<<
>>

ГЛАВА 17 Подзатылочные мышцы: большая и малая задние прямые мышцы головы, нижняя и верхняя косые мышцы голов

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из этих мышц представляет собой плохо определяемую глубокую головную боль, распространяющуюся от затылка к глазницам; эти мышцы являются немало­важным источником головной боли.

Ана­томические прикрепления трех из четы­рех указанных мышц располагаются на затылочной кости. Мышцы другой группы прикрепляются к остистому отростку осе­вого позвонка и к поперечному отростку атланта, оказывая влияние только на ро­тацию головы. Функция всех четырех указанных двусторонних и глубоко лежа­щих мышц состоит в том, чтобы осущест­влять и контролировать кивание, враще­ние и боковые наклоны головы. Причиной активации и длительного существова­ния миофасциальных триггерных то­чек служит «переднее положение голо­вы» с задним поворотом затылка, возни­кающее при злоупотреблении контроль­ной функцией мышц во время постоянно­го наклона головы, а также чрезмерного разгибания при запрокидывании головы вверх и из-за постоянной ротации головы в комбинации с ее наклоном в ту или иную сторону. Подзатылочные мышцы весьма склонны к развитию активных миофасциальных триггерных точек в ка­честве сателлитных ТТ по отношению к ключевым ТТ, расположенным в других мышцах шеи, а также в случае переохла­ждения шеи, особенно если мышцы были утомлены. При обследовании больного выявляют ограничение сгибания шеи, ро­тации и/или бокового наклона на верхуш­ке шейного столба. В процессе исследо­вания миофасциальных триггерных точек обнаруживают только болезнен­ность в ответ на надавливание пальцем на область глубоко расположенных под­затылочных мышц через лежащие выше полуостистую мышцу головы и трапецие­видную мышцу. При прямой пальпации очень редко удается установить наличие и локализацию миофасциальных триггер­ных точек в отдельной подзатылочной мышце. Когда эти мышцы становятся очень напряженными и функция их блоки­руется, ТТ можно выявить по типу специ­фического ограничения подвижности го­ловы в шейном отделе позвоночника.
Дифференциальная диагностика нару­шения функции в атлантозатылочном и атлантоосевом суставах и сочленений на уровне С„ требует особого метода обсле­дования больного. Освобождение от миофасциальных триггерных точек должно начинаться с устранения в пер­вую очередь миофасциальных триггер­ных точек в поверхностно расположенных мышцах, которые, по-видимому, являют­ся ответственными за активацию сател­литных миофасциальных триггерных то­чек в подзатылочных мышцах. Примене­ние хладагента (при этом полосы охлаж­дения должны быть направлены вверх) и последующее растягивание подзатылоч­ных мышц показаны для всех мышечных волокон, следующих в разных направле­ниях Эффективны также метод освобож­дения от миофасциальных триггерных то­чек путем надавливания пальцем на об­ласть их локализации и глубокий массаж. Сочетанные виды функционального нару­шения подзатылочных мышц обязательно должны подвергаться радикальной кор­рекции. Обкалывание миофасциаль­ных триггерных точек в общем не реко­мендуется. Если его, тем не менее, на­значают, необходимо тщательно изучить взаимоотношения между этими мышцами и позвоночной артерией. Корригирую­щие действия включают коррекцию «пе­реднего положения головы», уменьше­ние перегрузки мышц и выполнение в до­машних условиях физических упражнений в соответствии с лечебной программой,

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 17.1)

Эти парные подзатылочные мышцы (по 4 на каждой стороне) являются са­мыми глубокими мышцами, распола­гающимися сразу же на основании чере­па. Их миофасциальные триггерные точки часто служат причиной появления головной боли, которую большинство пациентов характеризуют как «боль по­всюду», но при тщательном опросе уда­ется установить, что распространяется она преимущественно вперед, с одной стороны затылочной области, в область глаза и лба, и не имеет четких границ распределения (см. рис. 17.1). В то же время боль, исходящая из подзатылоч- ных мышц, не обладает качественным признаком боли, отраженной из мио­фасциальных ТТ, расположенных в ре­менных мышцах,— распространяться прямо по всей голове.

Рис. 17.1. Боль (темно-красный цвет), отраженная из триггерных точек (X), расположенных в правых затылочных мышцах {красный цвет).

При введении в подзатылочные мыш­цы гипертонического раствора поварен­ной соли возникает боль, ощущаемая в глубине черепа, чаще всего характери- главным звеном которой является способ растягивания и удлинения пораженных мышц.

зуемая пациентами как «головная боль» [14].

Travell [24] сообщила о системе лече­ния больных с необычной отраженной болью, исходящей из миофасциальных триггерных точек, заложенных в подза- тылочных мышцах. У больного также наблюдали конверсивную истерию.

Rosomoff и соавт. [19] у 67,6 % из 34 пациентов с хронической шейной болью, которым был ошибочно поставлен диаг­ноз хронической, не поддающейся лече­нию, доброкачественной боли, при об­следовании выявили миофасциальные триггерные точки или болезненность при дотрагивании в подзатылочных мышцах. Levoska [15] показал, что среди 160 жен­щин, занятых конторской работой, 63 % из 72 страдали выраженными симптома­ми, исходящими из мышц шеи, и у 63 % из них он обнаружил болезненность в об­ласти задней части затылка, возникаю­щую при пальпации. Эта болезненность могла бы сравниться с таковой, вызывае­мой миофасциальными триггерными точками подзатылочных мышц или исхо­дящей из пораженных суставов шеи.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 17.2)

Три из этих коротких подзатылочных мышц соединяют два первых шейных позвонка с затылочной костью [4, 13], а четвертая, косая мышца шеи соединяет два верхних шейных позвонка друг с другом (см. рис. 17.2).

Малая прямая задняя мышца головы

Малая прямая задняя мышца голо­вы (m. rectus capitis posterior minor) — это короткая и почти вертикально расположенная мышца. Внизу прикре­пляется к бугорку, расположенному на задней дуге атланта. Вверху прикреп­ляется вдоль медиальной половины нижней выйной линии затылочной кости, выше большого затылочного отверстия [4].

Большая прямая задняя мышца головы

Волокна большой прямой задней мыш­цы головы (m. rectus capitis posterior major «обходят» атлант и внизу прикрепляются к остистому отростку осевого позвонка. вверху они веерообразно расходятся г прикрепляются к латеральной части ниж­ней выйной линии затылочной кости (и к кости ниже этой линии), латеральнеє ма­лой прямой задней мышцы головы.

Верхняя косая мышца головы

Волокна верхней косой мышцы голо­вы (m. obliquus capitis inferior) следуют почти вертикально. Внизу они прикреп­ляются к поперечному отростку атланта, следуют вверх и несколько медиально, чтобы вверху прикрепиться между верх­ней и нижней выйными линиями заты­лочной кости в глубине латеральной час­ти полуостистой мышцы головы [1, 4].

Малая задняя пря­мая мышца головы

Большая задняя пря мая мышца головы

Верхняя косая мышца головы

Поперечный отросток С,

Нижняя косая мышца головы

Позвоночная артерия

Рис. 17.2. Точки прикрепления глубоких за­тылочных мышц (красный цвет). Три наруж­ные из этих четырех мышц образуют тре­угольник в затылочной области. Этот тре­угольник окружает поперечную часть позво­ночной артерии (темно-красный цвет). Вы­полнять обкалывание триггерных точек, рас­

Линия прикрепле­ния трапециевид­ной мышцы

Полуостистая мышца головы (рассечена)

Ременная мышца головы (рассе­чена)

Длиннейшая мышца головы (рассечена)

положенных в задних мышцах шеи, в этом треугольнике категорически не рекомендует­ся. Наиболее поверхностно расположенные мышцы окрашены в розовый цвет. Черны­ми точками показаны линии прикрепления верхней части трапециевидной мышцы, са­мой поверхностной из задних мышц шеи.

Нижняя косая мышца головы

Нижняя косая мышца головы являет­ся вращательной мышцей головы. Это единственная из всех подзатылочных мышц, волокна которой не прикрепля­ются к черепу, а соединяют два первых шейных позвонка. Медиально и внизу она прикрепляется к остистому отростку осевого позвонка; латерально и ввер­ху— к поперечному отростку атланта [1, 4].

Подзатылочный треугольник

Этот треугольник формируется тремя подзатылочными мышцами: двумя ко­сыми мышцами головы и большой пря­мой задней мышцей головы. Треуголь­ное пространство прикрыто полуости­стой мышцей головы и заполнено в большей своей части фиброзной и жи­ровой тканью. Основание треугольника образуется задней атлантозатылочной мембраной и задней дужкой атланта [4]. Позвоночная артерия (см. рис. 17.2) пе­ресекает основание этого треугольного пространства в борозде, находящейся на задней дужке атланта. Большой заты­лочный нерв (см. рис. 16.5) пересекает «потолок» этого треугольника.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Подзатылочные мышцы хорошо изо­бражены сзади [1, 5—7, 10, 22] и сбоку [23].

Малая задняя прямая мышца головы

Покачивание и наклон головы

Поворот головы

Рис. 17.3. Графическое представление о действии правых затылочных мышц.

В 20 аутопсиях подзатылочные мышцы были исследованы с обеих сторон; боль­шой затылочный нерв (часть второго шей­

ного нерва) пенетрировал нижнюю косую

мышцу в 7,5 % случаев [2].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Подзатылочные мышцы иннервиру­ются задней ветвью первого шейного спинномозгового нерва — подзатылоч- ным нервом.

4. ФУНКЦИЯ

(рис. 17.3)

Два первых сустава на вершине по­звоночника являются высокоспециали­зированными и обеспечивают подвиж­ность головы. Шейный сустав, находя­щийся между затылочной костью и I шейным позвонком (атлант), обеспе­чивает преимущественно сгибание и разгибание с элементами раскачивания или кивания, а также в незначительной степени наклон головы вбок; атлантоак­сиальный сустав обеспечивает враща­тельные (ротационные) движения голо­вы. Подзатылочные мышцы исключи­тельно тонко контролируют подвиж­ность в этих двух важных суставах шеи и участвуют в стабилизации головы. Такая подвижность головы в самом верхнем аспекте позвоночника отличается от подвижности других частей его шейного отдела.

Атлантозатылочный сустав относится к сферическим суставам, движения в которых ограничены вследствие сильно­го натяжения связок и суставной капсу­лы [17а].

Исследования последних лет свидетельствуют [17а], что преимущест­венными являются движения в форме «сгибание—разгибание» с объемом под­вижности в пределах 22—24°. Боковой наклон головы составляет 5—10°. Кроме того, атлантозатылочному суставу при­писывается возможность незначитель­ной аксиальной ротации в шейном верхнем сочленении, что было выявлено как in vivo, так и in vitro.

При изучении 150 здоровых добро­вольцев установлено, что с возрастом (от 20 до 60 лет) подвижность головы и шеи прогрессирующе снижается; ис­ключение составляет лишь ротация во время выполнения полного сгибания го­ловы [17а]. Подзатылочные мышцы, со­единяющие атлант с черепом (малая прямая задняя мышца головы и верхняя косая мышца головы), благодаря атлан­тозатылочному суставу функционируют как разгибатели головы [4]. Верхняя ко­сая мышца головы, как уже сообщалось, наклоняет голову в латеральную сторону [4, 13] и обладает наилучшей рычагово- стью (см. рис. 17.3). На рис. 17.3 графи­чески суммированы действия всех четы­рех подзатылочных мышц.

Атлантоосевой сустав обеспечивает аксиальную ротацию в каждую сторону [3, 1а] в пределах 45—47°. Две мышцы — ротаторы головы (нижняя косая мыш­ца, соединяющая осевой позвонок с ат­лантом, и большая прямая задняя мыш­ца головы, соединяющая осевой позво­нок с черепом) вращают голову в сторо­ну максимальной мышечной активно­сти. Только большая прямая задняя мышца головы обеспечивает сгибание и ротацию [4]. Отсылаем читателя к рис. 17.6, б, на котором отражена информа­ция, относящаяся к растягиванию мышц.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

При разгибании шеи главным синер- гистом подзатылочных мышц является полуостистая мышца головы; антагони­стом служат передние длинные прямые мышцы головы и шеи.

При повороте головы главными си­нергистами являются ременные МЫШЦЫ головы на этой же стороне и контрала­теральная грудино-ключично-сосцевид­ная мышца. Главными антагонистами подзатылочных мышц служат контрала­теральные нижняя косая мышца головы

и большая прямая задняя мышца го­ловы.

При минимальном наружном сгиба­нии шеи синергистом является прямая латеральная мышца головы, а антагони­стами — контралатеральная верхняя ко­сая мышца головы и прямая латераль­ная мышца головы.

6. СИМПТОМЫ

Боль, возникающая в результате ак­тивации миофасциальных триггерных точек в подзатылочных мышцах, прак­тически неотличима от боли, отражае­мой из миофасциальных ТТ в полуости- стых мышцах шеи и головы. Крайне редко триггерные точки появляются только в подзатылочных мышцах, без вовлечения в патологический процесс и других больших задних мышц шеи. Обычно пациенты жалуются на выра­женную головную боль, возникающую сразу после того, как они кладут голову на подушку (затылочной частью). Отра­женная боль из подзатылочных мышц локализуется глубже в верхней части шеи и более латерально, чем боль, исхо­дящая из задних мышц шеи. Пациенты часто ощупывают пальцами область ос­нования черепа, говоря при этом, что «здесь находится самое болезненное ме­сто». В случае поражения нижней косой мышцы головы водитель при соверше­нии маневра на дороге не может повер­нуть голову, чтобы посмотреть назад и увидеть другой автомобиль, находящий­ся в «слепой зоне».

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Так как подзатылочные мышцы во многом ответственны за подвижность головы на вершине позвоночного стол­ба, вполне вероятно, что миофасциаль­ные триггерные точки могут зарождать­ся в них в следующих ситуациях: при контролировании наклона головы; когда мышцы находятся в укороченном поло­жении, чтобы удерживать голову в со­стоянии разгибания, например, при на­правлении взора вверх (когда при про­смотре телепрограмм субъект лежит ли­цом вниз, опираясь на локти); когда

мышцы удерживаются в укороченном положении при разглядывании в тече­ние продолжительного времени предме­та, находящегося сбоку. Чрезмерно вы­раженное переднее положение головы часто сопровождается задним поворотом затылка, чтобы удобнее было рассмат­ривать предметы, расположенные спере­ди. При таком положении головы мио­фасциальные триггерные точки в подза­тылочных мышцах и других задних мышцах головы и шеи активируются и склонны к длительному существованию.

Если, наклонив голову, мы пытаемся посмотреть вверх, этим самым мы пере­гружаем грудино-ключично-сосцевид­ную мышцу. И наоборот, если мы рас­качиваем головой, в постоянном напря­жении находятся разгибательные мыш­цы шеи. Контролирующая функция подзатылочных разгибательных мышц шеи и головы перегружается вследствие постоянного переднего положения голо­вы и шеи, которое нередко обусловлива­ется различными проблемами со зрени­ем: неправильным подбором очков по диаметру, фокусному расстоянию линз, особенно у лиц, страдающих близоруко­стью, а также при использовании трех­фокальных очковых линз, ношение ко­торых требует постоянной тонкой регу­лировки положения головы. Лица с на­рушением зрения при работе, выпол­няемой над головой, должны пользо­ваться специальными очками, но не те­ми, которые они носят повседневно.

Перенапряжение мышц при ротации или наклоне головы возникает, если долго приходится разговаривать с собе­седником, находящимся сбоку от вас, или уклоняться от слепящего света фар встречных автомобилей, или работать с текстом, лежащим в стороне от клавиа­турной доски компьютера.

Значительное охлаждение задней по­верхности шеи, особенно если пере­утомленные мышиы находятся в состоя­нии сокращения, обусловливает актива­цию миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинных задних мыш­цах головы и шеи.

Подзатылочные мышцы могут ока­заться основным источником головной боли после травмы шеи и головы [21].

Нарушения функции суставов (атлан­тозатылочного, атлантоосевого суставов и сустава между 11 и III шейными по­звонками) и миофасциальные триггер­ные точки в длинных задних мышцах шеи обычно сосуществуют и поддержи­вают активность друг друга в течение длительного времени, особенно у паци­ентов с хронической болью.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

(рис. 17.4 и 17.5)

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подзатылочных мыш­цах шеи и головы, могут вызывать уме­ренное ограничение диапазона подвиж­ности головы. Если эти точки не устра­нить, сгибание (см. рис. 17.4, б) и боко­вой наклон (см. рис. 17.4, в) ограниче­ны, а ротация может уменьшаться до 30°. При обследовании больного на под­вижность головы врач будет ощущать возрастающее сопротивление в подзаты- лочной области намного раньше, чем в норме, вызывая преждевременную под­вижность в шейных нижних позвоноч­ных сочленениях.

В положении сидя больной с трудом преодолевает сопротивление мышц, по­ворачивающих голову, особенно если существует напряжение подзатылочных мышц. На рис. 17.5 показано, как необ­ходимо обследовать больного на ограни­ченную подвижность (ротацию) головы в положении лежа на спине, на проце­дурном столе.

Врач должен проконтролировать позу пациента и подвижность головы, особое внимание уделяя «переднему положе­нию головы» во время наклона затылка кзади (см. гл. 5, разд. В).

9. ОБСЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Поскольку глубокие мышцы прикры­ты более поверхностно расположенны­ми мышечными слоями, обследование этих глубоко лежащих мышц при помо­щи поверхностной пальпации может вызывать появление глубокой болезнен­ности, но без очевидных признаков уп­лотненных пучков мышечных волокон и локальной судорожной реакции. Если при надавливании на подзатылочные мышцы болезненность, ощущаемая па­циентом и являющаяся основной жало-

го*

Рис. 17.4. Тестирование на ограничение подвижности в верхней части шеи вследст­вие напряжения затылочных мышц. Ограни­чение подвижности в суставах шеи выявля­ют путем стабилизации шейного отдела по­звоночника; при этом особенно пристальное внимание нужно обратить на подвижность между позвонками шейного отдела позво­ночника в каудальном направлении на уров­не атлантоосевого сустава а—спокойное положение сидя; б—тести­

рование сгибания нужно выполнять так, что­бы одной рукой контролировать верхнюю часть шейного отдела позвоночника и опре­делить сепарацию остистых отростков ниже С; в—тестирование в комбинации с боко­вым наклоном головы и шеи. Для оптималь­ной релаксации мышц желательно, чтобы пациент находился в положении лежа на спине: это позволит дифференцировать на­пряжение мышц от ограничения подвижно­сти суставов.

Рис. 17.5. Определение ограничения под­вижности атлантоосевого сустава. Врач рас­полагается за головой лежащего на спине больного, шея которого согнута, чтобы за­фиксировать нижний шейный отдел позво­ночника и изолировать атлантоосевой сус­тав. Голова больного опирается на торс вра­ча, а руками врач осуществляет только рота­ционные движения головы, тестируя под­вижность сустава в каждую сторону. На ри­сунке показан тест на ротацию влево; огра­ничение подвижности могло бы свидетель­ствовать о напряжении мышц, обусловлен­ном триггерными точками, расположенными в правых затылочных мышцах. В таком же положении головы и туловища больного можно проводить лечение с применением способа постизометрической релаксации

бой, усиливается, это может свидетель­ствовать о поражении подзатылочных мыши.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подзатылочных мыш­цах, которые перекрывают атлантозаты­лочное сочленение, лучше всего прощу­пываются в положении больного лежа на спине, в расслабленном состоянии. Врач занимает положение в изголовье больного, лежащего на спине, поддер­живая его голову, а затем сгибает ее кпереди в шейном отделе, в то же время прощупывая ткани по задней поверхно­сти шеи, отмечая болезненность и натя­жение МЫШЦ головы и шеи.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Ущемления/сдавления нервных ство­лов, обусловленного активными мио­фасциальными триггерными точками в подзатылочных мышцах, клинически не наблюдалось. Миофасциальные триггер­ные точки, расположенные в нижней косой мышце, потенциально могли бы вызвать сдавление большого затылочно­го нерва. Ущемление этого нерва на­блюдали лишь в одном из 7,5 % случаев прободения большим затылочным нер­вом этой мышиы [2].

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При участии Роберты Шапиро (Roberta Shapiro)

Об артрозных изменениях, которые могут выявляться в шейном отделе по­звоночника, см. главу 16, раздел 11.

Пациентам, страдающим головной болью и болью в области шеи на почве миофасциальных триггерных точек в подзатылочных мышцах, обычно оши­бочно ставят диагноз головной боли на­пряжения, головной боли, обусловлен­ной патологическим процессом в мыш­цах шеи [12]; затылочной невралгии [8] или хронической и не поддающейся ле­чению доброкачественной боли. Хрони­ческую, не поддающуюся лечению доб­рокачественную боль определяют как «ненеопластическую боль, продолжаю­щуюся не менее 6 мес, даже без выра­женных объективных клинических при­знаков» [19]. Вместе с тем обследование пациентов, которым был поставлен ди­агноз «хронической не поддающейся ле­чению доброкачественной шейной бо­ли» [19], выявило природу ее происхож­дения — наличие миофасциальных триг­герных точек или болезненности в под­затылочных мышцах, что было подтвер­ждено обследованием 34 больных, у 67,6 % которых отмечены эти феноме­ны. Авторы считают сомнительной дос­товерность диагноза «не поддающейся лечению доброкачественной боли», если обследование пациентов проводилось рутинными методами и не включало пальпацию мышц с целью выявления миофасциальных триггерных точек.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подзатылочных мыш­цах, практически всегда сосуществуют с соматическими нарушениями функции суставов; атлантозатылочного, атланто­осевого и сустава между II и III шейны­ми позвонками. Эти области также не­обходимо тщательно обследовать и ле­чить. Хотя коррекция нарушения функ­ции сустава выходит за общие рамки данного «Руководства», при дифферен­циальной диагностике подобные нару­шения функции суставов шеи и головы должны обязательно учитываться.

Нарушение функции атлантозатылоч­ного сустава выявляют во время обсле­дования больного, лежащего на спине. Пальцы врача укладываются непосред­ственно под основание затылка, боль­ной в это время совершает попытку «прижать подбородок» (ретракция голо­вы) или врач сам будет вызывать пас­сивное скользящее движение головы па­циента на этом уровне шеи. Если на уровне атлантозатылочного сустава су­ществует асимметрия, это будет выгля­деть, как если бы подбородок больного был повернут в сторону, противополож­ную стороне пораженного сустава.

Ограничение подвижности в атланто­осевом суставе, которое часто не заме­чают при осмотре, оценивают в положе­нии больного лежа на спине, голова и шея находятся в положении сгибания, чтобы изолировать атлантоосевой сустав (см. рис. 17.5). Затем оценивают состоя­ние ротации головы в каждом боковом направлении, т. е. вправо—влево и на­оборот. Конечная точка диапазона по­ворота головы в шейном отделе позво­ночника определяется степенью выра­женности сопротивления контрагиро- ванных мышц, что является более ощу­тимым, чем проверка на определение твердого чувства, свойственного фено­мену суставной игры, или чувству огра­ничения дополнительной подвижности сустава шеи. При поражении подзаты­лочных мышц, как правило, выявляют ограничение подвижности головы в сто­рону, противоположную пораженным глубоким мышцам шеи (нижняя косая мышца головы и, возможно, большая прямая задняя мышца головы), которые в значительной степени укорочены вследствие существования миофасци­альных триггерных точек. У больных с артрозными изменениями на уровне ат­лантоосевого сустава также часто отме­чают крепитацию [9]. У этих пациентов боль частично обусловлена миофасци­альными триггерными точками в подза­тылочных мышцах.

Сегмент Сц—С|ц является четко очер­ченным; осевой позвонок — это наибо­лее краниальная анатомическая структу­ра, расположенная по средней линии, которую можно пальпировать, так как он является первым шейным позвон­ком, который имеет остистый отросток. Его обследуют в положении больного лежа на спине.

Пациенты с любым из рассмотренных выше нарушений функций суставов предъявляют жалобы на резкую болез­ненность, обусловленную миофасциаль­ными триггерными точками, заложен­ными в подзатылочных мышцах, а так­же на головную боль. Характерно, что голова больного наклоняется в одну сто­рону, а поворачивается — в другую.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 17.6 и 17.7)

Чтобы оценить состояние мышц, го­лову больного нужно обязательно на­клонить в разные стороны (см. рис. 17.3 и 17.6, б). При этом поверхность (вклю­чая волосистую часть головы) предвари­тельно обрабатывают хладагентом: это позволяет достаточно разогнуть голову (см. рис. 17.6, а). Если волосы густые, эффективность охлаждения можно по­высить, если, разделив волосы на пряди, обрабатывать кожу по получившимся проборам. Для удобства волосы можно перевязать и приподнять над шеей. Па­рик нужно снять еще до начала проце­дуры.

в шейном отделе позвоночника. Красным цветом отмечена мышца (большая задняя прямая мышца головы), которая освобожда­ется от триггерных точек при выполнении сгибания и ротации головы в противополож­ную сторону. Розовым цветом обозначена мышца (нижняя косая мышца головы), рас­тягиваемая и освобождаемая от влияния триггерных точек путем поворота лица в противоположную сторону. Все четыре ука­занные мышцы могут освобождаться от влияния триггерных точек при выполнении сгибания и ротации головы в противополож­ную сторону, а затем опускании подбородка (нижний кивок).

Малая задняя прямая мышца головы

Верхняя косая мышца головы

Большая задняя прямая мышца головы

Нижняя косая мышца головы

Рис. 17.6.Предварительное охлаждение и растягивание затылочных мышц (а) и схема­тическое определение тех мышц, которые будут освобождаться от воздействия триг­герных точек при разных видах подвижности головы (6).

а—выявление месторасположения триггер­ных точек (X) и линии нанесения хладагента (стрелки) для предварительного охлажде­ния затылочных мышц перед освобождени­ем от триггерных точек (см. рис.17.7); б— темно-красным цветом окрашены мышцы (малая задняя прямая мышца головы и верхняя косая мышца головы), растягивае­мые в первую очередь при сгибании головы

После предварительного охлаждения следует мануальное освобождение под­затылочных мышц от активных мио­фасциальных триггерных точек (см. рис. 17.7). То, что врач удерживает го­лову больного своими руками, подло­жив большие пальцы под затылок па­циента, имеет определенное преимуще­ство, особенно во время совершения больным выдоха. Это позволяет врачу вызывать направленную вверх тракци- онную силу, снимающую силы ком­прессии, приходящиеся на шейные со­членения и на подзатылочные мышцы. Чтобы удлинить подзатылочные мыш­цы, прилагается направленная вверх тракционная сила, после чего шею сги­бают и наклоняют голову (как при ки­вании); шейный отдел позвоночника не сгибают до тех пор, пока не начнут ос­вобождать от миофасциальных ТТ все подзатылочные мышцы. Этот процесс повторяют до тех пор, пока подвиж­ность головы не перестанет увеличи­ваться или пока не будет достигнут полный объем ее подвижности. Как уже говорилось в подписи к рис. 17.7, увеличение постизометрической релак­сации при движениях в различных на­правлениях, включая вращение головы, позволяет добиться полного освобожде­ния подзатылочных мышц от миофас­циальных триггерных точек.

Этот способ избавления от проблем в шейном отделе позвоночника сходен с тем, что был показан на рис. 15.5, б для ременных мышц головы; вместе с тем при освобождении от воздействия мио­фасциальных триггерных точек подзаты­лочных мышц и при уменьшении огра­ничения подвижности суставов верхняя тракпия в первую очередь направляется в сторону затылка, а в растягивающие движения не включают нижний шейный сегмент.

Lewit [17] описал и продемонстрировал в основном такую же процедуру. Больного усаживали на процедурном столе; врач располагался сзади; больной откидывался назад на грудь врача. Врач укладывал большие пальцы обеих кистей рук на за­тылок больного, пальцами придерживая голову в области моляров. Чтобы полно­стью расслабить мышцы, врач слегка на­клонял голову кпереди, как бы вытягивая подбородок к шее. Затем больного проси­ли посмотреть вверх и медленно дышать. Врач в это время оказывал сопротивление попытке больного приподнять голову, по­сле чего больной должен был посмотреть вниз и медленно выдохнуть, наклонив­шись так, чтобы подбородок максимально приблизился к глотке (без значительного сгибания шеи кпереди). Этот маневр по­вторяется трижды.

Рис. 17.7. Освобождение затылочных мышц путем применения постизометрической ре­лаксации. Этот способ можно использовать после завершения предварительного охлаж­дения (см. рис. 17.6, а). Он может выпол­няться больным самостоятельно в домаш­них условиях.

а—врач нежно сгибает голову больного, чтобы полностью расслабить затылочные мышцы. Затем, когда больной направляет взор вверх и медленно делает глубокий вдох, врач удерживает голову и осторожно противодействует попытке больного разо­гнуть шею; б—больной делает медленный выдох, направляет взор вниз, сгибает шею, расслабив задние мышцы шеи, когда врач старается произвести вытяжение за голову

После завершения процедуры растя­гивания и охлаждения к обработанному участку нужно приложить горячий па­кет, который прикрыл бы область за­тылка и заднюю поверхность шеи. Это очень полезно, но иногда трудновыпол­нимо, потому что часто пациент не хо­чет мочить волосы; кроме того, пакет все время соскальзывает вниз.

Способ избавления от миофасциаль­ных триггерных точек путем надавлива­ния на них пальцем можно использовать для инактивации миофасциальных ТТ, вверх, придерживая затылок (освобождая от сил компрессии, приходящихся на суставы шейного отдела позвоночника), и добивает­ся полного расслабления мышц. При таком же расположении кистей и аналогичной про­цедуре может быть достигнуто дополнитель­ное освобождение от триггерных точек, рас­положенных в диагональных мышцах (см рис. 15.5, в—б для ременных мышц). Врач обязан в первую очередь выполнить вытя­жение вверх на уровне затылка, а уже потом поворачивать голову больного в противопо­ложную сторону (для освобождения нижней косой мышцы головы), заканчивая процеду­ру поворотом головы в противоположную сторону и сгибая голову, чтобы освободить большую заднюю прямую мышцу головы.

расположенных в подзатылочных мыш­цах, во время выполнения глубокого массажа. Следует отметить, что для «проникновения» через лежащие сверху трапециевидную, полуостистую и ре­менные мышцы головы нужен очень глубокий массаж [21]. Проводить мас­саж в области подзатылочного треуголь­ника на уровне С|, где его горизонталь­но пересекает позвоночная артерия, не­желательно, если при этом возникают симптомы, свидетельствующие об ише­мии головного мозга.

Нередко нарушения функции атлан­тозатылочного, атлантоосевого суставов и сустава между См и См, сосуществуют, и все они обязательно должны вовремя диагностироваться и корригироваться. Мануальные способы приемлемы как для освобождения от миофасциальных триггерных точек, так и для лечения на­рушения функции суставов шейного от­дела позвоночника; они во многом сходны и одинаково эффективно устра­няют оба патологических компонента. Один из эффективных элементов улуч­шения состояния больных — это деком­прессия подзатылочных суставно-мы­шечных образований (тракция—вытяже­ние), способствующая расслаблению, уменьшению мышечного напряжения в области шеи. Эта процедура выполняет­ся в положении больного лежа на спи­не. Врач кончиками пальцев за подза- тылочную область удерживает голову больного. Первоначально прилагается давление спереди, чтобы усилить регио­нальное расслабление на уровне атлан­тозатылочного, атлантоосевого суставов и сустава между С,| и С. Когда подза­тылочные мышцы начинают расслаб­ляться, врач оказывает легкое вытяже­ние в сторону головы; при этом кончи­ки пальцев обеих кистей слегка расстав­лены в стороны напротив основания за­тылка. Такая тракция, направленная вверх на уровне компрессионных сил, обеспечивает освобождение шейных со­членений, усиление регионального сги­бания головы и расслабление затылоч­ных мышц.

Если нормальная суставная подвиж­ность была восстановлена, но миофас­циальные триггерные точки оказывают­ся устойчивыми к неинвазивным мето­дам лечения, следует подумать об их об­калывании с соблюдением максималь­ной предосторожности.

Очень важно скорригировать перед­нее положение головы, позу и осанку больного (см. гл. 41, разд. В).

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Прежде чем прибегать к обкалыва­нию миофасциальных триггерных точек, следует попытаться применить неинва­зивные методы лечения. Повторное рас­тягивание и охлаждение хладагентом, а также глубокий массаж в общем доста­точно эффективно снимают раздражи­мость в местонахождении миофасциаль­ных болевых триггерных точек в подза­тылочных мышцах. Соблюдая опреде­ленные предосторожности, можно еже­дневно проводить пульсирующее ульт­развуковое облучение мощностью 1,5 Вт/см2, комбинируя его с упражне­ниями на подвижность в шейном отделе позвоночника; длительность лечения 2 нед. При этом следует восстановить нарушенную функцию суставов головы и шейного отдела позвоночника.

Можно также воспользоваться спосо­бом освобождения путем надавливания на миофасциальные триггерные точки пальцем. Иногда миофасциальные триг­герные точки, расположенные в других мышцах (например, в ременных или по- луостистых мышцах), выполняют роль ключевых триггерных точек по отноше­нию к сателлитным триггерным точкам в подзатылочных мышцах. Своевремен­ная инактивация таких ключевых триг­герных точек в задних шейных мышцах часто ведет к инактивации их сателлит­ных триггерных точек. Hong [11] описал и продемонстрировал этот принцип на многих других мышцах, расположенных в области шеи.

Если все предпринятые попытки не­инвазивного воздействия на миофасци­альные триггерные точки в задних мыш­цах шеи оказались неудачными, врач принимает достаточно спорное реше­ние — прибегнуть к обкалыванию мио­фасциальных ТТ. При этом он должен учитывать анатомическое расположение позвоночной артерии и знать о некото­рых неблагоприятных последствиях ме­стного обкалывания миофасциальных ТТ в этом регионе (см. гл. 16, разд. 13 и рис. 16.9). Например, сразу же после об­калывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхнезаднем отделе шеи, у одного больного развился приступ эпилепсии, который вскоре за­кончился [20]. При назначении обкалы­вания миофасциальных ТТ, локализую­щихся в этой зоне, врач должен принять во внимание возраст больного и его по­тенциальную чувствительность к ише­мии головного мозга.

Иногда рекомендуется сухое прока­лывание вдоль задней дуги атланта, ко­торая располагается несколько каудаль­но и рядом с позвоночной артерией. Способ описан и проиллюстрирован Le­wit [16] и рекомендован им для лечения головной боли «шейного происхожде­ния». Эта процедура оказалась достаточ­но эффективной при лечении миофас­циальных триггерных точек в большой прямой задней мышце головы. Ориен­тировав кончик инъекционной иглы па­раллельно направлению позвоночной артерии, можно снизить риск ее повре­ждения.

Rachlin [18] описал и показал способ обкалывания верхней косой мышцы го­ловы, обратив внимание на то, что важ­но направить инъекционную иглу к за­тылочной кости, а для этого необходимо очень точно определить место введения иглы.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Больным с активными миофасциаль­ными триггерными точками в подзаты­лочных мышцах очень важно держать шею в тепле и не допускать охлаждения мышц. Им рекомендуется укутывать шею шерстяным шарфом, носить свите­ра с высоким воротником или капю­шон, закрывающий голову и шею во время прогулок, а ночью надевать ноч­ной колпак или шапочку, мягкий жакет или обмотаться шарфом, чтобы защи­титься от потока холодного воздуха или сквозняка.

Не следует подолгу смотреть вверх, запрокидывать голову. Но если такая необходимость возникает, нужно делать это правильно. Так, например, д-р Tra­vell вспоминает, как режиссер руково­дил репетицией, находясь в конце зри­тельного зала, а не у рампы, где он рас­полагался бы ниже актеров, находив­шихся на сцене. Это позволило ему со­хранять правильную осанку, а не смот­реть на сцену снизу вверх в течение продолжительного времени.

Напряжение мышц, поддерживающих правильное положение головы, умень­шается, если:

(1) отказаться от использования трехфо­кальных очковых линз;

(2) пользоваться очковыми линзами с

адекватным фокусным расстоянием.

чтобы голова находилась в уравнове­шенном выпрямленном положении;

(3) таким образом переоборудовать ра­бочее место и изменить освещение помещения, чтобы исключить воз­действие бликуюшего света, отражае­мого от обратной стороны линз (если переместить источник света невоз­можно, внутреннюю поверхность линз желательно обработать покры­тием, либо отражающим свет, либо поляризующим световой поток);

(4) расположив документы на верти­кально установленном шите во фронтальной плоскости, а не сбоку от пишущей машинки или клавиату­ры компьютера. Дополнительные ме­роприятия перечислены в главе 41, разделе В.

Больного следует обучить расслаблять мышцы шеи и выполнять пассивные растягивающие физические упражне­ния, находясь в положении сидя (для постуральной релаксации) под струей теплого душа. Растягивание мышц про­исходит и при выполнении кивательных движений (сгибание головы на уровне шеи); это более подробно показано на рис. 17.7, б, при этом пальцы больного находятся под затылком, чтобы вызы­вать направленную вверх тракиию еще до того, как определится направление движения головы. Подобные растяги­вающие физические упражнения для подзатылочных мышц описаны и про­иллюстрированы Lewit [17]. Пассивные растягивающие физические упражнения обязательно должны выполняться от­дельно во время выполнения однона­правленных движений (но без вращения головы), чтобы полностью растянуть все подзатылочные мышцы. Пассивное рас­тягивание должно следовать за движе­ниями в шейном отделе позвоночника и растягиванием мышц в обоих направле­ниях. Такой цикл подвижности повто­ряется несколько раз, медленно и без рывков.

Больные, страдающие миофасциаль­ными триггерными точками, располо­женными в подзатылочных мышцах, часто жалуются на то, что высокий шей­ный воротник скорее беспокоит и раз­дражает их в результате давления на по­раженные мышцы, чем приносит облег­чение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 241, Fig. 4.58).

2. Bogduk N. Biomechanics of the cervical spine. In: Physical Therapy of the Cervical and Thoracic Spine. Ed. 2. Edited by Grant R. New York: Churchill Living­stone, 1994.

3. Bovim G, Bonamico L, Fredriksen ТА, et al.: Topographic variations in the peripheral course of the greater occipital nerve: autop­sy study with clinical correlations. Spine 16(4)Alb-m, 1991.

4. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability. F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp. 107— 110).

5. Clemente CD: Gray’s Anatomy., Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 473— 475).

6. Ibid. (Fig. 6-22, p. 474; Fig. 12-28, p. 1194).

7. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 526, 529).

8. Eisler R: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 63, p. 433).

9. Graff-Radford S, Jaeger B, Reeves JL: My­ofascial pain may present clinically as oc­cipital neuralgia. Neurosurgery 19(4)i> 10— 613, 1986.

10. Halla JT, Hardin JG: Atlantoaxial (Cl— C2) facet joint osteoarthritis: a distinctive clini­cal syndrome. Arthritis Rheum 30(5):ЬП— 582, 1987.

11. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed. 3, Vol. 1, The Head and Neck, Harper & Row, Hagerstown, 1982 (Fig. 1-51, pp. 69— 71).

12. Hong CZ: Considerations and recommen­dations regarding myofascial trigger point injection. / Musculoske Pain 2(l):29—59. 1994.

13. Jaeger B: Are «cervicogenic* headaches due

to myofascial pain and cervical spine dys­function? Cephalalgia 9:157—164, 1989.

14. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anato­my of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 202).

15. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscles. Clin Sci 3:175—190, 1938 (pp. 180, 210, 212).

16. Levoska S: Manual palpation and pain threshold in female office employees with and without neck-shoulder symptoms. Clin JPain 9:236-241, 1993.

17. Lewit K: The needle effect in the relief of myofascial pain. Pain 6:83—90, 1979.

18. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­tation of the Locomotor System. Ed. 2. But- terworth Heinemann, Oxford, 1991.

19. Panjabi M, Dvoryak J, Sandler A, et al: Cervical spine kinematics and clinical insta­bility. In: The Cervical Spine. Ed. 3. Phila­delphia, Lippincott-Raven, 1998.

20. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197-360.

21. Rosomoff HL, Fishbain DA, Goldberg M, et al.: Physical findings in patients with chronic intractable benign pain of the neck and/or back. Pain 37:279-287. 1989.

22. Rubin D: Personal communication, 1979.

23. Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62:107-110, 1981.

24. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­zig, 1922 (p. 314).

25. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans­lated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmil­lan, New York, 1919 (pp. 278, 279).

26. Travell J, Bigelow NH: Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psy- chosom Med 9:353-363, 1947 (Case 3, pp. 360, 361).

<< | >>
Источник: Трэвелл и Симонс .. Миофасциальные боли и дисфункции: Руководство по триггерным точкам. В 2 томах. Т. 1. 2005

Еще по теме ГЛАВА 17 Подзатылочные мышцы: большая и малая задние прямые мышцы головы, нижняя и верхняя косые мышцы голов:

  1. ГЛАВА 3 ШЕЙНЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ
  2. Мышцы грудной клетки
  3. Оглавление
  4. Б. МИОФАСЦИАЛЬНАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, БОЛЬ В ОБЛАСТИ ШЕИ И ЛИЦА
  5. ГЛАВА 17 Подзатылочные мышцы: большая и малая задние прямые мышцы головы, нижняя и верхняя косые мышцы голов