<<
>>

ОТВЕТЫ И ПОЯСНЕНИЯ

1. Ответ Г. Острый аппендицит у детей наиболее часто встречается в возрасте от 7 до 14 лет. Если заболеваемость острым аппендицитом в возрасте от 1 до 3 лет составляет 0,6 на 1000, то в возрасте от 7 до 14 лет она достигает 8,1 на 1000.

2.

Ответ Г. Низкая заболеваемость острым аппендицитом у детей до 3 лет определяется конусообразной формой червеобразного отрост­ка с его широким основанием. Указанная анатомическая особенность строения отростка не создает условий для длительной задержки в нем кишечного содержимого, что в соответствии с современными представ­лениями является ведущей причиной развития острого аппендицита.

3. Ответ Г. При болях в животе у детей до 3 лет необходимо госпи­тализировать в хирургическое отделение для исключения острого ап­пендицита. Ранняя госпитализация и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста способствуют профилактике развития ослож­ненных форм аппендицита и улучшению результатов лечения.

4. Ответ: А, В, Г. Более тонкая стенка червеобразного отростка и недостаточная дифференцировка его слоев у детей раннего возраста объясняют высокую частоту деструктивно-некротических изменений и развитие осложнений со стороны брюшной полости. Короткий саль­ник не способен отграничивать воспалительный процесс в брюшной полости, в связи с чем он приобретает генерализованный характер. Ин­тенсивное кровоснабжение брюшины у детей обусловливает быстрое развитие интоксикации и тяжесть состояния ребенка.

5. Ответ: А, Б, В, Г, Д. Особенностью клинического течения острого аппендицита у детей до 3 лет является преобладание общих неспецифи­ческих симптомов над симптомами со стороны червеобразного отростка и брюшной полости. Совокупность перечисленных симптомов позво­ляет заподозрить острый аппендицит, однако необходимо знать, что у детей раннего возраста они могут наблюдаться при целом ряде сомати­ческих заболеваний.

6. Ответ: А, Б, Г. Педиатр должен знать, что наиболее значимыми, постоянно наблюдаемыми косвенными признаками острого аппенди­цита у детей до 3 лет являются изменение поведения ребенка (ребенок беспокоится, капризничает и становится вялым, адинамичным), нару­шение сна, обусловленное наличием постоянных болей в животе в связи с вовлечением в воспалительный процесс брюшины.

7. Ответ: Б, В, Г. Педиатр должен знать, что пальпация живота во время естественного или медикаментозного сна является определя­ющим методом выявления специфических симптомов острого аппен­дицита. Пассивное напряжение мышц брюшной стенки, подтягивание правой ножки к животу и отталкивание руки врача (симптом «правой ручки и правой ножки»), симптом Щеткина-Блюмберга являются па- тогномоничными симптомами воспаления в червеобразном отростке, переходящего на брюшину. Активное напряжение мышц брюшной стен­ки возникает в результате негативного отношения ребенка к его обсле­дованию, беспокойства, плача.

8. Ответы: А, Б, В, Г. Со всеми перечисленными заболеваниями не­обходимо проводить дифференциальную диагностику острого аппен­дицита у детей раннего возраста. Острое респираторное заболевание довольно часто сопровождается абдоминальным синдромом, что явля­ется причиной диагностических ошибок. Запор всегда сопровождается болями в животе, беспокойством ребенка, повышением температуры тела, иногда рвотой. Именно поэтому врач должен выяснить в анамне­зе указания на длительную задержку стула и выполнить очистительную клизму. Отит всегда сопровождается изменением поведения ребенка, беспокойством, повышением температуры тела, анорексией. Указанные симптомы имеют место и при остром аппендиците. Пневмония у детей раннего возраста нередко сопровождается болями в животе и напряже­нием мышц брюшной стенки из-за раздражения межреберных нервов воспалительным процессом в плевре. Ангины у детей до 3 лет встреча­ются крайне редко.

9. Ответы: А, Б. Недостаточная дифференцировка слоев червеобраз­ного отростка и топкость его стенки обусловливают более раннее разви­тие деструктивных процессов в нем и осложнений в брюшной полости в виде генерализованных форм перитонита из-за короткого сальника и его низкой способности к отграничению воспаления.

10. Ответы: А, В. Повышение количества лейкоцитов наряду с пере­численными жалобами и симптомами подтверждает диагноз острого аппендицита. УЗИ брюшной полости является дополнительным неин­вазивным и высокоинформативным методом исследования при остром аппендиците у детей старшего возраста.

11. Ответ Г. Педиатр должен знать, что боли в животе у ребенка в возрасте 3 лет являются абсолютным показанием для госпитализации в хирургическое отделение для подтверждения или исключения остро­го аппендицита. Так, ранняя госпитализация и диагностика острого ап­пендицита у детей до 3 лет жизни являются тактикой, направленной на профилактику осложненных форм острого аппендицита к улучшению результатов его лечения.

12. Ответ Д. Копростаз не является специфическим симптомом острого аппендицита. При длительной задержке стула врач должен на­значить очистительную клизму и после получения стула провести об­следование ребенка для исключения острого аппендицита.

13. Ответ В. Симптом «правой ручки и правой ножки» проявляется при осмотре детей до 3 лет во время сна. При остром аппендиците ребе­нок подтягивает к животу правую ножку и отталкивает руку врача.

14. Ответ Г. Острый аппендицит у девочек в возрасте 14 лет при­ходится часто дифференцировать от кистозных образований придатков матки. Именно поэтому пальцевое ректальное исследование является обязательным. УЗИ органов брюшной полости относится к неинва­зивным и высокоинформативным методам исследования, которое по­зволяет диагностировать воспалительные изменения в червеобразном отростке.

15. Ответ А. Флегмонозный аппендицит относится к неосложнен­ным формам. Клинически протекает при отсутствии признаков инток­сикации и гнойно-воспалительных осложнений со стороны брюшной полости. Ранний послеоперационный период, как правило, протекает благоприятно. В отдаленные сроки после аппендэктомии осложнений не наблюдается.

16. Ответ Б. Синдром полиорганной недостаточности служит про­явлением септического шока, который при аппендикулярном перитони­те у детей не встречается.

Современные принципы интенсивной терапии аппендикулярного перитонита у детей позволяют предупредить разви­тие тяжелых, жизнеугрожающих патофизиологических процессов, к ко­торым относится полиорганная недостаточность.

17. Ответ Д. Послеоперационный лаваж брюшной полости исполь­зовался ранее при генерализованных формах перитонита. В настоящее время указанный метод в лечении перитонитов не используется в связи с его низкой клинической эффективностью.

18. Ответ Д. Переливание крови в предоперационном периоде не показано в связи с нарушениями в системе микроциркуляции, высокими значениями гематокрита и ухудшением реологических свойств крови.

19. Ответ Г. Данные анамнеза, указывающие на операцию по поводу деструктивного аппендицита 3 нед назад, и клинические симптомы сви­детельствуют о ранней форме спаечной кишечной непроходимости.

20. Ответы: А, Б. Для уточнения диагноза ранней спаечной кишеч­ной непроходимости после физикального исследования необходимо произвести обзорную рентгенографию брюшной полости стоя, которая показывает специфические признаки спаечной кишечной непроходи­мости — уровни жидкости с газовыми пузырями над ними в расширен­ных петлях кишечника. УЗИ брюшной полости всегда показано при подозрении на спаечную кишечную непроходимость, которое выявляет симптомы «маятникообразного» движения кишечного содержимого, внутрипросветного депонирования жидкости, расширения просвета кишки, возможно, наличие выпота в брюшной полости.

21. Ответы: А, Б, В, Г. Алгоритм лечебных мероприятий при ранней спаечной кишечной непроходимости включает: прекращение кормле­ния и приема жидкости через рот, декомпрессию желудочно-кишечного тракта введением зонда в желудок, новокаиновую паранефральную бло­каду 0,25 % раствором новокаина, инфузионную терапию, стимуляцию кишечника неостигмином метилсульфата (прозерин*) и гипертониче­ским раствором для устранения обтурационной непроходимости, обу­словленной рыхлыми плоскостными спайками.

22. Ответ. Описанная клиническая картина соответствует острому аппендициту.

Врач-педиатр приемного покоя должен госпитализиро­вать ребенка для его дальнейшего обследования и осмотра хирургом.

23. Ответ Д. В соответствии с современной теорией патогенеза ин­вагинация кишок у детей грудного возраста возникает вследствие нару­шения пищевого режима, дискоординации перистальтики кишечника с образованием участков спазма, способствующих внедрению кишок в области илеоцекального отдела кишечника. Анатомо-физиологические особенности илеоцекального отдела кишечника у детей грудного воз­раста создают условия для кишечного внедрения.

24. Ответ Б. Симптом «парадокса вдоха» наблюдается у детей с во­ронкообразной грудной клеткой и проявляется западением грудины и ребер при вдохе.

25. Ответ Д. Синдром Поланда обусловлен нарушением миграции эмбриональной ткани, формирующей грудные мышцы, гипоплазией подключичной артерии. Все перечисленные аномалии встречаются при данном синдроме, кроме сколиотической деформации позвоноч­ника, которая характеризуется стойким боковым искривлением позво­ночника.

26. Ответ В. Наиболее частым вариантом является атрезия пищево­да с дистальным трахеопищеводным свищом, частота которого достига­ет 86 %. Частота других вариантов колеблется от 0,8 (атрезия пищевода с проксимальным трахеопищеводным свищом) до 8 % (атрезия пищево­да без трахеопищеводного свища).

27. Ответ Г. Применение бария в качестве контрастного вещества для обследования пищевода у новорожденных строго противопоказано, так как существует риск аспирации с развитием тяжелой пневмонии.

28. Ответы: А, Б, В, Г, Д. Абдоминальный отдел пищевода играет ведущую роль в предупреждении желудочно-пищеводного рефлюкса. Определяющим фактором является его длина, которая должна быть не менее 2 см. Угол Гиса, образованный между абдоминальной частью пи* щевода и дном желудка, в норме должен быть острым. Зона высокого дав­ления определяется манометрически в области желудочно-пищеводного соединения и составляет от 10 до 50 мм рт.ст. Слабость мышечных структур диафрагмы в области пищеводного отверстия наблюдается при эзофагеальных и параэзофагеальных грыжах, которые всегда со­провождаются желудочно-пищеводным рефлюксом.

Значимость вну­трибрюшного давления в предупреждении рефлюкса подтверждается тем, что гастрошизис, омфалоцеле, слабость мышц передней брюшной стенки сопровождаются желудочно-пищеводным рефлюксом.

29. Ответы: А, Б, В, Г, Д. Пассивное затекание желудочного содер­жимого в пищевод приводит к химическому повреждению слизистой оболочки. При сочетании с дуоденогастральным рефлюксом повреж­дающее воздействие усиливается за счет желчных и панкреатических секретов, что приводит к развитию эзофагита. Бронхообструктивные состояния возникают вследствие рефлекторного бронхоспазма и аспи­рации желудочного содержимого. Частые срыгивания, рвоты и отказ ребенка от принятия пищи приводят к отставанию в физическом раз­витии.

30. Ответы: В, Г. Всем детям с химическими ожогами пищевода оказывается первая медицинская помощь, которая заключается в про­мывании пищевода и желудка, назначении обезболивающих средств, антибактериальной терапии, ингаляций. Фиброэзофагоскопия показа­на через 24-48 ч после ожога, рентгеноконтрастное исследование пище­вода — не ранее 10-14 сут, а раннее бужирование — через 8-10 сут при Н-Ш степени ожога.

31. Ответ В. Нейробластома — злокачественная опухоль, состоящая из незрелых нервных клеток симпатического отдела нервной системы. Относится к одной из наиболее частых опухолей у детей с локализацией в заднем средостении в 40 %.

32. Ответы: А, Б, Г. Пилоростеноз — сужение привратника желудка, что приводит к затруднению его опорожнения, гипертрофии мышечных слоев и усиленной перистальтике. Клинически проявляется в возрасте 12-14 дней жизни рвотой «фонтаном» после кормления, видимой пе­ристальтикой желудка в виде «песочных часов». Из современных и не­инвазивных методов исследования используется УЗИ желудка, которое позволяет обнаружить утолщение мышц привратника до 4 мм и более и протяженность пилорического канала до 16 мм и более.

33. Ответы: А, Б. Пороки, связанные с недоразвитием легкого в целом или его элементов (агенезия, аплазия, гипоплазия), являются результатом нарушения их эмбрионального развития на 3-6-й неделе гестации. Пороки развития, связанные с наличием избыточных дизэм- бриогенетических формирований (секвестрация легких, киста легкого), являются результатом нарушения их развития на 6-16-й неделе геста­ции в стадии формирования бронхиол.

34. Ответы: А-3; Б-2; В-5; Г-1; Д-4. Агенезия — редко встре­чаемый порок развития, при котором отсутствует весь орган, включая главный бронх. При аплазии легкого его формирование остановилось на уровне главного бронха. Оба порока в морфологическом и функцио­нальном отношении мало отличаются. Кистозная гипоплазия легкого характеризуется антенатальным недоразвитием респираторного отдела с формированием кистоподобных расширений терминальных бронхи­ол. Лобарная эмфизема формируется вследствие неправильного разви­тия бронхов пораженной доли с образованием клапанного механизма. Секвестрация легкого — порок развития, при котором часть легочной ткани, аномально развитой, отделена от нормальных анатомических структур легкого и кровоснабжается артериями из аорты.

35. Ответы: А-5; Б-2; В-1; Г-3; Д-4.

36. Ответы: А-3; Б-4; В-2; Г-1; Д-5.

37. Ответ В. Симптом «асфиксического ущемления» наблюдается при ложной диафрагмальной грыже и обусловлен ущемлением петель кишечника в дефекте диафрагмы, связанным с их метеоризмом. Про­является приступами цианоза, рвоты, нарушением сердечно-сосудистой деятельности.

38. Ответы: А, В, Влагалищный отросток брюшины является сле­пым выпячиванием брюшины в мошонку через паховый канал, который зарастает к моменту рождения. При отсутствии облитерации влагалищ­ного отростка брюшины образуются паховая, пахово-мошоночная гры­жи или водянка оболочек яичка.

39. Ответы: А-1; Б-2; Д-3. Основным и постоянным симптомом пилоростеноза служит обильная рвота «фонтаном», которая появляется на 2-4-й неделе жизни ребенка. Особенность этого симптома — отсут­ствие желчи в рвотных массах, и их количество превышает количество выпитого молока. Врожденная непроходимость двенадцатиперстной кишки клинически проявляется через несколько часов после рождения симптомами рвоты, вздутием живота в эпигастрии и его западением в остальных отделах в связи с отсутствием газонаполнения в кишечнике. Непроходимость толстой кишки характеризуется более поздними кли­ническими проявлениями (на 2-3-и сутки), среди которых наиболее типичными бывают рвота с примесью мекония. задержка стула и прогрес­сирующее вздутие живота. Обзорная рентгенография брюшной полости показывает большое количество горизонтальных уровней жидкости в растянутых петлях кишечника.

40. Ответы: Б-1; Д-2; А-3; В-4; Г-5.

41. Ответ Б. Подвздошно-ободочная инвагинация кишок у де­тей грудного возраста встречается с частотой до 95%. что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями илеоцекального отдела ки­шечника.

42. Ответы: А-2; Б-1; В-4; Г-3.

43. Ответы: Г, Д. Диагностика инвагинации кишок у детей грудно­го возраста основывается на данных УЗИ брюшной полости, которая позволяет определить инвагинат в виде «псевдопочки». Рентгенокон­трастное исследование толстой кишки с воздухом является не только высокоинформативным диагностическим, но и методом лечения. Ла­пароскопия позволяет диагностировать инвагинацию кишок на уровне тонкой кишки и визуально контролировать дезинвагинацию и состоя­ние жизнеспособности кишки.

44. Ответ Д. При инвагинации кишок, осложненной перитонитом, показано хирургическое лечение после тщательно проведенной пред­операционной подготовки. Признаки перитонита указывают на некроз кишки, что требует ее резекции в условиях лапаротомии.

45. Ответы: А, Б, В, Г. Кровотечение из дивертикула встречается с частотой до 40%. Кишечная непроходимость составляет до 35% всех ви­дов осложнений, дивертикулит — до 17%, и перфорация дивертикула из-за воспаления встречается с частотой до 3%. Перекрут дивертикула встречается крайне редко, при наличии узкого основания.

46. Ответ Д. Полип не приводит к хроническому запору. Наиболее частым осложнением полипа толстой кишки является кровотечение, ко­торое бывает особенно интенсивным при отрыве полипа. Болезнь Гирш­прунга и нейронная кишечная дисплазия сопровождаются хроническим запором вследствие отсутствия нервных ганглиев или их неправильного развития в стенке толстой кишки. Трещины заднего прохода вызывают болезненную дефекацию и рефлекторный запор. Врожденный стеноз толстой кишки сопровождается хроническим запором, но встречается крайне редко.

47. Ответ Б. Частота ректосигмовидной формы болезни Гиршпрунга составляет 70%, тогда как частота ректальной формы — 24%, остальных форм — от 0,5 до 3%.

48. Ответ Г. Симптом кишечного кровотечения не наблюдается при болезни Гиршпрунга, кроме случаев, связанных с энтероколитом. Хро­нический запор — постоянный и иатогномоничный симптом. Вздутие живота, скопление газов в толстой кишке являются следствием нару­шения функции толстой кишки. Парадоксальный понос при болезни Гиршпрунга появляется в результате дисбактериоза и воспалительных изменений в слизистой оболочке толстой кишки.

49. Ответ Г, Наиболее информативные методы диагностики болезни Гиршпрунга — контрастная ирригография, биопсия прямой кишки. Рек­тальная манометрия позволяет определить наличие релаксации аналь­ного канала в ответ на растяжение прямой кишки. Среди неинвазивных методов диагностики широкое применение нашло УЗИ толстой кишки, которое позволяет четко определить размеры и форму толстой кишки и ее отделов до и после опорожнения.

50. Ответ Г. Масса тела более 1500 г не является фактором риска язвенно-некротического энтероколита у новорожденных. Болеют дети, которые перенесли внутриутробную хроническую гипоксию плода, с низким гестационным возрастом, низкой массой тела и получают энте­ральное кормление молочной смесью.

51. Ответы: А, Б, В, Д. Все перечисленные симптомы, кроме задерж­ки стула и газов, служат патогномоничными для язвенно-некротического энтероколита у новорожденных. Вздутие живота и рвота появляются в начале заболевания или на I стадии и сохраняются в течение всей бо­лезни. Кровянистые выделения из прямой кишки появляются на второй стадии и свидетельствуют о прогрессировании болезни. Отек и гипере­мия передней брюшной стенки являются симптомами перфорации киш­ки и развивающегося перитонита.

52. Ответ В. Из всех перечисленных рентгенологических признаков язвенно-некротического энтероколита прогностически наиболее не­благоприятным является газ в воротной вене. По данным ряда авторов, этот признак свидетельствует о 100% летальности пациентов, так как является признаком прогрессирования некротического процесса в ки­шечнике.

53. Ответ Д. Синдром Маллори-Вейсса — это желудочное крово­течение, обусловленное разрывами слизистой оболочки кардиальной части желудка при упорной рецидивирующей рвоте, для детей очень редкое заболевание.

54. Ответ Г. Кровотечение желудочное при болезни Дьелафуа обу­словлено аномалией развития артериальных и венозных сосудов подсли­зистого слоя желудка, диаметр которых увеличивается в несколько раз. Непосредственной причиной кровотечения являются эрозии аномаль­ных сосудов. Встречается у детей очень редко и в старшем возрасте.

55. Ответы: А-3; Б-5; В-4; Г-6; Д-1; Е-2.

56. Ответы: Д-1; В-2; Б-3. Кровянистые выделения из прямой кишки типа «малинового желе» служат признаком инвагинации кишок у детей грудного возраста. Для уточнения диагноза показана пневмоир- ригоскопия. Кишечное кровотечение, обильное, на фоне полного здоро­вья у ребенка в возрасте 2 лет свидетельствует о дивертикуле Меккеля. Наиболее правильный метод диагностики дивертикула Меккеля — это радиоизотопная диагностика с "Т.. Однако на высоте кровотечения по­казана лапароскопия. У детей младшего возраста с тяжелой черепно­мозговой травмой возможно развитие острого стрессового гастрита (язва Кушинга), что может быть причиной желудочного кровотечения. Для установления диагноза показана фиброэзофагогастроскопия.

57. Ответ Д. Синдром Пейтца-Егерса — это наследственный поли- поз желудочно-кишечного тракта, сочетающийся с коричневой мелко­точечной пигментацией слизистых оболочек губ и полости рта, а также кожи в окружности рта. Как правило, синдром клинически проявляется в возрасте 10-15 лет.

Синдром Гарднера — наследственная болезнь, характеризующаяся множественным полипозом прямой и ободочной кишки в сочетании с доброкачественными опухолями костей и кожи. Клинически проявля­ется после 3 лет.

Синдром Таркота — семейный аденоматозный полипоз в сочетании со злокачественной опухолью (медуллобластома) ЦНС. Дивертикул Меккеля клинически проявляется кровотечением до 2 лет.

58. Ответ Б. Физиологическая желтуха новорожденных рассма­тривается как транзиторное состояние, возникающее у большинства здоровых новорожденных в первые дни жизни. Лабораторным диа­гностическим отличием между двумя формами желтухи будет повы­шение прямого билирубина более чем на 20 %, повышение уровня липопротеина-Х в сыворотке крови более чем на 300 мг/л.

Гемолитическая желтуха развивается вследствие интенсивного гемо­лиза и характеризуется повышенным содержанием в крови непрямого билирубина. Повторное дуоденальное зондирование с введением серно­кислой магнезии позволяет дифференцировать полную непроходимость желчевыводящих протоков от неполной по определению следов желчи в просвете кишки. Врожденный токсоплазмоз сопровождается желтухой. В диагностике имеют значение серологические тесты по определению сывороточных антител к токсоплазмам.

59. Ответ А. Атрезия внепеченочных желчных протоков относится к корригируемому типу, так как возможно добиться поступления желчи в тонкую кишку путем анастомоза между тонкой кишкой и общим пече­ночным или общим желчным протоком.

При атрезии внутрипеченочных протоков (некорригируемый тип) поступление желчи в тонкую кишку достигается созданием анастомоза между кишкой и воротами печени, что делает прогноз менее благопри­ятным.

60. Ответы: А-2; Б-1; В-3. Надпеченочная или пресинусоидаль- ная форма портальной гипертензии характеризуется превышением дав­ления в воротной вене над давлением в печеночных венах. Наиболее частой причиной данной формы портальной гипертензии является син­дром Бадда-Киари или окклюзия больших печеночных вен.

Внутрипеченочная форма вызывается хроническим заболеванием печени, среди которых у детей наиболее часто встречается врожденный билиарный цирроз.

Внепеченочная или постсинусоидальная форма портальной гипер­тензии возникает в результате непроходимости воротной вены.

61. Ответы: А, Б, В, Г. Ультрасонография живота помогает выявить патологическую плотность и структуру печени, иногда расширенные портальные вены или коллатерали. Допплерография позволяет опреде­лить кровоток, его скорость в портальной системе, проходимость и ка­либр воротной вены.

Спленопортография определяет уровень обструкции портального кровотока, а также пути коллатерального портокавального кровотока. Фиброэзофагоскопия всегда показана при портальной гипертензии, так как помогает визуализировать варикозно расширенные вены пищевода. Пункция и биопсия печени позволяют определить тяжесть цирроза.

62. Ответ Г. Тазовая почка располагается под бифуркацией аорты, позади мочевого пузыря. Почка всегда гипоплазирована, кровоснабже­ние получает из подвздошной артерии.

63. Ответ А. Подковообразная почка характеризуется сращением одноименных полюсов, как правило, нижних. Перешеек почки оказы­вает механическое давление на аорту, нижнюю полую вену, солнечное нервное сплетение. Мочеточники обеих почек проходят над перешей­ком подковообразной почки, что приводит к их перегибу и нарушению уродинамики.

64. Ответы: В, Д. Мультикистозная дисплазия — тип аномалии поч­ки, при которой паренхима органа полностью замещена кистозными полостями. Мочеточник отсутствует. Показана нефрэктомия.

Инфантильный тип поликистоза почек характеризуется замещением паренхимы множественными кистами различных размеров. Часто име­ет злокачественное течение.

65. Ответ Д. Эктопия устья мочеточника — это патология, при ко­торой устье открывается дистальнее угла мочепузырного треугольника (треугольник Льето) и впадает в соседние органы. Из перечисленных вариантов эктопии устья мочеточника наиболее редкой является ки­шечная эктопия, которая относится к разряду казуистики.

66. Ответы: А, Б, В, Г, Д. Нарушение гемодинамики обусловлено отсутствием синхронизма продвижения мочи по обоим мочеточникам при их выходе из лоханок и опасностью развития уретероуретрального рефлюкса. Высока вероятность стенозирования эктопированного устья мочеточника, что приводит к зфетероцеле или уретерогидронефрозу. Гидронефроз может быть причиной пузырно-почечного рефлюкса, ко­торый при полном удвоении мочеточников встречается очень часто. Не­держание мочи у девочек является следствием и основным клиническим симптомом эктопии устья мочеточника во влагалище или преддверия влагалища.

67. Ответы: А, Б, В. Повышение давления в лоханке и чашечках приводит к повреждению паренхимы почки из-за ее ишемии. Почечная ишемия является причиной атрофии канальцев и склерозирования клу­бочков. Снижаются клубочковая фильтрация и почечный плазмоток, которые способствуют лейкоцитарной инфильтрации и развитию вос­палительного процесса.

68. Ответы: А, Б, В, Г. УЗИ почек выявляет увеличение размеров лоханки и чашечек. Экскреторная урография позволяет обнаружить три основных признака: задержку контрастирования чашечно-лоханочной системы, расширение чашечек и лоханки, задержку выведения кон­трастного вещества. Радиоизотопное исследование помогает диагности­ровать степень функциональных нарушений в почке и имеет решающее значение в выборе тактики лечения. Ангиография дает представление об ангиоархитектонике почки.

69. Ответы: А, Б. В, Г. Дисплазия мышц дистального отдела моче­точника является причиной развития первичного рефлюкса. Инфра- везикальная обструкция и хронический цистит вызывают вторичный рефлюкс. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря — частая причина пузырнозависимой формы рефлюксирующего мегауретера. Мочекамен­ная болезнь не приводит к пузырно-мочеточниковому рефлюксу.

70. Ответы: А-2; Б-3; В-4; Г-5; Д-1.

71. Ответ Д. Эписпадия — это полное или частичное незаращение передней стенки мочеиспускательного канала, не сопровождается нару­шением мочеиспускания.

72. Ответ Д. Все перечисленные факторы риска обусловливают раз­витие мочекаменной болезни у детей, кроме гиперкальциурии, которая, как правило, имеет наследственный характер и встречается у взрослых, способствуя формированию кальциевых камней.

73. Ответы: А, Б, В, Г. Болевой абдоминальный синдром обуслов­лен натяжением сосудистой ножки почки, нарушением кровоснабже­ния и уродинамики из почки. Дизурический синдром характеризуется изменением ритма мочеиспускания, ночным и дневным недержанием мочи. Мочевой синдром проявляется в виде гематурии, лейкоцитурии. Неврологический синдром сопровождается головной болью, повы­шенными возбудимостью и утомляемостью. Гипертензионный син­дром наблюдается преимущественно у девочек пубертатного периода.

74. Ответы: А, Б, В, Г. Атрофия яичка возникает вследствие небла­гоприятного воздействия температурного фактора на развитие органа. Физиология яичка адаптирована к температуре 33 °С, тогда как темпе­ратура в брюшной полости составляет 37 °С. Риск малигнизации яичка при крипторхизме возрастает в 30 раз из-за прогрессирующей дегенера­ции половых клеток и дисплазии органа. Перекрут и ущемление яичка обусловлены его высокой подвижностью и наличием паховой грыжи. Перекрут гидатиды Морганьи наблюдается у мальчиков в препубертат- ном возрасте с нормальным расположением яичек в мошонке.

75. Ответ В. Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного мешочка сальной железы и окружающих тканей. Слияние нескольких фурункулов носит название карбункула.

76. Ответ Д. Гиперемия кожных покровов и флюктуация в очаге по­ражения свидетельствуют о наличии флегмоны мягких тканей, прорыве гнойника из костно-мозгового канала и запущенности воспалительного процесса.

77. Ответы: А-3; Б-4; В-5; Г-1; Д-2.

78. Ответы: В, Г, Д. Атипичные или первично-хронические фор­мы остеомиелита развиваются у детей с высокими иммунологическими свойствами организма.

Остеомиелит Броди — небольшая, хорошо отграниченная гнойная полость в губчатом веществе трубчатой кости.

Остеомиелит Гарре — первично-хронический остеомиелит с преоб­ладанием склеротических изменений кости.

Альбуминозный остеомиелит Олье протекает со склерозированием кости и сужением костно-мозгового канала.

79. Ответы: А, Б, В, Г, Д. Патоморфологической основой ушиба легкого являются внутрилегочные кровоизлияния, отек и бронхоспазм. Поэтому все перечисленные патофизиологические нарушения будут иметь место при ушибе легкого, кроме эмфизематозных изменений.

80. Ответ Г. Все перечисленные осложнения травматического раз­рыва легкого относятся к тяжелым, с риском для жизни. Однако в усло­виях напряженного пневмоторакса всегда существует опасность газовой эмболии из-за сообщения сосудов легких с воздухом в плевральной по­лости. Определенную роль играет гиповолемия, при которой в венах бывает отрицательное давление по отношению к давлению в плевраль­ной полости, которое при разрыве легкого всегда повышено.

81. Ответы: А-1; Б-4; В-3; Г-2.

82. Ответ Д. Симптом Кера — сильная боль в левом плече как веро­ятный признак кровоизлияния в брюшную полость при разрыве селе­зенки. Симптом Элекера — боль, иррадиирующая в лопатку. Симптом Гейнека-Лежара — вздутие живота из-за метеоризма. Симптом Хедри — интенсивная боль в левом подреберье при надавливании на грудину.

83. Ответы: Б, Д. Пневмоперитонеум — наличие газа в брюшной по­лости. Встречается при закрытой травме полых органов с нарушением целостности стенки органа.

84. Ответ. Перитонеальный лаваж позволяет определить наличие крови или патологических примесей в брюшной полости. Его недо­статком является высокий процент ложноположительных заключений, приводящий к неоправданным лапаротомиям. Обзорная рентгеногра­фия брюшной полости позволяет диагностировать повреждение полых органов по наличию свободного газа в верхних отделах живота. УЗИ яв­ляется неинвазивным и высокоинформативным методом диагностики характера травмы паренхиматозного органа и наличия крови в брюш­ной полости, ее количества. Ангиография позволяет определить ис­точник кровотечения и в необходимых случаях провести эмболизацию сосуда. Компьютерная томография определяет степень повреждения паренхиматозного органа.

85. Ответы: А-1; Б-4; В-5; Г-3; Д-2.

86. Ответы: А-1; Б-5; В-4; Г-3; Д-2.

87. Ответ В. Перкуторный звук тимпанический возникает при пер­куссии над печенью в случаях повреждения полого органа с нарушением целостности и свидетельствует о скоплении воздуха под диафрагмой.

88-90. Ответы: 88-А; 89-Б; 90-Г. Травма почки характеризуется триадой клинических симптомов: болью в животе или поясничной об­ласти, гематурией, припухлостью в поясничной области, обусловленной наличием урогематомы.

Травма мочевого пузыря (экстраперитонеальная) сопровождается болью внизу живота, частыми болезненными и безрезультатными по­зывами к мочеиспусканию. Моча интенсивно окрашена кровью.

Разрыв уретры всегда сопровождается задержкой мочи, выделением крови из уретры и гематомой в области промежности.

91-95, Ответы: 91-А; 92-Д; 93-В; 94-Б; 95-Г.

96. Ответы: А, Б, В, Г. Надломы и переломы по типу «зеленой веточ­ки» обусловлены всеми перечисленными анатомическими особенностя­ми длинных трубчатых костей. Наличие между метафизом и эпифизом широкого эластичного росткового хряща способствует перелому по типу эпифизиолиза.

97. Ответы: А, Б, В, Г. Надлом кости и поднадкостничный перело­мы характерны для детей в силу анатомических особенностей строения длинных трубчатых костей: высокой эластичности и прочности надкост­ницы, которая формирует эластичный футляр вокруг кости, не создавая условий для смещения отломков. Остеоэпифизеолиз и эпифизеолиз — травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу по линии эпифизарного росткового хряща. Оскольчатый перелом с об­разованием более двух костных отломков встречается у детей редко.

98. Ответ Д. Все перечисленные рентгенологические характери­стики (А, Б, В, Г) соответствуют критериям нормы длинных трубчатых костей, кроме позиции (Д), которая соответствует рентгенологическим критериям нормы анатомическим соотношениям в суставе.

99. Ответы: А, Б, В, Г. Все перечисленные симптомы являются ха­рактерными при переломе длинной трубчатой кости со смещением от­ломков. Симптом крепитации костных отломков у детей определять не следует из-за высокой травматичности и опасности вызвать травмати­ческий шок.

100. Ответ Д. Циркулярную гипсовую повязку при свежих перело­мах у детей применять не рекомендуется из-за опасности нарастающего отека мягких тканей и нарушения кровообращения в конечности.

101-105. Ответы: 101-А; 102-Г; 103-В; 104-Б; 105-А.

106. Ответы: А, Б, В, Г. Симптом «лягушачьих лап» характеризует­ся тем, что при переломе переднего отдела тазового кольца ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены в стороны. Симптом Вернея — появление или усиление боли в месте перелома костей таза при надавливании на гребни подвздошных костей. Симптом Мыша — боль в области перелома таза между гребнем крыла подвздошной кости и се­далищным бугром, появляющаяся при сдавлении таза в сагиттальном направлении. Симптом «прилипшей пятки» — больной не в состоянии поднять вытянутую ногу из-за усиливающейся боли. Симптом Пайра наблюдается при переломе остистого отростка позвонка, проявляется болью, резко усиливающейся при наклоне туловища в противополож­ную сторону.

107. Ответ А. Сцинтиграфия дивертикула Меккеля основана на спо­собности желудочной слизистой оболочки поглощать и экскретировать изотоп. Результаты сцинтиграфии расцениваются как положительные, если обнаруживается аномальное накопление изотопа, которое опреде­ляется в правом нижнем квадранте живота. Диагностическая чувстви­тельность метода достигает 92 %.

108. Ответы: В, Д. Среди больных с клиническими проявлениями дивертикула Меккеля кровотечение возникает в 25-56% случаев. Оно может быть незначительным с выделением дегтеобразного стула. Ино­гда кровотечение может быть массивным и тогда стул бывает более яр­кого красного цвета. В некоторых случаях каловые массы имеют вид «смородинового желе».

109. Ответы: А, Б, Г. Инвагинация кишок всегда сопровождается симптомом кишечного кровотечения в виде «малинового желе», что связано с поступлением крови из поврежденных вен слизистой обо­лочки инвагината. Источником кровотечения из дивертикула является эктопированная слизистая оболочка желудка, пептически измененная с образованием язвы.

Самым частым клиническим проявлением полипа прямой кишки яв­ляется кровотечение в небольшом количестве.

110. Ответ: Описана клиническая картина дивертикула Меккеля, который проявляется спонтанным кишечным кровотечением среди полного здоровья. Наиболее часто проявляется у детей до 2 лет.

111. Ответы: А, Г. На ранних стадиях эмбрионального развития первичная кишка соединяется с желточным мешком через желточный (омфаломезентериальный) проток, который подвергается обратному развитию на 5-6-й неделе гестации.

Различная патология пупка и дивертикула подвздошной кишки свя­зана с неполным обратным развитием кишечно-пупочного протока.

112. Ответ Б. Источником кровотечения из дивертикула Меккеля является эктопированная слизистая оболочка желудка, которая способ­на изъязвляться и приводить к эрозии сосудов.

113. Ответы: В, Г. Странгуляционная кишечная непроходимость связана с острым нарушением кровоснабжения кишки и опасностью ее некроза. Инвагинация кишок относится к смешанной форме, так как она сочетает в себе элемент обтурации и странгуляции. Атрезия двенадцати­перстной кишки — типичный вариант обтурационной кишечной непро­ходимости.

114. Ответы: Б, Г. Обтурационная форма непроходимости развива­ется в результате обтурации или наружного сдавления просвета кишеч­ной трубки, что наблюдается при атрезии двенадцатиперстной кишки или ранней спаечной непроходимости, когда просвет кишки сдавлива­ется снаружи плоскостными спайками.

115. Ответ А. Инвагинация кишок относится к смешанной форме острой кишечной непроходимости, так как сочетает в себе обтурацию просвета толстой кишки инвагинатом и ущемление брыжейки с ее со­судами между цилиндрами инвагината.

116. Ответ Б. Симптом Данса — запустение в правой подвздош­ной области, при пальпации живота отмечается при подвздошно- ободочной инвагинации с локализацией инвагината в поперечной ободочной кишке.

117. Ответ Г. Симптом Валя — симптом поздней спаечной кишеч­ной непроходимости, характеризующийся вздутием живота неравно­мерного характера за счет более выраженного переполнения сегмента кишки выше уровня препятствия.

<< | >>
Источник: В.В. Подкаменев. ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ. 2012

Еще по теме ОТВЕТЫ И ПОЯСНЕНИЯ:

  1. § 3. Процессуальные вопросы военносудебной реформы.
  2. 5.3. Заключение и письменная консультация специалиста, процессуальный статус, оценка и использование в доказывании
  3. 5.4. Показания эксперта и специалиста в суде
  4. Пояснения к демонстрационному варианту
  5. Пояснения к демонстрационному варианту
  6. § 2. Этические проблемы, связанныес обеспечением прав индивидов, подвергаемыхдиагностированию
  7. 9.2 Методическая система и интенсивные технологии обучения
  8. §4. РАБОТА ЭКСПЕРТА НА ЭТАПАХ РАССЛЕДОВАНИЯ
  9. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
  10. Особенности гидроцефалии у детей
  11. Первая причина: лишение желаемого
  12. Задача 2: Вам необходимо ответить на специфический клинический вопрос