<<
>>

МЕТОДИКА АРТРОСКОПИИ

Предложенная нами методика для обеспечения СВОб(ОДНОГО артроскопи- ческого доступа ко всем отделам поло сти тазобедренного сустава, снижения количества .послсопераі(,иошіьіх ос­ложнений и улучшения результатов лсчеі (ия предусматривает проведение артроскопии тазобедрешюго сустава в два этана.

На первом, предварительном этапе (дистракции) осуществляемся іюсте- иенное растяжение и расслабление мягких тканей области тазобедренно­го сустава и его капсулы. Для этого па­циенту накладывают систему динами­ческой демпферной разгрузки, разра­ботанную в клинике детской ортопе­дии ЦИТО (авторское свидетельство № 1576157 от 08.03.90).

Вначале под наркозом и контро­лем усилителя рентгеновского изоб­ражения ввинчивают резьбовой стер­жень параллельно оси шейки бедра в проксимальный отдел бедренной косім или непосредственно в шейку бедра (рис. 4! а, б). В зависимости от возраста пациента, его конституции и преді (слагаемых дистракі цчогпіых усилий возможно введение двух па­раллельных стержней. Через кожные насечки до бедренной кости прово­дят троакар, по которому осуществля­ется ввинчивание стержней соответ­ствующего диаметра. Затем стилет троакара удаляют, через его втулку в кости высверливают канал, прони­кающий в подвертельную зону или чуть дистальнеє ее, через два корти­кальных слоя. В области шейки бедра канал соответствует длине резьбовой нарезки винтового стержня. Затем на конечность і такладывают укоре -км і- II \ю кокситную ГИПСОВУЮ ПОВЯЗКУ

■ * - 4

или ортез до коленного сустава с окном для проведенных стержней (рис. 42). В области окна повязки и выхода стержней укрепляемся спе­циальная металлическая скоба с про­резью и рядом парных резьбовых от- верстий таким образом, чтобы сво­бодные концы стержней проходили сквозь прорезь скобы. Затем па каж­дый стержень последовательно наде­вают: опорные площадки, имеющие в средней части округлое отверстие под шарнирное соединение и фикси­рующиеся винтами и резьбовых от­верстиях скобы, металлический ша­рик чуть большего, чем отверстие 01 горной площадки, диаметра, пружи­ну, шайбу и навинчивают гайки.

Схе­ма дистракциомпой системы пред­ставлена на рисунке 43.

Ри с. 4 і а, б.

Реї иже) юг ралі м ы: а - проведение резьбовых стержней в иіейку бедра; б - дистрикцш

Вращение гаек сжимает пружину, которая через стержень стягивает проксимальный отдел бедренной ко­сій от суставной впадины. Шарниры создают оптимальные условия дне-

€f

43

Нан рае. ict те

(вектор)

дистракцин

Шарнир

Шайба. гайка, контр­гайка

Диет рак- ці ют/ал пружина

Кокеитная

повязка

Подвздошная

кость

Резьбовой тержень

Бедренная

кость

Мыщелки бедра

тракции: обеспечивают наличие мик- роподвижпости в системе и предо- храї іяктг се от разрушенітя прі \ движе­ниях пациента. Опорой для вытяже- нпя в данной сист еме служат нижний край реберной дуги, подвздошная кость, мыщелки бедра, давление на ко­торые осуществляет гипсовая повязка либо ортез.

Скоба

При двусторонней патологии дис- тракционная система может быть на­ложена одновременно на оба сустава.

В послеоперационном (диетрак- рюнном) периоде под рентгенологи­ческим контролем в т ечение 2-3 дней осуществляют1 дистракцию тазобед- ренного сустава путем постепенного сжатия пружин с силой не более 10-12 кг до расширения суставной щели на размер 10-15 мм. Затем сис­тему стабилизируют на 7—10 дней. За это время наступает окончательное расслабление мягких тканей, мышц, происходит растяжение капсульно- связочного аппарата сусгава. Расстоя­ние между7 суставными поверхностя­ми еще несколько увеличивается.

Больной при этом остается мобиль­ным, он способен передвигаться с по­мощью костылей и можсі быть вре­менно переведен под амбулаторное наблюдение (рис. 44) •

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ АРТРОСКОПИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

МЕТОДИКА

АРТРОСКОПИИ

42

Рис, 42.

Пси тент с системой дина т/ческой демпферной разгр) 'зк и тазобедренного сустава

Рис. 43.

Сне те ча дина \н/ческой де ч) icpej »/ой разг/ д1 зкь / тазобед)ко и /ого о 'с та/ш

Рис 44-

, 1 loot L пы юо пы їси ц/ешпки в период демпферний ра круз к и тазобедренного сустава

Д И А Г Н ОСТ И ЧI СКАЯ И ЛТЧГБНАЯ АР ГРОС KOI ІИЯ ГА ЗО Б ГДР LI If [ОГО СУСТАВА

МГГОДИКА APT 14X КОПИИ

Второй этап включает непосредст­венно арі роскошно тазобедренного сустава. Под эн до трахеальным нарко­зом осуществлякгг частичный демоп- таж внешней дисчракционной конст­рукции, снимают гипсовую повязку пли ортсз. Дпстракциоппые стержни соединяют между собой металличе­ской пластиной с просверленными отверстиями (чипа Илизарова). Боль­ного укладывают па операционном столе в положении лежа на здоровом боку (по усмотрению хирурга положе­ние больного на операционном столе может меняться). К пластине крепится пружина демпферной разгрузки, дру­гой ее конец закреплен в фиксирован­ной конструкции па расстоянии 50 см от поверхности бедра. Ось разгрузки соответствует шеечно-диафизарному углу. Расширение суставной щели ре­гулируется степенью разгрузкі і, т.е. і іа- гяжепием пружины от 8 до 20 кг; при этом сохраняется возможность сво­боді юго движет іия в ч азобедре г п юм су­ставе во всех плоскостях, чю позволя­ет увеличить обзор различных отде­лов полости суст ава.

*

Оперируемый сустав находится в положении экстензии и нейтраль­ной ротации, при этом нижняя конеч­ность отведена на 25 (рис. 45 а, б).

Перед арч роскопией і іаі юся г ві іеш- ние ориентиры и оччмечаюч проекцию предполагаемых доступов. Маркиров­ка сустава необходима для лучшей

J ш

ориентации хирурга во время опера­ции. После подготовки операционно­го поля на кожу наносят внешние орпепчпры - обозначают контуры большого верчела бедренной кости, передней верхней подвздошной ости, верхнего края лобкового сочленения, определяю! пульсацию бедренной ар- ч ерпи и маркирую т проекцию бедрен- I юго сосудисто-нервного пучка.

О тме­чают ч акже места стандартных дооу- пов к су ставу. Точка входа переднего доступа совпадает с местом пересече­ния вертикальной линии, проведен­ной дистально оч передней верхней подвздошной ости, и горизонтальной линии, идущей 04’ верхнего края боль­шого верчела бедренной кости к верх­нему краю лобкового симфиза. І Іерсд- небоковой доступ располагается в безопасном для оперативного вмеша­тельства і іростраї ісч ве - на у рові іе верх­него переднего края большого верчела бедренной косчп, заднебоковой до­ступ - і іа уровне верхнего заднего края большого вертела (рас. 4б).

Через переднебоковой доступі пер­пендикулярно поверхі юсі 11 бедра в на-

і

45 б

45 а

•j

Рис. 45 cl а І Іоаожение ба чыюго на оиерацнонна м с та і с

• ч • ч"

пшвлении головки осдрекчой кости с помощью ширина и длинной спи­нальной инъекционной иглы в по­лость сустава вводят 30-40 мл физио­логического раствора с а ірена&гином (в разведении 1 • 1000). что способст­вует дополнительному расширению внутрисуставного пространства. Если процедура выполнена правильно, по­сле удаления шприца через иглу, нахо­дящуюся в суставе, под давлением струйкой вытекает введенная жид­кость. После удаления иглы в месте ее входа скалы іелем производят колотый разрез кожи длиной около 5 мм. В сус­тав вводят тупой троакар, помещен­ный в шахту артроскопа; он проходит непосредственно над большим верте­лом но наружной поверхности голо­вки бедренной кости под латеральный отдел губы вертлужной впадины. Бла­годаря нормальной антеверсии цгейки бедренной кости при нейтральной ротации 'тазобедренного суст ава блок троакара проходит параллельно пе­реднелатеральному краю вертлужной впадинія. По мере продвижения блока в сустав после перфорации капсулы, конец троакара немного приподнима­ют, чтобы избежат ь повреждения сус­тавной поверхности головки бедрен­ной кости.

Троакар удаляют, в шахту вводят 30 артроскоп диаметром 4,2 мм. Подключают артроекопическуіф каме­ра и световод, а также ирригационную систем) (рис. 46/ Предпочтительнее использовать приточно-отточггую ир- р п'лциопп к) сист ему с роликовым на­сосом, Что позволяет контролировать и Поддерживать на постоянном уровне оптимальное Внутрисуставное давле­ние - 100-150 мм вод. сг.

Посте введения артроскопа В по­лость сметава выполняют передний доступ. В его проекции скальпелем де­лают колющий разрез кожи и под арт- роскопическим контролем (,Ц1Я этого лучше использовать 70-гра, (усную оп­тику) в сустав вращат ельно-пост упа- тельпымт движениями ыю,дет троа­кар в шахте артроскопа в направлении к средней линии тела под углом 45' к фронтальной (в краниальном на­правлении) и 30 к сагиттальной плос­кості і (в ме (налы- юм 11 а правде* ши). Лпалої пчныч образом выполняют задне-боковой доступ, к шахте которо­го іЮДСОЄДЇп іяіот тіобі п п прит ока жид­кости, Последнее позволяет выбрать оптимальный ток жи ШОСТІ г когда ггу-

* І

4

зырьки смываются и не мешают' обзо­ру. 1 Іосле создан ия всех грех доступов полость тазобедренного с\ става осмат­риваю! через три взаимозаменяемые шахты с использованием 30- и 70-гра­дусной оптики. С помощью 70 градус­ного артроскопа удобно осматривать губу вертлужной впадины, перифери­ческую част ь дна вертлужной впадины и головки бедренной кости, а также глубокие карманы вертлужной впадины и круглую связку. При использовании 30-градусной оптики лучше визуали­зируются цент ральные части вертлуж-

ДИАГНОСТИК! С КАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ АРТРОС КОПИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Мі ГОДНІІА

АРТРОСКОПИИ

Рис. 46.

Лена iHiycMhie Щттроско- пические 'доступы к тазобедретш V/) ’ сус нишу

Рис. 47.

Виутрисуспимтьш стпругап) ры нш юбед- ретиоъо сус тс Юсі:

J - Іщ. iscbiqfe) тшііе:

2 - ІЩ.

iliOjernomJC;

3 - J cities 1и наш:

4 - labriun acMabulare;

5 - жировая ткань

в fosse і at eta!): її:

6 - tig. teres;

- lig. Iransi ersum acGtatndi

Д И АI ’НОСТИЧЕС КАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ АРТРОСКОПИЯ ТА 30 БЕД РЕН Н ОТО СУСТАВА

МЕТОДИКА

АРТРОСКОПИИ

ной впадины и головки оедренной ко­сти, а также верхний отдел верілуж­не )й вііадины (рис.47).

Ревизия полости тазобедренного сустава начинается с осмотра ямки вертлужной впади г: ы и располагаю­щейся в ней жировой подушки, окру­женной полулунным хрящом, С про­движением -артрбскопа вперед во впа­дину визуализируется связка головки бедренной кости, можи г: наблюдать и і юпереч н\ ю связку однако не во всех случаях, так как ее волокна чаще ьпле- 'гаются в капсулу сусгава. Вращая арт- роскоп по часовой стречке, осматри­вают передний край губы вертлужной впадины и отходящую ст пего илио- феморальную связку (У-образная связ­ка Бигелоу); она плотно прилегает к переднему отделу капсулы сустава над верхней частью шейки бедренной кости. Продолжая поворачивать а-рт- роскоп и несколько вытягивая его на­зад, осматривают среднюю верхнюю часть полулунной і юверхности и гу бы вертлужной впадины. По мере продви­жения артроскопа вперед по сустав­ной щели обзору7 становятся доступны задний отдел губы пертлужі той впади- ны и разделенная с нею расщелиной исхофеморалы тая связка

И[югда в заднем отделе при ис­пользовании заднебокового доступа и 70° оптики можно видеть связку Вейтбрехта, идущую от капсулы суста­ва к головке и задпеверхиему отделу шейки бедрептюй кости в виде упло­щенного тяжа. Продвигая артроскоп вниз, соскальзывая по шейке бедрен­ной кости, осматривают’ zona Офісі.- laris, которая представляет собой цир­кулярное кольцо, образующее валик вокруг шейки бедренной кости. Вс во­локна не прикрепляются к кости и на­тягиваются, когда бедро находится в положении Внутренней ротации. Их плот ное натяжение вокруг шейки бед­ренной кости может быть ошибочно принято за губу вертлужной впадины. Чтобы избежа ть этого, бедру7 необхо­димее придать положение наружной ротации, что позволяет волокнам zona orbicnlaris расслабиться и обойти от шейки бедренной кости, при этом из- под орбикулярных волокон по мере гогс, как отій расслабляются, выпячи­ваются синовиальные ворсины, четко отграничивая их от ацетабуляр] юй у бы.

Ассистент, поочередно используя наружную и внутреннюю ротацию бе­дра. гіридает необходимые движения головке бедренной кости дія обеспе­чения лучшей визуализтдли всех отде­лов сустава и артикулярпой поверхно­сти головки бедренной кость По­скольку мягкие ткани сметана, его

J ш ’

мы]пцы, суставі то-евгзочі тый аін іарат предварительно были растяьугы и рас­слаблены, особых усилии дли растяже­ния сустава не требуется

w І. у

При зыпелненпн операч’ивнея’о этапа артроскопии тазобедренного сустава мы применяли артроскопиче- ский ипструмсіїтарий диаметром сл 2 до 3,5 мм; для удадеиця ішутрнеустан­ных тел, иссечения спаек и обработки зон поврежденного хряща использу­ется также шейвер с насадкой днаме'"- ром 2,4 мм.

По окончании артроскопии, после ревизии и санации полости тазобедрен­ного сустава оставшуюся жи, щость ас- пирируюп’ из сустава и вводят 10-15 мл 0,25 % раствора маркаина. резьбовые стержни удаляю? На область артрЛ скоиических доступов и кожных насе­чек резьбовых стержней накладывают лейкопласгырные швы (их удаляю! через 5-7 дней) или швы атрзвматич- ной ни'гью 4,0 и асептические повязки.

Таким образом, лечебт-ю-Дтарнос- тическая артроскопия является ніІформативі 1ым малотраьматичішм методе м, позволяющим пс тоіьк® ОбъеКГИВгЮ спел шть в* гулгрисуставную пат ологию и уточнить многие причи­ны боли в тазобедренном суставе, но и одновременно устранить их, Биоме­ханическая сущность демпферной си­стемы разгрузки заключу сп ея в том; что вектор действулощих сил направ­лен по оси шейки бедренной коси, и существующий барьер при выходе

головки щ вертлужной впадины (ниж­ний край ацетабулярной впадины и поперечная связка) не препятствует расширению внутрисуставного про­сі ранства. Постоянный и постепенный характер дистраю цюштых усі ший, оп­тимальное направление вектора тяги (по осп шейки бедренной кости) и прп- ложсі и іе сі шы і іепосредствеї и ю к прок­симальному отделу бедра исключают травматіізаіщю капсулы ю-связочгюго аппарата тазобедренного сустава. До­стигнутая ширина суставной щели подвижность суставных компонентов и мобильность больного обеспечива­ют оптимальные условия для проведе­ния лечебно-диагностических артро- скопическпх манипуляций во всех от­делах с\ става.

*

Предложенный способ артроско- пи і позволяет1 избежать негативных явлении, на которые указывают зару­бежные исследователи (тракционпые повреждения, неврит седалйтщиогб і іерва, ней рої тра сфи it, импотенция, разрыв задней компссуры женской промежности, ограниченность триан­гуляции артроскопд и доступа к глубо­ким сі рукту ра м су сі ава 11 г. д.).

Рис. 48 с( 6.

' klHCCCitlKі внешних арі їв} ти і ров) пред стерещыей

Начиная с 2002 года основная мас­са выполняемых в клинике артроско- пических операций на тазобренном суставе производится на ортопедичес­ком столе с вытяжением в положении на боку или па спине. Использование разработант юй нами днетракщ юш юд \ системы демпферной разі рузки имеет

место, по нашему мнению в раннем детском возрасте, когда помимо про­ведения артроскопических матшпуля- I ГИЙ '1 рсбуется 11 лечебї ЮС ВОЗДЄ1 іствис на суставные поверхности при их раз­грузке.

В более старшем возрасте у артис­тов балета и спортсменов использова­ние ортопедического стола с вытяже­нием (прогпвоиюр в паховой облас­ти) при наличии дпспластического сип фома позволяет успешно произ­водить артроскоп-іческие операции па тазобедренном суставе, избегая ра­нее ука данных осложнений.

*

Перед артроскопие.й наносят внеш­ние ориент иры и отмечают1 проекцию 'грех стандартных предполагаемых ар- т роскої іическі їх доступов (рис. 48 CL ф.

После фиксации пациента на ор­топедическом столе (бедро в по. і оже­ним полнот разгибания и о і ведении в пределах 25') для устранения вакуум­ного эффекта в їй носі ь сустава вводят1 550-40 мл физиолог ического раствора с адреналином в разведении 1:1000. Перед началом операции на ортопе­дическом столе пациент лежит в тече­ние 15-20 минут при минимальном усилии дистракции (не более 5 кг) (рис. 49 а, б), что способствует умень­шению спастического эффекта.

В целях более точного определе­ния артроскопических доступов к та­зобедренному суставу выполняется рентгенография с использованием разлі ini :ых металл*ічеекі їх маркеров.

48 6_______

ГЛАВА 4

ДПАГНО(ТИЧГСКЛЯ И ЛГЧЕБНА|

артрсх копия

ТАЗОЬЕДРІ HI ЮГ О СУСТАВА

MI ГОДИКА \PTTOC КОПИИ

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ИЛЕЧЕБНАЯ АРТРОСКОПИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

МЕТОДИКА АРТРО( КОПИИ

После соответственной корректиров­ки местоположения артроскопичес- ких троакаров осуществляется досіуп в сустав.

Остальные манипуляции произво­дятся в строгой последовательности, как было описаі ю pai ice.

Величина тракции соответствует не более 15 кг в среднестатистических артрог юметрических случаях.

В последнее время помимо пози­ции на спине артроскопию тазобед­ренного сусгава хмы также выполняем на ортопедическом столе в положе­нии на боку (рис. 50 а-в).

Рис. 49 я б.

І Іапожеиие пациента на опте при артроскопии

Рис. 56 сі - в.

Псхчож ение пациента на боку при артроскопии

<< | >>
Источник: СП. Миронов. Артроскопическая хирургия тазобедренного сустава. 2004

Еще по теме МЕТОДИКА АРТРОСКОПИИ:

  1. ГЛАВА 1РАЗВИТИЕ АРТРОСКОПИИ И ЕЕ ПРИМЕНЕНИЕ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В Н УТ Р И С У С Г А В Н О И ПАТОЛОГИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
  2. 2.1. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  3. 3.1. АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
  4. 3.2. ХАРАКТЕРИСТИКА АУТОПСИЙНЫХ ОБРАЗЦОВ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
  5. 4.1. МЕТОДИКА АРТРОСКОПИИ
  6. Аналгезия после ортопедических операций
  7. Артроскопическая коррекция посттравматической однонаправленной передней нестабильности плечевого сустава
  8. Артроскопическая коррекция дегенеративно-дистрофических изменений в плечевом суставе
  9. Артроскопическая коррекция разрывов вращательной манжеты плеча с последующим переходом на «мини-открытую» операционную технику
  10. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Глава 2
  11. Артроскопия локтевого сустава
  12. 3.1 Нестабильность локтевого сустава
  13. 3.2. Контрактура локтевого сустава
  14. Глава З МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
  15. Литература