<<
>>

Особенности диагностики болиу новорожденных

В первую очередь необходимо понять, чувствует ли новорожденный ребенок Б? Ряд фактов свидетельствует о том, что новорожденный способен испытывать Б. С 20 нед гестации начинается миелинизация ноцицептивных проводников, с 30 нед — формирование и миелинизация внутренней капсулы, с 32 нед — corona radiata; миграция нейронов завершается к 22 нед гестации, с этого же срока начинается ветвление дендритов в коре головного мозга и формирование синапсов нервных волокон, соединяющих таламус и кору головного мозга.

С точки зрения функционального созревания мозга первый тип (паттерн) биоэлектрической активности мозга на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) — синхронизация — формируется с 22 нед гестации, а к 40-й неделе гестации присутствуют 4 основных паттерна ЭЭГ. ВП регистрируют с 30 нед гестации. Эксперименты К. J. S. Anand и соавт. (1987) показали, что при хирургических вмешательствах даже у недоношенных детей при недостаточной анестезии развиваются стрессорные биохимические сдвиги (см. ниже), отмечают больше операционных осложнений и выше смертность, чем в случаях с проведением анестезии фентанилом.

Однако, согласно определению Б, в психологическом аспекте необходимо распознавание Б в соответствии с предыдущим опытом, но предыдущего опыта у новорожденного не существует. Поэтому, по-видимому, корректнее от-носиться к первой реакции ребенка на возможный болевой раздражитель только как к реакции, а уже при повторном возникновении болевого раздражителя как к Б в широком смысле этого слова.

Диагностика Б у новорожденного основана на анализе крика, мимики лица, двигательной реакции на Б, а также физиологических и биохимических сдвигах.

Крик

Обычно частотный спектр крика составляет 400-650 Гц, при Б = 800-1200 Гц с возрастающе-убывающей мелодией. Графическое изображение крика представлено на рис.139.

Мимика лица(FACS — facial acting coding system) в ответ на боль меняется в следующей последовательности:

нахмуривание бровей;

сжимание глаз;

наморщивание носогубной борозды;

открытие рта;

надувание губ;

растягивание рта (вертикально);

растягивание рта (горизонтально);

напряжение языка;

дрожание подбородка.

5 10 15

5 10 15

Рис.

139. Графическое изображение крика грудных детей; толще линия ¦ громче крик, выше линия — выше его тональность.

.75

.79

.85

.97

Рис. 140. Последовательность изменения мимики лица ребенка в ответ на боль по P. A. McGrath и соавт. (1985). Таблица 214 Категории Показатели А. Вокализация 1. Крик a) Временные: латенция, длительность возрастания, длительность цикла, вариабельность и количество циклов

Амплитуда, включая вариации

Акустические компоненты: основная частота; гармоника и структура 2. Другие вокализации a) Сухой плач

Звуки, не сравнимые с криком, гулением В. Активность тела а) Компоненты: сжимание глаз, нахмуривание лба, углубление носогуб- ных складок, напряжение языка, открывание рта (FACS)* 1. Лицевая a) Отдергивание

Колотящие движения

Защитные ударяющие движения 2. Конечностей а) Ригидность 3. Туловища b) Подергивания

Изменения позы С. Суммарная активность a) Поведенческое состояние"

Цикл сон — пробуждение—бодрствование D. Физиологическая активность a) Видимые изменения (дыхание, цвет кожных покровов)

Дополнительные изменения (вегетативные, метаболические, гормональные)

Измеряемые параметры при боли у новорожденных

(К. D. Craig, R. V. Е. Grunau, 1993)

•FACS-см. с. 573. **ПоТ. В. Brazelton(1973).

Изменения мимики лица ребенка в ответ на боль иллюстрирует рис. 140.

Двигательная реакция на Б:

Для новорожденного характерна реакция в виде флексии с аддукцией ко-нечностей, при этом наиболее типична флексорная реакция.

Поведенческие изменения (табл. 214).

Физиологические компоненты Б у новорожденного заключаются в повышении частоты сердечных сокращений и дыхания, уровня артериального давления, повышении потоотделения.

При Б у новорожденного отмечают ряд изменений гемостаза: повышение реактивности тромбоцитов, повышение уровня VIII фактора и фактора Виллебранда, снижение уровня антитромбина III, ингибиция фибринолиза.

Лечение

Лечение Б и БС чаще является симптоматическим (рис.

141), поэтому в первую очередь необходимо лечение основного заболевания, вызвавшего Б. Так как Б служит знаком патологического процесса в организме и позволяет Методы облегчения боли Психологические

Физические

Фармакотерапия 1 Анальгетики

Анестетики (местные) Опиоидные

Частичные агонисты

У

Аутотренинг Гипноз

Расслабление Медитация Инструментальные методы (электросон и т. д.)

Полные (чистые) агонисты

Налбуфин

Буторфанол

Пентазоцин

Фентанил Бупренорфин

Суфентанил

Альфентанил

Ремифентанил

Морфин

Промедол

Омнопон

Пиритрамид

Просидол

Тилидин

Кодеин

Трамадол

Неопиоидные

Агонист- антагонисты 1 г НПВП Ненаркоти ческие т

Ацетилсалици- Парацетамол Новокаин

ловая кислота Пропацетамол Ультракаин

Кетопрофен Лидокаин

Кеторолак Бупивакаин

Лорноксикам

Диклофенак

Метамизол

Холод/тепло

Гимнастика/массаж

Физиотерапия

Электростимуляция

(ЧЭНС, ЭПЭНС)

Рефлекторная

терапия

Нейрохирургия

(хордотомия,

спиноталамическая

трактатом ия) II. Рис. І4І.Методы облегчения боли [Лебедева Р. Н„ Никода В. В., 1998 г.].

в некоторых случаях детализировать характер, локализацию заболевания и контролировать эффективность лечения, то создается ситуация, когда врач может посчитать борьбу с Б второстепенной и, наоборот, сохранять БС для контроля над состоянием основного патологического процесса. Однако целесообразно подчеркнуть необходимость своевременного и эффективного купирования Б, особенно у детей раннего возраста, не только в связи с причиняемым ребенку Б страданием. Б обусловлена значительной активностью субстанции Р, чья роль в развитии синдрома внезапной смерти у детей доказана; кроме того, хронический БС способствует подавлению иммунитета (в частности, гиперчувствительности замедленного типа). Б, особенно хроническая, ассоциирована с такими психопатологическими явлениями, как депрессия и тревога.

Необходимо особенно подчеркнуть обязательность адекватной анальгезии в ряде случаев, при которых по ряду исторических обстоятельств аналгезию до сих пор проводят недостаточно: при инвазивных процедурах (пункции, обработка травмированной или обожженной поверхности и т. д.), множественных травмах, онкологических заболеваниях.

Рассмотренные виды лечения направлены, в основном, непосредственно на купирование БС, а не на ассоциированные с Б процессы. Естественно, этио-

тропная и патогенетическая терапия, устраняющая причину Б, способствует исчезновению последней. Между тем, как уже выше отмечалось, в ряде случаев, особенно при хроническом процессе (тригеминальная невралгия, постгерпетическая межреберная невралгия и т. д.), этиология заболевания существенно не влияет на тактику лечения, и ведущее значение приобретает купирование Б.

Медикаментозная терапия

Ниже рассмотрены основные группы препаратов, используемые для лечения Б в педиатрической практике, и механизмы их действия.

Неопиоидные периферические средства используются при Б, обусловленной травмой или воспалением. Воздействуют на афферентные импульсы, обусловленные травмой или воспалением через подавление простагландин- синтетазы (снижение уровня PgE). Большинство неопиоидных периферических средств достигают максимальной концентрации в плазме крови и, соответственно, оказывают максимальное терапевтическое действие через 2-4 ч после введения.

ацетаминофен (парацетамол, тайленол, эффералган) — 10-15 мг/кг массы тела на прием;

салицилаты (не рекомендованы детям до 3 лет в связи с возможностью

развития синдрома Ыея):

ацетилсалициловая кислота (аспирин) — 5-10 мг/кг массы тела на прием,

холин-магнезии салицилат (трисилат) — доза та же;

другие нестероидные противовоспалительные средства (Non-steroid

anti-inflammatory drugs — NSAIDs):

ибупрофен 4-10 мг/кг через 6 ч,

напросин 5-7 мг/кг через 8-12 ч,

толектин 5-7 мг/кг через 6-8 ч,

индометацин 0,5-2 мг/кг через 8-12 ч,

диклофенак-натрия (вольтарен) 0,3-0,5 мг/кг через 8 ч,

пироксикам 0,3-0,5 мг/кг через 8 ч.

Как доказано «двойным слепым» методом, наиболее эффективными противоболевыми препаратами из группы NSAIDs являются производные кеторалазы (кеторолак, кетанов и т. д.).

Наряду с подавлением активности простагландин- синтетазы, кеторолак блокирует N-methyl-D-aspartate (NMDA)-peuenropbi, прекращая таким образом проведение болевого импульса. Однако возрастные дози-ровки кеторолака для детей в настоящее время не разработаны.

Опиоиды

Воздействуют на опиоидные 8-, к-, р.-, ст-рецепторы подобно эндогенным опиатам. Особенностью противоболевого действия опиоидов является эффективность при любых видах болей, а также снижение вегетативного ответа на

Б. Основной побочный эффект опиоидов — угнетение дыхательного центра — очень индивидуален. Угнетение дыхательного центра вследствие использования опиоидов возникает чаще у детей первых 3 мес жизни с дыхательной недостаточностью или с нарушением (проходимости верхних дыхательных путей. Анальгетический эффект опиоидов наступает быстро и достигает максимального через 0,5-1 ч и исчезает через 3-4 ч (за исключением MS-Contin). Ниже приведены дозы основных опиоидов и наркотических анальгетиков:

кодеин 0,5-1 мг/кг массы тела (разовая доза), перорально каждые 4 ч,

метадон 0,1 мг/кг массы тела (разовая доза), внутривенно или перорально каждые 4-12 ч,

морфин 0,05-0,1 мг/кг массы тела (разовая доза), внутривенно каждые 2 ч ил и 0,1-0,15 мг/ кг массы тела разовая доза внутримышечно или подкожно каждые 3-4 ч,

морфин (пролонгированный) (MS-Contin) 0,3-0,6 мг/кг массы тела (разовая доза), перорально каждые 12 ч,

фентанил 0,5-2 мкг/кг массы тела (разовая доза), внутривенно каждые 1-2 ч.

Среди искусственных опиоидов, нашедших применение в педиатрии, необходимо упомянуть трамал, который назначают 1-3 мг/кг (разовая доза). Применение опиоидов подразумевает наличие препаратов, которые могли бы купировать их побочные действия. С этой целью используют налоксон (налт- рексон) 0,01-0,02 мг/кг массы (разовая доза).

Трициклические антидепрессанты

Используются при хронической невропатической Б (болевые формы полиневропатий, например, диабетическая, невралгии и т. д.), мигрени.

Механизм действия трициклических антидепрессантов относится к моноаминоксидазной (МАО) ингибиторной системе, а также связан с блокадой обратного захвата серотонина тромбоцитами, что приводит к активации серотонин-опиатной внутренней аналгезии (см. выше). Кроме того, эти препараты улучшают поведенческие компоненты Б. Время наступления максимального эффекта значительно варьирует, но период полураспада большинства трициклических антидепрессантов составляет 15 ч. Начальная доза амитриптилина (триптизола) составляет 0,1-0,2 мг/кг массы тела на прием и доводится до 0,5-2 мг/кг массы тела на прием.

Психостимуляторы (амфетамины) используют преимущественно в онкологии. В отечественной педиатрической практике широкого применения не нашли и могут быть использованы в стационаре под контролем психиатра.

Мембраностабилизирующие средства применяют при лечении невропатической Б (в том числе ганглионевритов, ганглионитов, каузалгий), мигрени. А. Антиконвульсанты (особенно эффективны при лечении невралгии тройничного нерва, постгерпетической невралгии, соляритов и т. д.). Среди мно- гочисленных механизмов действия необходимо упомянуть блокаду Са-, С1- и Na-каналов, повышение связывания ГАМ К-рецепторов, снижение выброса нейротрансмиттеров и возбуждающих аминокислот.

барбитураты: фенобарбитал 3-5 мг/кг массы тела в сутки; пентобарби- тал 3-4 мг/кг.массы тела (разовая доза),

фенитоины (дифенин, дилантин) 1,1 мг/кг массы тела на прием,

карбамазепин (финлепсин, тегретол, мазетол, стазепин) 3-4 мг/кг мас-сы тела на прием,

клоназепам (антелепсин, ревотрил) 0,11 мг/кг массы тела на прием.

Б. Местные анестетики (новокаин, лидокаин, прокаин, совкаин, тримека- ин и т. д.). Их механизм действия обусловлен блокадой натриевых каналов (блокада передачи импульса по нерву). Применяют при блокадах и локальных манипуляциях (пункции, инъекции). В ряде случаев используют смеси местных анестетиков (EMLA — смесь лидокаина и прилокаина).

В. Ингибиторы медленных кальциевых каналов (механизм действия отра-жен в названии группы препаратов) применяют при мигрени, болезни Рейно. К этим препаратам относят нифедипин, нимодипин, флюннаризин и другие с многочисленными фирменными названиями. Основным недостатком этой группы препаратов является снижение системного давления. Возрастные дозы для детей недостаточно разработаны.

Г. Р-адреноблокаторы (механизм действия отражен в названии группы препаратов) применяют при мигрени, каузалгии. Основным препаратом этой группы является пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал). Дозы при лечении мигрени у детей достаточно индивидуальны и при тяжелых формах могут достигать 40 мг на прием. Применение (3-адреноблокаторов требует контроля частоты сердечных сокращений и артериального давления.

Седативные средства используют в качестве вспомогательных, влияя на поведенческие компоненты Б. В то же время, бензодиазепины воздействуют на определенный тип (метаботропный) NMDA-рецепторов, таким образом блокируя передачу болевого импульса; антигистаминные препараты блокируют Н и Н2-рецепторы, способствуя купированию приступа гистаминовой цефалал- гии Хортона.

Последним достижением в фармакологии Б является разработка препаратов-ингибиторов NMDA-рецепторов, прерывающих передачу болевого импульса (и не только болевого). Эти лекарственные средства по своему конечному результату относят к разным группам (кеторолак — к NSAIDs, бен-зодиазепины — к транквилизаторам, кетамин — к общим анестетикам). Среди блокаторов NMDA-рецепторов, рассматриваемых как возможные анальгетические средства, упоминают CNQX (снижает Б и отек при экспериментальном артрите), декстрометорфан (эффективен при невропатический

Б). Дозы этих препаратов для детей не разработаны (за исключением кетами- на — 0,15 мг/кг массы, разовая доза).

Целесообразно заметить, что некоторые препараты облегчают определенные виды Б: так, амитриптилин наиболее эффективен при дизестетической Б (жгущая, покалывающая, ощущение сдирания кожи) и парестезиях; кета- мин — при аллодинии — Б, возникающей при неболевой стимуляции кожи (прикосновение, поглаживание, постукивание).

Психотерапия

Широко применяют в комплексе лечения Б и БС. У детей возможно применение гипнотерапии, прогрессирующей миорелаксации по Джейкобсону. Наиболее доступны для психологической коррекции детей с БС игровые виды психотерапии.

Иглорефлексотерапия

Лечение Б и БС является одним из наиболее эффективных практических приложений иглорефлексотерапии. Анальгетический эффект иглорефлексо- терапии обусловлен стимуляцией выработки внутренних опиатов путем ак-тивации серотонин-опиатного механизма. Конкретные рецепты иглорефлексотерапии изложены в соответствующих пособиях.

Физиотерапия

Среди многочисленных методов физиотерапии Б наиболее обоснованным и перспективным является чрескожная электронейростимуляция. Электростимуляция нерва'с программированной частотой и амплитудой способствует активации А-|3-афферентных волокон, блокирующих воспринимающий Б нейрон.

ГЛАВА 22

<< | >>
Источник: Шабалов Н. П.. Детские болезни: учебник. 5-е изд. В двух томах. Т. 2. — СПб: Питер,2002. — 736 с. . 2002

Еще по теме Особенности диагностики болиу новорожденных:

  1. Надлежащие технологии в уходе за новорожденными (ВОЗ, 2002):
  2. Особенности диагностики болиу новорожденных
  3. 11.3. Диагностика
  4. УНИФИКАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИНОВОРОЖДЕННЫХ
  5. Дифференциальная диагностика анемий
  6. ГЛАВА 18.ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА И ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ
  7. ГЛАВА 1. БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
  8. Глава 11ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ В СПЕЦИАЛЬНЫХ ОБЛАСТЯХ ХИРУРГИИ
  9. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА
  10. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
  11. Глава 6ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ
  12. Перинатальные поражения центральной нервной системы у новорожденных