<<
>>

ГЛАВА II Вопросы возрастной и функциональной анатомии позвоночника, таза и нижних конечностей с позиций регуляции позы и ходьбы при ДЦП

Взаимозависимость функции и анатомических особенностей мышц и суставов. Онтогенез позвоночника, таза и нижней конечности в норме и особенности их возрастной эволюции в условиях измененных статико-динамических нагрузок у детей с ДЦП

Анатомия человека — наука об устройстве живого, здорового че­ловека.

Она изучает его внешнюю форму и внутреннее строение, а также изменения, которые происходят с органами и системами с воз­растом. Изучение формы и структуры ведется в связи с выполняемой органами и системами функцией, поэтому термин “функциональная анатомия” наиболее соответствует содержанию этой науки.

В отношении двигательного аппарата, т.е. учения о костях, их со­единениях и мышцах, анатомия одновременно является в какой-то степени и физиологией, т.к. изучает функцию костно-мышечной си­стемы в сохранении телом тех или иных поз и в выполнении каких- либо движений.

При изучении анатомии для понимания формы и строения чело­веческого тела используются факты, касающиеся процесса развития вида — его филогенеза и развития отдельного человека, начиная от его зарождения до смерти, т.е. его онтогенеза, используются данные смежных с нею наук — сравнительной анатомии и эмбриологии (iembryo — зародыш, logos — наука). Изучая развитие человечес­кого эмбриона к пользуясь сравнительной анатомией, можно понять тот путь, по которому идет формирование органа и системы в це­лом.

В анатомии принято все названия определять при вертикальном положении человека, руки которого ладонями обращены кпереди. Верхние отделы сегментов конечностей и туловища обозначают как проксимальные (от лат. proximalis —- ближайший) или краниальные (от лат. — cranium — череп), нижние отделы обозначаются как ди­стальные (от лат. distalis — дальний) или каудальные (от лат. cauda — хвост).

Положения и движения всего тела с точки зрения функциональ­ной анатомии рассматривает кинезиология, а костно-мышечный ап­парат и движения отдельных звеньев тела изучает остео- и миология (от греч.

osteo — кость и от лат. туо — мышечный).

Мышца является органом, составляющим с нервной системой единое целое. В мышце находятся двигательные окончания нервов, которые приносят к ним импульсы, побуждающие к сокращению, импульсация из нервной системы регулирует ее тонус, обмен веществ, изменения сократительных свойств, развитие, рост и т.д.

В мышцах же находятся чувствительные рецепторные окончания нервов, воспринимающие и проводящие от мышц чувствительные раздражения: температурные, болевые, а также раздражения, завися­щие от степени ее утомления, питания. Особую группу раздражений составляют те, которые возникают в зависимости от степени ее натя­жения, сокращения или расслабления.

Благодаря этим импульсам осуществляется возможность произ­водить согласованные между отдельными мышцами координирован­ные движения.

В зависимости от формы мышцы носят название дельтовидной, квадратной, трапециевидной, зубчатой и т.д.; другие называются по их функции: сгибатель, разгибатель, пронатор и т.д. (рис. 4); третьи обозначаются в зависимости от их строения и количества головок: двуглавая, полусухожильная и т.д. Некоторые названы по случайным признакам, например мышцы-близнецы.

Мышцы принято различать на одно-, двух- и многосуставные. Первые проходят мимо одного сустава и обслуживают только этот сустав, вторые — мимо двух и т.д. Такими мышцами являются сгиба­тели голени (нежная, полусухожильная и полуперепончатая), которые крепятся к тазовой кости проксимальным концом и к голени — ди­стальным (проксимальный, т.е. расположенный ближе к голове, ди­стальный — дальше от нее). Эти мышцы являются разгибателями тазобедренного сустава и сгибателями — коленного. Особенность этих мышц состоит в том, что двух- и многосуставные мышцы могут тормозить некоторые движения в суставах, мимо которых они про­ходят. Например, амплитуда сгибания в тазобедренном суставе зави­сит от положения голени по отношению к бедру: при разогнутом коленном суставе сгибание бедра можно произвести в меньшем объе­ме, т.к.

сгибанию противодействуют натянутые мышцы — сгибатели голени. Такая особенность двусуставных мышц обозначается как “пассивная недостаточность” в отличие от “активной недостаточ­ности”, которая наблюдается при вялых парезах. В последнем случае подразумевается недостаточная сила мышц в сравнении с той, кото­рая необходима для выполнения данной работы.

Некоторые мышцы, такие, как, четырехглавая мышца бедра и трехглавая голени, имеют несколько головок, часть из них двусустав­ная (прямая мышца бедра и две головки икроножной мышцы), а часть односуставные. Во всех этих случаях все головки соединяются вместе и крепятся, как правило, дистальнеє суставов одним общим мощным сухожилием, например ахилловым, которое соединяет все три головки мышцы.

Все крупные мышцы, такие, как большая грудная, зубчатая, дель­товидная, средняя ягодичная мышца, состоят из нескольких групп мышц, объединяемых скорее анатомически, чем функционально. На­пример, передняя часть дельтовидной мышцы при изолированном сокращении двигает руку кпереди, задняя — кзади, средняя — кнару-

Рис. 4. Названия МЫШЦ ПО функциям: 1 — сгибатель (длинный сгибатель боль­шого пальца кисти); 2 — разгибатель (длинный разгибатель большого пальца кисти); 3 — отводящая м. (короткая отводящая м. большого пальца кисти); 4 — приводящая (короткая приводящая м. бедра); 5 — м. — пронатор (квадратный пронатор пред­плечья); б — м. — супинатор (м. — супинатор предплечья); 7 — подниматель (м. — подниматель лопатки); 8 — опускатепь (м. — опускающая перегородку носа); 9 — натягиватель (м. — натягиватель широкой фасции бедра); 10 — жевательная (собственно жевательная м.); 11 — суживатель (наружный суживатель заднепроходно­го отверстия); 12 — расширитель (м. — расширитель зрачка. Последняя м. построена из гладкой мышечной ткани.)

жи. Передняя порция средней ягодичной мышцы вращает бедро внутрь, а остальная часть мышцы — отводит бедро.

Мышцы, совместно выполняющие движение, называются синер- гистами.

Такими, например, являются мышцы передней поверхности голени — передняя большеберцовая, разгибатель большого пальца и общий разгибатель пальцев. При произвольном тыльном сгибании стопы они действуют как синергисты. Мышцы задней поверхности — трехглавая голени, сгибатель большого пальца, общий сгибатель пальцев, задняя большеберцовая в этой ситуации выступают как ан­тагонисты. Антагонистами условно называют мышцы, принимающие участие в различных движениях, прямо противоположных одно дру­гому.

Понятие антагониста вообще приложимо безоговорочно только к случаям мышц одноосных сочленений, притом таких, какие переки­нуты через одно это сочленение. Количество мышц этого рода чрез­вычайно ограничено: в скелете конечностей такими мышцами явля­ются только плечевая мышца, круглый пронатор, короткая головка трехглавой мышцы плеча и промежуточная широкая мышца (одна из головок четырехглавой мышцы бедра). Все прочие мышцы могут быть только функциональными антагонистами в одних ситуациях и находятся в совершенно других соотношениях в других ситуациях. Мышца никогда не выступает в целостном движении как изолиро­ванный индивидуум ( это касается и направления, и силы ее воздей­ствия). И активное повышение напряжения, и сопутствующее ему (реципрокное) торможение в антагонистической подгруппе не сосре­доточиваются в норме на одном анатомическом мышечном индиви­дууме, а протекают постепенно и плавно с одной системы на другие.

С большей выразительностью упомянутый факт целостной слит­ности выступает в анализе автоматизированных ритмических движе­ний, таких, как ходьба, плавание и т.д. (М.Ф.Иваницкий, 1956). Одна и та же мышца в зависимости от исходного положения сегментов конечности может выполнять различные функции. Например, под­вздошно-поясничная мышца в положении лежа сгибает бедро, при фиксированных ногах сгибает туловище, а в положении стоя является одной из наиболее важных мышц, участвующих в образовании пояс­ничного лордоза и т.д. Интерес представляет подошвенная мышца (m.plantaris).

Мышца носит рудиментарный характер, начинается от наружного мышелка бедра под головкой икроножной мышцы, имеет длинное сухожилие, которое переходит в общее пяточное — ахилло­во — сухожилие. В процессе поперечного рассечения икроножной мышцы при операции Страйера натянутое сухожилие этой мышцы отчетливо определяется визуально и на ощупь. Рассечение его прак­тически всегда приводит к коррекции эквинуса стопы, что свидетель­ствует о важной его роли в образовании фиксированного подошвен­ного сгибания стопы у детей с ДЦП. В отношении многоосных суста­вов, особенно шаровидных, функция одних и тех же мышц может быть противоположной. Например, мышцы, приводящие бедро, мо­гут быть сгибателями, если бедро в исходной позе было разогнуто. Они же работают как пронаторы бедра, если оно было повернуто кнаружи, и, наоборот, помогают супинации, если бедро было сильно повернуто внутрь. Мышцы, являющиеся для данного движения си- нергистами, для другого движения могут становиться антагонистами. Еще более сложны сочетания работы мышц, расположенных иногда достаточно отдаленно друг от друга. Они образуют содружественно работающие комплексы, обуславливающие возможность выполнения данного движения. Примером может служить дыхание, в котором задействованы мышцы грудной клетки, диафрагмы, живота. Началь­ный период разучивания движений обычно связан с тем, что в боль­шей или меньшей степени наблюдается сокращение всех мышц дан­ной области — как тех, которые для этого движения необходимы, так и других, которые его затормаживают. Таблица III дает представле­ние о функции мышц нижней конечности.

Таблица И

Мышцы, производящие движения позвоночного столба н нижних конечностей (по М.Ф.Иваницкому)

Движения позвоночного столба
Движения I Мышцы
Разгибание Трапециевидная

Задние зубчатые мышцы, верхняя и нижняя Плас­тырная мышца шеи и головы Крестовоостнстая Поперечиоостистая

Короткие мышцы спины (межпоперечные, межостистые, подниматели ребер и группа заты­лочно-подвздошных мышц)

Сгибание Г рудиноключичнососцевидная Лестничные

Длинная мышца головы и шеи Прямая мышца живота Косая мышца живота Подвздошнопоясничная

В сторону Мышца — подннматель лопатки (при закрепленной лопатке)

Квадратная мышца поясницы

Межреберные мышцы

Мышцы между поперечными отростками

Скручивание Г рудиноключичнососцевидная1 Верхняя часть трапециевидной Лестничные

Наружная косая совместно с внутренней косой Собственно вращающая позвоночник, подвздошно- поясничная

Круговое

(циркумдукция)

Поочередное участие всех групп мышц туловища
Движения позвоночного столба
Движения | Мышцы
Движения в тазобедренном суставе
Сгибание Подвздошнопоясничная
Портняжная
Мышца — натягиватель широкой фасции
Гребешковая
Прямая мышца бедра
Разгибание Большая ягодичная
Двуглавая мышца бедра
Полусухожильная
Полуперепончатая
Большая приводящая
Приведение Гребешковая
Длинная приводящая
Короткая приводящая
Большая приводящая
Нежная
Поворот бедра кнару­ Подвздошнопоясничная
жи (супинация) Квадратная мышца бедра
Ягодичные (средняя и малая супинируют бедро
только задними пучками)
Портняжная
Внутренняя н наружная запирательные мышцы
Грушевидная
Мышцы-близнецы
Поворот бедра внутрь Мышца — натягиватель широкой фасции
(пронация) Передние пучки средней ягодичной
Передние пучки малой ягодичной
Полусухожильная, портняжная и нежная
Движения в коленном суставе
Сгибание голени Двуглавая мышца бедра
Полусухожильная
Полуперепончатая
Портняжная
Нежная
Подколенная (способствует пронации)
Икроножная
Подошвенная
Разгибание голени Четырехглавая мышца бедра
Пронация голени Полусухожильная
Полуперепончатая
Портняжная
Нежная
Внутренняя головка икроножной
Подколенная

Движения позвоночного столба
Движения | Мышцы
Супинация голени Двуглавая мышца бедра Наружная головка икроножной
Движения в голеностопном суставе
Сгибание стопы Трехглавая мышца голени
(подошвенное сгиба­ Подошвенная
ние) Задняя большеберцовая Длинный сгибатель большого пальца Длинный сгибатель пальцев Длинная малоберцовая
Короткая малоберцовая
Разгибание стопы Передняя большеберцовая
(тыльное сгибание) Длинный разгибатель большого пальца Длинный разгибатель пальцев
Приведение стопы Передняя и задняя большеберцовые (при одновре­менном сокращении)
Отведение стопы Короткая малоберцовая Длинная малоберцовая
Пронация стопы Длинная малоберцовая Короткая малоберцовая Третья малоберцовая
Супинация стопы Передняя большеберцовая Длинный разгибатель большого пальца
Круговое движение Поочередное сокращение всех групп мышц, прохо­
стоп (циркумдукция) дящих около суставов и идущих к стопе с голени

Таблица III

Характеристика функции мышц бедра и голени в норме
Название мышцы | Функция мышц в норме
Пояснично-подвздош­ При двустороннем сокращении сгибает таз и туло­
ная мышца вище вперед.

Сгибает бедро, подтягивает бедро к животу, несколько ротирует бедро кнаружи.

При стоянии на одной ноге поворачивает таз вокруг вертикальной оси тазобедренного сустава.

Четырехглавая мышца бедра Разгибает голень.
Прямая мышца бедра Сгибает бедро.

При двустороннем сокращении наклоняет таз и туловище вперед.

Внутренняя широкая Разгибает голень, мышца бедра

Наружная широкая мышца бедра Промежуточная

Мышца, натягиваю­щая широкую фасцию бедра

Большая ягодичная мышца

Средняя и малая яго­дичные мышцы

Большая приводящая мышца бедра

Длинная приводящая мышца

Короткая приводящая мышца

Полуперепончатая

Двуглавая мышца бедра

Трехглавая мышца голени состоит из: двух головок икроножной мышцы

Камбаловидная мыш­ца

Разгибает голень.

Разгибает голень.

Напрягает широкую фасцию бедра, а вместе и фас­цию голени, способствуя отведению бедра и разги­банию голени. Эта мышца участвует в сгибании бедра, передние ее пучки ротируют бедро внутрь. При одностороннем сокращении наклоняет таз и поворачивает его в свою сторону. При двусторон­нем сокращении, натягивая аппоневроз, способ­ствует удержанию равновесия в положении стоя.

Разгибает бедро и ротирует его кнаружи.

Верхние пучки этой мышцы через посредство широ­кой фасции бедра способствуют разгибанию голени (напрягая подвздошно-коленный тракт). Разгибает туловище в тазобедренном суставе. Способствует удержанию туловища в вертикальном положении.

Отводит бедро, передние пучки ротируют бедро внутрь, задние пучки принимают участие в ротации бедра кнаружи. Вращает таз внутрь и наружу по ее продольной оси, а вместе и туловище (при стоянии на одной ноге), наклоняет таз и туловище в свою сторону.

Приводит бедро и ротирует его кнаружи. Прини­мает участие в разгибании бедра.

Приводит и сгибает бедро.

Приводит и сгибает бедро и отчасти поворачивает его наружу.

Разгибает бедро в тазобедренном суставе, приводит его, сгибает голень в коленном суставе, вращая его внутрь. При опоре на почву способствует разгиба­нию таза

Сгибает голень, разгибает и приводит бедро. При согнутом колене незначительно вращает голень наружу.

Являясь двусуставной, икроножная мышца прини­мает участие в сгибании голени в коленном суставе. Вместе с камбаловидной мышцей производит по­дошвенное сгибание стопы (сгибание в голеностоп­ном суставе). В положении стоя — приподнимает пятки. Принимает участие в супинации стопы.

Производит сгибание в голеностопном суставе (подошвенное сгибание стопы). Стабилизирует голеностопный сустав. Во время стояния разгибает голень в голеностопном суставе кзади.

Рис. 5. Виды суставов по их форме и по количеству взаимно перпендикулярных осей вращения (по М.Ф. Иваницкому):

1 — шаровидный сустав (плечевой), трехосный; 2 — ореховидный сустав

(тазобедренный), трехосный; 3 — эллипсовидный сусіав (лучезапястный), двухосный; 4 — седловидный сустав (запястно-пястный первого пальца кисти); двухосный; 5 — блоковидный (межфаланговый), одноосный; 5а — сложный сустав (локтевой), состо­ящий из трех суставов, объединяемых в одни: а — плечелучевой сустав — шаро­видный, б — плечелоктевой сустав, практически блоковидный, одноосный,

Роль мышц не ограничивается их участием в движениях. Их тонус в значительной мере обусловливает форму и способ удержания тела в вертикальном положении. Только благодаря работе мышц возможно устойчивое стояние, если учесть наличие у человека довольно огра­ниченной площади опоры.

Работа мышц является одним из формообразующих факторов, который особенно отчетливо проявляется в скелете.

Форма костей, рельеф их поверхностей и особенности их внут­реннего строения определяются работой мышц.

По форме кости разделяются на плоские (лопатка, подвздошная кость), трубчатые кости, длинные (бедренная, плечевая), короткие (позвонки, кости запястья, предплюсны). Длинные кости имеют эпи­физ (проксимальный и дистальный), диафиз — средний отдел кости и метафиз (от греч meta — между) — участок кости между эпифизом и диафизом.

Для анализа патогенеза деформаций большое значение имеет форма суставной поверхности и строение связок, обусловливающие направление и объем движений в норме и патологии (рис. 5).

Степень подвижности суставов зависит от соответствия сочле­няющихся поверхностей по величине их площади. Чем это соответ­ствие больше, тем подвижность в суставе меньше, и наоборот. В су­ставах плоской формы (суставы между клиновидными костями пред­плюсны) имеется полное соответствие сочленяющихся поверхностей, и подвижность в них ничтожна.

Соединения костей бывают непрерывными и имеющими щели. Эти суставы называют синартрозами (от лат. synarthrosis). Если меж­ду костями имеется полость, соединения называются суставными (diarthrosis). В синартрозах могут иметь место соединения с помощью связок (syndesmosis), хрящевой ткани (synchondrosis) или костной тка­ни (synostosis).

Особый интерес представляет соединение двух костей голени. Го­ловка малой берцовой кости сочленяется с большой берцовой костью при помощи сустава, имеющего плоскую форму и укрепленного спе­реди и сзади связочным аппаратом. Нижние концы костей соединены синдесмозом, однако анатомы отмечают здесь и небольшой сустав, сообщающийся с голеностопным.

Из биомеханики и физиологии движений известно, что между этими двумя костями подвижность отсутствует. При ходьбе детей с ДЦП мы часто наблюдаем разворот стоп кнаружи. Традиционно это положение считается обусловленным фиксированной торзией голени

в — проксимальный лучелоктевой сустав — цилиндрический, одноосный; 6 — цилин­дрические суставы (проксимальный и дистальный лучелоктевые) — одноосные; 7-— плоские суставы(между костями предплюсны, определенных осей вращения не .имеют), а — ладьевидная кость, б — первая клиновидная кость, в — вторая клино- дртдная, г — третья клиновидная кость, д — кубовидная кость, е — плюсневые кости; 8 — винтообразный сустав (голеностопный), одноосный, практически функционирует как блоковидный.

кнаружи. Предполагается, что кости голени ведут себя в этой ситуа­ции как одноосная система. Нами пересмотрен этот тезис. (Исследования по этому поводу представлены в главе III.)

Форма суставных поверхностей определяет степени свободы сус­тава. В биомеханике степень свободы сустава определяется как воз­можность совершать движения в определенном направлении. Всего имеется 6 степеней свободы: три вращательных (около трех коорди­натных осей) и три поступательных (соответственно направлению трех основных осей системы координат). Шаровидный сустав позво­ляет наибольшее количество степеней свободы. В плоском суставе (суставы предплюсны, запястья) возможно минимальное их количест­во. При оценке функции сустава имеет значение и исходное положе­ние сегментов, составляющих его: в блоковидном коленном суставе возможно сгибание и разгибание голени, но в согнутом коленном суставе можно произвести еще и ротацию внутрь и кнаружи. В поло­жении тыльного сгибания стопы становится возможным ее наружная ротация, т.к. поверхность таранной кости, сочленяющейся с большой и малой берцовыми костями, имеет не только блоковидную, но и винтовую форму (рис. 5).

Совершенство координации, по Бернштейну, это способность произвольно или автоматически максимально ограничить степени свободы сустава.

Это мы наблюдаем в работе высокопрофессионального хирурга, пианиста, балерины, гимнаста. Их движения удивительно экономны и в то же время точны, кажутся такими простыми для исполнения, хотя на самом деле из движений профессионала в результате мно­жества повторений ушло все лишнее, т.е. сведены к целесообразному минимуму степени свободы сустава.

Взаимозависимость функций и формы проявляется в процессе формирования скелета, в его онтогенезе.

Известно, что форма отдельных костей и скелета в целом обус­ловлена их функцией (В.А.Гамбурцев, 1953; Н.Н.Быков, Е.А.Коти- кова, 1949). На боковой рентгенограмме здорового новорожденного ребенка в лежачем положении позвоночник имеет длинный изгиб в поясничной области и крестцовую впадину. Отсутствует шейный изгиб позвоночника. Появление шейного лордоза происходит в пер­вые шесть месяцев под воздействием шейных мышц, когда ребенок может сидеть с поддержкой, и особенно после шести месяцев, когда ребенок может сидеть самостоятельно. С увеличением нагрузки тя­жестью рук и головы появляется основной грудной изгиб — кифоз. Типичный грудной кифоз полностью формируется в 6—7 лет. Пояс­ничный лордоз у здоровых новорожденных выражен очень слабо, начинает формироваться к четырем месяцам, отчетливо определяется к 9—12 месяцам под воздействием веса туловища и функции мышц, обеспечивающих сохранение устойчивого равновесия в вертикальном положении тела (рис. 6).

“Таз новорожденного представляет собой узкую воронку, где вертикальный размер таза больше горизонтального. Промонтори- ум отсутствует. Пояснично-крестцовое сочленение почти горизонта-

Рис. 6. Формирование изгибов позвоночника в онтогенезе.

льное. Нижнее отверстие малого таза очень мало. Переход от пояс­ничного изгиба к крестцовому плавный, закруглен на уровне третье­го крестцового позвонка. Подвздошные кости расположены более вертикально” (А.Андронеску, 1971).

Тазовые кости и таз в целом формируются с возрастом под воздействием неравномерного роста отдельных костей таза, давления веса тела и органов брюшной полости, функ­ции мышц, определяемой состоянием центральной нервной сис­темы.

Имеет значение обратное давление бедра на крышу вертлужной впадины при взаимодействии опоры и веса тела (Н.Н.Маклашевская и др., 1973). Играют свою роль конституционные особенности ребен­ка, влияние половых гормонов.

Все эти факторы проявляют себя в периоде перехода к прямо- стоянию. Крестец, прямой у новорожденных, при нагрузке на позво­ночный столб направляется основанием кпереди, образуя промонто- риум.

Обратное давление бедренных костей приводит к превалиро­ванию поперечного диаметра входа в таз над продольным и косым, что характерно для новорожденных: крылья таза и седалищные бугры расходятся во фронтальной плоскости, соотношение расстоя­ния между наиболее краниальными точками гребней крыльев таза и расстояния между седалищными буграми значительно изменяется (рис. 7, А, Б).

Бедро новорожденного повернуто вокруг вертикальной оси та­ким образом, что угол, образованный осью головки и шейки бедра с фронтальной плоскостью, равен 60°, а угол между фронтальной плоскостью и суставными поверхностями мыщелков бедренной кости равен 30 °.

Шеечно-диафизарный угол у новорожденного составляет 130— 150°, уменьшается со временем до 128 ° под воздействием статико-

Рис. 7 ГА, б;.

А. Размеры таза: 1-1 — гребешковый размер; 2-2 — остистый размер; 3-3 — попереч­ный размер входа в полость малого таза; 4-4 — вертельный размер; 5-S — седалищный размер; 6-6 — косой размер входа в полость малого таза; 7-7 — прямой размер входа в полость малого таза. Б. Скиаграммы таза во фронтальной плоскости: а — здоровой девочки 2-х лет; б — больного ребенка 8 лет; L — расстояние между наиболее крани­альными точками крыльев таза; — расстояние между V-образными хрящами; S — расстояние между наиболее каудальными точками седалищных бугров.

динамических нагрузок при освоении стояния и ходьбы. Ребенок начинает ходить на широко расставленных ногах, что увеличивает общую площадь опоры. В дальнейшем приведение ног и действие силы тяжести приводит к уменьшению величины шеечно- диафнзарного угла.

По данным многих авторов, угол антеторсии шейки бедра у но­ворожденных и детей первого года жизни равен 30—40 °, с возрастом происходит процесс деторсии, который наиболее интенсивен в пер­вые 3—5 лет жизни. У детей 5—7 лет эта величина равна 27". Боль­шое влияние на величину угла антеторсии оказывают статические нагрузки. Ребенок в процессе освоения ходьбы проходит стадии от внутренней ротации бедер вначале развития навыка до небольшой наружной ротации.

Вертлужная впадина у новорожденного уплощена, верхний край ее развит слабо. К первому году жизни впадина имеет овальную фор­му. В 2—4 года впадина становится округлой, в 5—7 лет она приоб­ретает полусферическую форму, глубина ее увеличивается. У детей 9—12 лет вертлужная впадина уже полностью сформирована. Радиус свободного края впадины меньше, чем радиус основания, в связи с чем обеспечивается плотный охват головки. Вертлужная губа — обо­док хрящевой ткани — делает впадину глубже, и она вмещает в себя 2/3 головки бедра. Происходит окостенение верхнего края впадины— ее крыши (И.И.Мирзоева с соавт., 1976). Исследования этих авторов показали, что для обеспечения стабильности тазобедренного сустава важно соответствие между размерами вертлужной впадины и головки бедра. Для нормально развивающегося тазобедренного сустава ха­рактерна взаимная компенсация крайних вариантов угловых и ли­нейных величин вертлужной впадины и проксимального отдела бед­ра, в результате чего индекс стабильности остается в пределах воз­растной нормы.

В условиях нарушения тонуса мышц н его дисбаланса у больных детским церебральным параличом возрастные закономерности раз­вития скелета, свойственные здоровому человеку в периоде перехода к прямостоянию и ходьбе, резко изменяются.

Выше упоминалось, что формообразование костей таза у детей с церебральными параличами уже в первые недели жизни оказывается нарушенным. Это свидетельствует о возможности того, что формо­образование их было нарушено уже внутриутробно.

В дальнейшем наличие патологических позных тонических ре­флексов, отсутствие или задержка в развитии выпрямительных реак­ций обусловливают неспособность удержать туловище вертикально, так чтобы общий центр тяжести проецировался в пределах площади опоры. Указанная патология лишает костную систему позвоночник— таз — нижняя конечность главного стимулирующего фактора пост- натального развитйя — взаимодействия веса тела и обратного дей­ствия опоры. В результате уже в первые месяцы и годы жизни задер­живается и искажается развитие физиологических кривизн позвоноч­ника, формы тазовых костей и таза в целом. Претерпевают изменения в развитии кости нижних конечностей.

Как правило, шейный лордоз развивается со значительной за­держкой, а у тяжелых больных может отсутствовать вовсе.

В период перехода к прямостоянию и освоению ходьбы развитие

Трудного и поясничного изгибов позвоночника зависит еще и от иомеханики стояния и ходьбы. Например, при наличии фиксиро­ванного наклона таза вперед, вызванного спастической контракту­рой прямой мышцы бедра, отмечается гиперлордоз поясничного от­дела позвоночника, а при спастической контрактуре сгибателей голе­ни — кифоз грудного и поясничного отделов, часты сколиозы, воз­можна торзия позвонков, спондилолистезы.

Форма тазовых костей и таза в целом у больных детским цереб­ральным параличом изменены как во фронтальной, так и сагитталь­ной плоскостях.

При сравнительном анализе параметров таза во фронтальной плоскости выявляется вертикальное стояние крыльев таза. Верти­кальный размер таза у детей и подростков продолжает иногда пре­вышать горизонтальный, что свойственно тазу здорового новорож­денного (рис. 7 Б).

Вертлужная впадина остается неглубокой, угол вертикального наклона впадины увеличен относительно нормы, задерживается об­разование вторичного ядра окостенения в подвздошной кости, обра­зующей крышу вертлужной впадины, и в головке бедренной кости. Резкое повышение тонуса аддукторов бедер и гипотония ягодичных мышц создают ситуацию дистонии и силового дисбаланса мышц области тазобедренного сустава. Недостаточная функция мышц, имеющих местом прикрепления большой вертел, не оказывает стиму­лирующего воздействия на его развитие: задерживается образование вторичного ядра окостенения в большом вертеле, не происходит фи­зиологического уменьшения шеечно-диафизарного угла, что свой­ственно развитию скелета здорового ребенка. Патология реакции опоры у детей с детским церебральным параличом в совокупности с изменениями в скелете способствуют латеропозиции головки бедра, децентрации ее во впадине.

Таким образом, формируются со временем признаки нестабиль­ности тазобедренного сустава, создаются условия для развития дис­плазии, подвывихов и вывихов бедра.

При этом на передне-задней рентгенограмме тазобедренных сус­тавов определяется излом линии Шентона, латерпозиция головки бедра, увеличение ацетабулярного индекса. Головка бедра покрыта крышей впадины на 2/3 ее поверхности. При подвывихе головка бед­ра покрыта крышей вертлужной впадины на 1/3, угол Wiberg меньше, чем 15", ацетабулярный индекс больше 30". Вывих бедра диагности­руется тогда, когда головка бедра находится вне вертлужной впади­ны.

Линейные и угловые параметры таза и тазобедренного сустава в сагиттальной плоскости в норме и патологии представлены на ри­сунке 8 (А, Б).

У здоровых детей (рис. 8 А) в положении удобного стояния пояс­нично-крестцовый угол колеблется в пределах 124— 134", угол накло-

Рис. 8 (А, Б). Скиаграммы таза в сагиттальной плоскости:

А — здорового, Б— больного с ректус-синдромом.

Р — промонториум, Sp — задне-нижняя ость крыла подвздошной кости, S — симфиз лобковой кости, пунктиром обозначена горизонталь.

на таза составляет 60—70'. У большинства больных с rectus- синдромом (рис. 7 Б) в привычной стойке обнаруживается резкое уменьшение пояснично-крестцового угла вплоть до 98' (глубокий лордоз), наклон таза чаще увеличен, но иногда не имеет отклонений от нормы (А.М.Журавлев и др., 1974).

Дистальный отдел бедренной кости анатомически с возрастом изменяется относительно мало. По данным А.Андронеску (1971), поперечная ось коленного сустава новорожденного образует с фрон­тальной плоскостью угол 140 °. Верхний эпифиз os tibiae повернут кзади. Его поверхность, обращенная к суставу, повернута кзади на 150 °. На границе между повернутым эпифизом и диафизом находится вершина варуса конечности. От вершины варуса голень повернута двояко — во фронтальной и сагиттальной плоскости — стопа, таким образом, расположена вблизи от средней продольной плоскости тела. Линия, соединяющая центр тазобедренного сустава и середину оси голеностопного сустава, проходит по внутреннему краю коленного сустава.

Рис. 9. Линия, соединяющая центр тазобедренного и голе­ностопного суставов взрослого в норме. Она проходит по середине оси коленного сустава.

В процессе освоения вертикальной позы и ходь­бы происходит приведение бедра относительно сагиттальной плоскости на 8—10", при этом уменьшается варус конечности, и линия между цен­тром тазобедренного и голеностопного суставов проходит уже посередине оси коленного сустава (рис. 9). Стопа новорожденного находится в положении некоторого тыльного сгибания и варуса (рис. 10).

В патологии, в частности при детском цереб­ральном параличе, под влиянием повышенной или извращенной функциональной нагрузки появляют­ся признаки перестройки костей.

При увеличении или ослаблении мышечных усилий, прилагаемых к кости, в ней происходит функциональная адаптация — гипертрофия кост­ных элементов в местах прикрепления мышц или атрофические процессы в костной ткани. Пока ве­личина усилия и его продолжительность находятся в рамках физиологических пределов, развивается рабочая гипертрофия наиболее функционально нагруженных костей, меняющих при этом свою структуру. Примером может служить увеличение внутреннего мыщелка бедра при спастической кон­трактуре внутренних сгибателей голени.

Если усиление превышает пределы физиологи­ческой нормы, в костной ткани начинает проявлять себя патологическая перестройка.

К разряду нервно-трофических нарушений, происходящих в кости, несущей повышенную механическую нагрузку, относится остеохондропатия бугристости большой берцовой кости, насту­пающая вследствие постоянного напряжения спастически сокращен­ной четырехглавой мышцы бедра.

Клинически она проявляет себя локальной припухлостью и болью в области бугристости большой берцовой кости, усили­вающейся при движениях в коленном суставе. Пальпация бугрис­тости болезненна. На рентгенограмме контуры бугристости изъеде­ны, определяются секвестроподобные тени. При этом общее состоя­ние больного не страдает, прогноз заболевания благоприятен. Кроме описанной выше перестройки метаэпифизов бедренной и большой берцовой костей, в коленном суставе можно наблюдать вальгусную и варусную его деформацию.

Расстройства движений иногда вызывают наружную или внут­реннюю торзию костей голени — как бы скручивание их по продоль­ной оси внутрь или кнаружи (торзия от лат. torsio — скручивание; ротация от лат. — rotatio — ротация).

Рис. 10. Ось нижней конечности и поло­жение стопы здорового новорожденного во фронтальной и сагиттальной плос­костях.

Наружная торзия костей голени может быть компенсаторной, свя­занной с фиксированной ротацией одноименного бедра внутрь.

Подвывих костей голени кзади у больных с ДЦП — деформация от­носительно редкая и, как правило, является следствием хирургической или форсированной консервативной коррекции длительно существующей тяжелой сгибательной контрактуры коленного сустава у непередвигающихся больных. Иногда на рентге­нограммах больных с положительным гесіит-синдромом определяется высокое стояние и фрагментация надколенника, вызванные повы­шенной функциональной нагрузкой спастически напряженной четы­рехглавой мышцы бедра.

В патогенезе нервно-трофических процессов в костной ткани зна­чительную роль играют нарушения со стороны центральной нервной системы, гиподинамия больных, плохо или совсем не передви­гающихся. На рентгенограммах в таких случаях обнаруживаются глубокие качественные изменения костей. Наиболее частым призна­ком является остеопороз местного и общего характера, отмеченный также Б.В.Швабриным (1973). Нарушается нормальное соотношение компактной и спонгиозной части кости, происходит изменение архи­тектоники костной ткани. Корковое вещество истончается, меняется конфигурация костей и суставов: диафизы трубчатых костей выгля­дят относительно тонкими, высота эпифизов уменьшается, покров­ные суставные хрящи истончены, суставные щели выглядят суженны­ми, часты артрозы, остеохондроз позвоночника, остеохондропатия тел позвонков, сакрализация и люмболизация, спондилоартрозы.

Кости стопы в норме и патологии подвержены изменениям в те­чение их роста и созревания. Скелет стопы у здорового новорожден­ного в основном хрящевой. Процесс оссификации заканчивается к 12 годам (рис. 11 А, Б).

У больных ДЦП скелет стопы несет в себе возрастные изменения и имеет достаточно выраженную патологию, вызванную нарушением статических и динамических нагрузок.

Клинически выраженные изменения формы отдельных костей стопы начинают проявляться, когда ребенок начинает принимать вертикальную позу. Наиболее ранним признаком патологии является эквинус стоп, обусловленный патологическими позными рефлекса­ми — JITP и ШСТР (лабиринтный тонический рефлекс или шейный симметричный тонический рефлекс).

Нарушение функции мышц обусловливает деформации суставов. Особую важность при анализе двигательных расстройств при ДЦП

Рис. 11 (А,Е). Рентгенометрические параметры стопы здорового подростка:

А. Скиаграмма стопы в сагиттальной плоскости; Б. Скиаграмма стопы во фронтальной плос­кости.

I. Таранно-берцовый угол 90' — 105 ‘; 2. Пяточно­подошвенный угол 16"-20"; 3. Угол продольного свода 120 ‘ -135 ‘; 4. Угол наклона 1-й плюсневой кости 20'-25‘; 5. Таранно-плюсневый угол 0±5‘; 6. Таран­но-пяточный угол 20"; 7. Берцово-пяточный угол 10'; 8. Таранный угол 115"-122"; 9. Таранно-пяточный угол 15"— 20 ‘; 10. Таранно-плюсневый угол 0±6 ‘;

II. Плюсне-фаланговый угол 170 ‘ — 180 ‘.

имеют деформации стоп, патологические изменения в которых встре­чаются наиболее часто и выражены ярче других деформаций.

Рисунок 12 дает представление о топографии и функции мышц голени и стопы. Как следует из рис. 12 А, Б, В, задняя группа мышц голени, находящаяся кзади от оси движений в голеностопном суставе, включает кроме трехглавой мышцы голени еще сгибатель большого пальца стопы, общий сгибатель пальцев и заднюю большеберцовую мышцы. Только трехглавая мышца голени крепится к пяточному бугру, остальные, проходя кзади от внутренней лодыжки, крепятся к переднему отделу стопы и определяют ее рессорную функцию. Из­вестно, что стопа представляет собой в норме арку, которая создается тягой мышц, главным образом сгибателем большого пальца, общим сгибателем пальцев, задней большеберцовой мышцей с внутреннего края стопы и длинной малоберцовой — с наружного края (рис. 13). Эти мышцы проксимально имеют прикрепление к костям голени, дистально — к переднему отделу стопы (к основанию первой плюсне­вой кости и к фалангам пальцев). Другую группу составляют корот­кие мышцы стопы; они крепятся к подошвенной поверхности пяточ­ной кости одним концом и к фалангам пальцев и костям предплюс­ны — другим. Свод стопы удерживается не только активной силой мышц, но и пассивными силами — связками стопы, а также утолще­нием фасции стопы — подошвенным апоневрозбм (рис. 14 А, Б).

У детей с ДЦП мышцы голени наравне с короткими мышцами стопы участвуют в формировании эквинуса переднего отдела стопы (рис. 12 А, Б, В). Эквинус (от лат. pes equinus — конская стопа) — это сгибательная позиция стопы в подошвенную сторону. Деформация может быть фиксированной или нефиксированной (иначе — устано­вочной, рефлекторной) (рис. 15).

Традиционно считается, что эквинус — это деформация, разви­вающаяся в голеностопном суставе. Роль других суставов стопы при этом не учитывается.

Топография мышц стопы, обеспечивающих движения в суставах, (в том числе и коротких подошвенных) и их общая иннервация тиби- альным нервом доказывают возможность развития эквинуса не толь­ко в голеностопном суставе под воздействием трехглавой мышцы голени, которая крепится к пяточному бугру, но и в суставах перед­него отдела стопы — Шопара и Лисфранка. Оба сустава сложные и состоят из нескольких костей, соединенных суставными поверхно­стями: ^став Шопара состоит из таранно-ладьевидного и пяточно- кубовидного, сустав Лисфранка составляют суставы между ладьевид­ной, кубовидной и клиновидными костями. Эквинус развивается преимущественно в суставе Шопара, в тяжелых случаях добавляется деформация в суставе Лисфранка (рис. 16). Значительную роль в формировании эквинуса переднего отдела играют короткие мышцы подошвенной поверхности (рис. 14). Спастическая их контрактура, сопровождающаяся часто напряжением подошвенного апоневроза, подобно тетиве лука образует арку с вершиной в области Шопаров- ского сустава, обращенную к тылу стопы. В физиологических преде­лах это способствует плавности ходьбы, но нарушает позу и ходьбу, когда кривизна дуги запредельна. Эта стопа в ортопедии называется полой или эквино-полой, если сопровождается эквинусной деформа­цией голеностопного сустава (эквинусом пятки). Мы предпочли на­звать эквинусную деформацию Шопарова и Лисфранкова суставов эквинусом переднего отдела стопы, акцентируя внимание врачей на локализации патологического очага. Отсутствие дифференциальной диагностики приводит к серьезным осложнениям хирургического лечения. Часто при наличии этой деформации делают удлинение ахиллова сухожилия, в то время как эта мышца не принимает участие в патогенезе эквинуса переднего отдела. Операция в данном случае не исправляет деформацию, значительно уменьшая при этом стабиль­ность голеностопного сустава. Нами предложена операция для кор­рекции эквинуса переднего отдела стопы (см. гл. VI).

Эквинус всей стопы и преимущественный эквинус переднего от­дела определяются как клиническими методами, так и при рентгено­логическом исследовании стопы в боковой проекции.

Наиболее частой и относительно менее тяжелой деформацией яв­ляется эквинус всей стопы, который обусловлен постоянным высоким патологическим тонусом икроножной мышцы.

Рис. 12 (А, Б, В)

A. Задняя большеберцовая мышца и приводящая м. большого пальца (по М.Ф. Иваницкому):

1 — задняя большеберцовая м ; 2 — косая и 3 — поперечная головки приводящей м. большого пальца.

Б. Длинный сгибатель большого пальца стопы и подколенная мышца (по М.Ф. Иваницкому):

1 — подколенная м.; 2 — длинный сгибатель большого пальца стопы.

B. Мышцы голени и стопы (по М.Ф. Иваницкому):

1 — портняжная м.; 2 — нежная м.; 3 — полусухожильная м. н образуемая ими в области внутреннего мышелка б. берцовой костн мышечная гусиная лапка (поверхностная): 4 — двуглавая м. бедра; 5 — длинный сгибатель пальцев; 6 — коро-

В этом случае угол, образованный продольными осями голени и стопы, больше прямого — стопа фиксирована в голеностопном су­ставе в положении избыточного подошвенного сгибания, но соотно­шение костей стопы при этом не нарушено (рис. 15).

При преимущественном эквинусе переднего отдела стопы на бо­ковой рентгенограмме (рис. 16) угол, образованный продольными осями голени и пяточной кости, немного больше прямого (97—105°), а иногда и равен ему, в то время как угол между осью голени и про­дольной осью костей предплюсны и плюсны значительно превышает 90°, достигая часто 16(£—180°, а в тяжелых случаях свыше 180°. Сто­па выглядит как бы переломленной в суставе Шопара, в котором в некоторых случаях обнаруживается подвывих кубовидной и клино­видной костей книзу. У этих больных, как правило, отмечаются так­же вывихи или подвывихи в плюсне-фаланговых суставах. Такая де­формация стопы обусловлена влиянием ШСТР. Больной стоит и ходит, нагружая лишь головки плюсневых костей.

Длительно существующий эквинус стопы вызывает со временем изменения в костной структуре и в соотношении отдельных ее костей. Область прикрепления трехглавой мышцы голени, испытывающая постоянную повышенную функциональную нагрузку, гипертрофиру­ется, подошвенная же часть пяточного бугра недоразвита, уменьшена в размерах.

Изменяется форма и структура таранной кости. При длительно существующем резком эквинусе, когда ребенок нагружает при стоя­нии и ходьбе лишь головки плюсневых костей, таранная кость при­обретает угловую деформацию, шейка ее направлена иногда почти вертикально вниз. Костные трабекулы гипертрофируются, их рису­нок является как бы продолжением оси голени.

Достаточно часто происходит вывих таранной кости внутрь или кнаружи, что сопровождается развитием вальгуса или варуса стопы.

Вывих таранной кости внутрь или кнаружи происходит, как пра­вило, под влиянием веса тела при длительной ходьбе на эквиниро- ванных стопах.

Вальгусная деформация может, кроме того, являться иногда след­ствием неквалифицированной коррекции эквинуса стопы гипсовой повязкой в случаях, если не произведено предварительного вправле­ния блока таранной кости в вилку голеностопного сустава. Видимая коррекция эквинусной деформации происходит в данном случае за счет смещения кнаружи и к тылу дистального отдела стопы в Шопа- ровском суставе, в то время как эквинус таранной кости остается некоррегированным.

Степень эквиновальгусной деформации может быть различной. Самой тяжелой является так называемая “стопа-качалка” (рис. 17). На боковой рентгенограмме такой стопы пяточная и таранная кости находятся в положении эквинуса, таранная кость часто в состоя­нии переднего подвывиха в голеностопном суставе, в результате чего

ткая малоберцовая м.; 7 — квадратная м. подошвы; 8 — червеобразные мышцы. В промежутке между дистальными концами нежной и полусухожнльной мышц вндна полуперепончатая м.

нарушается конгруэнтность суставных поверхностей костей. Передний отдел сто­пы как бы поднят к тылу. Пяточный бугор недоразвит, кость уменьшена в размерах. Таранная кость находится в вывихе кнутри, ладьевидная кость смещена кнаружи, суставная поверхность, со­членяющаяся с головкой таранной кости, шире обыч­ной. Продольные оси костей предплюсны и плюсны обра­зуют с осью голени прямой угол, а иногда меньше пря­мого (в норме этот угол всегда больше прямого). Стопа кажется переломлен­ной в среднем ее отделе, из­лом своей вершиной направ­лен книзу.

Рис. 13. Мышцы, образующие свод стопы (по М.Ф. Иваницкому):

1 — передняя большеберцовая, 2 — длинная и 3 — короткая малоберцовые мышцы. На ри­сунке показан ход сухожилий этих мышц. Две первые названные мышцы, прикрепляясь к одним и тем же костям и дополняя друг друга, образуют как бы петлю под сводом стопы.

Этиологически указан­ная деформация связана с одновременным существова­нием феномена Вестфаля, ЛТР и патологической

тибиальной синкинезии или глобальной сгибатель­ной синергии, о кото­рых будет сообщено в главах III и V.

Надо сказать, что “стопа-качалка” может раз­виться достаточно рано, иногда в возрасте 5—7 лет и является наиболее слож­ной для ортопедичес­

кого лечения, так как кор­рекция может быть до­

стигнута только операцией на костях стопы.

Эквиновальгус стопы часто сочетается с hallux valgus, причем сте­пень его выраженности также может быть различной. Чаще вальгус- ная деформация пальца развивается только в плюсне-фаланговом суставе.

Иногда происходит приведение первой плюсневой кости в пред­плюсне-плюсневом суставе. Hallux valgus, осложненный болезненным бурситом плюсне-фалангового сустава, увеличивает страдания боль­ного.

А. Подошвенная поверхность:

1 — длинный сгибатель большого пальца; 2 — отводящая мышца пятого пальца; 3 — короткий сгибатель пятого пальца; 4 — короткий сгибатель пальцев; 5 — черве­образные м.м.; 6 — короткий сгибатель большого пальца; 7 — отводящая м. большо­го пальца; 8 — длинный сгибатель большого пальца.

Б. Боковая проекция стопы.

Эквиноварус стопы характеризуется эквинусом пяточной и та­ранной костей, вывихом головки таранной кости кнаружи, приведе­нием переднего отдела стопы в шопаровском .и лисфранковском су-

PUc. 15. Скиаграмма стопы больного в боко­вой проекции. Экви- нусная деформация всей стопы.

ставах, фиксирован­ным варусом пятки. Пяточная кость иногда находится в среднем положении, супинирован только передний отдел сто­пы. Определяется из­быточная супинаци- онно-пронационная подвижность в тараннопяточном суставе. Экви- новарусная деформация стопы обусловлена недостаточной редукцией шейного симметричного тонического рефлекса и влиянием его на мышцы конечности.

При детском церебральном параличе в форме спастической ди- плегии деформации тазобедренных и коленных суставов чаще сим­метричны в отличие от деформаций стоп, для которых характерно сочетание эквиноваруса, с одной стороны, и эквиновальгуса — с дру­гой.

Итак, опорный аппарат больного с детским церебральным пара­личом имеет ряд существенных отличий от опорного аппарата здо­ровых детей. Его патология формируется от рождения и в течение всего периода роста и созревания скелета носит характер задержки или незавершенности возрастных физиологических изменений в костном аппарате, свойственных здоровому ребенку в процессе фор­мирования устойчивого стояния и ходьбы.

Кроме того, имеется ряд признаков патологической перестрой­ки скелета атрофического и дистрофического характера, связанных с

поражением центральной нервной системы и общей гиподинамией плохо или совсем не передвигающихся больных.

Помимо этого, имеются изменения формы и внутренней архитек­тоники костей, связанные с измененными статико-динамическими нагрузками.

Ранее считалось, что сохранение вертикальной устойчивой позы обеспечивается лишь пассивными элементами скелета (связками, осо­бенностями строения суставов, изгибами позвоночника). В укрепле­нии суставов, например, играют роль следующие факторы: суставная сумка и связки, которые, укрепляя суставы, одновременно играют роль тормозов, ограничивающих подвижность сочленяющихся в суставах костей: так подвздошно-поясничная связка ограничивает степень разгибания в тазобедренном суставе.

Не.меньшее значение для стабильности сустава играет окружаю­щий его мышечный массив, как это наблюдается в плечевом суставе.

Интересно, что атмосферное давление играет существенную роль в удержании одной суставной поверхности относительно другой. Этот факт доказан исследованиями на трупе. Если не повреждать сумку тазобедренного сустава, то на подвешенном трупе сохранится соотношение костей в этом суставе, хотя расхождению поверхностей способствует сила тяжести ноги. Если же при повреждении сумки воздух попадает в суставную полость, тотчас происходит расхожде­ние суставных поверхностей.

Стабильность сустава обеспечивается и полным соответствием контуров суставных поверхностей (т.н. конгруэнтные суставы).

Несмотря на анатомические особенности скелета прямостояние невозможно без участия мышц. Использование электромиографии в исследованиях вертикального положения тела человека дает возмож­ность не только установить, какие мышцы принимают участие в ста­билизации тела, но и определить степень участия каждой из них. При этом учитывается, что в диапазоне от минимальных нагрузок до на­грузок, составляющих 0,5—0,6 от максимума (В.С.Гурфинкель, 1965) имеет место линейная зависимость между механическим и биоэлек-

Рис. 17. Скиаграмма стопы больного в боковой проекции. Резкая зквино- плоско-вальгусная деформация сто­пы — “стопа-качалка ".

трическим эффектом возбуждения мышцы. Авторы отмечают, что во время удобного стояния электрическая активность передней больше­берцовой мышцы выражена отчетливо (45 мкв.). Значительно выра­жена активность трехглавой мышцы голени (100—110 мкв.). Хорошо выражена электрическая активность прямой мышцы бедра, актив­ность сгибателей голени выражена слабо (20—40 мкв.). Также слабо выражена активность мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (25—30 мкв.). Уровень активности длинной малоберцовой мышцы сходен с предыдущими (30—50 мкв.). Длинная приводящая, большая ягодичная и крестцово-остистая мышцы характеризуются малой ак­тивностью (10—25 мкв.).

На основе этих данных авторы делают вывод, что наибольшей активностью при удобном стоянии обладают мышцы области голе­ностопного сустава: передняя большеберцовая, длинная малоберцо­вая и особенно икроножная. В меньшей степени при удобной стойке активна мускулатура области коленного сустава и еще меньше — тазобедренного.

Авторами было выяснено также, что икроножная мышца в усло­виях удобной стойки развивает усилие около 1/9 максимально воз­можного, передняя большеберцовая — 1/17—1/47 от наблюдающейся при максимальном напряжении, камбаловидная — 1/7—1/11, четы­рехглавая — 1/24—1/44, двуглавая мышца бедра — 1/25—1/45. Из этих данных следует, по мнению Гурфинкеля и соавторов, что, во- первых, для обеспечения прямостояния человек обладает многократ­ным запасом мощности. Этот запас важен для восстановления утра­ченного равновесия. Во-вторых, эти данные говорят об относитель­ной экономичности удобного стояния в норме. Авторы допускают возможность предположить, что характер распределения биоэлек­трической активности мускулатуры в условиях удобной стойки мож­но трактовать как распределение мышечных напряжений. Причем отмечено, что мышечная активность в области голеностопных суста­вов самая высокая и убывает снизу вверх к тазобедренному суставу. Биомеханические исследования доказали тот же эффект, т.е. статиче­ский момент в голеностопном суставе имеет наибольшую величину.

Этот сустав нагружен более значительной массой, чем коленный и тазобедренный. Кроме того, проекция ОЦТ располагается на зна­чительно большем расстоянии от оси голеностопного сустава, чем от указанных двух остальных.

Согласно мнению большинства авторов, наиболее важна для устойчивого стояния четырехглавая мышца бедра. Другие авторы придают ей большее значение при ходьбе, чем при стоянии.

Напряжения отдельных мышц могут блокировать лишь тот су­став, который они обслуживают, устойчивость всего тела, в верти­кальной позе является результатом биомеханического и рефлектор­ного взаимодействия всех мышц туловища и конечностей. С этих позиций интересно рассмотреть взаимодействие мышц-антагонистов, которыми являются пояснично-подвздошная мышца, с одной сторо­ны, и мышцы — разгибатели спины — с другой. Особый интерес в исследовании вертикальной позы представляет т.н. эквитонометриче- ское исследование туловищного угла, проведенное В.С.Гурфинкелем с соавторами. Эквитонометрический угол — угол, при котором на­пряжения мышц-антагонистов, действующих на данный сустав, рав­ны. Туловищный угол — угол между продольной осью позвоночника и перпендикуляром, восстановленным из середины межвертельной линии (предполагается, что позвоночный столб является жесткой конструкцией).

Исследовался тонус мышц, ответственных за обеспечение поло­жения туловища относительно таза и бедра. Эти мышцы в связи с прямостоянием человека имеют для него особое значение и по срав­нению с мускулатурой конечностей в значительно большей степени специализированы на позной активности.

Исследования были проведены на специальном столе: туловище было подвижным звеном, а таз — неподвижным. Исследуемый лежал на боку, т.е. было исключено влияние гравитации на эти мышцы. Объектом исследования были мышцы — антагонисты туловища, т.е. все те, которые определяют положение позвоночника относительно таза и нижних конечностей в сагиттальной и фронтальной плос­костях (мышцы, изменяющие свою длину при изменении положения позвоночного столба относительно таза) — мышцы позвоночного столба и живота.

Известно, что у четвероногих животных основные суставы ко­нечностей при стоянии находятся в согнутом положении.

В практике ортопедии “физиологическому” положению суставов конечностей также соответствует сгибательная установка. При стоя­нии же человека основные суставы нижних конечностей близки к максимально разогнутому.

Гурфинкелем с соавторами проведено исследование, целью кото­рого было выяснение положения суставов в условиях покоя, если они подвергаются наименьшему воздействию силы тяжести.

В эквитонометрических условиях покоя у человека было реги­стрировано сгибательное положение в коленных и тазобедренных суставах, а также между позвоночником и тазом. Это означает, что когда человек принимает вертикальную позу, мышцы — сгибатели позвоночного столба (подвздошно-поясничные) подвергаются рас­тяжению. Сохранение выпрямленного положения туловища относи­тельно таза должно обеспечиваться работой мышц — разгибателей спины. Эти мышцы осуществляют не только антигравитационную функцию, но и противодействуют тяге растянутых подвздошно- поясничных мышц, стремящихся укоротиться. Если при этом в пояс­нично-подвздошных мышцах возникает рефлекс на растяжение, то на разгибатели спины ложится еще дополнительная нагрузка. Авторы отмечают, что в позе удобного стояния в подвздошно-поясничных мышцах регистрируется слабая электрическая активность и предпо­лагают, что при переходе из позы покоя к прямостоянию растяжение сгибателей является одним из механизмов, обеспечивающих повыше­ние рефлекторной активности мышц — разгибателей спины.

В этих исследованиях отмечена интересная закономерность. Как указано выше, при выпрямленном положении тела подвздошно­поясничная мышца подвергается растяжению и в ней регистрируется электрическая активность. Если переднее сгибание выпрямленного туловища происходит только за счет изменения тазобедренного угла, подвздошно-поясничные мышцы укорачиваются. При угле сгибания в 120' в них достигается “длина покоя”, и электрическая активность в мышце исчезает. Параллельно с исчезновением активности под­вздошно-поясничных мышц в этой ситуации зарегистрировано “молчание” мышц — разгибателей спины. Те же данные получены в положении сидя и в положении приседа, когда основные суставы нижней конечности согнуты.

Было отмечено также, что сгибание тазобедренного и коленного суставов сначала увеличивает электрическую активность мышц — разгибателей туловища (хотя при этом подвздошно-поясничная мышца укорачивается) и только позже, при достижении угла 120" в тазобедренном суставе, приводит к прекращению активности этих мышц.

Из этого делается предположение, что рефлекторное взаимодей­ствие мышц не есть нечто неизменное, оно меняется не только в зави­симости от степени растяжения мышц, но и в зависимости от требуе­мой позы. При достижении угла 120° в тазобедренном суставе не только существенно уменьшается напряжение веретен, но меняется задание — обеспечение устойчивости некоей новой невертикальной позы. Установка на эту задачу изменяется при помощи сосостояния интернейронов, через которые опосредуется действие мышечных веретен и сухожильных рецепторов сгибателей на мотонейроны раз­гибателей, т.е. влияние растяжения сгибателей тазобедренного суста­ва на разгибатели спины подвержено супраспинальным влияниям, которые осуществляют соответствие между активностью мышц и общей задачей, стоящей перед организмом в данный момент.

Описанные наблюдения имеют особое значение для больных ДЦП (со спастической диплегией). Типичная вертикальная поза больного ДЦП — поза “тройного сгибания”, т.е. сгибательная пози­ция в основных суставах нижних конечностей.

Учитывая важность рефлекторного взаимодействия мышц — раз­гибателей спины и подвздошно-поясничных мышц при сохранении устойчивой вертикальной позы, ортопедическая коррекция ее должна быть направлена на ограничение сгибательной позиции в тазобед­ренных суставах с тем, чтобы избежать “молчания” мышц, удержи­вающих вертикальное положение тела. Это достаточно трудная зада­ча, т.к. в настоящее время нет протезно-ортопедических средств, на­дежно удерживающих тазобедренный сустав в физиологически вы­годном положении.

Как было сказано выше, мышцы нельзя однозначно разделить на синергисты и антагонисты. В сложный акт стояния и ходьбы вовле­кается одновременно множество мышц, поэтому вряд ли можно при­писывать одной мышце роль виновницы деформации позы. В литера­туре симптом Тренделенбурга, например, трактуется как следствие недостаточности средней ягодичной мышцы. Симптом Тренделен­бурга считается положительным, если при стоянии на одной ноге таз отклоняется в противоположную сторону и подъягодичная складка на этой стороне будет ниже, чем на стороне опорной ноги, и отрица­тельным, если смещения таза не происходит (симптом определяется для опорной ноги).

Рисунок 18 демонстрирует направление действия мышц туловища и тазобедренного сустава. Уже само количество мышц, участвующих в удержании туловища в вертикальной позе, исключает однозначное участие той или другой мышцы. Таз от отклонений в сторону нео­порной ноги удерживает не только группа ягодичных мышц, а вся мощная мускулатура торса, прикрепляющаяся к крылу таза и удер­живающая таз симметрично относительно позвоночника. Это и ко­сые мышцы живота, . и поперечная мышца спины и реберно­подвздошная мышца (рис. 18 А, Б). Дисгармония их функции вызы­вает наклон таза в сторону и связанные с этим фронтальные колеба­ния туловища.

Следует сказать, что колебания туловища во фронтальной, сагит­тальной и горизонтальной плоскостях имеют место в норме. (Сагиттальная плоскость — плоскость, разделяющая скелет симмет­рично спереди назад, фронтальная — справа налево, горизонталь­ная — по горизонтали.) Физиологический смысл колебаний тулови­ща — удержание тела в равновесии при стоянии и ходьбе. Торсион­ные движения туловища происходят в горизонтальной плоскости. Они также важны при ходьбе, как и остальные, хотя при ДЦП им не всегда придается достаточное значение. Маховые движения рук спо­собствуют торсионным движениям, кроме того, что они сообщают энергию движению. У детей с ДЦП торсия позвоночника развивается со значительным опозданием, всегда ограничена, а часто отсутствует вовсе.

В связи с этим в комплексе ЛФК в самом раннем возрасте разви­тию торсии позвоночника следует уделять самое пристальное внима­ние. При ограничении торсии компенсаторно увеличиваются фрон­тальные колебания туловища. Это отчетливо видно, если наблюдать поведение толпы людей, тесно прижатых друг к другу у входа в зда­ние, в метро и т.п. Сагиттальные колебания туловища в норме вклю­чаются в “дыхательную синергию”, когда вдох сопровождается ко­лебаниями грудной клетки спереди назад, а таза — сзади наперед. При выдохе колебания носят обратный характер. В результате этих движений проекция ОЦТ остается в пределах контура опоры.

Основной функцией нижней конечности является работа локомо­торного характера. Нижняя конечность, отталкиваясь от опоры, обеспечивает человеку возможность активного передвижения в про­странстве.

Анализируя функцию мышц при ходьбе, М.Ф.Иваницкий пишет, что в основе эта работа сводится к тому, что из положения, когда проксимальный и дистальный концы конечности сближены, проис­ходит их отдаление друг от друга благодаря движениям в суставах, в результате чего все тело получает толчок, перемещающий его в про­странстве. При ходьбе имеют место две разновидности работы нижней конечности: когда закрепленной частью является стопа, опи-

Рис. JH (А, Б). Мышцы туловища и тазобедренного сустава.

А. Мышцы спины: 1 — длиннейшая м. спины; 2 — подвздошно-реберная м.; 3 — квадратная м. поясницы; 4 — крыло таза; 5 — косая м. живота; б — большая ягодич­ная м.; 7 — малая ягодичная м.; 8 — грушевидная м.; 9 — малая приводящая м.; 10 — длинная приводящая м.; 11 — большая приводящая м.

Б. Направление действия мышц туловища и тазобедренного сустава.

рающаяся на опорную поверхность и когда дистальный конец дви­жется свободно.

Это наблюдается во время переноса ноги, когда носок ноги дви­жется свободно. Наиболее важную роль для определения подвиж­ности звеньев ноги играет пассивная и активная недостаточность мышц, о которых сообщено ранее. Зависимость эта выглядит сле­дующим образом. При согнутом бедре разгибание голени в коленном суставе затруднено пассивной недостаточностью сгибателей голени (двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой) и активной недостаточностью четырехглавой мышцы бедра; при разо­гнутом бедре сгибание голени может быть затруднено пассивной недостаточностью прямой мышцы бедра и активной недостаточ­ностью указанных сгибателей голени. При согнутой в коленном су­ставе голени затруднено разгибание стопы (тыльное сгибание ее) в голеностопном суставе в силу пассивной недостаточности икронож­ных мышц и активной недостаточности передней группы мышц голе­ни (передней большеберцовой, разгибателя пальцев и разгибателя большого пальца).

При согнутом в коленном суставе положении голени иногда, осо­бенно у детей, может быть затруднено подошвенное сгибание стопы из-за активной недостаточности задней группы мышц голени (трехглавой мышцы голени, задней большеберцовой, сгибателя большого пальца и сгибателя пальцев) и пассивной недостаточности мышц передней группы. Имеются особенности в работе мышц конеч­ности, когда она заключается в отдалении туловища от места опоры на стопе (отталкивание от опоры). Здесь также происходит разгиба­ние в тазобедренном, коленном и сгибание в голеностопном суставах.

Мышцы задней поверхности голени (трехглавая голени, задняя большеберцовая, сгибатели пальцев), а также наружной поверхности (длинная и короткая малоберцовые) в момент, когда стопа имеет опору на всю подошвенную поверхность, при своем сокращении про­изводят не сгибание стопы в голеностопном суставе, а разгибание голени в этом суставе, принимая, таким образом, косвенное участие в разгибании коленного сустава.

Особое значение имеет анализ работы мышц — сгибателей голе­ни, поскольку наиболее частой патологией позы при ДЦП является сгибательное положение в коленном суставе.

При отсутствии фиксации стопы эти мышцы производят сгибание голени в коленном суставе и разгибание бедра в тазобедренном. При фиксированной голени эти мышцы сгибают бедро в коленном суставе по отношению к голени, а при фиксированном бедре и голени разги­бают таз в тазобедренном суставе. Однако если фиксирована только стопа (на опоре), то работа этих мышц может иметь следующие раз­новидности.

М.Ф.Иваницкий приводит три разновидности работы сгибателей голени в зависимости от положения таза относительно вертикали и положения стопы относительно опоры.

I. При фиксированном положении стопы и прямом положении газа (тоже неподвижном) направление равнодействующей сгибателей

Рис. 19. Первая схема, демонстри­рующая работу двусуставных мышц задней поверхности бедра (полусухожилъная, полуперепонча- тая, длинная головка двуглавой мышцы бедра); таз несколько разо­гнут и фиксирован: аб — равнодействующая названных мышц располагается под некоторым углом по отношению к оси бедра вг; плечо силы названных мышц гл по отношению к поперечной оси тазобед­ренного сустава меньше, чем ом, т.е. плечо силы этих мышц по отношению к поперечной оси коленного сустава; ее и .ж-j — слагаемые аб, вд и вн — со­ставляющие ее; вд — способствует сгибанию в коленном суставе; и — фиксированная точка стопы.

А — первый вариант, так как на­правление тяги жз совпадает с направлением иж, то эта тяга полностью уравновешивается; Б — второй вариант: стопа сильно

разогнута, в результате чего сила жз может быть разложена на со­ставляющие жк и жн, из которых вторая уравновешивается, а пер­вая, жк, способствует увеличению сгибающего действия ее в ко­ленном суставе.

голени идет под некоторым углом к продольной оси бедра, и плечо силы этих мышц в от­ношении тазобедренного су­става меньше, чем плечо силы в отношении поперечной оси коленного сустава (рис. 19). При этом возможны два варианта работы указанных двусуставных мышц в зависимости от положения стопы. (Некоторые авторы тыльное сги­бание стопы называют разгибанием.)

В варианте А положение стопы таково, что направление прямой ИЖ, идущей от фиксирующей точки носка стопы “И” к нижнему концу голени “Ж”, совпадает с направлением силы ЖЗ (Ж3+ВЕ=АБ), которая, таким образом, уравновешивается. Это направление парал­лельно направлению равнодействующей рассматриваемых мышц (АБ). Разлагая силу BE на ее составляющие, видно, что одна состав­ляющая ВН идет по оси бедра, другая же, меньшая, ВД способствует сгибанию в коленном суставе.

Анализ варианта Б показывает, что, если стопа в начале движе­ния сильно разогнута, то сгибающее действие двусуставных Мышц в отношении коленного сустава значительно увеличивается.

Оба варианта показывают, что задняя группа мышц бедра (сгибатели голени) при данном разогнутом положении неподвижного таза производят сгибание в коленном суставе, хотя компонент, вызы­вающий это сгибание, меняется в зависимости от исходного положе­ния стопы, которая фиксирована на опоре.

2. Если взять другое исходное положение, при котором таз сильно наклонен кпереди и фиксирован, причем момент вращения задних мышц бедра (сгибателей голени) в отношении поперечной оси тазо­бедренного сустава больше, чем в отношении коленного сустава, т.к. плечо сил этих мышц в отношении поперечной оси первого сустава больше, чем второго, то работа сгибателей голени вызовет в колен­ном суставе разгибание.

В самом деле, если рассмотреть саму схему, на ней видно, что при любых положениях стопы сокращение сгибателей голени производит разгибание в коленном суставе (рис. 20). И вновь Иваницкий остана­вливается на двух вариантах позы.

В варианте А продольная ось стопы (в данном случае пря­мая, идущая от фиксированного к опоре носка стопы к нижнему концу голени) располагается параллельно равнодействующей сгибателей голени. В этом случае разгибающее действие задних мышц бедра (сгибателей голени) в отношении коленного сустава будет больше, чем в варианте Б, при котором стопа находится в сильно разогнутом состоянии (при избыточном тыльном сгибании стопы).

Этот вариант (Б) характеризуется тем, что от стопы будет идти компонент вдоль продольной оси голени, который окажет тормозя­щее действие на разгибание в коленном суставе. Однако автор отме­чает, что это тормозящее действие не может полностью задержать разгибание.

И, наконец, третий вариант, при котором равнодействующая сгибателей голени и ось бедра располагаются параллельно, т.е. при котором момент вращения сгибателей голени как в отношении попе­речной оси тазобедренного сустава, так и в отношении попереч­ной оси коленного сустава одинаков, показывает, что здесь направ­ление движения целиком зависит от исходного положения стопы (рис. 21).

Действительно, в варианте А третьей схемы, при котором ось стопы иж и ось бедра ог, равно как и равнодействующая сгибателей голени аб, располагаются параллельно, видно, что сокращение этих мышц не может вызвать никакого движения в коленном суставе. На­оборот, в варианте Б, в котором стопа предварительно была разо­гнута (иначе — в тыльном сгибании) имеется компонент, который оказывает действие в направлении продольной оси голени, иду­щее снизу вверх и производящее некоторое сгибание в коленном суставе.

Из всего сказанного делается вывод, что работа одних и тех же двусуставных мышц в отношении поперечной оси данного сустава (в описанном случае — коленного) может быть не одинакова и зависит, во-первых, от исходного положения проксимального костного сег­мента, от которого данная мышца начинается, а также от исходного положения дистального сегмента этой конечности, хотя названные

Рис. 20 (A, Б). Вторая схема, демон­стрирующая работу задних мышц бедра при фиксированном носке стопы. Таз сильно наклонен кпереди и фиксирован. Вместе с этим плечо силы мышц ел в отношении поперечной оси тазобедрен­ного сустава больше, чем плечо ом в отношении поперечной оси коленного сустава. Обозначения те же, что и на первой схеме.

А — первый вариант: составляющая вд способствует разгибанию в коленном суставе. В данном варианте мышцы задней поверхности бедра являются синергистами четырехглавой мышцы бедра.

Б — второй вариант: стопа предельно разогнута, в результате чего получается некоторый компонент жк, усиливаю­щий давление голени на бедро и тормо­зящий разгибающее действие задних мышц бедра на коленный сустав.

мышцы прямого отношения к нему не имеют. Наблюдения показывают, что двусуставные мышцы задней поверхности бедра в некоторых случаях оказываются сокращенны­ми, хотя в коленном суставе проис­ходит разгибание. Разбор схемы показывает, что мышцы задней по­верхности бедра (сгибатели голени) и передней поверхности (четы­рехглавая мышца бедра) могут ра­ботать не только как антагонисты, но и как синергисты. И антаго­низм, и синергия мышц являются временными н зависят от целого ряда сопутствующих обстоятельств. Все сказанное чрезвычайно важ­но для определения тактики коррекции и особенно хирургической, которая освещена в главе VI.

Ходьба представляет собой один из основных видов перемещения всего тела в пространстве. Поверхность, на которой происходит ходьба, называется опорной поверхностью. Под понятием “площадь опоры” как при вертикальном положении тела, так и при движениях, имеется в виду площадь опоры стоп и пространство между ними. Другое название площади опоры — “контур опоры” — площадь, ограниченная наружным контуром стоп и площадью между ними.

М.Ф.Иваницкий дает следующее описание ходьбы.

“При переходе из стоячего положения к ходьбе путем выноса той или другой ноги, как уже сказано, создается площадь опоры, предо­храняющая тело от падения. Выполненное зтой ногой движение мож­но обозначать как “простой шаг”. Если другая нога будет не при­ставлена к первой, а пронесена мимо опорной ноги и выставлена

Рис. 21. (А, Б). Третья схема, демон­стрирующая работу мышц задней по­верхности бедра в отношении коленного сустава при фиксированном носке стопы. Обозначения те же, что и на первой схеме. Таз фиксирован и несколько со­гнут, так что равнодействующая на­званных мышц и ось бедра вг располага­ются при рассмотрении в профиль парал­лельно.

А — первый вариант: стопа согнута таким образом, что направление силы жз, являющейся слагаемой силы аб, совпадает с направлением иж. При этом варианте движения в суставах, как голе­ностопном, так и в коленном, несмотря па сокращение мышц, не происходит.

Б — второй вариант: стопа сильно разо­гнута, при этом составляющая жк ока­зывает давление со стороны голени на бедро, в силу чего может способство­вать некоторому сгибанию в коленном суставе.

впереди ее, то проделанное ею дви­жение можно обозначить как "одиночный шаг”.

Каждый одиночный шаг может быть подразделен на два простых:

"шаг задний” и “шаг передний”. Под "задним шагом” подразумевается та половина одиночного шага, при котором данная нога находится сза­ди фронтальной плоскости, прохо­дящей через туловище. “Передним шагом” называется та его полови­на, при которой нога вынесена кпереди по отношению к названной плоскости. Как передний, так и задний шаг являются “простыми ша­гами”.

Чтобы тело при ходьбе проделало полный цикл движений, необ­ходимо повторение после одиночного шага одной ноги такого же шага другой ногой.

Эти два шага в общей сложности составляют “двойной шаг”, яв­ляющийся основой всей ходьбы.

После каждого двойного шага отдельные звенья тела приходят в исходное друг по отношению к другу положение. В разговорной речи под длиной шага обычно подразумевается длина простого одиночно­го шага.

Ввиду того, что при каждом двойном шаге происходит наклады­вание одного простого шага данной ноги на один простой шаг дру­гой, то каждый двойной шаг по пройденному пространству соот­ветствует длине трех простых шагов и равняется длине полутора оди­ночных шагов. По выполненным же ногами движениям каждый двой-

Рис. 22. Степень сокращения мышц туловища и нижней конечности в течение двойного шага при обычной ходьбе (по данным злектромиографичпкого анализа, произведенного

B. C. Гурфинкелем в ЦНИИТе протезирования и протезостроения). Черным цветом показано максимальное сокращение, двойным штрихом — сильное сокращение, одинар­ным — среднее сокращение, заточено — слабое сокращение, белым показано расслабле­ние мышцы:

1 — прямая м. живота; 2 — прямая м. бедра. 3 — передняя большеберцовая м., 4 — длинная мало­берцовая м.; 5 — икроножная м ; 6 — полусухожильная м.; 7 — двуглавая м. бедра; 8 — большая ягодичная м.; 9 — м. — натягиватель широкой флсцни; 10 — средняя ягодичная м.; 11 — кресгово- осгнетая м.

чой шаг состоит из четырех простых шаюв: двух — одной и двух — другой ногой.

При ходьбе тело повторно производит одни и те же движения, причем движения одной половины тела представляют собой как бы зеркальное изображение движений другой. Поэтому часто при рас- :мотрении ходьбы ограничиваются рассмотрением движений только одной половины тела. Это повторение движений одной и другой по- товины тела сопровождается поочередным наложением этих движе­ний друг на друга (рис. 22).

Каждый одиночный шаг имеет период двойной опоры и период одинарной опоры. Первый заключается в том, что тело опирается о .емлю двумя ногами, причем в некотором среднем положении одна юга опирается пяткой, а другая — носком. Одновременной опоры всей подошвенной поверхностью обеих стоп при обычной ходьбе не бывает. В период одинарной опоры тело опирается на землю одной югой, в то время как вторая перемещается по направлению кпереди, не соприкасаясь с опорной поверхностью. Фаза движения, когда эта нога проходит мимо другой ноги, опирающейся о землю, носит на- ;вание “момента вертикали”. Таким образом, каждый одиночный наг можно подразделить на следующие фазы: 1) фаза двойной опо­ры; 2) задний шаг (“задний толчок”); 3) момент вертикали и 4) перед- іий шаг (“передний толчок”).

В течение всего двойного шага тело, имея то одинарную, то двой- гую опору, с опорной поверхностью соприкосновения не теряет, їоследнее обстоятельство является характерной особенностью ходь- >ы по сравнению с другими локомоторными движениями (бег, трыжок).

Та нога, которой тело во время одинарной опоры соприкасается с емлей, носит название “опорной”, другая же, не опирающаяся о зем- )Ю, называется “свободной” или “переносной”. Для краткости ногу в положении заднего шага называют “задней” ногой, а ногу в фазе переднего шага — “передней” ногой. Аналогичные же обозначения южно принять и для верхних конечностей, которые во время ходьбы ;роизводят координированные движения качательного характера, і Іолное качание каждой верхней конечности взад и вперед, соответ- гвующее движениям ноги противоположной стороны, состоит из аднего и переднего махов. Будем называть верхнюю конечность в іериод заднего маха “задней” рукой, а в период переднего маха — передней” рукой. Как и нижние конечности, руки движутся в проти- юположных направлениях, проходя одновременно с нижними конечностями через фронтальную плоскость тела в период верти­кали.

Остановимся более подробно на работе отдельных звеньев тела при ходьбе. Для начального схематического представления о работе юг во время ходьбы можно представить себе движение каждой из шх в виде вращения прямоугольного треугольника с неравными

<< | >>
Источник: И.С.ПЕРХУРОВА, В.М.ЛУЗИНОВИЧ, Е.Г.СОЛОГУБОВ. РЕГУЛЯЦИЯ ПОЗЫ И ХОДЬБЫ ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ И НЕКОТОРЫЕ СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ. 1996

Еще по теме ГЛАВА II Вопросы возрастной и функциональной анатомии позвоночника, таза и нижних конечностей с позиций регуляции позы и ходьбы при ДЦП:

  1. СОДЕРЖАНИЕ
  2. ГЛАВА II Вопросы возрастной и функциональной анатомии позвоночника, таза и нижних конечностей с позиций регуляции позы и ходьбы при ДЦП