<<
>>

ГЛАВА 19 Мышца, поднимающая лопатку

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Если больной страдает «тугоподвижностью шеи» (выра­женное ограничение вращения головы), причиной этого, скорее всего, служат миофасциальные триггерные точки, зало­женные в мышце, поднимающей лопатку (m.

levator scapulae). Отраженная боль, возникающая из миофасциальных триг­герных точек этой мышцы, концентриру­ется в углу шеи и распространяется по позвоночному краю лопатки. Она может проецироваться на заднюю поверхность плеча. Анатомия: мышца, поднимающая лопатку, вверху прикрепляется к попереч­ным отросткам первых четырех шейных позвонков, внизу—к верхнему углу ло­патки Функция: мышца вращает лопат­ку (суставная ямка) вниз и слегка припод­нимает ее. При укрепленной лопатке мышца помогает вращать шею в ту же сторону, а при двустороннем сокраще­нии—контролирует сгибание шеи. Акти­вация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в мышце, поднимающей лопатку, по-види- мому, происходят в результате удержа­ния плеча в приподнятом положении при полном укорочении самой мышцы, осо­бенно если она утомлена и подверглась охлаждению. При обследовании боль­ного выявляют первичное ограничение ротации шеи. Исследование миофасци­альных триггерных точек выполняют методом пальпации мышцы там, где она выходит из-под трапециевидной мышцы

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 19.1)

Миофасциальная боль, возникающая в месте расположения миофасциальных триггерных точек, является одной из важных разновидностей боли в шее [21] или в шее и плече (15). Кроме того, мышца, поднимающая лопатку, поража­ется чаще других мышц плечевого поя­са. При исследовании мышц плечевого пояса у 200 молодых здоровых добро­вольцев Sola и соавт. [33] обнаружили под углом шеи. В этой области может на­ходиться наиболее важная, централь­ная, миофасциальная триггерная точка, обнаружить которую достаточно трудно. Пальпация над верхним углом лопатки зачастую позволяет выявить второй рай­он выраженной болезненности в месте прикрепления мышцы, где также могут локализоваться миофасциальные триг­герные точки.

Дифференциальная диаг­ностика должна проводиться с учетом лопаточно-реберного синдрома, болез­ненности межпозвоночных суставов и бурсита. Освобождение от миофасци­альных триггерных точек может выпол­няться в два этапа: охлаждение мышцы и болезненной зоны (распыление хладаген­та или прикладывание пакета со льдом) при достижении полного расслабления мышцы. За этим этапом следует биману­альное освобождение от напряжения вертикальных и диагональных мышеч­ных волокон. При обкалывании мио­фасциальных триггерных точек необ­ходимо прежде всего правильно уложить пациента на кушетку и выполнить прока­лывание как центральной ТТ, так и ТТ в месте прикрепления мышцы. Корриги­рующие действия направлены на осво­бождение мышцы от грубого растяжения и должны включать регулярное пассив­ное растягивание мышцы, поднимающей лопатку, самим больным в домашних ус­ловиях, предпочтительно в положении сидя под теплым душем.

латентные миофасциальные триггерные точки именно в мышце, поднимающей лопатку, у 20 % обследованных, т. е. больше, чем в других мышцах, за ис­ключением верхней части трапециевид­ной мышцы. Во время проведения кли­нического исследования активных мио­фасциальных триггерных точек (32) ус­тановлено, что мышца, поднимающая лопатку, является самой уязвимой из всех мышц плечевого пояса.

Из обеих областей, где наиболее час-

Рис. 19.1. Распространение отраженной бо­ли, вызываемой триггерными точками (X) правой мышцы, поднимающей лопатку. Эс- сенциальная болевая зона окрашена сплош­ным красным цветом, разлитая болевая зо­на представлена точками красного цвета. Верхним знаком (X) показана локализация триггерных точек в средней порции мышцы (часто не замечаются при осмотре). Нижний

то встречаются миофасциальные триг­герные точки, показанные на рис. 19.1, боль проецируется в эссенциальную бо­левую зону, находящуюся на уровне угла шеи [5, 34, 36], разлитую болевую зону вдоль позвоночного края лопатки [5, 36] и по задней поверхности шеи ]5, 20, 35—37].

Эти мышцы, которые в случае вовлечения в патологический процесс являются главными виновниками появ­ления синдрома «тугоподвижной шеи», ограничивают ротацию шеи вследствие явной болезненности во время движе­ний головы. Если миофасциальные триггерные точки находятся в состоянии максимальной активности, они отража­ют боль даже во время отдыха или сна.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 19.2)

Волокна мышцы, поднимающей ло­патку, вверху прикрепляются к попереч-

знак X показывает наиболее очевидную зону болезненности, вызываемую присутствием триггерных точек в непосредственной близо­сти к месту прикрепления мышцы к лопатке. Нередко эта болезненность представляет собой проявление энтезопатии, вторичной по отношению к уплотненным пучкам мы­шечных волокон, ассоциируемых с триггер­ной точкой

ным отросткам первых четырех шейных позвонков (задние бугорки поперечных отростков С||| И C(V>; внизу — к позво­ночному краю лопатки, между верхним углом и корнем ее ости (см. рис. 19.2).

Перекручивание мышечных волокон отмечается редко [16]. Ответвление, идущее от С|, располагается более по­верхностно и проходит почти вертикаль­но по направлению к позвоночному краю лопатки. Ответвление, идущее от C(v, располагается на максимальной глу­бине и диагонально по направлению к латеральному прикреплению, находяще­муся в верхнем углу лопатки.

Рис. 19.2. Точки прикрепления мышцы, поднимающей лопатку. Обратите внимание на то, как

перекручена мышца.

Menachem и соавт. [22] изучали ана­томические структуры в области при­крепления мышцы к лопатке на 30 тру­пах. В 63 % случаев эта мышца прикре­плялась к лопатке двумя слоями вблизи медиального края лопатки. В большин­стве препаратов мышца, поднимающая

лопатку, прикреплялась к лопатке под ее телом и потому была недоступна для пальпации. Почти в половине случаев была обнаружена сумка в рыхлой волок­нистой соединительной ткани, располо­женной между двумя слоями.

В препа­ратах (43 %) узкий пучок передней зуб­чатой мышцы перекрывал сверху внут­ренний край лопатки вокруг ее верхнего угла в непосредственной близости от места прикрепления мышцы, подни­мающей лопатку. В 5 из этих 13 препа­ратов (38 %) обнаружена вторая сумка, расположенная между передней зубча­той мышцей, углом лопатки и мышцей, поднимающей лопатку. Обе сумки явля­ются потенциальным источником появ­ления болезненности, ощущаемой паци­ентами в этой анатомической области.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Мышца, поднимающая лопатку, пока­зана во фронтальной плоскости [9, 10], сбоку [8, 11] и сзади [1, 12, 16, 30].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Мышца, поднимающая лопатку, ин­нервируется ветвями 3 и 4 шейных нер­вов из шейного сплетения и иногда, частично, волокнами, исходящими из дорсального нерва лопатки (n. dorsalis scapulae), берущего свое начало из ко­решка С5 [7].

4. ФУНКЦИЯ

Когда шея находится в стабильном положении, мышца, поднимающая ло­патку, в первую очередь помогает пово­рачивать лопатку так, чтобы суставная ямка была обращена вниз, а затем под­нимает лопатку в целом [7]. Если лопат­ка прочно фиксирована, эта мышца по­могает обеспечивать полную ротацию шеи в ту же сторону [7]. При одновре­менном сокращении мышца помогает разгибать шею и контролировать ее сги­бание. У здорового человека во время движений обеими верхними конечно­стями мышца, поднимающая лопатку, также участвует в разгибании руки, но не при ее подъеме в плоскости лопатки или отведения [13].

Вместе с верхней частью трапецие­видной мышцы и верхними волокнами передней зубчатой мышцы мышца, поднимающая лопатку, поднимает ло­патку во время выполнения таких дей­ствий, как пожимание плечами, удер­жание веса, приходящегося на плече­вой пояс (т. е. противодействие давле­нию тяжелой сумки), или подъем тяже­стей [3]. Мышца, поднимающая лопат­ку, большая и малая ромбовидные мышцы и широчайшая мышца спины вместе поворачивают вниз суставную ямку лопатки. Это отталкивает книзу нижние углы лопаток, сближая их сза­ди [3, 18].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Ременная мышца шеи и средняя лест­ничная мышца являются синергистами мышцы, поднимающей лопатку, в том случае, если шея находится в стабиль­ном положении. Все они могут порож­дать активные миофасциальные триг­герные точки. Ромбовидные мышцы вы­ступают в роли синергистов во время подъема и внутренней ротации лопатки (направленная вниз ротация суставной ямки лопатки).

Антагонистами мышцы, поднимаю­щей лопатку, при подъеме лопатки яв­ляются нижние волокна передней зубча­той мышцы, нижняя часть трапециевид­ной и широчайшая мышца спины (кос­венно). Однако широчайшая мышца спины действует синергично во время вращения лопатки (а также косвенно, через свое прикрепление к плечевой кости). Антагонистами при ротации ло­патки являются передняя зубчатая мыш­ца и верхняя и нижняя части трапецие­видной мышцы.

6. СИМПТОМЫ

При значительном поражении только мышцы, поднимающей лопатку, паци­енты предъявляют жалобы на боль в уг­лу шеи и на болезненную «тугоподвиж- ность шеи». Диагнозы лопаточно-ребер­ного синдрома [6, 23, 24, 28] и синдрома мышцы, поднимающей лопатку [23], подчеркивают особое значение отражен­ных болевых симптомов, обусловленных миофасциальными триггерными точка­ми, находящимися в мышце, поднимаю­щей лопатку. Диагноз «синдром тугопо­движной шеи», или кривошея [34, 35], характеризует ограничение подвижно­сти, поскольку напряжение в мышце, поднимающей лопатку, как правило, служит причиной тугоподвижности шеи [34, 35] (см. гл. 7, разд. 11 для обсужде­ния дифференциальной диагностики кривошеи и тугоподвижности шеи). Больные с активными миофасциальны­ми триггерными точками, расположен­ными в мышце, поднимающей лопатку, не способны повернуть голову в сторону пораженной мышцы из-за возникнове­ния боли при сокращении мышцы; воз­можность поворота головы в противопо­ложную сторону частично ограничена болезненным напряжением в этой мыш­це. Для того чтобы оглянуться назад, та­кие больные должны повернуться всем телом.

Neoh [27] сообщил о 75 больных, ко­торые жаловались на укороченное дыха­ние и боль в затылке.

У 19 % из них эти симптомы исчезли после сухого прока­лывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах, под­нимающих лопатки.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Рис. 19.3. Активация триггерных точек пра­вой мышцы, поднимающей лопатку, а затем и триггерных точек в других мышцах левой верхней конечности, спровоцированная ходьбой с очень длинной тростью, удержи­ваемой в правой руке. Зона, охваченная бо­лью, показана красным цветом. Стрелкой показан нежелательный подъем правого плеча, обусловленный чрезмерно длинной тростью.

(рис. 19.3)

Постуральные стрессы

Нельзя не принимать во внимание тот факт, что появление миофасциаль­ных триггерных точек в мышце, подни­мающей лопатку, или «тугоподвижность шеи», провоцируется постоянно дейст­вующими производственными стресса­ми: это и рутинная работа секретаря [22], и печатание на машинке или кла­виатуре компьютера, наклонив голову в сторону рабочих документов, находя­щихся сбоку от работающего, и длитель­ные телефонные разговоры (особенно если голова наклонена набок, чтобы удерживать телефонную трубку между ухом и плечом), и продолжительный разговор, если собеседник находится сбоку от говорящего [6), и необходи­мость переносить тяжелый груз в сумке, перекинутой через плечо с пораженной стороны [22]. Другим активирующим миофасциальные ТТ фактором является сон, когда голова находится в положе­нии сгибания, обусловливающем укоро­чение мышцы, поднимающей лопатку (например, сидя в неудобном кресле в салоне самолета), особенно если мышца утомлена или подвергалась охлаждению. Неудобное положение головы во время просмотра театральных постановок, шоу или телепрограмм также может служить причиной реактивации миофасциаль­ных ТТ в этой мышце. Физиологиче­ский стресс, который возникает при «взваливании всего на свои плечи» и провоцирует перегрузку мышц плечево­го сустава, напряжение, враждебность, агрессивная поза также могут вносить вклад в возникновение проблем с туго- подвижностью шеи [6]. Длительное си­дение в кресле с очень высокими подло­котниками, обусловливающее поднима­ние лопатки, вызывает укорочение мышц с обеих сторон, что способствует активированию в них латентных мио­фасциальных триггерных точек. Если трость для ходьбы очень длинная, пеше­ход вынужден неестественно приподни­мать одно плечо, что также приводит к

активированию миофасциальных триг­герных точек в мышце, поднимающей лопатку, на этой же стороне (см. рис.

19.3).

Стресс вследствие физической активности и перегрузки

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышце, поднимаю­щей лопатку, могут активироваться и сохраняться в течение продолжительно­го периода времени в результате чрез­мерной физической активности или пе­регрузок (например, напряженная игра в теннис, плавание кролем и т. д.), когда они выходят за пределы возможностей организма и физических сил, особенно если голова при этом чрезмерно повер­нута или согнута. Примером неодно­кратных поворотов головы может быть «шея зрителя», когда болельщик сидит рядом с оградительной сеткой теннис­ного корта, наблюдая за полетом тен­нисного мяча, постоянно крутя головой из стороны в сторону.

Мышца, поднимающая лопатку, мо­жет перегружаться и становиться наибо­лее уязвимой к возникновению и акти­вации миофасциальных триггерных то­чек при сдерживании ею функции пе­редней зубчатой мышцы. Автомобиль­ные аварии, независимо от того, с какой стороны машина получила удар, явля­ются фактором риска активирования миофасциальных триггерных точек в мышце, поднимающей лопатку, вследст­вие перегрузочного стресса [2]. Иногда ТТ в мышце, поднимающей лопатку, появляются в результате активности ключевой миофасциальной триггерной точки в функционально родственной верхней части трапециевидной мышцы

[17].

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышце, поднимаю­щей лопатку, могут активироваться и сохраняться в течение продолжительно­го периода времени вследствие стресса при перегрузке этой мышцы у лиц с нижними конечностями разной длины или асимметрией тела. Так, например, из-за недостаточной функциональной возможности оттолкнуться во время ходьбы мышца, поднимающая лопатку, может чрезмерно сокращаться в некото­рых циклах шага при тщетных попытках «поднять тело» или сместить центр тя­жести для переноса его на другую сторо­ну. Нефизиологичное отталкивание тела во время ходьбы может оказывать нега­тивное влияние на слабые икроножные мышцы при неравенстве длины нижних конечностей или плоскостопии. Асим­метрия тела, увеличивающаяся при уко­рочении квадратной мышцы спины, также может воздействовать на мышцу, поднимающую лопатку, вызывая диаго­нальное скручивание волокон мышцы, поднимающей лопатку, которая стано­вится еще более уязвимой.

Инфекции

В продромальный период острого респираторного заболевания мышца, поднимающая лопатку, становится под­верженной активации собственных мио­фасциальных триггерных точек вследст­вие воздействия механических стрессов, которые здоровым человеком перено­сятся без каких-либо последствий. Та­кая повышенная чувствительность к ак­тивации обычной нагрузкой может на­чинаться за 1—2 дня до полного разви­тия симптомов болезни и продолжается по крайней мере в течение нескольких дней после окончания инфекции. Син­дром «негнущейся шеи» также часто по­является во время атаки вируса простого герпеса.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

При обследовании больного в первую очередь нужно обратить внимание на нарушение осанки и позы, асимметрич­ное положение головы и надплечий. За­тем следует просить больного сделать несколько вращательных движений го­ловой во все стороны и в полном объ­еме.

При поражении мышцы больной ста­рается прочно удерживать голову прямо, в случае необходимости посмотреть в сторону он либо направляет в эту сторо­ну взгляд, либо поворачивается всем те­лом, но не поворачивает голову. При этом голова может наклоняться в сторо­ну пораженных мышц шеи [33]. Если голова резко и неправильно наклонена в одну сторону («wry neck»), вполне веро­ятно, что за это в большей степени от­ветственны миофасциальные триггер­ные точки грудино-ключично-сосиевид- ной мышцы, а не ТТ, расположенные в мышце, поднимающей лопатку. В то время как миофасциальные триггерные точки мышцы, поднимающей лопатку, обусловливают ограничение подвижно­сти шеи при наличии активных миофас­циальных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы, часто пациент совершает движения головой и шеей, стараясь косвенно растянуть тра­пециевидную мышцу.

Активное вращение головы в значи­тельной степени ограничивается при повороте лица в сторону возникновения боли. Возникающее при этом некоторое сопротивление зависит от степени тяже­сти поражения мышцы. Когда в патоло­гический процесс вовлекаются одновре­менно обе мышцы, что наблюдается достаточно часто, ротация головы огра­ничивается в обоих направлениях. Сги­бание головы в шейном отделе позво­ночника блокируется только в конце поворота (максимальный диапазон под­вижности) головы; при этом разгибание головы остается относительно ненару­шенным. Если ротация головы не огра­ничена, причина жалоб больного, ско­рее всего, кроется не в миофасциальных ТТ мышцы, поднимающей лопатку.

Подвижность в плечевом суставе ог­раничена в минимальной степени. Для полного отведения руки в плечевом сус­таве требуется ротация лопатки в пол­ном объеме, которая может ограничи­ваться болезненностью из-за напряже­ния мягких тканей в районе миофасци­альной триггерной точки мышцы, под­нимающей лопатку. Тест «кисть — пле­чевой сустав — рот» выполняется боль­ным в нормальном объеме (см. рис.

22.3) . Выполнение обхватывающего кру­гового теста ограничивается главным образом выраженной недостаточностью ротации головы/шеи (см. рис. 18.2).

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 19.4)

В мышце, поднимающей лопатку, бо­лезненность при прикосновении, обу­словленная миофасциальными триггер­ными точками, появляется чаше всего в области центральной триггерной точки в углу шеи, где мышца выходит ниже переднего края верхней части трапецие­видной мышцы [24, 35], и в наиболее легко определяемой вторичной области, расположенной в месте прикрепления мышцы к верхнему углу лопатки [23, 24, 29). Эта дистально обнаруживаемая бо­лезненность в зоне прикрепления мыш­цы напоминает проявления энтезопа­тии, возникающей в результате непре­рывного и длительного напряжения мышцы в области расположения мио­фасциальной триггерной точки, и часто сочетается с пальпируемым уплотнени­ем в месте вентрально расположенной миофасциальной триггерной точки и ее уплотненного пучка мышечных воло­кон, который вызывает чрезмерное на­пряжение мышиы, поднимающей ло­патку. Чтобы увидеть анатомические взаимоотношения с соседними мышца­ми (см. рис. 20.7), Sola и Williams [34) сообщили о месторасположении нижней зоны болезненности при прикоснове­нии, которая появляется в области мио­фасциальной триггерной точки в резуль­тате электростимуляции, вызывающей боль, отражаемую в шею и затылок. Michele и соавт. [23) в своей первой ста­тье подробно описали, как нужно искать область болезненности при прикоснове­нии на уровне угла лопатки, но не обна­ружили саму центральную миофасци­альную триггерную точку, расположен­ную в области основания шеи. Позже Michele и Eisenberg [24] выявили болез­ненность при прикосновении в облас­тях, где располагались верхняя миофас­циальная триггерная точка и нижняя триггерная болевая область мышцы, поднимающей лопатку, а также показа­ли, как пальпировать верхнюю миофас­циальную триггерную точку, являющую­ся первичным источником лопаточно­реберного синдрома.

цу и выявить локализацию верхней триггер­ной точки, расположенной между пальцами врача; б—захват «в вилку» нижней облас­ти, где находится триггерная точка, чуть вы­ше (ближе к голове) места прикрепления мышцы к верхнему углу лопатки.

Рис. 19.4. Обследование мышцы, подни­мающей лопатку, в положении больного ле­жа на здоровом боку.

а—надавливание указательным пальцем на свободный край верхней части трапецие­видной мышцы с наружной стороны, чтобы захватить «в вилку» туго напряженную мыш­

Центральная миофасциальная триг­герная точка, расположенная в мышце, поднимающей лопатку, на уровне угла шеи, может быть прощупана у больного, комфортно сидящего в кресле, при лег­ком смещении тазобедренных суставов несколько кпереди, чтобы масса верх­ней части тела приходилась непосредст­венно на спинку кресла; ее также можно обнаружить методом пальпации у боль­ного, занимающего положение лежа на

здоровом боку. В положении больного сидя обе мышцы, поднимающие лопат­ки, и верхние части обеих трапециевид­ных мышц расслабляются за счет опоры на локти; при необходимости под локти можно подложить маленькие подушеч­ки. Расслабленность мышц позволяет врачу достаточно отодвинуть трапецие­видную мышцу кзади, чтобы «приот­крыть» и почувствовать мышцу, подни­мающую лопатку (см. рис. 19.4, а, боль­ной находится в положении лежа на здоровом боку). Лицо и шею осторожно поворачивают в противоположную сто­рону, чтобы натянуть и приподнять мышцу, поднимающую лопатку. В это

время увеличивающееся напряжение может обусловить повышенную чувст­вительность миофасциальной триггер­ной точки до такой степени, что посто­янное надавливание на нее пальцем вы­зовет отраженную боль. Успех пальпа­ции зависит от полного расслабления верхней части трапециевидной мышцы, достаточного, чтобы достичь миофасци­альных триггерных точек, заложенных в брюшке мышцы, поднимающей лопат­ку, но не спровоцировать столь сильно­го напряжения, при котором уже не уда­ется дифференцировать уплотненный пучок волокон от прилежащей здоровой мышечной ткани.

Это обследование следует выполнять в положении больного лежа на спине, т. е. в таком положении, которое может обеспечить максимальную релаксацию мышц и позволить дифференцировать мышечные нарушения от дисфункции суставов.

Чтобы установить наличие миофас­циальных триггерных точек в месте при­крепления мышцы, больного можно об­следовать в положении сидя или лежа на здоровом боку (см. рис. 19.4, б). Мышцу прощупывают поперек ее воло­кон на расстоянии 1,3 см над верхним углом лопатки. Уплотненные пучки в месторасположении миофасциальной триггерной точки являются исключи­тельно болезненными в ответ на надав­ливание на них кончиком пальца, одна­ко вызвать локальную судорожную реак­цию и отраженную боль удается не все­гда, поскольку этот участок прикрыт трапециевидной мышцей. Область при­крепления мышцы становится уплот­ненной и болезненной, и захватив мыш­цу широко расставленными пальцами, мышечную ткань можно «перекатывать» между ними вперед и назад. Если к мо­менту обследования область прикрепле­ния мышцы поражена достаточно дли­тельное время, то при пальпации может возникать ошушение «скрипящего» пес­ка или сформированного рубцового об­разования.

Из 22 пациентов, наблюдаемых в ор­топедической клинике по поводу «болей в плече», локализующихся в верхнем уг­лу лопатки [22), 95 % испытывали мак­симально выраженную болезненность приблизительно в 2 см от верхнего угла лопаткй. Надавливание на этот болез­ненный участок вызывало или усилива­ло типичную боль. У 73 % пациентов в этой области выявили маленькие узелки или крепитацию, которые авторы иден­тифицировали как миофасциальные триггерные точки. Термографическое исследование было выполнено у 19 из 22 больных. Увеличение тепловой эмис­сии наблюдали почти в половине (58 %) пораженных плечевых суставов и ни в одном случае в противоположном здо­ровом плечевом суставе. Однако у по­добных больных термография была при­знана недостоверным диагностическим тестом [22).

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Ни одного случая первичного ущем­ления или сдавления нервных или сосу­дистых образований, обусловленного миофасциальными триггерными точка­ми, расположенными в мышце, подни­мающей лопатку, выявлено не было. Однако, как отметил Andrew Fischer (персональное сообщение), мышца, поднимающая лопатку, располагается в стратегически важном положении и способна усиливать шейную радикуло- патию, вызываемую сужением невраль­ных отверстий в области шеи. Увели­ченное мышечное напряжение, ассо­циируемое с миофасциальными триггер­ными точками, в дальнейшем может приводить к еще большему сужению от­верстий, усиливая эффекты компрессии нервов и облегчая тем самым активацию миофасциальных триггерных точек, рас­положенных в мышцах, иннервируемых данными нервами.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При «синдроме тугоподвижной шеи» нельзя исключать поражения и ремен­ной мышцы шеи. Если в мышце, подни­мающей лопатку, выявлены активные миофасциальные триггерные точки, ак­тивные миофасциальные ТТ следует по­искать также в медиальной лестничной мышце и в подвздошно-реберной мыш­це шеи. Активность ТТ в ромбовидной мышие, напротив, редко сочетается с заболеваниями мышцы, поднимающей лопатку. Если голова больного сильно наклонена в одну сторону (кривошея), скорее всего, за это в большей степени ответственны миофасциальные триггер­ные точки, заложенные в грудино-клю­чично-сосцевидной мышце, чем мио­фасциальные ТТ в мышце, поднимаю­щей лопатку.

Этиология реберно-лопаточного син­дрома многократно обсуждалась в про­шлом, но лишь некоторые исследовали связывали его с проявлениями миофас­циальных триггерных точек [6, 23, 24]. Ormandy [28] представил схоластиче­ский беглый обзор этого состояния, включая подробное анатомическое опи­сание мышц, которые он считал источ­ником возникновения и развития мио­фасциальных болевых синдромов: мыш­цы, поднимающей лопатку, малой ром­бовидной, подлопаточной и трапецие­видной мышц. Практически все авторы признавали за мышцей, поднимающей лопатку, ведущую роль в развитии мио­фасциальных болевых триггерно-точеч­ных симптомов.

Отраженная боль и болезненность в области межпозвоночных суставов во многом сходны с проявлениями мио­фасциальных триггерных точек, распо­ложенных в мышцах на том же сегмен­тарном уровне. Отраженная боль, исхо­дящая из миофасциальных триггерных точек мышцы, поднимающей лопатку, перекрывает нижние 2/з области отраже­ния боли из межпозвоночных суставов на уровне CIV—Cv и даже спускается на­много ниже [4], но имеет также и суще­ственные отличия. Даже если суставы и мышцы часто иннервируются одним и тем же или перекрывающимся невраль­ным сегментом, боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек раз­ных мышц, иннервируемых одним и тем же невральным сегментом, различна. Болевой паттерн не всегда лимитируется границами склеротомов или миотомов на уровне сегмента, иннервирующего мышцу. (Глубокая болезненность в мышцах редко отражается в кожу, по­этому дерматомы в этом случае не могут быть подходящими для определения ло­кализации триггерной точки.) Наличие миофасциальной триггерной точки под­тверждается физикальным обследовани­ем мышц и обнаружением характерных для ТТ признаков. Для того чтобы вы­явить нарушение функции межпозво­ночных суставов мануальным исследо­ванием, требуется исключительное ис­кусство. Необходимо реальное подтвер­ждение нарушения функции суставов с помощью обезболивающего блока, од­нако эта процедура сложна и может вы­зывать осложнения, в связи с чем от врача требуются искусное владение ме­тодикой и глубокие знания анатомии позвоночника [19].

Обнаружение при функциональном обследовании больного крепитации и часто встречающихся сумок, располо­женных рядом с верхним углом лопатки (см. разд. 2 данной главы), свидетельст­вует о том, что болезненность при при­косновении и отраженная боль могут быть следствием бурсита, а не энтезопа- тии, вызванной повышенным напряже­нием уплотненных пучков мышечных волокон, ассоциирующихся с миофас­циальными триггерными точками (хотя нередко оба этих состояния могут сосу­ществовать).

Нарушение функции суставов, сопро­вождающееся присутствием миофасци­альных триггерных точек в мышце, под­нимающей лопатку, может локализо­ваться на уровне Cm, C,v, Cv и CVI или на уровне сразу нескольких сегментов. В подобных случаях наблюдаются боко­вой наклон и ротация головы в ту же сторону.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 19.5)

До начала лечения следует произве­сти рентгенографию шейного отдела по­звоночника, чтобы выявить все состоя­ния, которые могли бы препятствовать пассивному сгибанию и ротации шеи и головы.

способствует полному расслаблению мыш­цы и растягивает наиболее вертикально расположенные и самые длинные волокна (толстая стрелка). Ладонью и пальцами врач растягивает диагонально направлен­ные мышечные волокна, когда надавливает вниз и слегка кпереди, чтобы отвести лопат­ку, при этом левой кистью он стабилизирует (удерживает) голову больного. Относитель­но включения постизометрической релакса­ции см. текст.

Рис. 19.5. Распыление хладагента и растя­гивание правой мышцы, поднимающей ло­патку, в положении больного сидя, а—распыление хладагента параллельными полосами медленными движениями руки с баллончиком (стрелки), больной полностью расслаблен, рука свободно свисает вниз; б—освобождение от триггерных точек сра­зу же после завершения охлаждения путем удлинения мышцы при медленном выдохе больного. Ладонная подушечка правой кисти

Больной усаживается в удобное крес­ло, полностью расслабляется; поражен­ная верхняя конечность также полно­стью расслабляется и свободно свисает с подлокотника кресла. Лицо пациента повернуто на 30° в сторону от больной мышцы. Хладагент наносят параллель­ными полосами вниз по ходу мышцы, поднимающей лопатку (см. рис. 19.5, а) [26, 35]. Мышца должна быть полно­стью расслаблена (см. рис. 19.5, а, пра­вая рука свешивается вниз). Сразу же (см. рис. 19.5, б) врач обхватывает голо­ву пациента кистью одной руки, чтобы стабилизировать ее. Кистью другой руки он осторожно осуществляет вытяжение вдоль вертикальных волокон, а затем вдоль диагональных волокон, тем самым происходит растягивание напряженных мягких тканей в этой шейной области; нежное надавливание прилагается в на­правлении вниз и кпереди вокруг груд­ной клетки, чтобы отвести и низвести лопатку, пока не будет преодолен барьер сопротивления со стороны мягких тка­ней. При сохранении такого положения больной делает вдох во время легкого сокращения мышцы, поднимающей ло­патку, преодолевая сопротивление руки врача, осторожно удерживающего ло­патку. Затем больной медленно выдыха­ет и одновременно расслабляет мышцу;

врач при этом добивается полного рас­слабления. Такое освобождение от воз­действия миофасциальных триггерных точек можно выполнять в положении больного лежа на спине, а также в соче­тании с постизометрической релакса­цией.

Пациента следует научить тому, как прочувствовать напряжение в мышце, поднимающей лопатку, когда растягива­ются мышцы, находящиеся в наиболее укороченном положении (состояние наибольшего напряжения). Как только прямое растягивание мышцы достигну­то, наиболее опытные врачи могут «по­чувствовать» это состояние без получе­ния информации со стороны самого больного.

Чтобы достичь полного удлинения мышцы, поднимающей лопатку, во вре­мя ее растягивания необходимо отвести лопатку. Если это движение ограничи­вается напряжением других мыши, на­пряжение можно устранить путем меж- лопаточного освобождения мышцы (см. рис. 18.3). Альтернативный, сходный способ описан Lewit [21] и включает изометрическую релаксацию в сочета­нии с усилением дыхания.

Полного освобождения мышцы, под­нимающей лопатку, достаточно сложно достичь при помощи только охлаждения и растягивания. Чтобы обеспечить пол­ное растягивание мышцы, поднимаю­щей лопатку, обязательно необходимо освободить от миофасциальных ТТ и та­кие напряженные мышцы, как ремен­ные мышцы шеи, средняя лестничная и задняя лестничная мышцы и задние мышцы шеи. Если лестничные мышиы нуждаются в охлаждении и растягива­нии, тогда наиболее желательно осуще­ствить растягивание и охлаждение верх­них мышечных волокон большой груд­ной мышцы, так как их собственные миофасциальные триггерные точки вы­зывают неприятную боль в груди и, по- видимому, наряду с активными миофас­циальными триггерными точками, рас­положенными в лестничных мышцах, вовлекаются в патологический процесс.

Иногда для того, чтобы помочь мыш­це, поднимающей лопатку, наилучшим образом растянуться, может потребо­ваться также растягивание и охлаждение мышц-антагонистов. Растягивание со­кращенной мышцы, поднимающей ло­патку, обусловливает больше, чем обыч­но, укорачивание ипсилатеральной пе­редней зубчатой мышцы, что может ак­тивировать расположенные в ней ла­тентные миофасциальные триггерные точки, вызывая болезненную реактив­ную судорогу и боль в груди. Эту про­блему легко предотвратить или устра­нить путем охлаждения и последующего растягивания передней зубчатой мышцы (см. гл. 46).

Если боль перемещается на другую сторону шеи, это означает, что во время процедуры проявилась меньшая, но все же значительная активность миофасци­альной триггерной точки, расположен­ной в контралатеральной мышце, под­нимающей лопатку, и на этой мышце также следует провести соответствую­щие манипуляции.

Если у больного выявлено сопутст­вующее нарушение функции суставов на уровне ПОЗВОНОЧНЫХ сегментов С|||—Су|, лечение начинают с освобождения от миофасциальных триггерных точек (см. выше); пациент при этом находится в положении сидя. Затем его укладывают на спину для выполнения манипуляций по восстановлению подвижности суста­вов шеи, используя мышечные энерге­тические способы, принципиально опи­санные Mitchell Jr. [25[, а применитель­но к шейному отделу позвоночника — Greenman (14]. Вслед за этой процеду­рой при необходимости выполняют инактивацию всех остаточных миофас­циальных триггерных точек.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 19.6)

Нижняя область локализации мио­фасциальных триггерных точек в непо­средственной близости к месту прикре­пления мышцы, поднимающей лопатку (см. рис. 19.1), обнаруживается легче, чем средняя область их расположения, которая и является главной. Обкалыва­ние верхней миофасциальной триггер­ной точки может привести к уменьше­нию болезненности в нижней области, но не наоборот.

Рис. 19.6. Обкалывание верхней триггерной точки, расположенной в правой мышце, подни­мающей лопатку, в основании шеи, где мышца выходит из-под верхней части трапециевид­ной мышцы.

Для обкалывания верхней миофасци­альной триггерной точки (см. рис. 19.6) больного укладывают на процедурный стол на здоровый бок (пораженная сто­рона обращена вверх); спина больного обращена в сторону врача, а тело согну­то под небольшим углом, плечо прибли­жено к краю стола, как можно ближе к врачу. Голова больного лежит на подуш­ке, а рука вытянута вдоль тела, локоть несколько согнут. Если в мышце, под­нимающей лопатку, которую подверга­ют обкалыванию, нужно создать повы­шенное напряжение, можно придать по­ложение внутренней ротации верхней конечности, расположив ее поперек спины, чтобы лопатки стали «крыловид­ными». Врач отдавливает кнаружи сво­бодный верхний край трапециевидной мышцы и прощупывает мышцу, подни­мающую лопатку, в месте, где она выхо­дит из-под трапециевидной мышцы (см. рис. 16.8 и 20.7). Для выполнения обка­

лывания триггерную точку (точка мак­симальной болезненности в уплотнен­ном пучке мышечных волокон) фикси­руют напротив поперечного отростка позвонка. Кончик инъекционной иглы направляют кпереди в сторону миофас­циальной триггерной точки, но не в сто­рону грудной клетки (см. рис. 19.6). Эта мышца зачастую обладает множеством уплотненных пучков мышечных воло­кон и множеством миофасциальных триггерных точек в них, что вызывает необходимость прибегать к многочис­ленным прокалываниям миофасциаль­ных триггерных точек, чего можно не делать в других мышцах. Эффективно как «сухое» прокалывание при помоши акупунктурных игл, так и обкалывание с применением обезболивающих препара­тов (новокаин или лидокаин) (см. гл. 3, разд. 13). Этот способ также описан Rachlin [31].

Если болезненность отмечается в нижней триггерно-точечной области, ее обкалывают тотчас же выше прикрепле­ния мышцы, поднимающей лопатку, к лопатке. Лопатку отводят. Для этого больного, лежащего на процедурном столе на здоровом боку, просят несколь­ко согнуть спину и принять позу «округ­лых плеч», чтобы растянуть и сделать более тонкой лежащую сверху трапецие­видную мышцу. Триггерно-точечную область, расположенную над верхним углом лопатки, выявляют, потирая кон­чиком пальца поперек мышечных воло­кон. Пальцами одной руки врач обнару­живает пальпируемое уплотнение. Дру­гой рукой он держит шприц с иглой 22-го размера, длиной 3,8 см, кончик иглы направляют тотчас же выше края лопатки, по касательной к грудной клет­ке, избегая пенетрации между ребрами и тем самым пневмоторакса. С успехом могут также быть использованы игла 27-го размера или акупунктурная игла (см. гл. 3, разд. 13). В трудно поддаю­щихся лечению случаях можно допол­нительно назначить кортикостероиды, однако это целесообразно, если миофас­циальные триггерные точки расположе­ны в нижнем отделе мышцы, подни­мающей лопатку, но не рекомендуется тогда, когда речь идет о миофасциаль­ной триггерной точке, расположенной ближе к голове.

После обкалывания миофасциальных триггерных точек следует выполнить растягивание и охлаждение мышцы, го­рячее ее укутывание и наконец цикл движений с полным объемом подвиж­ности.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Больные, имеющие склонность к раз­витию активных миофасциальных триг­герных точек в мышце, поднимающей лопатку, должны научиться избавляться от мышечного напряжения и удлинять туго натянутую мышцу в домашних ус­ловиях. Такие упражнения лучше всего выполнять, находясь под теплыми струями душа, предпочтительно сидя в кресле или на стуле с низкой спинкой. Прежде всего необходимо максимально расслабить мышцы шеи, опустив плечо на стороне пораженной мышцы, подни­мающей лопатку, позволяя больной ру­ке свободно свисать. Другой рукой нуж­но помогать вращению головы в сторо­ну от пораженной мышцы и вниз, по направлению к подмышечной впадине, чтобы обеспечить полное расслабление; кисть при этом касается поверхности пола, что вызывает дополнительное уд­линение мышцы (см. рис. 16.11, а). Ста­билизировать лопатку, находясь в поло­жении сидя, можно, если сесть на кисть руки со стороны поражения и постепен­но, но постоянно оказывая сильное рас­тягивание (без резких движений) в каж­дом направлении, ощущая, как мышца напрягается и сокращается. Эту проце­дуру продолжают с различными степе­нями ротации головы, чтобы освободить волокна мышцы, поднимающей лопат­ку, во всех направлениях. Выполнять это упражнение можно и стоя под ду­шем, но это менее эффективно, чем в положении сидя вследствие воздействия постуральных рефлексов, которые сдер­живают релаксацию мышц. Удлинение этой мышцы на одной стороне может вызывать реактивную судорогу в проти­воположной мышце, поэтому она также должна подвергаться растягиванию.

Greenman [14] описал хорошее уп­ражнение, специально предназначенное для растягивания мышцы, поднимаю­щей лопатку, в домашних условиях. Больной лежит на здоровом боку без по­душки (так, что голова может латерально сгибаться и поворачиваться в сторону от поврежденной мышцы). Рукой на сторо­не поражения он достает до нижней части кровати, облегчая тем самым рас­тягивание мышцы, поднимающей ло­патку. Эффективность растягивания по­вышается, если сочетать это упражнение с постизометрической релаксацией во время углубленного дыхания.

Lewit [21] продемонстрировал ис­пользование тяжести для успешного са- морастягивания, используя постизомет- рическую релаксацию с углубленным дыханием. Это упражнение направлено на освобождение мышцы, поднимаю­щей лопатку, и верхней части трапецие­видной мышцы. Многоцелевое саморас- тягивание, вовлекающее мышцу, подни­мающую лопатку, верхнюю часть трапе­циевидной мышцы и задние мышцы шеи, показано на рис. 16.11. Мы реко­мендуем именно этот комплекс физиче­ских упражнений, поскольку данные мышцы чаще всего поражаются как еди­ная группа.

Если по роду своей деятельности па­циент должен подолгу сидеть за столом и разговаривать с посетителями, чтобы находиться лицом к визитеру, следует поворачивать кресло (но не голову). Но целесообразнее так переставить мебель в рабочем кабинете, чтобы кресло для по­сетителей было установлено напротив стола хозяина кабинета, так сказать «ли­цом к лицу».

Чтобы избежать растяжения задних мышц шеи и мышцы, поднимающей ло­патку, например, во время чтения, печа­тания или письма, следует корригиро­вать близорукость, правильно подбирая очки с достаточно большим фокусным расстоянием. Материал, который нужно прочитать, должен располагаться в фо­кусе и фиксироваться в книгодержателе или на подставке, а для музыкантов — на специальной подставке для нот соот­ветственно уровню глаз. Использование хотя бы одного из этих вспомогательных средств поможет избежать постоянного сгибания шеи. Игрокам в карты нужно

иметь очки для регулировки фокуса на уровне длины руки («очки для игры в карты»).

Если клавиатурная доска компьютера располагается очень высоко, а кресло чересчур низкое, под ягодицы (на зад­ние 2/з сиденья кресла) можно подло­жить подушку, стопку газет или журна­лов (толщиной 2—3 см). Переднюю треть сиденья кресла не приподнимают, чтобы избежать компрессии бедер и от­крыть углы сгибания в тазобедренных и коленных суставах. Спинка кресла должна обеспечивать адекватную под­держку в грудопоясничном отделе по­звоночника (см. рис. 16.4, г).

Лица, имеющие проблемы с мышцей, поднимающей лопатку (или верхней ча­стью трапециевидной мышцы), и выну­жденные часто вести долгие телефонные разговоры, должны найти возможность уменьшить напряжение мышц при удер­жании телефонной трубки, постоянно прижимаемой к уху. При этом наиболее эффективным решением проблемы яв­ляется использование наушников с мик­рофоном. Специальная люлька для теле­фонной трубки, которая может устанав­ливаться на плече, поможет только в том случае, если для удержания ее на плече не потребует каких-либо ремней. Обычно для использования плечевой люльки требуется определенное мышеч­ное усилие, и потому ее нельзя считать удобным средством. Частично решить проблему можно, если перекладывать телефонную трубку из одной руки в дру­гую или поставить локти на подставку, где размещается телефон.

В конце рабочего дня или вечером дома к триггерно-точечным областям в этих мышцах целесообразно приложить горячий пакет или сделать горячее уку­тывание мышц этой зоны.

Во время сна подушка под головой пациента должна располагаться таким образом, чтобы не провоцировать уко­рочения и судорожного подергивания мышцы (см. рис. 7.7).

Если пациент пользуется тростью, ее длина должна быть такой, чтобы обес­печивать нормальное положение гори­зонтальной оси плечевого пояса во вре­мя ходьбы (но не так, как это показано на рис. 19.3.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (pp. 234, 381; Figs. 4-48, 6-32).

2. Baker BA: The muscle trigger: evidence of overload injury. J Neurol Orthop Med Sure 7:35-44, 1986.

3. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 267, 268).

4. Bogduk N, Simons DG: Neck pain: joint pain or trigger points? Chapter 20. In: Progress in Fibromyalgia and Myofascial Pain. Vol. 6 of Pain research and Clinical Management. Edited by Vaeroy H, Mersky H. Elsevier, Amsterdam, 1993 (pp. 267— 273).

5. Bonica JJ: Neck pain. Chapter 47. In: The Management of Pain. Ed. 2, Vol 1. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, 1990 (pp. 848—867).

6. Cailliet R: Neck and Arm Pain. F. A. Davis, Philadelphia, 1964 (p. 97).

7. Clemente CD: Groy’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 516).

8. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 576).

9. Ibid. (Fig. 594).

10. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 49).

11. Ibid. (Figs. 50, 52).

12. Ibid. (Fig. 51).

13. Eliot DJ: Electromyography of levator scap­ulae: new findings allow tests of a head sta­bilization model. J Manipul Physiol Ther 19(1):19-25, 1996.

14. Greenman PE: Principles of Manual Medi­cine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 195-196, 498).

15. Grosshandler SL, Stratas NE, Toomey TC, et al.: Chronic neck and shoulder pain, fo­cusing on myofascial origins. Postgrad Med 7ZT49—158, 1985.

16. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed. 3, Vol. 3, The Back and Limbs. Harper & Row, New York, 1982 (p. 305, Fig. 4-36).

17. Hong CZ: Considerations and recommen­dations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29—59, 1994.

18. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anato­my of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 83).

19. Jull G, Bogduk N, Marsland A: The accura­cy of manual diagnosis for cervical zygapo- physial joint pain syndromes. Med J Aust 148:233-236, 1988.

20. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (p. 98).

21. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­tation of the Locomotor System. Ed. 2. But- terworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 195, 196).

22. Menachem A, Kaplan O, Dekel S: Levator scapulae syndrome: an anatomic-clinical study. Bull Hasp Joint Dis 53(1):21—24, 1993.

23. Michele AA, Davies JJ, Krueger FJ, et al.:

Scapulocostal syndrome (fatigue-postural paradox). NY State J Med 50:1353—1356, 1950 (p. 1355, Fig. 4).

24. Michele AA, Eisenberg J: Scapulocostal syndrome. Arch Phys Med Rehabil 49:383— 387, 1968 (pp. 385, 386, Fig. 4).

25. Mitchell FL Jr: Elements of muscle energy technique. Chapter 12. In: Rational Manual Therapies. Edited by Basmajian JV, Nyberg R. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 285-321).

26. Model! W, Travell JT, Kraus H, et al.: Con­tributions to Cornell conferences on thera­py. Relief of pain by ethyl chloride spray. NY State J Med 521550-1558, 1952 (p. 1551).

27. Neoh CA: Treating subjective shortness of breath by inactivating trigger points of leva­tor scapulae muscles with acupuncture nee­dles. J Musculoske Pain 4(3):81—85, 1996.

28. Ormandy L: Scapulocostal syndrome. Va Med Q 121(2):l0S-m, 1994.

29. Pace JB: Commonly overlooked pain syn­dromes responsive to simple therapy. Post­grad Med 5*107—113, 1975 (p. 110).

30. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­

plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saue ders, Philadelphia, 1964 (Fig. 28). ■

31. Rachlin ES: Injection of specific triggei points. Chapter 10. In: Myofascial Pain ем Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosbyj St. Louis, 1994 (p. 315).

32. Sola AE, Kuitert JH: Myofascial triggei, point pain in the neck and shoulder girdle Northwest Med 54.980—984, 1955.

33. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB: cidence of hypersensitive areas in poste shoulder muscles. Am J Phys Med Reh 54:585-590, 1955.

34. Sola AE, Williams RL: Myofascial pain syn­dromes. Neurol 6.91—95, 1956 (p. 93, Fig. I).

35. Travell J: Rapid relief of acute «stiff neckt by ethyl chloride spray. J Am Med Worn As­soc 4:89-95, 1949 (pp. 92-93, Fig. 3, Case 1).

36. Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­sis of pain. Postgrad Med 11: 425—434,' 1952.

37. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (Fig. 12-1).

<< | >>
Источник: Трэвелл и Симонс .. Миофасциальные боли и дисфункции: Руководство по триггерным точкам. В 2 томах. Т. 1. 2005

Еще по теме ГЛАВА 19 Мышца, поднимающая лопатку:

  1. ГЛАВА ПЯТАЯФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ
  2. Сегментарная и периферическая иннервация мышц
  3. Глава 4 МАНУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИК
  4. Глава 12 ТЕХНИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ БЛОКАД В МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
  5. Мышцы грудной клетки
  6. ГЛАВА З Все о мышцах
  7. ГЛАВА 5 Обзор области головы и шеи
  8. А. ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ПОРАЖЕННЫМ МЫШЦАМ
  9. ГЛАВА 15 Ременные МЫШЦЫ головы и ременные мышцы ше
  10. ГЛАВА 16 Задние мышцы шеи: полуостистая мышца головы, длиннейшая мышца головы, полуостистая мышца шеи, многораздельные мышцы и мышцы-вращатели[12]
  11. ГЛАВА 18 Обзор верхней части спины, плечевого пояса и верхней конечност
  12. ГЛАВА 19 Мышца, поднимающая лопатку
  13. ГЛАВА 20 Лестничные мышц
  14. ГЛАВА 22 Подостная мышца