<<
>>

ОТВЕТЫ И ПОЯСНЕНИЯ

1. Ответ В. Врожденный пилоростеноз преимущественно (до 85%) встречается у мальчиков. Для пилоростеноза характерна обильная рво­та «фонтаном», при которой количество рвотных масс превышает ко­личество съеденного молока.

Рвотные массы состоят из створоженного молока без желчи. Заболевание клинически проявляется на 2-4-й не­деле жизни. При желудочно-пищеводном рефлюксе рвота никогда не бывает «фонтаном», и рвотные массы содержат примесь желчи. При врожденных стенозах двенадцатиперстной кишки клинические при­знаки появляются с первых дней жизни в виде рвоты с примесью жел­чи. В случаях расположения стеноза выше фатерова сосочка основным дифференциально-диагностическим отличием служит срок появления

клинических признаков заболевания. Для рвоты при грыже пищевод­ного отверстия диафрагмы характерным является наличие примеси крови, происхождение которой связывается с рефлюксом кислотного желудочного содержимого в пищевод и перегибом желудка в пищевод­ном отверстии диафрагмы. Дифференциально-диагностические отли­чия пилоростеноза и пилороспазма представлены в таблице.

Таблица. Дифференциально-диагностические отличия пилороспазма и пило- [кнтеноза (по Н.И. Ланговому с сокращением)

Пилоростеноз

11сврологичсская наследственность Г нота с рождения (’нота частая

Рвота меньшим количеством рвотных мисс

:Ьшор с чередованием самостоятель­ного стула

Число мочеиспусканий уменьшено ! [(‘ристальтика желудка не наблюда­йся

Нос при поступлении больше, чем при рождении

Отсутствие неврологической наслелствен- ности

Рвота на 2-4-й неделе жизни Рвота более редкая

Рвота «фонтаном» и большим количе­ством рвотных масс

Преобладание запора и редко диспсптиче- ский «голодный» стул Количество мочеиспусканий резко умень­шено

Перистальтика желудка в виде «несочных часов»

Потеря в весе____________________________

2.

Ответ Г. Указанные клинические признаки являются патогно- моничными для высокой врожденной кишечной непроходимости на уровне двенадцатиперстной кишки. Переполнение желудка и двенад­цатиперстной кишки жидким содержимым и заглатываемым воздухом проявляется вздутием живота в эпигастральной области, которая может несколько уменьшаться после рвоты. Постоянным признаком служит

падение большей части живота, вследствие отсутствия воздуха и со­держимого в кишечнике. Рвота появляется в первые часы рождения и ус иливается после кормления, что не является характерным для атрезии подвздошной кишки, где симптом рвоты появляется с 2 сут жизни и от­сутствует картина западения живота. При атрезии пищевода выделяемое изо рта содержимое никогда не бывает окрашено желчью, и характер р потных масс при высокой кишечной непроходимости резко отличает­ся от обычного выделения слюны при атрезии пищевода. Врожденная диафрагмальная грыжа у новорожденных наряду с симптомами рвоты всегда сопровождается синдромом двигательных расстройств.

3. Ответы: А-3. Классическая клиническая картина инвагинации ки­шечника у детей характеризуется внезапным началом с приступообраз-

пыми болями в животе со светлыми промежутками, одно-двукратноЙ рефлекторной рвотой. Существенным дополнением к диагнозу ин­вагинации являются анамнестические сведения, касающиеся перво­го прикорма довольно большим количеством йогурта. Для уточнения диагноза необходимо выполнить ректальное исследование, которое по­зволит выявить патогномоничный симптом инвагинации — слизисто­кровянистое отделяемое без каловых масс в небольшом количестве типа «малинового желе». Заворот тонкой кишки не сопровождается наличи­ем светлых промежутков, а прогрессирующим ухудшением состояния. Дифференциально-диагностическим отличием инвагинации и дизен­терии служат результат пальцевого исследования и типичный анамнез. Выделения из прямой кишки при дизентерии содержат жидкие каловые массы с примесью слизи, зелени и прожилок крови. Ущемленная пахо­вая грыжа сопровождается болями в животе и рвотой, однако отсутствие светлых промежутков и наличие опухолевидного образования в пахово­мошоночной области позволяют правильно поставить диагноз.

4. Ответ Г. Представленная клиническая картина предполагает диагноз врожденной низкой кишечной непроходимости. С целью уточ­нения диагноза и установления уровня непроходимости необходимо выполнить рентгеноконтрастное исследование толстой кишки. Это ис­следование позволит выявить классический признак толстокишечной непроходимости — наличие нефункционирующей дистальной части толстой кишки в виде тонкого шнура.

5. Ответы: Б-1. Одним из наиболее типичных осложнений низкой

кишечной непроходимости у новорожденных служит перфорация кишт ки выше места атрезии вследствие ее перерастяжения меконием и газом, истончения стенки, сдавления сосудов и нарушения кровоснабжения. Классическим признаком перфорации кишки служит наличие свобод­ного газа под диафрагмой при рентгенографии брюшной полости в вер­тикальном положении. В отличие от перфорации желудка его газовый пузырь будет сохранен. Язвенно-некротический энтероколит и острый аппендицит не встречаются в качестве осложнений низкой кишечной непроходимости. ;

6. Ответы: Б-1. Описанная клиническая картина соответству­ет кишечной инвагинации, которая у детей в возрасте старше одного года развивается вследствие механических факторов, чаще всего ди­вертикула Меккеля. Лечение инвагинации кишечника у старших де­тей оперативное, что позволяет провести дезипвагинацию и резекцию дивертикула Меккеля. Консервативное лечение введением в толстую кишку воздуха или бария в таких случаях противопоказано, так как со­храняется опасность рецидивирующей инвагинации из-за дивертикула Меккеля. Лапароскопию выполняют как диагностическое исследование н затруднительных ситуациях, когда диагноз инвагинации невозможно поставить на основании клинических признаков. Наблюдение за ребен­ком в динамике противопоказано в связи с опасностью развития некро­за инвагинированной части кишки.

7. Ответ В. Появление болей в животе после кровотечения бывает типичным для дивертикула Меккеля. Кровоточащая язва дивертикула Меккеля характеризуется внезапным среди полного здоровья появле­нием темной крови из прямой кишки. Кровотечение, как правило, не­обильное и возникает у детей в возрасте 1,5-2 лет.

Кровотечение при язвенной болезни желудка возникает у детей старшего школьного воз­раста, и типичным является наличие в анамнезе хронического заболе­вания со стороны желудка. Кровотечение при полипе прямой кишки характеризуется наличием свежей алой крови отдельно от каловых масс. При инвагинации кишечника кровотечение возникает через 6-8 ч после появления болей в животе. Кровянистые выделения из варикозно рас­ширенных вен пищевода характеризуются наличием кровавой рвоты.

8. Ответ Д. Отсутствие самостоятельного стула у ребенка в возрасте 5 -6 мес позволяет предположить болезнь Гиршпрунга, подострую или субкомпенсированную формы. Рентгеноконтрастное исследование тол­стой кишки с барием в данной ситуации может выявить патогномонич- ный признак болезни Гиршпрунга — наличие суженного дистального отдела толстой кишки с расширением проксимального отдела.

9. Ответ В. Трещины заднего прохода возникают у детей, страдаю­щих запором. Для з^становления диагноза необходимо провести наруж­ный осмотр заднего прохода, особенно хорошо они выявляются при разведении анальных складок на задней полуокружности анального от- иерстия. Для геморроя характерным бывает наличие просвечивающих сквозь слизистую оболочку кишки узлов синего цвета. Выпадение, пря­мой кишки характеризуется отчетливо определяемой слизистой обо­лочкой прямой кишки, просвечивающей через задний проход.

10. Ответ В. Для язвенной болезни желудка типичным бывают дли­тельный анамнез с клиническими симптомами болей в животе, изжо­гой, чувством дискомфорта в эпигастральной области, усиления болей после приема пищи, снижение аппетита, потеря веса, рвота с примесью крови при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы клинически про­является у детей грудного возраста. Удвоение желудка длительное вре­мя протекает бессимптомно при небольших размерах кистозной формы удвоения. Значительные размеры кистозного удвоения желудка клини­чески проявляются в ^зудном возрасте. Для синдрома Маллори-Вейсса характерна и анамнезе многократная рвота.

11. Ответ В. Классическим рентгенологическим признаком язвенно* некротического энтероколита служит пневматоз кишечника, который проявляется в виде интрамурального скопления газа в виде субсерозных полосок или подслизистых пузырьков.

12. Ответы Б, В. Описанная клиническая ситуация характерна для атрезии анального отверстия со свищем в мочевую систему. Для уточ­нения диагноза и определения уровня свища между прямой кишкой и мочевыводящими путями можно воспользоваться рентгенологическим исследованием с введением в уретру 5-7 мл 20% раствора сергозина*7. Поступление контрастного вещества в прямую кишку будет определять­ся на рентгенограмме, что позволит подтвердить диагноз и уточнить локализацию свища. Рентгенологическое исследование по Вангенстену может быть неинформативным ввиду того, что газ из толстой кишки может поступать в мочевыводящие пути и не контурировать отчетли­во дистальный отдел прямой кишки. УЗИ обязательно для выявления сочетанных аномалий развития почек и органов желудочно-кишечного тракта.

13. Ответ Д. Для атрезии желчевыводящих путей являются харак­терными все указанные клинико-лабораторные проявления. Физио­логическая желтуха новорожденных не бывает интенсивной и имеет тенденцию к самостоятельному исчезновению к 3-й неделе жизни. Моча и кал, как правило, имеют нормальную окраску, а печень не бывает уве­личенной. Гемолитическая болезнь новорожденных развивается сразу после рождения, обусловливая очень тяжелое состояние новорожденно­го вследствие значительного повышения в крови непрямого билирубина, обладающего токсическим действием. Кал и моча нормально окрашены. Закупорку желчных протоков слизистыми и желчными пробками мож­но легко устранить введением в желудок 25% раствора магния сульфата но 5-7 мл 2-3 раза в сутки. Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике атрезии желчевыводящих путей представляет врожденный гепатит. В таких случаях показаны повторные дуоденальные зондирова­ния, которые при врожденном гепатите показывают наличие желчи и ее отсутствие при билиарной атрезии.

14. Ответы Г, Д. Цирроз относится к диффузным хроническим за­болеваниям печени, ведущим звеном которого бывает нарушение кро-

коснабжения в печени и портальной системе. Синдром Бадда-Киари объединяет различные патологические состояния, обусловливающие затрудненный отток крови из печени, и поэтому относится к надпече- Iючной форме блокады портального кровообращения.

15. Ответ В. Два уровня жидкости с газовыми пузырями над ними служат рентгенологическим признаком врожденной непроходимости двенадцатиперстной кишки. Указанные уровни соответствуют расши­ренному желудку и двенадцатиперстной кишке. Наряду с этим при­знаком отмечается отсутствие газонаполнения дистальных отделов кишечника — «немой* живот.

16. Ответ В. Все перечисленные признаки, кроме рвоты с примесью крови, характерны для язвенно-некротического энтероколита. Рвота с примесью крови у новорожденного может наблюдаться при идиопати- ческом язвенном гастрите, который возникает вследствие стрессовых поражений пищеварительного тракта после внутриутробной хрониче­ской гипоксии, острой асфиксии в родах, родовой черепно-мозговой травмы.

17. Ответ Г. Наследственная предрасположенность не является фактором риска язвенно-некротического энтероколита. Основопола­гающим фактором риска язвенно-некротического энтероколита служат особенности организма или внешнее воздействие, приводящее к редук­ции кишечного кровотока и ишемии кишечной стенки

18. Ответ Г. Кровоточащая язва дивертикула Меккеля клинически проявляется у детей в возрасте от 1 до 3 лет кровотечением из нижних от­делов пищеварительного тракта в виде мелены или кровянистого стула.

19. Ответ Г. Карциноид дивертикула Меккеля относится к очень редким осложнениям у детей. Преимущественно встречается у взрослых пациентов, опухоль дивертикула морфологически идентична карцинои- ду подвздошной кишки и обладает высокой опасностью к метастазиро- нлиию.

<< | >>
Источник: В.В. Подкаменев. ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ. 2012

Еще по теме ОТВЕТЫ И ПОЯСНЕНИЯ:

  1. § 3. Процессуальные вопросы военносудебной реформы.
  2. 5.3. Заключение и письменная консультация специалиста, процессуальный статус, оценка и использование в доказывании
  3. 5.4. Показания эксперта и специалиста в суде
  4. Пояснения к демонстрационному варианту
  5. Пояснения к демонстрационному варианту
  6. § 2. Этические проблемы, связанныес обеспечением прав индивидов, подвергаемыхдиагностированию
  7. 9.2 Методическая система и интенсивные технологии обучения
  8. §4. РАБОТА ЭКСПЕРТА НА ЭТАПАХ РАССЛЕДОВАНИЯ
  9. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
  10. Особенности гидроцефалии у детей