<<
>>

ГЛАВА 19 Передняя большеберцовая мышца

«Мышца свисающей стопы»

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная

боль из миофасциальной триггерной точ­ки в передней большеберцовой мышие (m.tibialis anterior) концентрируется по пе- реднев.чутренней поверхности лодыжки и по тыпьновнутренней поверхности боль­шого пальца стопы.

Разлитая болевая зо­на может опускаться дистально по голени вплоть до лодыжки. Анатомия: передняя большеберцовая мышца прикрепляется несколько проксимальнеє наружного мы­щелка большеберцовой кости, к ее на­ружной поверхности, вплетаясь в окру­жающие фасциальные структуры. Дис­тально сухожилие передней большебер­цовой мышцы прикрепляется по внутрен­ней и подошвенной поверхности меди­альной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости. Функция: во время ходьбы мышца предотвращает «шлепа­нье» стопы при соприкосновении пятки с площадью опоры, а также обеспечивает ощущение пальцами поверхности пола во время фазы качания шагового цикла. Пе­редняя большеберцовая мышца очень ак­тивна во время бега трусцой, бега на ко­роткие дистанции, прыжках вверх на двух ногах и других видах активности. Она ра­ботает в качестве тыльного сгибателя стопы на уровне голеностопного сустава и обеспечивает супинационное положе­ние стопы в лодтаранном и поперечном суставах. В этой мышце преобладают предплюсные волокна типа I (медленно включающиеся). Симптомы, вызывае­мые ТТ в передней большеберцовой мышце, включают иррадиирующую боль и болезненность при прикосновении к на­давливанию по передневнутренней по­верхности лодыжки и большого пальца, болезненную подвижность и слабость в голеностопном суставе, пропульсию или даже падение во время ходьбы вследст­вие снижения силы тыльного сгибания стопы Отраженная боль в передней большеберцовой мышце может напоми­нать таковую в длинном разгибателе большого пальца и двух друїих мышцах, входящих в передний миофасциальный футляр голени, хотя имеет и отличия.
Симптомы синдрома сдавления передне­го мышечно-фасциального (миофасци­ального) футляра голени обязательно следует дифференцировать от миофас­циальной боли. Активация миофасци­альной триггерной точки обычно быва­ет следствием значительной перегрузки передней большеберцовой мышцы или травматического повреждения, сопровож­дающегося повреждением костей голени или стопы. При обследовании больного обычно выявляют тенденцию к «шлепа­нью» и «свисанию» стопы во время ходь­бы; определяют глубокую болезненность мягких тканей при надавливании в зоне отраженной боли, легкую слабость, а так­же ограничение объема подвижности (растягивание) передней большеберцо­вой мышцы. При исследовании мио­фасциальной триггерной точки выявля­ют уплотненные пучки мышечных воло­кон, располагающихся параллельно боль­шеберцовой кости, с очаговым уплотне­нием в верхней трети мышцы. Щипковая пальпация в этой зоне вызывает замет­ную локальную судорожную реакцию, при пальцевом надавливании возникает отра­женная боль, характерная для активной ТТ. Освобождение от миофасциаль­ных триггерных точек выполняют путем периодического охлаждения и растяіива- ния. Охлаждение (льдом или хладаген­том) осуществляют параллельными поло­сами над областью расположения мышцы и зоной отраженной боли. Одновременно производят пассивное подошвенное сги­бание и легкое эверсное движение, что позволяет удлинить мышцу. Этот техни­ческий прием можно усилить постизомет- рической релаксацией и реципрокным торможением Очень эффективным сред­ством инактивации миофасциальной ТТ в передней большеберцовой мышце мо­жет оказаться массаж. Обкалывание миофасциальных триггерных точек

осуществляют иглой размера 21, длиной 38 мм, вводимой под углом 45е в сторону большеберцовой кости, чтобы избежать повреждения передних большеберцовых артерий и вены и глубокого малоберцово­го нерва. При прокалывании иглой ТТ на­блюдается локальная судорожная реак­ция. Периодическое охлаждение и растя­гивание мышцы после проведения обка­лывания, а затем согревание обработан­ного участка влажным горячим компрес­сом помоіут инактивировать резидуаль­ные ТТ в мышцах голени.

По окончании процедуры совершают активные движе­ния, чтобы восстановить нормальную функцию передней большеберцовой

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 19.1)

Миофасциальные триггерные точки в передней большеберцовой мышце отра­жают боль и. вызывают болезненность при прикосновении прежде всего по пе­реднемедиальной поверхности лодыжки и над тыльно-медиальной поверхностью большого пальна стопы (см. рис. 19.1). Кроме того, разлитая болевая зона мо­жет распространяться вниз по берцовым костям в области лодыжки и по нерел- немедиальной стороне стопы [86, 87, 96]. Миофасциальные ТТ обычно лока­лизуются в верхней трети передней большеберцовой мъшшы (см. рис. 19.1).

Другие авторы сообшали, что мио­фасциальные ТТ передней большебер­цовой мышцы отражают боль по перед­ней поверхности голени и тыльной по­верхности лодыжки [88—90]. в большой палеи стопы [49] или нижнюю часть то- лени (стопу и лодыжку), вплоть до тыльной поверхности большого пальпа [7, 90].

Миофасциальные ТТ в передней большеберцовой мышце иногда являют­ся главной жалобой у детей. Характер отраженной боли у детей сходен с тако­вым у взрослых [14].

Gutstein [42] описал одного больного с резкой жгучей болт,то в стопе и коленном суставе, возникавшей посте очень продол­жительного пребывания в положении

мышцы Корригирующие действия на­правлены на предотвращение повгорной активации миофасциальных ТТ в этой мышце путем самостоятельного растяги­вания мышцы в домашних условиях в со­ответствии со специальной программой физических упражнений, а также на изме­нение условий, провоцирующих укороче­ние передней большеберцовой мышцы, например отрегулировав уровень педали газа в автомобиле. Круиз-контроль позво­ляет периодически освобождать конеч­ность и давать мышцам отдых, что край­не важно в длительных поездках. Освобо­ждение антагонистов передней больше­берцовой мышцы, например икроножной мышцы, помогает поддерживать баланс сип и снижать физические перегрузки мышц передней поверхности голени.

стоя. Он огнес эту боль на счет болезнен­ных пятен, разбросанных вдоль нижней половины передней большеберцовой мышцы.

Лечение теплом и массаж болез­ненных участков сияли ощущения боли в голени.

Kellgrcn [52| вводил 0,1 мл гипертони­ческого солевого раствора в точки прокси­мальной и средней частей брюшка перед­ней большеберцовой мышны, что немед­ленно вызывало появление отраженной боли, которая распространялась по наруж­ной и средней частям передней поверхно­сти голени до голеностопного сустава у 14 обследованных. Некоторые испытуемые чувствовали боль только в лодыжке, неко­торые — только в нижней части голени. Это очень напоминало распределение от­раженной боли у пациентов с миофасци­альными ТГ передней большеберцовой мышны, за исключением того, что болез­ненность отсутствовала по тыльной по­верхности большого пальца стопы. Инъек­ция 0.05 мл гипертонического солевого раствора в сухожилие передней больше­берцовой мышиы вызывала появление диффузной боли в ограниченной области по внутренней поверхности подъема сто­пы у всех обследованных [52].

2. АНАТОМИЯ

(рис. 19.2 и 19.3)

Передняя большеберцовая мышца располагается непосредственно под ко­жей над острым передним краем боль- шеберцоной кости и несколько кнаружи от него и переходит в сухожильную

Рис. 19.1. Распределение отраженной бопи (темно-красный цвет) из миофасциальной ТТ (X) на уровне ее обычной локализации в правой передней большеберцовой мышце (розовый цвет). Вид спереди, стопа слегка отведена Эссенциальная болевая зона ок­рашена сппошным красным цветом, разли­тая болевая зона отмечена красными точ­ками

часть на уровне иижнен трети голени (см. рис. 19.2). Проксимально она при­крепляется к наружному мыщелку н верхней половине или двум третям лате­ральной поверхности болыпебериоиой кости, прилегающей межкостной мем­браны. 11 убожій поверхности фаснии голени и межмышечион перегородке, общей с длинным рал пбале іем пальцев стопы [22]. Мышечные волокна перед­ней большеберповон мышцы проникают в собственный апоневроз и сухожиль­ные образования, приобретая вил тре- угольной структуры [9].

На передней поверхности большеберцовой кости су­хожилие переходит на медиальную сто­рону стопы и прикрепляется дистально к внутренней и подошвенной поверхно­стям медиальной клиновидной кости ті к основанию I плюсневой кости с се внутренней стороны |9, 22]. Дополни­тельное прикрепление сухожилия к сто­пе встречалось в 21,7 % случаев из 64 препаратов стоп от трупов людей [58].

Па поперечном сечении нижней час­ти средней трети голени (см. рис. 19.3) видно, что передняя большеберцовая мышца занимает треугольное простран­ство, ограшічеіпюе с медиальной сторо­ны большеберцовой костью, кожей II фасцией голепи сперед і и длинным раз- іиблгелем большого паїьпа стоны сбо­ку'. Эти структурные взаимоотношения сохраняются по всей длине мышечною брюшка передней большеберцовой мышцы. Глубокий малоберцовый нерв н передние большеберцовые сосуды рас­полагаются на межкостной мембране глубж мышиы [ 17].

Неподатливые фасциальные структу­ры и кости, которые образуют передний футляр голени, окружают переднюю большеберцовую мышцу, которая делит этот футляр с длинным разгибателем пальцев стопы, длинным разгибателем большого пальца стопы, третьей мало­берцовой мышцей, глубоким малобер­цовым нервом н передними большебер­цовыми артерией и веной |71J.

При исс.іеяовании передней больше­берцовой мышиы грс\ взрослых индиви­дов установлено, что пейромышечные конпепые пластинки быти диффузно рас­пределены по всей мышие. но концентра­ция тьх уветичиналась но периферии про­ксимальною ее конца 16]. Схтнос распо­ложение концевых пластинок по перифе­рии такого треугольника попере шика болмисбержжой мышиы было выявлено в у меріворождепною м іадениа [18]. Длина волоком этой мышцы ирочежуто тая и составляет 8.7 см. как и длина волокон дтинного разгибателя большого пальца стоны н длинного разгибателя палытев стопы |9б|.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Передняя большебериоиая мышца по­казана по фронтальной плоскости без со­судов и нервов 136. 72. 831 и по отноше­нию к передним большеберцовым артерии и вене и глубокому малоберцовому нерву [4.

32. 73]. С внутренней стороны і олени

Надколенник

Пяточная кость

Удерживатель сухожилий мышц- разгибателей

Кубовидная кость

Уровень поперечного сечения голени

Большеберцовая

кость

Рис. 19.2. Прикрепления пра­вой передней большеберцовой мышцы (красный цвет), вид спереди. Стопа обращена кна­ружи. чтобы показать дисталь­ные прикрепления к медиаль­ной клиновидной и I плюсневой костям. Поперечное сечение, показанное на этом рисунке, см. на рис. 19.3.

Наружный мыщелок { большеберцовой Г < кости

Малоберцовая кость

Бугристость большеберцовой кости

Передняя большеберцовая мышца

кость

Ладьевидная кость Медиальная клиновидная кость I плюсневая кость

можно проследить ход сухожилия перед­ней большеберцовой мышпы [33|, а с на­ружном стороны — выявить сс тесное со­прикосновение с длинным разі нбагслем пальисв стоны [36, 63, 82].

Точки прикреплении сухожилия перед­ней большеберноной мыншы к бтиыпе- берноной KOC111, к внутренней поверхно­сти клиновидном и I плюсневой кос і и по­казаны в работах |1. 36. 62. 74]. Па фото графиях более еттлыю шины соответст­вующие места прикрепления сухожилия передней большеберцовом МЫШЦЫ к кос­тям стопы [5].

На поперечном сечешш показано взаи­морасположение передней большеберцо­вой мышны м окружающих ее еіруктур с точки зрении их доступности для выпол­нения обкалывания: 13 поперечных срезов (171, 1 среза на уровне верхней, средней н нижней трети голени и 2 среза — на уров­не нижней і рс 111 Ю.ІСНН [20], а также срез непосредственно выше средней трети го­лени [71] и на уровне нижней части сред­ней трети голени |3|.

Фо ографнн физически нормально раз­витых субъектов илдюарируют поверхно­стные контуры передней бо шшеберцовой мышиы [2. 23. 31. 57].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Глубокий малоберцовый нерв иннер­вирует переднюю большеберцовую мыши)- волокнами, исходящими из спинномозговых нервов L4, L5 и S, [22].

4. ФУНКЦИЯ

Передняя большеберцовая мышца обеспечивает мышечное динамическое равновесие во время положения стоя че­рез удлиняющее сокращение, необходи­мое для контроля чрезмерно выражен­ного оирокидышпшя тела клали, а также через укорачивающее сокращение при необ.хоцимост и оттолкнуть ногу и тело вперед над фиксированной к ппоще и опоры стопой. Передняя большеберцо­вая мышца предотвращает «шлепанье»

Апоневроз икроножной мышцы

Межмышечная перегородка

Камбаловидная мышца

Рис. 19.3. Поперечный срез через нижнюю часть средней трети правой ноги, вид свер­ху Передняя большеберцовая мышца и крупные кровеносные сосуды окрашены в

малоберцовый нерв и передние большеберцовые сосуды Длинный разгибатель большого пальца стопы

Длинный разгибатель пальцев стопы и третья малоберцовая мышца Поверхностный малоберцовый нерв

Короткая малобер­цовая мышца Длинная малобер­цовая мышца Малоберцовая кость Длинный сгибатель большого пальца стопы

Передняя большеберцовая Большеберцовая кость Межкостная

Задняя большеберцовая мышца

Длинный сгибатель пальцев стопы Большеберцовый нерв и задние большеберцовые сосуды

Сухожилие подошвенной мышцы

ярко-красный цвет другие мышцы показа­ны светло-красным цветом Уровень попе­речного сечения показан на рис. 19.2. (Из Grant's Atlas of Anatomy [3].)

стопы вслед за ударом пяткой о поверх­ность опоры и помогает стопе прочно удержаться на поверхности опоры но время фазы раскачивания при выполне­нии шаіового движения. Поісри кли­ренса стопы создает значительные «про­блемы с равновесием» н сопряжена с опасностью патенпя (обычная проблема у пожилых людей) Во время легкой про­бежки разминочным темпом н беї а і рус­ист ЭМI-активность передней больше­берцовой мышны появляется немедлен­но после отрыва кончика большого пальца от опоры и сохраняется в течение периои половины поддержания статиче­ской фазы шага. Активность этой мыш­цы при различных видах физической ак­тивности колебіеіся от умеренной до выраженной. Волокна типа 1 (медленно включающиеся преобладают над волок­нами типа 2 (быстро включающиеся) и составляющими '/3 мышны

Передняя большеберцовая мышиа сгиба» стопу к тылу, супинирует ее (инверсия п приведение переднего отде­ла стопы), когда дистальный коней сто­пы находится в свободном положении Вместе с тем она нс принимает участия в инверсии стопы при ее подошвенном сгибании.

Действия

В нснагруженноп пижнен конечности передняя большеберцовая мышиа обеспе­чивает тыльное сгибание стопы на уровне голеностопного сустава н супинирует ее (инвертирует и приводит стопу в подтнран- ном и поперечных суставах прслтюсны 112. 22], при подошвенном сі пбанин стопы как инвертор мышца не работает [801.

Прямая тлектростимуляпня передней большеберцовой мышны первоначально вызывает значительное тыльное сгибание стопы, а затем счегка приводит ее 126]

11ри т л сктросттшулят I ш 1 ЭТОЙ мышиы приподнимается іолонка I плюсневой кос­ти [27]

Функции

Положение стоя и изменения позы

У нормальною непринужденно стояще­го индивида вначале камиаюшштая мыш­ца осуществляет минимальную регулиров­ку мышечного равновесия [ 10] Болес чем

у 'Л здоровых людей, стоящих босиком, передняя большеберцовая мышца остается «немой». ЭМГ-активноеть. наблюдаемая у некоторых испытуемых, исчезает, когда они наклоняются вперед. Активность дви­гательной единицы передней большебер­цовой мышцы появляется или возрастает при наклоне назад [10]. поскольку эта мышца помогает контролировать такое движение тела.

Передняя большеберцовая мышца ак­тивизируется при наклоне назап, а во вре­мя наклона вперед при любой скорости движения активность прекращается [39, 75]. Мышца активизируется в ответ на одинаковое раздельное или комбиниро­ванное двустороннее смешение нижних конечностей во время занятии в положе­нии стоя на двойном топчане [25], при других, положениях тела во время стояния [76], при быстром отталкивании рукой [23] или при стоянии на раскачивающейся платформе |24]. Чем дальше индивид от­клоняется назад и чем ближе центр тяже­сти смсшаегся к пятке, гем больше воз­растает ЭМГ-активносгь передней, боль­шеберцовой мышцы [77].

По данным электромиографического исследования сидение на корточках с опо­рой на пятки вызывало в передней боль­шеберцовой мышце максимальное произ­вольное сокращение мощностью до 60 %.

Ходьба

Во время ходьбы электромиографиче- ская активность передней большеберцо­вой мышиы достигает первою пика во время соударения пятки с поверхностью опоры, а второго - при прекращении контакта пальцев с поверхностью опоры. Паралич этой мышцы приводит к фор­мированию «свисаюшей» стопы [11, 80] и к волочению пальцев во время ходьбы [80]

Следует особо подчеркнуть, что тыль­ное сгибание голеностопного сустава (со­вместная работа передней большеберцо­вой мышны и длинного разгибателя паль­цев) предотвращает «прихлопывание» сто­пы сразу же после соударения пятки с опорой: оті претерпевают удлиняющее сокращение при контроле опускания сто­пы вниз к опоре или в момент сдержива­ния ускорения стоны при опускании пят­ки на пол [79]. Клиренс стопы (или кли­ренс пальцев) во время фазы раскачива­ния нижней конечности требует обяза­тельной комбинации сгибания в тазобед­ренных и коленных суставах при одновре­менном тыльном сгибании стоны в голе­ностопном суставе.

Волочение пальиев стопы возникает в начале фазы раскачивания нижней коиеч пости как ответ на неадекватное сгибание тазобедренных и коленных суставов, позд­нее, когда вся нижняя конечность движет­ся вперед, волочение обусловливается не­адекватным тыльным сгибанием стопы [79].

Первичный пик ЭМГ-активносги пе­редней большеберцовой мышцьг появляет­ся во время соударения пятки с поверхно­стью грунта или пола [13, 40, 94] при лю­бой скорости передвижения. В течение 100 мс соударения пятки эта высокая ак­тивность мышцы в среднем составляет до 44 % от максимального произвольного со­кращения [50]. По данным ЭМГ-исследо- вания, в период полного контакта стопы в средней фазе шага возникает очень корот­кий период полного отсутствия активно­сти передней большеберцовой мышцы I 11, 64]. Второй пик активности возникает во время ходьбы, когда пальцы перестают ка­саться поверхности опоры (конечная фаза шага) [11. 94] при любой скорости пере­движения 1101 [. Продолжительность пе­риода ЭМ1 -активности в передней боль­шеберцовой мышце в период фазы раска­чивания нижней конечности у разных ин­дивидов различна.

По разным данным, эта активность мышцы будет: (а) существовать в период фазы раскачивания [94]; (б) существовать у 4 из 7 испытуемых, будучи двухфазной у 3 остальных при любой скорости [701, (в) постепенно уменьшаться в период наиболее выраженной фазы раскачивания |11]; (г) достигать нуля в определенный период фазы раскачивания нижней конеч ности. что было отмечено у всех нз 6 ис­пытуемых в самом широком диапазоне скоростей передвижения [64].

В норме передняя большеберцовая мышца не участвует н создании и поддер­жании продольного свода стопы во время переноски груза [11, 13]. Однако в поло­жении стоя эта мышца проявляет значи­тельную ЭМГ-активность. особенно у лип. страдающих плоскостопием [41].

Увеличивая толщину каблука, можно добиться повышения ЭМ Г-активности пе­редней большеберцовой мышны у мужчин во время ходьбы (55). У женщин возника­ет противоположный эффект и это обьяс- няется тем, что они приспособились хо­лить в туфлях на высоком каблуке; у них кустарные ортопедические вкладыши в обувь только уменьшали подъем пятки и вследствие этого и активность мышны снижалась.

При спуске по лестнице ЭМГ-актив­ность передней большеберцовой мышпы

аналогична таковой при ходьбе. ЭМГ-ак­тивность проявлялась в начале и коние статической фазы, олнако v 30 % испытуе­мых сохранялась на высоком уровне в пе­риод всего никли ходьбы 193]. При подъе­ме по лестнице ЭМГ-активность начина­лась почти в когте статической фазы ша­гового никла и сохранялась в период пол­ной фазы раскачивания нижней конечно­сти ЭМГ-активность. очевидно, служит в качестве гаранта клиренса стопы при вста­вании на следующую (верхнюю) ступеньку или во время выполнения следующего ша га [93],

Занятие спортом

ЭМГ-активность передней большебер­цовой мышцы изменяется во время бега трусцой (разминочный бег), обычного бега идя во время бега с максимальной скоро­стью (спринт). При беге трусцой и обьп ном беге она может полностью отсутство­вать в момент отталкивания пальцев от поверхности опоры, но появляется вскоре и сохраняется в течение фазы раскачива­ния нижней конечности и в первой поло­вине поддерживающей фазы цикла ходь­бы, Во время фазы раскачивания нижней конечности длительная активность перед­ней большеберцовой мышиы удерживает тыльное сгибание стопы Вместе с тем при спринте ЭМГ-активность завершается в средней фазе раскачивания нош, когда только что началось подошвенное сгиба­ние стопы |59].

При прыжках вверх на обеих ногах ЭМГ-акшвность перелйсй большеберцо­вой мышцы начинается тогда, когда стопа покидает плоскость опоры, а заканчивает­ся еще до того, как индивид достигнет наивысшей точки прыжка. Выраженная ЭМГ-акгивность восстанавливается перся приземлением и сохраняется (хотя ее ин­тенсивность снижается) в момент призем­ления или во время входа в стабилизирую­щую фазу шага [51].

При выполнении упражнений на эрго­метре (велотренажер) передняя больше­берцовая мышца генерирует ЭМГ-актив­ность, составляющую только 9 % от мак­симального объема произвольного мы­шечного сокращения, когда педаль нахо­дится наверху. В это время голеностопный сустав располагается в наибольшем поло­жении тыльного сгибания |28].

Вгоег и Houtz [16] измерили ЭМГ-ак­тивность передней большеберцовой мыш­цы у 13 индивидов, занимавшихся видами спорта с вовлечением правой руки, включая броски через голову, через руку или под рукой: теннис и гольф — размахи, удары по бейсбольному мячу и пряжки на одной ноге. ЭМГ-активность правой передней большеберцовой мышпы соответствовала или несколько превышала таковую перед­ней большеберцовой мышцы, за исключе­нием прыжков на одной ноге при игре в волейбол. При занятиях видом спорта с вовлечением правой руки эта мышца была по крайней мере умеренно ЭМГ-актипцой и очень часто ее активность соответство­вала таковой других исследованных мыши |161.

Типы волокон

Henrikabsori-Laisen и соавт. |47] изучи­ли распределение мышечных волокон в образцах площадью 1 мм2, взятых через каждые. 9 мм по всему поперечинку пе­редней большеберцовой мышцы, от здо­ровых взрослых мужчин, внезапно умер­ших в результате несчастного случая. Во­локна типа 1 (медленно включающиеся) преобладали над волокнами типа 2 (бы­стро включающиеся) и не были распреде­лены произвольно. Содержание волокон типа 2 увеличивалось от поверхности пе­редней большеберцовой мышпы к ее бо­лее глубоким отделам, в которых число волокон типа 2 примерно вдвое превы­шало их число на поверхности мышцы. Кроме того, иногда выявляли два или бо­лее очагов со сравнительно высокой плотностью волокон типа 2 В диапазоне 10 мм доля волокон типа 2 может варьи­роваться до 20 %. Среднее содержание волокон типа 2 во всех препаратах из од­ной мышны варьировалось от 19 до 33 % для шссги передних большеберцовых мышц, а среднее значение для всех групп составляло 28 % [47]. Сходные результаты наблюдались в препаратах передней боль­шеберцовой мышцы, полученных от жен­щин [45].

Sandsted [65] установил, что доля воло­кон типа 2 могла варьироваться в пределах

7— 30 %, в двух препаратах из одной и той же мышцы. Результаты этих исследований свидетельсгвуют О ВЫСОКОЙ вероятности ошибок при изучении одного небольшого препарата. Волокна обоих типов, находя­щиеся в глубине мышцы, имели больший диаметр по сравнению с теми, что нахо­дятся в самых поверхностных ее областях [461.

Другие авторы, исследовавшие очень малые количества мышечной ткани, полу­ченной из наиболее поверхностного слоя мышны, установили среднее содержание волокон типа 2 — 22 % (от 29 здоровых добровольцев) |84| и типа 1 - 77 % (от 7 здоровых мужчин) [44].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

Тыльное сгибание стопы может воз­никать как сбалансированное действие двух тыльных сгибателей стопы: перед­ней большеберцовой мышцы, которая также инвертирует стопы, и длинного разгибателя пальцев стопы, также при­нимающего участие в ес инверсии |27|. Третья сгибательная мышца стопы — третья малоберцовая мышиа. Этим тыльным сгибателем стопы помогает длинный разгибатель большого палыш стопы [80], Главными антагонистами мыши тыльного сгибания стопы явля­ются икроножная и камбаловидная мышцы, усиленные длинной и короткой малоберцовыми мышцами, длинным сгибателем пальцев стопы и задней большеберцовой мышцей [80|.

6. СИМПТОМЫ

Главной жалобой пациентов с актив­ными миофасциальными триггерными точками в передней большеберцовой мышце является боль no передней по­верхности лодыжки и большого пальца стопы. Кроме того, пациенты метут предъявлять жалобы на слабость тыль­ною сгибания стоны во время ходьбы; списание или волочение стопы, вызы­ваемое выключением тыльных сгибате­лей или расслабленностью голеностоп­ного сустава. Болезненная подвижность последнего может быть источником бес­покойства больных, даже если нет при­знаков, указывающих на повреждение самого сустава [95]. Потеря функции тыльного сгибания стопы особенно за­метна тогда, когда миофасциальные ТТ располагаются также и в длинном разги­бателе пальцев, вызывая дополнитель­ную слабость тыльных сгибателей стопы.

Следует подчеркнуть, что больные с ТТ в передней большеберцовой мышие не жалуются на боль по ночам, а свиса ние стопы в голеностопном суставе в те­чение ночи не становится источником беспокойства до тех пор, пока ТТ не станут столь активными, чтобы вызы­вать отраженную боль.

Миофасциальный болевой синдром передней большеберцовой мышцы ред­ко существует в качестве синдрома од­ной мыишы, но чаше ассоциируется с болевыми синдромами в других мышцах нижней конечности.

Дифференциальная диагностика

Боль, отражающаяся из миофасци­альных ТТ в других мышцах голени и стопы имеет сходный характер распре­деления с отраженной болью из ГТ в передней большеберцовой мышие. От­раженная боль из ТТ разгибателя боль­шого пальца стопы (см. рис.24.1) лока­лизуется по тыльной поверхности столы между лодыжкой и большим пальцем, концентрируясь непосредственно над головкой I плюсневой кости, но не над самим большим пальцем стопы. Вместе с тем разлитая болевая зона ТТ в этой мышце может захватывать передне едут- реннюю сторону лодыжки и тыльную по­верхность большого пальца. Миофасци­альные ТТ длинного разгибателя пальцев стопы (см. рис. 24.1), короткою разгиба­теля пальцев стопы и короткого разгиба­теля большого пальца столы (см. рис.26.1) также вызывают боль по сере­дине тыльной поверхности стопы, но более латерально над сухожилием /шин­ного разгибателя мизинца. Кроме того, разлитая болевая зона ТТ в длинном раз­гибателе пальцев стопы может захваты­вать переднелитеральную поверхность лодыжки и область IV пальца стопы. Боль, исходящая из третьей малоберцо­вой мышцы (см. рис.20 I. б), имитирует боль в области лодыжки, вызываемую ТТ в передней большеберцовой мыише, но не боль в пальиах стопы. Боль, исхо­дящая из миофасциальных ТТ длинного сгибателя большого пальца стопы (см. рис.25.2), появляется по подошвенной, но не по тыльной поверхности большо­го пальца и не захватывает область ло­дыжки. Миофасниатьная ТТ первой тылыюй межкостной мышцы отражают боль (см. рис.27.3) во II пальце, а разли­тая болевая зона захватывает простран­ство между I и II плюсневыми костями, по тыльной поверхности стопы несколь­ко латеральнеє болевого паттерна триг­герных точек передней большеберцовой мышцы.

Чтобы дифференцировать миофасци­альную отраженную боль от боли вслед­ствие поражения фасции или сустава (голеностопного или суставов стопы), следует пальпировать близлежащие мышцы с целью обнаружения уплотнен­ных пучков мышечных волокон и болез­ненности, обусловленной ТТ, а также индуцирования отраженной боли; суста­вы — для выявления болезненности и тугоподвижности, а также капсульно- связочные образования. Отраженную боль и болезненность при надавлива­нии, обусловленные ТТ в передней большеберцовой мышце, можно спугать с заболеванием первого плюскефаланго- вою сустава [81].

Другие состояния, которые следует иметь в виду при дифференциальной диагностике, включают радикулопатию на уровне L, (синдром сдавления перед­него миофасциального футляра голени) и грыжеобразование передней больше­берцовой мышцы.

Радикупопатия

Сохранение сухожильного рефлекса пе­редней большеберцовой мышиы снижает вероятность компрессии корешка L, в ка­честве основной причины возникновения боли, ошущаемой пациентом. И.з 70 гто- ровых добровольцев этот рефлекс [911 от­сутствовал в обеих нижних конечностях у 11%, в одной нижней конечности — у 6 %. Сухожильным молотком вызывали рефлекторный ответ, который При ПОМО­ЩИ поверхностных электродов был запи­сал электромиографически. Однако он От­сутствовал на стороне повреждения у 72 % из 18 больных с компрессией корешка L, |91]. Электромиографическое диагности­ческое тестирование в таких случаях необ­ходимо, если есть четкие симптомы ради- кулопатии.

Синдром сдавления переднего миофасциального футляра голени

Данный синдром характеризуется уве­личенным внутрифутлярным давлением, вполне достаточным дія того, чтобы при­вести к нарушению кровоснабжения пе­редней большеберцовой мышцы, находя­щейся внутри его. Пространство мышеч- но-фасниального (миофасциального) фут­ляра ограничено тугим фасциальным (и костным) окружением этой мышиы. На полепи имеется четыре анатомических раз­личаемых миофасциальных футляра: (а) передний миофасциальный футляр вклю­чает переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель большого пальца стопы, длинный разгибатель пальцев стопы и третью малоберцовую мышиу;

(о) задний глубокий миофасциальный футляр, в котором находятся антагонисты мышц переднего миофасциального футля­ра: задняя большеберцовая мышна, длин­ный сгибатель большого пальца стопы и длинный сгибатель пальцев стопы; (в) по­верхностный задний миофасциальный футляр, определяемый обычно как вме­стилище камбаловидиой и икроножной мыши [ 1001, причем первая является наи­более ранимой и чувствительной к син­дрому сдавления голени; (г) латеральный миофасциальный футляр голени окружает длинную и короткую малоберцовые мыш­иы. Синдром сдавления переднего мио­фасциального футляра распознается чаще, чем синдром сдавления заднего миофас­циального футляра [100]. О нем говорится в главе 22, разделе 6 данного тома.

Если боль в ноге вызвана синдромом сдавления миофасциального футляра, крайне важно своевременно поставить правильный диагноз и оказать больному соответствующую помощь, чтобы избе­жать неблагоприятных последствий. Диф­фузное уплотнение и болезненность над брюшком передней большеберцовой

мышцы позволяют предположить наличие синдрома сдавления переднего миофасци­ального футляра голени.

Под синдромом сдавления переднего миофасциального футляра голени иногда также подразумевают раздражение надко­стницы большеберцовой кости в ответ на мышечную перегрузку. Вместе с тем сле­дует отличать его от синдрома «shin splints». Об этом синдроме говорится в главе 22, разделе 6 данного тома. Синдром сдавления является следствием повышен­ного давления внутри тугого переднего миофасциального футляра голени. Такое повышенное давление приводит к наруше­нию венозного оттока, в результате чего возрастает вну і ри тканевое давление. Раз­вивающаяся ишемия приводит к некрозу мыши и нервов. Процесс может начинать­ся с отека передней большеберцовой мышны, длинного разгибателя большого пальца стопы, длинного разгибателя паль­цев стопы и/или третьей малоберцовой мышиы в ответ на сильное эксцентриче­ское сокращение мышцы, достаточное чтобы вызвать неприятное ощущение и болезненность мыши переднего миофас­циального футляра голени вскоре после спортивных физических тренировок [38]. Пациенты, страдающие синдромом сдав­ления переднего миофасциального футля­ра голени, жалуются на боль, нарушение чувствительности и болезненность при на­давливании на ткани в районе обескров­ленных мышц и в областях, иннервирус-

мыл глубоким малоберцовым нервом. Мышны становятся очень чувствительны­ми к пассивному растяжению, а при ак­тивном сокращении мышц выраженность симптомов увеличивается. Подобное мож­но наблюдать у спортсменов, V которых эти симптомы ишемии мышц могут уси­ливаться проіресеивно в течение продол­жительного периода времени [48, 66, 67]. В редких случаях синдром сдавления пе­реднего миофасциального футляра может проявиться безболезненным ослабленным тыльным сгибанием стопы. Нерезко выра­женная боль принималась за симптом не- впраксии в ответ на увеличенное давление внутри миофасциального футляра 119].

У больных, которым хирургическое рассечение миофасциального футляра проводить уже поздно и у которых начался рубцовый процесс в мышнах и нервах по­сле ишемического некроза, развившегося внутри миофасциального футляра, повы­шена склонность к появлению активных миофасциальных ТТ в мышцах, расиола гаюшихся внутри футляра Такие ТТ вно сят дополнительныіі вклад в возникнове­ние боли неврологического происхожде­ния. Часто назначенный врачом массаж очень плохо переносится пациентом из-за резидуальной болезненности и повышен­ной болевой чувствительности. Введение лекарственных средств в некоторые про странственно-расположенные мягкоткан- ные образования также могут переносить­ся с трудом вследствие наличия рубцово- измененных, очень чувствительных и пло хо васкуляризованных тканей. Owen и со- авт. изучали позы, которые принимает че­ловек при передозировке лекарственных средств (глубокое приседание, при кото­ром колени прижимаются к груди); при тестировании 17 здоровых добровольцев установлено, что при припиши этой позы давление внутри миофасциального футля­ра достигало 49—100 мм рт.сз. [78].

Резкое напряжение, укорочение икро­ножных мыши обусловливает чрезмерную нагрузку на мышны. заключенные внутри переднего миофасциального футляра, и создает у спортсменов предрасположен­ность к развитию синдрома сдавления в этом футляре [65].

Демонстративный диагностический тест на синдром сдавления выполняют пу­тем измерения давления внутри переднего миофасциального футляра. При этом ис­пользуют три способа измерения, резуль таты графически записываются и интегри­руются [48J Один способ измерения был предложен Whitesides, который использо­вал обычный ртутный манометр и углу, которые всегда имеются в отделении неот­ложной помощи. Вместе с тем этот метод измерения внутрифутлярного давления нижней конечности был менее точным, чем метод, предложенный Mubarac и со авт. [681, с использованием специального тампон-катетера. Такой тампон-катетер, заполненный волокнистым полиэтиленом и соединенный с датчиком, реагирующим на изменение внутритканевого давления и очень устойчивым к блокировке, вводили внутрь миофасциального футляра. Мето­дика Mathsen [60| основана на использо­вании низких величин давления, создавае­мого тампоном, позволяющим сохранить прохождение нагнетаемой жидкости по инъекционной игле; этот метод позволяет контролировать и записывать внутрифут- лярное давление в течение 3 сут. Если соз­данное внутри футляра давление превы- шаеі 30 мм рт.сз, [69] или 40—50 мм рт.ст. [60]. то ставился вопрос о проведении фасциотомии.

В острых случаях развития синдрома сдавления короткий период отдыха и криотерапия помогут уменьшить боль, предотвратить развитие отека мягких тка­ней и удовлетворить метаболические по­требности. ."Ути меры могут применяться только при закрытом мониторинге и толь­ко до рассмотрения вопроса о более эф­фективном лечении.

Придавать нижней конечности возвы­шенное положение строго противопоказа­но, поскольку при этом снижается напря­жение кислорода в тканях внутри миофас­циального футляра [61].

У бегунов раздражение надкостницы может появиться при резком изменении стиля бега или нагрузки на мышны сто­пы — от бега на шюской стопе к бегу иа носках или начиная тренировку на бего­вой дорожке, либо по пересеченной мест­ности (особенно при беге под гору); при­чиной может служить также бег в обуви с мяікой подошвой [15]. Очень грубая или жесткая обувь также может вызывать раз­дражение надкостницы. При занятиях лю­бым перечисленным выше видом спорта может произойти перенагрузка мышц пе­реднего миофасциального футляра голени и активация расположенных в них мио­фасциальных триггерных точек.

Гоыжеобразование

І Іодкожнос грыжеобразование мышц переднего миофасциального футляра через обволакивающую их фасцию может ока­заться очень болезненным в положении стоя и при ходьбе или представлять собой только косметическую проблему [43|. Магнитно-ядерная томография в отличие от компьютерной томографии наиболее точно определяет расположение расслое­ния фасции и величину мышечной грыжи, поскольку она позволяет контрастно вы­делять различие в изображении между обеими мягкотканными структурами (мьшша и фаспия)

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки передней большеберцовой мышцы мо­гул активироваться такими же силами, которые вызывают растяжения суставов, например голеностопного, или перело­мы, а перегрузка может оказаться впол­не достаточной, чтобы усилить степеїгь тяжести синдрома сдавления переднего миофасциальною футляра голени Триг­герные точки в передней большеберцо­вой мышце с большей вероятностью возникают при тяжелой травме голени, чем вследствие только значительной мышечной перегрузки, например часто повторяющихся микротравм. Ходьба по жесткой поверхности или по пересечен­ной местности, однако, может усугуб­лять миофасциальные проблемы.

Травма, полученная в результате ДТП, не вызывает активации миофас­циальных ТТ, расположенных в перед­ней большеберцовой мышце, что было отмечено у 100 больных, тогда как дру­гие мышечные группы повреждались |8|. Такие случаи не приводят к форси­рованному и продолжительному сокра­щению этой мышцы.

Соприкосновение пальцев стопы с неожиданным препятствием в ранний период фазы раскачивания шагового цикла (спотыкание) во время сокраще­ния передней большеберцовой мышны может обусловить эксцентрическую пе­регрузку, способную вызвать активацию или длительное существование в этой мышце миофасциальных триггерных то­чек. Перегрузка в свою очередь усугуб­ляется пропорциональным возрастанием рефлекторного ответа на внезапное рас­тяжение — интенсивность этого ответа колеблется от 0 до 40 % максимального произвольного мышечного сокращения

mi

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

При клиническом обследовании больного врач обращает внимание на шлепанье или свисание стопы при ходь­бе. Шлепанье возникает сразу же после гою, как пятка соударяется с поверхно­стью опоры Свисающая стопа характе­ризуется нарушением тыльного сгиба­ния стопы, достаточного, чтобы обеспе­чить адекватный клиренс между пальца­ми и поверхностью пола, особенно в пе­риод завершения раскачивания стопы.

Активные миофасциальные ТТ, рас­полагающиеся в передней большеберцо­вой мышце, обусловливают некоторую ее слабость, маскируемую компенсатор­ным сокращением длинного разгибателя пальцев стопы или третьей малоберцо­вой мышцы. Чтобы тестировать силу пе­редней большеберцовой мышцы, боль­ного просят сначала инвертировать сто­пу, а затем осуществить ее тыльное сги­бание против сопротивления, без разги­бания большого пальца [531.

Активные или латентные миофасци­альные ТТ передней большеберцовой мышцы вызывают ограничение объема движения (растягивание) вследствие бо­ли и напряжения мышцы.

Глубокая болезненность при надавли­вании в области голеностопного сустава и большого пальца стопы также может быть отраженной от миофасциальной триггерной точки передней большебер­цовой мышцы [95].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис.19.4)

Чтобы обнаружить миофасциальные триггерные точки в передней больше­берцовой мышне у лежащего на спине больного, врач в первую очередь нахо­дит острый край большеберцовой кости на уровне соединения проксимальной и средней трети голени. Поверхностная пальпация позволяет выявить уплотнен­ные пучки мышечных волокон и очаго­вую болезненность в мышечном брюш­ке, несколько кнаружи от большеберцо­вой кости (см. рис. 19.4). Уплотненные пучки мышечных волокон в этой мыш­це располагаются параллельно больше­берцовой кости. Щипковая пальпация в

зывает на подвижность (инверсия и тыльное сгибание на уровне голеностопного суста­ва). что характеризует сильную локальную судорожную ревкцию на щипковую пальпа­цию. области расположения ТТ

Рис. 19.4. Пальпация миофасциальных ТТ в правой передней большеберцовой мышце. Темным кружком отмечена головка мало­берцовой кости Пальцевое надавливание выполняют в направлении большеберцовой кости. Пунктирное изображение стопы ука-

Э10л болезненной области ТТ вызывает исключительно выраженную локальную судорожную реакцию. Подобное может проявиться при выполнении инверсии или тыльного сгибания стопы если сто­па свободно выполняет такое движение (см. рис. 19.4). Налаживание пальцами нл активную ТТ обычно вызывает или усиливает спонтанно возникающую боль, распространяющуюся до голено­стопного сустава и до стопы |95|

Sola [89] наблюдал, что миофасциаль­ные ТТ чаще располагались в верхней греіи передней большеберцовой мыш­цы, что согласуется с нашими данными Lange [54] описывал миогенез как уп­лотненные пучки волокон, располагаю­щиеся вертикально по средней части мышечного брюшка.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

По нашему мнению, миофасциаль­ные ТТ в переписи бі тьшебериовой мышце не вызывают ущемления нервов, однако они являются наиболее вероят­ным осложнением синдрома сдавления переднего миофасциальною футляра го­лени.

11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Длинная малоберцовая и передняя большеберцовая мышцы часто поража­ются одновременно. Они функциониру­ют как пара орошо сработавшихся ан­тагонистов для стабилизации и баланса стопы. В длинном разгибателе большого пальца стопы и в меньшей степени длинном разгибателе пальиев стопы как антагонистах передней большеберцовой мышцы также могут появляться мио­фасциальные ТТ Миофасциальные ТТ в задней большеберцовой мышце обыч­но не имеют отношения к ТТ в перед­ней большеберцовой мышце

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание)

(рис 19 5)

Техника охлаждения с использовани­ем хладагента обсуждалась в главе 2 то­ма 1 и у Travell и Simons [97], а приме­нение льда — в главе 2, разделе 2 данно-

Рис. 19.5. Положение боль­ного при растягивании мышц и нанесении хладагента [тонкие стрелки) для осво­бождения от миофасциаль­ных триггерных точек правой передней большеберцовой мышцы Знак X обозначает обычную локализацию этих точек в мышце Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости. Жир­ная стрелка указывает на­правление давления, оказы­ваемого врачом при растяги­вании мышцы

а—охлаждение (пакетом со льдом или хладагентом) при первоначальном растягива­нии мышцы во время подош­венного сгибания стопы, б— охлаждение во время про­должительного пассивного подошвенного сгибания сто­пы и ее пронации (эверсия и отведение)

го тома. В разделе 3 той же главы описа­ны приемы усиления расслабления мышц голени и растягивания мышц. При этом следует избегать растягивания чрезмерно подвижных суставов стопы и особенно голеностопного сустава. Аль­тернативные методы устранения мио- фасциальных ТТ представлены в главе 2, разделах 2 и 3 настоящего тома.

Для проведения периодического ох­лаждения и растягивания мыши голени и стопы бо іьного укладывают на спину, стопа пораженной ноги свешивается с края процедурного стола. Пациента ук­рывают простыней или легким одеялом, чтобы обеспечить ему комфортное со­стояние и избежать общего переохлаж­дения во время процедуры. Больной должен четко указать момент, когда прекратится пассивное подошвенное сгибание стопы. Охлаждение (струей хладагента или кусочком льда) осущест­вляют параллельными линиями по ходу мышечных волокон (тонкие стрелки на рис. 19.5). захватывая зонд отраженной боли |86, 87]. Нежно, но ошутимо на­ддач ивая на стопу, увеличивают угол по­дошвенного аибанин, стараясь макси­мально расслабить мышны. Кроме того, чтобы увеличить степень расслабления мышечных волокон передней больше­берцовой мышпы, больного просят под­ключить постизометрическую релакса­цию. сначала делая медленный глубокий вдох и при этом очень осторожно сокра­щая мышцу против сопротивления. За­тем больной делает медленный выдох, расслабляясь, а врач в это время ороша­ет конечность хладагентом и одновре­менно пассивно удлиняет пораженные мышцы. Растягивание передней боль­шеберцовой мышны начинают с уста­новки стопы в положении максималь­ного подошвенного сгибания (см. рис. 19.5, а). Затем пассивная пронация сто­пы еще более удлиняет переднюю боль­шеберцовую мышцу (см. рис. 19.5. б). Осторожное надавливание, оказываемое на стопу в этом положении, помогает максимально расслабить мышцу во вре­мя охлаждения. Нескольких циклов ох­лаждения и постизометрической релак­сации вполне достаточно, чтобы добить­ся полного удлинения мышны и обеспе­чить максимальный объем подвижности в суставах нижней конечности.

Больной должен сравнить новый объ­ем подвижности суставов с тем, что на­блюдался до выполнения процедуры. Следуют заостриіь внимание Сольного па том, что восстановление объема под­вижности суставов помогает облегчать боль. Это повысит степень согласия больного с выполнением в домашних условиях предписанной восстановитель­ной программы физических упражне­ний.

Travell |95J указывала, что обработка хладагентом зоны отраженной боли в области лодыжки приносит лишь крат­ковременное облегчение, тогда как на­несение препарата непосредственно в области миофасциальных триггерных точек и ближайших мышц обеспечивает освобождение от боли, увеличение объе­ма подвижности суставов и уменьшение глубокой болезненности на очень про­должительный период времени.

После осуществленного лечения на обработанный участок накладывают го­рячий влажный компресс для согрева­ния кожи и мыши. По завершении про­цедуры осуществляют несколько циклов активного движения с полным объемом подвижности суставов нижней конечно­сти и стопы (от полного подошвенного до полного тыльного сгибания). Паци­енту следует дать подробные рекоменда­ции по выполнению индивидуально раз­работанной программы восстановитель­ных физических упражнений, подробно описанных в разделе 14.

Чтобы растянуть мышггу в положении больного лежа на спине. Evjenth и Нат- berg [301 рекомендуют удерживать ногу в несколько согнутом положении, подгла­дывая подушечку пол коленный су'став и укладывая ногу на мягкую подстилку во время пассивного подошвенного сгиба­ния стопы. В это же время больной бу­дет активно сокращать икроножную мышцу, помогая подошвенному сгиба­нию, и рециггрокно сдерживать сокра­щения передней большеберцовой МЫШ­

ЦЫ. Эти дополнительные попытки боль­ного могул оказаться весьма эффектив­ными для уменьшения напряжения

МЫШЦЫ.

Применяя имплантированные тонкие проволочные электроды. Etrtyre и Abraham [29] показали ошибочность предыдущих ЭМГ-исследований, которые говорили о совместном спонтанном сокращении пе­редней большеберцовой мышпы, растяги­ваемой во время активации мьшш-антаго­нистов. Поверхностные электроды ранее использовали для определения объема «перекрестного разговора» («cross talk») с передней большеберцовой мышцей, но не для выявления совместной сократитель­ной активности. Это исследование сняло некоторые теоретические возражения про­тив полезного дополнительного способа релаксации.

Миофасциальные 'IT передней боль­шеберцовой мышцы располагаются дос­таточно поверхностно, чтобы хорошо реагировать на медленный глубокий массаж.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 19 6)

Принципы обкалывания миофасци­альных триггерных точек изложены в деталях в главе 2 тома 1 и у Тravell и Si­mons [97].

Больной лежит па спине со слегка со­гнутыми коленными суставами (под них подложена подушечка). В разделе 9 этой главы описано, как следует выявлять уп­лотненные пучки мышечных волокон передней большеберцовой мышцы. Миофасциальная ТТ — это наиболее бо­лезненная при надавливании точка уп­лотненного мышечного пучка, дающая наиболее выраженную локальную судо­рожную реакцию и из которой при на­давливании на нее пальцем отражается самая сильная боль. Обкалывание такой ТТ (см. на рис. 19.6) осуществляют 10 мл 0,5 % раствора новокаина, игла размера 21, длиной 38 мм.

Рис. 19.6. Обкапывание мио­фасциальной триггерной точ­ки, расположенной в передней большеберцовой мышце Тем­ным кружком отмечена голов­ка малоберцовой кости. Поду­шечка. подложенная под коле­но обеспечивает более ком­фортное положение больного

У многих больных иглой такой длины можно достигнуть передних большебер­цовых артерий и вены и глубокого мало­берцового нерва, если вволить иглу строго вниз через всю толщину мышцы близко к большеберцовой косгн [71]. Поэтому, чтобы избежать возможности повреждения нейрососудистых структур, врач должен направлять иглу в сторону перелнен большеберцовой мышны под углом 45° к поверхности кожи. Во время выполнения процедуры обязательно следует обеспечить полный и глубокий гемостаз, прижав место введення иглы пальнем и распределяя даачение на тка­ни вокрут иглы. Внезапное резкое дви­жение больного пли локальная судорож­ная реакция обычно свидетельствуют о иопаллнин иглы в ТТ Инактивация все­го скопления миофасциальных ТГ в этой области обеспечивается пробным тестированием пглоіі и обкалыванием всех ТТ до полною исчезновения болез­ненности. После обкалывания целесо­образно обработать место инъекции хлад,агентом (пли кусочком льда) во вре­мя пассивного растягивания передней большеберцовой мышиы, чтобы инакти­вировать все оставшиеся триггерные точки.

Согревание обработанного участка горячим влажным компрессом поможет уменьшить постинъеюшоннуто болез­ненность и увеличить объем подвижно­сти. чтобы восстановить мышечную «память* и добиться нормального функционирования суставов конечно­стей.

Перед тем как покинуть лечебное уч­реждение, больной должен ознакомить­ся с физическими упражнениями, кото­рые он будет выполнять дома и о кото­рых мы поговорим в следующем разделе згой главы.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Главным источником перегрузки пе­редней большеберцовой мышны являет­ся напряжение мускулатуры голенн В іа- кой ситуации главный и первое гепен- ный шаг при лечении передней бо іьше- бериовой мышиы—это устранение на­пряжения икроножных мыши и инакти­вация миофасциальных триггерных то­чек.

Если мышцы переднего миофасци­ального футляра голени очень ослабле­ны, программа укрепляющих физиче­ских упражнений для тыльных сгибате­лей стопы направлена в первую очередь на восстановление мышечного равнове­сия на уровне голеностопного сустава.

Коррекция биомеханики тела

Нарушения позы, вызываемые заво­еванием стоны Morton, необходимо ис­править (см. гл.20), чтобы восстановить нормальную биомеханику стопы и мы­шечное равновесие в тленостопном суставе.

Коррекция позы и физической активности

В некоторых автомобилях педаль газа расположена так. что длительное удер­живание ее вызывает укорочение перед­ней большеберцовой мышцы. Подклад­ка пол пяткой водителя снижает чрез­мерное тыльное сгибание стопы Круиз- контроль обеспечивает водителю воз­можность менять положение стопы во время поездки, давая мышцам отдых

Пациентам рекомендуют ходить по ровной тропинке, а не по тротуару, по­крытому' неровным камнем или по усы- паїпюй гравием дороге Не желательно ходить по дороге, одна сторона которой находится выше или ниже другой (на­пример, по пляжу вдоль кромки воды)

Мышцы нижней конечности чувству­ют себя лучше, если в течение ночи го­леностопный сустав удерживается в нейтральном положении Такое положе­ние можно обеспечить, если в изножье кровати подложить подушечку, в кото­рую упираются ноги больного (см гл 21, рис 21 11)

Домашние упражнения

Больной должен растягивать перед­нюю большеберцовую мышцу 1—3 раза в день Оптимальный контроль достига­ется в положении больного сидя, поло­жив пораженную стопу на бедро здоро­вой ноги и удерживая ее кистями, чтобы обеспечить пассивное подошвенное сги­бание и эверсию стопы Альтернативный способ растягивания мыши голени и стопы заключается в следующем боль­ной сидит на стуле и заводит стопу под стул так, чтобы, касаясь пола тыльной поверхностью пальцев и головок плюс­невых костей, придать стопе подошвен­ное сгибание при соприкосновении с полом Больной нажимает на тыльную поверхность стопы, установленной на пол, чтобы осуществить подошвенное сгибание и некоторую эверсию голено­стопного сустава Следует научиться до­зировать величину эверсии стопы, чтобы обострить чувство напряжения в натяну­той передней большеберцовой мышце.

Объединяя постизометрическую ре­лаксацию (см. гл 2, разд 3) и растягива­ние мышцы, можно существенно повы­сить эффективность лечения Длитель­ное сокращение икроножных мышц для усиления подошвенного сгибания в пе­риод фазы растягивания (репипрокное торможение) тоже может оказаться весь­ма полезным

При необходимости длительно пре­бывать в положении сидя целесообразно выполнять физические упражнения, изображенные на рис 22 13 Это помо­жет растянуть переднюю большеберцо­вую и камбаловидную мышцы, снять напряжение и восстановить подвиж ное гь суставов

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Anderson JE Grant і Allas of Anatomy, Ed 8 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Figs 4—70B, 4—103. 4—1071

2 Ibid (Fig 4-71C)

3 Ibid (Fig 4-72)

4 Ibid (Fig 4-73)

5 Ibid (Figs 4-98,4-117)

6 Aquilonius S-M, Askinark H, Gillberg P-G, et al Topographical localization of motor endplates in cryoseelions of whole human muscles Muscle Nerve 7287—293, 1984

7 Arcangeh P, Digiesi V, Ronchi O, Dongo B, Bartoli V Mechanisms of tschcmic pain in peripheral occlusive artenal disease In Advances in Pam Research and Therapy, ed ited by .1 J Bomca and D Albe-Fessard, Vol 1 Raven Press, New York. 1976 (pp 965 973)

8 Baker ВЛ The muscle trigger evidence of overload uijurv / Neurol Orthop Med Surg 735-44, 1986

9 Bardeen CR The musculature. Sect 5 In Morris У Human Anatomy, edited by С M Jackson, Fd 6 Blakiston’s Son & Co, Philadelphia, 1921 (pp 512. 515- 516)

10 Basmajian JV, Deluca CJ Muscles Alive Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp 256—257)

11 Ibid (pp 374-377)

12 Basmajian JV, Slonecker CE Grant's Meth­od of Anatomy A Clinical Problem-Solving Approach, Ed 11 Williams & Wilkins, Bal­timore, 1989 (p 332)

13 Basmajian JV, Stecko G The role of mus­cles in arch support of the foot An electro­myographic study J Bone Joint Surg [AmI 451384-1190, 1963

14 Bates T, Gnmwaldi E Myofascial pain in childhood J Pediatr 53 198—209, 1958

15 Brody DM Running injuries Clinical Sym posta .12 1—36, 1980 (see pp 19, 20)

16 Broer MR, l loutz SJ Patterns of Muscular Acmity їй Selected Sports Skills Charles С Tiomas Springfield. 1967

17 Carter BL, Morehead J, Wolpert SM. et al Cross-Sectional Anatomy Appleton-Centu- ry-Crofts, New York, 1977 (Sects 72-84)

18 Chnstensen F. Topography of terminal mo­tor innervation in striated muscles from stillborn infants Am J Phys Med J

<< | >>
Источник: Трэвелл и Симонс.. Миофасциальные боли и дисфункции: Т65 Руководство по триггерным точкам. В 2 томах. Т. 2. 2005

Еще по теме ГЛАВА 19 Передняя большеберцовая мышца:

  1. Анатомо-физиологические особенности мышц голени
  2. МЫШЦЫ ГРУД
  3. Сегментарная и периферическая иннервация мышц
  4. ТЕСТЫ К ГЛАВЕ 4 «НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ»
  5. ГЛАВА 5 НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
  6. ГЛАВА 10 Грушевидная мышца и другие короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи
  7. Портняжная мышца
  8. ГЛАВА 14 Группа квадратной мышцы бедра
  9. ГЛАВА 15 Приводящие мышцы бедра
  10. ГЛАВА 18 Миофасциальные боли в области голени, лодыжки и стопы