<<
>>

Глава 16 ПЕРЕЛОМЫ, ВЫВИХИ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАВНЫХ СВЯЗОК

ВВЕДЕНИЕ И ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

Повреждения спины — одна из очень частых причин обраще­ний в отделение неотложной помощи. К счастью, лишь неболь­шой процент этих повреждений приводит к нестабильным перело­мам и неврологическим осложнениям.

Тем не менее большинство повреждений поясничного и грудного отделов зачастую разруши­тельны и в большинстве случаев происходят в самом расцвете жизни. Экономические последствия для общества и самих постра­давших самые отрицательные, если учесть расходы на медицин­ское обслуживание, потери в заработной плате, снижение про­изводительности труда и ухудшение качества жизни.

Значительная доля тяжких повреждений поясничного и груд­ного отделов в основном приходится на политравму. Как уже упоминалось в главе 15, это тот самый случай, когда диагноз ста­вится с запозданием или не ставится вообще. Существуют неско­лько причин этой проблемы. Во-первых, все внимание могут по­глотить более явные и угрожающие жизни повреждения. Во- вторых, объективные и субъективные симптомы травмы позво­ночника могут быть стертыми или вовсе не проявляться из-за по­тери сознания, нарушений психики или других источников боли, отвлекающих пострадавшего. В-третьих, несмотря на то, что

снимки грудной клетки и таза в ПЗ проекции выполняются, при их интерпретации часто не обращают внимания на позвоночник. В- четвертых, что является наиболее важным, при оценке травмы и проведении реанимационных мероприятий обследование спины часто откладывают. Когда же об этих просчетах не забывают, переломы оказываются незамеченными крайне редко.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Анатомическое строение поясничного и грудного отделов по­звоночника и спинного мозга таково, что характер неврологиче­ских расстройств различен в зависимости от уровня повреждения (обсуждение этого аспекта см. в главе 13). Грудной отдел позво­ночника между Tt и Тх очень стабилен, и лишь значительная сила может вызвать перелом или вывих одного из его позвонков.

Поэтому если это случается, то обычно сопровождается замет­ным смещением прилежащих сегментов. К тому же позвоночный канал в промежутке Т,—Тх очень узок. Эти два фактора объяс­няют большой процент серьезных неврологических осложнений, возникающих в результате травмы на этом уровне. При обследо­вании 152 пациентов с переломами грудного отдела позвоночника (Т,—Тх) у 82% из них обнаружено полное повреждение спинно­го мозга [1].

У взрослых спинной мозг заканчивается на уровне межпозво­ночного промежутка L, — Ln. Поясничные и крестцовые сегменты расположены в мозговом конусе между верхней границей Тх и ни­жней Lj. Ниже последнего поясничные и крестцовые нервные коре­шки спускаются в виде конского хвоста до своих мест выхода в межпозвоночные отверстия. Так как повреждение нескольких нервных корешков грудного отдела имеет незначительные клини­ческие проявления, серьезные неврологические осложнения в резу­льтате травмы выше Тх являются лишь следствием поражения спинного мозга. С другой стороны, результатом травмы ниже L, является повреждение конского хвоста, не затрагивающее спинно­го мозга. В противоположность поражению нервных корешков выше уровня Тх повреждение их в пояснично-крестцовом отделе представляет значительную опасность из-за нарушения двига­тельной иннервации. Повреждение в области Тх—L, может пора­жать конус, конский хвост или и то, и другое в различных комби­нациях. У разных больных перелом в этом отделе проявляется разнообразной неврологической картиной (рис. 208) Между по­вреждением спинного мозга и корешков существует различие. Двигательные корешки содержат аксоны нижних мотонейронов (например, периферические двигательные волокна). Поэтому на­рушение двигательной активности в результате повреждения кон­ского хвоста может разрешиться при целостности эпиневрия, да­же если разорваны аксоны [2]. Этим объясняется лучший прогноз на выздоровление больных с повреждением конского хвоста по сравнению с прогнозом для больных с повреждением конуса или другого участка спинного мозга.

j|| Нрестцо- ^ вые

Правая

сторона

Левая

1 Поясничные

Рис. 208. Схема анатомической основы «сочетанной» травмы спинного мозга и не­рвных корешков в пояснично-крестцовом отделе. Повреждение на уровне Тх|1 (12- го грудного позвонка) «пересекает» спинной мозг между поясничным и крестцо­вым сегментами; нервные корешки поражены справа и «сохранены» слева. Вариан­ты этих повреждений встречаются у различных больных даже с идентичными кост­ными травмами.

Анатомические факторы, влияющие на стабильность и подви­жность грудного и поясничного отделов позвоночника, обсу­ждаются в главах 13 и 19. Вкратце можно сказать, что в грудном отделе анатомически обусловлена повышенная стабильность в ущерб подвижности, а в поясничном—наоборот. Место перехо­да одного отдела в другой ввиду своей локализации является наи­более подверженным нестабильным переломам и переломовыви- хам. Этим объясняется непропорционально большое количество серьезных повреждений, встречающихся на уроне Тх -L,.

Наше понимание нестабильности позвоночника в результате травмы значительно продвинулось благодаря работе Holdsworth [3,4], который виделил в поясничном и грудном отделах две опор­ные структуры или два опорных комплекса позвоночника (сравни­те табл. 17 и 18) с целью прогнозирования стабильности или не­стабильности перелома.

Согласно этой теории, разрыв задней структуры является не­обходимым условием нестабильности позвоночника. Однако в дальнейшем выяснилось, что поражение только заднего столба не всегда приводит к этому состоянию [5—8]. Для этого необхо­дим также разрыв задней части фиброзного кольца. Обобщив ин­формацию и сведения об обследованиях больших групп пациен­тов, Denis [9—11] представил трехопорную концепцию нестабиль­ности позвоночника. Согласно его концепции, для возникновения нестабильности необходим разрыв как задней, так и средней опорных структур (рис. 209, А и Б, табл.

18).

Определить нестабильность можно несколькими методами в зависимости от травмы и методики ее дальнейшего лечения. На­пример, компрессионные клиновидные переломы нескольких при­лежащих позвонков почти никогда не сопровождаются риском повреждения спинного мозга, однако она создает прогрессирую­щую кифотическую деформацию, которая может привести к по­ражению спинного мозга и развитию неврологических осложне­ний при отсутствии должной коррекции. В этом контексте неста­бильными следует считать лишь те виды травм, которые сопро­вождаются большим риском значительного смещения и(или) не­врологических расстройств.

Аксиома: для развития острой травматической нестабильности позвоночника не­обходимо наличие разрыва как задней, так и средней опорных структур в грудном или поясничном отделе.

КЛАССИФИКАЦИЯ И МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Хотя классификация Holdsworth явилась значительным дости­жением в понимании переломов поясничного и грудного отделов [3, 4], в ней не была учтена важность среднего столба. К тому же им не оценена потенциальная нестабильность лопающихся пере­ломов позвонков и в классификацию не включены сгибательные

Передняя опорная Задняя опорная
структура структура
Передняя продольная связка Надостистая связка
Передняя часть фиброзных колец Межостистая связка
Передняя половина позвонков Суставные капсулы
Задняя продольная связка Желтая связка
Задняя часть фиброзных колец Дуги позвонков
Задняя половина тел позвонков

Таблица 18. Анатомическая структура трехопорнон концепции стабильности по­звоночника

Передняя опорная Средняя опорная Задняя опорная

структура структура структура

продольная Задняя продольная связка Надостистая связка

Передняя связка

Передняя часть фиброзно­го кольца Передняя половина тел позвонков

Задняя часть фиброзного кольца Задняя половина тел по­звонков

Межостистая связка

Суставные капсулы Желтая связка Дуги позвонков

повреждения с растяжением.

Классификация Denis, основанная на исследованиях 412 случаев травмы поясничного и грудного отде­лов, значительно улучшила таковую Holdsworth. Она более опи­сательна, хотя и довольно громоздка, так как детализирует пять типов многооскольчатых («лопающихся») переломов. С появле­нием концепции трехопорных структур Denis, ряд других исследо­вателей классифицировали переломы, основываясь на данной ин­формации [12, 13].

McAfee и соавт. [12] предложили классификацию, основанную на обследовании с помощью компьютерной томографии 100 па­циентов с переломами поясничного и грудного отделов позвоноч­ника. Особое значение авторы придают среднему столбу. Они описывают каждый вид травмы с учетом приложения трех сил (растяжения по оси, сдавления и горизонтального смещения), од­нако только тогда, когда они воздействуют на средний столб. Хотя эта механическая классификация весьма последовательна применительно к внутренним структурам, ее трудно использовать при оценке сил, воздействующих на весь организм пострадавше­го.

Сравнительно удобную классификацию разработали Ferguson и Allen [13]. Однако нам кажется, что в ней не учтен механизм не­которых травм. В неотложной медицине знание обстоятельств травмы является крайне пажным подспорьем в быстрой оценке пострадавшего и современной постановке адекватного диагноза повреждения. При некоторых обстоятельствах эта короткая ин-

Лучистая связна головки ребра позвонка

Надостистые -cn Верхний

и межостистые связки |і|"~Остистый суставной Латеральная

Желтая связка І Ї отростон /ОТроСГОК реберно-поперечная

Задняя продольная связка

Реберно-поперечная

связка

фиброзное кольцо

Передняя продольная связка

Задняя Средняя Передняя

опорная опорная опорная

струнтура структура структура

—^—,—-—ч

Рис. 209.

Важнейшие связки грудного отдела позвоночника (А). Концепция трех опорных структур, используемая при классификации переломов грудно­го и поясничного отделов (Б).

формация бывает единственным начальным ключом к ведению пострадавшего. В силу этого факта, а также того, что структуру перелома определяют интуитивно, исходя из механизма его во­зникновения, последующая классификация основывается на учете воздействия различных сил на позвоночник, вызывающих повре­ждение костей и связочного аппарата. Травму с аналогичным ме- хани змом и идентичными параметрами по стабильности, лече­нию и профилю объединяют в одну группу. Повреждения же, су­щественно отличающиеся по стабильности и лечению, разделяют

даже в том случае, когда вызвавшие их механизмы идентичны, чтобы подчеркнуть разницу в ведении данных больных.

Важным отличием нашей классификации от вышеперечислен­ных является то, что понятия «стабильный» и «нестабильный» употребляются в данном случае в основном применительно к не­отложным мероприятиям. Мы преднамеренно опустили некото­рые аспекты хирургического лечения. Поэтому с точки зрения опе­рирующего на позвоночнике хирурга некоторые стабильные по­вреждения врачом неотложной помощи воспринимаются и веду­тся как нестабильные. Для избежания недоразумений эти разли­чия будут обсуждаться везде, где они встречаются.

СГИБАТЕ НЬНЬїЙ МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ Изолированное сгибание

Травма без нарушения стабильности

Механизм. Некоторые авторы считают, что результатом тяже­лых сгибательных травм является разрыв заднего связочного комплекса [10, 13], однако само по себе сгибание не может приве­сти к такому повреждению [14—16]. Для этого необходимо также наличие вращающих сил [3, 4, 17, 18]. Поскольку разрушается лишь передний столб, травма является стабильной.

Клинические проявления. Этот перелом наиболее часто встре­чается в грудном и поясничном отделах позвоночника. Если по­страдавший в сознании, он почти всегда жалуется на боль, боле­зненность и слабость в поврежденном месте. Травма обычно бы­вает следствием падения, прыжка, автокатастроф, а также боль­шого эпилептического припадка. Перелом очень часто встречае­тся у больных остеопорозом в результате такого банального дей­ствия, как кашель или чиханье. Наиболее типичные места локали­зации повреждения—середина грудного отдела позвоночника или верхняя часть поясничного [10]. При этом передний столб сдавливается, тогда как средний остается интактным. В результа­те неврологического повреждения не происходит [11].

Сопутствующие повреждения. Поскольку это повреждение чаще всего получают при падениях или автокатастрофах, на фоне круп­ной травмы оно может показаться незначительным. С другой сто­роны, более типична ситуация, когда перелом является единствен­ной травмой. В то же время нередки и сопутствующие переломы на других уровнях позвоночника [10]. При падении с высоты дан­ное поражение может сопровождаться также переломом пяточ­ной кости.

РентыНиграфия. Лучше всего перелом виден в боковой проек­ции. Тело позвонка при этом сплющивается спереди, сохраняя прежние размеры сзади. Таким образом, оно принимает форму клина (рис. 210). При наличии нескольких прилежащих друг к дру­гу переломов можно наблюдать кифотическую деформацию. Вся задняя поверхность тела позвонка остается интактной. Это основ-

Рис. 210. Компресси­онный (клиновидный) перелом в результа­те сгибания грудного отдела (для лучшего обзора ребра не пока­заны).

ное, что отличает данное поражение от «лопающегося» перелома. Необходимо проявить большое внимание и убедиться, что корко­вый слой тела позвонка не поврежден сзади, потому что при его повреждении могут развиться неврологические осложнения. Зад­ние опорные структуры позвоночника сохраняются интактными. Определить этот перелом в ПЗ проекции трудно, хотя при нали­чии кифотической деформации можно заметить увеличение рас­стояния между остистыми отростками. Подвывихи не обнаружи­ваются ни в одной проекции.

Единственной целью применения компьютерной томографии (КТ) может быть оценка состояния коркового слоя задней части тела позвонка в том случае, когда по стандартным рентгенограм­мам нельзя судить о целостности этой области.

Осложнения. Как отмечалось выше, острые неврологические повреждения почти никогда не встречаются. В редких случаях при множественных клиновидных переломах на прилежащих уровнях и развившейся в результате этого кифотической деформации воз­можно повреждение спинного мозга [12, 18]. Хотя некоторые ав­торы считают прогрессирование кифотической деформации позд­ним осложнением [19], оно встречается редко, а порой отсутствует вообще [4, 12, 13].

Относительно частым ранним осложнением, развивающимся в первые 24 ч после травмы, является непроходимость кишечника. Возможны эмболия легочной артерии и другие тромбоэмболиче­ские явления, требующие длительного постельного режима.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Лечение этой травмы заключается в снятии боли и постельном режиме. Так как перелом стабилен и не сопровождается риском невроло­гических осложн гний, больных без признаков непроходимости ки­шечника можно транспортировать домой. При наличии последней пострадавших следует госпитализировать. Рекомендуется ранняя двигательная активность с посещением поликлиники в течение 2—3 нед и увеличение нагрузок по мере уменьшения боли [3,4, 10].

Направление к ортопеду для дальнейшего наблюдения необ­ходимо в том случае, когда врач предполагает возможность про­грессирования кифотической деформации. При этом больному также назначают лечебную гимнастику и физиотерапию. Этим больным обычно снимают ограничения в физической активности после 3—4 мес.

СГИБАТЕЛЬНО-РОТАЦИОННЫЙ МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Травма с нарушением стабильности

Механизм. Все эти травмы крайне нестабильны. Происходит повреждение всех трех компонентов, удерживающих позвоноч­ник, что делает его чрезвычайно подверженным дальнейшему смещению. Послойные переломы и переломы дисков встречаются чаще при воздействии ротации, чем сгибания, тогда как их сочета­ние приводит к разрыву заднего связочного аппарата [3, 4]. Этим объясняется незначительное количество переломов суставных от­ростков в последнем случае [4, 18]. Хотя чистые вывихи нередки в шейном отделе ввиду определенной ориентации суставных от­ростков, эта травма в поясничном отделе встречается нечасто, а в грудном—совсем редко [3, 4, 21]. Таким образом, послойный перелом происходит при большинстве ротационно-сгибательных травм грудного и поясничного отделов позвоночника. Ferguson и Allen [23] считают, что разрыв задних связок с клиновидным переломом вызывается компрессионным сгибанием. Однако, как упоминалось выше, этого не может быть, поскольку одного сги­бания недостаточно, чтобы разорвать задние связки. Для этого необходимо также наличие ротационных сил [3, 4, 14, 18].

Клинические проявления. Эти переломы составляют лишь око­ло 10% от числа всех переломов грудного и поясничного отделов позвоночника [10, 14, 22]. Наиболее часто они встречаются при па­дениях или автокатастрофах. Падение, заканчивающееся ударом о землю с «подворачиванием и перекатыванием», является клас-

Рис. 211. Падение на верхний отдел спины и одно плечо создает флексионно­ротационную нагрузку на позвоночник.

сическим механизмом, создающим сгибательно-ротационные си­лы, прилагаемые к грудному и поясничному отделам позвоночни­ка (рис. 211). Большинство этих травм локализуется на уровне Тх — L,, [10, 14,19]; значительный процент подобных повреждений обнаруживается и в средней части грудного отдела позвоночника [10, 14]. При осмотре выявляются болезненность на уровне пере­лома и выступающий остистый отросток позвонка, расположен­ного ниже уровня вывиха. Результатом значительной кифотиче- ской деформации может быть горб. На уровне смещения обнару­живается расширение расстояния между остистыми отростками позвонков, которые часто отклоняются в сторону от средней ли­нии.

У большинства пострадавших в результате травмы грудного и поясничного отделов спинного мозга развивается параплегия [3], в 60—80% эти повреждения приводят к длительным значите­льным неврологическим расстройствам [10, 14, 22, 23]. Процесс усугубляется еще и тем, что часто серьезно поражаются другие органы и системы, что значительно осложняет их лечение и реаби­литацию.

Рис. 212. Перелом ти­па «среза» в боковой проекции.

Сопутствующие повреждения. У пострадавших, упавших с под­ворачиванием и перекатыванием, могут быть перелом или вывих плеча, однако другие специфические травмы почти не встречаю­тся. В то же время у больного часто имеется поражение многих систем и он предстает перед врачом с мириадами проблем.

Рентп юграфия. Послойный перелом представляет собой классический пояснично-крестцовый переломовывих, описанный Holdsworth [3—4]. Обычно он хорошо виден в боковой проекции в виде подвывихнутого кпереди верхнего сегмента и костного пла­ста на верхней части нижнего позвонка (рис. 212 и 213). Призна­ком разрыва задних связок является увеличение расстояния ме­жду остистыми отростками. Отмечается перелом одного или обоих верхних суставных отростков нижнего позвонка. При ин­терпретации рентгенограмм следует быть внимательным, чтобы не спутать это повреждение с простьп і компрессионным клино-

Рис. 213. Перелом ти­па «среза». Вид сзади. Обратите внимание на смещение левого су­ставного отростка и перелом правого.

видным переломом с минимальным смещением. Изменения в ПЗ проекции могут быть незначительными. Смещение в результате перелома обычно заметно, но оно минимально. Ротационный компонент вызывает смещение остистых отростков, расположен­ных выше и ниже перелома позвонков (см. рис. 212 и 213), и рас­ширение расстояния между остистыми отростками на уровне травмы. Обнаружить перелом суставных отростков в этой проек­ции сложно, хотя и реально. Это лучше удается в косой проекции, однако при этом большое внимание следует уделить предотвра­щению движений позвоночника. Межпозвоночный диск почти всегда сохраняется интактным, но в редких случаях срез проходит через него, а не через тело позвонка (рис. 214) [10, 18]. В этом слу­чае может наблюдаться незначительное сужение передней части тела позвонка.

Этот механизм может привести и к вывиху. При этом полно-

Рис. 214. Переломовывих, проходящий через межпозвоночный диск. Обратите внимание на то, что поврежден лишь суставной отросток и оторван небольшой фрагмент передневерхнего угла тела нижнего позвонка.

А—вид сзади. Б—вид сбоку.

стью разрушается задний связочный комплекс, увеличивается расстояние между остистыми отростками и смещаются суставные отростки (рис. 215, А). Рентгенологические признаки ротации над травмой аналогичны таковым при послойном переломе. Встре­чается также передний подвывих, при котором суставные отрост­ки верхнего позвонка оказываются впереди суставных отростков нижнего (рис. 215, Б). Ниже вывиха может быть также заметно различной степени сдавление передней части тела позвонка (рис. 216).

В выявлении этих повреждений очень полезной может оказа­ться КТ (см. главу 15). С ее помощью выявляют сужение попереч­ного размера позвоночного канала, а также повреждение или раз­рыв спинного мозга. При наличии переломов суставных отрост­ков обнаруживают ротационные нарушения расположения линий. Перелом тела позвонка может быть не замечен, так как его ориен­тация очень близка горизонтальной плоскости. В некоторых слу­чаях полезными могут оказаться миелография и КТ миелография (см. главу 5) [12, 20].

Осложнения. О частых серьезных неврологических расстрой-

Рис. 215. Разрыв связок без компрессионного (клиновидного) перелома, вызван­ный флексионно-ротационным механизмом (А). Передний полвывих (Б). Обрати­те внимание на смещение суставного отростка, при котором нижний суставной от­росток верхнего позвонка располагается впереди суставного отростка нижнего по­звонка.

ствах у большинства больных говорилось выше. Отдаленные ре­зультаты лечения этих больных малоутешительны, хотя у некото­рых пациентов с повреждением конского хвоста возможно улуч­шение. Даже при отсутствии неврологических расстройств (20— 40%) эти больные нуждаются в хирургической стабилизации по­звоночника и длительном постельном режиме в последующем. Данная травма обычно сопровождается осложнениями, а при от­сутствии правильного лечения нарастающая деформация позво­ночника может привести к осложнениям и в отдаленные сроки [24].

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. При

травме позвоночника пострадавшие обычно испытывают воз­действие очень значительных сил. Поэтому с самого начала их следует вести как пациентов с травмой многих систем, даже если последние не обнаружены. Гипотензия может быть следствием спинального шока или кровотечения и требует тщательного об­следования всех органов брюшной и грудной полостей и таза. При поражении спинного мозга в грудном отделе результаты об­следования живота могут привести к неправильным выводам. Поэтому для исключения внутрибрюшного кровотечения следует провести абдоминальную КТ или перитонеальный лаваж. Крайне осторожно следует перемещать этих больных из-за присущей этим травмам нестабильности. Следует также помнить о том, что результаты рентгенографического исследования могут оказать­ся весьма условными, так как фактически при иммобилизации

Рис. 216. Разрыв задних связок с компрессионным (клиновидным) переломом.

лежащего на спине пациента происходит смещение линий [3, 4, 18].

Все эти больные нуждаются в госпитализации, а имеющие не­врологические расстройства—и в неотложной консультации нейрохирурга. Если у пострадавшего не обнаружено неврологиче­ских расстройств, ему необходима консультация ортопеда или компетентного в лечении травмы позвоночника нейрохирурга.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ РАСТЯЖЕНИЯ (НАТЯЖЕНИЯ)

Травма с нарушением стабильности

Механизм. Некоторые авторы считают перелом Chance стаби­льным, так как костные отломки при нем часто сопоставляются и срастаются без хирургической стабилизации [2, 10, 11, 17]. Одна­ко с точки зрения неотложной медицины травма, вызванная в ре­зультате растяжения, ни в коем случае не может быть стабильной.

При ней поражаются задние и средние опорные структуры позво­ночника, поэтому быть уверенным в невозможности смещения или неврологических расстройств можно только после выполне­ния адекватной иммобилизации позвоночника. Эти травмы край­не нестабильны при сгибании [11].

Изолированное поражение кости впервые описано Chance [25] и поэтому носит его имя. Все травмы в результате растяжения в основном происходят по механизму пристегнутого ремня без­опасности [10, 11, 12, 17, 26—28]. Несколько авторов называют их сгибательно-растягивающими [10, 11, 26]. Хотя здесь и может присутствовать незначительный компонент сгибания, основным механизмом все же является растяжение [12, 15, 17, 29]. Ось сгиба­ния в этом случае расположена впереди позвоночника в месте, где ремень соприкасается с передними краями гребней подвздошных костей. Эта точка находится намного дальше кпереди, чем студе­нистое ядро, которое травмируется осевым позвонком при сгиба­нии [12, 17, 18]. Таким образом, ко всему позвоночнику приклады­вается довольно значительная растягивающая сила, вызывающая разрыв задней и средней опорных структур позвоночника. Это объясняет, почему клиновидная компрессия передних опорных структур при этой травме необычна [17]. Так как ощутимый рота­ционный или горизонтальный компонент сил отсутствует, смеще­ние бывает крайне редко [17]. Denis [10, 11] относит к сгибатель- но-растягивающему механизму четыре вида переломовывихов со смещением (три из них с полным поражением спинного мозга). McAfee и соавт. [12] описывают 11 пострадавших, четверо из ко­торых имели серьезные неврологические расстройства в результа­те сгибательно-растягивающего механизма травмы. Однако по­хоже, что в этих случаях имелся более значительный ротационный компонент, чем просто растяжение или растяжение со сгибанием

[17].

Клинические проявления. Как уже говорилось, объектами трав­мы с растяжением чаще всего являются жертвы авто- и авиаката­строф, пристегнутые ремнями в момент удара. Эти повреждения встречаются нечасто и составляют лишь около 5% всех перело­мов и разрывов связок поясничного и грудного отделов [10, 14]. Переломы Chance и сочетанные переломы возникают с одинако­вой частотой и составляют 75—90% в структуре переломов в ре­зультате растяжения. Изолированный разрыв связок встречается в 10—25% случаев [10, 17]. Повреждения от растяжения почти всегда локализуются в области TXI — L,v [10, 11, 14, 17, 26].

Как и при большинстве других крупных травм позвоночника, при обследовании больного с этой травмой оценивают состояние многих систем. Отмечается болезненность и увеличение про­странств между остистыми отростками соответственно локализа­ции перелома. У большинства пациентов (80—90%) позже появ­ляются экхимозы в месте прилегания ремня [17]. Их отсутствие не всегда исключает травму с растяжением, так как они могут появи­ться через несколько дней [22]. Неврологические расстройства не-

Рис. 217. «Случайный» перелом, вызванный растяжением. А—вид сбоку. Б—вид сзади.

характерны для этих повреждений и встречаются менее чем в 5% случаев [10—12, 17]. Фактически все 19 больных с травмой от при­стегнутого ремня в исследованиях Denis и все четверо с перело­мом Chance в работе McAfee и соавт. были неврологически ин- тактными.

Сопутствующие повреждения. Для этой ситуации характерна закрытая внутрибрюшная травма [17, 26, 30]. Наиболее часто встречаются ушибы и разрывы кишечника, хотя могут обнаружи­ваться также повреждения селезенки, печени, поджелудочной же­лезы, диафрагмы, желудочно-кишечного тракта и сосудов. Описа­ны случаи переломов гребней подвздошных костей [30].

Рентгенография. Перелом Chance [25]—это травма непосред­ственно кости (рис. 217). Разлом в горизонтальной плоскости про­исходит через остистый отросток, пластинки, поперечные отрост­ки, ножки и тело позвонка. Лучше всего это видно в боковой про­екции. Так как остистый отросток разламывается, расстояние ме­жду выше- и нижележащими отростками расширяется. Увеличи­вается также высота задней части тела позвонка. Смещение в го­ризонтальной плоскости наблюдается очень редко [17]. Сустав­ные поверхности и отростки обычно сохраняются интактными. Значение снимков в ПЗ проекции невелико, однако на них можно увидеть расщепление остистых отростков и ножек, а также упомя­нутое выше расширение промежутков между отростками. Очень хорошо видны в этой проекции переломы поперечных отростков. При этом в противоположность перелому Chance нет изменений костей, обусловленных разрывом связок (рис. 218). В то же время имеются разрушения заднего связочного комплекса, суставных

Рис. 218. Разрыв связок. Рентгенологически дифференцировать эту травму с флексионно-ротационным вывихом можно по отсутствию ротационного или го­ризонтального нарушения линий (см. рис. 215).

отростков и капсул, задней продольной связки, фиброзного коль­ца и межпозвоночного диска. Расширение расстояния между ости­стыми отростками обнаруживается как в ПЗ, так и в боковой про­екциях, а смещение суставных отростков лучше видно в косой. В дополнение к этому в боковой проекции обычно выявляется расширение задней части межпозвоночного пространства. Рентге­нологические признаки этой травмы сходны с таковыми при чистом вывихе вследствие сгибания с ротацией, за исключением случаев, когда не имеются ротационные или трансляционные ано­малии (см. предыдущий раздел). Возможны различные комбина­ции повреждений пластинок, ножек, поперечных отростков, зад­них частей тел позвонков и дисков (рис. 219, А — В), которые обычно лучше всего видны в боковой и косой проекциях.

Компьютерная томография при этих видах травмы менее ин­формативна и наименее полезна среди всех других рентгенологи­ческих методов, поскольку разрыв ориентирован в горизонталь­ной плоскости, что подтверждается данными ряда авторов [10,

12] Ценную информацию может дать стандартная томография [10].

Осложнения. Как уже упоминалось, неврологические повре­ждения при этом виде травм крайне редки. Гораздо более серье­зные последствия могут быть связаны с травмой живота. Хотя большинству пациентов хирургическая стабилизация позвоночника не требуется, длительный постельный режим не исключает риска возникновения массы различных проблем.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Ведение этих больных аналогично таковому при сгибательно­ротационных травмах, несмотря на то, что повреждения спинного мозга и спинальный шок у них встречаются редко. И здесь у врача должна быть высокая степень настороженности в отношении на­личия серьезной внутрибрюшной травмы. Даже у больных с пере­ломом Chance для сохранения правильного расположения линий следует произвести иммобилизацию позвоночника в строго вы­прямленном состоянии. Однако необходимо помнить, что при сгибании травма может оказаться нестабильной.

КТ сканирование редко дает дополнительную информацию [10, 12]. Если обычные рентгенограммы недостаточно адекватны или требуют выяснения каких-то деталей травмы, методом выбо­ра может оказаться стандартная томография.

ПОВРЬЖ, 1ЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ОСЕВОЙ НАГРУЗКОЙ Изолированная осевая нагрузка

Травма с нарушением стабильности

Механизм. Традиционно этот вид травмы считали стабиль­ным [3, 4, 15], так как задний связочный комплекс при них сохра­няется интактным. Однако в последнее время высокая частота со­путствующих неврологических осложнений, переломов задних элементов позвоночника и тенденция к увеличению деформации изменили эту концепцию [12—14, 31—33].

В настоящее время некоторые авторы полагают, что много- оскольчатые переломы могут быть как стабильными, так и не­стабильными в зависимости от объема повреждения кости [12, 13,

32] . McAfee и соавт. [12, 32] считают, что для определения такого перелома нестабильными должны быть переломы задних элемен­тов. В данном случае не вызывает сомнений нестабильность, так как разрушены все три опорные структуры позвоночника. Однако Другие авторы относят к нестабильным все многооскольчатые ереломы, даже при сохранности задних элементов [14, 16, 31, 38]. В последнем случае, как, например, при переломовывихе, риск

Рис. 219. Разрыв связок с пере­ломом задних опорных структур (А). Разрыв связок с переломом задних и средних опорных струк­тур (Б). Разрыв связок с перело­мом средних опорных структур (В).

смещения отсутствует. Тем не менее существует ряд причин, по которым все многооскольчатые переломы, встречающиеся в от­делении неотложной помощи, следует считать нестабильными. Во-первых, лечение других серьезных повреждений может поме­шать внимательной оценке поясничного и грудного отделов по­звоночника и расположения линий. Во-вторых, как отмечалось выше, совершенно очевидно, что значительное число переломов задних опорных структур позвоночника остается незамеченным при стандартной рентгенографии. Таким образом, до выполнения КТ следует предполагать, что разрушены все три опорные струк­туры позвоночника. В третьих, даже те переломы, которые ряд авторов считают стабильными, часто осложняются неврологиче­скими расстройствами. И, наконец, в связи с тем, что основная на­грузка приходится на средние опорные структуры позвоночника, любое воздействие по оси, вызвавшее разрушение последних, мо­жет стать причиной перемещения одного из костных отломков кзади в направлении спинного мозга [13]. Таким образом, очень велик риск возникновения или усугубления неврологической трав­мы [10].

Основными силами, вызывающими компрессионный перелом в большинстве случаев, ряд авторов считают сгибание и осевую компрессию [10, 11, 13]. При этом наряду с непременным усло­вием наличия осевой нагрузки необходимо пазрушение средней или средней и задней опорных структур, тогда как сгибание при этой травме либо играет незначительную роль, либо не играет ни­какой роли [3, 4, 12, 15, 31, 32].

Клинические проявления. Как следует из механизма травмы, эти переломы наиболее часто связаны с падением [14, 33], хотя до­рожно-транспортное происшествие также может быть их причи­ной [32]. В нескольких сериях обследований переломов грудного и поясничного отделов позвоночника частота многооскольчатых переломов широко варьировалась—от 1,5 до 66% [12, 14, 19]. Од­нако в каждом из этих исследований описывалась определенная группа населения. По-видимому, за цифру, отражающую реаль­ное состояние проблемы, можно взять приведенную Denis—14% [10]. Как указано выше, соотношение многооскольчатых перело­мов тел позвонка с переломом его задних элементов и без него примерно одинаково [12,14, 33]. Подавляющее большинство мно­гооскольчатых переломов происходит на уровне ТХц Lin [Ю, 14].

Так же как и при других травмах поясничного и грудного отде­лов, оценка и ведение этих больных должны проводиться с учетом возможности поражения многих систем. При физикальном обсле­довании позвоночника на уровне перелома определяется болез­ненность, но в противоположность переломовывихам при этом не обнаруживается признаков ротации, смещения или увеличения рассто яний между остистыми отростками. Многооскольчатым переломам часто сопутствуют неврологические осложнения, кото­рые наблюдаются у 42—58% пострадавших [10, 12, 14]. До 36% пациентов могут полностью утратить двигательную активность [10]. Понятно также, что у пострадавших с сопутствующими пере­ломами задних элементов риск возникновения неврологических расстройств выше, чем у пациентов, у которых эти структуры ин- тактны [12, 33].

Сопутствующие повреждения. Многооскольчатый перелом вы­зывается приложением значительной силы, которая может повре­дить и другие системы. При этом часто наблюдаются переломы

Рис. 220. Оскольчатый перелом без разрушения задних опорных струк­тур Обратите внимание на смеще­ние костных отломков кзади в по­звоночный канал и на повреждение спинного мозга.

А вид сбоку. Б—вид сверху.

таза и крестца [33], а также травмы головы и переломы позвоноч­ника на нескольких уровнях [32]. Очень распространены переломы нижних конечностей, особенно таранной и пяточной костей [33]. Описаны также забрюшинные кровотечения, возникающие вслед­ствие этих повреждений [32].

Рентгенография. При этой травме все тело позводка подверга­ется сдавлению, результатом чего является многосскольчатый перелом. Происходит уменьшение высоты позвонка как спереди, так и сзади, и фрагмент коркового вещества задней части тела по­звонка пролабирует в позвоночный канал (рис. 220—222). Лучше всего эти изменения видны в боковой проекции, хотя уменьшение высоты тела позвонка заметно и в ПЗ. Расположение линий по вел гикали сохраняется правильным, расширения расстояний ме­жду остистыми отростками не происходит.

Лишь в последнее время была обнаружена высокая частота переломов задних элементов позвоночника, связанных с много- оскольчатыми переломами [10—14, 31—34]. Фактически они встре­чаются в половине—двух третях случаев этих травм [12, 14, 33]. По существу при многооскольчатом переломе может быть сло­ман любой задний элемент (см. рис. 221—222; рис. 223). Обычно на уровне перелома увеличивается расстояние между ножками по сравнению с выше- и нижерасположенными позвонками, видимое в ПЗ проекции (рис. 224).

Следует отметить, что на стандартных рентгенограммах труд­но выявить целостность коркового слоя. Иногда это происходит

Рис. 221. Оскольчатый перелом с разруше­нием задних опорных структур. Обратите внимание на поврежде­ние обеих ножек и пла­стинки, а также выпя­чивание фрагмента задней части тела по­звонка в спинномозго­вой канал.

из-за того, что отломок тела позвонка, пролабировавший в позво­ночный канал, оказывается на уровне ножек, перекрывающих это повреждение [14, 31]. В довершение ко всему заметить костный от­ломок в позвоночном канале или переломе заднего элемента бы­вает очень трудно. По этой причине многооскольчатый перелом (нестабильный) может быть ложно диагностирован как компрес­сионный клиновидный (стабильный). Таким образом, подходить

/

я JKfp»,

Рис. 222. Компью­терно-томографическая сканограмма осколь- чатого перелома с про­никновением корково­го вещества заднего отростка тела позвон­ка в позвоночный ка­нал.

3S

Рис. 223. Различные переломы задних опорных структур, встречающиеся в соче­тании с оскольчатым переломом. Определение и оценка этих травм значительно улучшились с внедрением компьютерной томографии [33].

Рис. 224. Рентгенограмма в переднезадней проекции, демонстрирующая увеличе­ние расстояния между ножками на уровне L,.

к оценке задней части тела позвонка при интерпретации снимка в боковой проекции следует с чрезвычайным вниманием. Если по­сле прочтения стандартных рентгенограмм остаются сомнения, следует провести КТ.

Ряд исследований показывают чрезвычайную информатив­ность КТ при оценке этой травмы [10—12, 14, 20, 31, 32, 34—37]. Хо­рошо видны разрыв и смещение кзади задней части тела позвонка (см. рис. 222). Степень поражения спинного мозга можно опреде­лить, изменив среднесагиттальный диаметр позвоночного канала. В норме на уровне L, это расстояние не менее 14 мм [12]. Выше от­мечаются несколько меньшие значения, а ниже канал расширя­ется. На КТ прекрасно видны элементы позвоночных дуг и суста­вов. Определяются и совсем малые костные отломки в позвоноч­ном канале [12, 37].

Аксиома: при оценке компрессионных переломов следует внимательно обследо­вать корковый слой задней части тела позвонка. Упущение этого может привести к ложной диагностике стабильного компрессионного клино­видного перелома при наличии нестабильного многооскольчатого.

Осложнения. Как упоминалось выше, неврологические повре­ждения встречаются часто, хотя полная параплегия наблюдается реже, чем при переломовывихах [10,12, 14]. Следует отметить, что у некоторых больных с отсутствующей вначале неврологической симптоматикой, осложнения могут развиться в течение несколь­ких дней после травмы даже при постельном режиме и соответ­ствующих мероприятиях, стабилизирующих позвоночник. Traf- ton и Boyd [14] показали, что это прежде всего происходит у боль­ных, позвоночный канал которых значительно сужен сместив­шимся кзади костным отломком. Уменьшение среднесагитталь­ного диаметра позвоночного канала у этих пациентов наблюда­лось в 66% случаев, что гораздо больше, чем у больных без невро­логической симптоматики.

Отдаленные исходы неврологических осложнений у этих боль­ных лучше, чем у пациентов с переломовывихами. McAffe и соавт. [32] описали 12 больных с неврологически осложненными много- оскольчатыми переломами, поправившихся после хирургического лечения. Примечателен тот факт, что 5 пациентов с повреждения­ми мозгового конуса выздоровели полностью. Другие осложне­ния этой травмы сходны с таковыми при переломовывихах, напри­мер увеличение деформации позвоночника [31, 32, 38]. Длительная потеря трудоспособности возможна из-за хронической боли в спине, которая может быть достаточно сильной и помешать воз­вращению пострадавшего к прежней деятельности [32].

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Приме­нительно к данным больным эти действия аналогичны таковым при травмах в результате сгибания с ротацией. Однако следует выделить несколько специфических особенностей. Во-первых, как уже отмечалось выше, все многооскольчатые переломы следует считать нестабильными и строго лечигь иммобилизацией позво­ночника. Во-вторых, спустя небольшой промежуток времени не­обходимо повторно оценить неврологический статус, потому что при этих травмах часто наблюдается тенденция к ухудшению. Бо­льные, у которых с помощью КТ обнаруживают уменьшение среднесагиттального диаметра позвоночного канала до 50% от нормы и менее, подвержены повышенному риску прогрессирова­ния неврологического повреждения [14]. В-третьих, переломы зад­них элементов, встречающиеся примерно в половине случаев, при стандартной рентгенографии могут остаться незначительными. И, наконец, при оценке компрессионных травм чрезвычайное вни­мание следует уделять оценке целостности задней части тела по­звонка. Если рентгенограммы хорошего качества не позволяют сделать это, необходимо провести КТ. Когда последнюю выпол­нить невозможно, может помочь стандартная томография. Если же и после нее остаются сомнения, а состояние больного позво­ляет транспортировать, его следует направить в другое лечебное учі еждение, где КТ выполнима.

Осевая нагрузка с ротацией

Травма с нарушением стабильности

Механизм. Эти переломы вызывают крайнюю нестабиль­ность, так как при них происходит разрушение всех трех опорных структур позвоночника и значительное их смещение в горизонта­льной плоскости.

Данный перелом является результатом воздействия сочетания осевых и ротационных сил [40]. Несмотря на то что между этим повреждением и многооскольчатым переломом типа D, описан­ным Denis [10, 11], существуют некоторые различия, механизм у них одинаков, поэтому их можно принять за один вид трг вмы. Мы решили не относить этот перелом к многооскольчатому типу по трем причинам: 1) для воспроизведения этого повреждения не­обходимо наличие ротационного компонента, тогда как много- оскольчатый перелом является результатом воздействия чисто осе­вых сил; 2) эта травма—истинный переломовывих в противопо­ложность многооскольчатым переломам, характеризующимся нарушением расположения линий позвоночника; 3) это поврежде­ние почти всегда сопровождается поражением всего спинного мозга [40]. С другой стороны, при многооскольчатых переломах примерно половина больных неврологически интактна [10, 12, 14].

Клинические проявления. Обстоятельства получения данной травмы аналогичны таковым при многооскольчатых переломах (падение или автокатастрофа). Частота этих повреждений не­известна, встречаются они редко. Клиническая картина фактиче­ски та же, что и при сгибательно-ротационном послойном пере­ломе.

Сопутствующая травма. Поскольку условия возникновения данного поражения те же, что и при оскольчатых переломах, ана­логичны и сопутствующие повреждения.

Рентгенография. Сагиттальный перелом, напоминающий «срез», был впервые описан Bohlman [1,40]. Тело верхнего позвон­ка «съезжает» вниз и вбок на тело нижнего, результатом чего является оскольчатый перелом со значительным боковым смеще­нием. Все это хорошо видно в ПЗ проекции, и без дополнительно­го обследования ставится диагноз сгибательно-ротационного по-

Рис. 225. Сагиттальный перелом типа «среза», обусловленный воздействием осе­вой нагрузки с вращением. Обратите внимание на значительный объем разруше­ния костей и резкое нарушение линий. Этим объясняется высокая частота невроло­гических повреждений при данной травме.

А—вид спереди. Б—вид сбоку.

слойного перелома (рис. 225). Могут быть сломаны и поперечные отростки на стороне смещения. Возможен также перелом сустав­ных отростков. В боковой проекции накладываются тела позвон­ков, и их оскольчатый перелом не виден. Отмечается также прола- бирование кзади задней части тела позвонка [10, 11]. Нередки переломы различных задних элементов.

В определении степени повреждения костей и поражения спин­ного мозга информативна КТ.

Осложнения, неотложные мероприятия и направление к специа­листу те же, что и при сгибательно-ротационном послойном пере­ломе.

РАЗГИБАТЕЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Травма с нарушением стабильности

Механизм. В результате этого повреждения разрушаются все три опорных комплекса позвоночника. Передняя и средняя струк­туры поражаются вследствие натяжения, а задняя—от сдавления [13], поэтому травма нестабильна. Изолированное разгибание не дает смещения позвоночника, для этого необходимы срезываю­щие силы [12].

Клинические проявления. Хотя разгибательный перелом отно­сительно часто встречается в шейном отделе, он крайне редок в грудном или поясничном [3, 4, 12, 13, 23]. В связи с необычно­стью этого перелома мало известно о вызывающих его обстоятель-

Рис. 226. Разгибатель- ный механизм повре­ждения, вызывающий разрыв передней про­дольной связки и меж­позвоночного диска.

ствах и частоте неврологических осложнений. Ситуация еще бо­лее осложняется тем фактом, что некоторые авторы ошибочно диагностируют срезывающую травму как разгибательную. Воз­можно, что неврологические повреждения встречаются нечасто [13].

Сопутствующие травмы, специфические для данного пораже­ния, неизвестны.

Рентгенография (рис. 226). Результатом этой редкой травмы является разрыв передней продольной связки и межпозвоночного диска, а также различные комбинации переломов задних элемен­тов [3, 13]. В ПЗ проекции трудно определить повреждение, тогда как в боковой часто обнаруживается увеличение межпозвоночно­го пространства. В этой проекции заметны также переломы зад­них элементов (пластинок, суставных отростков, ножек).

Как и в других случаях с переломами задних элементов, опре­делить степень повреждения помогает КТ.

Осложнения сходны с таковыми при клиновидном переломе. Хотя полагают, что прогрессирующей деформации не происходит [13], следует предполагать острую нестабильность и потенциаль­ную неврологическую недостаточность из-за поражения всех трех опорных структур позвоночника.

Неотложные мероприятия н направление к специалисту—то же, что и при сгибательно-ротационных (флексионно-ротационных) травмах. Так же как и при последних, считается возможным спон­танное сопоставление отломков, затрудняющее постановку диаг­ноза по данным стандартной рентгенографии [13].

СРЕЗЫВАЮЩИЙ ПЕРЕЛОМОВЫВИХ

Травма с нарушением стабильности

Механизм. Поскольку все три связочных комплекса полно­стью разрываются, эти повреждения крайне нестабильны. Меха­низм повреждения в этих случаях почти всегда мощный прямой удар в спину [4, 10, 13, 20, 21]. Повреждения типа А обычно проис­ходят в грудном отделе вследствие удара тяжелым предметом, например падающим деревом [10]. Повреждения типа Б характер­ны для поясничного отдела, часто когда жертва получает удар сзади автомашиной. Падение на задненижнюю часті спины также может быть причиной этих повреждений (рис. 227) [41].

Клинические проявления. К счастью, эти повреждения редки. В исследованиях Denis из 412 переломов поясничного и грудного отделов позвоночника лишь 7 были переломовывихами (1,7%) [10]. Как уже упоминалось, повреждения типа А происходят почти исключительно в грудном отделе, типа Б — в поясничном. Повре­ждения типа А встречаются гораздо чаще, чем типа Б. Из семи переломовывихов в серии Denis [10] только один был типа Б (1,5% переломовывихов). Примечательная работа De Oliveira [41], кото­рый описал 10 случаев переломов типа Б из общего числа 195 переломовывихов (5%).

Рис. 228. А—«срезывающий» перелом типа А. Б—«срезывающий» перелом ти­па А с переломом ножки верхнего позвонка.

Рис. 229. А — «срезывающий» пере­лом типа Б. Возможен отрыв нижней части тела верхнего позвонка. Возмо­жно также и разрушение дугоотростча- того сустава. Б и В—«срезывающий» перелом типа Б. Иногда травма может вовлекать несколько уровней с отры­вом ножек нижнего позвонка.

Повреждения типа А обычно приводят к тяжелым неврологи­ческим последствиям с полной параплегией почти у всех постра­давших [4, 10, 13, 15, 20]. При переломах типа Б вначале также ча­сто появляется неврологическая симптоматика, однако болыпин- ство пациентов полностью выздоравливают и, как правило, в от­даленные сроки не имеют осложнений И].

Клиническая картина при этом такая же, как и при сгибатель­но-ротационных повреждениях. Отличительным моментом пере­ломов типа Б в поясничном отделе является наличие сильного ушиба в пояснично-крестцовый области вследствие прямого уда­ра [41].

Рентгенологическая картина достаточно точна, так как имеется значительное смещение позвонков. Все повреждения хорошо вид­ны в боковой проекции. В результате переломов типа А возникает смещение тела верхнего позвонка вперед с полным разрывом всех трех связочных комплексов (рис. 228, А). Тела позвонков по суще­ству остаются интактными [4, 10]. Ломаются остистый отросток верхнего и суставные отростки нижнего позвонков. В дополнение к этому возможны различные переломы задних участков дуг по­звонков (рис. 228, Б).

Переломы типа Б были впервые описаны De Oliveira [41]. При них направление смещения позвонков противоположно таковому при типе А. Верхний позвонок смещается относительно нижнего назад (рис. 229, А и Б). Обычно это смещение не превышает одной трети размера тела позвонка [41]. При этом происходит полный разрыв связок. Может также отрываться нижняя часть тела верх­него позвонка, нередко разрушаются дугоотростчатыс суставы (см. рис. 229, А). Иногда поражение охватывает несколько уров­ней и может привести к полному отрыву ножек от тела нижнего позвонка (см. рис. 229, Б и В) [21, 41]. Вывих типа Б характеризуе­тся полным разрывом связок при отсутствии перелома (рис. 230).

Для получения детальной информации о повреждении костей следует провести КТ. КТ миелография может оказаться необхо­димой при разрыве мозговых оболочек, часто встречающихся при этих повреждениях [10].

Сопутствующие повреждения, осложнения, неотложные меро­приятия и направление к специалисту те же, что и при сгибательно­ротационном послойном переломе.

ПОВРЕЖДЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ БОКОВЫМИ НАКЛОННЫМИ ДВИЖЕНИЯМИ

Изолированные боковые наклонные движения

Травма без нарушения стабильности

Механизм. При этой травме передняя и средняя опорные структуры разрушаются с одной стороны в результате компрес­сии, а задние структуры сохраняются интактными, таким обра­зом, повреждение оказывается стабильным.

Данный перелом является результатом воздействия чрезмер­ной сгибательной силы, направленной сверху на латеральный се­гмент тела позвонка. Подавляющее большинство травм приходит­ся на поясничный отдел, вероятно, вследствие того, что стабиль-

ность грудного отдела позвоночника обеспечивается ребрами [10.

33] . Только один из 16 боковых клиновидных переломов (6%) в наблюдениях Denis [10] локализовался в грудном отделе позво­ночника.

Клинические проявления. Травма считается редкой; в исследо­ваниях Denis она составила лишь 4% от 412 переломов позвонков грудного и поясничного отделов [10].

Симптоматика перелома без учета локализации (чаще в пояс­ничном, чем в грудном) идентична таковой при передних клино­видных переломах. Как и при последних, для них нехарактерны острые неврологические повреждения [10].

Рентгенография. В ПЗ проекции виден перелом тела позвонка клиновидной формы с уменьшением высоты его с одной стороны (рис. 231). Снимки в боковой проекции всегда кажутся нормаль­ными, хотя иногда высота тела позвонка может выглядеть неско­лько уменьшенной. Задние опорные структуры и корковое ве-

Рис. 231. Боковой компрессионный клиновидный перелом. Вид сверху (А) и спе­реди (Б). Обратите внимание на уменьшение высоты тела позвонка с одной сторо­ны.

Рис. 232. Оскольчатый перелом боковой части тела позвонка. Вид сверху (А) и сбоку (Б). Обратите внимание на костный отломок, вытолкнутый кзади в позво­ночный канал с одной стороны.

щество заднего отдела тела позвонка сохраняются интактными. Смещения или увеличения расстояния между остистыми отрост­ками не происходит.

Так же, как и при передних компрессионных переломах, особое внимание следует обратить на целостность коркового слоя задней части тела позвонка. Упустив этот аспект, можно пропустить бо­ковой многооскольчатый перелом с последующим неврологиче­ским повреждением (рис. 232).

КТ необходима только для того, чтобы с уверенностью ис­ключить возможность пролабирования костного отломка назад (многооскольчатый перелом).

Сопутствующие травмы, осложнения, неотложные мероприятия и направление к специалисту те же, что и при передних клиновид­ных переломах. Мы еще раз хотим подчеркнуть, что прежде чем остановиться на диагнозе бокового сгибательного компрессион­ного клиновидного перелома, а не многооскольчатого, врач неот­ложной помощи должен твердо убедиться в том, что корковое вещество задней части тела позвонка не повреждено.

Боковые наклонные движения с осевой нагрузкой

Травма с нарушением стабильности

Механизм. Концепция нестабильности многооскольчатых переломов в результате воздействия осевой нагрузки справедлива и для многооскольчатых переломов боковой части тела позвонка.

Механизм травмы подобен таковому при многооскольчатых («лопающихся») переломах, но с воздействием сгибательной си­лы, направленной на боковой сегмент тела позвонка, что придает повреждению односторонний характер [10]. Как уже отмечалось, если эта сила чрезмерна, она дополнительно может вызвать ра­стяжение на стороне, противоположной компрессии [13].

Клинические проявления. Многооскольчатые переломы боко­вой части тела позвонка встречаются редко. В исследованиях De­nis лишь 3 из 412 случаев отнесены к данному виду травмы. Кли­ническая картина при них аналогична таковой при многоосколь­чатых («лопающихся») переломах. Как правило, сопровождаются неврологическими повреждениями [10, 11, 13].

Рентгенография. Картина перелома в ПЗ проекции напоминает обычный латеральный компрессионный клиновидный перелом бокового сегмента тела позвонка (см. рис. 231,Б) с односторон­ним уменьшением его высоты. Важное различие выявляется на рентгенограмме в боковой проекции, на которой видны вытолкну­тые назад отломки коркового вещества тела позвонка (см. рис. 232,А и Б). В противоположность многооскольчатым переломам при этом повреждении высота тела позвонка по существу остает­ся нормальной, так как приблизительно половина его сохраняе­тся интактной. Как и при многооскольчатых переломах, возмо­жны переломы задних опорных структур [10,13]. Согласно дан­ным Fergusson и Allen [13], растяжение задних элементов на про­тивоположной перелому стороне может привести к вывихам в этой области.

Наиболее детально изучить перелом и, что особенно важно, определить наличие «вытолкнутых» назад отломков можно с по­мощью КТ.

Сопутствующие травмы, осложнения, неотложные мероприятия и направление к специалисту те же, что и при многооскольчатых переломах.

При определенных обстоятельствах могут возникать изолиро­ванные повреждения поперечных, остистых, суставных отростков или межсуставных структур. Большинство этих травм вызывается прямым ударом, хотя мощное сокращение мышц иногда также может явиться их причиной. Все эти повреждения относятся к ста­бильным. В исследовании Denis [10] переломы поперечных от­ростков составляют 14% от общего количества травм, а каждый из остальных трех типов малых переломов—по 1%. Подавляю­щее большинство этих повреждений приходится на поясничный отдел [10]. Очень необычны для них неврологические осложнения [10,11,13], хотя описаны отдельные случаи сопутствующих травм плечевого сплетения в сочетании с переломами таза [10].

Лечение заключается в постельном режиме, снятии боли с по­следующим направлением пострадавших к ортопеду.

ПРОНИКАЮЩАЯ ТРАВМА

Травма без нарушения стабильности

Механизм. В двух крупных исследованиях огнестрельных ран позвоночника не имеется сведений о нестабильности, возникшей в результате проникающей травмы [44,45]. В работе Stauffer и со- авт. [45] 6 случаев из 185 были осложнены поздней нестабильно­стью. При этом следует заметить, что все эти пациенты перенесли ламинэктомию, в то время как среди пострадавших, получавших консервативное лечение, не было ни одного случая нестабильно­сти.

В мирное время большинство этих повреждений наносятся личным огнестрельным оружием [44]. Меньшее, но значительное число их приходится на ножевые ранения. Описаны также такие редкие причины повреждений, как удар копьем и летяш гм оскол­ком стекла [46—48].

Объем неврологических повреждений при ранениях из низко­скорострельного оружия, по-видимому, не зависит от калибра пу­ли [45].

Клинические проявления. Частота проникающих ранений по­звоночника возрастает [45] и фактически является большей, чем это принято думать. Практически в каждом учреждении, специа­лизирующемся по уходу и лечению больных со спинальной трав­мой, огнестрельные ранения занимают второе место, уступая то­лько автокатастрофам в качестве причины повреждения спинного мозга [45]. Мужчины гораздо больше подвержены риску ранений, чем женщины, а около двух третей жертв находятся в возрасте 15—29 лет [44,45].

Отмечается высокая частота сопутствующих внутригрудных и внутрибрюшных травм, часто маскирующих повреждение по-

звоночника. В этих случаях ухудшение состояния в результате ге­моррагического шока может помешать тщательной оценке трав­мы позвоночника. Большинство проникающих ранений, приводя­щих к неврологическим осложнениям, встречается в грудном от­деле и гораздо меньшее число—в поясничном и шейном [44, 45]. Точная частота неврологических расстройств при данной травме неизвестна, но она, несомненно, велика [15,44,45]. Хотя и редко, но неврологические повреждения могут быть обусловлены сосуди­стой травмой, а не прямым воздействием на позвоночник [49].

Сопутствующие травмы. Встречается большое количество со­путствующих внутригрудных и внутрибрюшных травм. К ним от­носятся повреждения легких, бронхов, сосудов, пищевода и серд­ца. Возможно также повреждение диафрагмы, тонкого и толстого отделов кишечника, печени, селезенки, почек, ретроперитонеаль- ного и околопочечного пространств [42,44,45,50]. Описана инте­ресная (и необъяснимая) связь между огнестрельными ранениями спинного мозга и внутричерепными субарахноидальными кро­воизлияниями [51].

Рентгенография. Проникающие ранения позвоночника могут вызвать как изолированное, так и сочетанное повреждение любых костных структур. Определить, имеется ли травма позвоночника, обычно нетрудно, однако точно установить суть и объем повре­ждения костей, а также наличие и локализацию металлических осколков с помощью стандартных рентгенограмм сложно [42,43]. С этой целью лучше использовать КТ, чем стандартную рентге­нографию или томографию [42]. К тому же КТ предоставляет ценную информацию о сопутствующей травме органов других си­стем [42]. По этой причине практически все больные с проникаю­щими ранениями позвоночника должны проходить КТ сразу же, как только проведены неотложные мероприятия по устранению угрожающих жизни синдромов.

Миелография играет незначительную роль в оценке этих по­вреждений, к тому же может вызвать арахноидит в случае нали­чия крови в спинномозговой жидкости [44].

Осложнения. Наиболее частыми и серьезными осложнениями проникающих ранений являются неврологические. При полном и мгновенном выпадении неврологических функций восстановле­ние последних происходит крайне редко [44, 45]. Легче пострадав­шим с повреждением конского хвоста, так как для них характерно существенное восстановление неврологических функций. Описаны редкие случаи возникновения синдрома Броун-Секара в результа­те ножевых ранений позвоночника [52].

Традиционно частым последствием считали менингит [29]. Хотя это осложнение иногда встречается [46,52], оно нехарактер­но для данного вида травм. Yashon и соавт. [44] сообщили об от­сутствии инфицирования центральной нервной системы у 65 па­циентов с повреждением спинного мозга, из которых лишь 31 % не лечили хирургически. Все принимали антибиотики.

Stauffer и соавт. [45] описали всего четыре случая инфекции среди 185 больных с огнестрельными ранениями позвоночника. Примечательно, что все четверо пациентов были оперированы. У 84 больных, которым проводили консервативное лечение, ин­фекционных осложнений не наблюдали.

Другими относительно редкими осложнениями являются ко- жно- или плевропозвоночные свищи, тромбоэмболия, пневмония, фекальное загрязнение спинномозговой жидкости и сколиоз [29,45]. Изредка у больных возникает поздняя нестабильность по­звоночника, которая, по-видимому, является скорее осложнением хирургического вмешательства, чем травмы [45].

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Лечение других угрожающих жизни повреждений превалирует над оцен­кой и лечением повреждения позвоночника. Хотя эти поврежде­ния стабильны, благоразумно до их полной оценки произвести иммобилизацию позвоночника. Как уже отмечалось, очень поле­зна КТ, которую необходимо выполнять у всех больных с прони­кающими ранениями позвоночника. Безусловно, показана стан­дартная профилактика столбняка. После консультации с прини­мающим больного врачом в качестве профилактики следует на­значить антибиотики [29, 44, 45].

Все эти больные подлежат госпитализации. Объем и тяжесть повреждений определяют, какой специалист-хирург будет нести основную ответственность за лечение госпитализированного бо­льного. Как правило, этих больных ведут хирурги-травматологи.

Список литературы

1. Bohhnan Н.Н. Traumatic fractures of the upper thoracic spine with paralysis.— J. Bone Joint Surg., 1974, 56A:1299.

2. Kahn E.A Г>п spinal cord injuries (Editorial).—J. Bone Joint Surg., 1959, 41A:6.

3. Holdsworth F. W. Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the spine.—J. Bone Joint Surg., 1963, 45B:6.

4. Holdsworth F. W. Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the spine.— J. Bone Joint Surg., 1970, 52A:1534.

5. Bedbrook G. M. Stability of spinal fractures and fracture-dislocations.— Paraplegia,

1971, 9:23.

6. Stauffer E. S., Neil J. L. Biomechanical analysis of structural stability of inter­nal fixation in fractures of the thoracolumbar spine.— Clin. Orthop., 1975, 112:159.

7. Nagel D.A., Koogle T. A., Piziali R. L. et al. Stability of the upper lumbar spine fol­lowing progressive disruptions and the application of the individual internal and ex­ternal fixation devices. -J. Bone Joint Surg., 1981, 63A:62.

8. Panjabi M.M., Hausfeld J.N.. White A. A. A biomechanical study of the ligamen­tous stability of the thoracic spine in man.— Acta Orthop. Scand., 1981, 52:315.

9. Denis F. Updated classification of thoracolumbar fractures.—Orthop. Trans., 1982, 6:8.

10. Denis F. The three-column spine and its significance in the classification of acute tho­racolumbar spinal injuries.— Spine, 1983, 8:817.

11. Denis F. Spinal stability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma.—Clin. Orthop., 1984, 189:65.

12. McAfee P. C., Yuan H. A., Fredrickson В. E. et al. The value of computed tomograp­hy in thoracolumbar fractures: The analysis of 100 consecutive cases and a new clas­sification.— J. Bone Joint Surg., 1983, 65A:461.

13. Ferguson R. L., Allen B. L. A mechanistic classification of thoracolumbar spine frac­tures.— Clin. Orthop., 1984, 189:77.

14. Trqfton P. G., Boyd C. A. Computed tomography of thoracic and lumbar spine inju­ries.- J. Trauma, 1984, 24:506.

15. Kaufer //., Kling T.F. The thoracolumbar spine.— In: Fractures in Adults/Eds. C.A. Rockwood, D.P. Green. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1984.

16. White A. A., Panjab: M.M. Clinical biomechanics of the spine. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1978

17. Smith W. S., Kaufer H. Patterns and mechanisms of lumbar injuries associated with lap seat belts.—J. Bone Joint Surg., 1969, 51A:239.

18. Roaf R. A study of the mechanics of spinal injuries. -J. Bone Joint Surg., 1960, 42B:810.

19. Bradford D. S. Management of injuries to thoracolumbar spine.— In: Surgery of the Musculoskeletal System/Ed. С. M. Evarts. New York, Churchill Livingstone, 1983.

20. Angtuaco E. J. C., Binet E. F. Radiology of thoracic and lumbar fractures. Clin. Orthop., 1984, 189:43.

21. Connolly J.F. (ed.) Dislocations, fractures and fracture-dislocations of the thoracic and lumbar spine.— In: The management of fractures and dislocations: An atlas. Philadelphia, W.B. Saunders, 1981.

22. Kaufer II., Hayes J. T. Lumbar fracture-dislocation: A study of 21 cases. J. Bone Joint Surg., 1966, 48A:712.

23. Dorr L. D., Harvey J. P., Nickel V. L. Clinical review of the early stability of spine injuries.— Spine, 1982, 7:545.

24. Campbell J., Bonnet C. Spinal cord injury in children.— Clin. Orthop., 1975, 112:114.

25. Chance C. Q. Note on a type of flexion fracture of the spine.— Br. J. Radiol., 1948, 21:452.

26. "enme W., Mitchell N. Flexion distraction fractures of the thoracolumbar spine.- J. Bone Joint Surg., 1973, 55A:386.

27. Fletcher B. D-, Brogdon B. G. Seat belt fractures of the spine and sternum.- J.A.M.A., 1967, 200:167.

28. Howland W. J.. Curry J. L., Buffington С. B. Fulcrum fractures of the lumbar spine. Transverse fracture induced by improperly placed seat belt.— J.A.M.A., 1956, 193:240.

29. Norrell H. A. Fractures and dislocations of the spine.— In: The Spine/Eds. R.H. Rothman, F.A. Simeone. Philadelphia, W.B. Saunders, 1975.

30. Williams J. S.. Kirkpatrick J. R. The nature of seat belt injuries.— J. Trauma, 1971, 11:207.

31. DeWald R.L. Burst fractures of the thoracic and lumbar spine.— Clin. Orthop.,

1984, 189:150.

32. McAfee P.C., Yuan H.A., Lasda N.A. The unstable burst fracture. — Spine, 1982, 7:365.

33. Smith G. R., Northrop C. //., Loop J. W. Jumper’s fractures: Patterns of thoracolum­bar spine injuries associated with vertical plunges.— Radiology, 1977, 122:657.

34. Suomalainen O., Kettunen K., Saari T. Computed tomography of spinal and pelvic fractures.—Ann. Chir. Gynaecol., 1983, 72:337.

35. Keene J.S. Radiographis evalution of thoracolumbar fractures. Clin. Orthop., 1984, 189:58.

36. Post M. J., Green B. A., Quencer R. M. et al. The value of computed tomography in spinal trauma.— Spine, 1982, 7:417.

37. Lindahl S., Willen J., Irstam L. Computed tomography of bone fragments in the spi­nal canal.— Spine, 1983, 8:181.

38. Malcolm B. W., Bradford D. S., Winter R. B. et al. Posttraumatic kyphosis: A review of 48 surgically treated patients.—J. Bone Joint Surg., 1981, 63A:891.

39 Frankel H. L.. Hancock D. O., Hyslop G. et al. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. - Paraplegia, ’970, 7:179.

40. Bohlan H. H., Ducker Т. B., Lucas J. T. Spine and spinal cord injuries.— In: The Spi­ne/Eds. R.H. Rothman, F.A. Simeone. Philadelphia, W.B. Saunders, 1982.

41. De Oliveira J. C. A new type of fracture-dislocation of thoracolumbar spine.— J. Bo­ne Joint Surg., 1978, 60A:481.

42. Plumley T.F., Kilcoyne R.F.. Mack L.A. Computed tomography in evaluation of gunshot wounds of the spine.—J. Comput. Assist. Tomogr., 1983, 7:310.

43. Yashoi: D. Missile injuries of the spinal cord.—Proc. Veterans Adm Spinal Cord Inj. Conf., 1973, 19:160.

44. Yashon D., Jane J.A., White R.J. Prognosis and management of spinal cord and cauda equina bullet injuries in 65 civilians.— J. Neurosurg., 1970, 32:163.

45. Stauffer E. S., Wood R. W., Kelly E. G. Gunshot wounds of the spine: The effects of laminectomy.—J. Bone Joint Surg., 1979, 61A:389.

46. Tuncbay E., Ovul I Zileli M. Unusual spinal cord injury by a speargun.— Surg. Ne­urol., 1983, 20:57.

47. Tsu Т., Iwasaki Y., Sasaki H. et al. Spinal cord and root injuries due to glass frag­ments and acupuncture needles.—Surg. Neurol., 1985, 23:255.

48. Baghai P., Sheptak P.E. Penetrating spinal injury by a glass fragment: Case report and review.— Neurosurgery, 1982, 11:419.

49. Syracuse D. C., Seaver P. R., Amato J. J. Aortic gunshot injury and paraplegia: Preo­perative definition with arteriography and computerized axial tomography.— J. Trauma, 1985, 25:271.

50. Stanley W. E., Anderson D. J. Successful surgical management of stab injury of the thoracic aorta with penetration of the spinal cord.— J. Am. Osteopath. Assoc., 1982, 81:531.

51. Smialek J. E., Chason J. Kshirsagar V. et al. Secondary intracranial subarachnoid hemorrhage due to spinal missile injury. J. Forensic Sci., 1981, 26:431.

52. Gentleman D., Harrington M. Penetrating injury of the spinal cord.— Injury, 1984, 16:7.

<< | >>
Источник: Гэлли P.JI., Спайт Д.У., Симон P.P.. Неотложная ортопедия. Позвоночник. 1995

Еще по теме Глава 16 ПЕРЕЛОМЫ, ВЫВИХИ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАВНЫХ СВЯЗОК:

  1. 11. Неотложная анестези
  2. ГЛАВА 12. БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ
  3. Глава 12. Травма
  4. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА
  5. Глава 7. Повреждения от тупых предметов
  6. Глава 11ПОРЯДОК НАЗНАЧЕНИЯ И ОРГАНИЗАЦИИСУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА
  7. Глава 17ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ
  8. Глава 1ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
  9. Глава 9ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ ЛИЦ, ПОГИБШИХ ОТ ПОВРЕЖДЕНИЙ, ПРИЧИНЕННЫХ ТУПЫМИ ТВЕРДЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
  10. Глава 14 Повреждения опорно-двигательного аппарата
  11. Глав^а 8 УХОД ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ
  12. Глава 13 ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
  13. НЕКОТОРЫЕ МЕТОДЫ И ЭКСТРЕННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬ­СТВА В ТРАВМАТОЛОГИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
  14. Глава 1 АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
  15. ГЛАВА З Все о мышцах
  16. Глава 3 ВОСПАЛЕНИЕ СУСТАВОВ ПОЗВОНОЧНИКА
  17. Глава 8 ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
  18. Глава 16 ПЕРЕЛОМЫ, ВЫВИХИ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАВНЫХ СВЯЗОК
  19. Основные направления современных исследований плечелопаточного болевого синдрома