<<
>>

ЛЕЧЕНИЕ ТАХИАРИТМИЙ У ДЕТЕЙ С КОРРИГИРОВАННЫМИ ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Количество ежегодно выполняемых операций по поводу врож-денных пороков сердца в России и мире неуклонно растет. Хирур-гия врожденных пороков сердца стала более "агрессивной". Операции выполняются в раннем возрасте, нередко на фоне сложной анатомии порока, легочной гипертензии, выраженной гиперволе- мии, сопровождающейся недостаточностью кровообращения.

В настоящее время одной из наиболее актуальных проблем дет-ской кардиологии и кардиохирургии становится проблема тахиа- ритмий у больных, перенесших операцию по поводу ВПС.

Развитие нарушений ритма сердца ухудшает течение раннего послеопе-рационного периода, удлиняет время пребывания пациента как в палате интенсивной терапии, так и в стационаре.

В настоящем разделе мы уделим внимание суправентрикуляр- ным и желудочковым тахикардиям, которые могут возникать как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Генез тахиаритмий при этом несколько различается. В основе возник-новения аритмий непосредственно после коррекции порока лежит не только непосредственное хирургическое повреждение, но и выраженная электрическая нестабильность миокарда на фоне не-устойчивой гемодинамики, высокого уровня катехоламинов в крови, наличия очагов воспаления и реперфузионных повреждений. Что касается механизма развития ранних послеоперационных аритмий, то в данном случае в равной степени представлены как экто-пические, так и ри-ентри тахиаритмии. К предикторам возникновения ранних послеоперционных аритмий относятся малый вес и ранний возраст пациента, длительность искусственного кровооб-ращения, наличие резидуальных сбросов крови. Для повышения эффективности терапии и определения прогноза течения тахиа- ритмии решающее значение приобретает уточнение вида аритмии. Для этого необходим анализ поверхностной ЭКГ, а в ряде случаев - и чреспищеводной электрограммы.

Подавляющее большинство тахиаритмий в отдаленные сроки после коррекции ВПС представлено предсердными и желудочко-выми ри-ентри тахикардиями с кругом ри-ентри вокруг сформи-ровавшегося послеоперационного рубца.

Дополнительными фак-торами, способствующими развитию данного вида тахиаритмии, являются гипертрофия миокарда, постгипоксический фиброз, хроническая гемодинамическая перегрузка, наличие перикардиально- го воспаления.

Тактика ведения пациентов с нарушениями ритма и проводимости после кардиохирургических вмешательств имеет свои особенности в зависимости от времени возникновения аритмии: не-посредственно после операции, либо в отдаленные сроки. Ранние послеоперационные тахиаритмии требуют терапии, направленной на поддержание электролитного и кислотно-щелочного баланса, стабилизацию гемодинамики и подавление воспалительной реакции. При использовании антиаритмической терапии следует иметь в виду повышенную чувствительность миокарда к отрицательно-му инотропному эффекту некоторых антиаритмических препара-тов, широко использующихся для купирования аритмий у пациентов с анатомически нормальными сердцами. Это прежде всего касается антиаритмических препаратов I класса.

Суправентрикулярные ри-ентри тахикардии наиболее часто встречаются в раннем послеоперационном периоде. В данную груп-пу аритмий включаются атриовентрикулярная ри-ентри тахикар-дия с участием дополнительных предсердно-желудочковых соединений, атривентрикулярная узловая ри-ентри тахикардия, трепе-тание/фибрилляция предсердий.

Атриовентрикулярная ри-ентри тахикардия с участием дополнительных проводящих путей, атриовентрикулярная узловая ри-ентри тахикардия

Медикаментозная терапия послеоперационных АВУРТ и АВ РТ с участием дополнительных проводящих путей включает:

аденозин (АТФ) в/в струйно (быстро). Данный препарат крат-ковременно блокирует атриовентрикулярный узел с последующим восстановлением синусового ритма;

синхронизированную кардиоверсию.

В лечении обоих видов тахикардий также может оказаться эф-фективной предсердная учащающая стимуляция.

Трепетание/фибрилляция предсердий

Тактика ведения пациентов аналогична уже описанной в данной главе.

Следует заметить, что фармакологические агенты при купиро-вании трепетания/фибрилляции предсердий достаточно редко ока-зывают должное действие.

Тем не менее, для фармакологической кардиоверсии у пациентов со стабильной гемодинамикой могут быть использованы амиодарон и пропафенон. Имеются сообщения об успешном использовании дигоксина, антагонистов кальция или Р-блокаторов. Цель использования данных препаратов - торможение атриовентрикулярной проводимости с развитием блокады и, как следствие, замедление частоты сокращений желудоч-ков.

Однако эти препараты не влияют на механизм развития арит-мии, а впоследствии использование большинства из них может негативно сказаться на сократительной функции оперированного миокарда.

Атриовентрикулярная узловая эктопическая тахикардия

Атриовентрикулярная узловая эктопическая тахикардия может быть представлена в послеоперационном периоде у пациентов с септальными дефектами и ассоциируется со значительной морбид- ностью и смертностью. По данным А. Dolge-Khatami, эктопия в области атриовентрикулярного соединения возникает примерно у 11% пациентов, а смертность достигает 3%. АВЭТ обычно возникает в первые 24-48 ч после хирургического вмешательства, несмотря на отсутствие каких-либо изменений на ЭКГ в периоде, предшествующем операции. Вагусные пробы, дигоскин и кардио- версия не приносят желаемого результата в контроле над АВЭТ. Предварительные мероприятия, предшествующие антиаритмической терапии, заключаются в следующем: адекватная седация, уменьшение доз инотропных препаратов, нормализация уровня калия и кальция в сыворотке крови.

Возможные варианты последующей терапии:

амиодарон в/в или внутрь. При назначении препарата внутрь через назогастральный зонд следует учитывать состояние пи-щеварительного тракта у ребенка и то, что терапевтический эффект препарата может проявиться не ранее, чем через 2 суток;

АВЭТ может быть купирована внутривенным введением про- пафенона в разовой дозе от 0,2 до 2 мг/кг, с последующей ин- фузией со скоростью 4-6 мкг/кг/мин, и прокаинамида в разовой дозе 5 мг/кг, с последующей инфузией со скоростью 25-40 мкг/кг/мин.

Следует заметить, что эффективность данных пре-паратов показана на относительно небольшом клиническом материале.

В случаях, когда АВЭТ имеет затяжной характер, показано ис-пользование радиочастотной аблации тахикардии.

Предсердная эктопическая тахикардия

Предсердная эктопическая тахикардия не является редким яв-лением у пациентов с ВПС в послеоперационном периоде. Эффективным в данном случае является применение дигоксина, Р-бло- каторов и прокаинамида. У части пациентов тахикардия может носить персистирующий характер, что является показанием к курсовому назначению амиодарона или проведению радикальных аб- лационных процедур.

Желудочковая тахикардия

Возникновение в раннем послеоперационном периоде продол-жительной ЖТ требует немедленного вмешательства. У пациента с нестабильной гемодинамикой для купирования ЖТ используется синхронизированнаякардиоверсия с последующей инфузией лидокаина или амиодарона для поддержания ритма.

Пациентов со стабильной гемодинамикой рекомендуется вести последовательно по следующей схеме:

Мексилетин или лидокаин (в/в).

Прокаинамид (в/в).

У пациентов, рефрактерных к предыдущей терапии, могут быть

использованы ?-блокаторы, бретилиум или амиодарон.

Следует помнить, что ?-блокаторы теоретически могут вызывать депрессию автоматизма синусового узла и снижение сократи-тельной функции миокарда. В литературе имеются упоминания об успешном использовании в лечении ЖТ у кардиохирургических пациентов фенитоина.

Совершенствование хирургической техники лечения врожденных пороков сердца породило новую популяцию молодых людей с коррегированными, в том числе и сложными пороками сердца. Известно, что в США в настоящее время проживает более 1 млн пациентов с корригированными ВПС, и 5-20% из них имеют па-тологию сердца, обусловленную выполненным кардиохирургичес- ким вмешательством. Спектр хирургических операций при ВПС широк, однако хирургическая коррекция только трех пороков фор-мирует наибольший процент пациентов после кардиохирургичес- ких вмешательств, имеющих аритмии в отдаленном послеопера-ционном периоде.

Это транспозиция магистральных сосудов (внут- рипредсердное переключение), атрезия трехстворчатого клапана, тетрада Фалло. Наиболее распространенными тахиаритмиями в отдаленном послеоперационном периоде являются ри-ентри пред- сердные и желудочковые тахикардии (приложения 15-17). Меди-каментозное лечение предсердных ри-ентри тахикардий остается большой проблемой. Экспериментальные модели подтвердили потенциально благотворный эффект на аритмию антиаритмических препаратов 1С и III класса. Тем не менее, проаритмический эффект и неблагоприятное воздействие данных препаратов на функцию желудочков, синусового и атриовентрикулярного узла ограничивают их значимость. Экстренная терапия желудочковых эктопий не отличается от описанной в предыдущей главе. Интервен-ционная стратегия в лечении аритмий у данной категории пациентов включает использование метода внутрисердечной радиоча- стотной аблации при наличии предсердной ри-ентри тахикардии и имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов при желудочковой тахикардии.

<< | >>
Источник: Ковалев И.А., Николишин А.Н., Попов С.В.. Критические состояния в кардиологии детского возраста: клиника, диагностика, лечение. - Томск: STT,2006. - 146 с.. 2006

Еще по теме ЛЕЧЕНИЕ ТАХИАРИТМИЙ У ДЕТЕЙ С КОРРИГИРОВАННЫМИ ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА:

  1. Внезапная сердечная смерть у детей и подростков
  2. Болезни сердца
  3. Глава 6. Эпилепсия
  4. ОГЛАВЛЕНИЕ
  5. ГЛАВА 3НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА
  6. ЛЕЧЕНИЕ ТАХИАРИТМИЙ У ДЕТЕЙ С КОРРИГИРОВАННЫМИ ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
  7. ЛЕКЦИЯ 7. Миокардиты у детей
  8. Глава 33ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПОРОКАХ И МАЛЫХ АНОМАЛИЯХ СЕРДЦА И ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ
  9. Глава 10БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
  10. КАТЕТЕРНАЯ АБЛАЦИЯ И МИНИИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ АРИТМИЙ У ДЕТЕЙ
  11. ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРА­ТОВ
  12. Лечение ЦНЖТ:
  13. Заболевания сердца у беременных