<<
>>

ГЛАВА 9 Малая ягодичная мышца

«Псевдоишиалгия»

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Боль, отражен­ная от ТТ в передней части малой ягодич­ной мышцы (m. gluteus minimus), распро­страняется на нижний наружный квадрант ягодицы, вниз по боковой поверхности бедра, колена до лодыжки Отраженная боль от ТТ в задней части этой мышцы распространяется примерно в ту же об­ласть.

Однако она ирраширует несколько более в заднем направлении в нижний внутренний квадрант ягодицы и вниз по задней поверхности бедра и икры. Анато­мия- места прикрепления малой ягодич­ной мышцы те же, что и у средней ягодич­ной мышцы, однако их протяженность меньше Основной функцией этой отво­дящей мышцы бедра является сохранение равновесия таза в положении стоя на од­ной ноге Миофасциальные ТТ в этой мышце вызываю г характерные симптомы при вставании с кресла и ходьбе. Для того чтобы отличить поражение этой мышцы от радикулопатии, нужно выявить ТТ. Акти­вацию миофасциальных ТТ в малой яго­дичной мышце вызывают острые и хрони­ческие переірузки, смещение крестцово- подвздошного сустава и раздражение нервных корешков. Эти же факторы, а так­же длительное пребывание в неподвиж­ном состоянии или в положении сидя, ко­гда в заднем кармане лежи г бумажник, мо­гут способствовать длительному сущест­вованию ТТ. Исследование миофасци­альных ТТ проводят в положении больно­го лежа на боку на противоположной пора­жению стороне Для определения ТТ в пе­редних волокнах этой мышцы определяют границы налрягателя широкой фасции, дистальнеє передней верхней подвздош-

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

{рис. 9.1 и 9.2)

Боль, отраженная от ТТ в малой яго­дичной мышце, может быть стойкой и мучительной. ТТ, являющиеся источни- ной ости Малую ягодичную мышцу паль­пируют под напрягателем широкой фас­ции. Для выявления ТТ в задних волокнах устанавливают линию, соответствующую нижнему краю малой ягодичной мышцы, и исследуют область, расположенную выше этой линии.

Ассоциированные ТТ в квад­ратной мышце поясницы являются факто­рами, обусловливающими длительное су­ществование сателлитных ТТ в малой яго­дичной мышце. При освобождении от мио­фасциальных ТТ осуществляют периоди­ческое охлаждение с растягиванием этой мышцы в положении больного лежа на бо­ку Бедро на стороне поражения (верхнее) свешивают с края стола, затем оказывают воздействием холодом в области мышцы и ее зон отраженной боли Дополнитель­ное разгибание способствует удлинению передних волокон, а сгибание до 30е улуч­шает растяжение задних волокон Для правильного проведения обкапывания миофасциальной ТТ и растягивания мыш­цы необходимо точно локализовать очаго­вую болезненность, характерную для ТТ в напряженной мышце. К корригирующим действиям относятся мероприятия, на­правленные на избавление от избыточной массы тела, недопущение переохлажде­ния, частая смена положения бедра, пра­вильная поза во время сна, коррекция сме­щения крестцово-подвздошного сустава, а также отказ от непривычной чрезмерной физической активности и от внутримышеч­ных инъекций в область ягодицы. Боль­шинство пациентов с этим миофасциаль­ным болевым синдромом могут проводить растягивание самостоятельно в домашних условиях.

ками этих болей, располагаются на­столько глубоко, и место, в котором ощущается боль, настолько удалено от мышцы, что истинное происхождение боли часто не выявляется.

В 1946 г. Travell впервые описала бо-

Рис. 9.1. Распределение боли отраженной от ТТ (X) в передней части правой малой ягодичной мышцы (светло-красный цвет). Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая боле­вая зона обозначена точками

ли. характерные для ТІ в передней и задней частях малой ягодичной мышиы. Эти отделы отражают боли вниз по бо­ковой и задней поверхности ноги соот­ветственно [56].

Эти боли в отличие от таковых, отраженных от двух других, бо­лее поверхностно расположенных яго­дичных мыши, могут достигать лодыж­ки, как это подтверждалось ранее [43 — 47. 53. 54. 61J.

ТТ о передней части малой ягодич­ной мышны проецируют боль (см рис 9 I) в нижний наружный квадрант яго­дицы, но наружной поверхности бедра и колена, и малоберцовой поверхности

Рис. 9.2. Сложный характер распределения боли (ярко-красный цвет отраженной от ТТ (х) в задней части правой малой ягодич­ной мышцы (темно-красный цвет). Эссен­циальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом разлитая болевая зона обозначена точками Крупным знаком X обозначены наиболее часто встречающиеся места локализации ТТ в задней части этой мышцы Мелкими знаками х указаны ТТ в области соединения передних и задних во­локон мышцы

голени до лодыжки. Как правило, боль, отраженная от мален ягодичной мыш цы. не распространяется ниже лодыжки |56]. Тем не менее в редких случаях она может достигать гыльнои части стопы |53|.

Миофасциальные ТТ. расположенные в задних волокнах малой ягодичной мышиы. отражают боль (см рис. 9.2) в большую часть ягодицы (особенно в нижний внутренний квадрант), а также по задней поверхности бедра и икры Иногда боль достигает задней поверхно­сти колена. Отраженные бот в нгопппе могут объясняться га счет диффузной

Большая ягодичная мышца

Большая

седалищная

вырезка

Малая

ягодичная

мышца

ягодичная

мышца

Рис 9 3 Места прикрепления правой малой ягодичной мыш­цы (красный цвет), заднебоко­вая проекция Большая часть поверхностно расположенных большой и средней ягодичных мышц удалена

болезненности большой ягодичной мышцы, которая отмечается у многих больных с ТТ в задних волокнах чалой ягтичной мышиы.

Good |18| описал боль по ходу седа­лищного нерва, происходящую из бо­лезненных участков в ягодичных мыш­цах. не выделяя какой-либо конкретной мышцы Kcllgren 124| обнаружил, что у 55 из 70 пациентов с «ишиалгией» боль имела сухожильное или мышечное про­исхождение, как правило, связанное с ягодичными мышцами

2.

АНАТОМИЯ

(рис. 9.3 и 9 4)

Будучи самой глубоко расположенной из ягодичных мышц, малая ягодичная мышиа является также самой маленькой и имеет наименьшую массу ]58] Вееро­образная форма четко соответствует по­крывающей ее средней ягодичной мыш­це (cvi. рис 9 3). В проксимальном отде­ле ее волокна прикрепляются вдоль на­ружной поверхности подвздошной кос­ти между передней и нижней ягодичны­ми линиями. Эго место находится рядом с большим седалищным отверстием (с.м рис. 9 3), через которое из полости таза выходит грушевидная мышиа ]50] (см. рис. I0.2) В дистальном отделе волокна малой ягодичной мышцы переходят в ее сухожилие, которое прикрепляется К бетренной косій в самой верхней части передней поверхности большого вертела [8. 22]. вглубь и кпереди от места при­крепления грушевидной мышиы [30, ЗІ. 50].

Относительная ширина малой яго­дичной мышцы и ее анатомическая взаимосвязь с напрягателеч широкой фасции показаны на серии поперечных срезов на рис 9.4 Большая ширина пе­редней части малой ягодичной мышиы по сравнению с ее задней частью обыч­но не оценивается. Эта разница в шири­не хорошо видна на рис. 9 4 на нижнем срезе, плоскость которого проходит

«ц-

Внутренняя косая мышца живота Поперечная мышца живота

Тазовые органы

Диск Lv—S| 5-й поясничный нерв 1 -й крестцовый нерв Конский хвост

Остистый отросток Ly

Многораздельные мышцы и поясничная часть подвздошно­реберной мышцы

1 -й крестцовый нерв Диск Ly—S| Конский хвост

Многораздельные мышцы и поясничная часть подвздошно­реберной мышцы Наружные подвздошные, артерия и вена

Внутренние подвздош­ные артерия и вена Забрюшинная жировая——^ клетчатка Грушевидная мышца ■ Крестец

v Наружная косая |L\~ мышца живота

- Ободочная кишка Малая ягодичная ■Т)! мышца Щи Подвздошная мышца

Большая ягодичная ЯПЯ&П мышца

Средняя ягодичная мышца Подкожмо-жировая клетчатка

Передняя верхняя подвздошная ость

Подвздошно- поясничная мышца ; Малая ягодичная мышца Средняя ягодич­ная мышца

Большая ягодичная мышца Подкожно-жировая клетчатка Подвздошно- поясничная мышца

Напрягатель

широкой фасции У— Малая ягодичная \ мышца

•А- Средняя ягодичная мышца Подвздошная кость

gjjу У/ Большая ягодичная мышца Подкожно-жировая клетчатка

Крестцово- подвздошный сустав

Многораздельные мышцы и поясничная часть подвздошно-реберной мышцы

Рис.

9.4. Последовательные поперечные срезы, проведенные через тазовую область, на которых представлена малая ягодичная мышца (темно-красный цвет) На трех сре­зах показаны связи передней части этой мышцы с подвздошной костью, соседними мышцами (светло-красный цвет) и кожей Средний срез проведен на уровне передней верхней подвздошной ости Плоскость ниж­него среза проходит между передней верх­ней и перед ей нижней подвздошными остя­ми. На последнем срезе наиболее широкая часть передних волокон малой ягодичной мышцы может располагаться подкожно, ме­жду мышцей, напрягающей широкую фас­цию, и средней ягодичной мышцей. ТТ в этой перед ей части пальпируют вдоль зад­него края и несколько глубже мышцы, напря­гающей широкую фасцию.

примерна посередине между передней верхней и передней нижней подвздош­ными остями. Этот поперечный срез также иллюстрирует, каким образом можно пальпировать переднюю часть малой ягодичной мышиы как позади заднего края напрягателя широкой фас­ции, так и между передним краем этой мышны и передним краем подвздошной кости.

Вертельная сумка малой ягодичной мышцы, расположенная между перед­ней частью мышечного сухожилия и большим вертелом, облегчает скольже­ние сухожилия ло большому вертелу [8, 22]. Такое скольжение необходимо для того, чтобы передние волокна мышиы могли бы полностью растягиваться.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Малая, ягодичная мышца целиком представлена на серии поперечных срезов [7]. На фронтальных срезах, проведенных через тазобедренный сустав, видна взаи­мосвязь дистагьной части этой мышцы с двумя другими июличными мышцами 112].

Сразу же под передней нижней под­вздошной оегью болезненность в передней части мышиы можно обнаружить лишь при глубокой папьпаиии, проводимой ме­жду напрягателем широкой фасции, с од­ной стороны, и портняжной мышцей —с другой. Почему эго именно гак, можно понять, посмотрев на срезы, проведенные через ось шейки бедренной кости или перпендикулярно ей [14, 36].

Малая ягодичная и грушевидная мыш­цы представлены в залней проекции [I.

15, 49, 50[, с питающими сосудами [13| и во взаимосвязи с двумя другими ягодич­ными мышцами [34]. В боковой проекции |3] видна широкая передняя часть мышцы. Вид спереди [51] объясняет, почему лучше пальпировать переднюю часть мышцы под передним или задним краем напрягателя широкой фасции. Этот полхол можно оце­нить визуально, отметив взаимоотноше­ние мест прикрепления к подвздошной кости напрягателя широкой фасиии, а также средней и малой ягодичных мыши [2, 30, 351

3. ИННЕРВАЦИЯ

Малая ягодичная мышиа иннервиру­ется верхней и нижмей ветвями верхне­го ягодичного нерва. Этот нерв прохо диг между средней и малой ягодичными мышцами, отдавая ветви к каждой из

них. Верхний ягодичный нерв берет на­чало от спинномозговых нервов L4, L= и S, [9].

4. ФУНКЦИЯ Действия

Все волокна малой ягодичной мыш­цы участвуют в отведении бедра при от­сутствии препятствий к движению дис­тальной части нош. Веерообразная ор­ганизация волокон этой мышцы полно­стью соответствует форме волокон по­крывающей средней ЯГОДИЧНОЙ мышцы. Обе мышцы имеют почти одинаковые места прикрепления, поэтому передняя и задняя части обеих мышц выполняют одинаковые действия.

Передние волокна малой ягодичной мышны, как и средней ягодичной, более эффективно участвуют во внутренней ротации б [ра, чем задние волокна в на­ружной ротации [5, 22|. Этот вывод под­тверждается при исследовании мест прикрепления мыши на скелете.

Функции

Функции малой ягодичной мышцы сходны с таковыми средней ягодичной мьгшиы. Считается, что все волокна ма­лой ягодичной мышиы помогают сред­ней ягодичной мышце удерживать рав­новесие тела при ходьбе [5, 8, 20, 37]. Она, таким образом, позволяет предот­вратить падение {наклон в сторону), ес­ли поднять одну йогу.

Duchenne 110] не наблюдал ни одного случая, когда бы средняя ягодичная мыш­ца была атрофирована, а малая ягодичная мышца оставалась сохранной. Он предпо­лагал. что ответные реакции на стимуля­цию передней и задней частей средней ягодичной мышцы имеют такое же рас­пространение на малую ягодичную мыш­цу. Greenlaw [20] регистрировал электри­ческую активность раздельно в передней и задней частях средней ягодичной мышцы. Он исследовал лишь один участок малой ягодичной мышцы, на 3,7 см выше вер­хушки большого вертела, который, по-ви- димому, относился к ее средним волок­нам. Таким образом, в этом исследовании было получено слишком мало данных от­носительно вклада малой ягодичной мыш­цы в наружную и внутреннюю ротацию бедра. R другом ЭМГ исследовании [60] электроды вводили в малую ягодичную

мышцу на 5 см кзали от передней верхней подвздошной ости, что соответствовало передним или средним волокнам. Эти ав­торы наблюдали активность мышиы во время отведения и внутренней ротации бедра, что и следовало ожидать от перед­них волокон, по не при наружной рота­ции.

На функциональную взаимосвязь меж­ду малой и средней ягодичных мыши так же оказывает влияние гот факт что раз­мер малой ягодичной мышцы значительно меньше такового средней ягодичной. In­man |23| обнаружил при исследовании 5 трупов, что соотношение масс малой и средней ягодичных мыши составляло при мерно 1:2. Weber [58] на одном и Voss |57] на двенадцати препаратах выявили, что соотношение масс малой, средней и боль­шой ягодичных мыши составляло прибли­зительно 1:3:6. Средняя длина волокон ма лой и средней ягодичных мышц была рав­на соответственно 4,8 и 6.8 см [58).

Подробно описан и проиллюстрирован эволюционный переход малой и средней ягодичных мыши от тянущих к стабилизи­рующим мышцам, задействованным при ходьбе [29]

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

Помимо передней части малой яго­дичной мышиы и напрягателя широкой фаснии, во внутренней ротации бедра участвуют также передние волокна сред­ней ягодичной мышны. Этому действию противостоят в основном большая яго­дичная и грушевидная мышцы, а также группа мышц, осуществляющих наруж­ную ротацию: квадратная мышца бедра, две близнецовые, мышиы и две запира­тельные мышцы.

Агонистами малой ягодичной мышцы в отведении бедра являются средняя ягодичная мышиа и напрягатель широ­кой фасции [23J. Отведению противо­стоят главным образом четыре основные приводящие мышцы: большая, длинная и короткая приводящие мышцы вместе с гребенчатой мышцей, а также в мень­шей степени тонкая мышца.

6. СИМПТОМЫ

Пациенты жалуются на боли в облас­ти тазобедренного сустава, которые мо­гут привести к хромоте во время ходьбы. Попытка лечь на пораженный бок мо­жет вызвать настолько интенсивную боль, что при повороте на этот бок во время сна больные могут просыпаться. После продолжительного сидения паци­енты с активными ТТ в передней части малой ягодичной мышцы могут испы­тывать значительные трудности, связан­ные с выраженной болезненностью при вставании из кресла и выпрямлении ту­ловища [56].

Боль, вызванная ЇТ в этой мыише, может быть стойкой и мучительной. Па­циенты часто не могут найти способ растянуть мышцу или такое положение, которое бы приносило облегчение, по­этому они не могут ни сидеть, ни лежать нормально.

Дифференциальная диагностика

Боль, отраженную от ТТ в малой яго­дичной мышце, следует отличать от та­ковой при ТТ в средней ягодичной и грушевидной мышцах, радикулопатии на уровне La, L5 и S,, воспаления вер­тельной сумки, а также or болей сустав­ного («соматического») происхождения. Ишиалгия — это симптом. а не диагноз; необходимо е каждом случае определять ее причину.

Если .миофасциальные боли отража­ются в глубокие отделы тазобедренною сустава, их источником скорее всего яв­ляются ГГ в иапрягателе широкой фас­ции. Боли в крестцовой и крестцово- подвздошной области чаще всего обу словлены ТТ в средней ягодичной мыш­це, хотя в очень редких случаях малая ягодичная мьгшца может также вызы­вать боль в этой области.

Другие миофасциальные синдромы

Отличить ТТ в малой ягодичной мышце от ТТ в грушевидной и средней ягодичной мышцах можно по различ­ным паттернам их отраженной боли и отчасти по локализации IT в ягодице. Малая ягодичная и грушевидная мыш­цы располагаются рядом и иногда на­кладываются друт на друга, имеют об­щие места прикрепления и генерируют отраженную боль примерно в те же зо­ны. Боль, отраженная от грушевидной мышцы, может распространяться в дис­тальном направлении вплоть до уровня колена, тогда как боль, отраженная от малой ягодичной мышцы, может захва­тывать икроножную область. Линия, разделяющая малую ягодичную и гру шевидную мышцы, представлена на рис. В.5, б в предыдущей главе. Эта груше­видная линия проходит от верхнего края большого вертела до верхнего отдела пальпируемого свободного края крестца, где палец исследователя упирается в подвздошную кость около каудального конца крестцово-подвздошного сустава.

Боль, отраженная от средней ягодич­ной мышцы, не распространяется иа об­ласть бедра. ТТ в большой ягодичной мышце ограничивают сгибание в тазо­бедренном суставе, тогда как ТТ в іру- шевияной мышце ограничивают внут­реннюю ротацию. Из-за обширной пло­щади перекрывания мышцами друг дру­га различить пальпаторно ТТ в малой и средней ягодичной мышцах бывает крайне трудно (см. рис. 8.5, а).

Радикулопатия

Малая ягодичная мышца является важным миофасциальным источником псевдорадикулярных синдромов [391. Симптомы, обусловленные ТТ в перед­них волокнах мышцы, могут быть оши­бочно приняты за радикулопатию L5 [38, 53], а проявления ТТ' в задних волокнах мышны напоминают радикулопатию S| [38]. Боль в колене, предполагающая на­ліпне радикулопатии L4, не характерна для ТТ в малой ягодичной мышце. От­личить нейрогенную боль от отражен­ной боли при ТТ можно по наличию чувствительных и двигательных рас­стройств и парестезий по ходу нерва, а также при помоши рентгеновского ис­следования позвоночника или злектро- диагностических проб. Диагностиро­вать наличие отраженной боли можно, выявив ТТ и установив их ассоцииро­ванные феномены. Режущая боль более характерна для радикулопатии или ущемления седалищного нерва груше­видной мышцей.

Бурсит

Боль, отраженная от вертельной сум­ки, распространяется от ягодицы по на­ружной поверхности бедра до калена |28, 40]; ее не следует путать с миофас­циальными отраженными болями. У больного с бурситом в положении лежа на боку с согнутой в тазобедренном сус­таве ногой отмечается выраженная бо­лезненность в области вертельной сум­ки. Компрессия сумки воспроизводит боль, на которую изначально предъявля­ет жалобы пациент. При наличии бурси­та вертельной сумки скольжение сухо­жилий мышцы по большому вертелу при растяжении передней части малой ягодичной мышцы или напрягателя ши­рокой фасции становится очень болез­ненным. При исследовании ТТ следует точно определять, откуда происходит бо­лезненность: от ягодичных мышц и/или от квадратной мышцы поясницы.

Суставные расстройства

Другое сопугсгвуюшее расстрой­ство — блокада движений в крестцово- подвздошном сушавс — может быть вы­звано асимметричным мышечным на­пряжением, обусловленным ТТ в малой ягодичной мышце. Такую комбинацию дисфункции крестцово-подвздошного сустава и ТТ в малой ягодичной мышце с ограничением подвижности в двух нижних межпозвоночных суставах пояс­ничного отдела позвоночника и болез­ненностью остистых отростков позвон­ков L,v—S, Lewit [26] называл ценной реакцией. Однако болезненность ости­стых отростков может быгь отраженной от ТТ в соседних многораздельных мышцах или околопозвоночных мыш­цах-вращателях.

Боль, отраженная от межпозвоноч­ных суставов поясничного отдела позво­ночника, описана и проиллюстрирована в главе 3. Ее локализация часто совпада­ет с болевыми паттернами ТТ в малой ягодичной мышце.

Ишиалгия

Ишиалгия — это неспецифический термин, использующийся для описания боли, ирралиируюшей вниз от ягодицы по задней или наружной поверхности ноги.

Боль может иметь как миофасциаль­ное, так и неврологическое происхожде­ние. Источником ишиалгии могут быть миофасциальные ТТ в задней части ма­лой ягодичной мышцы [47, 53]. Этот ис­точник боли легко упустить из виду, ес­ли не проводить исследования мышц.

Как правило, причиной ишиалгии считают компрессию нерва. Наиболее часто встречается ущемление седалищ­ного нерва и/или заднего кожного нер­ва бедра грушевидной мышцей в месте выхода нерва через большое седалиш- ное отверстие (см. гл. Ю). К другим нейрогенным причинам ишиалгии от­носятся компрессия нервного корешка при опухоли [411, стенозе позвоночного канала [25) или в редких случаях при наличии фасциальных пучков [4, 48]. Кроме того, ишиалгию вызывает ком­прессия конского хвоста грыжей меж­позвоночного диска поясничного отдела позвоночника (рацикулопатия) [6, 17, 25, 42, 53]. Причиной компрессии и бо­левого синдрома может быть аневризма [21, 591.

Negrin и Hardin [33] опубликовали отда­ленные результаты наблюдения 141 боль­ного с (гарой ишиалгией и ЭМГ-иризна- ка.ми монорадикулярной денервации. Из них 19 больным провели хирургическое лечение, а 22 - консервативное. Через 3— 8 лет у оперированных больных с изна­чально тяжелыми двигательными рас­стройствами в 33 % случаев отметили пол­ное восстановление и в 30 % случаев — значительное улучшение двигательных функций В группе больных, получавших консервативное лечение, исходная мы­шечная слабость оставалась практически на прежнем уровне. Однако существенных различий в исчезновении болевого син­дрома между этими двумя группами не было Пациенты обращали больше внима­ния на боль, а не на двигательные рас­стройства [33]. У этих пациентов боли бы­ли вызваны в одинаковой мере как ТТ или друитми мышечными или фасциальными поражениями, так и компрессией нервов.

Sheon и соавт. [42] предполагают, что при отсутствии чувствительных и двига­тельных расстройств правильнее ис­пользовать термин «псевдоишиалгия», а не «ишиалгия*. В таких случаях причи­нами появления симптомов, по-види- мому, являются бурситы и миофасци­альные боли. Как уже упоминалось в разделе 1, Kellgren [24] обнаружил, что в 50 из 70 случаев ишиалгии боль была обусловлена поражением связок или мышц. Другие авторы отметили, что у многих пациентов с подозрением на ишиалгию при отсутствии неврологиче­ской симптоматики боль, скорее всего, имеет миофасциальное происхождение [38, 61].

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Активация и длительное существова­ние миофасциальных ТТ в малой яго­дичной мышие могут обусловливаться резкими внезапными или повторными хроническими перегрузками мышны, поражениями крестцово-подвздошного сустава и раздражением корешков спин­номозговых нервов. К факторам. спо­собствующим длительному сохранению ТТ в мышиах, относятся длительное пребывание в неподвижном состоянии, перекос таза при сидении на бумажни­ке, положенном в задний карман брюк, и неустойчивость равновесия в положе­нии стоя.

Активация триггерных точек

Активация ТТ в малой ягодичной мышце может произойти при внезапном падении, при длительной или быстрой ходьбе, особенно но неровной поверх­ности, а также при чрезмерном увлече­нии бегом и некоторыми другими вида­ми спорта, такими как теннис или ганд­бол. Изменение походки с появлением ТТ в малой ягодичной мышце в одном наб іюдснии было обусловлено волды­рем на коже стопы, а в другом случае — двухдневной длительной ходьбой на дальние расстояния с хромотой из-за боли в колене.

По опыту первого автора «Руково­дства» [56]. отраженные боли в ногах после смещения крестцово-подвздош­ного сустава могут быть обусловлены ТТ в малой ягодичной мышце. К другим мышцам, страдающим при поражении крестцово-подвздошного сустава, отно­сятся мышца, выпрямляющая позвоноч­ник, квадратная мышца поясницы, большая и средняя ягодичные мышцы, грушевидная мышца и, реже, приводя­щие мышцы бедра [56].

Малая ягодичная мышца представля­ет собой наименее желательное место для внутримышечного введения лекар­ственных препаратов, обладающих раз­дражающим действием. Ни большая, ни средняя ягодичные мышцы не имеют такой высокой предрасположенности к образованию ТТ после инъекций [52].

Малая ягодичная мышца, помимо про­чего, находится слишком глубоко, что бы можно было бы легко выявлять бо­лезненные участки, обусловленные ла­тентными ТТ. Латентные ТТ в этой мышце, активирующиеся при введении раздражающих лекарственных препара­тов, могут вызвать тяжелую «ишиал- гию», которая иногда длится месяцами. Избежать поражения малой ягодичной мьшшы и расположенного рядом с ней седалишного нерва можно, вводя препа­рат в среднюю ягодичную мышцу в верхнем наружном квадранте ягодицы, или в дельтовидную мышцу.

Причиной болевого синдрома после ламинэктомии в поясничном отделе позвоночника |39| часто бывают оста­точные миофасциальные 'ГГ, активи­рующиеся под влиянием радикулопа­тии, по поводу которой проводилось хирургическое лечение. Эти активные ТТ остаются как пыль на полке, кото­рую нужно вытереть. Остаточные ТГ в малой ягодичной мышие вносят осо бенную путаницу, когда они симулиру­ют боли, по поводу которых проводили операцию.

Длительное существование триггерных точек

Потенциальной причиной обострения ТТ является длительная неподвижность. Поскольку при вождении автомобиля правая стопа почти постоянно находит ся на педали акселератора, мышцы пра­вой тазобедренной области длительное время остаются в неподвижном состоя­нии, пока не будут предприняты усилия по перемещению ноги. Автоматический круиз-контроль позволяет периодически менять положение нот.

Малая и средняя ягодичные мышцы находятся в относительно неподвижном состоянии во время длительного пребы­вания в положении стоя. Латентные ТТ могут активироваться, даже если перио­дически переносить массу тела с одной ноги на другую.

Поражение крестцово-подвздошного сустава может как приводить к актива­ции ТТ, так и обусловливать их длитель­ное существование.

Активация ТТ и малой ягодичной мышце с отраженными болями по ходу седалищного нерва может возникнуть в

положении сидя при наличии бумажни­ка в заднем кармане брюк [19].

В положении стоя, поставив стопы вместе, уменьшается шюшадь опоры для поддержания равновесия. У лиц, склон­ных к потере равновесия, неустойчи­вость может приводить к перегрузке ма­лой и средней ягодичных мышц.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

У больного с ТТ в малой ягодичной мышце характерная походка, при кото­рой он избегает опираться на больную ногу. При этом хромота можег быть на­столько выраженной, что при ходьбе больной предпочитает пользоваться тро­стью. Если 'IT находятся в возбужден­ном состоянии, в положении сидя паци­ент не может положить ногу (больную) на ногу (здоровую) из-за резкой болез­ненности при попытке приведения бед­ра. Пассивное растяжение пораженной мышцы ограничено и вызывает боль, а активное сокращение — слабость. В зо­нах отраженной боли могут отмечаться снижение болевой чувствительности, парестезии и онемение. С другой сторо­ны, при ТТ в малой ягодичной мышце неврологической симптоматики нет.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 9.5)

Миофасциальные ТТ в малой ягодич­ной мыгцце обычно располагаются под большой и средней ягодичными мышца­ми или под ьгапрягателем широкой фас­ции. Поэтому уплотненные пучки воло­кон в этой мышце пальпировать практи­чески невозможно, однако болезненные участки ТТ локализуются сравнительно легко. В некоторых случаях при полной релаксации двух других ягодичных мышц можно ошутить напряжение уплотнен­ных пучков мышечных волокон внутри ягодицы, а при шшцетпой пальпации ак­тивных ТТ в задних волокнах малой яго­дичной мышцы можно иногда спровоци­ровать вздрагивание, обусловленное ло­кальной судорожной реакцией. Иногда отраженная боль может появляться при надавливании на чувствительные ТТ, од­нако, как правило, они возникают лишь при нрокаїьінании ТТ иглой.

Триггерные точки в передней части мышцы

При исследовании ТІ в передней части милой ягодичной мышиы больной располагается на спине, как это показа­но на рис. 9.5. а, максимально разоінув пораженную ногу в тазобедренном сус­таве. При необходимости под колено подклалъпшот подушку'. Переднюю верхнюю подвздошную ость пальпируют у переднего края гребня подвздошной кос гм. Напрягатель широкой фасции локализуют, попросив больного попы­таться повернуть белро кнутри, преодо­левая сонропгалелне. в то время как проводят пальпацию, чтобы обнаружить уплотненную мышцу, располагающуюся подкожно Затем исследуют передние волокна малой ягодичной мышцы, про­водя пальпацию вначале спереди, а за­тем сзади от напрягателя широкой фас- пии, сразу же дистальнеє уровня перед­ней верхней подвздошной кости. У не­которых больных вся передняя часть малой ягомнчпон мышиы может быть покрыта тонким слоем средней ягодич­ной мышиы [35]. У друз их средняя яго­дичная .мышца может покрывать матую ягодичную пат задним (но не перед­ним) краем напрягателя широкой фас- пии |2, 16. 30]. Таким образом, при пальпации, направленной на выпадение ТТ в передней части малой ягодичной мышцы, пальнпроваїь лучше всего под передним краем напрягателя широкой фаспнн.

Доступность нередких волокон ма­лой ягодичной мышиы непосредствеи-

Рис. 9.5. Поверхностная пальпация ТТ в передней и задней частях правой малой ягодичной мышцы Свет­лым кружком обозначен большой вертел бедренной кости, темным кружком— передняя верхняя подвздош­ная ость, сплошной лини­ей— гребень подвздошной кости, точками—границы малой ягодичной мышцы, а знаком X—ее триггерные точки

а—пальпация передних ТТ вглубь от заднего края мыш­цы, напрягающей широкую фасцию, в положении лежа на спине Расположенные рядом маленькие х обозна­чают промежуточные ТТ ме­жду передней и задней час­тями мышцы. Большим зна­ком X указана ТТ, наиболее часто встречающаяся в зад­ней части мышцы; б—паль­пация наиболее часто встре­чающейся ТТ (большой знак X на рис а) в положении больного лежа на боку Два задних маленьких знака х обозначают промежуточные ТТ. отмеченные на рис а Большим знаком X обозна­чена наиболее часто встре­чающаяся ТТ Бедро распо­ложенной сверху ноги согну­то на 30° и максимально при­ведено в тазобедренном сус­таве. Для поддержки ноги ис­пользована подушка.

ной пальпации зависит от индивидуаль ного расположения покрывающих воло­кон напрягателя широкой фаснии, и, возможно, средней ягодичной мышиы (см. разд. 2). На нижнем поперечном срезе на рис. 9.4 показано, каким обра­зом болезненные участки в мышце мо­гут быть выявлены при глубокой паль­пации, напрашіенной вдоль переднего или заднего края напрягателя широкой фасции, какое место лучше зависит от индивидуальных анатомических вариан­тов прикрепления двух данных мыши к подвздошной кости. Эти прикрепления, описанные McMinn и Hutchings [30], позволяют непосредственно достичь малой ягодичной мышны лишь у пе­реднего края напрягателя широкой фасции, несколько латералы-гее и дис­тальнеє передней верхней ПОДВЗДОШНОЙ ОСТИ.

Триггерные точки в задней части мышцы

При выявлении латеральных ТТ в задней части малой ягодичной мышиы больной располагается на непоражен­ной стороне, согнув до 30° и приведя бедро, находящееся сверху (см. рис.

9.5, б).

Нижний задний (медиальный) край малой ягодичной мышиы определяют, ориентируясь по грушевидной линии, представляющей собой границу малой ягодичной мышцы и верхнего края гру­шевидной мышцы (см. черная линия на рис. 8.5, б в гл. 8) Грушевидная линия начинается на 1 см крапиальнсе верхне­го края пальпируемого выступа большо­го вертела (прикрепление сухожилия грушевидной мышцы) и проходит к верхнему концу пальпируемого края крестца сразу же под крестцово-под­вздошным суставом., где грушевидная мышца проникает в тазовую гюлосль.

Ориентиром при исследовании облас­ти самых задних ТТ в малой ягодичной мышце служит черная («грушевидная») линия, представленная па рис. 8.5. б. Искомые ТТ располагаются выше этой линии между ее серединой и границей ее средней и наружной третей (см. рис.

9.5, 6 и 8.5, б). Самая нижняя (задняя) точечная линия на рис. 9.5 проходит в том же месте, что и «грушевидная» ли­ния на рис. 8.5, б.

10 УЩЕМЛЕНИЯ/СДАВЛЕНИЯ

Ущемления каких-либо нервов, обу­словленного поражением этой мышцы, содержащей ТТ, описано не было.

11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Активные ТТ в малой ягодичной мьшше редко встречаются в виде син­дрома одной мышцы. Чаще всего они сопровождаются появлением ассоции­рованных ТГ в грушевидной, средней ягодичной и латеральной широкой мышцах бедра, а также в квадратной мышце поясницы и иногда в большой ягодичной мышие.

Вторичные ТТ чаще всего возникают в мышцах, наиболее связанных функ­ционально с малой ягодичной мышцей, т. е, в средней ягодичной и грушевид­ной мышцах. Ассоциированные ТТ час­то появляются в задних волокнах малой ягодичной мьшшы и в грушевидной мьшше. Аналогично ассоциированные ТТ могут развиваться в передних волок­нах малой ягодичной мышцы и в напря- гагеле широкой фасции, которые тесно связаны между собой функционально. Так как малая ягодичная мышца не все­гда и не существенно участвует в сгиба­нии и разгибании бедра [37J, ассонииро ванные ТТ практически никогда не об­разуются в мышцах-сгибателях голени и и кронож ной облас ги.

При наличии Т1 в передней части малой ягодичной мышцы могут возни­кать сателлитные Т! в латеральной ши­рокой мышие бедра.

При ТТ в квадратной мышце поясни­цы сателлитные ТТ обычно образуются в задней части малой ягодичной мышцы и гораздо реже — в ее передней части. Эта взаимосвязь может быть настолько тесной, что при надавливании на ТТ в квадратной мышие пояснипы возникает не только ожидаемая боль в ягодице, но и боль по задней поверхности ноги. Эга боль является следствием активации са- теллитных ТТ в задней части малой яго­дичной мышцы. При надавливании на них возникает та же характерная боль в ноге. Иногда устранение ТГ в квадрат­ной мышце поясницы приводит к инак­тивации сателлитных ТТ в малой яго­дичной мышце. В некоторых случаях 'ГГ

в этих двух мышцах инактивируют по отдельности.

Таким же образом сателлитные ТТ могут появляться в длинной малоберцо­вой мышце, которая располагается в зо­не боли, отраженной от передней част малой ягодичной мышцы

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание)

(рис 9 6)

тягивая передние волокна малой и средней ягодичных мышц б— при инактивации зад­них ТТ бедро сгибают до 30° в тазобедрен­ном суставе осуществляют внутреннюю ро­тацию и приведение под действием силы тя­жести проводя периодическое охлаждение При альтернативном положении ногу свеши­вают через край стола как это показано на рис 8 6 для средней ягодичной мышцы В альтернативном положении периодическое охлаждение проводят в тех же зонах что и на этом рисунке

Рис. 9 6. Положение в котором проводится растягивание и область обработки хлад­агентом (тонкие стрелки) при ТТ в перед­ней и задней частях малой ягодичной мыш­цы Вначале льдом или хладагентом воздей­ствуют на область ТТ в мышце а затем на зоны отраженной боли Широкая стрелка указывает направление движений при пас­сивном растягивании мышцы Во время рас­тягивания нога свисает со стола а—при инактивации передних ТТ бедро по­степенно разгибают по мере его приведения под влиянием силы тяжести полностью рас­

Подробно периодическое охлажде­ние и растягивание описаны в главе 3, раїделе 12 тома I для мс годики с аэро­зольными хладагентами и в главе 2. раз­деле 2 іаннот тома для методики со тьдом.

Периодическое охлаждение и растя гиванне малой ягодичной мышцы про­водят в положении больного лежа на не­пораженной стороне, при этом тулови- ше смещают таким образом, чтобы яго­дицы оказались на краю стола (см. рис.

9.6, а и б) Ногу, подвергающуюся лече­нию, свешивают с края стола и удержи­вают на весу, чтобы избежать neper руз- ки пораженной мышиы Больной может держаться за кран стола, чтобы не упасть

Перед проведением периодического охлаждения и растягивания нужно опре­делить локализацию ТТ: в передней или задней части малой ягодичной мышиы они находятся.

Передние волокна

Чтобы снять напряжение ТТ в перед­них волокнах, бедро противоположной (непораженной) конечности сгибают в тазобедренном суставе, чтобы стабили­зировать таз (см. рис. 9.6, а). Если коле­но пораженной нога согнуть на 90° (на рисунке не показано), то под действием силы тяжести будет происходить наруж­ная ротация бедра, способствующая уд­линению передних волокон мышцы.

Кусочком льда иди сгруей хладагента параллельные линии наносят сначала на переднюю часть мышцы, а затем обра­батывают зоны отраженной боли в об­ласти ягодицы и по боковой поверхно­сти ноги, как это показано на рис. 9.6,а. Передние волокна пассивно растягива­ют, вначале умеренно разгибая бедро, а затем приводя его, позволяя стопе плав­но опускаться под действием силы тя­жести. Вначале ногу следует поддержи­вать. По мере уменьшения напряжения ТТ поддержку ослабляют, а затем и со­всем прекращают. В конце процедуры некоторым больным требуется даже умеренно прижать ногу по направлению действия силы тяжести. Больному реко­мендуют переводить взгляд вверх во время выдоха, что способствует изомет­рическому сокращению, а затем опус­кать глаза вниз и «отпускать» ногу во время вдоха, чтобы усилить релаксацию

К другим мышцам, образующим еди­ную функциональную единицу с перед­ними волокнами малой ягодичной мышцы, относятся передние волокна средней ягодичной мышцы и напряга- тель широкой фасции. Болевые паттер­ны всех трех мышц накладываются друг на друга, и их периодическое охлажде­ние с растягиванием проводится в од­ном и том же положении. Однако для полного удлинения напрягателя широ­кой фасции следует дополнительно про­водить наружную ротацию бедра.

Задние волокна

При ТТ в задних волокнах мышцы (см. рис. 9.6, б) больного укладывают на противоположный бок, свесив поражен­ную ногу с края стола. Бедро нужно со­гнуть на 30° в тазобедренном суставе. При этом прикрепления мышцы к большому вертелу оказываются в таком положении, при котором приведение бедра будет способствовать максималь­ному удлинению мышцы. Действие си­лы тяжести ослабляется или усиливает­ся в соответствии с описанием, пред­ставленным ранее для передней части мышцы.

Альтернативные позы для проведения периодического охлаждения и растяги­вания передней и задней частей малой ягодичной мышцы представлены в гла­ве 8, разделе 12 (см. рис. 8.6, а и б), и также описаны в других публикациях [43, 451.

Орошение хладагентом или обработку льдом проводят параллельными линия­ми по задней части мышцы и продолжа­ют в дистальном направлении по задней поверхности ягодицы, бедра и икры до голени, воздействуя на все зоны отра­женной боли. По мере приведения бедра релаксацию усиливают, как это было описано ранее, попросив больного де­лать медленный выдох во время охлаж­дения. Эту' последовательность действий повторяют несколько раз до достижения полного или максимально возможного объема движений. По Окончании проце­дуры на область манипуляций наклады­вают горячий влажный компресс. Затем больной по меньшей мере 3 раза актив­но проводит полный объем движений, направленных на отведение и приведе­ние бедра, чтобы восстановить нормаль­ную деятельность мышц.

К другим мышцам функциональной единицы, в которую входят задние во­локна малой ягодичной мышцы, отно­сится задняя часть средней ягодичной мышцы, которая имеет перекрываю­щийся болевой паттерн и растягивается в том же положении, а также грушевид­ная и большая ягодичная мышцы. Одна­ко боль, о траженная от большой ягодич­ной мышцы, и зона воздействия хлад­агентом (или льдом) могут распростра­няться до области крестца. Кроме того, для полного пассивного растягивания большой ягодичной мышцы требуется полное сгибание бедра в тазобедренном суставе (см. гл. 7, рис. 7.5).

Альтернативные методы

Другое положение, в котором можно проводить растягивание малой ягодич­ной мышцы, описано Evjenth и TTamberg [11]. Они укладывали бального на пора­женную сторону таким образом, что бы­ло необходимо поднимать ногу больного для гого. чтобы обработать хладагентом саму мышцу и зоны ее отраженной бо­ли. Позы, которые предпочитаем мы, позволяют использовать для растягива­ния мышцы силу тяжести, и больному рекомендуют запомнить положения, представленные на рис. 9.6 и 9.8, чтобы использовать их в домашних условиях.

У многих больных малая ягодичная мышца находится слишком глубоко, чтобы можно было бы провести эффек­тивную ишемическую компрессию. Компрессия требует участия обеих рук, при этом надавливание осуществляют большими пальцами, положив один на другой. Некоторые врачи рекомендуют использовать для этих целей локоть. Мы считаем этот способ менее желатель­ным, так как манипулятор может не по­чувствовать характера сдавливаемых тканей, что приведет к менее точному установлению места компрессии и при­менению чрезмерных усилий. Надавли­вание дистальнеє и медиальнес малой ягодичной мышцы в месте прохождения седалищного нерва можег вызвать ощу­щения покалывания и боли. Такие сим­птомы не следует1 провоцировать.

Методика с теннисным мячом описа­на и проиллюстрирована в предыдущей главе для ТТ в средней ягодичной мыш­це (см. гл. 8, разд. 14, рис. 8.9) и позво­ляет больному провести ишемическую компрессию самостоятельно (см. разд. 14 этой главы).

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 9.7)

Дія того чтобы провести обкалыва­ние, необходимо точно локализовать ТТ н их взаимосвязи с седалищным нервом. Предпочтительнее провести сначала об­калывание всех ТТ в большой и средней ягодичных мышцах, а утке потом — в ма­лой ягодичной. Увеличенное напряже­ние ТТ в вышележащих мышцах и нали­чие дополнительных болевых участков значительно затрудняют точную локали­зацию ТТ в малой ягодичной мышце.

Передние волокна

Для проведения обкатывания ТТ в передних волокнах больного укладыва­ют на бок (см. рис. 9.7, а) или на спину (см. рис. 9.7, б). Способ определения передних ТТ в малой ягодичной мышце описан в разделах 2 и 9 этой славы.

Вначале глубокой пальпацией лока­лизуют ТТ в передней части мышцы и отмечают направление надавливания, при кагором возникает максимальная болезненность. При инактивации ТТ путем обкалывания не так уж важно точно знать, находится ТТ в малой или в средней ягодичной мышие. Как пра­вило, для инактивации группы ТТ тре­буется многократное зондирование иг­лой в области максимальной болезнен­ности. Иглу необходимо вводить доста точно глубоко, чтобы достичь самых глубоких волокон малой ягодичной мышны. Для этих целей может понадо­биться игла данной 50 или 62 мм.

В этой мышце при контакте иглы с ТТ обычно возникает характерная отра­женная боль, которую больной может описать в подробностях, если его зара­нее попросить обратить внимание на иррапианию боли.

Если игла пройдет малую ягодичную мышцу насквозь, она натолкнется на подвздошную кость или капсулу тазо­бедренного сустава. Если при этом кон­чик иглы согнется и возникнет ощуще­ние царапанья при ее движениях, иглу нужно сразу же удалить. Сам по себе контакт иглы с надкостницей вызывает лишь кратковременную болезненность.

Задние волокна

Для проведения обкалывания ТТ в задних волокнах мышны больного укла­дывают на непораженный бок (см. рис.

9.7, б). В этой части мышцы нередко встречаются множественные ТТ. ТТ в задней части мышиы определяют пугем пальпации в соответствии с описанием, представленным в разделе 9. Нижнюю заднюю границу' малой ягодичной мыш­цы устанавливают по верхнему краю грушевидной мышиы. Направляя иглу выше, но не ниже этой линии и кверху,

Рис. 9.7. Обкалывание ТТ (X) в передней и задней частях правой малой ягодичной мышцы Сплошная линия следует по гребню подвздош­ной кости до передней верх­ней подвздошной ости (тем­ный кружок) Точечной пини­ей обозначены границы ма­лой ягодичной мышцы и ука­заны места ее прикрепления к большому вертелу (свет­лый кружок)

а — зондирование у заднего края мышцы напрягающей широкую фасцию, для обна­ружения ТТ в передней части малой ягодичной мышцы (пе­редний большой знак X); б — зондирование под перед­ним краем мышцы, напря­гающей широкую фасцию, для проведения обкапывания ТТ, обозначенной на рис а передним большим знаком X в — обкапывание наиболее часто встречающейся ТТ в задней части малой ягодич­ной мышцы (в обпасти, обо­значенной задним большим знаком X на рис а и б)

можгго нзбежаїь поврежде­ния седалищного нерпа в месте его выхода из села- лнщного отверстия. Затем проводят обкалывание та­ким же образом, как и при ТТ в передних волокнах После каждой манипу­ляции и удаления иглы место укола прижимают, чтобы улучшить гемостаз. Длительное просачивание крони из места укола мо­жет свидетельствовать о снижении уровня аскор­биновой кислоты в тканях. Для уменьшения риска ло­кального кровотечения следует, по возможности, отменить прием аспирина за несколько дней до про­ведения процедуры обка­лывания

проводят пассивное растягивание и вы­полняют полный объем активных дви- После обкалывания следует повторно женнн в тазобедренном сусгавс от при-

нсследовать мыпшу для исключения ведения бедра до его отведения. Восста-

возможносги pent дуальных ГТ Затем новить нормальную деятельность мыш-

Все волокна

цы и свести к минимуму постинъекци- онную болезненность позволяет горячий влажный компресс, прикладываемый к месту' вкола иглы.

Сразу же после обкалывания сделать заключение о правильном выявлении и инактивации ТТ можно лишь в том слу­чае, если: I) в момент обкалывания воз­никала локальная судорожная реакция; 2) в течение нескольких минут после об­катывания исчезла глубокая очаговая бо ■ лезненность; 3) исчезли или уменьшились спонтанные и отраженные боли; 4) зна­чительно увеличился объем подвижно­сти [56]. К удивлению, воспроизведение отраженной боли при обкалывании не является однозначно убедительным; игла может лишь задеть внешний край ТТ, вызвав, таким образом, отраженную боль. Сходные (обычно более интенсивные) симптомы возникают при действитель­ном введении иглы и инактивации ТТ.

При обкалывании очень активные ТТ в этой мышце в течение I—2 мин может отмечаться ощущение тяжести и слабо­сти в ноге. Мышца может быстро сокра­титься в ответ на произвольную попыт­ку' произвести движения, но это сокра­щение не может сохраняться в течение длительного времени. Если больной пы­тается встать и опереться на больную ногу сразу же после лечения, она может подвернуться в колене, и больной упа­дет. При использовании 0,5 % раствора новокаина эта слабость сохраняется максимум в течение 15—20 мин [56]. В целях предосторожности больному нуж­но дать возможность отдохнуть доста­точное время после процедуры обкалы­вания, приложив горячий влажный ком­пресс. Кроме того, нужно оценить мы­шечную силу, прежде чем позволить больному встать и опереться на эту ногу. Эта слабость сходна с таковой при попа­дании месттюанестезирутошего препара­та на селалишный нерв.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 9.8)

Пациенты с ожирением должны предпринять меры для снижения массы тела, но не такие, которые требуют чрезмерных физических упражнений, способствующих перегрузке ягодичных мышц. Утиная походка с широко рас­ставленными ногами позволяет боль­ным с выраженным ожирением адапти­роваться и уменьшить нагрузку на ма­лую и среднюю ягодичные мышцы.

Больные с ТТ в малой ягодичной мышце не должны переохлаждаться. Ла­тентные ТТ в ягодичных мышцах легко активируются при переохлаждении не только самих мышц, но и всего тела.

Если требуется проведение внутримы­шечной инъекции лекарственных препа­ратов в область ягодицы, то их не следу­ет вводить слишком глубоко, чтобы не попасть в малую ягодичную мышцу.

Корригирующие позы и действия

У больных с активными ТТ в положе­нии стоя болезненность бывает более выраженной, чем в положении сидя. Им следует присаживаться каждый раз, ко­гда это бывает возможным, даже в тех случаях, когда обычно они стоят, на­пример во время работы на кухне. Если все-таки нужно находиться в положении стоя, необходимо переминаться с поги на ногу. При такой частой смене поло­жения и нагрузки на ноги боль умень­шится еще в большей степени, если од­ну ногу поставить на подножку высотой 5—7,5 см. Ноіи нужно широко расстав­лять, чтобы положение было устойчи­вым. Даже в положении сидя полезно менять позы каждые 15—20 мин, вста­вать. прохаживаться по комнате и снова садиться. Если больной слишком занят делом, напомнить ему о необходимости сменить позу может таймер, располо­женный в другом конце комнаты.

Если больной спит на боку с согну­тыми коленями, подушка, положенная между ног, позволяет удерживать нахо­дящееся сверху бедро в горизонтальной плоскости, а пораженную малую яго дичную мышцу в нейтральном поло­жении, как это показано в следующей главе на рис. 10.10.

Уменьшение переднезадних размеров одной половины таза может служить важным фактором, обусловливающим длительное существование ТТ в малой и средней ягодичных мышцах, создавая искривление таза всякий раз. когда боль­ной ложится на спину. Это искривление следует скорригировать при помощи подкладки под бугристость седалищной кости, как это показано на рис. 4.12, б.

ного давления в обоих направлениях (широ­кие стрелки) или просто после удержания бедра преодолевая силу тяжести больной расслабляется позволяя правой ноге опус­титься вниз свесившись через край столв. При таком движении, осуществляющем при­ведение бедра, мышца полностью расслаб­ляется и ее передняя часть удлиняется б— заключительное положение. Растягивание после нескольких серий манипуляций, опи- свнных на рис а

Рис. 9.8. Самостоятельное растягивание пе­редних волокон правой малой ягодичной мышцы Точечной линией обозначены зад­няя и верхняя границы малой ягодичной мышцы, эти границы тесно связаны с боль­шим вертелом (светлый кружок) и с греб­нем подвздошной кости (сплошная линия) а—исходное положение Больной плавно сокращает мышцу, чтобы поднять правую ногу, преодолевая сопротивление, оказы­ваемое левой пяткой Через 5 с равносиль­

Смешение крестцово-подвздошного сус­тава следует исправлять путем мобилиза­ции 132) или манульной терапии [55. 56] Больные с 'ГГ в задних волокнах ма­лой ягодичной мышиы должны НОСИТЬ бумяжннк где угодно, только не в зад­нем кармане брюк, так как может воз­никнуть «ишиалгия заднего кармана» [19] из-за компрессии ТТ в малой яго­дичной мышце, а также искривление та­за (см гл 4)

Следует избегать или хотя бы ограни­чивав теятельноегь, вызывающую чрез­мерную перегрузку мышны, например занятия некоторыми видами спорта или прыжки

Домашняя лечебная программа

Больным часто приносит пользу ме­тодика ишемической компрессии перед­них и задних волокон малой ягодичной .мышцы при помощи теннисного мяча. Эта методика представлена на рис. 8.9 в предыдущей главе. Больной может ис­пользовать массу тела для более выра­женной компрессии этих ТТ.

Эффект ишемической компрессии задних ТТ усиливается, если пациент скользит ягодицей по теннисному мячу, как бы проводя продольный массаж. Этого можно достигнуть, положив мяч под болезненную область вблизи боль­шого вертела и плавно перемещая туло­вище по направлению книзу. Теннис­ный мяч нужно прокатывать медленно, со скоростью 2,5 см в 10 с от гребня подвздошной кости до крестца по ходу волокон малой ягодичной мышиы. Эти манипуляции легче проводить, присло­нившись к гладкой стенке, чем лежа на полу. Для одногч) сеанса достаточно вы­полнить эти упражнения 3 раза. После процедуры рекомендуются приложить горячий влажный компресс. Лечение можно повторять ежедневно, пока не исчезнет болезненность ТТ, или, при наличии локальной болезненности, че­рез день.

Упражнение для самостоятельного растягивания передних волокон малой ягодичной мышцы описано и проиллю­стрировано на рис. 9.8. Движения необ­ходимо координировать с дыханием та­ким образом, чтобы больной совершал вдох в фазу изометрического сокраще­ния и выдох в фазу релаксации [27]. Эта методика сокращения и расслабления может также применяться в положении, представленном на рис. 9.6, а. В этом случае при сокращении во время вдоха нога будет удерживаться на весу без по­сторонней помощи. Во время выдоха больной будет расслабляться и давать возможность мышце растянуться под действием силы тяжести.

Примерно аналогичное самостоятель­ное растягивание задних волокон малой ягодичной мышцы осуществляется пу­тем сгибания бедра примерно на 30е и его свободного свисания наа краем сто­ла, как это показано на рис. 9.6, б. Со­противление силе тяжести во время вдо­ха само по себе обеспечивает необходи­мую плавность сокращения пораженном мышцы. Затем во время выдоха сила тя­жести способствует плавному растягива­нию уплотненных волокон.

Попытки самостоятельного растяги­вания этой мышцы в положении стоя бывают затруднительными и неловкими. Необходимо попеременно производить приведение — сгибание и приведение — разгибание бедра в тазобедренном сус­таве. Испытывая нагрузку массы тела, больной вынужден пытаться расслабить позотоннчеекие ягодичные МЫШЦЫ и выполнить манипуляции по их растяги­ванию. При попытке провести само­стоятельное растягивание мышцы в по­ложении стоя нужно обязательно опе­реться обо что-нибудь (о шкаф или сто­лик) для поддержки и обеспечения рав­новесия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Anderson JE: Gran: s Atlas of Anatomy, Ed 8. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Figs. 4-33, 4-34).

2. Ibid. (Fig. 4-24).

3 Ibid. (Fig. 4—41).

4 Banerjee Г, Hall CD' Sciatic entrapment neuropathy. J Neurosurg 45:216—217, 1976

5. Basmajian JV, Deluca CJ: Muscles Alive, Ed. 5. Williams & W'ilkins, Baltimore, 1985 [pp. 316—317. 381).

6. Bullock RG: Treatment of Sciatica (letter) Hr Med J 282:70—71, 198).

7. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Ccntu- ry-Crofts, New York, 1977 (Sects. 36—40, 44—46).

8. Clemente CD: Gray 's Anatomy of the Hu­man Body, American Ed. 30. Lea & Fe- biger, Philadelphia, 1985 (p. 568).

9. Ibid. (p 1236)

10 Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­lated by E. B. Kaplan J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p 246).

11. Evjenth O, Hamberg J: Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual Alfta Rehab Ferlag, Alfta, Sweden, 1984 (p 107)

12. Femer H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed 10, Vol. 2. Urban & Schwarzcnbers, Baltimore. 1983 (Fig. 152)

13. Ibid. (ITg 405).

14 Ibid. (Fig. 410).

15. ibid (Fig 418).

16. Ibid (Fig. 420).

17. Gainer JV, Chadduck WM. Nugent GR. Causes of sciatica. Postgrad Med 56:111— 117, 1974

18. Good MG: What is «fibrositis»? Rheumatism 5117-123, 1949

19. Gould N: Back-pocket sciatica N thgl J Med 296633, 1974.

20 Greenlaw RK Function of Muscles About the hip During Normal Level Walking Queen’s University, Kingston, Ontario, 1973 (thesis) (pp 89—92, 134 135)

21 Gutman H. Zehkovski A, Gadoth N, et al. Sciatic pain A diagnostic pitfall J Cardto- vasc Surg 28204—205, 1987

22 Hollinshead WH Anatomy for Surgeons, Ed 3 , Vol 3, The Back and Limbs Harper & Row, New York, 1982 (pp 664-666)

23 Inroan V Functional aspects of the abduc­tor muscles of the hip J Bone Joint Surg 29 607 -619, 1947

24 Kellgren JH Sciatica Lancet 1561—564, 1941

25 Lewmnek GE Management of low back pain and sciatica Ini Anesthesiol Clin 21 61 78,1983

26 Lewit К Chain reactions in disturbed func­tion of the motor system Manual Med 3 27-29. 1987

27 Lewit K, Simons L)G Myofascial pain re­lief by post tsometnc relaxation Arch Phys Med Rehabil 65 452—456. 1984

28 Little H Trochanteric bursitis a common cause of pelvic girdle pain Can Med Assoc J 120 456-458, 1979

29 Lovejoy CO Evolution of human walking Saentif Am 259118— 125 1988

30 McMinn RMH. Hutchings RT Color Atlas of human Anatomy Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (pp 264, 273, 274)

31 Ibid (p 293A)

32 Mitchell EL Jr, Moran PF, Pruzzo NA An Evaluation and Treatment Manual of Osteo­pathic Muscle Energy Procedures Mitchell, Moran and Pruzzo. Associates, Valley Park, MO, 1979 (pp 425—435)

33 Yegnri P, Fardin P Clinical and electromy- ograplncat course of sciatica prognostic study of 41 cases Electrotnyogr Gin Aeuro- physiol 27225—127, 1987

34 Neiter FH The Ciha Collection of Medical Illustrations, Vol 8, Musculoskeletal System Part I Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders Ciba Geigy Corporation, Sum­mit, NJ, 1987 (p 85)

35 Pernkopf E Atlas of Topographical and Ap plied Human Anatomy, Vol 2 W В Saun­ders. Philadelphia, 1964 (Fig 316)

36 Ibid (Fig 329)

37 Rasch PJ, Burke RK Kinesiology and Ap plied Anatomy, Ed 6 Lea & Febiger, Phila­delphia, 1978 (p 276)

38 Reynolds M О Myofascial trigger pomt syn­dromes in the practice of rheumatology Arch Phys Med Rehabil 62r 111—114, 1981

39 Rubin Ґ) An approach to the management of myofascial trigger pomt syndromes Arch Phys Med Rehabil 62107-110, 1981

40 Scliapira D. Nahir M, Scharf Y Trochanter­ic bursitis a common clinical problem Arch Phys Med Rehabil 6?S 15—817, 1986

41 Scott M Lower extremiiv pain simulating sciatica tumors of the high thoracic and cervical cord as causes JAMA 260528- 534, 1956

42 Sheon RP, Moskowitz RW, Goldberg VM Soft Tissue Rheumatic Pam, Ed 2 Lea &

Febiger, Philadelphia, 1987 (pp 165, 168- 169)

43 Simons DG Myofascial pain syndromes, part of Chapter 11 In Medical Rehabdm tion, edited by J V Basmajian and R L Kirby Williams & Wilkins, Baltimore, 1984 (p 319)

44 Simons DG Myofascial pain syndromes due to trigger points 2 Treatment and sm- gle-muscle syndromes Manual Med 172 — 77, 1985

45 Simons DG Myofascial pain syndrome due to trigger points Chapter 45 In Rehabilita­tion Medicine, edited by Joseph Goodgold С V Mosby Co, St Louis, 1988 (pp 686-723)

46 Simons DG, Travell JG Myofascial origins of low back pain 3 Pelvic and lower ex­tremity muscles Postgrad Med 7.799—108, 1983

47 Simons DG, Travell JG Myofascial pain syndromes, Chapter 25 In Textbook of Paw, edited by P D Wall and R Melzack, Ed 2 Churchill Livingstone, London, 1989 (pp 368—385)

48 Sogaard IB Sciatic nerve entrapment J Neurosurg 56*275—276, 1983

49 Spaltsholz W Htmdailas der An atom te des Menschen. Ed 1І. Vol 2 S Flirzel. Leip­zig, 1922 (p 359)

50 Toldl C. An Atlas of Human Anatomy, trans­lated by M E Paul, Ed 2 Vol ] Macmil­lan. New York, 1919 (pp 341, 342)

51 Ibid (p 353)

52 Travell J Factors affectine pam of injection JAMA 2627368—371, 1955

n3 Travell J Symposium on mechanism and management of pain syndromes Prot Rudolf Virchow MedSoc 16 126-136, 1957 (p 133, Fig 5)

54 Travell J, Rinzler SH The myofascial gene­sis of pam Postgrad Med //425—434, 1952

55 Travell W, Travell J Technique for reduc­tion and ambulatory ireatmeiit of sacroiliac displacement Arch Phvs Thet 23 222—246, J942

56 Travell J, Travell W Therapy of low back pain by manipulation and of referred pam in the lower extremity by procaine infiltration Arch Phys Med 27537-547, 1946

57 Voss И Tabelle der Muskclgewiclile des Mannes, berechiiet und zusammengestellt nach den Untersuchungen von W Thetle (1884) AnatAnz 103 356-360. 1956

58 Weber LF Ueber die Langenverhaltnisse der Fleischfasetn der Muskeln m Allge- meinen Benchte uber die Verhandlungen der Komgltch Sacltsischen Gesellschaft der Wis- senschaften zu Leipzig 3 63—86, 1851

59 Werner A, Gaitz,sch J Hypogastric artery aneurysm a very rare cause of sciatica (and a tnckv diagnostic problem1) Surg b/eurol 2089—91, 1978

60 Wilson GL, Capen EK, Stubbs NB A fiiie- wire electromyographic investigation of the gluteus minimus and gluteus inedius mus­cles Res Quart 47824 -828, 1976

61 Zohn DA Musculoskeletal Pam Diagnosis and Physical Treatment, Ed 2 Little Brown and Company, Boston. 1988 (p 212)

<< | >>
Источник: Трэвелл и Симонс.. Миофасциальные боли и дисфункции: Т65 Руководство по триггерным точкам. В 2 томах. Т. 2. 2005

Еще по теме ГЛАВА 9 Малая ягодичная мышца:

  1. МЫШЦЫ ГРУД
  2. Сегментарная и периферическая иннервация мышц
  3. ТЕСТЫ К ГЛАВЕ 4 «НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ»
  4. ГЛАВА 5 НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
  5. «ПУТЕВОДИТЕЛЬ» ПО ПОРАЖЕННЫМ МЫШЦАМ
  6. ГЛАВА 7 Большая ягодичная мышца
  7. ГЛАВА 8 Средняя ягодичная мышца
  8. ГЛАВА 9 Малая ягодичная мышца
  9. ГЛАВА 10 Грушевидная мышца и другие короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи
  10. ГЛАВА 11 Миофасциальные боли в области боковой поверхности таза, бедре и колен
  11. ГЛАВА 14 Группа квадратной мышцы бедра
  12. ГЛАВА 16 Мышцы — сгибатели голени
  13. ГЛАВА 18 Миофасциальные боли в области голени, лодыжки и стопы