<<
>>

ГЛАВА 2 Общий обзор

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Сведения обще­го характера. В разделе А суммированы представления о важности миофасциаль­ных триггерных точек (ТТ) и месте, которое они занимают в медицинской литературе.

В настоящее время термином «мышечные болевые синдромы» определяют множе­ство «перекрывающихся» и сходных с ни­ми состояний. Поэтому чрезвычайно важ­но четко определить методы и способы дифференциации данных синдромов. Наиболее характерные клинические ха­рактеристики триггерных точек (см. разд. Б) отражают возникновение боли, вызываемой активностью мышц под влия­нием особых физических состояний. Ис­следование мышц позволяет выявить очерченность возникновения очаговой бо­лезненности в каждом плотном узле, пред­ставляющем собой часть прощупываемо­го уплотненного мягкотканого тяжа из мы­шечных волокон, способность самого больного распознавать место расположе­ния и распространение отраженной боли при надавливании на участок, где находит­ся триггерная точка, и поведению той или иной фуппы мышц, в которой миофасци­альные триггерные точки локализуются. Многообещающие методы тестирова­ния, позволяющие выявить существова­ние миофасциальных триггерных точек, включают электромиографические иссле­дования с помощью игольчатых электро­дов, сонографические, алгезиметрические и термографические исследования. Нару­шения двигательной функции в период физической активности можно тестиро­вать с помощью способов поверхностной электромиографии. Соответствующее ле­чение может включать разнообразные ти­пы растягивания мышц или мягкотканых образований. Оно должно быть направле­но на улучшение функции мышц, включая освобождение от триггерных точек путем местного применения анестезирующих препаратов, устранение длительно дейст­вующих провоцирующих фактов, а также на обучение больного самостоятельно проводить лечение в домашних условиях.

Рекомендуемые диагностические кри­терии для обнаружения миофасциаль­ных триггерных точек в общей клиниче­ской практике основываются на выявле­нии очаговой болезненности в особом уз­ле, пальпаторно ощущаемом в уплотнен­ном пучке мышечных волокон, а также на распознавании больным типа характера болезненных ощущений во время надав­ливания на упругий участок.

В разделе КДифференциальная диагностика»

приведены многие состояния, напоминаю­щие проявления миофасциальных триг­герных точек. Это подчеркивает необходи­мость ясного понимания природы боли и скрупулезного обследования больного для дифференцирования фибромиалгии и на­рушения функции суставов от состояний, обусловливаемых миофасциальными триггерными точками. В разделе В «Ста­рение и функция мышц» показано, как следует изучать и исследовать двигатель­ную единицу, двигательную зону, где рас­полагается окончание двигательного нер­ва и нейромышечных соединений. Этот раздел расширяет наши представления о мышечной боли. В разделе. Г «Природа триггерных точек» впервые представлен обзор новых изученных электродиагно­стических характеристик триггерных точек, которые включают проявления спонтанной электрической активности и пиковых потенциалов активных локусов, тесно ассоциированных с нарушением функции двигательной концевой пластин­ки. В этом разделе нашла также отраже­ние новая концепция о гистогенезе триг­герных точек, рассматривающая сокра­щение в мышечных узлах как ключевую ха­рактеристику, теснейшим образом связан­ную с активными точками. Это привело к появлению интегрированной гипотезы о триггерных точках, которая гласит, что в основе локального энергетического кризи­са лежат функциональные нарушения кон­цевых пластинок в активном локусе. Рас­смотрены также другие гипотезы. Сумми­рованы результаты обширных исследова­ний локальной судорожной реакции.

A. СВЕДЕНИЯ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА .. 12

Распространенность..................................................... 12

Значение ............................................................................. 14

Историческая слраака.................................................. 15

Родственные диагностические тер­мины ............ 20

Б. КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК....................................................... 21

Симптомы............................................................................

22

Физикальное обследование..................................... 25

Тестирование.................................................................... 26

Лечение ............................................................................... 36

Диагностические критерии..................................... 37

Дифференциальная диагностика 42

B. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИЯ МЫШЦ .... 55

Строение мышц и механизм мышеч­ных сокращений 55

А. СВЕДЕНИЯ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА

Распространенность

Миофасциальные триггерные точки (ТТ) встречаются исключительно часто, и болезненными ощущениями, вызы­ваемыми ими, в то или иное время стра­дает каждый. Латентные триггерные точки, которые часто служат причиной нарушения функции движения (тугопо- движность и ограничение объема под­вижности), несмотря на отсутствие бо­лезненности, встречаются гораздо чаще, чем активные триггерные точки, кото­рые, однако, сопровождаются более или менее выраженной болью.

Среди 200 произвольно выбранных, не испытывающих каких-либо болевых ощущений лиц молодого возраста Sola и соавт. [2611 обнаружили местное уп­лотнение, представляющее собой место нахождения латентной триггерной точ­ки, в мышцах верхнего плечевого пояса у 54 % женщин и 45 % мужчин. Отра­женная боль была выявлена у 25 % лиц, страдавших латентными триггер­ными точками. При недавно проведен­ном обследовании 269 произвольно вы­бранных студенток медицинского кол­леджа, испытывающих (или не испы­тывающих) болевые ощущения, было установлено, что у многих обследован­ных в жевательных мышцах присутст­вуют триггерные точки. Триггерные точки выявляли путем пальпации туго­

Двигательная единица................................................ 57

Зона концевой двигательной пла­стинки ............. 60

Нейромышечное соединение ............................... 65

Мышечная боль ............................................................... 67

Г. ПРИРОДА МИОФАСЦИАЛЬНЫХ

ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК ......................................................

69

Электродиагностические характери­стики миофасциальных триггерных то­чек 70

Гистологические характеристики мио­фасциальных триггерных точек 82

Интегрированная гипотеза о триггер­ной точке 85

Другие гипотезы ............................................................ 95

Локальная судорожная реакция ............................ 99

го пучка в зоне местного уплотнения с повышенной чувствительностью при вызывании болевой реакции. Попыток различать активные и латентные триг­герные точки не предпринималось, од­нако значительное число ТТ могли быть активными, так как 28 % студен­ток ощущали боль в височной области. Триггерные точки были обнаружены в жевательных мышцах: у 54 % обследо­ванных — в правой наружной крыло­видной мышце, у 45 % — в правой глу­бокой жевательной мышце, у 43 % — в правой височной передней и у 40 % — при выполнении внутреннего исследо­вания со стороны полости рта правой внутренней крыловидной мышцы. Из мышц шеи триггерные точки были об­наружены в правой ременной мышце головы (35 %) и в правой верхней час­ти трапециевидной мышцы (33 %). В 42 % случаев в мышцах, обладающих триггерными точками, было также вы­явлено уплотнение в месте прикрепле­ния правой верхней части трапециевид­ной мышцы. У многих обследованных диагностировали энтезопатию этих мышц |228).

Таблица 2.1. Распространенность боли в триггерной точке у пациентов различ­ных медицинских учреждений

Анатомический Лечебное учреж­ Число исследова­ Миофасциальная Литературные
район дение ний боль, % источники
Общий Медицинская

практика

172 (54) 30 Skootsky, 1989 [257]
» Медицинский центр боли 96 93 Geiwin, 1995 [90]
» Центр выражен­ной боли 283 85 Fishbain, 1986 [80]
Черепно-лицевой Клиника голов­ной и шейной боли 164 55 Fricton, 1985 [83]
Пояснично-яго­ Ортопедическая 97 21 Fr6hlich and Fr6h-
дичный клиника lich, 1995 [64]

Frdhlich и Frdhlich (84) обследовали 100 пациентов без болевых синдромов для обнаружения латентных триггерных точек, расположенных в пояснично-яго­дичных мышцах.

Латентные ТТ локали­зовались в основном в следующих мыш­цах: квадратной мышце спины (45 % больных), средней ягодичной мышце

(41 %), подвздошно-поясничной мышце (24%), малой ягодичной мышце (11 %) и грушевидной мышце (S %).

Сообщений о частоте встречаемости миофасциальных триггерных точек сре­ди обшей популяции больных достаточ­но много, и, суммированные и проана­лизированные, они свидетельствуют о высокой распространенности лиц, предъявляющих жалобы на региональ­ную боль. Данные этих сообщений представлены в табл. 2.1.

В терапевтической группе 54 из 172 пациентов [257] предъявляли жалобы на боль; 16 (30 %) из этих больных пред­ставили критерии, по которым были найдены миофасциальные триггерные точки. Четверо пациентов ощущали боль в течение предшествующего меся­ца, трое жаловались на боль в течение 1—6 мес, и девять человек испытывали болевые ощущения более 6 мес.

При обследовании невропатологом % больных, посетивших Медицинский центр боли [90], было установлено, что у 93 % боль, по крайней мере частично, обусловлена миофасциальными триггер­ными точками, причем у 74 % больных миофасциальные триггерные точки классифицировались как первично воз­никшие.

Из 283 пациентов, обратившихся за консультацией в Центр выраженной бо­ли, первичный органический диагноз миофасциального синдрома был постав­лен в 85 % случаев [80]. Нейрохирург и терапевт поставили этот диагноз незави­симо друг от друга, основываясь на фи- зикальном обследовании больных так, «как это было описано Simons и Travell» [255].

Из 164 больных, направленных в сто­матологическую клинику по поводу го­ловной боли и боли в шее, существовав­шей по крайней мере 6 мес, у 55 % были диагностированы миофасциальные бо­левые синдромы, вызванные активными триггерными точками.

При обследовании в ортопедической клинике [84] пяти поясничных и яго­дичных мышц у 97 больных, жаловав­шихся на боль в двигательной системе, оказалось, что в грушевидной мышце у 49 % больных обнаруживались латент­ные, а у 21% —активные триггерные точки.

Анализируя данные различных иссле­дований, можно видеть, что распростра­ненность миофасциальной боли, вызы­ваемой триггерными точками, колеблет­ся в широких пределах. Это можно объ­яснить как различиями между обследо­ванными популяциями, так и продол­жительностью заболевания. Однако наи­более важным обстоятельством являют­ся выбор различных критериев при по­становке диагноза миофасциальных триггерных точек и опытности и искус­стве самого исследователя. В некоторых публикациях представлено подробное описание разработанного диагностиче­ского исследования [241, 242]. Активные миофасциальные триггерные точки встречаются довольно часто и являются главным источником миофасциальной боли и различных функциональных на­рушений, однако полного согласия по наиболее приемлемым диагностиче­ским критериям еще нет, что создает серьезные препятствия для дальнейшего изучения ТТ. Исследование было на­правлено на определение надежности мануального обследования пяти разных мышц и проводилось четырьмя опытны­ми и квалифицированными специали­стами [54].

Среди амбулаторных и госпитализи­рованных больных в Physical Medicine and Rehabilitation Service, получавших лечение по поводу фиброзита (главным образом на почве триггерных точек), наибольшее число пациентов были в возрасте 31—50 лет [155). Эти данные подтверждают наши клинические на­блюдения, согласно которым склон­ность к заболеваниям, в основе которых лежит физическая активность, провоци­рующая появление синдромов, сопрово­ждающихся активными миофасциаль­ными болевыми триггерными точками, появляется именно в зрелые годы. Сни­жение физической активности в более пожилом возрасте, появившаяся ригид­ность или тугоподвижность мышц и сус­тавов, сопровождающаяся ограничением объема движений опорно-двигательно­го аппарата вследствие существования латентных триггерных точек, приводят к тому, что у больных пожилого возраста латентные триггерные точки играют большую роль, чем боль, исходящая из активных.

Значение

Произвольная (скелетная) мышца яв­ляется наиболее важным двигательным органом человека, составляя почти 50 % массы тела [9, 39, 173J. Общее число мышц у человека зависит от того, сколь­ко мышц рассматривается в качестве единой. В Nomina Anatomica», опублико­ванной International Anatomical Nomen­clature Committee под эгидой Berne Con­vention [138], перечислены все мышцы тела человека, включая головки, брюш­ки и другие части. В руководстве пере­числено 200 парных мышц, общее же число мышц в теле человека превышает 400. Некоторые из этих мышц могут об­ладать миофасциальными триггерными точками, провоцирующими боль и те или иные нарушения функции двига­тельной системы в любой области туло­вища или конечности.

Клиническая значимость миофасци­альных триггерных точек для практи­кующих врачей описана в руководствах для специалистов, занимающихся аку­пунктурой [117, 187), анестезиологов [208, 23, 260), специалистов, занимаю­щихся лечением хронической боли [221), стоматологов [83, 102, 140, 271), остеологов [184, 204), гинекологов [213), невропатологов [87], мединских сестер [25), хирургов-ортопедов [6, 10, 46), пе­диатров [11, 68), физиотерапевтов [199, 200), фтизиатров [31, 139, 219, 220, 223), ревматологов [82, 89, 215] и ветеринар­ных врачей [143].

Однако следует отметить, что в на­стоящее время в высших медицинских учебных заведениях и в соответствующей учебной литературе не уделяется доста­точного внимания мышцам и триггер­ным точкам, служащим источником бо­ли и нарушения функции. В настоящем «Руководстве» описывается игнорируе­мая сегодня главная причина происхож­дения боли и функционального наруше­ния в таком большом органе человека, каким являются мышцы. Именно сокра­тительные мышечные ткани первыми встречаются со всевозрастающей повсе­дневной физической активностью, но, несмотря на это, внимание врачей в пер­вую очередь бывает обращено на кости, суставы, суставные сумки и нервы.

Степень тяжести. Степень тяжести симптомов, вызываемых миофасциаль­ными триггерными точками, колеблется от мучительной, изнуряющей, выводя­щей из строя боли, вызываемой актив­ными триггерными точками, до безбо­лезненного ограничения подвижности или искривления осанки вследствие воздействия латентных триггерных то­чек. Потенциальная степень выражен­ности боли из-за острой активации триггерной точки можно иллюстриро­вать одним наблюдением за домработ­ницей, у которой во время сгибания над кухонной плитой настолько сильно ак­тивировались триггерные точки в квад­ратной мышце спины, что она падала на пол, а возникшая боль была настолько сильной, что несчастная женщина не могла приподняться и закрыть печку, чтобы предотвратить пригорание блюда к дну горшка. Пациенты с миофасци­альной триггерной болью, обратившиеся по этому поводу к врачам обшей прак­тики, сообщали, что по шкале оценок (в баллах) миофасциальная триггерная боль зачастую бывает интенсивнее лю­бой другой боли, вызываемой иными причинами [257].

Больные, перенесшие другие выра­женные боли, например при инфаркте миокарда, переломе или во время по­чечной колики, говорили о том, что миофасциальная боль, исходящая из триггерных точек, может быть более сильной. Несмотря на свою болезнен­ность, миофасциальные триггерные точ­ки не угрожают жизни больных, но они нередко причиняют дискомфорт и сни­жают качество жизни.

Стоимость. Длительно существующая нераспознанной этиологии миофасци­альная головная боль, боль в плечевом суставе и пояснице представляют глав­ный источник потери времени работо­способности и материальной обеспечен­ности больного. Вопіса [21] показал, что выводящая из строя хроническая болез­ненность обходится американцам в мил­лиарды долларов в год. Одна лишь пояс­ничная боль стоит жителям Калифор­нии 200 млн долл. США в год. Обезбо­ливающие препараты, используемые для борьбы с хронической поясничной бо­лью, достаточно дорогостоящи; кроме того, они могут вызвать заболевания по­чек |97|. При этом следует подчеркнуть, что в большинстве случаев хроническую боль, вызываемую миофасциальными триггерными точками, можно предот­вратить, если своевременно поставить диагноз и начать адекватное лечение.

Когда природа миофасциальной боли не выявляется, как, например, при бо­ли, обусловленной ТТ в грудных мыш­цах и напоминающей сердечную боль, симптомы, как правило, определяют как нейрогенные, психогенные или пове­денческие. Это в свою очередь усугубля­ет картину расстройств, отрицательно действует на психику больного и еще более затрудняет постановку правильно­го диагноза и своевременное начало адекватного лечения. Активные миофас­циальные триггерные точки поистине являются бичом для всего человеческого рода. Цена, которую человечество пла­тит за избавление от боли, вызванной ТТ, огромна.

Историческая справка

Мы понимаем историю развития представлений о мышечно-скелетных болях как историю выявления особых источников и причин возникновения этих болей, включая неврологические факторы, нарушения функции суставов, заболевания мышц, а также изменения нервной системы, обеспечивающей ощущение боли. В XX веке история бо­лезненности в мышцах была в значи­тельной степени пересмотрена [216, 235] и в настоящее время все ешс подверга­ется пересмотру и модернизации [238].

В исторической справке (табл. 2.2) пе­речислены публикации, в которых приве­дены основные исторические сведения и существующие на сегодняшний день по­нятия в сфере миофасциальной боли, вызываемой триггерными точками. Про­гресс развития исторического понимания этого вопроса медленный и неоднород­ный. Боль и/или болезненность при дот- рагивании или надавливании в мышцах может вызываться разными причинами, что обусловливает путаницу в проявлени­ях одинаковых клинических симптомов. Медицинское сообщество находится только в начале пути, призванного вне­сти ясность в эту головоломку. Один путь состоит в том, чтобы определить, какие триггерные точки считать клинически важными и отдавать им приоритет при постановке диагноза по сравнению с дру­гими возможными диагнозами и состоя­ниями. Главный прогресс, достигнутый в последнее десятилетие XX столетия, за­ключается в ясном понимании централь­ной причины происхождения мышечной боли и уплотнения, фибромиалгии, и от­делении ее от первичного нарушения функционального состояния МЫШЦ, т. е. нарушения, вызванного ТТ. Взаимоотно­шения между нарушениями функции суставов, которые реагируют на мануаль­ную терапию, и триггерными точками описаны довольно четко. В современном обзоре [238] указывается на то, что пред­ставители многих научных направлений, включая новые имена, неоднократно со­средоточивали свое внимание на клини­ческих проявлениях свойств миофасци­альных триггерных точек.

Фиброзит

Таблица 2.2. История вопроса о мышечной боли
Используемый термин Резупьтаты обследования мышц Литературные

источники

Мышечный отек (мышеч- Болезненная туго натянутая связка или тяж Froriep, 1843 [85]

ная мозоль)

Мышечный ревматизм

Хронический ревматизм

Фиброзит. миофиброзит

Мышечный ревматизм, ми- алгия [мышечный ревма­тизм, миалгия]

Миогелез (уплотнение уча­стка мышцы)

Мышечная упругость (мы­шечные уплотнения) Мышечная упругость, мио­гелез (уплотнение участ­ков мышц)

Мышечная упругость (мы­шечные уплотнения) Отраженная боль

Мышечный ревматизм

Идиопатическая миалгия

Фиброзит

Миофасциальные триггер­ные точки Тоже

Триггерные области

Синдром фиброзита

» »

Фибромиалгия

Миофасциальная триггер­ная точка

Болевой порог от надавли­вания на триггерную точ­ку

Фибромиалгия

Миофасциальные триггер­ные точки

Болезненная, удлиненная инфильтрация, отраженная боль Напряженные фиброзные бисерные цепочки

Узелки: гистологические признаки воспале­ния соединительной ткани Плотные узелки и иррадиирующая боль

Болезненные сокращенные мышечные пучки

Болезненные уплотнения в мышцах, остаю­щиеся даже после смерти Болезненная индурация с сокращением мышц или без него Первая «триггерная точка для прощупыва­ния», отсутствие отраженной боли

Показания к использованию охлаждения хлорэтилом Экспериментальная демонстрация мышеч­ной отраженной боли Точечные уплотнения в болезненной облас­ти, боль

Точечные уплотнения, отраженная боль, уменьшающаяся после лечения (первое описание миофасциальных триггерных то­чек)

Плотный узел, отраженная боль Уплотненный узел, отраженная боль, 32 ти­па поведения боли Раннее распознавание значения миофасци­альных триггерных точек у пациента с бо­лью

Электромиографическая активность триггер­ных областей Неспецифическая дистрофическая патоло­гия в наиболее тяжелых случаях Генерализованная хроническая боль со мно­жественными болезненными точками, за­меченная в тяжелых случаях До 1977 г. так называли фиброзит

Публикация т. 1 «Руководства по триггер­ным точкам»

Применение альгометра для измерения бо­лезненности триггерной точки

Официальный диагностический критерий фибромиалгии Публикация т. 2 «Руководства по триггер­ным точкам»

Adler, 1900 [2]

Cowers, 1904 [101]

Stockman, 1920 [264]

Llewellyn, Jones, 1915 [172] Schimdt, 1916 [229]

Schade, 1919 [226]

F. Lange, 1925 [162]

M. Lange, 1931 [164]

Kraus, 1937 [156]

Kellgren, 1938 [149]

Gutstein, 1938 [112]

Travell и соавт., 1942 [276]

Kelly, 1941 [151] Travell. 1952 [276]

Bonica, 1953 [20]

Weeks, Travell, 1957 [288] Miehkle и соаат., 1960 [193] Smythe, Moldof- sky, 1977 [258]

Yunus и соавт., 1981 [300] Travell, Simons, 1983 [279] Fischer, 1986 [721

Wolfe и соаат., 1990 [294] Travell, Simons, 1992 [280]

Продолжение

Используемый термин

Литературные

источники

Результаты обследования мышц

Тоже

Локальная судорожная ре­акция

Активные локусы

Миофасциальные триггер­ные точки

Тоже

Характеристика миофасциальных триггер­ных точек по данным электромиографиче- ской активности Экспериментальная модель на кроликах для определения локальных судорожных реак­ций в местах расположения миофасциаль­ных триггерных точек Использование кроликов как эксперимен­тальной модели при изучении электриче­ской активности миофасциальных триггер­ных точек

Ноаые научные данные по селекции диагно­стических критериев; экспериментальная основа для новой гипотезы нарушения функции концевой пластинки Диагностический критерий с достаточной ве­роятностью для определения миофасци­альной триггерной точки Патогенетическое определение

Hubbard, Berkoff,

1993 [133]

Hong, Torigoe,

1994 [128]

Simons и соавт., 1995 [249]

Simons, 1996 [242]

Gerwin и соавт., 1997 [94]

Simons, 1994 [244]

В преддверии XX века Froriep [85] оп­ределил мышечный отек как исключи­тельно плотную пальпируемую припух­лость в мышцах, при лечении которой больной испытывает облегчение. В США Adler [2] использовал термин «мышеч­ный ревматизм» и включил концепцию боли, иррадиируюшей из уплотненного участка мышцы. В Англии Gower [101), Stockman [284) и Ellewellyn и Jones [172) для оценки этого же симптомокомплекса предложили термин «фиброзит». В Гер­мании Schmidt [229) также использовал термин «мышечный ревматизм». Другие авторы пользовались термином «мягкот­каный ревматизм», который называют еще «внесуставным ревматизмом».

2-7358

Schade [226) в 1919 г. сообщил о том, что уплотнение в области ранее напря­женной ткани, определяемой в мышцах, сохранялось во время наркоза и даже после смерти. Это открытие дискреди­тировало гипотезу о том, что в основе появления прощупываемых тугих пуч­ков лежит мышечное сокращение вслед­ствие нервной активации, но нашло ее согласующейся с предположением об ответственности за постоянное эндоген­ное стойкое сокращение саркомеров. Schade [227] позже высказал предполо­жение о локализованном возрастании эластичности мышечных коллоидов и охарактеризовал его термином «мисло- гелез» («мышечное желе»), что в англо­язычной литературе соответствует тер­мину «миогелез». В том же году два хи- рурга-ортопеда из Мюнхена: F. Lange и

G. Eversbuch — описали болезненные точки, сочетанные с областями пальпи­руемой плотности в мышцах, которые они терминологически назвали «уплот­нение в мышие», что перевели с немец­кого языка на английский язык как «мышечная окостенелость» или «инду- рация» («уплотнение»). В 1925 г. F. Lange [162) описал локальную судо­рожную реакцию. Его студент М. Lange [164] позже приравнял эту мышечную окостенелость к м йоге лезу (термин, предложенный Schade). М. Lange ис­пользовал пальцы, сустав пальца или де­ревянный зонд, чтобы выполнить эф­фективный массаж, вызывающий точеч­ные кровоизлияния (гелотрипсия). В монографии [164) также представлены история и экспериментальные основы исследований миогелеза (еще до откры­тия природы мышечных сокращений с участием системы актин — миозин). Од­нако в этой работе вопрос отраженной боли из триггерных точек был проигно­рирован.

Hans Kraus в 1937 г. впервые описал использование хладагент (этилхлорид)

для устранения мышечного уплотнения [156], в 1952 г.—для лечения фиброзита [158] и в 1959 г.—для освобождения от триггерных точек [158]. Всю свою жизнь он пропагандировал роль физических упражнений в лечении боли, обуслов­ленной триггерными точками.

В 1938 г. Kellgren [149], работая под руководством Sir Thomas Lewis, опубли­ковал свою главную научную работу и для большинства главных постуральных мышц тела человека недвусмысленно доказал, что каждая его мышца и мно­гие фасциальные структуры характери­зуются своим типом распространения или поведения отраженной боли при их обкалывании ничтожно малыми количе­ствами физиологического раствора. Вскоре после этого в разных уголках Земли три клинициста независимо друг от друга и практически одновременно опубликовали в Англии серию научных работ, подчеркивая четыре кардиналь­ных момента: наличие пальпируемого узелкового или похожего на тугие пучки уплотнения в мышце, четко ограничен­ный участок исключительно выражен­ной болезненности в этом пучке, жало­бы больного на распространение боли во время нажатия пальцем на этот уча­сток и освобождение от боли путем мас­сажа или обкалывания болезненного участка. Каждый автор сообщал о боле­вых синдромах особых мышц по всему телу у большинства наблюдаемых боль­ных. Каждый из трех авторов умел опре­делять миофасциальные триггерные точ­ки. Однако все они использовали раз­личные диагностические термины или не подозревали о существовании друг друга, поэтому многие их наблюдения оказались незамеченными в течение де­сятилетий.

Один из трех авторов, Michael Gucti- ег, родился в Польше. Как и у Gustier из Берлина, Gustier-Good и Good из Вели­кобритании, это была его первая публи­кация. Позднее в 12 или более научных работах, опубликованных в Великобри­тании в период между 1938 [112] и 1957 гг. [99], он использовал многочис­ленные диагностические термины для описания одинаковых клинических со­стояний: миалгия, идиопатическая ми­алгия, ревматическая миалгия, внесус- тавной ревматизм. Он продемонстриро­вал типы поведения отраженной боли у многих больных. Он утверждал, что про­цесс, ответственный за «миалгические пятна», был не чем иным, как местным сокращением кровеносных сосудов вследствие чрезмерной активности сим­патических волокон, иннервирующих сосуды.

Michael Kelle работал и публиковал результаты своих исследований в Авст­ралии. Около дюжины его научных ра­бот, посвященных фиброзиту, вышед­ших в период между 1941 [151] и 1963 гг. [152|, написано под впечатлением от пальпируемого плотного «узла» в соче­тании с болезненной точкой в мышце и от «дистантной», т. е. находящейся в от­далении отраженной боли из повреж­денной мышцы. Впоследствии Kelly опубликовал большое число научных работ, в которых приводил клинические примеры типов распространения отра­женной боли. Он последовательно раз­вивал свою точку зрения на то, что фиб­розит — это функциональное, невроло­гическое заболевание, происходящее на уровне миалгического поражения. Он полагал, что не местное повреждение, а нарушения рефлекторной функции цен­тральной нервной системы вызывали отраженную боль.

Janet Travell проживала в США, где и опубликовала в период между 1942 [276] и 1990 гг. [271] более 40 научных работ. Все они так или иначе касались мио­фасциальных триггерных точек. Первый том ее, «The Trigger Point Manual», был опубликован в 1983 г.; второй том — в 1992 г. Совместно с Rinzler в 1952 г. в книге «The myofascial genesis of pain» [278] она дала характеристику триггер­ных точек, расположенных в 32 скелет­ных мышцах. Эта книга стала классиче­ским руководством в этой области. По мнению J. Travell, любая пролиферация фибробластов является вторичной по отношению к локальному функциональ­ному нарушению мышцы, а любые па­тологические изменения при подобных состояниях происходят лишь в том слу­чае, если это состояние длится доста­точно продолжительное время. J. Travell полагала, что самостоятельно сущест­вующие характеристики триггерных то­чек зависимы от механизмов обратной связи, существующей между триггерной точкой и центральной нервной систе­мой человека. Надо отдать должное J. Travell: поскольку только ее точка зрения перенесла испытание временем, два первых имени оказались не столь значимыми.

К настоящему моменту проведено только два биопсийных исследования материала, взятого из миофасциальных триггерных точек: в одном исследова­нии [253] сообщается о результатах био­псийного исследования триггерных то­чек, расположенных в мышцах лап со­бак, а в другом [214] —о биопсийных находках у больного с миогелезом в мес­тах расположения триггерных точек. В программу биопсийных исследований напряженного миелогелезного узла или фиброзита должно обязательно вклю­чаться большинство миофасциальных триггерных точек. Miehlke и соавт. [193] выполнили тщательное широкомас­штабное исследование фиброзита. Со­гласно их данным, при умеренных кли­нических проявлениях болезни патоло­гические изменения были минимальны­ми, в более длительно протекающих тя­желых случаях отмечены неспецифиче­ские дистрофические изменения. Если в основе патофизиологии триггерных то­чек лежит первичная дисфункция в об­ласти близлежащих двигательных кон­цевых пластинок, нет смысла ожидать от рутинных гистологических исследо­ваний, что они помогут установить при­чину патологии. Однако современные гистологические исследования пальпи­руемых узлов, сочетанных с миогелезом в местах нахождения триггерных точек, представили достаточно обоснованные доказательства наличия стойкого сокра­щения некоторых отдельных мышечных волокон [214].

В течение почти целого столетия тер­мином «фиброзит» описывали состоя­ние, которое, несмотря на свою неопре­деленность, было совместимым с мио­фасциальными триггерными точками |216]. В 1977 г. Smythe и Moldofsky [258] высказали другую, отличную, точку зре­ния в отношении многих вопросов, свя­зываемых с фиброзитом [216]. Авторами |258] было выявлено состояние генера­лизованной боли, при котором обнару­живались или тестировались с помощью ■альпации болезненные множественные точки. Спустя еше 4 года Yunus и соавт. [300] предложили термин «фибромиал­гия» как более подходящий, чем «фиб­розит», предложенный в 1977 г. С тех пор диагнозы миофасциальных триггер­ных точек или фибромиалгии стали ста­вить почти всем больным, у которых ра­нее диагностировали фиброзит, посчи­тав этот термин устаревшим. В то время оставалось неясным, наколько тесно взаимосвязаны патофизиология фибро­миалгии и триггерных точек; попытки определить этиологию обоих состояний были в высшей степени спекулятив­ными.

К 1990 г. ревматологи под руково­дством F. Wolfe [294] официально разра­ботали диагностические критерии для фибромиалгии. Критерии были очень простыми, а исследование оставалось легким и быстровыполнимым, что по­зволило привлечь внимание медицин­ской общественности к этому синдрому. С тех пор достигнут заметный прогресс в выявлении причин его возникновения. В настоящее время твердо установлено, что первично ответственным за повы­шенную болевую чувствительность при фибромиалгии является нарушение функции центральной нервной системы [224].

В середине 1980 г. A. Fischer [71, 74] создал прессовый алгезиметр, который позволял измерять чувствительность миофасциальных триггерных точек и болезненных точек при фибромиалгии.

Большого успеха достигли Hubbard и Berkoff в 1993 г., когда с помощью игольчатых электродов убедительно до­казали наличие электромиографиче- ской активности в зоне расположения миофасциальных триггерных точек [133]. Однако Weeks и Travell [288] про­демонстрировали этот феномен 36 года­ми раньше. В последующий год Hong и Torigoe [128] показали, что в качестве экспериментальной модели для изуче­ния локальной судорожной реакции у человека очень удобно использовать кролика. В 1995 г. Simons и соавт. [248] в опытах на кроликах подтвердили элек­трическую активность, о которой сооб­щали Hubbard и Berkoff. Эти экспери­ментальные исследования на кроликах и сопутствующие исследования на челове­ке [249] четко продемонстрировали, что

первичную роль в патофизиологии триг­герной точки играют нарушения в об­ласти коннсвой пластинки |242].

Другой важный шаг в изучении этого вопроса был сделан Gcrwin и соавт. [94], представившими реальные критерии для идентификации миофасциальных триг­герных точек в пяти исследованных ими мышцах. Целостная гипотеза, изложен­ная в разделе Г данной главы, продвига­ет наше понятие о триггерных точках на шаг вперед [244].

Родственные диагностические термины

Причины мышечных болевых син­дромов и мышечно-скелетной боли ста­вили медицинскую общественность в тупик в течение более чем столетия. Во­прос был засорен множеством терми­нов, которые выражали разные аспекты одинаковых в обшем состояний [235]. Краткий обзор некоторых наиболее важных диагностических терминов, ис­пользуемых в настоящее время, поможет читателю при изучении этой, да и не только этой, книги.

Анатомически ориентированные тер­мины. В течение многих лет авторы «от­крывали» «новые» болевые мышечные синдромы, относящиеся к определенной части тела, и называли их соответствен­но этой области. Характерно, что нерас­познанные миофасциальные триггерные точки вносили свой немалый вклад в обнаруженный болевой синдром. Общи­ми примерами являются головная боль вследствие напряжения [140, 272, 287], затылочная невралгия [103], рсберно-ло- паточный синдром 1192, 203, 204) и тен­нисный локоть (см. гл. 36).

Фибромиалгия. Фибромиалгия пред­ставляет собой состояние, отличное от проявления миофасциальных триггер­ных точек, однако часто характеризуется симптомами, сходными с таковыми, вы­зываемыми хроническими миофасци­альными триггерными точками. Фибро­миалгия сопровождается центральным увеличением чувствительности, обуслов­ливающим генерализованную болезнен­ность тканей, включая мышцы. Она имеет иную этиологию, чем миофасци­альные триггерные точки, однако боль­шинство болезненных точек при миал- гии выявляется в тех местах, где часто располагаются триггерные точки, а больные зачастую страдают обоими со­стояниями одновременно. В немецкой литературе фибромиалгию приравнива­ют к генерализованной тендомиопатии. Фибромиалгия будет рассматриваться более подробно несколько позже в этой главе.

Фиброзит. Термин «фиброзит» поя­вился в английской литературе в 1904 г. [101] и был вскоре адаптирован на не­мецкий язык как фиброзный синдром. Поскольку большинство авторов ис­пользовали термин «фиброзит» в тече­ние многих лет XX столетия, это состоя­ние характеризовали по болезненному пальпируемому «фиброзному» узлу, то­гда как у многих пациентов причиной болей служили миофасциальные триг­герные точки. Со временем диагноз «фиброзит» становился в высшей степе­ни противоречивым из-за разнообразия определений и неудовлетворительного гистологического базисного исследова­ния болезненного узла в мягких тканях. Терминология была изменена в 1977 г. [258|, а состояние стали описывать при­нятым в том же году названием, которое в 1990 г. было официально закреплено как фибромиалгия [294]. Согласно со­временному определению фибромиал­гии, это есть совершенно другое состоя­ние, не являющееся родственным фиб- розиту. Термин «фиброзит» в настоящее время считается устаревшим.

Мышечное уплотнение, или мышечная ригидность. Термин «muskelharten» («мы­шечное уплотнение, или мышечная ри­гидность») широко использовался в не­мецкой литературе и иногда встречается в настоящее время в Германии и крайне редко — в Англии. Он означает «мышеч­ную индурацию» и относится к пальпи­руемой упругости болезненного узла, расположенного в ткани, отвечая за по­явление в этом месте более или менее выраженной боли. Другой немецкий термин — «Myogelosen» «миогелез» (рас­плавление мышцы) — относится к ана­логичному феномену в мышцах, и оба этих термина часто использовали, взаи- мозаменяя их. Термин «мышечное уп­лотнение» чаше применяется, чтобы ха­рактеризовать физикальные находки, в то время как «миогелез» используется только для постановки диагноза.

Миофасциальные болевые синдромы.

Этот термин применялся в общем и спе­цифическом понимании. Однако оба этих значения термина необходимо строго различать [241): общее значение его включает происхождение региональ­ного болевого мышечного синдрома в какой-нибудь мягкой ткани в сочетании с мышечной болезненностью [160, 298] и в этом смысле часто используется дан­тистами [14], а другое значение является особенно важным для миофасциального болевого синдрома, вызываемого триг­герными точками. Речь идет о локаль­ной чрезмерной чувствительности мыш­цы, которая может в значительной сте­пени модулировать функции централь­ной нервной системы, что и является субъектом данной книги.

Миофасцнт. Термин «миофасиит» редко используется в настоящее время в качестве синонима миофасциальных триггерных точек, а применяется, чтобы определять воспаление в мышие.

Миогелез. Термин «миогелез» являет­ся английским вариантом немецкого термина, «Myogelosen», который еше час­то встречается и рассматривается как синоним «Muskelharten» (см. выше). На­звание миогелез основано на устаревшей гипотезе, пытавшейся объяснить приро­ду сокращения мышц, и было предло­жено до того, как удалось установить, что в процессе мышечного сокращения принимают участие актин и миозин. Современные исследования [214] под­тверждают то, что термины «миогелез» и «триггерные точки» определяют одно и то же состояние, лишь рассматривая его с различных точек зрения и с использо­ванием разной терминологии.

Виесуставиой ревматизм. Термин «внесуставной ревматизм» используется довольно часто, хотя представляет собой несколько нечеткий общий термин для определения мягкотканых болевых син­дромов, которые не ассоциируются со специфическими нарушениями функ­ции суставов или их заболеваниями. В обшем, английский термин «мягкотка­ный ревматизм» рассматривается в каче­стве синонима, который появился в пе­реводе с немецкого Weichteilrheumatis- mus. Этот термин часто использовали для описания довольно широкого спек­тра состояний, включающих миофасци­альную боль, вызываемую миофасци­альными триггерными точками. В на­стоящее время термином «внесуставной ревматизм» [218| определяют мышечные болевые синдромы, которые не являют­ся фибромиалгией, и в то же время их нельзя отнести к синдромам, вызывае­мым миофасциальным ТТ. В тщательно выполненные Romano [218| обзоры ли­тературных данных по внссуставному ревматизму включены такие состояния, как адгезивный капсулит, периартику- лярный артрит, бурсит, эпикондилит, воспалительный процесс в сухожилиях в местах их прикрепления и теннисный локоть, при которых миофасциальные триггерные точки зачастую маскируются другими диагнозами.

Остеохондроз. Этот термин широко используется русскими вертебрологами как обобщающий, включающий в себя взаимодействие неврологических и мы­шечных механизмов, например фибро­миалгия, миофасциальные триггерные точки и спинальный нейрогенный ком­промисс.

Мягкоткаиый ревматизм. Этот термин часто используется как синоним внесус- тавного ревматизма, о котором говори­лось выше.

Тендомионатия. Термин «тендомиопа- тия» представляет собой английскую версию немецкого термина, в котором различают общую и локальную катего­рии. Общая тендомиопатия рассматри­вается как синоним фибромиалгии [65]. Локализованная форма часто включает миофасциальные триггерные точки, но не является четко определенной.

Б. КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Клинические характеристики триг­герных точек представлены в этом раз­деле под рубриками «Симптомы», «Фи- зикальное обследование» и «Лечение». Логическое обоснование результатов, полученных при физикальном обследо­вании, приведено в этом подразделе. О методах тестирования, которые могут оказаться полезными для эксперимен­тальных целей, и о тех, которые потен­циально могут найти применение в по­вседневной клинической практике, здесь рассказано более подробно, чем в главах, посвященных отдельным мыш­цам.

Диагностика и лечение острых мио­фасциальных болевых синдромов в от­дельной мышце может оказаться не­сложной проблемой. Когда в результате несвоевременно оказанной помощи ост­ро развивающийся миофасциальный бо­левой триггерно-точечный синдром пе­реходит в хроническую форму, он ос­ложняется, болезненность усиливается и на его ликвидацию потребуется больше времени, физических сил и материаль­ных средств.

Симптомы

Клиническим проявлением активных триггерных точек является, как правило, боль, ощущаемая пациентом тогда, ко­гда на триггерную точку надавливают пальцем. Латентные триггерные точки могут вызывать другие эффекты, свойст­венные триггерной точке, включая по­вышенное мышечное напряжение и укорочение мышцы (но не вызывают спонтанную боль). Как активная, так и латентная триггерные точки вызывают значительное нарушение двигательной функции. Может показаться, что одни и те же факторы, которые являются ответ­ственными за проявление или развитие активных триггерных точек, будут менее выраженными, могут вызывать проявле­ния латентной триггерной точки. Актив­ная ключевая триггерная точка в одной мышце может усиливать активную са- теллитную триггерную точку в другой мышце. В результате инактивации клю­чевой триггерной точки зачастую устра­няется и ее сателлитная триггерная точ­ка без какого-либо воздействия на по­следнюю.

Начало. Активация триггерной точки обычно ассоциируется с некоторой сте­пенью механического перенапряжения мышцы, мышечной перегрузкой, которая может быть острой, длительной или не­прерывной и/или повторной. Кроме то­го, оставляя мышцу в укороченном поло­жении, можно превратить латентную триггерную точку в активную. И этот процесс в высшей степени усугубляется, если мышца сокращается во время нахо­ждения ее в укороченном состоянии. В параспинальных (не исключено, что и в других) мышцах степень компрессии нер­ва, которая вызывает определяемые нев­рологическими электромиографически- ми исследованиями изменения, ассо­циируется с увеличением числа актив­ных триггерных точек [37). Такие триг­герные точки могут активироваться вследствие нарушения микротубулярных связей между нейроном и концевой дви­гательной пластинкой, являющейся пе­риферическим ядром патофизиологиче­ских изменений триггерной точки.

Пациент ошушает боль, вызываемую активной триггерной точкой, но зачас­тую не знает, к каким нарушениям функции это может приводить. Латент­ные триггерные точки вызывают неко­торое повышение мышечного тонуса и сопротивление процессу растягивания мышцы, что характеризуется уменьше­нием подвижности, но пациент часто не обращает на это внимания или не при­дает этому должного значения. Больной осознает, что причиной боли служит ла­тентная триггерная точка, только если надавить на нее. Спонтанно вызываемая боль появляется на фоне повышения возбудимости триггерной точки, и тогда ее идентифицируют как активную [125).

Обычно пациент предъявляет жалобы на боль, исходящую из триггерной точ­ки, которая была активирована недавно. Если ее удается успешно устранить, то характер боли возвращается к исходно­му, т. е. обусловленному ключевой точ­кой, которую также необходимо инакти­вировать. Если ключевая триггерная точка была инактивирована первой, дальнейшего лечения может не потребо­ваться.

Интенсивность и распространение отраженной боли зависят от степени чувствительности или раздражимости триггерной точки, а не от величины мышцы. Миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в очень малых, невыраженных мышцах, могут в такой же степени беспокоить больного, как и триггерные точки, находящиеся в боль­ших мышечных группах.

Как показано на рис. 2.1, триггерные точки прямо активируются вследствие острой перегрузки, чрезмерной устало­сти, прямой травмы мышиы или ради- кулопатии.

Триггерные точки могут активиро-

Прямые стимулы Острая перегрузка Усталость вследствие перенапряжения Радикулопатия Массивная травма

Зона отраженной болевой чувствительности

Рис. 2.1. Схематическое изображение взаи­модействия центральной нервной системы с триггерной точкой (X). Трехполосная стрел­ка А, направляющейся от триггерной точки к спинному мозгу, отражает чувствительные, вегетативные и двигательные эффекты. Стрелка 6, следующая от спинного мозга к триггерной точке, включает вегетативную модуляцию активности триггерной точки. Стрелка В указывает путь следования боли в референтной зоне, изображая отраженную боль или болезненность в отдаленных уча­стках, которые могут быть удалены от триг­герной точки на несколько неврологических сегментов. Стрелка Г указывает на влияние

ваться опосредованно другими сущест­вующими триггерными точками вслед­ствие заболеваний внутренних органов, артрита и нарушения функции суставов, а также эмоционального стресса. Сател- литные триггерные точки, как правило, появляются в мышцах, которые распо­лагаются в пределах болезненной рефе­рентной зоны ключевых миофасциаль­ных триггерных точек или зоны болез­ненности, причиной которой служат за­болевания внутренних органов, напри­мер боль при инфаркте миокарда, язве желудка, холецистите или почечной ко­лике. Наличие длительно существующе­го фактора (см. гл. 4) увеличивает веро­ятность перегрузки, превращающей ла­тентную триггерную точку в активную.

Полноценный отдых и отсутствие длительно существующих факторов спо­собствуют тому, что активная триггер­ная точка может спонтанно вернуться в латентное состояние. Болезненные сим­птомы исчезают, но иногда триггерные

Косвенные

Супраспинальный уровень

♦ ♦ ж

\

Д.

Zt стимулы

Спинной мозг

/ Другие триггер- / ные точки ^ Заболевания сердца, желч­ного пузыря и других внутрен­них органов Нарушение функции суста­вов

Эмоциональные стрессы

распыления хладагента в референтной бо­левой зоне, способствующего освобожде­нию от проявлений триггерной точки. Стрелка Д обозначает активирующий эф­фект косвенных стимулов на триггерную точ­ку; пунктирная стрелка Е отражает эффек­ты триггерной точки на функцию внутренних органов. Толстые стрелки Ж отражают взаимодействия триггерной точки на супра- спинальном уровне. (Из Travell J. G. Myofas­cial trigger points: clinical view. In; Bonica J. J., Albe-Fessard D., eds Alvances in Pain Re­search and Therapy, Vol. 1. New York: Raven Press, 919—926,1976, адаптировано.)

точки могут вновь активироваться путем увеличения мышечного сопротивления, которое можно было бы объяснить по­вторными эпизодами одинаковой боли, наблюдаемой в течение многих лет.

Жалобы на боль. Пациенты с актив­ными миофасциальными триггерными точками обычно предъявляют жалобы на плохо определяемую острую регио­нарную боль в подкожных тканях, включая мышцы и суставы. Они редко жалуются на острую четко локализован­ную боль кожного типа. Тип отражен­ной миофасциальной боли, как прави­ло, характерен для каждой мышцы. Иногда пациент ощущает не столько боль, сколько онемение или паре­стезии.

У младенцев можно наблюдать точеч­ные уплотнения прямой мышцы живота и колики. Оба этих состояния могут быть устранены путем распыления хлад­агента из баллончика непосредственно над болезненной мышцей. Данная про- целура помогает инактивировать мио­фасциальные триггерные точки.

При обследовании детей, страдаюших мышечно-скелетной болью, на наличие миофасциальных триггерных точек было установлено, что именно они и служат причиной возникновения боли [12]. Мы полагаем, что с возрастом число болез­ненных активных триггерных точек уве­личивается и этот процесс длится вплоть до достижения больными наибо­лее активного среднего возраста. В по­жилом возрасте, когда образ болезни становится менее активным, пациенты чаше предъявляют жалобы на уплотне­ние в мышцах и ограничение подвижно­сти, обусловленное латентными триггер­ными точками.

Sola [259] обнаружил, что у рабочих, ежедневно занимающихся тяжелым фи­зическим трудом, активные триггерные точки возникают гораздо реже, чем у ра­ботников «сидячих» профессий, физиче­ская активность которых ограничена. Да и наши наблюдения аналогичны.

Активные триггерные точки почти всегда обнаруживаются в постуральных мышцах шеи, плечевого пояса (верхнего и нижнего), а также в жевательных мышцах. Кроме того, поражаются верх­няя часть трапециевидной, лестничной, грудино-ключично-сосцевидной МЫШЦ, мышцы, поднимающей лопатку, и квад­ратная поясничная мышиа.

Нарушение функций. Кроме клиниче­ских симптомов, выражающихся нару­шением чувствительности из-за отра­женной боли, например дизестезии или гиперестезии, пациент может ощущать значительные вегетативные расстрой­ства и изменения двигательной функ­ции.

Вегетативные расстройства, вызывае­мые триггерными точками, включают ненормальное потоотделение, потли­вость, персистирующее слезотечение, насморк, избыточное слюноотделение и пиломоторную активность мыши. Ана­логичные проприоцептивные наруше­ния, вызываемые триггерными точками, включают в себя нарушение равновесия, головокружение, шум в ушах и извра­щенное восприятие предметов.

Нарушения двигательных функций, вызываемые триггерными точками, включают в себя спазм других мышц.

ослабление функции пораженных мышц, нарушение координации из-за заболевания мышц и сниженную рабо­тоспособность, толерантность мышц к повреждениям. Слабость и потеря рабо­тоспособности очень часто интерпрети­руются как показания к увеличению интенсивности физических нагрузок, но если это предпринимается без инак­тивации соответствующих триггерных точек, процесс будет прогрессировать и состояние мышцы, вовлеченной в пато­логический процесс, будет усугубляться. Сочетание слабости в кистях и потери координации мышц предплечья крайне затрудняют хватательные движения пальцами кисти, в результате чего пред­меты нередко неожиданно выскальзы­вают из рук больного. В основе этой слабости лежит рефлекторное двига­тельное угнетение, и она возникает при полном отсутствии выраженной атро­фии мышц. Такой больной интуитивно перекладывает нагрузки на здоровую конечность, когда, например, несет сумку из бакалейной лавки в не доми­нантной, но в более сильной в тот мо­мент руке.

Двигательные эффекты миофасциаль­ных триггерных точек на мышцы, в ко­торых они располагаются, будут подроб­но обсуждены в разделе «Поверхностная ЭМГ».

Нарушение сна. Нарушение сна мо­жет представлять собой серьезную про­блему для пациентов с болевыми мио­фасциальными триггерно-точечными синдромами. Moldofsky |I96) в серии на­блюдений показал, что многие наруше­ния чувствительности, включая боль, могут серьезно нарушить сон. Наруше­ние сна в свою очередь ведет к повыше­нию болевой чувствительности на сле­дующий день. Активные миофасциаль­ные триггерные точки становятся наи­более болезненными тогда, когда мыш­ца длительное время удерживается в укороченном состоянии, а также тогда, когда тело человека всей своей массой оказывает на триггерную точку ком­прессионный эффект. Отсюда следует, что больные с активными триггерными точками во время сна должны принять такое положение, чтобы точки не сдав­ливались; это поможет избежать неожи­данного пробуждения от боли.

Физикальное обследование

Выявить мышечную триггерную точ­ку можно по возникновению боли в от­вет на насильственное растяжение мыш­цы. Клинически триггерная точка опре­деляется как локальное уплотнение в уз­ле при прощупывании уплотненного пучка мышечных волокон. Ограничение подвижности и пальпируемое уплотне­ние в мышце (сниженная податливость) наиболее выражены вокруг более актив­ных триггерных точек. Активные триг­герные точки выявляются тогда, когда больной сам распознает боль, усиливаю­щуюся при оказании давления пальцем на триггерную точку [94). Уплотненный пучок волокон, как правило, проявляет локальную судорожную реакцию тогда, когда триггерную точку стимулируют правильно выполненной щипковой паль­пацией. Аналогичная реакция наблюда­ется и в случае прокола триггерной точ­ки иглой.

Уплотненный пучок. Осторожно поте­рев поверхностно расположенную мыш­цу поперек направления мышечных во­локон, можно почувствовать узел, рас­положенный в зоне триггерной точки, и выявить подобное канату уплотнение тканей, распространяющееся от узла к местам прикрепления натянутых мы­шечных волокон в каждом конце пора­женной мышцы. Натянутый тугой тяж может пошелкивать или перекатываться под пальцем исследующего врача. При эффективной инактивации триггерной точки этот пальпируемый участок ста­новится менее напряженным и зачастую (но не всегда) исчезает совсем (иногда это происходит немедленно после вы­полнения процедуры).

Болезненный нрн надавливании узел. Пальпация вдоль натянутого пучка по­зволяет обнаружить четко очерченный, чрезвычайно плотный узел, который и является характеристикой триггерной точки. Когда район напряжения тканей тестируется именно на болезненность при надавливании, смешение алгезимет- ра на 2 см вызывает статистически зна­чимое снижение болевого порога алге- зиметрических данных [212|. Клиниче­ски смешение точки, на которую оказы­вают давление, на I —2 мм от места на­хождения триггерной точки может при­вести к заметному снижению болевой реакции.

Такая строгая локализация очага бо­лезненности вблизи триггерной точки соответствует локальной чувствительно­сти исследуемой мышцы к локальным судорожным реакциям, что было под­тверждено экспериментальными иссле­дованиями на кроликах [128]. Смеще­ние на 5 мм в любую сторону от триг­герной точки (под прямым углом к про­дольной линии уплотненного пучка) вызывало практически полное исчезно­вение этих судорожных реакций. Вместе с тем эти реакции исчезали намного медленнее, если стимулирование по­верхности исследуемого болезненного участка осуществляли вдоль длинной оси пучка на расстоянии более несколь­ких сантиметров от места нахождения триггерной точки. См. «Локальная судо­рожная реакция» в разделе Г в конце этой главы.

Распознавание. Пальцевое надавлива­ние по обеим сторонам активной или латентной триггерной точки может вы­зывать отраженную боль, характерную для исследуемой мышцы. Если больной «распознает» вызываемое ошушение как нечто обычное, то это свидетельствует о присутствии активной триггерной точки и является одним из наиболее важных диагностических критериев, если при пальпации также получены соответст­вующие данные [94, 242]. Сходное рас­познавание часто наблюдают тогда, ко­гда кончик иглы вводят в триггерную точку и внезапно попадают в активный локус [123, 249].

Отраженные чувствительные призна­ки. Помимо отраженной боли в соответ­ствующей зоне, триггерные точки могут вызывать иные изменения чувствитель­ности, такие как болезненность и дизе- стезия. Такая отраженная болезненность была замерена в экспериментах Vecchiet и соавт. [283].

Локальная судорожная реакция. Щип­ковая пальпация нередко вызывает ло­кальную судорожную реакцию со сторо­ны уплотненного пучка из мягкотканых волокон. Более подробно это изложено в главе 3, разделе 9. Патофизиологиче­ская природа этого феномена рассмат­ривается в разделе Г этой главы. Судо­рожные реакции могут быть вызваны как из активной, так и из латентной триггерной точки. Заметной разницы в характере судорожных реакций, вызван­ных либо щипковой пальпацией, либо прокалыванием иглой триггерной точки, отмечено не было [246|.

Ограничение недвижности. Macdon­ald [I77] показал, что в мышцах с актив­ными миофасциальными триггерными точками объем пассивных движений (в ответ на растягивание) ограничен появ­лением боли. Попытка пассивно растя­нуть мышцу сверх определенного лими­та вызывала резкое усиление боли, по­скольку пораженные мышечные волок­на уже находились в состоянии посто­янно существовавшего повышенного то­нуса на пределе своей длины. Ограниче­ние растяжения мышцы из-за боли не столь значительно при активном движе­нии по сравнению с пассивным удлине­нием мышцы. По крайней мере частич­но это объясняется реципрокной иннер­вацией. Когда инактивируют триггер­ную точку и освобождаются от мышеч­ного напряжения в уплотненном пучке, объем подвижности возвращается к нор­ме. В некоторых мышцах (например, широчайшая мышца спины) степень ог­раничения, возникшего вследствие влияния триггерных точек, намного выше.

Болезненное сокращение. Когда мыш­ца, обладающая активной триггерной точкой, сильно сокращается против фиксированного сопротивления, паци­ент ошущает некоторую болезненность [177]. Этот эффект наиболее выражен тогда, когда совершают попытку сокра­тить мышцу, находящуюся в укорочен­ном состоянии.

Слабость. Хотя слабость характерна для всех мышц, несущих активные триг­герные точки, степень ее различна у разных мышц и у разных индивидов. ЭМГ-исследования свидетельствуют о том, что в мышцах с активными триг­герными точками развиваются уста­лость, утомление, причем этот процесс протекает гораздо быстрее, чем в нор­мальных мышцах, приводя к скорому истощению пораженных мышц |М6, II8]. Более подробно это ихтожено в разделе Б данной главы. Слабость может отражать рефлекторное угнетение мыш­цы со стороны триггерных точек.

Тестирование

Нет таких лабораторных тестов или диагностических средств, визуализация которых могла бы использоваться для обнаружения миофасциальных триггер­ных точек. Однако три измеряемых па­раметра помогают объективно подтвер­дить присутствие феноменов, характе­ризующих триггерную точку, и все они представляются ценными инструмента­ми поиска. Два из них (поверхностная ЭМГ и УЗИ) могут также использовать­ся для диагностики триггерных точек и лечения больных.

Игольчатая электромиография. В I957 г. Weeks и Travell [288] опередили Hubbard и Berkoff 1133], опубликовав свое сооб­щение об ЭМГ-активности, определяе­мой в качестве специфической для под­тверждения существования миофасци­альных триггерных точек. Последующие экспериментальные исследования на кроликах (248, 250, 252] подтвердили наличие спонтанного низковольтного синапса (концевая пластинка) и «звуча­щей» активности вместе с высоким пи­ком вольтажной активности потенциа­лов, являющихся достоверной характе­ристикой миофасциальных триггерных точек, хотя и не признанной в качестве патогномоничного признака. Источник высокого вольтажного пика активности может быть двояким. Обнаружение «звучащей» активности синапса (конце­вой пластинки), безусловно, подтвер­ждает наличие миофасциальных триг­герных точек и представляет собой бес­ценный диагностический прием. Под­робнее этот феномен обсуждается в раз­деле Г данной главы.

Ультразвуковое исследование. Попыт­ка визуализации локальной судорожной реакции с помощью ультразвукового ис­следования была предпринята Michael Margolis [ 1811. Наблюдения и исследова­ния в этой области продолжили Gerwin и Duranleau |9I, 92]. Опубликованные ими результаты проиллюстрированы на рис. 2.2. Возможность получения изо­бражения не только дополняет данные электромиографии, но также дает сти­мул к дальнейшему совершенствованию столь необходимых сегодня методов клинической диагностики миофасци­альных триггерных точек. Вместе с тем

Рис. 2.2. Высокоразрешающее ультразвуко­вое изображение локальной судорожной ре­акции из уплотненного пучка волокон в зоне триггерной точки. Эта реакция вызывается проникновением кончика иглы в триггерную точку, расположенную в уплотненном пучке правой подостной мышцы. Пучок, располо­женный горизонтально в середине рисунка, видимый на ультразвуковом снимке, обозна­чен белыми стрелками. Кратковременное сокращение совпадало с жалобами пациен­та на типичную боль, распространяющуюся в плечевой сустав и верхнюю конечность. (Из Gerwin R. D., Duranleau D. Ultrasound identification of myofascial trigger poin [Letter]. Muscle nerve 20: 767—768, 1997, с разреше­ния.)

при выполнении этого диагностическо­го теста от исследователя потребуется высококвалифицированное проведение щипковой пальпации или введения кон­ца иглы непосредственно в исследуемую миофасциальную триггерную точку, чтобы получить локальную судорожную реакцию.

Поверхностная электромиография.

Миофасциальные триггерные точки вы­зывают нарушение или полное прекра­щение нормальной функции мышц. Функционально для мышцы, наделен­ной своей миофасциальной триггерной точкой, характерна тройственная про­блема: она обладает повышенной чувст­вительностью, замедленной релаксацией и повышенной утомляемостью, которые все вместе увеличивают перегрузку и сни­жают рабочую мышечную толерант­ность. Кроме того, миофасциальная триггерная точка может вызывать отра­женный спазм и отраженное угнетение в других мышцах. Благодаря появлению в настоящее время компьютерного анали­за ЭМГ-амплитуды и средней силовой спектральной частоты удалось изучить эффекты миофасциальных триггерных точек на мышечную активность [56, 116]. Отдельные сообщения свидетель­ствуют о том, что миофасциальные триггерные точки могут влиять на дви­гательную активность мышцы, в кото­рой они зарождаются, и их влияние мо­жет передаваться через центральную нервную систему другим мышцам. К на­стоящему времени проведено еще не­достаточное число хорошо контролиро­ванных научных исследований, позво­ливших бы определить достоверность этих наблюдений и возможность их применения в клинической практике, хотя некоторые научные работы по влиянию миофасциальных триггерных точек на функциональное состояние мышц довольно многообещающи.

С другой стороны, выраженное кли­ническое воздействие триггерных точек на чувствительность (болезненность в зоне миофасциальных триггерных точек и отраженная боль) достаточно убеди­тельно документировано в данном томе «Руководства». В настоящее время из­вестно, что мощные импульсы с поверх­ности кожи (т. е. электрический шок) могут вызывать рефлекторные двига­тельные эффекты (т. е. сгибательный эффект) [114]. Если кожные покровы могут модулировать двигательную, а триггерные точки — чувствительную ак­тивность, то покажется неудивитель­ным, что триггерные точки способны в значительной степени нарушать двига­тельную активность. И действительно, двигательные эффекты миофасциальных триггерных точек могут оказаться наи­более значимыми, поскольку вызывае­мые ими нарушения двигательной функции ведут к перегрузке других мышц и распространению патологиче­ского процесса от одной мышцы к дру­гой. Имеющиеся данные свидетельству­ют о том, что мышцы, являющиеся ми­шенью для отраженного спазма из мио­фасциальных триггерных точек, сами обладают триггерными точками. Двига­тельные феномены, исходящие из мио­фасциальных триггерных точек, заслу­

живают самого серьезного внимания и дальнейшего научного исследования.

Повышенная чувствительность неко­торых пораженных мышц проявляется ненормально высокой амплитудой ЭМ Г-активности, когда мышца произ­вольно сокращается и нагружается. Клиническая практика показывает, что некоторые мышцы обладают склонно­стью к укорочению и патологическому возбуждению, тогда как другие остаются слабыми и угнетенными [ 142, 170]. Верхняя часть трапециевидной мышцы считается наиболее возбудимой; при этом ЭМ Г-исследования показали, что, хотя в состоянии покоя эта мышиа не проявляет аномальной активности мо­торной единимы, если она обладает триггерными точками, она склонна к «избыточному действию» в случае про­извольного сокращения [56|. В 80 % случаев во время сгибательно-разгиба- тельных движений головы верхняя часть трапециевидной мышцы и/или грудино­ключично-сосцевидная мышца, в кото­рых есть миофасциальные триггерные точки, демонстрируют поверхностную ЭМГ-амнлитуду на 20 % выше, чем асимптоматичсские мыишы. В исследо­ваниях Headley 1117| показано сходное заметное увеличение ЭМ Г-активности в верхней части трапециевидной мышцы, скрывающей миофасциальные триггер­ные точки, при сравнении ее с контра­латеральной мышцей, если больной со­вершает попытку пожать обоими пле­чами.

Предварительные исследования сви­детельствуют о том, что миофасциаль­ные триггерные точки могут вызывать угнетение или возбуждение в функцио­нально родственных мышцах, особенно тогда, когда упомянутые мышцы также обладают триггерными точками. В неко­торых случаях отраженные двигательные эффекты можно было наблюдать элек- громиографически как исходящие из ла­тентных триггерных точек, указывая на то, что эти двигательные эффекты могут вызываться триггерной точкой вне зави­симости от се способности вызывать боль. В этом состоит особый двигатель­ный эффект, обусловленный ТТ, однако природа его остается неизвестной и тре­бует более углубленного изучения. Мио­фасциальная триггерная точка может усиливать чувствительность одних и уг­нетать чувствительность других МЫШЦ. Если это действительно так, то присут­ствие миофасциальных триггерных то­чек может помочь объяснить, почему в некоторых мышцах часто развиваются клинические признаки угнетения, а дру­гие становятся чрезмерно чувствитель­ными к активации.

Hagberg и Kvamstrom 1115) электро- миографически продемострировали по­вышенную утомляемость трапециевид­ной мышцы, обладавшей триггерными точками, по сравнению с контралате­ральной здоровой мышцей, которая ос­тавалась безболезненной. ЭМГ-ампли- туда потенциалов увеличивалась, а сред­няя силовая частота значительно снижа­лась в пораженной мышце но сравне­нию со здоровой. Оба этих изменения в ЭМ Г-активности трапециевидной мыш­цы являются характеристикой первона­чальной усталости. Мапіоп и Dolan [ 179| показали, что во время истощающего физического упражнения существует почти линейная зависимость между сни­жением средней силовой частоты и си­лы максимального произвольного физи­ческого сокращения, тестируемого пре­рывисто. Повышенная утомляемость мышцы была весьма показательной как нарастающая слабость.

Имеется обшее выражение средней силовой частоты в качестве ценного критерия мышечной слабости. Headley 1118] сообщила о замедленном восста­новлении после изнуряющего физиче­ского упражнения у 55 больных с куму­лятивным травматическим заболеванием мыши (CTD). В поврежденных мышцах у больных этой группы часто находили миофасциальные триггерные точки. Средний силовой спектральный анализ ЭМ Г-активности нижней части трапе­циевидных мышц с обеих сторон прово­дили ло выполнения изнуряющего фи­зического упражнения, после этого и после 7-минутного отдыха. При этом между показателями, полученными до выполнения упражнения и после этого, была обнаружена статистически досто­верная разница. В пораженных мышцах восстановление функционального со­стояния через 7 мин после окончания физического упражнения было мини­мальным, тогда как нормальные мышцы

о—Є-

0-0 Амплитуда, нормальная мышца 0-0 Амплитуда, мышца с триггерной точкой Средняя частота, нормальная мышца Средняя частота, мышца с триггерной точкой

В покое Начальная Умеренная Пролонгированная 7-минутный активность активность активность отдых

Рис. 2.3. Сравнение поверхностного элек- тромиографического ответа на утомляющие физические упражнения нормальной мыш­цы (черные линии) и мышцы с активными миофасциальными триггерными точками (красные линии). Средняя амплитуда (свет­лые круги) и средняя силовая частота (чер­ные круги) электромиографической записи с мышцы, в которой находятся триггерные

восста на вл и ват и с ь в пределах 70—90 % в течение I мин.

Замедленная релаксация довольно часто сопутствует значительной мышеч­ной лерефузке 1118|. Такое недостаточ­ное расслабление во время выполнения повторяющихся физических упражне­ний было выявлено при поверхностной ЭМ Г мыши, облачающих миофасіїи&іь- ными триггерными точками. Headley [Н8| указала на исключительно важное значение интервалов при кратковремен­ной поверхностной ЭМ Г. наблюдаемых в норме при регистрации повторяющих­ся движений кистью. Утрата этих интер­валов может в значительной степени свидетельствовать о мышечной утомляе­точки, начинаются как если бы мышца была уже усталой и показывают, что истощение мышцы наступает очень быстро (а восста­новление происходит медленнее), чем нор­мальной мышцы. Эти изменения сопровож­даются быстро наступающей усталостью и слабостью мышцы, в которой присутствуют миофасциальные триггерные точки.

мости. G. Ivanichev [138] продемонстри­ровал замедленную релаксацию (потерю настоящего захвата из-за потери чистого интервала с утратой согласованного движения мыши) при исследовании раз­гибателей и сгибателей кисти, обладав­ших миофасциальными триггерными точками, когда испытуемые совершали быстрые попеременные движения типа сгибания и разгибания запястья. Низ­кий уровень ЭМГ-активности, когда мышцы могли расслабиться, иногда от­носили на счет статической нафузки. Замедленная релаксация или се полное отсутствие усиливает усталость мышцы.

Секунды

Рис. 2.4. Двигательная активность верхней части трапециевидной мышцы в ответ на бо­лезненное надавливание на триггерную точ­ку, расположенную в длинной головке трех­главой мышцы плеча. Черная планка изо­бражает период болезненного надавлива­ния на триггерную точку трехглавой мышцы

плеча. Заметное увеличение поверхностной электромиографической активности (отра­женный спазм) соответствует периоду меха­нической стимуляции миофасциальной триг­герной точки. (Из Barbara J., Headley, Р. Т., с разрешения.)

На рис. 2.3 схематично показаны ЭМГ-изменсния, происходящие в мыш­цах с миофасциальными триггерными точками. В пораженной мышце выявля­ется усталость уже в начале повторяю­щихся упражнений, а затем — усиленная утомляемость с замедленным восстанов­лением [ІІ8]. Подобная картина, оче­видно, является главным признаком на­рушения двигательной функции мышц с миофасциальными триггерными точ­ками.

Кроме того, миофасциальная триг­герная точка также усиливает двигатель­ную активность (отраженный сназм) в других мышцах. Headley [ 118] проде­монстрировала, что надавливание на миофасциальную триггерную точку в правой камбаловидной мышце вызыва­ло мощный спастический ответ в пара- спинальных поясничных мышцах спра­ва. На рис. 2.4 показан такой же ответ на надавливание в области триггерной точки, расположенной в длинной голов­ке трехглавой мышцы плеча, характери­зующийся сильным мышечным спазмом в верхней части трапециевидной мыш­цы на этой же стороне в течение 20 с, пока на триггерную точку оказывали воздействие. Однако после инактивации триггерной точки в трехглавой мышце такой реакции не последовало. В верх­ней части трапециевидной мышцы в этом случае также имелись триггерные точки, а ее реакция согласовывалась с предположением, что мышцы с ТТ бы­стрее активируются (и поэтому, вероят­но, в большей степени становятся ми­шенями для отраженного спазма), чем здоровые мышцы, свободные от триг­герных точек. Это может служить еще одним указанием на чувствительность пораженных триггерными точками а- двигательных нейронов. Однако для то­го чтобы полнее изучить этот вопрос, необходимы дальнейшие научные ис­следования.

У определенных мышц наблюдается склонность становиться мишенями для отраженного спазма, поэтому триггер­ные точки, расположенные в некоторых отдаленных мышцах, могут усиливать ЭМГ-активность и раздражимость мышц-мишеней. Чаше всего мышцами- мишенями становятся верхняя часть трапециевидной мышцы, жевательная мышца, мышцы задней части шеи и па- распинальные мышцы. Согласно мне- нию Janda |I42], в них также наиболее часто развиваются уплотнения.

Carlson и соавт. [32| продемонстриро­вали взаимоотношения, которые уста­навливаются между триггерными точка­ми и мышцами-мишенями в отношении отраженного спазма, распространяюще­гося на верхнюю часть трапециевидной мышцы и ипсипатеральную жеватель­ную мышцу. После обкалывания триг­герной точки трапециевидной мышцы значительно снижаются боль и ЭМГ-ак- тивность в жевательной мышце. У каж­дого из обследованных больных отмеча­ли локальную болезненность в жева­тельной мышце, обусловленную ТТ,, что усиливало подозрение в том, что в мышце-мишени могут развиться ТТ, хо­тя и не обязательно активные.

Эти примеры согласуются с концеп­цией активированного сегмента, пред­ставленной в остеопатическом исследо­вании Когг и соавт. [I54J. В этих иссле­дованиях был продемонстрирован спазм параспинальных мышц, функционирую­щих в качестве мышц-мишеней на уров­не позвонка, высокую чувствительность которого к надавливанию относили на счет нарушения функции сустава. В предшествующем сообщении внимание обращалось на то, что ответный спазм был более выраженным тогда, когда осуществляли надавливание на чувстви­тельный позвонок [50].

Спазм может обусловливаться триг­герными точками независимо от отра­женной боли. Headley [II6] обратила особое внимание на то, что некоторые отдаленные триггерные точки, ответст­венные за появление спазма в параспи­нальных мышцах, не обладали склонно­стью к отраженной боли и были лишь незначительно болезненными при на­давливании на них пальцем или еше ка­ким-либо тупым предметом. Она сооб­щила о том, что инактивация триггер­ных точек, вызывающих спазм, приво­дила к заметному уменьшению боли, ошушаемой в поясничном отделе позво­ночника. Несмотря на то что такие «ла­тентные» триггерные точки сами по себе не отражали боль, они, по-видимому, индуцировали болевую активность в мышцах спины.

Способность триггерных точек вызы­вать угнетение (ингибнцню) может при­вести к главному нарушению нормаль­ной функции мышцы. Headly [ 117] по­казала два примера четко определяемого угнетения при особых типах подвижно­сти, когда мышца работала хорошо во время проведения тестирования, однако не сокращалась вовсе во время движе­ния, для которого она в норме предна­значается либо как первичный, либо как вспомогательный движитель. Таким час­то наблюдаемым примером отраженного угнетения является реакция передней части дельтовидной мышцы, которая в значительной степени ингибирована во время сгибания плеча, хотя в норме за­действуется главным образом для его от­ведения. В подобных случаях нормаль­ный тип поведения восстанавливался посредством инактивации триггерной точки в полостной мышце лопатки (Headley, персональное сообщение, I996).

Сообщалось также о другом примере отраженного угнетения [ 117], когда ак­тивная триггерная точка, расположен­ная в квадратной мышце спицы, сдер­живала функцию ягодичных мышц. При полной инактивации триггерной точки квадратной мышцы спины нормальная функция ягодичных мышц восстанавли­валась. Немедленное восстановление нормальной силы и средней силовой спектральной частоты во время повтор­ной физической нагрузки позволяет с большой долей уверенности предполо­жить, что рассматриваемая мышца не была ослаблена до проведения тестиро­вания, но, вероятно, была неврологиче­ски ингибирована триггерной точкой квадратной мышцы спины. После дос­таточно длительного повторения циклов физических упражнений во время «ра­бочей ситуации» эти аномальные типы поведения мышцы достаточно хорошо «закрепились», и мышца не возвраща­лась к нормальному типу своей работо­способности при инактивации триггер­ной точки. Поэтому возникла необходи­мость подготовки мышцы к нормально­му типу поведения после инактивации соответствующих триггерных точек.

Все эти двигательные феномены, со всей их запутанностью и сложностью, позволяют предположить, что наруше­ние двигательной функции на почве су­ществующих триггерных точек заметно осложняется и приобретает большое значение при оценке чувствительности, о чем упоминалось в первом издании книги «Trigger Point Manual». Исследова­ния одних лишь нарушений двигатель­ной функции могли бы составить пред­мет целой книги. Вместе с тем для того, чтобы придать книге законченный вид, необходимо масштабное и осмысленное изучение поверхностной ЭМГ.

Алгезиметрия. Алгезиметрия (опреде­ление болевой чувствительности) осо­бенно важна у пациентов, обладающих триггерными точками. Чувствительность к боли определяется как болевой порог при электрической стимуляции [283, 284| или при надавливании на тот или иной участок тела. О так называемой прессовой алгезиметрии довольно часто сообщалось в научной литературе. Прес­совая алгезиметрия подразумевает ин­дукцию специфического уровня боли в ответ на измеряемую силу, прилагаемую перпендикулярно поверхности кожи. При этом особое внимание обращали на три конечных пункта исследования: по­явление локальной боли (порог стрессо­вой боли), начало проявления отражен­ной боли (порог отраженной боли) и не­возможность выдержать надавливание (толерантность к боли). Чаше всего дав­ление, требуемое для достижения боле­вого порога, измеряется по калиброван­ной шкале непосредственно в килограм­мах, ньютонах или фунтах. Поскольку давление прилагается через округлую опорную плошадку, ее диаметр стано­вится немаловажен, и в действительно­сти мы замеряем силовой стресс (в ки­лограммах на квадратный сантиметр), приходящийся на поверхность кожи. Поскольку у наиболее часто используе­мых алгезиметров площадь опоры со­ставляет I см2, в метрической системе мы получаем величину в килограммах на квадратный сантиметр.

Очень удобный ручной пружинный алгезиметр был предложен в І986 г. |72|, а стандартные величины измерений опубликованы в І987 г. [73|. С тех пор пружинный алгезиметр широко исполь­зуется в научных исследованиях. Этот прибор удобен для определения болево­го порога при надавливании в районе триггерной точки так, что первоначаль­ную (исходную) болезненность можно сравнивать с результатами, полученны­ми после терапевтического лечения или экспериментальных вмешательств. Этот метод является относительно объектив­ным, поскольку у субъекта нет необхо­димости смотреть на дисплей прибора, однако показатели зависят от собствен­ного восприятия субъектом болевого ошушения. Это очень полезно при про­ведении научных исследований и помо­гает во многих клинических ситуациях, однако пользователь обязательно дол­жен быть осведомлен о трех факторах, ограничивающих применение метода, когда речь идет о триггерных точках.

Во-первых, измерение ничего не го­ворит об источнике или причине болез­ненности, которая может быть обуслов­лена триггерными точками, фибромиал­гией, бурситом, резко выраженным мы­шечным спазмом и т. д. Поэтому сама по себе болезненность не может рас­сматриваться в качестве диагностиче­ского критерия. Причина такой болез­ненности должна определяться в ходе других диагностических наблюдений.

Во-вторых, абсолютная величина, по­лучаемая при исследовании какой-либо одной зоны, во многом зависит от тол­щины и податливости подкожных тка­ней, различных у разных субъектов, а также от врожденных различий в чувст­вительности разных мышечных групп [73|.

В-третьих, чтобы эффективно ис­пользовать этот инструмент, от исследо­вателя требуется большое мастерство. Кроме того, зачастую недооценивается специфичность локализации изучаемой триггерной точки. Четкая локализация максимальной болезненности такой триггерной точки должна в первую оче­редь определяться пальпацией, при этом немаловажны доверительные взаимоот­ношения с больным. Так как измеряется болезненность узла в уплотненном пучке, опорную площадку инструмента необхо­димо расположить строго над точкой максимальной болезненности, ощущае­мой в узле, а давление нужно оказывать непосредственно в направлении макси­мальной болезненности. Опорная пло­щадка прибора обязательно должна ос­таваться в таком положении все время выполнения измерения. Если площадка начинает соскальзывать с узла и сдавли­вать прилежащие ткани (что нередко случается), полученный результат может быть недостоверным. Поэтому ошибки при измерении болезненности в месте расположения триггерной точки почти всегда характеризуются недооценкой, а не переоценкой полученного результата. Если расположить пальцы кисти врача по обеим сторонам узла или уплотнен­ного пучка и поместить опорную пло­щадку прибора между пальцами, это мо­жет помочь добиться установки опорной площадки прибора точно над точкой максимальной болезненности. Кроме того, подобные затруднения, по крайней мере частично, можно устранить путем усреднения двух минимальных из трех полученных результатов измерений, ес­ли они согласуются друг с другом.

Соответствующую интерпретацию ре­зультатов алгезиметрии триггерных то­чек дали Hong и соавт. [125]. С помо­щью алгезиметрии авторы изучили три зоны сочетанных с латентными и актив­ными триггерными точками разгибателя среднего пальца и общего разгибателя пальцев кисти. Были выявлены три уча­стка: на триггерной точке, на уплотнен­ном пучке на 2 см дистальнеє триггер­ной точки и контрольный участок (здо­ровая мышца) на 1 см дистальнеє дис­тального участка уплотненного пучка и на I см латеральнеє участка на уплот­ненном пучке. На каждом участке было измерено три рода болевых порогов: по­явление локальной боли, появление от­раженной боли и невыносимой боли. Результаты представлены на рис. 2.2.

Авторы [125] убедительно показали, что тип вызываемой отраженной боли, ожидаемой от конкретной мышцы, ие является специфической находкой для триггерных точек. Вместо этого их при­сутствие в первую очередь зависит от силы надавливания на данный участок. Во всех 25 исследованиях отраженная боль вызывалась из места расположения активной триггерной точки и ее уплот­ненного пучка (на удалении 2 см от триггерной точки). В контрольном уча­стке у больных с активными триггерны­ми точками отраженная боль была вы­звана в половине исследований еще до достижения болевой толерантности. У лиц с латентными триггерными точками характерная отраженная боль вызыва­лась из контрольных участков в */4 всех исследований. Подобные результаты со­гласуются с данными Scudds и соавт. [232] о том, что отраженную боль неред­ко можно вызвать из здоровой мышцы в результате достаточно сильного надав­ливания у лиц, не предъявляющих ка­ких-либо жалоб. Присутствие локальной болезненности в участках нормальных мышечных образований характерно для лиц, страдающих болью, обусловленной ТТ, и может ожидаться от пациентов с фибромиалгией.

Hong и соавт. [125| обнаружили, что отраженная боль может вызываться из зоны каждой активной триггерной точ­ки, но только в 47 % случаев из зоны латентных триггерных точек. Иначе го­воря, требуется гораздо меньшее усилие при надавливании, чтобы вызвать отра­женную боль из активных, чем из ла­тентных триггерных точек. Как и следо­вало ожидать, все три разновидности болевых порогов были в значительной степени ниже (Р

<< | >>
Источник: Трэвелл и Симонс .. Миофасциальные боли и дисфункции: Руководство по триггерным точкам. В 2 томах. Т. 1. 2005

Еще по теме ГЛАВА 2 Общий обзор:

  1. ГЛАВА 1о происхождении естественных добродетелей и пороков
  2. Глава 3. Психическое развитие
  3. Глава 12. Индивидуальные различия
  4. Глава 11. Б. Ф. Скиннер и радикальный бихевиоризм.
  5. Глава 18. Суфизм и исламская традиция.
  6. Глава 6 Интегрированная социальнаяпсихология
  7. Общий обзор развития психологии в России
  8. Глава 8. Лечение в постреанимационном периоде
  9. ГЛАВА78ОСНОВЫ НЕОПЛАЗИИ
  10. Глава 1Службы судебной психиатрии
  11. Глава 1ОСМОТР ТРУПА НА МЕСТЕ ПРОИСШЕСТВИЯ ИЛИ ОБНАРУЖЕНИЯ
  12. ГЛАВА I Негативные и когнитивные расстройства при эндогенных психозах: общий обзор проблемы
  13. ГЛАВА 89 ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ДИАРЕЕЙ, И БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
  14. ОБЩИЙ ОБЗОР НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
  15. Общий обзор