты аллергенов, в 1 мл которых содержится 10 000 РЫ1Л (1 единица белкового азота — Р1М11 составляет 0,00001 мг белкового азота). Пробы выполняются на дистальной поверхности предплечья, при этом одновременно с целью оценки кожной реакции на аллерген проводят тест с гистамином в разведении 1:10 000, позволяющий судить о реактивности кожи, и ставят пробу с экстрагирующей жидкостью, которая служит показателем специфичности кожных тестов с аллергенами и позволяет исключить ложноположительные реакции. Возникающую после тестирования аллергическую реакцию оценивают через 10—20 мин с момента выполнения проб и рассматривают при наличии положительной реакции на гистамин и отрицательной реакции с экстрагирующей жидкостью как диагностически значимую в случае появления гиперемии и волдыря на коже в месте постановки пробы. Скарифика- ционные и внутрикожные пробы с неинфекционными ал-лергенами оценивают с учетом выраженности местной воспалительной реакции (табл. 7).

Таблица 7

Оценка скарификационных и внутрикожных проб с неинфекционными аллергенами Выра-

женность

реакции Размеры местной реакции Реакция скарификационные

пробы внутрикожные

пробы Отрицательная — Размеры такие же, как в контроле Размеры такие же, как в контроле Сомнительная + Гиперемия без вол-дыря в месте скари-фикации Волдырь рассасыва-ется медленнее, чем в контроле Слабоположи-

тельная + Волдырь диаметром 2—3 мм, заметен только при натягива-нии кожи Волдырь диаметром 4—8 мм, окруженный гиперемией Положительная средней степени + + Волдырь диаметром не более 5 мм, окру-женный гиперемией Волдырь диаметром 8—15 мм, окруженный гиперемией Резкоположи-

тельная + + + Волдырь с гиперемией и псевдоподиями, диаметром не более 10 мм Волдырь диаметром 15—20 мм с псевдо-подиями, окруженный гиперемией Очень резко положительная Н 1 ! (" Волдырь с гиперемией и псевдоподиями, диаметром более 10 мм Волдырь диаметром более 20 мм с псев-доподиями, лимфан-гитом, дополнитель-ными волдырями по периферии и яркой гиперемией

У детей раннего возраста информативным критерием гиперчувствительности к неинфекционным аллергенам является возникновение яркой гиперемии в месте постановки скарификационных проб, диагностическая значимость их подтверждается и положительными результатами внутри- кожного тестирования [Ванюков Н. В., Титова С. М., 1971].

При инфекционной аллергии у детей, больных бронхи-альной астмой, для постановки внутрикожных проб применяют бактериальные аллергены, одна кожная доза которых содержится в 0,1 мл раствора. Для исключения неспецифических реакций внутрикожно вводят 0,1 мл бо- ратного буфера. Для суждения о кожной реактивности ставят скарификационную пробу с 0,01 % раствора гистамина. Реакцию читают через 10—20 мин (для оценки нередко возникающей реакции немедленного типа) и через 24—48—72 ч (для оценки реакции замедленного типа). В табл. 8 приводится схема оценки кожных проб с ин-фекционными аллергенами.

Таблица 8

Оценка в^трикожных проб с инфекционными аллергенами Выра Размеры Местной реакции Реакция жен

ность

реак-

ции немедленного типа замедленного типа Отрицательная — Размеры как в конт-роле Размеры как в конт-роле Сомнительная ± Волдырь рассасыва-ется медленнее, чем в контроле Слабая гиперемия без инфильтрата Слабоположи-

тельная + Волдырь диаметром 4—8 мм с гиперемией вокруг Слабая гиперемия и инфильтрат диамет-ром до 5 мм Положительная средней степени ++ Волдырь диаметром 8—15 мм с гиперемией вокруг Гиперемия и ин-фильтрат диаметром 5—10 мм Резкоположи-

тельная +++ Волдырь диаметром 15—20 мм с псевдо-подиями и гиперемией по периферии Эритема и инфиль-трат диаметром 10— 20 мм Очень резко положительная ++++ Волдырь диаметром более 20 мм с псев-доподиями, дополни-тельными волдырями по периферии и яркой гиперемией Эритема и инфиль-трат диаметром более 20 мм с возможной везикуляцней, изъяз-влением, центральным некрозом

При проводимом для выявления грибковой аллергии внутрикожном тестировании с водно-солевыми экстрактами аллергенов из спор и мицелия грибов также учитываются аллергические реакции немедленного и замедленного типа (табл. 9) и возникающие у некоторых детей на месте

постановки кожных проб отсроченные (через 6—8 ч) реакции.

Таблица 9

Оценка внутрикожных проб с грибковыми аллергенами Реакция У слов- ные обоз-начения Размеры и проявление кожной реакции пыражен

ности

реакции немедленного типа замедленного типа Отрицательная — Изменения отсутст-вуют Эритемы ней или ме-нее 5 мм Сомнительная ± Волдырь диаметром 4 мм, эритема Слабая эритема диа-метром 5 мм Слабоположи-

тельная + Волдырь диаметром 4—8 мм, эритема Папула и эритема диаметром 6—10 мм Положительная ++ Волдырь диаметром 9—15 мм, эритема Папула и эритема ди-аметром 11—15 мм Резкоположи-

тельная +++ Волдырь диаметром 16—21 мм, эритема, псевдоподии Папула и эритема диаметром 1Ь—20 Мм Очень резко положительная -Н- + + Волдырь диаметром более 21 мм, эритема, псевдоподии Папула и эритема ди-аметром более 20 мм

В ряде случаев при постановке кожных проб одновременно с возникновением диагностически значимой кожной реакции может наблюдаться синдромная реакция — клинически проявляющийся бронхоспазм, что подтверждает этиологическую значимость испытуемого аллергена.

Следует учитывать возможность возникновения неспе-цифических реакций при выполнении кожных проб, которые могут быть связаны с повышенной реактивностью кожи на механическое раздражение (случаи сильно выра-женного дермографизма), а также с возможным наличием общих антигенных детерминант у ряда аллергенов.

У некоторых детей, больных бронхиальной астмой, ни данные аллергологического анамнеза, ни дополнительные методы исследования не подтверждают этиологической значимости аллергенов, выявленных по данным положительного кожного тестирования. В таких случаях речь идет о латентной сенсибилизации. Последующее наблюдение за такими детьми показывает, что у многих из них эти аллергены становятся этиологически значимыми в отношении основного заболевания. Чаще всего подобное наблюдается при субклинической бытовой и пыльцевой сенсибилизации.

Наиболее информативен метод кожных проб при сенсибилизации к бытовым, пыльцевым, грибковым и бактериальным аллергенам. Менее чувствителен он при пищевой и лекарственной аллергии. Меньшая диагностическая значимость кожного тестирования у детей с пищевой аллергией может быть связана с тем, что для постановки кожных проб в основном используются экстракты аллергенов из пищевых продуктов либо нативные продукты, тогда как в соприкосновении с иммунной системой организма с последующий развитием сенсибилизации приходят антигены, образующиеся в процессе деградации компонентов пищи в желудочно-кишечном тракте. Гиперчувствительность к лекарственным препаратам в значительной мере развивается после соединения их или продуктов распада лекарственных соединений с белковыми структурами организма. В связи с этим кожное тестирование непосредственно с лекарственными веществами не всегда дает возможность выявить лекарственную аллергию.

У ряда детей бывают отрицательными кожные пробы со стандартными аллергенами домашней пыли, тогда как В анамнезе имеются четкие указания на значение бытовых факторов в провоцировании приступов бронхиальной астмы. В таких случаях бытовую сенсибилизацию нередко может подтвердить выявление гиперчувствительности к экстрактам аллергенов из домашней пыли, собранной в квартире больного бронхиальной астмой ребенка.

Этиологическая значимость аллергенов считается доказанной при совпадении результатов кожного тестирования (положительные пробы) и данных аллергологического анамнеза, указывающих на участие этих аллергенов как причинных факторов в формировании приступов бронхиальной астмы.

Провокационный ингаляционный тестВ случаях, когда при постановке кожных проб выявляется гиперчувствительность к определенным аллергенам, а в анамнезе не обнаруживаются веские указания на их значение в развитии приступов бронхиальной астмы, а также при отрицательных результатах кожного тестирования при положительных данных анамнеза возникает не-обходимость в проведении провокационного ингаляционного теста с этими аллергенами.

Провокационный ингаляционный тест может рассматриваться как наиболее достоверный метод аллергологической диагностики бронхиальной астмы. При данной пробе аллергическая реакция на испытуемый аллерген развертывается непосредственно в бронхолегочном аппарате и сопровождается бронхоспазмом разной степени выраженности. В педиатрической практике ингаляционный провокационный тест Используют с диагностической целью при бронхиальной астме, в основном связанной с бытовой, пыльцевой и эпидермальной сенсибилизацией. В литературе также имеются указания на возможность применения данного метода для определения степени гиперчувствительности бронхов, оценки эффективности специфической гипосенсибилизации и действия противоастматических лекарственных средств [Адо А. Д., Адрианова Н. В., 1976; 5рес1ог 5., Рагг К., 1979].

Принцип ингаляционного провокационного теста основан на том, что при ингаляции больному раствора подо-зреваемого аллергена в постепенно возрастающих концентрациях в случае положительного результата пробы в связи с развивающимся бронхоспазмом нарушается бронхиальная проходимость — уменьшается общая жизненная емкость легких (ЖЭЛ), объем выдохнутого в первую секунду воздуха (ФЖЕЛ1), процентное отношение ФЖЭЛ[ к ЖЭЛ (коэффициент Тиффно — КТ) и увеличивается коэффициент бронхоспазма (КБ), определяемый по формуле:

КТ до ингаляции—К'Г после ингаляции КБ = — X 100.

КГ до ингаляции

Провокационный ингаляционный тест расценивается как положительный при уменьшении жизненной емкости после ингаляции аллергена не менее чем на 10%, снижении секундного форсированного выдоха не менее чем на 20% и увеличении коэффициента бронхоспазма более 20%.

В случаях высокой чувствительности к испытуемому аллергену возможно развитие приступа бронхиальной астмы, который купируется бронхоспазмолитическими средствами.

Провокационный ингаляционный тест обычно проводят при бронхиальной астме у детей старше 4 лет. Использование этого метода не сопряжено с какими-либо существенными осложнениями [Ванюков Н. В., 1971; Ааз К]е1,

1974].

Использование кожных проб и ингаляционных провокационных тестов с учетом данных аллергологического анамнеза позволяет установить причинную значимость тех или иных аллергенов у большинства обследуемых с бронхиальной астмой детей. Однако у Части из них применение этих методов аллергодиагностики невозможно в связи с частыми и тяжелыми обострениями болезни, которые требуют продолжительного лечения бронхоспазмолитиками и другими лекарственными средствами. Ограничена возможность кожного тестирования вслучаях бронхиальной астмы у детей, протекающей на фоне распространенных аллергических дерматозов (экзема, нейродермит), а также ингаляционных провокационных проб у детей раннего возраста. В связи с этим у таких детей особую значимость приобретают методы аллергодиагностики т уИто.

Аллергодиагностика1п V И г о. Наиболее ин-формативным из них является предложенный Ь. \^Ые, И. ВепшсЬ, 5. ЛоЬапззоп в 1967 г. радиоаллергосорбент- ный тест (НА5Т), позволяющий выявлять в сыворотке крови специфические иммуноглобулины и, следовательно, сенсибилизацию к аллергенам домашней пыли, пыльцы растений, пищевым, эпидермальным, грибковым, некоторым лекарственным аллергенам и аллергенам яда перепончатокрылых насекомых. Определение специфических 1§Е этим методом основано на учете степени радиоактив-ности образующегося в ходе постановки теста комплекса, состоящего из фиксированного полимером аллергена с присутствующими в сыворотке крови больного специфическими 1§Е, с одной стороны, и меченных радионуклидом антител против 1§Е, содержащихся в специально приготовленных моноспецифических сыворотках,— с другой. Уровень радиоактивности соответствует содержанию специфических 1§Е-антител в исследуемых пробах крови.

Изучение диагностической значимости КА5Т выявило высокую степень корреляции результатов его и кожных проб — 54—78% [Соколова Т. С., 1976; Адо А. Д., 1978; Каганов С. Ю. и др., 1980; ЛоЬапзаоп 3. е! а1., 1971; 1зЫ- гака Т., 1978; Каророг! Л. е! а1., 1979; ЬеороЫ е1 а1., 1980; БоскЬогп К. Л., 1982], при этом выраженность реакций КА5Т пропорциональна концентрации общего 1§Е. Наиболее часто результаты КА5Т положительны в случаях бронхиальной астмы, обусловленной бытовой, пыльцевой и

эпидермальной сенсибилизацией. По данным М. Кага (1979), отмечается высокая С1епень совпадения (90%) результатов КА5Т и ингаляционных провокационных тестов. Т. Роисагй, 5. ЛоЬапззоп (1976) на основании своих наблюдений считают, что с помощью КАЗТ можно сократить число кожных и провокационных ингаляционных проб в аллергологической практике. В настоящее время КАЗТ рассматривается как основной метод аллергологической диагностики у детей с частыми приступами бронхиальной астмы, не позволяющими проводить кожное тестирование и провокационные пробы, а также при бронхиальной астме, протекающей на фоне распространенных аллергических дерматозов, и в случаях развития ее у детей младшего возраста.

Важная в диагностическом отношении информация может быть получена при постановке реакции пассивной г е м а г г л ю т и н а ц и и (РПГА), по Бойдену с зритроцитарным диагностик умом. Эта реакция позволяет выявить аллергические антитела к ряду пищевых антигенов: основным фракциям коровьего Моло-ка, казеину, сывороточным белком а-лактальбумину, р-лактоглобулину, сывороточному альбумину, белку яйца и др. [Куваева И. Б., 1980].

Определенную диагностическую ценность для выявления причиннозначимых аллергенов при бронхиальной астме у детей имеют и клеточные тесты т уИго.

В 1963 г. \У. 5Ье11еу разработал непрямой базофиль- ный тест для выявления специфической аллергии у больных. Проведенное А. А. Польнером (1971) всестороннее изучение аллергических реакций к пыльцевым антигенам у больных поллинозами с использованием этого теста позволило установить прямую коррелятивную связь между степенью дегрануляции базофилов и уровнем реагинов. В последующем была доказана возможность использования непрямого базофильноГо теста при аллергических заболеваниях у детей и, в частности, при бронхиальной астме для подтверждения сенсибилизации к пыльцевым лекарственным, бытовым аллергенам.

В клинической практике показано также применение для выявления сенсибилизации к бытовым, пыльцевым и лекарственным аллергенам теста дегрануляции тучных клеток соединительной ткани.

В специфической диагностике бронхиальной астмы, связанной с лекарственной аллергией, известную диагностическую ценность представляет постановка реакции агломерации лейкоцитов.

При проведении аллергологической диагностики в случаях бронхиальной астмы, обусловленной пищевой аллергией, в качестве вспомогательного теста применяется определение тромбоцитопенического индекса. Для выявления бактериальной аллергии, при инфекционно-ал- лергической форме бронхиальной астмы могут быть использованы реакции бластной трансформации и определение показателя повреждения нейтрофилов (ППН).

Наличие специфических 1§Е к экзогенным аллергенам у детей с неинфекционно-аллергической (атопической) бронхиальной астмой может быть доказано реакцией Прауснитца — Кйстнера.

При отрицательных результатах аллергологического обследования в случае наличия четких анамнестических данных в отношении этиологической значимости определенной группы аллергенов могут быть проведены элиминаци- онные пробы при условии, если можно уменьшить или полностью устранить контакт с подозреваемым источником сенсибилизации. Элиминационные тесты могут быть проведены при клинических вариантах бронхиальной астмы, обусловленных сенсибилизацией к эпидермальным, пищевым аллергенам, аллергену дафний и частично к бытовым и грибковым аллергенам.

В случаях возможной сенсибилизации к эпидермальным аллергенам и аллергенам дафний устраняют животных и аквариум. У детей с предположительно бытовой бронхиальной астмой значение сенсибилизации к аллергенам домашней пыли как ведущего этиологического фактора в формировании болезни подтверждает улучшение в состоянии больных детей после госпитализации или смене места жительства. Нередко элиминационный тест оказы-вается положительным и у детей с грибковой астмой; смена жилищных условий и проживание в сухой квартире иногда ведет к урежению и прекращению приступов брон-хиальной астмы. При подозрении на значимость пищевых продуктов как причинных факторов бронхиальной астмы подозреваемый продукт на 8—10 дней полностью исключа-ют из питания больного ребенка. Если на фоне элимина- ционной диеты приступы бронхиальной астмы прекращаются, а при повторном употреблении продукта вновь воз-никает бронсхоспазм, этиологическую значимость данного пищевого продукта можно считать доказанной.

Таблица 10. Дифференциально-диагностические критерии различных форм бронхиальной астмы у детей Анамнестические и кли Формы бронхиальной астмы нические данные неинфекционно-аллергическая инфекционно аллергическая смешанная Отягощение наследст-венности аллергическими заболеваниями и ре-акциями У большинства больных Приблизительно у поло-вины больных У большинства больных Проявления атопии до начала заболевания Часто Сравнительно редко Часто Другие сопутствующие аллергические заболева-ния и реакции У большинства больных Сравнительно редко У большинства больных Связь приступов астмы с экспозицией аллергена Часто Не обнаруживается Часто Характер приступа Острое начало и быстрое разрешение Постепенное начало и медленное разрешение Обострение болезни может иметь черты, свойственные неинфекционно - аллергиче-ской и инфекционно-аллер-гической астме Кожные пробы Содержание в крови: Положительные с неин-фекционными аллергенами Положительные с инфек-ционными аллер1енами Положительные с инфекци-онными и неинфекционными аллергенами общего 1§Е Повышено как правило Повышено редко Повышено часто специфических 1§Е Повышено Не повышено Повышено Эозинофилия в крови и мокроте Часто Редко Часто Эффективность симпато- миметиков Высокая Умеренная или малая Эффективны

Специфическая диагностика у детей с бронхиальной астмой с учетом клинических данных позволяет определить ту или иную форму болезни. В табл. 10 приведены дифференциально-диагностические критерии различных клинических форм бронхиальной астмы у дегей.

Раннее распознавание бронхиальной астмы как нозологической единицы, выявление этиологически значимых аллергенов — факторы, во многом определяющие своевременность и направленность терапии этого заболевания в детском возрасте.

<< | >>
Источник: Балаболкин И. И.. Бронхиальная астма у детей.— М. Медицина, 1985, 176 с.. 1985

Еще по теме ГЛАВА VДИАГНОСТИКА:

  1. ГЛАВА VДИАГНОСТИКА