<<
>>

ГЛАВА 17 Подколенная мышца

«Нарушительница спокойствия при сгибании колена»

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Боль, отражен­ная от миофасциальных триггерных точек (ТТ) в подколенной мышце (m.popliteus). концентрируется позади коленного суста­ва проксимальнеє ТТ Анатомия: в про­ксимальном отделе мышца прикрепляет­ся к боковой поверхности латерального мыщелка бедренной кости, а в дисталь­ном отделе к задней поверхности меди­альной часі и большеберцовой кости.

Ос­новной функцией подколенной мышцы является «размыкание» коленного суста­ва в начале воздействия весовой нагрузки путем наружной ротации бедра у фикси­рованной большеберцовой кости Дея­тельность мышцы препятствует смеще­нию вперед бедренной кости у больше­берцовой кости, когда больной приседает, опираясь на согнутое колено Как прави­ло, основным симптомом являются боли по задней поверхности колена при беге, приседаниях, а также при ходьбе под гору и спуске по ступенькам. Миофасциальный болевой синдром подколенной мышцы можно легко спутать с ее тендинитом. Дифференциальную диагностику следует также проводить с кистами Бейкера, пе­реднемедиальной или переднела герапь- ной нестабильностью коленного сустава, а также с разрывом сухожилия подколен­ной мышцы. Активация миофасциаль­ных триггерных точек в подколенной мышце может произойти во время игры в футбол, при беге, поворотах в стороны, а также когда человек поскальзывается, особенно при беге или катании на пыжах с горы. При обследовании больного вы­являют болезненность в области сухожи­лия или прикрепления сухожилия подко­ленной мышцы к бедренной кости Если больной сидит, зафиксировав бедро и со­гнув ногу в коленном суставе на 90°, пас­сивная наружная ротация ноги будет огра­ничена из-за резкой бони. Исследование миофасциальных триггерных точек н подколенной мышце легче всего прово­дить в нижнем (медиальном) и верхнем (латеральном) окончаниях ее брюшка. Нижнее, медиальное, окончание мышцы пальпируют между сухожилием полусухо­жильной мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы.
Верхнее, латераль­ное, окончание лучше пальпировать в месте, где она пересекает коленный сус­тав. сразу же над головкой малоберцовой кости между сухожилием двуглавой мыш­цы бедра с одной стороны и латеральной головкой икроножной мышцы и подошвен­ной мышцей с другой стороны Освобож­дение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем периодическо­го охлаждения и растягивания подколен­ной мышцы Больного укладывают на жи­вот и удерживают пораженную ногу таким образом, чтобы она была слегка согнута в коленном суставе Хладагент наносят па­раллельными линиями по направлению вверх над областью мышцы и ее зон отра­женной боли, поворачивая бедро кнару­жи, чтобы максимально расслабить мыш­цу По окончании манипуляций наклады­вают горячий влажный компресс и выпол­няют полный объем движений, в которых участвует мышца. Больной продолжает выполнять упражнения на растягивание мышцы самостоятельно в домашних ус­ловиях. При обкалывании миофасци­альных ТТ в подколенной мышце врач должен проследить ход подколенных ар­терий и вены, а также большеберцового и малоберцового нервов, чтобы избежать их повреждения. В зависимости от лока­лизации ТТ брюшко мышцы достигают из верхней лаіеральной ими нижней меди­альной части Для устранения симптомов и по возможности, предупреждения дли­тельной иммобилизации используют спе­циальную эластичную повязку на колено Следует скорригировать избыточную про­нацию стопы. Во время острой ВСПЫШКИ боли при ТТ в подколенной мышце не следует ходить, бегать и спускаться на лыжах с горы. После эпизода боли также нужно быть крайне осторожным при этих видах деятельности. К корригирующим действиям, направленным на самостоя­тельное растягивание мышцы в домаш­

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 17.1)

Триггерные точки (IT) в подколен­ной мынше отражают боль преимущест­венно в заднюю часть коленного сустава (см. рис. 17.1) Боль в колене редко вы­зывается лишь ТТ в подколенной мыш­ие. Вначате источниками боли чаше всего служат ТГ в других мышцах, включая икроножную мышцу и двугла­вую мышцу бедра.

При первом исследо­вании эти ГТ представляются единст­венными источниками боли, на которую предъявляет жалобы пациент. Однако после их инактивации пациент более четко локализует боль по задней поверх­ности коленного сустава, источником которой, по данным последующего ис­следования. оказывается подколенная мышца.

2. АНАТОМИЯ

(рис 17.2 и 17.3)

Па задней проекции (см. рис. 17.2) тонкая и плоская подколенная мышца имеет треугольную фор у. Она форми­них условиях, относится постизометриче- ская релаксация, которую необходимо включать в программу реабилитации больных с этим миофасциальным син­дромом.

рует дно дистальной части подколенной ямки позади коленного сустава. В про­ксимальном и латеральном отделах (см. рис. 17.3) она прикрепляется мощным сухожилием к латеральному мыщелку бедренной кости, к капсуле коленного сустава с волокнами, включающими ла­теральный мениск, а также к головке большеберцовой кости путем образова­ния. обычно отождествляемого с дуго­образной подколенной связкой на внешней стороне мышиы [42]. Некото­рые авторы не соглашаются с этим мне­нием, считая, что эта так называемая сии г ка на самом деле состоит из утол­щенного конгломерата волокон началь­ных отделов Бедренной, большеберцо­вой и менисковой частей подколенной мьшшьг и задней капсулы коленною сустава. Вместе все эти волокна образу­ют V-образное связочное прикрепление мышиы |28|. С обеих сторон ог прокси­мального сухожилия [30] почти парал­лельные косые волокна спускаются [45] и прикрепляются в диетшыюм и меди- альнам отделах (см. рис 17.2) к мелн-

Рис. 17.1. Распределение бо­ли (темно-красный цвет), от­раженной от триггерных точек (X) в правой подколенной мыш­це {светло-красный цвет), задняя проекция. Эссенциаль­ная болевая зона окрашена сплошным красным цветом Красными точками указана разлитая болевая зона Ино­гда в проксимальном оконча­нии мышцы обнаруживают до­полнительные ТТ, как это опи­сано в разд.

13 «Обкалывание миофасциальных триггерных точек».

Большеберцовая кость

Медиальный

мыщелок

большеберцовой

кости

Подколенная мышца

Бедренная кость

Рис. 17.2. Места прикрепления правой подколенной мышцы (красный цвет), задняя проек­ция Прикрепление мышцы к бедренной кости показано на рис. 17.3.

Малоберцовая коллатеральная связка

Косая подколенн00 связка

Дугообразная подколенная связка

Малоберцовая кость

альным івум третям треугольной по­верхности большеберцовом кости сзади, проксимальнеє линии камбаловмлной мышиы [2. 12, 39|.

Lovcjoy и Harden 1281 почробно иссле- довалії проксимальные прикрепления под­коленной мьшшы на 15 трутах Они сде­лали вы Ron, что в бол ьшинстве случаев лти прикреплении имеют V-образное тройное прикрепление. Олна часть всегда прикрепляемся к бедренной косгп. Апторы поданим, что ні орех: прикрепление к го­ловке малоберповой косгп пчесі филоге­нетическое происхождение и значение его неясно Mnrthy |36| обнаружил, что у 4 из 30 трупов прикрепления к головке мало­берцовой кости отсутствовали с обеих сло- рон.

Третье прикрепление плотно связывает сухожилие с латердяыюй связкой капсулы коленного сустава. Эга третья часть може г играть роль в ретракции и зашите лате­рального мениска рО] Согласно Murlhy [36]. в 14 из 15 случаев сухожильные ro- локна прикреплялись к верхнему краю заднею poia латеральною мениска. Irha и соїші. [50] провели неслсдоилния срезов 40 коленных суставов у трупов чтобы уста­новить взаимосвязь между сухожилием подколенной мышиы и лалеральным ме­ниском. В большинстве наблюдений (83 %) крупных прикреплений н области латерального мениска обнаружено не бы­ло. В іругом исследовании 60 коленных суставов [36] во всех случаях задняя по­верхность латерального мениска прикреп­лялась к глубокой поверхности сухожилия подколенной мышны. Бесспорно, чю это менисковое прикрепление имеет большое значение у некогорых.

а возможно, н у многих лютен.

Подколенная мыншт аналогична глубо­кой части мышиы — круглого нронатора предплечья и отсутствует крайне редко [6].

Небольшая чаюперцопо-бтыисперпояая мышна (m.fibulolihialis. или m.pcroncoiibia- Lis) вегречаегся в одном из семи елучисв и проходит от медиальной поверхности го­ловки малоберцовой кости ло задней по­верхности большеосрповой кости глубже

Надколенник

Боковая поддерживающая связка надколенника Связка надколенника

Сухожилие прямой мышцы бедра (отсечено)

Малоберцовая коллатеральная связка

Подколенная мышца

Малоберцовая

кость

Большеберцовая

кость

Рис. 17.3. Проксимальное прикрепление правой подколенной мышцы (красный цвет) к бед­ренной кости, боковая проекция

подколенной мышиы |6. 12| Иногда

встречается наши подпиленная ммншв, располагают,шея от бедренной косгн по полошвеннон мышце до задней капсулы коленного сустава |12, 24|

Сумка подколенном мыишы |2, 5, П, I9J отделяет сухожилие мышцы от лате­рального мы шел ка бедренном косгн сразу же над готовкой малоберцовой кости. Сумка, как правил», представляет собой продотжение синовиальной обо­лочки коленного сустава [II]

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Подколенная мышиа изображена на заднем проекции без сосудов и нервов |5. 40|. вместе с дугообразной подколенной связкой, удерживающей сс нал колонкой малоберцовой кости [|7|, а кгкже вместе с сумкой подколенном мышцы 119] Она сфотографирована вместе с дугообразной связкой [33J. и также вместе с малоберцо­вой кашатералышн связкой гг кичбало- видиой ммпгпеи |35| Видна ее структура и

направление вод окон [45] Па задней про­екции можно наблюдать полктенные со­суды и большеберцовый нерв, перед;каю­щие мышцу [3]. взаимосвязь мышиы с по­крывающей подошвенной мывшей [38]. а также го. что сс можно непосредственно пальпировать между латеральной головкой икроножной мышны и сухожилием дву­главой мышиы белра по заднебоковой по­верхности нош вблизи коленного сустава [161

I ovejov и Harden [28] на задней нроек пин протптюстрггроватн V-образиые при креплении мышиы к ботынебергювой кос­ти, лагеральному мениску и малоберцовой кости н па боковом проекции — прикреп­ления мышны к большеберцовом в мало­берцовой костям

Подколенная мышна изображена на боковой проекции в.месге с ее прикрепле­нием к бедренной косит |4.

18] п сфото­графирована также в связи с окольной ма­лоберцовой связкой [34].

На боковой проекции вшию, что об лаегь сухожильного прикрепления мышны к бедренной кос г гг начинается внутри кап- суды сустава [ЗІ]. Также показаны кост­ные прикрепления к. большеберцовой и малоберцовой костям на задней проекции |39|, к большеберцовой кости на задней проекции [2, 15, 32], а гакже к большебер­цовой косш па медиальной проекции [32J

Взаимосвязь подколенной мышцы с окружающими образованиями показана на серии из трех поперечных срезов [10] И на одном срезе пол коленным суставом [20]. На сагиттальном срезе, выполненном че­рез середину коленного сустава, становят­ся понятными проблемы локализации и проведения обкапывания ТТ через широ­кую камбаловидную мышцу и латераль­ную головку икроножной мышцы ]44].

На задней проекции видна сумка под­коленной мышцы [2, 5, II, 19].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Подколенная мышца иннервируется волокнами большеберцовою нерва, вет­вью нерва непосредственно к задней большеберцовой мышце и иногда также ветвыо основного нерва коленного сус­тава. Эти нервные волокна берут начало из 4-го и 5-го поясничных, а также 1-го крестцового спинномозговых нервов [6, 12].

4. ФУНКЦИЯ Действия

Подколенная мышиа осуществляет внутреннюю ротацию большеберцовой кости при согнутом бедре и свободно передвигающейся голени, как, напри­мер, в положении сидя с выпрямленной спиной. При опоре на йогу эта мышца врашает бедро кнаружи у большеберцо­вой кости, «размыкая» коленный сустав |7, 12, 43].

Подколенная мышца имеет невыгод­ное с механической точки зрения поло­жение при выполнении сгибания в ко­ленном суставе из-за косого направле­ния ес волокон и их удаленности от оси ротации в коленном суставе.

Duchenne [13] стимулировал подкояен ную мышцу в недавно ампутированной ноге и обнаружил, что она вращает бедро кнаружи в коленном суставе, а также вы­зывает незначительное сгибание в нем.

Basmajian и Lovejoy [8] на 20 больных провели электромиографичеекое исследо­вание этой мышцы при помощи игольча­тых электродов Эти исследователи обна­ружили, что в свободном положении под­коленная мышца активизировалась при произвольной попытке произвести внут­реннюю ротацию ноги, когда угол в ко­ленном суставе составлял от 180° до 90° ешбания в положениях сидя и лежа на животе.

Функции

Функциональная взаимосвязь этой мышцы с соседними мышцами сравни­ма с таковой круглого пронатора в лок­тевом суставе с окружающими ее мыш­цами [28, 36[. Обе они вызывают рота­цию дистальной части конечности и их поражение редко бывает представлено в виде синдрома единичной мыпшы.

Подколенная мышца активируется при наружной ротации большеберцовой кости у бедренной кости при опоре на эту ногу [9] или при усилиях, препятст­вующих смешению бедренной кости вперед на верхней суставной поверхно­сти большеберцовой кости. lie сокраще­ние препятствует ротации латерального мыщелка бедра вперед от латеральной верхней суставной поверхности больше­берцовой кости, чго было описано [9, 39], и проиллюстрировано [9].

Mann и Hagy [29] исследовали элекгро- миографическую (ЭМГ) агшівиость под­коленной мышцы (при помоши игольча­тых электродов) и роташио голени у 10 здоровых добровольнее при ходьбе и дру­гих движениях, требующих ротаами голе­ни При ходьбе и других упражнениях ак­тивность подколенной мышиы соответст­вовала внутренней ротации большеберцо­вой кости у бедренной кости Авторы сде­лали вывод о том. что основной функцией надколенной мышиы является начало и удержание внутренней ротации больше­берцовой кости у бедренной кости.

Basmajian и Lovejoy [8] наблюдали, что в положении полусидя с согнутыми коле­нями в подколенной мышце отмечается длительная активность двшательных еди­ниц, При сгибании в коленном суставе пол действием массы тела бедренная кость смещается вниз и вперед ло наклонной верхней суставной поверхности больше­берцовой кости. Сокращение подколен­ной мышны помогает задней крестообраз­ной связке колена предотвратить смеше­ние вперед бедренной кости в коленном суставе [7] Эта мышца не проявляет ак­тивности в положении стоя с выпрямлен­ным туловищем [7].

Во время ходьбы наибольшая ЭМГ-ак- тишюсть отмечалась при установке сто­пы с размыканием коленного сустава при опоре на эту ногу. Мыцгца была актив­ной во время большей части ф; гы опо­ры ноги [7].

Подколенная мышна эмбриона челове­ка содержит множество мышечных вере­тен, имеющих сложную и последователь­ную организацию [I]. Автор сделал вывод о том, что эти веретена могут обеспечи­вать большую часть суставно-мышечного чувства, необходимого для контроля раз­мыкания и замыкания коленного сустава.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

Во внутренней ротации голени, осу­ществляемой подколенной мышдей, участвуют также медиальные мышиы- сгибатели голени и в меньшей степени портняжная и гонкая мышцы. Хотя у подколенной мышиы нет сопоставимого по значимости антагониста, некоторые усилия в этом плане оказывает двугла­вая мышна бедра.

6. СИМПТОМЫ

Основная жалоба больных с ТТ в подколенной мышие — боль по задней поверхности колена, возникающая во время приседаний, бега или при ходьбе, особенно под гору или вниз по ступень­кам. При этом боль редко отмечается в ночное время, и пациенты часто не за­мечают относительно небольшого сни­жения объема движений в коленном суставе или слабости внутренней рота­ции голени в коленном суставе.

Дифференциальная диагностика

Активные ТТ в подколенной мышце часто остаются незамеченными в тех случаях, когда в качестве основного ди­агноза предполагают тендинт или теп- довагинит. Дифференциальную диагно­стику при болях в задних отделах колена проводят между кистами Бейкера, тром­бозом подколенной вены, передне меди­альной или заднелатеральной неста­бильностью коленного сустава, разры­вом сухожилия подколенной мышиы, а также разрывом мениска или задней капсулы коленного сустава.

Следует остерегаться болей в подко­ленной области, обусловленных разры­вом подошвенной мышцы и возникаю­щих через месяцы или годы после трав­мы. Мышца должна была бы уже за­жить. Такие резидуальные боли чаще всего бывают вызваны ТГ в подколен­ной мышне.

Тендинит итендовагинит подколенной мышцы

Возникновение тендинита и тендоваги- нита гесно связано с различными видами деятельное™, при которых происходит пе­регрузка подколенной мышцы в неблаго­приятных для нее условиях. Mayfield 130] описал 30 больных, наблюдавшихся с ди­агнозом ендовагинита в течение 5 лет. Ситуации, приводящие к развитию этой патологии, встречаются гораздо чаше, чем предполагали ранее. Характерным симпто­мом является боль но боковой поверхно­сти колена при опоре на ногу, согнутую в коленном суставе на 15—30% как это бы­вает во время бега или при спуске с горы. Энтузиасты, предпочитающие проводить время с рюкзаком за плечами, могут не­сколько дітей карабкаться на гору и не иметь никаких проблем, но симптомы возникают во время быстрого спуска с го­ры [30]. Иногда боль появляется при ходь бе в раннюю фазу подъема стопы, а также при попытке встать из положения сидя со скрещенными ногами [30]. Brody [9] также отметил усугубление симптомов на более высокой стороне при ходьбе по наклонной поверхности или при другой активности, сопровождающейся избыточной пронаци­ей стопы при опоре на эту ногу.

Mayfield [30] подробно описал и проил­люстрировал, каким образом при осмотре можно отличить болезненность вследствие поражения сухожилия подколенной мыш­иы или латерального мыщелка бедренной кости от разрыва мениска. При проведении исследования колено сгибают иод острым утлом, попросив Больного в положении сидя поместить лодыжку пораженной ко­нечности у колена противоположной но­ги, так чтобы стопа повисла, а большебер­цовая кость повернулась кнаружи, посте­пенно вызывая напряжение подколенной мыишы. Затем пальпируют примерно 2 см сухожилия подколенной мышиы между хорошо заметной малоберцовой коллате­ральной связкой и сухожильным прикреп­лением к бедренной кости, т. е. там, где отмечаетея максимальная болезненность. При комбинации разрыва мениска с тен- довагинитом подколенной мышны возни­кает четкая отдельная зона болезненности над мениском в области суставной линии.

Хирургическое лечение может быть по­казано только больным с разрывами мени­сков [30]. При тендинитах и тендовагини- тах в большинстве случаев достаточно бы­вает консервативного лечения, направлен­ного в основном на устранение нагрузки на подколенную мышцу.

В группе из 30 человек, обследованных Mayfield [30], не было бегунов высшего класса Характерно, что больные, у кото­рых развивается тендовагинит, это люди, ведущие малоподвижный, образ жиэнн, а поражение колена возникает при интен­сивной внезапной активности. Синдром трения большеберцового пучка и реакшпо сухожилия двуглавой мышиЫ бедра в от­вет на избыточную нагрузку различают, точно локализовав болезненность в облас­ти соответствующих анатомических обра­зований |30).

Из 20 больных, которым провели рент­геновское исследование колейных суста­вов, в 5 случаях обнаружили признаки от­ложения солей кальция в области сухожи­лия подколенной мышиы [30]. Этот факт может служить примером кальцификации сухожилия, обусловленной хроническим напряжением мышцы при латентных или активных ТТ в ней (см том 1, гл.21 и Travell и Simons [49]).

Примечательно, чго анамнез, симпто­мы, данные осмотра и методы лечения тендинита и тендовагинита сходны с тако- вылш при ТТ' в подколенной мышие. Нет никаких указаний на то, что больных в группе Mayfield исследовали на предмет наличия ТТ, которые трудно обнаружить, поскольку сама мышца и ее ТТ располага­ются слишком глубоко в подколенной об­ласти. Такая клиническая картина подчер­кивает. насколько легко можно выявить болезненность, возникшую в мышечно-су­хожильном соединении в результате хро­нического натяжения этого образования уплотненным пучком мышечных волокон, тогда как обнаружить ТТ бывает гораздо сложнее.

Киста Бейкера

Миофасциальный болевой синдром подколенной мышцы напоминает симпто­мы подколенной кисты (Бейкера), вызы­вающей боли примерно в той же области коленного сустава. Кисты вызывают бо­лезненный отек в подколенной области, обусловленный расширением сумки, рас­положенной глубже медиальной головки икроножной мышцы и/или сумки полупе­репончатой мышцы, которые в норме со­общаются с синовиальной полостью ко­ленного сустава. Отек бывает более выра­женным в вертикальном, положении по сравнению с горизонтальным При сгиба­нии в коленном суставе неприятные ощу­щения усиливаются. У взрослых (но не у детей) причиной отека (выпота) обычно бывают заболевание или травма коленного сустава, например ревматоидный артрит или разрыв мениска. Бели после соответ­ствующего консервативного лечения отек и боли сохраняются, кисту Бейкера необ­ходимо удалить хирургическим способом [23]. Несмотря на то что ТТ в подколен­ной мышце могут проявляться в виде глу­бокой болезненности примерно в той же области, что и при кистах Бейкера, они обычно не приводят к отеку' Эти кисты хорошо визуализируются при ультразвуко­вом исследовании.

Симптомы разрыва кисты Бейкера мо­гут напоминать тромбофлебит. Диагноз разрыва кисты подтверждают при рентге­новском исследовании сустава, при кото­ром отмечают выход контрастного вещест­ва из полости коленного сустава в область икроножных мышц [26].

Переднемедиальная и заднелатеральная нестабильность коленного сустава

Подколенная мышца вносит основной вклад в стабилизацию коленного сустава. Наружная ротация большеберцовой кости у бедренной кости в последние несколько градусов разгибания «запирает» коленный сустав, плотно объединяя бедро и голень в единое образование [48]. У активно высту­пающих спортсменов переднемедиальиая нестабильность возникает при избыточной внутренней ротации бедренной кости у фиксированной большеберцовой кости на фоне сгибания в коленном суставе, она приводит к отклонению колена в тот мо­мент. когда бегун перестает опираться на эту ногу [48].

Хирургическое укорочение сухожиль­ной и мышечной частей подколенной мышцы, которая была вытянута или разо­рвана, привело к статической и динамиче­ской стабильности и полному возврату объема движений у 7 из 8 больных. Ослаб­ления подколенной мышцы ни в одном случае отмечено не было [48], В зависимо­сти от тою, какие именно связки были ос­лаблены или разорваны, избыточная внут­ренняя ротация бедренной кости у боль­шеберцовой кости вызывала либо перел- немедиальную [48]. либо зазнелатерачь- ную нестабильность [21, 47] В любом слу­чае хирургическое перемещение больше­берцового прикрепления подколенной мышцы с целью ее укорочения усиливает ее напряжение, улучшает динамические функции и устраняет имевшиеся пробле­мы. В одной публикации описаны 4 боль­ных, которые при сгибании в коленном суставе на 80—90° могли произвольно вы­звать передний подвывих латеральной час­ти верхней суставной поверхности боль шеберцовой кости, сократив подколенную мышиу [42J.

Сообщается (47], что 6 из 10 больных (больше половины из тех, которых иссле­довали по поводу симптома заднелате­рального смещения) могли произвольно вызвать этот симптом на стороне колена с заднелатеральной нестабильностью суста­ва. Остальные 4 больных научились вы­полнять данный маневр. Этот задний, под­вывих суставной поверхности большебер­цовой кости приводил к значительным за­труднениям при спуске по ступенькам и занятиях активными видами спорта При электромиографии у 3 больных отметили, что сокращение двуглавой мышпы бедра вызывало подвывих, сокращение подко­ленной мышцы уменьшало его выражен­ность, а прямая мышца бедра и икронож­ная мышца не принимали участия в этом процессе [47]. Авторы рекомендовали, чтобы при наличии этого состояния в анамнезе больные вначале демонстрирова­ли врачу трудности с движениями в ко­ленном суставе. Болей обычно не бывает, поэтому пациент не боится исследования, и не возникает мышечного напряжения, мешающего проведе ішю осмотра [47], Хи­рургическое перемещение сухожильного прикрепления оказывает положительный эффект, гак как подколенная мышца яв­ляется динамической мышечно-сухожиль­ной единицей, а не таким статическим стабилизирующим образованием, как связка [25].

Ошибочная диагностика поражения сухожилия подколенной мышцы

В одном исследовании [22] интактное сухожилие подколенной мышцы при маг­нитно-резонансной томографии иногда ошибочно принимали за разрыв заднего рога латерального мениска. В другом ис­следовании 200 коленных суставов [51] сумка сухожилия подколенной мышиы имитировала разрыв заднего рога лате­рального мениска в 27,5 % случаев (по данным магннгно-резонансной томогра­фии).

Отрыв сухожилия подколенной мышцы

В двух наблюдениях отрыв или разрыв сухожилия подколенной мышцы произо­шел, когда один больной толкал машину |4б], а другой, спортсмен, бежал во время игры в футбол [37]. Спортсмен попытался остановиться и изменить направление движения, в то время как опорная нога была согнута в колене. Моментально воз­никли боли и отек в области коленного сустава [37] При артротомии обнаружили сократившееся сухожилие подколенной мышцы. Латеральный мениск поврежден не был [37],

В другом наблюдении [46] разрыв сухо­жилия подколенной мышцы был диагно­стирован при помощи артроскопии, элек- тромнографии и пробы Cybex. После кон­сервативного лечения, оказавшегося в обоих случаях неэффективным, провели хирургическое восстановление порванного сухожилия. Оба больных вернулись к сво­ей прежней дея гельности

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

ТТ в подколенной мьшше могут акти­вироваться при игре в футбол, беге, по­воротах, скольжении и особенно при бе­ге или спуске на лыжах с горы. Харак­терную перегрузку мышиы вызывают торможение движения вперед бедрен­ной кости у большеберцовой кости при резком повороте туловиша с опорой на ногу с согнутым коленом, в сторону ко­торой происходит поворот.

К активации ТТ в подколенной мыш­це может привести также перегрузка, вызывающая разрыв подошвенной мышцы.

Травма и напряжение, приводящие к разрыву задней крестообразной связки колена, смогут также способствовать пе­регрузке и напряжению подколенной мышиы.

Brody [9] отметил взаимосвязь между избыточной пронацией стопы, на кото­рую опирается больной, и усугублением симптомов тендинита подколенной мышцы. Дополнительный стресс, ока­зываемый избыточной пронацией сто­пы, может также способствовать дли­тельному сохранению ТТ в подколенной мышце.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

При наличии ТТ в подколенной мышце боли в колене возникают, когда пациент пытается полностью разогнуть ногу в колейном суставе.

Необходимо исключить наличие бо-

Рис. 17.4. Пальпация триггерных точек в нижнемедиальной части правой подколенной мышцы Тем­ным кружком обозначен медиаль­ным мыщелок бедренной кости а стрелкой указано направление компрессии Для расслабления ик­роножной и подошвенной мышц осуществляют сгибание в колен­ном суставе и подошвенное сгиба­ние в голеностопном суставе На­ружная ротация голени усиливает напряжение подколенной мышцы, вызывая ее небольшое растягива­ние Для того чтобы непосредст­венно исследовать область триг­герной точки и прикрепление под­коленной мышцы к большеберцо­вой кости врач сдвигает большой палец вниз и вперед несколько медиапьнее смещаемой в сторону медиальной головки икроножной мышцы, между ней и сухожилием полусухожильной мышцы

лезнениости в месте прикрепления под­коленной мышиы к большеберцовой кости и в се сухожилии. Пота описан­ная и проиллюстрированная для тендн- нпта по осиленной мышиы [9, 30J. мо­жет также использоваться для исследо­вания бедренного окончания мышцы и ее сухожилия Больной в положении си­дя закидывает ногу

<< | >>
Источник: Трэвелл и Симонс.. Миофасциальные боли и дисфункции: Т65 Руководство по триггерным точкам. В 2 томах. Т. 2. 2005

Еще по теме ГЛАВА 17 Подколенная мышца:

  1. V. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ БЕДРА И ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ
  2. ГЛАВА ПЕРВАЯфасции и клетчаточные пространства и их прикладное значение
  3. Глава 5СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПОЛОВЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЙ
  4. Анатомо-физиологические особенности мышц бедра
  5. МЫШЦЫ ГРУД
  6. Сегментарная и периферическая иннервация мышц
  7. ТЕСТЫ К ГЛАВЕ 4 «НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ»
  8. ГЛАВА 5 НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
  9. ГЛАВА 11 Миофасциальные боли в области боковой поверхности таза, бедре и колен
  10. ГЛАВА 14 Группа квадратной мышцы бедра
  11. ГЛАВА 15 Приводящие мышцы бедра
  12. ГЛАВА 16 Мышцы — сгибатели голени
  13. ГЛАВА 17 Подколенная мышца
  14. ГЛАВА 20 Малоберцовые мышцы
  15. ГЛАВА 21 Икроножная мышца
  16. ГЛАВА 22 Камбаловидная и подошвенная мышцы
  17. ГЛАВА 23 Задняя большеберцовая мышца
  18. ГЛАВА 48 Грудопоясничные околопозвоночные мышц