<<
>>

ГЛАВА 43 Малая грудная мышц

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Когда в малой грудной мышце (m.pectoralis minor) возни­кают миофасциальные триггерные точки, уплотненные пучки ее мышечных волокон могут сдавливать подкрыльцовую арте­рию и плечевое сплетение и вызывать симптомы шейной радикулопатии.

Отра­женная боль, исходящая из левых малой и большой фудных мышц, может дости­гать прекордиальной области и очень по­хожа на боль при стенокардии вследст­вие ишемии миокарда. Малая фудная мышца Офажает боль на переднюю по­верхность фудной клетки, плечевых сус­тавов и иногда вниз по локтевой стороне руки, вплоть до пальцев кисти. Анатомия малой фудной мышцы отличается от ана­томии большой фудной мышцы тем, что прикрепляется эта мышца к ребрам и клювовидному отростку лопатки, а не к плечевой кости. Функция малой грудной мышцы: отталкивает лопатку и область плечевого сустава вниз и кпереди, помо­гая мышцам верхней части грудной клет­ки в форсированном дыхании. Обследо­вание больного направлено на выявле­ние осанки «округлых плеч». Иногда вы­являют офаничение подвижности плече­вых суставов при смещении их кпереди и вверх, и особенно при заведении руки на

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ.

(рис. 43.1)

Миофасциальные фиггерные точки, расположенные в малой грудной мыш­це, отражают сильную боль в области передней части дельтовидной мышцы. Если миофасциальные ТТ очень актив­ны, то боль может распространяться вверх на подключичную область, иногда захватывая весь участок расположения фудных мышц на пораженной стороне. Разлитая болевая зона распросфаняется вдоль локтевой поверхности всей верх­ней конечности — от плечевого сустава до кончиков трех крайних пальцев кис­уровне плечевого сустава за спину. Ис­следование миофасциальных триггер­ных точек выполняют пальпацией малой ФУДНОЙ мышцы через большую фудную мышцу или непосредственно «проскаль­зывая» большим пальцем под большую фудную мышцу при пинцетной пальпа­ции.

Синдром сдавления/ущемления из-за сдавления плечевого сплетения (медиальный и латеральный стволы) и подмышечной артерии чрезмерно напря­женными пучками малой грудной мышцы особенно четко проявляется, когда рука находится в полном отведении. Освобо­ждение от миофасциальных триггер­ных точек включает обработку хладаген­том участка по передней стенке фудной клетки и до локтевой поверхности верх­ней конечности, а затем мануальные спо­собы освобождения. При обкалывании миофасциальных триггерных точек иг­лу направляют почти параллельно по­верхности стенки ФУДНОЙ клетки, но не в сторону подлежащих ребер, используя пинцетную пальпацию, если это позволя­ет анатомическое строение больного. Корригирующие действия направлены на коррекцию осанки и недопущение стрессовых перефузок малой фудной мышцы.

ти (см. рис. 43.1). С этой точки зрения, нет разницы в характеристике боли, ис­ходящей из миофасциальных фиггер­ных точек в местах прикрепления мыш­цы и из нижней ценфальной миофас­циальной фиггерной точки, располо­женной в малой фудной мышце.

Сходный болевой паттерн офажается также из миофасциальных фиггерных точек соседней ключичной части боль­шой фудной мышцы (см. гл. 42.1, а) [43].

Офаженная боль из любой фудной мышцы [25, 34] и, в частности, из малой фудной мышцы [28] имитирует боль при сердечной ишемии.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 43.2)

Малая грудная мышца прикрепляется вверху к медиальной поверхности вер­шины клювовидного отростка лопатки, а внизу к III, IV и V ребрам, вблизи их реберных хрящей (см. рис. 43.2) [9]. Она также может прикрепляться к VI ребру внизу и к I ребру вверху [5].

К вершине клювовидного отростка лопатки прикрепляются сухожилия клювовидно-плечевой мышцы и корот­кой головки двуглавой мышцы плеча. У 15 % тел листок малой грудной мышцы может простираться дальше клювовидного отростка лопатки и при­крепляется к сухожилиям соседних мышц или даже к большому бугорку плечевой кости [4, 5].

Рис.

43.1. Распространение отраженной бо­ли (красным цветом отмечена эссенциаль- ная болевая зона, красными точками— разлитая болевая зона) и расположение триггерной точки (X) в правой малой грудной

мышце. Верхним знаком X отмечено распо­ложение триггерной точки в месте прикреп­ления мышцы, а нижним—расположение центральной триггерной точки этой мышцы.

Два других, относительно редко встречающихся варианта развития ма­лой грудной мышцы описаны Eisler [16]. Наименьшая грудная мышца (m.pectoralis minimus) соединяет хрящ I ребра с клю­вовидным отростком лопатки, эффек­тивно расширяя грудную клетку в на­правлении головы [33]. Межуточная грудная мышца (m.pectoralis intermedius) может прикрепляться намного медиаль- нее малой грудной мышцы, к III, IV и V реберным хрящам, а вверху — к фасции, покрывающей клювовидно-плечевую мышцу и двуглавую мышцу плеча. При таком послойном расположении межу­точная грудная мышца залегает между большой и малой грудными мышцами [16].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Малая грудная мышца показана во фронтальной плоскости [1, 10, 15, 27, 33, 38, 41], во фронтальной плоскости вместе с нейрососудистыми структурами [2], сбо­ку [30] с нейрососудистыми структурами [12], снизу вместе с нейрососудистыми структурами [31] и на поперечном срезе [14, 17]. Волокна распространяются над клювовидным отростком лопатки, чтобы натянуть клювовидно-плечевую связку [4].

Около 40 % волокон малой грудной мышцы представлены волокнами II типа; после 60-летнего возраста их доля не­сколько уменьшается после 60 лет жизни отдельных индивидов [37].

Большая грудная мышца

Рис. 43.2. Обычные точки прикрепления малой грудной мышцы (красный цвет) к клювовид­ному отростку лопатки и к III, IV и V ребрам.

3. ИННЕРВАЦИЯ

Малая грудная мышца иннервируется средним грудным нервом, происходя­щим из медиального ствола и волокон корешков С8 и Т,.

4. ФУНКЦИЯ

Малая грудная мышца наклоняет ло­патку кпереди, вниз и внутрь почти под равными углами [32]. Низведение плеча этой мышцей [9, 13, 27] стабилизирует лопатку, когда верхняя конечность осу­ществляет направленное вниз давление напротив сопротивления [33]. Посколь­ку силовой компонент, направленный внутрь, блокируются ключицей при со­кращении мышцы, результирующая си­ла смещает суставную ямку лопатки ко­со вниз и кпереди [13]. В это же время эта сила обладает тенденцией поднимать внутренний край и нижний угол лопат­ки в сторону от поверхности ребер (крыловидная лопатка) [32].

При низведении клювовидного отро­стка лопатки малой грудной мышцей плечевые суставы наклоняются кпереди. Мышца стабилизирует лопатку для на­правленного вниз толчка (ходьба на костылях или втыкание кола в землю) [39].

Когда лопатка фиксирована в поло­жении подъема за счет работы верхней части трапециевидной мышцы и мыш­цы, поднимающей лопатку, малая груд­ная мышца активируется при попытке глубоко вдохнуть, когда в движение во­влекается верхняя часть фудной клетки [13]. Следовательно, малая фудная мышца может функционировать в каче­стве дополнительной дыхательной мыш­цы во время форсированного вдоха [6, 9, 33).

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Малая фудная мышца формирует си­нергичную функциональную единицу для дополнительного поддержания очень мощного вдоха, обеспечиваемого, ПОМИМО ОКОЛОфУДИННЫХ межреберных внутренних и наружных мышц, диа­фрагмы и лестничных мышц, мышцей, поднимающей лопатку, верхней частью фапециевидной мышцы и фудино- ключично-сосцевидной мышцей. Элек­тромиографические исследования пока­зывают, что малая фудная мышца акти­вируется при усиленном вдохе, но не при спокойном дыхании [6]. Малая фудная мышца помогает большой фуд­ной мышце низводить плечевые суста­вы, наклонять лопатку вперед и повора­чивать вниз ее латеральный угол (сус­тавная ямка). Она также помогает ши­рочайшей мышце спины в низведении плечевого сустава.

Нижняя часть фапециевидной мыш­цы работает как антагонист малой фуд­ной мышцы во время ротации и фикса­ции лопатки.

6. СИМПТОМЫ

Главной жалобой пациентов является боль, причем они не в состоянии четко отличить боль, офажаемую из миофас­циальных фиггерных точек, располо­женных в малой фудной мышце, от бо­ли, исходящей из миофасциальных фиггерных точек, находящихся в выше­лежащих и прилежащих частях большой фудной мышцы. Интенсивность, харак­тер и распределение офаженной боли, исходящей из малой фудной мышцы, могут имитировать таковые сердечной боли [34].

Как правило, пациенты не могут за­вести руку вперед и вверх или достать кистью из-за спины противоположное плечо.

Укороченная малая фудная мышца может вызывать определенного рода неврологические симптомы вследствие сдавления ею нейрососудистых образо­ваний (см. рис. 43.4, разд. 10).

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Нарушения осанки или физическая деятельность, обусловливающие актива­цию миофасциальных фиггерных точек, могут приводить к их длительному су­ществованию, если не скорригированы своевременно. Кроме того, активации и длительному существованию миофасци­альных ТТ могут способствовать многие сфукгурные или системные факторы (см. гл. 4).

Миофасциальные фиггерные точки, расположенные в малой фудной мыш­це, активируются как сателлитные, если локализуются в болезненной зоне, появ­ление которой вызвано ишемией мио­карда, как сателлитные ТТ ключевых фиггерных точек в лестничных или большой фудной мышце [19], вследст­вие фавмы (огнестрельная рана в верх­ней фудной области или переломы верхних ребер), хлыстового поврежде­ния в результате ДТП [20], растяжения при перефузке депрессора плеча (ходьба на костылях), растяжения при форсиро­ванном вдохе (во время тяжелого паро­ксизмального кашля или при пароксиз­мальном дыхании), нарушения осанки во время сидения (плохо отрегулирован­ная высота кресла) или продолжитель­ной компрессии мышцы (ранец или рюкзак с туго стянутыми лямками, рас­полагающимися по передней поверхно­сти плеча).

При слабости нижней части фапе­циевидной мышцы лопатка может скользить вверх и наклоняться вниз и вперед, что приведет к адаптационному укорочению малой фудной мышцы, ак­тивации и длительному существованию в ней миофасциальных фиггерных то­чек.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

После выяснения событий, повлек­ших за собой появление боли, врач дол­жен составить подробную схему распро­

странения и характера боли, ошушаемой пациентом.

У больных со значительным укороче­нием малой фудной мышцы, вызван­ным миофасциальными триггерными точками, наблюдают осанку «округлых плеч», сдвинутых кпереди из-за перед­него и нижнего наклона клювовидного отростка.

Из-за повышенного напряжения, обу­словленного миофасциальными триггер­ными точками в малой фудной мышце, больной не в состоянии достать рукой уровня плечевого сустава за спиной. Пе­реднее низведение клювовидного отро­стка и направленная вниз ротация сус­тавной ямки, вызванные напряжением малой фудной мышцы, офаничивают полное сгибание руки в плечевом суставе [23]. Укорочение этой мышцы визуально определяется как подъем (передняя по­зиция) поврежденного плечевого сустава над поверхностью процедурного стола, когда больной лежит на спине [23].

Слабость малой фудной мышцы тес­тируют путем противодействия передне­му смешению плечевого сустава в поло­жении больного лежа на спине, во вре­мя приподнимания им локтя и кисти с поверхности стола. Это оценивается и иллюсфируется Kendall и соавт. [23].

Укороченные под влиянием миофас­циальных фиггерных точек малая фуд­ная и подлопаточная мышцы офаничи­вают комбинированную подвижность приведения и наружной ротации в пле­чевом суставе. Вместе с тем миофасци­альные фиггерные точки подлопаточ­ной мышцы ограничивают подвижность только на уровне плечевого сустава, то­гда как миофасциальные фиггерные точки малой фудной мышцы офаничи­вают подвижность лопатки по задней поверхности стенки ФУДНОЙ клетки. Подвижность лопатки прощупывается и иногда определяется визуально, особен­но у худых людей. Когда рука отведена до угла 90°, наружная ротация в значи­тельной степени офаничивается обеими названными выше мышцами; когда рука находится сбоку, наружная ротация ог­раничивается только подлопаточной мышцей. Кроме того, когда отведение руки в плечевом суставе офаничивается напряженной малой фудной мышцей или уплотненными пучками мышечных волокон, больной может знать, как от­толкнуть лопатку на ребра при офани- чении отведения руки. Эти наблюдения очень ценны. Офаженная боль, исходя­щая из подлопаточной и малой фудной мышц, обладает разными характеристи­ками и спутать их невозможно.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 43.3)

В первую очередь на наличие мио­фасциальных ТТ необходимо исследо­вать большую фудную мышцу, посколь­ку ее активные миофасциальные фиг­герные точки могут маскировать ТТ в подлежащей малой фудной мышце.

Если врач зафудняется определить расположение малой фудной мышцы, лежащей под большой фудной мышцей, ее можно найти при помоши глубокой пальпации напряженной мышцы (малой фудной). Чтобы осуществить это, лежа­щий на спине на процедурном столе больной, не опираясь кистью о стол, приподнимает плечо над поверхностью стола, рука при этом полностью рас­слаблена [23]. В положении сидя боль­ной удерживает руку, прижатую к боку, несколько кзади, чтобы малая фудная мышца была угнетена, строго сильно растягивая плечевой сустав, а затем де­лая глубокий вдох фудью [33]. При обо­их маневрах становятся видимыми кон­туры малой фудной мышцы.

Рис. 43.3. Пальпация триггерных точек в ма­лой грудной мышце. Лежащую сверху боль­шую фудную мышцу расслабляют так, как показано на рисунке, или расположив пред­плечья на животе.

а—поверхностная пальпация малой фуд­ной мышцы через большую фудную мышцу; б—пинцетная пальпация вокруг большой фудной мышцы. Большой палец кисти врача

соприкасается с малой фудной мышцей че­рез слой кожи. Пальцы захватывают малую фудную мышцу через большую фудную мышцу. Грудные мышцы частично отделяют от стенки ФУДНОЙ клетки. Если больной при­поднимает плечо, малая фудная мышца резко напрягается, что позволяет легче об­наружить ее триггерные точки.

В положении лежа на спине или сидя миофасциальные болевые триггерные точки малой фудной мышцы могут быть выявлены либо при помоши по­верхностной пальпации через массу большой фудной мышцы и напротив стенки фудной клетки (см. рис. 43.3, а), как это показал Webber [44], либо пин- цетной пальпацией (см. рис. 43.3, б). Применение любого из этих двух спосо­бов позволяет расслабить большую фуд- ную мышцу, расположив руки по перед­ней поверхности тела, а предплечье — на животе; малую фудную мышцу мож­но привести в состояние желаемого рас­тягивания через приведение лопатки так, как это наблюдается при выполне­нии солдатом команды: «Смирно!» Обе фудные мышцы различаются по на­правлению мышечных волокон, опреде­ляемому при пальпации, и по локаль­ным судорожным реакциям.

Несмотря на то что больной лучше расслабляется в положении лежа на спине, чем в положении сидя, обследо­вание обеих грудных мышц на наличие в них миофасциальных триггерных то­чек при помоши поверхностной пальпа­ции целесообразно проводить и в поло­жении больного сидя. При этом также упрощается тестирование на объем под­вижности и маневр на чрезмерное отве­дение Irving S. Wright [45).

В положении лежа на спине у худо­щавых людей с относительно подвиж­ной кожей малая грудная мышца обыч­но пальпируется непосредственно при помоши пинцетной пальпации (см. рис. 43.3, б). Большая фудная мышца может еше более расслабляться, если устано­вить верхнюю конечность в положение, описанное выше, а когда необходимо дополнительное расслабление, растяги­вают плечевой сустав, подложив под не­го подушку. Врач помешает большой палец кисти (с хорошо подстриженным ногтем) в глубину подмышечной ямки и плавно продвигает его по поверхности фудной клетки под краем большой фудной мышцы в направлении средней линии тела до появления ощущения не­ожиданного наталкивания на массу ма­лой фудной мышцы. Затем эту мышца (и расположенную над ней большую Фудную мышцу) захватывают пинцет- ным захватом большим и остальными пальцами кисти (см. рис. 43.3, б), час­тично отделяя ее от фудной клетки, по­сле чего волокна малой фудной мышцы могут прощупываться непосредственно под кожей, что позволяет выявить бо­лезненный узел в уплотненном мышеч­ном пучке. Обнаружить миофасциаль­ные фиггерные точки в малой фудной мышце будет легче, если приподнять плечо в направлении головы, при этом мышечные волокна натянутся и чувст­вительность собственных миофасциаль­ных фиггерных точек мышцы повысит­ся, а волокна большой фудной мышцы останутся в исходном состоянии.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

(рис. 43.4)

Малая фудная мышца служит глав­ным маркером анатомического разделе­ния подмышечной артерии на фи части: вторая часть этой артерии располагается глубже мышцы. Подобным же образом дистальная часть плечевого сплетения проходит глубже малой фудной мыш­цы, где она прикрепляется к клювовид­ному отростку. При отведении и наруж­ной ротации руки в плечевом суставе артерия, вена и нерв изгибаются и рас­тягиваются вокруг малой фудной мыш­цы в области ее прикрепления и, вполне вероятно, могут сдавливаться, если мышца сильно напряжена и туго натя­нута под воздействием миофасциальных фиггерных точек (см. рис. 43.4, б). На­пряжение малой фудной мышцы усили­вает потенциальное сдавление корешков С, и С8, которые перегибаются над I ребром. Kendall и соавт. [24] подробно описали такое сдавление нейрососуди- стого пучка, обратив особое внимание на то, что наиболее вероятной причиной этого служит укорочение малой ФУДНОЙ мышцы, усугубленное напряжением двуглавой мышцы плеча и клювовидно­плечевой мышцы вследствие слабости (или угнетения) нижней части фапе- циевидной МЫШЦЫ.

Сдавление подмышечной артерии можно продемонсфировать маневром Wrigth [45]: руку устанавливают в поло­жение наружной ротации и отведения в плечевом суставе (см. рис. 43.4, а), в то же время прощупывая пульс на лучевой артерии. Этот тест более чувствителен, если пациенту не позволять поднимать лопатку и уменьшать напряжение, при­ходящееся на нейромышечные сфукту- ры. Сдавление/ущемление нейрососуди- стых сфуктур возникает вследствие воз­действия на них малой фудной мышцы [7, 8] и перекрывания реберно-ключич­ного просфанства при приведении ло­патки. Симптомы сдавления и облитера­ции лучевой артерии с выключением ощущения ее пульсации во время отве­дения руки в плечевом суставе только до угла 90° свидетельствуют о резко выра­женном укорочении малой фудной мышцы вследствие воздействия миофас­циальных фиггерных точек. При даль­нейшем увеличении отведения руки (см. рис. 43.4) напряжение в малой фудной и нейрососудистых сфуктурах возраста­ет, что может вызвать явные признаки компрессии у некоторых здоровых ин­дивидов.

Сдавление артерии диагностируют по исчезновению пульсации на лучевой ар­терии на уровне запястья или по сниже­нию артериального кровотока, что вы­является при помоши чувствительного ульфазвукового исследования сосудов по методу Допплера [32]. Если компрес­сия артерии при чрезмерном отведении верхней конечности в плечевом суставе обусловливается прежде всего активно­стью миофасциальных фиггерных то­чек, расположенных в малой фудной мышце, пульс на лучевой артерии вос­становится, если чрезмерная раздражи­мость миофасциальных фиггерных то­чек уменьшится. Когда больным с ак­тивными миофасциальными фиггерны­ми точками в малой фудной мышце чрезмерно отводили пораженную руку

Рис. 43.4. Сдавление нижней части плечевог: сплетения и подмышечной артерии прааой мало.- грудной мышцей во время выполнения теста пол­ного отведения поднятой руки, а—положение больного и пораженной руки в: время выполнения теста; б—растяжение и пере­кручивание плечевого сплетения и подмышечное артерии могут произойти, когда они огибают сни­зу малую грудную мышцу а месте ее прикрепле­ния к клювовидному отростку. Ключица также мо­жет сдавить эти нейрососудистые структуры не­посредственно против I ребра при приведении лопатки (отталкивание кзади), когда больной ста­новится по стойке «Смирно!», особенно если I ребро приподнято. Не показано, что медиальный стаол также огибает I ребро, а результате чего наблюдается двойное сдавление нервоа в этом положении.

Плечевая вена (отсечена) и артерия

Плечевое сплетение

Задняя лестничная мышца

Локтевой нерв

- Средняя лестничная мышца

С7

Передняя лестничная мышца

Средин­ный нерв

Подключичная

вена

Подмышечная

артерия

Латеральный

ствол

Медиальный

ствол

Малая грудная мышца.

--

(до исчезновения пульса на лучевой ар­терии), пульс восстанавливался сразу же после обработки хладагентом поверхно­сти кожи над растягиваемой малой груд­ной мышцей, хотя положение руки при этом не изменяли.

Симптомы сдавления нервов сходны с таковыми, описанными для лестнич­ных мышц (см. гл. 20). Чувствитель­ность маневра Wright (см. выше) для вы­явления симптомов сдавления в районе нижней части малой грудной мышцы можно существенно повысить, если не позволять больному поднимать руку в плечевом суставе, чтобы снять напряже­ние в плечевом сплетении. Сдавление внутреннего ствола (см. рис. 43.4, б) при этом положении верхней конечности происходит в двух местах: когда нерв огибает сухожилие малой грудной мыш­цы и когда его волокна изгибаются над I ребром. Внутренний ствол соединяет нижний ствол и локтевой нерв [3, 11]. Это ущемление (сдавление) вызывает чувство онемения и нарушения болевой чувствительности IV и V пальцев, но не большого и других пальцев кисти. Лате­ральный ствол плечевого сплетения сдавливается чаше (см. рис. 43.4, б), чем медиальный ствол, и соединяется с верхним и средним стволами прокси­мально и мышечно-кожным и средин­ным нервами дистально [3, 11]. При этом сдавлении нарушается чувстви­тельность по тыльной и лучевой поверх­ностям предплечья и по ладонной сто­роне трех первых и половины IV паль­цев [9]. Компрессия обоих стволов обу­словливает нарушение болевой чувстви­тельности ниже локтевого сустава.

Сдавление, обусловленное напряжен­ной малой грудной мышцей, не вызывает отека кисти или тугоподвижности суста­вов пальцев кисти, так характерных для сдавления передней лестничной мыш­цей. При сдавлении передней лестнич­ной мышцей нарушается скорее веноз­ное, а не артериальное кровообращение, поскольку происходит компрессия под­ключичной вены между ключицей и I ребром, которое приподнимается укоро­ченной передней лестничной мышцей.

При реберно-ключичном синдроме сдавление вызывается компрессий под­ключичной артерии и дистального конца плечевого сплетения либо обеих струк­тур одновременно, между ключицей и I ребром. Наиболее наглядно такая ком­прессия проявляется, когда больной принимает положение по команде: «Смирно!», при котором грудная клетка приподнимается, а лопатки приводятся.

Два сообщения иллюстрируют проявле­ния сдавления, приписываемого малой грудной мышце. В обоих случаях клиниче­ские находки были полностью сравнимы с проявлениями миофасциальных триггер­ных точек малой грудной мышцы, однако ни в одном из них больные не подверга­лись специальному обследованию на при­сутствие у них миофасциальных ТТ. Hewit (18] сообщал о закупорке подмышечной вены, выявленной при проведении флебо­графии; во время хирургического вмеша­тельства признаков тромбоза не обнаруже­но, но установлена компрессия вены туго натянутым сухожилием малой грудной мышцы. После хирургического расщепле­ния этого сухожилия симптомы сдавления у данного больного исчезли. Pasquariello и соавт. [29] сообщили о пациенте с грудной болью и признаками сдавления венозного ствола и нижнего ствола плечевого сплете­ния, сопровождаемыми симптомами ре­берного хондрита I—VI ребер. Все указан­ные симптомы, возникновение которых относили на счет спазма малой грудной мышцы, вторичного по отношению к ре­берному хондриту, исчезли на 10-й день после местного использования тепла и на­значения саллицилатов внутрь.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике симптомов заболевания, вызываемого наличием миофасциальных триггерных точек в малой грудной мышце, следует иметь в виду грудной выходной син­дром, радикулопатию на уровне С7 и С8, тендинит надостной мышцы, тендинит двуглавой мышцы плеча и медиальный эпикондилит.

Нарушение функции суставов, кото­рые, вполне вероятно, ассоциируются с проявлениями миофасциальных триг­герных точек малой грудной мышцы, включают подъем III, IV и V ребер.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Крайне редко, если вообще это случа­ется, активные миофасциальные триг­герные точки обнаруживаются в малой грудной мышце и не обнаруживаются в большой грудной мышце. Поэтому в тех мышцах, которые вовлекаются в патоло­гический процесс при поражении боль­шой грудной мышцы, активные мио­фасциальные триггерные точки, вероят­но, будут возникать и при появлении та­ковых в малой грудной мышце. К таким мышцам относятся передняя часть дель­товидной мышцы, лестничные и груди­но-ключично-сосцевидная мышцы.

С другой стороны, можно обнаружить миофасциальные триггерные точки в большой фудной мышце без вовлечения в патологический процесс малой фуд­ной мышцы, особенно тогда, когда фиггерные точки располагаются в око- лофудинной части и на уровне лате­рального края реберной части большой Фудной мышцы.

Миофасциальные соединительноткан­ные фиггерные точки были найдены в рубцовых постфавматических тканях в местах прикрепления малой фудной мышцы к клювовидному отростку ло­патки. Эти фиггерные точки отражали болезненность при прикосновении, жгу­чую, как при ожогах, боль, ощущение укола и толчков в область фуди и в лок­тевой отросток локтевой кости на пора­женной стороне. Обкалывание этих со­единительнотканных фиггерных точек мгновенно вызывало местную и отра­женную боли, а затем облегчение.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 43.5)

Первоочередное значение при осво­бождении от миофасциальных фиггер­ных точек имеет коррекция осанки, осо­бенно «округлых плеч» и рекомендации больному по поддержанию нормальной позы как в покое, так и при движении (см. гл. 41, разд. В).

Вместо обычного способа охлаждения и растягивания больных мышц, приме­няемого в соответствии с принципами, изложенными в других главах Руковод­ства, в данной главе представлен способ охлаждения перед мануальным освобож­дением напряженной малой фудной мышцы. К другим эффективным спосо­бам избавления от влияния миофасци­альных фиггерных точек относятся по­стизометрическая релаксация и способ «сокращения и расслабления» (см. гл. 3, разд. 12). Эти способы эффективны в первую очередь для освобождения от центральных миофасциальных фиггер­ных точек. Для инактивации миофасци­альных фиггерных точек, расположен­ных в местах прикрепления мышцы, не­обходимо прежде всего инактивировать ценфальные миофасциальные триггер­ные точки, вызывающие их.

Техника предварительного охлажде­ния области малой фудной мышцы описана и проиллюсфирована на рис. 43.5, а, а последующее мануальное рас­тягивание — на рис. 43.5, б. Сходный способ освобождения от миофасциаль­ных точек показан ранее на рис. 42.8, а для ключичной и верхнефудинной час­тей малой фудной мышцы.

Lewit [26] описал болезненность на почве энтезопатии в местах прикрепле­ния малой фудной мышцы к ребрам и освобождение ее С ПОМОЩЬЮ постизо- мефической релаксации. Этот способ является щадящим, поскольку чрезмер­ное растягивание может привести к раз­дражению зоны энтезопатии и снизить эффективность освобождения от цен- фальных миофасциальных фиггерных точек. Грубое растягивание больной мышцы, находящейся в состоянии на­пряжения, может также усиливать син­дромы сдавления нервных сфуктур.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 43.6)

Обкалывание миофасциальных фиг­герных точек малой фудной мышцы следует проводить в положении больно­го лежа на спине, но НЕ в положении сидя, чтобы избежать психологически спровоцированного обморочного со­стояния, и только после полной инакти­вации миофасциальных фиггерных то­чек, расположенных в большой фудной мышце (во избежание рецидива). Верх­ним знаком X на рис. 43.1 показана миофасциальная фиггерная точка в месте прикрепления мышцы, распола­гающаяся в зоне сухожильно-мышечно-

Рис. 43.5. Охлаждение и растягивание пра­вой малой грудной мышцы, а— нанесение хладагента (стрелки) для из­бавления от триггерных точек (X), располо­женных в малой грудной мышце. Рука под­нимается диагонально над головой (слегка отведена и ротирована кнаружи) до ощуще­ния сопротивления или дискомфорта. Хлад­агент наносят параллельными полосами на область малой грудной мышцы и зону отра­женной боли, захватывая локтевую сторону предплечья и три пальца на локтевой сторо­не кисти. Когда больной находится в таком положении, удлиняется также большая груд­ная мышца, которую нужно подвергнуть ох­лаждению одновременно с малой грудной мышцей, чтобы избежать усиления ее актив­ных триггерных точек. Известно, что нередко обе фудные мышцы поражаются вместе; б—освобождение правой малой фудной мышцы от напряжения, обусловливаемого фиггерными точками, путем надавливания на плечевой сустав (стрелка), чтобы одной рукой сместить верхнюю часть лопатки кза­ди, а другой в это время стабилизировать точки прикрепления мышцы к ребрам. Если нижняя часть трапециевидной мышцы ос­лаблена, ее следует укреплять, чтобы обес­печить стабилизацию лопатки.

го соединения вблизи клювовидного от­ростка лопатки, ее можно достичь, если направить кончик иглы в сторону клю­вовидного отростка [34] так, как это по­казано на рис. 43.6, айв. Если осущест­вить это невозможно, врач рукой опре­деляет месторасположение малой груд­ной мышцы под большой грудной мыш­цей. Это осуществляется пинцетной пальпацией (см. разд. 9) при помоши пальцев обеих кистей, большой палец контактирует непосредственно с малой грудной мышцей (см. рис. 43.6, б и в). Иглу вводят параллельно плоскости подлежащего ребра в направлении к клювовидному отростку лопатки.

Нижний знак X на рис. 43.1 распола­гается в непосредственной близости к средней части мышечных волокон в чет­вертом реберном ответвлении мышцы, где обнаруживаются центральные мио­фасциальные триггерные точки. В об­щем центральных миофасциальных

триггерных точек средних волокон мож-

Рис. 43.6. Обкалывание малой грудной мышцы (врач—левша), а—обкалывание верхней триггерно-точеч­ной области в месте прикрепления мышцы после ее обнаружения поверхностной паль­пацией; б—обкалывание центральной триг­герной точки, находящейся на уровне сере­

дины мышечных волокон Точка фиксирова­на между пальцами врача, выполняющего пинцетную пальпацию, обкалывание осуще­ствляют сверху; в—обкалывание верхней триггерной точки осуществляют снизу; триг­герная точка фиксирована между пальцами врача, выполняющего пинцетный захват.

но достичь, направляя иглу каудально по касательной к плоскости грудной клетки (см. рис. 43.6, б); это позволит избежать проникновения кончика иглы в межреберное пространство. Для обка­лывания таких миофасциальных триг­герных точек рекомендуется способ Hong (см. гл. 3, разд. 13).

После завершения обкалывания мио­фасциальных триггерных точек пациент должен медленно совершить 3 цикла движений больной рукой в плечевом суставе, в полном объеме подвижности, а затем обогреть (влажное тепло) обколо­тую часть грудной мышцы.

При изучении реакции больных с хлыстовыми повреждениями на повтор­ные обкалывания малой грудной мыш­цы [29] установлено, что чем дольше был интервал между травмой и началом соответствующего лечения миофасци­альных триггерных точек, тем больше повторных обкалываний потребовалось для достижения положительного исхода лечения. Кроме того, улучшение состоя­ния больного после каждого обкалыва­ния было не столь продолжительным, если к лечению приступили после зна­чительной задержки. Этот же принцип, вероятно, можно применить и к другим мышцам.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Миофасциальные триггерные точки должны быть инактивированы в любой мышце, например в лестничных и боль­шой грудной мышце, которые отражают боль в область малой грудной мышцы и, следовательно, могут провоцировать по­явление в ней сателлитных миофасци­альных триггерных точек.

Активного стресса из-за перегрузки следует избегать, ограничивая физиче­скую активность, например, при работе в саду, за письменным столом или при­борной доской, передвигаясь на косты­лях. Парадоксальное дыхание (см. рис.

20.15, а) также нуждается в коррекции (см. гл. 20).

Особого внимания заслуживает осан­ка в положении сидя и стоя (гл. 41, разд. В). Слабую нижнюю часть трапе­циевидной мышцы необходимо укреп­лять.

Женщинам не рекомендуется носить бюстгальтер с лямками, сдавливающими малую грудную мышцу. Лямки бюст­гальтера нужно располагать на акроми­альной области, чтобы уменьшить дав­ление на мышцу, или на специальных подушечках, позволяющих перераспре­делить нагрузку на большую площадь [23].

Больного следует обучить растягивать грудные мышцы, выполняя физические упражнения в дверном проеме (см. рис.

42.9) или в углу комнаты. Мануальное растягивание, при котором плечевой по­яс поворачивается, более эффективно, но для его осуществления больному тре­буется посторонняя помощь.

Чтобы уменьшить раздражимость миофасциальных триггерных точек в малой грудной мышце, когда мышца укорачивается, например, во время сна, не следует спать «сгорбившись» на боку, поскольку при этом плечевые суставы удерживаются в переднем положении [36].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ, ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Примеры постановки диагноза и лече­ния больных с активными миофасциаль­ными триггерными точками, расположен­ными в малой грудной мышце, приведены по данным д-ра Travell [35, 42].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:16 (Fig. 1.15).

2. Ibid. p. 373 (Fig. 6.22).

3. Ibid. p. 377 (Fig. 6.27).

4. Ibid. p. 383 (Fig. 6.35).

5. Bardeen CR; The musculature, Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Phila­delphia, 1921 (pp. 406, 407).

6. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (P. 426).

7. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability, F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp. 144— 146, Fig. 116).

8. Cailliet R: Neck and Arm Pain. F. A Davis, Philadelphia, 1964 (pp. 95, 96).

9. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 520, 521).

10. Ibid. (Fig. 6-45).

11. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 18).

12. Ibid. (Fig. 20).

13. Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 19. 479, 481).

14. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 68).

15. Ibid. (Fig. 69).

16. Ibid. (Fig. 73, pp. 477-479).

17. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross- Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 32, 33, 35).

18. Hewitt RL: Acute axillary-vein obstruction by the pectoralis-minor muscle. N Engl J Med 279(11):595, 1968.

19. Hong CZ: Considerations and recommen­dations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29—59, 1994.

20. Hong CZ, Simons DG: Response to treat­ment for pectoralis minor myofascial pain syndrome after whiplash. J Musculoske Pain /f/7:89—131, 1993.

21. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anato­my of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 80).

22. Kendall FP, МсСгеагу EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Wil­liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 68).

23. Ibid. (p. 278).

24. Ibid. (p. 343.).

25. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (p. 98).

26. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­tation of the Locomotor System. Ed. 2. But­terworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 198, 199).

27. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed.

3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 117).

28. Mendlowitz M: Strain of the pectoralis mi­nor, an important cause of precordial pain in soldiers. Am Heart J 30:123—125, 1945.

29. Pasquariello PS Jr., Sherk HH, Miller JE: The thoracic outlet syndrome produced by costochondritis. Clin Pediatr 20(9):602— 603, 1981.

30. Pernkopf E: Atlas of Topographical and Ap­plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­ders, Philadelphia, 1964 (Fig. 38).

31. Ibid. (Fig. 39).

32. Pisko-Dubienski ZA, Hollingsworth J: Clin­ical application of doppler ultrasonography in the thoracic outlet syndrome. Can J Surg 2/.145—150, 1978.

33. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­plied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Phila­delphia, 1978 (pp. 154. 155, 164).

34. Rinzler SH: Cardiac Pain. Charles С Tho­mas, Springfield, 111. 1951 (pp. 37, 85).

35. Rinzler SH, Travell J: Therapy directed at the somatic component of cardiac pain. Am Heart J J5.-248—268, 1948 (pp. 261-263, Case 3).

36. Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62107-110, 1981.

37. Sato T, Akatsuka H, Kito K, et at.: Age changes in size and number of muscle fibers in human minor pectoral muscle. Mech Age­ing Dev 28(l).99-\09. 1984.

38. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­zig, 1922 (p. 282).

39. Steindler A: Kinesiology of the Human Body. Charles С Thomas, Springfield, 111., 1955 (pp. 468, 469).

40. Sucher BM: Thoracic outlet syndrome—a myofascial variant: Part I. Pathology and diagnosis. J Am Osteopath Assoc 90(8)686— 704, 1990.

41. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans­lated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmil­lan, New York, 1919 (p. 274).

42. Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles. Resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333— 338, 1948 (pp. 333, 334; Case 1).

43. Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­sis of pain. Postgrad Med 11:425—434, 1952.

44. Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syn­drome. J Am Osteopath Assoc 72.691—710, 1973 (pp. 10, 11; Fig. 29).

45. Wright IS: The neurovascular syndrome produced by hyperabduction of the arms. Am Heart J 29:1-19, 1945.

<< | >>
Источник: Трэвелл и Симонс .. Миофасциальные боли и дисфункции: Руководство по триггерным точкам. В 2 томах. Т. 1. 2005

Еще по теме ГЛАВА 43 Малая грудная мышц:

  1. ГЛАВА 4ДИСКОМФОРТ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ И СЕРДЦЕБИЕНИЕ
  2. МЫШЦЫ ГРУД
  3. ТЕСТЫ К ГЛАВЕ 3 «ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ»
  4. Глава 15 ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
  5. Мышцы грудной клетки
  6. ДЫХАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ Грудная клетка
  7. ГЛАВА З Все о мышцах
  8. ГЛАВА 7 Грудино-ключично-сосцевидная мышц
  9. ГЛАВА 18 Обзор верхней части спины, плечевого пояса и верхней конечност
  10. ГЛАВА 20 Лестничные мышц
  11. ГЛАВА 26 Подлопаточная мышца
  12. ГЛАВА 28 Дельтовидная мышц
  13. ГЛАВА 29 Клювовидно-плечевая мышца
  14. ГЛАВА 33 Обзор области предплечья и кист
  15. ГЛАВА 41 Краткий обзор области туловища
  16. ГЛАВА 42 Большая грудная мышца (и подключичная мышца)