<<
>>

ГЛАВА 20 Лестничные мышц

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Миофасциаль­ные триггерные точки лестничных мышц (mm. scalenae) и сдавление вследствие грудного выходного синдрома (thoracic outlet syndrome) при осмотре больного очень часто остаются без должного вни­мания как источники возникновения боли в области плечевого пояса и верхней ко­нечности.

Для выявления и лечения мио­фасциальных триггерных точек именно в лестничных мышцах необходимы особое искусство и опыт врача, а с другой сторо­ны, эти ТТ рассматриваются как наиболее важные среди всех миофасциальных триггерных точек у человека. Отраженная боль, исходящая из трех главных лест­ничных мышц, может распространяться кпереди, кнаружи и/или кзади. Распро­страняясь кзади, боль достигает позво­ночного края лопатки и охватывает об­ласть несколько внутрь от нее—в сторо­ну позвоночника. Передняя тупая, ною­щая боль отражается в большую грудную мышцу; снаружи она распространяется вниз по передней и задней поверхности верхней конечности, захватывает локте­вой сустав и предплечье—вплоть до большого и указательных пальцев кисти. Если отраженная боль распространяется по грудной клетке слева, ее легко можно спутать с болью при стенокардии (грудная жаба) как во время физической активно­сти, так и в период покоя. Анатомия: вверху три главные лестничные мышцы прикрепляются к поперечным отросткам шейных позвонков; внизу передняя и средняя лестничные мышцы прикрепля­ются к I ребру, а задняя лестничная мыш­ца— ко II ребру. Функция: лестничные мышцы стабилизируют шейный отдел по­звоночника, защищая его от боковой под­вижности, и расположены так. чтобы под­нимать и стабилизировать I и II ребра во время вдоха. Симптомы могут прояв­ляться первичной миофасциальной бо­лью или вторично—в ответ на функцио­нальное нарушение чувствительности и моторики вследствие рдавления/ущемле- ния нервно-сосудистых образований.

Боль, распространяющаяся по лучевой стороне кисти, указывает на источники от­раженной болезненности миофасциаль­ного происхождения; боль, распростра­няющаяся по локтевой стороне отечной кисти, предполагает сдавление шейного сплетения и подключичной вены.

Актива­ция и длительное существование мио­фасциальных триггерных точек: ТТ мо­гут активироваться во время отталкива­ния, подъема или подтаскивания чего-ли­бо, а также вследствие перегрузки дыха­тельных мышц, например, при упорном кашле. Длительное существование мио­фасциальных ТТ обусловливается хрони­ческим растяжением мышц при постоян­ном наклоне оси плечевого пояса кпере­ди, асимметрией вследствие неравенства длины нижних конечностей или асиммет­рией таза, а также длительно существую­щими системными заболеваниями. Об­следование больного основано на выяв­лении судорожного лестничного синдро­ма, на тесте освобождения от боли лест­ничных мышц и пальцевом тесте сгиба­ния. Исследование миофасциальных болевых триггерных точек требует вы­сокого мастерства и четких знаний мест­ной топографической анатомии. Поверх­ностная пальпация может способствовать обнаружению многих миофасциальных триггерных точек, расположенных в лест­ничных мышцах, при этом давление нуж­но оказывать напротив подлежащих тка­ней в области поперечных отростков шей­ных и грудных позвонков. Ущемление/ сдавление нижнего ствола плечевого сплетения обычно возникает вследствие повышенного тонуса передней и средней лестничных мышц, который провоцирует­ся уплотненными пучками мышечных во­локон в местонахождении миофасциаль­ных триггерных точек. Ущемление/рдав- ление вызывает боль по ходу локтевого нерва, ощущение покалывания, онемение и нарушение чувствительности всех ви­дов. Активность миофасциальной триггер­ной точки передней лестничной мышцы может вызывать отек кисти. Дифферен­циальная диагностика проводится меж­ду запястным синдромом, радикулопати- ей Cv—Су,, нарушением функции суставов шейного отдела позвоночника и истинным проявлением миофасциальных болевых синдромов лестничных мышц. Тесная взаимосвязь между грудным выходным синдромом и проявлениями миофасци­альных триггерно-точечных болевых син­дромов лестничных мышц особенно важ­на, поскольку миофасциальные триггер­ные точки часто вызывают болевые син­дромы и признаки ущемления/сдавления нервов.
Следует подчеркнуть, что мио­фасциальным триггерным точкам часто не придают должного значения; важно и то, что в данном случае эффективно хи­рургическое вмешательство. Освобожде­ние от миофасциальных триггерных точек осуществляют с использованием различных способов охлаждения и растя­гивания лестничных мышц: больной на­клоняется вбок в сторону от местораспо­ложения миофасциальных триггерных то­чек, в то время как врач наносит хлада­гент сверху вниз параллельными полоса-

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 20.1)

Миофасциальные триггерные точки лестничных мышц встречаются часто (и так же часто врачи их не замечают) и служат источником боли в спине, плече и верхней конечности. Несмотря на то что эти миофасциальные триггерные точки редко отражают боль в область го­ловы, они часто сочетаются с другими миофасциальными ТТ, которые вызыва­ют головную боль. Более чем у полови­ны из 11 пациентов, страдавших голов­ной болью, отраженной из шейного от­дела позвоночника, были выявлены так­же активные миофасциальные триггер­ные точки в лестничных мышцах, кото­рые играли определенную роль в болез­ненных проявлениях [28].

Активные миофасциальные триггер­ные точки, расположенные в передней, средней или задней лестничных мыш­цах, могут отражать боль по передней поверхности грудной клетки, наружной поверхности верхней конечности и сза­ди внутреннего края лопатки — в сосед­нюю межлопаточную область (см. рис.

ми над проекцией лестничных мышц и ■ области распространения отраженной бсн ли (рефіерентная зона). Обкалывание миофасциальных триггерных точек мо­жет оказаться необходимым для полного освобождения от них, вместе с тем оно должно осуществляться с полным знани­ем топографической анатомии данной об­ласти, т. е. месторасположения триггер­ной точки и ее отношения к окружающим нейрососудистым образованиям. Корри­гирующие действия особенно важны для длительного избавления от миофасци­альных болевых синдромов и включают выполнение физических упражнений на растягивание мышц шеи, адаптацию к нормальному координированному дыха­нию, недопущение растяжения мышц из- за нарушения осанки и позы больного.

Кроме того, пациент должен переобору­довать свое рабочее место с учетом прин­ципов эргономики; подобрать соответст­вующую подушку, подкладываемую под шею и голову во время сна; не допускать охлаждения тела.

20.1, а) [40, 71, 75]. Очень важно не за­бывать о том, что любая из этих лест­ничных мышц может вносить вклад в паттерн отраженной боли.

Сзади отраженная боль исходит из миофасциальных триггерных точек, рас­положенных в передней лестничной | мышце, распространяется в спину, над верхней половиной позвоночного края лопатки и в прилежащую межлопаточ­ную область [7]. Если пациент предъяв­ляет жалобу на боль по задней поверх­ности плеча, особенно когда она идет вдоль края лопатки, следует провести исследование лестничных мышц для вы­явления в них миофасциальных триггер­ных точек. Именно лестничные мышцы нередко служат источником возникнове­ния боли в спине.

Спереди устойчивая, тупая, ноющая боль отражается в две веерообразные области над грудными мышцами и вниз, почти до соска [73]; этот тип распро­странения отраженной боли характерен для нижней части средней или задней лестничных мышц.

Для боли, отражающейся из лестнич­ных мышц в переднюю плечевую об-

Рис. 20.1. Распространение комбинирован­ной отраженной боли [сплошным красным цветом отмечены эссенциальные болевые зоны, красными точками— разлитые боле­вые зоны и расположение некоторых триг­

ласть, не характерно распространение в глубину плеча, что типично для боли, отраженной из подостной мышцы ло­патки. Боль из лестничных мышц, кро­ме того, распространяется вниз, по пе­редней и задней поверхностям верхней части руки (над двуглавой и трехглавой мышцами плеча) [7].

Отраженная боль не затрагивает локтевой сустав и вновь герных точек (X) в правых лестничных мыш­цах (розовый цвет)].

а—передняя, средняя и задняя лестничные мышцы. Некоторые триггерные точки имеют только одну эссенциальную референтную зону; б— малая лестничная мышца.

появляется по лучевой стороне предпле­чья, достигает большого и указательного пальцев кисти. Такой тип распростране­ния отраженной боли характерен для миофасциальных триггерных точек, рас­положенных в верхней части передней лестничной мышцы, и для средней лест­ничной мышцы. Если отраженная боль из миофасциальной триггерной точки распространяется на левую сторону пе­редней стенки грудной клетки, ее мож­но ошибочно принять за приступ стено­кардии, так как она, вполне вероятно, ассоциируется с избыточной физиче­ской активностью.

У пациентов, перенесших ампутацию верхней конечности, такая отраженная боль вызывает резко выраженную фан­томную боль в верхней конечности, ко­торая была устранена одним из авторов данного «Руководства» (J. G. Т.) путем инактивации миофасциальных триггер­ных точек, расположенных в лестнич­ных мышцах. Sherman [60] рассматривал освобождение от миофасциальных триг­герных точек как один из видов лече­ния, направленного на избавление па­циента от фантомной боли конечности.

При экспериментальном введении в переднюю лестничную мышцу 7 боль­ных 0,2—0,5 мл 6 % раствора хлористого натрия у всех семи испытуемых появи­лась первичная отраженная боль в пле­че, у одного испытуемого боль распро­странилась вниз по верхней конечности, а у двоих появилась повышенная по­верхностная чувствительность, иррадии- ровавшая вверх по шее [63].

Намного реже отраженная боль, про­ецируемая строго в большой палец кис­ти, возникает из миофасциальных триг­герных точек непостоянной наименьшей лестничной мышцы (см. рис. 20.1, б). Боль охватывает наружную поверхность верхней конечности, от места прикреп­ления дельтовидной мышцы до локтево­го сустава, не затрагивая его, поражает тыльную поверхность предплечья, луче­запястного сустава, кисти и всех паль­цев, включая и большой палец.

Мио­фасциальные триггерные точки могут обусловливать такие чувствительные на­рушения, как онемение большого паль­ца, с выраженной гипестезией к холоду или прикосновению или без нее.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 20.2 и 20.3)

Передняя лестничная мышца

Передняя лестничная мышца вверху прикрепляется к передним бугоркам по­перечных отростков C„,_vi шейных по­звонков; внизу своим сухожилием она прикрепляется к лестничному бугорку на внутреннем крае I ребра и на перед* ней верхней поверхности к борозде под­ключичной артерии (см. рис. 20.2) [10]. У VII шейного позвонка передний буго­рок отсутствует, если только его образо­вание не будет обусловлено аномальным сползанием передней лестничной мыш­цы или присутствием непостоянной наименьшей лестничной мышцы.

Средняя лестничная мышца

Средняя лестничная мышца — это са­мая большая из трех лестничных мышц. Вверху она прикрепляется к задним бу­горкам поперечных отростков C||_vn (иногда только Qv и Cv шейных позвон­ков [4]. Мышца проходит диагонально, сверху вниз и кнаружи, прикрепляется внизу к краниальной поверхности I реб­ра, кзади от борозды подключичной ар­терии (см. рис. 20.2 и 20.9). Соскальзы­вание этой мышцы иногда распростра­няется до II ребра.

Задняя лестничная мышца

Задняя лестничная мышца прикреп­ляется вверху к задним бугоркам попе­речных отростков нижних двух или трех шейных позвонков, а внизу — к лате­ральной поверхности II ребра, а ино­гда — к III ребру (см. рис. 20.2). Задняя лестничная мышца пересекает сзади I ребро позади средней лестничной мыш­цы и глубже передних краев верхней части трапециевидной мышцы и мыш­цы, поднимающей лопатку (см. рис.

20.7).

Наименьшая лестничная мышца

Рис. 20.2. Косой вид на точки прикрепления трех главных лестничных мышц к шейным по­звонкам и к I и II ребрам. Ключица частично иссечена.

Передняя лестничная мышца

Задняя лестничная мышца

Все лестничные мышцы обладают разнообразными точками прикрепле­ния. Особенно это относится к наи­меньшей лестничной мышце, которая была обнаружена по крайней мере на одной стороне тела у 50—75 % изучен­ных трупов [5, 20]. Обычно эта мышца проходит поверх переднего бугорка по­перечного отростка Суп, иногда — на Суь внизу она прикрепляется к фасции, поддерживающей крышу плевры вдали от внутреннего края I ребра. Наимень­шая лестничная мышца залегает позади (глубже) передней лестничной мышцы и прикрепляется позади борозды подклю­чичной артерии (см. рис. 20.3) [10]. Ку­пол плевры укрепляется фасцией Sibson

и «заякоривается» ею к переднему бу­горку Суп и внутреннему краю I ребра. Наименьшая лестничная мышца усили­вает эту фасцию и может быть сильной и толстой мышцей [11, 20].

Наименьшая лестничная мышца про­ходит снизу и позади подключичной ар­терии, прикрепляясь к I ребру, в то вре­мя как передняя лестничная мышца следует над этой артерией и впереди нее (см. рис. 20.3) [20].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Вид передней лестничной мышцы спе­реди представлен в работах [10, 13, 20, 46], средней лестничной мышцы —в [10, 13, 20, 21], задней лестничной мышцы —в [10, 13, 21] и наименьшей лестничной мышцы — в [2, 20]. Сбоку три главные ле­стничные мышцы показаны в работе [14]; вид сзади средней и задней лестничных мышц — в работе [15]. В поперечном сече­нии на уровне Cv эти три главные мышцы представлены на рис. 16.8 данного тома.

3. ИННЕРВАЦИЯ

артерия залегает над проекцией I ребра, ме­жду двумя указанными выше лестничными мышцами. Обратите внимание на то, как вы­соко в этом районе стоит купол плевры, где она легкоранима во время проведения обка­лывания.

Рис. 20.3. Вид спереди на точки прикрепле­ния наименьшей лестничной мышцы {тем­но -розовый цвет), располагающейся позади темно-красной подключичной артерии (рас­сечена), передняя лестничная мышца про­ходит перед этой артерией. Подключичная

Все лестничные мышцы иннервируют­ся двигательными ветвями первичных пе­редних ответвлений спинномозговых нер­вов Сп до Суд в соответствии с сегментар­ным уровнем прикрепления мышцы.

4. ФУНКЦИЯ

Все лестничные мышцы стабилизи­руют шейный отдел позвоночника про­тив бокового смещения, при этом они играют первичную роль в процессе ды­хания.

Лестничные мышцы, фиксированные внизу

При одностороннем сокращении лест­ничные мышцы сгибают в свою сторону шейный отдел позвоночника, наклоняя голову набок [11, 30, 55], а при стимуля­ции сгибают голову косо кпереди и вбок

[18] . На ротацию шеи ни одна из четырех лестничных мышц заметного влияния не оказывает. При двустороннем сокраще­нии передняя лестничная мышца соучаст­вует в сгибании шеи [10, 30]. Благодаря более сглаженному углу задняя лестнич­ная мышца наиболее приспособлена к стабилизации основания шеи, предотвра­щая, т. е. контролируя боковое раскачива­ние, что напоминает функцию самых нижних диагональных волокон квадрат­ной мышцы спины — удерживать основа­ние поясничного отдела позвоночника.

Лестничные мышцы, фиксированные вверху

Долгое время лестничные мышцы считались важными дополнительными мышцами, участвующими в акте дыха­ния, причем их роль в этом процессе более важная, чем роль грудино-клю­чично-сосцевидной мышцы [8, 40]. Электромиографические исследования и стимулирующее воздействие на лестнич­ные мышцы доказывают их первичную, а не дополнительную функцию в про­цессе дыхания (главным образом — вдо­ха) [6, 19]. Лестничные мышцы активны при нормальном и глубоком вдохе [17]. Рассечение лестничных мышц немед­ленно вызывает снижение жизненной способности, а заметное восстановление происходит несколько позже [8]. Когда наименьшая лестничная мышца присут­ствует, она тоже принимает участие в обеспечении вдоха, чем можно было бы объяснить ее значительную гипертро­фию, наблюдаемую у некоторых инди­видов. Лестничные мышцы часто сокра­щаются (хотя в этом и нет необходимо­сти) при переноске, подъеме или толка­нии тяжелых предметов. Кроме того, они обеспечивают стабилизацию поло­жения головы и равновесие тела.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

При одностороннем сокращении ле­стничные мышцы работают синергично друг с другом и с грудино-ключично­сосцевидной мышцей, обеспечивая бо­ковое сгибание (наклон, латеральная флексия) шеи. При этом им помогают некоторые шейные мышцы, включая длиннейшую мышцу головы и много­раздельную мышцу. Во время вдоха они являются синергистами диафрагмы, межреберных мышц и обеих ножек гру­дино-ключично-сосцевидной мышцы.

При затрудненном дыхании верхняя часть трапециевидной мышцы [8], мыш­ца, поднимающая лопатку, и лопаточно­подъязычная мышца помогают выпол­нению вдоха путем подъема плеча, что помогает преодолевать массу плечевого пояса от грудной клетки при подъеме руки. Малая грудная мышца обладает синергической миотатической функци­ей с лестничными мышцами по подъему ребер при прочной стабилизации лопат­ки [8]. Контралатеральные лестничные мышцы являются антагонистами мышц, обеспечивающих боковой наклон шеи, и, вполне вероятно, синергистами при обеспечении стабилизации.

6. СИМПТОМЫ

Отраженная боль, исходящая из лест­ничных мышц, особенно из передней лестничной мышцы, часто отмечается у пациентов, страдающих болевыми син­дромами верхней конечности и плече­вых суставов [40]. Почти у половины студентов, обучающихся на высших кур­сах физиотерапии, выявляется болез­ненность лестничных мышц, обуслов­ленная латентными миофасциальными триггерными точками по крайней мере на одной стороне шеи [48]. Подобное явление встречается гораздо чаще, чем в 11 % случаев, о чем сообщали Sola и со­авт. [62], изучавшие призывников в Воз­душные силы США.

Синдром не ре дней лестничной мышцы был обнаружен еще до 1935 г. по нали­чию болевого ощущения в переднем и заднем аспектах проксимального конца верхней конечности на уровне верхнего внутреннего края лопатки, а также по наличию болезненности мышц шеи и верхней конечности при пальпации [40, 47, 50]. В 1942 г. Travell и соавт. [70] со­общили о признаках, вызываемых мио­фасциальными триггерными точками, расположенными в лестничных мыш­цах: тромбозе вен, вазомоторных изме­нениях и, если синдром был резко вы­раженным, свидетельстве недостаточно­сти артериальной системы с компресси­ей двигательных и чувствительных нер­вов на стороне пораженной верхней ко­нечности. Ochsner и соавт. [50] полага­ли, что болезненные синдромы в верх­ней конечности возникали в ответ на спазм или продолжительное сокращение мышц, которые ненормально поднима­ли I ребро. Подтверждение того, что ис­точником болевых синдромов служили лестничные мышцы, получено при про­ведении оперативных вмешательств: во всех случаях была обнаружена чрезмер­но развитая, спастическая и тугопо­движная передняя лестничная мышца с внезапным и выраженным опушением I ребра после хирургического разделения мышцы. Истинная спастичность перед­ней лестничной мышцы не отличалась от контрактуры или уплотненных пуч­ков мышечных волокон в месторасполо­жении миофасциальных триггерных то­чек. Из данных литературы четко видно, что именно на лестничных мышцах ле­жит первоочередная ответственность за сдавление нервов и сосудов, наблюдае­мое у большинства пациентов, которым часто ставили диагноз грудного выход­ного синдрома (см. разд. 11 данной гла­вы). Однако определить причину воз­никновения миофасциальных болевых синдромов очень трудно.

Обезболивание путем инфильтрирова­ния лестничных мышц было применено Adson [1] в качестве диагностического теста, чтобы дифференцировать синдром передней лестничной мышцы от других синдромов, сопровождающихся голов­ной болью и болью неясного происхож­дения в области плеча. Однако триггер­но-точечная природа этого синдрома вы­явлена не была. После первоначального увлечения хирургами рассечением лест­ничных мышц, о чем сообщал Adison, интерес к такому виду лечения миофас­циальной боли снизился и сместился в сторону запястного синдрома и радику- лопатии вследствие сдавления нервных корешков при грыже дисков шейного от­дела позвоночника. Когда чрезмерный энтузиазм к таким диагнозам начал уга­сать, появились данные, подтверждаю­щие, что напряжение передней лестнич­ной мышцы вызывает серьезные ко»И прессионные синдромы, наблюдаемые j многих больных. Напряжение передне! лестничной МЫШЦЫ, обусловленное СУ| шествованием в ней миофасциальные триггерных точек и рассматриваемое ка| ответ тканей на компрессию шейнога нервного корешка, иннервирующего 3TJ мышцу, приводит к появлению дополни­тельных нейрососудистых признаков, которые затеняют типичные клиниче­ские проявления заболеваний шеи дис­когенного происхождения.

В разделе 1 описаны характерные особенности боли в спине, плечевых суставах, верхних конечностях и груд­ной клетке, обусловленные миофасци­альными триггерными точками в лест­ничных мышцах. Если пациент предъяв­ляет жалобы на боль в верхней части спины, медиально от верхнего угла ло­патки, то вполне вероятно, что источни­ком этой боли служат миофасциальные триггерные точки в лестничных мыш­цах. Пациенты, у которых в лестничных мышцах выявлены миофасциальные триггерные точки, иногда вспоминают, что боль в плече появляется у них во время растирания верхней половины верхней конечности. Кроме того, из-за боли в руке у них часто нарушается сон. Если же эта боль очень сильная, то па­циент, скорее всего, будет спать в поло­жении сидя или облокотившись на по­душки для облегчения боли. Это помо­гает предотвратить длительное укороче­ние лестничных мышц, что и происхо­дит, если лечь плашмя; при этом груд­ная клетка и плечи съезжают набок, скручивая шею во время сна.

Неврологические симптомы (онеме­ние или покалывание) в кисти (главным образом по локтевой поверхности) и вне­запное выпадение удерживаемого в кис­ти руки предмета могут возникать вслед­ствие сдавления нижней части ствола плечевого сплетения, когда оно выходит из грудной клетки, совершая резкий уг­ловой изгиб над поверхностью I ребра.

Отек кисти, если он есть, характери­зуется как диффузный, распространяю­щийся книзу от лучезапястного сустава до основания четырех пальцев на тыл кисти. Кисть становится одутловатой, пальцы тугоподвижными, особенно по утрам в момент пробуждения. Если эти явления возникают на почве существо­вания в лестничных мышцах миофасци­альных триггерных точек, тогда, вполне вероятно, они могут быть следствием сдавления подключичной вены и/или лимфатического протока, когда они проходят через I ребро перед точкой прикрепления передней лестничной мышцы. Одутловатость исчезает в тече­ние дня. Причиной тугоподвижности пальцев служит не только отечность тка­ней, но и миофасциальной природы из­быточное натяжение мышц — разгибате­лей пальцев вследствие, быть может, ак­тивности автономного миотаксического рефлекса. Тест на тугоподвижность пальцев будет показан несколько позже на рис. 20.6.

Активность миофасциальных триггер­ных точек в лестничных мышцах обу­словливает минимальное ограничение ротации шеи, в то время как активные миофасциальные триггерные точки, на­ходящиеся в мышце, поднимающей ло­патку, и в ременных мышцах шеи, за­метно ограничивают повороты шеи.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах, могут активироваться в следующих слу­чаях.

Несчастный случай или травма. Отталкивание или подъем чего-либо (когда тянут корабельный канат). Уход за лошадьми и верховая езда.

Игра с перетягиванием каната.

Участие в спортивных соревнованиях по плаванию [22].

Перетаскивание тяжелых и неудобных предметов.

Игра на некоторых музыкальных инст­рументах.

Перегрузка этих участвующих в дыха­нии мышц при парадоксальном дыха­нии.

Тяжело протекающие приступы кашля (вследствие аллергии, воспаления легких, бронхита, бронхиальной аст­мы или эмфиземы).

Сон с низко опущенной головой и ше­ей, когда головной конец кровати расположен очень низко или на уров­не ножного конца кровати (когда на толстом ковре расположен только ножной конец кровати).

Наклонное положение оси плечевого пояса в положении стоя из-за нера­венства длины нижних конечностей. «Малый полутаз» (в положении сидя). Ампутация верхней конечности или хи­рургическое удаление тяжелой, мас­сивной молочной железы. Идиопатический сколиоз.

Нарушение осанки в положении си­дя: попытка скомпенсировать укорочен­ные верхние конечности, не достающие до подлокотников кресла; необходи­мость изменения положения головы, чтобы посмотреть на что-либо [69].

Вполне очевидно, что хлыстовое по­вреждение шеи в результате автомо­бильной катастрофы также приведет к активированию миофасциальных триг­герных точек в лестничных мышцах. Так, у 81 % пациентов, перенесших та­кие хлыстовые повреждения шеи и предъявляющих жалобы на боль в лест­ничных мышцах, выявлена по крайней мере одна активная миофасциальная триггерная точка [27]. Несмотря на от­сутствие специфических контролируе­мых данных о том, сколько человек жа­ловались на боль до того, как произо­шел несчастный случай, и несмотря на то, что миофасциальные триггерные точки встречаются часто, вряд ли можно поверить, что 80 % из тех, кто перенес травму, уже страдали от боли, вызван­ной активными миофасциальными триг­герными точками, расположенными в их лестничных мышцах.

Миофасциальные триггерные точки часто активируются вторично по отно­шению к триггерным точкам, располо­женным в грудино-ключично-сосцевид­ной мышце, с которой лестничные мышцы формируют функциональную единицу. В резко выраженный синдром «тугоподвижной шеи», вызываемый не­благополучием в мышце, поднимающей лопатку, иногда вносят свой вклад ак­тивные миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах [68].

Повреждение лестничных мышц мо­жет быть обусловлено любым из факто­ров, вызывающих выраженное наруше­ние походки. Хромота на несущую весо­вую нагрузку нижнюю конечность (при­водящая к формированию приспособи­тельного положения туловища) и неаде­кватное отталкивание в конце остано­вочной фазы шага могут активировать миофасциальные триггерные точки в ле­стничных мышцах (а также в мышце, поднимающей лопатку, и грудино-клю­чично-сосцевидной мышце), поскольку при данных обстоятельствах эти мышцы сокращаются очень сильно, рефлектор­но пытаясь «помочь движению» и под­держать равновесие тела.

Некоторые из перечисленных выше факторов могут не только обусловливать активирование миофасциальных триг­герных точек, но и способствовать их длительному существованию (см. гл. 4).

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Больные, страдающие миофасциаль­ным болевым синдромом лестничных мышц, склонны безостановочно двигать рукой и шеей, стараясь освободиться от «боли». Боковой наклон шеи в противо­положную сторону всегда ограничен по крайней мере до 30°. Ротация шеи бо­лезненна только по достижении крайне­го объема подвижности в ту же сторону, особенно тогда, когда подбородок опу­шен вниз к плечу, как описывается ни­же при выполнении теста судорожного сокращения лестничных мышц. Пора­жение самой лестничной мышцы не вы­зывает ограничения подвижности в пле­чевом суставе, а боль при выполнении тестов на подвижность в плечевом сус­таве возрастает незначительно. Однако горизонтальное отведение руки в этом суставе может ограничиваться вследст­вие влияния сочетанных миофасциаль­ных триггерных точек, заложенных в грудных мышцах.

При оценке объема подвижности шеи необходимо соблюдать определенную предосторожность, чтобы избежать сдавления позвоночной артерии. В то время как обследуемый наклоняет голо­ву набок, врач должен медленно и осто­рожно с разными степенями ротации совершать движения его головой и ше­ей. При выполнении этого маневра па­циент часто предъявляет жалобу на до­полнительную боль или «чувство напря­жения». Пациента просят указать наибо­лее болезненную зону, и именно ее врач может использовать как стартовую точ­ку, чтобы пальпировать ткани для выяв­ления миофасциальных триггерных то­чек.

Тест на судорожное сокращение лестничных мышц

(рис. 20.4)

Чтобы выполнить этот тест, пациент полностью поворачивает голову в сторо­ну возникновения боли и, сгибая голову и шею, активно опускает подбородок во впадину над ключицей (см. рис. 20.4). Во время выполнения последней фазы этого движения передняя и средняя ле­стничные мышцы резко и сильно сокра­щаются, находясь в укороченном со­стоянии, что вызывает судорожную мес­тную боль в месторасположении мио­фасциальной триггерной точки; в даль­нейшем это может привести к актива­ции триггерной точки, вызывающей продолжительное умеренное или силь­ное болевое ощущение. Эту боль можно устранить быстрым охлаждением и рас-

Рис. 20.4. Тест на судорожное сокращение лестничной мышцы либо вызывает, либо усиливает боль, исходящую из триггерных точек, расположенных в лестничных мыш­цах. 1. Во время тестирования левых лест­ничных мышц голова полностью повернута влево. 2. Подбородок опущен в углубление, расположенное позади ключицы. Такое гру­бое сокращение лестничных мышц (с актив­ными триггерными точками) в состоянии уко­рочения вызывает боль в месторасположе­нии триггерной точки, боль может отражать­ся, как показано на рис. 20.1.

Рис. 20.5. Тест на освобождение лестнич­ных мышц от миофасциальных ТТ помогает выявлять триггерные точки, расположенные в лестничной мышце, отражающие боль, ко­торая вызывается или усиливается при на­давливании ключицы на нервы, проходящие над приподнятым I ребром, или на поражен­ную лестничную мышцу, а—врач пальпирует напряженные ткани в пространстве между ключицей и лестничны­ми мышцами, б—врач прощупывает увели­

ченное пространство позади ключицы, обра­зующееся при подъеме плечевого сустава и верхней конечности; в— пространство поза­ди ключицы увеличивается при взмахе кпе­реди, что приводит к низведению лопатки, смещению ключицы кпереди и вверх и пре­кращению надавливания ключицы на струк­туры в области верхнего выхода из грудной клетки. Освобождение от боли при выполне­нии этого теста наступает немедленно или в течение нескольких минут

тягиванием мышцы, в которой распола­гается миофасциальная триггерная точ­ка. Если до проведения теста пациент уже испытывал резко выраженную боль, результат теста нельзя считать положи­тельным, поскольку пациент не в со­стоянии быстро прочувствовать допол­нительную боль, возникающую в про­цессе исследования. В подобных ситуа­циях в первую очередь следует выпол­нять тест на освобождение лестничной мышцы (см. рис. 20.5).

Тест на освобождение лестничной мышцы

(рис. 20.5)

Отраженную боль из передней лест­ничной мышцы можно устранить подъе­мом руки и ключицы [50], потому что этот маневр помогает уменьшить сдав­ливание структур, проходящих в непо­средственной близости к I ребру или со­прикасающихся с ним (ребро при этом может находиться в приподнятом поло­жении вследствие укорочения лестнич­ных мышц под влиянием существующих миофасциальных триггерных точек). Тест на освобождение лестничных мышц основан на этом принципе. Па­циент помещает болезненное предпле­чье на лоб, в то же время слегка подни­мает и толкает плечо вперед, тем самым приподнимая ключицу, ослабляя напря­жение лестничных мышц и плечевого сплетения (см. рис. 20, в). Освобожде­ние от боли, когда она есть, осуществля­ется немедленно или в течение несколь­ких минут. На рис. 20.5, а, б видно, как врач двумя пальцами демонстрирует, на­сколько при этом движении увеличива­ется промежуток под ключицей и поза­ди. Ни в одном из положений, указан­ных на рис. 20.5, интенсивность боли, вызываемой шейной радикулопатией, не изменяется.

Тест на сгибание пальцев кисти

(рис. 20.6)

рая контролирует указательный палец, или о существовании триггерной точки в разги­бателе указательного пальца; в—положи­тельный тест на лестничные мышцы. Непол­ное сгибание всех пальцев может свиде­тельствовать об общем значительном пора­жении и угнетении длинных мышц-сгибате­лей, которые могут возникать в случае зна­чительной активности ТТ в лестничных мышцах на этой же стороне.

Рис. 20.6. Тест на сгибание пальцев кисти при полном разгибании проксимальных фа­ланг.

а—пальцы согнуты, подушечки всех паль­цев прижаты к пястно-фаланговым суста­вам; б—положительный тест на сгибание пальцев. Неполное сгибание ногтевой фа­ланги указательного пальца может свиде­тельствовать о существовании триггерной точки в той части разгибателя пальцев, кото­

Чтобы представлять какую-либо цен­ность, тест на сгибание пальцев кисти должен выполняться при полном актив­ном выпрямлении пальцев в пястно-фа­ланговых суставах и при полном их раз­гибании. Такое положение требует фор­сированного сокращения мышц — раз­гибателей пальцев кисти, тогда как для сжатия пальцев в кулак этого не требу­ется. Результат данного теста считается нормальным, если подушечки кончиков пальцев могут плотно соприкоснуться с пястно-фаланговыми суставами (см. рис. 20.6, а). Если один или больше футляров мышц — разгибателей пальцев поражается активными миофасциаль­ными триггерными точками, соответст­вующий палец невозможно полностью согнуть. На рис. 20.6, б показан поло­жительный тест на наличие миофасци­альных триггерных точек в разгибателе указательного пальца. Произвольное чрезмерное переразгибание пястно-фа­ланговых суставов вызывает значитель­ную нагрузку на разгибатели пальцев кисти, увеличивая активность заложен­ных в них миофасциальных триггерных точек. Активность этих миофасциаль­ных триггерных точек, очевидно, реф­лекторно ограничивает одновременное сгибание дистального межфалангового сустава, сдерживая сгибатели соответст­вующего пальца.

Данный тест считается положитель­ным, когда активные миофасциальные триггерные точки обнаруживаются так­же в лестничных мышцах. В этом случае ни один из четырех пальцев руки не сможет быть согнут так, чтобы прикос­нуться подушечкой к пястно-фаланго­вым суставам (см. рис. 20.6, в).

Однако сжать пальцы в кулак, если согнуть при этом пястно-фаланговые суставы, несложно. Очевидно, миофас­циальные триггерные точки, располо­женные в лестничных мышцах, угнета­ют функцию сгибателей пальцев только при разогнутых фаланговых суставах. Эти миофасциальные триггерные точки лестничных мышц становятся ключевы­ми в отношении миофасциальных ТТ, находящихся в разгибателях пальцев на уровне предплечья. Отраженные двига­тельные эффекты, порождаемые мио­фасциальными триггерными точками, часто бывают независимыми и могут проявляться не в тех участках, где на­блюдаются отраженные чувствительные эффекты.

Вызвать положительный тест непро­сто из-за отека кисти, так как он при­зван оценить дистальное межфаланговое сгибание и часто восстанавливается сра­зу же после растяжения и охлаждения пораженных лестничных мышц. Более того, отек, по-видимому, возникает только при поражении передней лест­ничной мышцы, в то время как актив­ные миофасциальные триггерные точки в любой из лестничных мышц могут быть ответственными за нарушение это­го теста.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 20.7—20.9)

Авторы данного «Руководства» уста­новили, что чаще всего активные мио­фасциальные болевые триггерные точки появляются в передней лестничной мышце, затем следуют средняя, задняя и наименьшая лестничные мышцы. Чтобы определить главные диагностические критерии, Gerwin и соавт. [23] оценили достоверность, с которой четыре опыт­ных врача после 3-часового тренировоч­ного цикла смогли идентифицировать пять характеристик миофасциальных триггерных точек в пяти парах мышц у 10 обследуемых. Они установили наиболее достоверные диагностические критерии для выявления уплотненных пучков мы­шечных волокон, зоны болезненности при прикосновении, распространении отраженной боли и воспроизведении симптоматической боли. Достоверность мануального определения присутствия или отсутствия локальной судорожной реакции, несмотря на ее значительную диагностическую ценность, была доста­точно высокой только в наиболее чувст­вительных и легко пальпируемых мыш­цах. Однако лестничные мышцы не были включены в это исследование. Вызвать локальную судорожную реакцию в пе­редней и средней лестничных мышцах мануальным способом достаточно слож­но и очень сложно — в задней лестнич­ной мышце. Локальная судорожная ре­акция является характерной только в том случае, если она возникает, когда кончик иглы внезапно наталкивается на миофас­циальную триггерную точку.

Когда предпринимается попытка оп­ределить месторасположение передней и средней лестничных мышц, не следует забывать, что разветвления передней ле­стничной мышцы прикрепляются к пе­редним бугоркам шейных позвонков, что плечевое сплетение выходит между передним и задним бугорками и, нако­нец, волокна средней лестничной мыш­цы прикрепляются к задним бугоркам. Плечевое сплетение спускается в про­щупываемой канавке между двумя мыш­цами и располагается более поверхност­но, проходя между этими двумя мышца­ми таким образом, чтобы выйти в об­ласть шеи и грудной клетки после пере­сечения I ребра (см. рис. 20.9).

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней лестничной мышце, выявляются пальпацией позади заднего края ключичной ножки груди­но-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 20.7). Задний край грудино-клю­чично-сосцевидной мышцы прощупы­вают, ориентируясь на контуры наруж­ной яремной вены, надавливая кончи­ком пальца чуть выше ключицы (см. рис. 20.8, а). Этот участок яремной вены обычно пересекает переднюю лестнич­ную мышцу в месте локализации ее ак­тивных миофасциальных триггерных то­чек. Можно воспользоваться и более простым способом обнаружить грудино- ключично-сосцевидную мышцу (напри­мер, на правой стороне) при помощи пальпации во время оказания сопротив­ления боковому сгибанию шеи и головы в ту же сторону (направо), когда лицо больного поворачивается в противопо­ложную сторону (влево).

Если в нижнем брюшке лопаточно­подъязычной мышцы присутствуют бо­лезненные миофасциальные триггер­ные точки и уплотненные пучки мы­шечных волокон, его можно легко спу­тать с передней лестничной мышцей, несмотря на то что направление мышеч­ных волокон у этих мышц разное. Лопа­точно-подъязычная мышца располагает­ся более поверхностно, чем лестничные мышцы, выходит позади грудино-клю­чично-сосцевидной мышцы и пересека­ет переднюю лестничную мышцу по диагонали сверху [12] (см. рис. 20.7 и гл. 12). Она может перекрещивать ме­сто, где находятся миофасциальные триггерные точки лестничных мышц, в зависимости либо от поражения самого ответвления лестничной мышцы, либо от положения головы.

Переднюю лестничную мышцу можно обнаружить, если прощупывать ее перед­ний и задний края, когда голова пациен­та находится в таком положении, что мышцы расслаблены (см. рис. 20.8). Маркером ее заднего края служит канав­ка, или углубление, между передней и средней лестничными мышцами, в кото­рой, как в люльке, находятся пучки нерв­ных волокон плечевого сплетения (см.

Верхнее брюшко лопаточно-подъ­язычной мышцы

Рис. 20.7. Мышцы шеи (розовый цвет), со­седствующие с лестничными мышцами (темно-красный цвет) и служащие ориен­тирами при определении последних. Ниж­нее брюшко лопаточно-подъязычной мыш­цы легко спутать с передней лестничной

Ременная головы

Г рудино-кпючично- сосцевидная мышца

Мышца, поднимающая лопатку Средняя лест­ничная мышца

Трапециевид­ная мышца Задняя лестнич ная мышц

мышцей, несмотря на то что мышечные во­локна этих мышц имеют разное направле­ние. Мышца расположена поверхностно и именно в той области, где ожидают обнару­жить только лестничные мышцы.

Рис. 20.8. Пальпация передней и средней лестничных мышц.

а — задний край ключичной ножки грудино­ключично-сосцевидной мышцы определяет­ся пальпацией. Наружная яремная вена мо­жет кратковременно менять контур и выхо­дить за пределы своих очертаний, указывая, где нужно несколько сдвинуть грудино-клю­чично-сосцевидную мышцу, чтобы достиг-

нуть переднего края передней лестничной мышцы в месторасположении ее триггерных точек; б— пальцами левой кисти захватыва­ют «в вилку» переднюю и среднюю лестнич­ные мышцы. Указательным пальцем правой руки прощупывают борозду между этими мышцами на уровне верхней триггерной точ­ки, расположенной в средней лестничной мышце.

рис. 20.9). В этой канавке, расположен­ной позади ключицы, почти всегда про­щупывается пульсация подключичной артерии, поскольку здесь она проходит между этими двумя мышцами, пересекая сверху I ребро (см. рис. 20.9). Пальцы кисти одной руки соскальзывают попе­речно, как со струны, с передней лест­ничной мышцы, обнаруживая ее место­расположение, в то время как кистью другой руки врач прощупывает и локали­зует уплотненные пучки мышечных во­локон и болезненность при прикоснове­нии, вызываемые присутствием миофас­циальной триггерной точки, и индуциру­ет отраженную боль (см. рис. 20.8, б).

звонки— справа. Спинномозговой нерв Т, располагается дорсально под подключичной артерией. Эти структуры перегибаются че­рез I ребро и при подъеме I ребра могут сдавливаться. Триггерные точки, заложен­ные в передней и/или средней лестничной мышцах, ассоциируются с уплотненными пучками мышечных волокон, обусловливаю­щими усиление напряжения мышцы, при­поднимание I ребра и сдавление нейрососу- дистых структур.

С, Позвонки С„

Cm

Средняя лестничная мышца

Спинномозговые

нервы

Задняя лестничная мышца

Передняя лестничная мышца

Лучевой

нерв

Локтєвоі

нерв

Ключица

(иссечена)

Подмышеч­ная артерия

Подмышеч­

ная вена

Малая

мышца

Рис. 20.9. Сдавление верхнего выхода из фудной клетки лестничными мышцами (ро­зовый цвет). Нейрососудистый пучок раз­вернут, чтобы показать взаимоотношения составляющих его структур, а—часть ключицы иссечена. Плечевое сплетение и окрашенная в темно-красный цвет подключичная артерия проходят над I ребром позади ключицы, между передней и средней лестничными мышцами. Спинно­мозговые нераы пронумерованы слева, по­

Средняя лестничная мышца распола­гается на задней стенке углубления, в котором находятся пучки нервных воло­кон из плечевого сплетения, параллель­но ей (об этом углублении уже говори­лось выше). Эта мышца, более мощная, чем передняя лестничная мышца, лежит спереди от свободного края верхней части трапециевидной мышцы (см. рис.

20.7) . Ее можно прощупать напротив задних бугорков поперечных отростков позвонков, к которым прикрепляются разветвления мышцы.

Задняя лестничная мышца достаточно труднодоступна. Она располагается бо­лее горизонтально, чем средняя лестнич­ная мышца, и дорсально от нее; прохо­дит спереди мышцы, поднимающей ло­патку, которую следует сдвигать кнару­жи на уровне точки, где мышца, подни­мающая лопатку, выходит близко к пе­реднему свободному краю верхней части

трапециевидной мышцы (см. рис. 20.7). Для выявления болезненности в области миофасциальной триггерной точки пальпацию нужно осуществлять позади средней лестничной мышцы и в глубине пространства, где проходит I ребро.

Активность миофасциальной триггер­ной точки наименьшей лестничной мыш­цы обнаруживается только после инак­тивации миофасциальных триггерных точек других лестничных мышц. Вовле­чение в процесс этой весьма непостоян­ной мышцы шеи выявляется по остаточ­ной болезненности в глубине средней порции передней лестничной мышцы (см. разд. 2).

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

О первичном сдавлении нервных во­локон, пересекающих одну из лестнич­ных мышц, сообщалось в научной лите­ратуре, однако это событие встречается исключительно редко. Вместе с тем, если в такой ситуации мышца обладает мио­фасциальными триггерными точками, повышенное напряжение уплотненных пучков мышечных волокон может при­вести к появлению неврологических симптомов. Чаще встречается вторичный синдром сдавления (вследствие подъема I ребра), когда нейрососудистые образо­вания выходят из грудной клетки. Сдав­ление нижнего ствола плечевого сплете­ния является результатом резкого напря­жения передней и средней лестничных мышц, вызванного миофасциальными триггерными точками. Это сдавление обусловливает появление боли по ходу локтевого нерва, ощущение покалыва­ния, онемения и нарушения чувстви­тельности. Активность миофасциальных триггерных точек в передней лестничной мышце часто служит причиной отека кисти. Дополнительные вторичные син­дромы сдавления нервов подробно пред­ставлены в рубрике под названием груд­ной выходной синдром, о чем будет гово­риться в следующем разделе главы.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

(рис. 20.10 и 20.11)

Грудной выходной сицдром диагности­чески является очень важным, так как он тесно ассоциируется с лестничными мышцами и поэтому будет подробно рассмотрен в этом разделе главы после того, как мы обсудим некоторые другие состояния, входящие в круг дифферен­циальной диагностики.

Запястный синдром может возникать на фоне грудного выходного синдрома, но может быть вызван миофасциальны­ми триггерными точками в лестничных мышцах. Утрата нормальной подвижно­сти структур, формирующих канал запя­стья, зачастую вносит свой вклад в раз­витие синдрома сдавления. Отек, обу­словленный миофасциальными триггер­ными точками, расположенными в лест­ничных мышцах, также следует рассмат­ривать как важный вспомогательный фактор.

Радикулонатия Cv—Су, может вызы­вать появление жалобы на боль, сход­ную с болью, на которую жалуются па­циенты, страдающие от активных мио­фасциальных ТТ, расположенных в ле­стничных мышцах. Оба феномена могут сосуществовать, поскольку невропатия провоцирует появление миофасциаль­ных триггерных точек в области пред­плечья, которые отражают боль в об­ласть лучезапястного сустава, а миофас­циальные триггерные точки средней ле­стничной мышцы могут возникать вследствие сдавления нервных волокон на выходе из грудной клетки. Миофас­циальные болевые триггерные точки в области предплечья, появляющиеся в результате компрессии нервов, по-види- мому, имеют тенденцию сохраняться и после успешного хирургического вме­шательства, выполненного по поводу радикулопатии; в подобном случае мио­фасциальные ТТ, локализующиеся в предплечье, должны быть инактивиро­ваны, что позволит освободиться от ос­таточных симптомов.

Миофасциальные болевые триггерные точки, находящиеся в передней и/или средней лестничных мышцах, часто со­четаются с нарушением функции суставов на уровне Civ, Cv н Су,. Лечение включает энергетический мышечный способ [24). направленный главным образом на мо­билизацию суставов по принципу «со­кращения и расслабления».

сочетается с аномальным положением всего I ребра (короткая стрелка внизу справа). (Из Lindgren КА, Manninen Н, Rytkonen Н: Thoracic outlet syndrome—a functional distur­bance of the thoracic upper aperture? Muscle Nerve, 18: 526—530,1995, с разрешения.)

Рис. 20.10. Компьютерное трехмерное томо­графическое изображение (вид спереди) верхнего выхода из грудной клетки. I ребро на уровне реберно-поперечного сустава слева (длинная стрелка вверху справа) не­сколько смещено вверх по сравнению с бес­симптомной правой стороной. Этот вывих

Нарушение функции суставов, которое часто встречается у больных с вовлече­нием лестничных мышц, характеризует­

ся затруднением подъема I ребра (см. рис. 20.10). Поскольку I ребро распола­гается под ключицей, его легче пальпи­ровать в области головки, сзади, на уровне его сочленения с первым груд­ным сегментом. Способ фиксации I ребра и его подъема показан на рис.

20.11. Врач надавливает на приподнятое I ребро по правой стороне, при этом большой палец правой руки располага­ется под верхней частью трапециевид­ной мышцы поверх головки I ребра. Этот способ помогает также избавиться от остаточной напряженности, обуслов­ленной миофасциальными триггерны­ми точками в лестничных мышцах. До­полнительная постизометрическая ре­лаксация позволяет лестничным мыш­цам расслабиться. Контролируемое ды­хание как часть этого способа обеспечи­вает лучшую релаксацию мышц и более надежное освобождение от миофасци­альных болевых синдромов, причиной которых служат ТТ в лестничных мыш­цах.

Выраженное высокое стояние I ребра

на фоне нарушения функции сустава на уровне Т, может возникать из-за рота­ции позвонка под воздействием длин­нейшей мышцы головы (см. главу 16), укороченной вследствие напряжения, обусловливаемого существующими в ней миофасциальными триггерными точка­ми. Эта мышца, несмотря на то, что она прикрепляется к поперечному отростку, может косвенно воздействовать на I реб­ро, отталкивая его на уровне соединения поперечного отростка и I ребра.

Рис. 20.11. Способ освобождения приподня­того I ребра и/или избавления от проявле­ния триггерных точек передней и средней лестничных мышц Лечение осуществляют в положении больного сидя. Левой рукой врач захватывает и удерживает голову больного, а правой оказывает воздействие на сред­нюю и переднюю лестничные мышцы и/или приподнятое I ребро справа. Большим паль­цем кисти правой руки врач прощупывает и определяет положение головки I ребра, сме­стив кзади верхнюю часть трапециевидной мышцы, а кистью другой руки осуществляет расслабление лестничных мышц через бо­ковой наклон шеи больного в противополож­ную сторону (здесь— влево, при поражении мышцы справа). Когда конечная точка удли­нения лестничных мышц достигнута, а го­ловка I ребра начинает приподниматься на­против правой кисти врача, этой кистью врач оказывает нежное, направленное вниз на­давливание на I ребро для его освобожде­ния. Это освобождение комбинируют со спо­собом «сокращения и расслабления» (или с постизометрической релаксацией), когда больной предпринимает попытку наклонить

шею вправо и вбок против легкого сопротивления, оказываемого левой кистью врача; затем следует релаксация Полное освобождение выполняют, наклонив голову и слегка повернув ее, чтобы изолировать мышечные волокна, находящиеся в состоянии укорочения. Освобож­дение облегчается в первую очередь благодаря вдоху и взгляду вверх и вправо, что также вызывает сокращения прааых лестничных мышц. Во время фазы релаксации больной смот­рит вниз и влево, при этом делает выдох; врач добивается полного расслабления путем при­ведения лестничных мышц к новому барьеру длины, в то же время оказывая нежное направ­ленное вниз надавливание на головку I ребра Для полного освобождения лестничных мышц от триггерных точек и коррекции высокого стояния I ребра данную процедуру можно повто­рять 3—5 раз. Предварительно эту область можно обработать хладагентом (см. рис. 20.12).

Грудной выходной синдром (TOS)

Грудной выходной синдром включает несколько симптомов. Подобно боли в области поясницы, его трудно диагно­стически определять, однако о нем не­редко говорят как об отдельной нозоло­гической единице, т. е. как о специфи­ческом заболевании. Ответственным за проявление симптомов грудного выход­ного синдрома служит, прямо или кос­венно, аномальное напряжение лест­ничных мышц, однако почему мышца становится столь напряженной, остается загадкой, разгадку которой в современ­ной литературе, посвященной этому во­просу, найти не удается. Миофасциаль­ные болевые триггерные точки в этой литературе не обсуждались. Грудной вы­ходной синдром является источником сомнений и противоречий частично по­тому, что никто четко не определил симптомы, на основании которых мож­но было бы поставить точный диагноз.

Разнообразие этиологических факторов лишь усложняет общую картину, стано­вясь главной причиной существующей диагностической путаницы [39J.

При беглом обзоре литературы и оз­накомлении с комментариями становит­ся ясно, что хирурги также недоумева­ют, почему лишь в половине случаев хи­рургические вмешательства, выполнен­ные с целью устранения симптомов грудного выходного синдрома, оказа­лись успешными. Некоторые результаты были просто отличными, а некоторые — крайне неудовлетворительными. Нет единого согласия и в том, как можно более или менее достоверно прогнози­ровать исход операции. Очевидно, часть этой головоломки утеряна. То, что глав­ная причина возникновения боли и сдавления — миофасциальные триггер­ные точки, остается без внимания и лишь усугубляет сомнения.

Нехирургические вмешательства в об­щем выглядят более успешными, чем хирургические; кроме того, они сопря­жены с меньшей опасностью для боль­ного. Тем не менее существует достаточ­но большая группа пациентов, консер­вативное лечение которых тоже было безрезультатным. В истории их болезни часто содержатся сведения о проведении физиотерапевтического лечения, однако в них очень редко упоминается, выпол­нялось ли специальное исследование по выявлению миофасциальных триггер­ных точек, и если таковые были обнару­жены, какое лечение оказывали больно­му. К сожалению, нет научных исследо­ваний, посвященных основным спосо­бам идентификации миофасциальных триггерных точек в процессе проведения консервативной терапии. Однако такое исследование крайне необходимо и мог­ло бы потребовать участия опытных и квалифицированных специалистов [23).

Поскольку выход из грудной клетки анатомически ограничен верхним краем грудной клетки, авторы постарались включить в данное «Руководство» все многообразие синдромов и состояний, которые они рассматривали как прояв­ления грудного выходного синдрома (TOS). При этом некоторые вопросы: определение грудного выходного син­дрома, аномалии развития шейных ре­бер и других тканей, синдром передней лестничной мышцы, ложный миофас­циальный грудной выходной синдром (псевдо-TOS), синдром реберно-клю­чичного сочленения, особенности диаг­ностики и лечения — рассматриваются очень подробно.

Онределенне грудного выходного син­дрома. Медицинский словарь [43) опре­деляет «грудной выходной синдром» как «сдавление плечевого сплетения и под­ключичной артерии мышцами, прикре­пляющимися к I ребру и ключице». В этом определении речь идет об обыч­ных анатомических структурах, заслужи­вающих пристального внимания со сто­роны клинициста. Анатомические взаи­моотношения этих структур показаны на рис. 20.9 (на этом рисунке часть клю­чицы удалена). Нервное плечевое спле­тение и подключичная артерия проходят через треугольник, образованный перед­ней и средней лестничными мышцами и I ребром, где нервы плечевого сплете­ния и подключичная артерия проходят над I ребром (или над редко встречаю­щимся дополнительным шейным реб­ром).

Подключичная вена, сопровождаемая лимфатическим протоком, проходит над I ребром спереди (медиально) от при­крепления передней лестничной мыш­цы. В зависимости от природы своего происхождения синдромы сдавления могут быть невральными, сосудистыми и/или лимфатическими.

Нижний ствол плечевого сплетения формируется из спинномозговых нервов С8 И Т,. Нерв Т| выходит из спинномоз­гового отверстия на уровне между I и II грудными позвонками и направляется вверх (краниально), где над I ребром он делает крутой изгиб и его нервные во­локна и волокна спинномозгового нерва С8 клинообразно разветвляются между подключичной артерией и реберным прикреплением средней лестничной мышцы. Когда в результате изменения положения головы и шеи в отношении туловища или бурного проявления ак­тивности миофасциальных триггерных точек передней или средней лестничных мышц I ребро приподнимается, волокна нижнего ствола плечевого сплетения должны перегибаться через него под бо­лее острым углом, а подключичная арте­рия плотнее прижимается к нижнему стволу плечевого сплетения.

Шейные ребра н другие аномалии раз­вития. В течение последних 30 лет в ли­тературе появляются все новые и новые сведения об аномалиях, пороках и вари­антах развития и особенностях, от не­значительных до достаточно выражен­ных, которые возникают на уровне верхней апертуры грудной клетки. Это заслуживает пристального внимания, поскольку предполагаемое и фактиче­ское присутствие данных анатомических особенностей крайне важно, прежде всего для хирургов.

Несмотря на то что дополнительные шейные ребра и деформация I ребра вы­являются рентгенологически, эти со­стояния встречаются очень редко; из 40 ООО армейских допризывников, про­шедших рентгенологическое исследова­ние, полностью сочленованные шейные ребра обнаружили лишь у 0,17 %, а ано­малию или деформацию I ребра — у 0,25 % [43).

Если шейное ребро присутствует, ин­тенсивность симптомов, возникающих при подъеме I ребра, обусловленном миофасциальными триггерными точка­ми в лестничных мышцах, усиливается, поскольку все структуры, перегибаю­щиеся через шейное ребро, располага­ются под более острым углом, чем обычно. Это дополнительное ребро про­щупывают на уровне ключицы как вы­пуклость, хотя в норме здесь должен был располагаться межлестничный про­межуток (между передней и средней ле­стничными мышцами). Ребро распола­гается кпереди от поперечного отростка Су,,. Оно может прощупываться в ямке и позади ключицы. Окостенелое ребро можно видеть на рентгенограмме. При­сутствие хрящевого ребра предполагают на основании рентгенологических дан­ных — ненормальной ширины и длины поперечного отростка Су„ (равных тако­вым у Т| или больших их) и подтвержда­ют результатами компьютерной томо­графии (КТ), магнитно-ядерной томо­графии (МЯТ) или ультразвукового ис­следования. Иногда остаточное шейное ребро, состоящее из фиброзной ткани, может иметь острый край, который не­обходимо иссечь.

Многие врожденные аномалии и по­роки развития шейного отдела позво­ночника и ребер, по-видимому, могут вызвать ущемление или сдавление сосу­дов и нервов при ФУДНОМ выходном синдроме. При врожденном патологиче­ском сужении анатомического простран­ства между точками прикрепления двух лестничных мышц на уровне I ребра соз­даются условия, при которых нейрососу- дистые образования становятся более чувствительными к компрессии. Допол­нительные структуры, занимающие это пространство, такие как дополнитель­ные мышечные образования и фиброз­ные тяжи, которые проходят через тре­угольное пространство, образованное лестничными мышцами, обусловливают такой же эффект. Острые фиброзные края лестничных мышц или фиброзные тяжи или спайки, образованные в тре­угольном пространстве лестничных мышц, делают структуры плечевого сплетения более чувствительными к компрессионным повреждениям. Инте­ресно, что фудной выходной синдром обычно появляется впервые у лиц моло­дого возраста [38) (когда у подростков появляются активные миофасциальные фиггерные точки) и у больных, у кото­рых наличие шейных ребер подтвержде­но документально, выраженность сим­птомов фудного выходного синдрома заметно уменьшена после инактивации фиггерных точек в лестничных мышцах.

Вне зависимости от наличия или от­сутствия врожденных аномалий и поро­ков развития больные с более выражен­ными и тяжелыми симптомами, вероят­но, получают больший выифыш от хи­рургического вмешательства, чем боль­ные со слабыми или умеренными сим­птомами фудного выходного синдрома.

Makhould и Machleder [43] проанализи­ровали 200 случаев хирургического лече­ния больных С ФУДНЫМ выходным син­дромом, у которых были выраженные ано­малии и пороки развития шейного отдела позвоночника и ребер, и представили об­зор литературы. Пороки развития были обнаружены у 66 % пациентов, что намно­го больше, чем среди популяции в целом. Шейные ребра и аномалии I ребра были выявлены у 8,5 % пациентов. Так, шейное ребро может либо полностью, либо час­тично состоять из волокнистой хрящевой ткани, что на обычных рентгенофаммах фудной клетки проявляется увеличенным размером поперечного отростка СУц. Уве­личенное число лестничных мышц было выявлено у 10 %, различные варианты развития лестничных мышц — у 43 %, а варианты подключичной мышцы — у 19,5 % обследованных. Вместе с тем един­ственной корреляцией между клинически­ми и морфологическими характеристика­ми были сфуктура и тромбоз подключич­ной вены вследствие увеличения размеров мышечной системы в подключичной об­ласти [42].

Roos [57] проанализировал 1120 хирур­гических операций, выполненных по по­воду фудного выходного синдрома, и вы­явил 9 типов мягкотканных аномалий, не определяемых рентгенологически. Чаще всего во время проведения хирургических операций у больных с резко выраженным ФУдным выходным синдромом обнаружи­вали фиброзные пучки, ассоциировавшие­ся с радикулопатией нервных корешков плечевого сплетения.

Синдром нередней лестничной мышцы и недоразвитие I ребра. Термин «син­дром передней лестничной мышцы» появился по предложению хирургов (50), утверждавших, что именно повы­шенное напряжение этой мышцы обу­словливало сдавление нейрососудистых структур в межлестничном треугольни­ке, сопровождавшееся симптомами и жалобами больных. Причина этого зага­дочного повышенного тонуса передней лестничной мышцы, судя по данным литературы, до сих пор не ясна. По ут­верждению клиницистов, лестничные мышцы склонны к гиперактивности и повышенному напряжению [33), что, по-видимому, отражает рефлекторный ответ лестничных мышц, несущих в себе миофасциальные триггерные точки, на присутствие активных триггерных точек в других мышцах. Синдром передней лестничной мышцы часто считают си­нонимом грудного выходного синдрома, что видно из определения, представлен­ного в словаре [45).

Lewit [32] наблюдал, что блокада под­вижности I ребра тесно связана с реф­лекторным спазмом (повышенное на­пряжение) лестничной мышцы на той же стороне, которое исчезает после ле­чебного воздействия на I ребро. Истин­ным ли рефлекторным спазмом или мы­шечным напряжением вследствие кон­трактуры мышечных волокон под влия­нием миофасциальных триггерных то­чек является наблюдавшийся Lewit «спазм», должно быть установлено элек- тромиографическим исследованием, од­нако в литературе об этом еще не сооб­щалось. Этот вопрос возник потому, что способ, который Lewit описывает для освобождения I ребра, также мог бы по­мочь избавиться от миофасциальных триггерных точек, расположенных в ле­стничных мышцах.

Lindgren опубликовал серию статей [34, 35, 37, 39), в которых подчеркивал важные взаимоотношения между груд­ным выходным синдромом и вывихом или подвывихом I ребра. Он представил компьютерно-томографические изобра­жение вывиха I ребра (см. рис. 20.10), на котором виден подъем головки I реб­ра в суставе между ребром и попереч­ным отростком шейного позвонка. Ле­чение, которое Lindgren считал успеш­ным, состоит в восстановлении нор­мального положения I ребра (и умень­шении выраженности симптомов [36]) с использованием техники изометриче­ского сокращения и расслабления для трех лестничных мышц. Этот способ со­кращения и расслабления позволяет эф-( фективно избавляться от проявлений миофасциальных триггерных точек, рас­положенных в лестничных мышцах. В таком случае непременно должен воз­никать вопрос, не являются ли манипу­ляции по коррекции высокого стояния головки I ребра и иммобилизации в первую очередь направленными на ус­пешную инактивацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в ле­стничных мышцах, и на освобождение от чрезмерного мышечного напряже­ния, обусловленного ТТ в этих мышцах При этом следовало бы ожидать, что надавливание на заднюю порцию I реб­ра, когда напряжение в лестничных мышцах снято, могло бы облегчить вос­становление нормальных анатомических взаимоотношений в суставе между го­ловкой I ребра и поперечным отростком шейного позвонка.

Thomas и соавт. [67] подчеркивали, что средняя лестничная мышца играет в развитии грудного выходного синдрома такую же важную роль, как и передняя лестничная мышца. Значение средней лестничной мышцы подтверждается тем, что она является наиболее мошной из лестничных мышц и обладает во вре­мя подъема I ребра рычаговостью не меньшей, чем передняя лестничная мышца. Так, среди 108 больных, опери­рованных по поводу грудного выходного синдрома, у 35 не было признаков ано­малий костных образований в верхней части грудной клетки, но у 23 % выяви­ли переднее прикрепление средней ле­стничной мышцы, которая смещала или сдавливала нижний ствол плечевого сплетения и подключичную артерию при прямом контакте с ее передним краем. Это могло бы делать нервный ствол и подключичную артерию более уязвимыми и чувствительными к пато­логически увеличенному напряжению средней лестничной мышцы, вызывае­мому миофасциальными триггерными точками. При исследовании 56 трупов установлено, что нижний ствол плечево­го сплетения покоился на нижней пор­ции края средней лестничной мышцы практически во всех случаях [67).

Ложный миофасциальный грудной вы­ходной синдром. Помимо лестничных мышц, в которых развивается истин­ный грудной выходной синдром, ТТ в других мышцах могут отражать боль в области, в которой ощущается боль при грудном выходном синдроме, тем са­мым имитируя последний. Четыре мышцы в первую очередь могут функ­ционально и патогенетически затуше­вывать симптомы грудного выходного синдрома; особенно запутанной карти­на становится, если в какой-либо из этих мышц появляются ее собственные миофасциальные триггерные точки: это большая грудная мышца, широчайшая мышца спины, малая круглая и подло­паточная мышцы (более детально эти мышцы описаны в гл. 18). Другими ав­торами были обнаружены еше некото­рые мышцы, миофасциальные триггер­ные точки которых порождают симпто­мы, диагностически сходные с симпто­мами грудного выходного синдрома: это малая грудная [27, 64, 66), трапе­циевидная [64) мышцы и мышца, под­нимающая лопатку [64).

Поскольку эти мышцы могут порож­дать миофасциальные триггерные точки, но их очень редко (если вообще когда- нибудь) исследуют хирурги в качестве первоначального источника появления симптомов грудного выходного синдро­ма, неудивительно, что значительный процент больных, оперированных по поводу этого синдрома (именно те, у ко­торых не обнаружены анатомические аномалии), получили лишь частичный выигрыш в результате выполнения хи­рургических вмешательств. Точно также практикующие врачи, назначающие консервативное лечение по поводу груд­ного выходного синдрома, зачастую не принимают во внимание возможность существования миофасциальных триг­герных точек в большинстве из указан­ных мышц и применяют обшую тера­пию, вовсе не направленную на инакти­вацию выявленных миофасциальных ТТ. Это помогает объяснить многим па­циентам, почему консервативная тера­пия подчас бывает не столь эффектив­ной, как им того хотелось бы.

Реберно-ключичный синдром. Счита­ется, что этот синдром является следст­вием сдавления нейрососудистых пуч­ков между ключицей и I ребром, когда плечи опушены и отведены назад, как при ношении портупеи или переноске ранцев и рюкзаков [29). Любое мышеч­ное напряжение, способствующее при­подниманию I ребра, будет усугублять симптомы реберно-ключичного синдро­ма. Помимо лестничных мышц, повы­шенное напряжение на почве миофас­циальных триггерных точек в малой грудной мышце [64) также может кос­венным образом содействовать подъему I ребра, когда III—V ребра (а иногда также I и II) смешаются вверх.

Makhoul и Machleder [43) пересмотре­ли результаты хирургических операций, проведенных по поводу реберно-клю­чичного синдрома, и в историях болез­ни многих больных нашли упоминание о компрессии подключичной вены на­против I ребра из-за гипертрофии под­ключичного мышечного комплекса. Аномалии этого комплекса были выяв­лены у 19, 5 % из 200 больных, подверг­шихся хирургической операции по по­воду грудного выходного синдрома; у

15,5 % из них в этой же области был об­наружен экзостоз на уровне подключич­ного бугорка (что подразумевает ненор­мальное повышение тонуса подключич­ной мышцы).

Эти наблюдения могут относиться к вывиху I ребра на уровне сустава между ребром и поперечным отростком по­звонка, о чем мы говорили ранее. Под­ключичная мышца прикрепляется лате­рально к средней трети ключицы, меди­ально — к I ребру и его хрящу в области сочленения [11). Если подключичная мышца находится в состоянии длитель­ного укорочения, может возникнуть си­ла, обладающая тенденцией поднять I ребро (см. рис. 20.10).

В связи с этим интересно заметить, что Greenman [25) продемонстрировал способ растягивания, направленный на коррекцию нарушения дыхания, обу­словленного I ребром, который мог бы оказаться эффективным для инактива­ции миофасциальных триггерных точек, расположенных в подключичной мыш­це, но обладать и относительно мень­шей эффективностью при воздействии на лестничные мышцы. Она сильно от­тягивает акромион лопатки и наружный конец ключицы во время стабилизации переднего конца 1 ребра без попытки наклонить шею.

Синдром клювовидного отростка ло­патки. Этот синдром описан Kendall и соавт. как «состояние болезненности верхней конечности, при котором суще­ствует сдавление плечевого сплетения... [которое) сочетается с нарушением мы­шечного равновесия и несовершенством управления осанкой» [30). Если клюво­видный отросток лопатки несколько опушен кпереди, это влечет за собой су­жение пространства, в котором в норме располагаются три ствола плечевого сплетения, подмышечные артерия и ве­на, следуя между прикреплением малой грудной мышцы (на клювовидном отро­стке) и грудной клеткой. Следствием этого опущения и переднего наклона клювовидного отростка авторы [30) счи­тают слабость одних мышц (например, нижней части трапециевидной мышцы) и резкое напряжение других (главным образом малой грудной мышцы). Одна­ко эти авторы [30) не уделили никакого внимания миофасциальным триггерным точкам и уплотненным пучкам волокон, из-за которых и возникает укорочение малой грудной мышцы и которые, впол­не вероятно, вносят определенный вклад в развитие этого синдрома (см. гл. 43 «Малая грудная мышца»).

Диагностические соображения. Для того чтобы правильно поставить диагноз грудного выходного синдрома, необхо­димы тщательный сбор анамнестиче­ских данных и физикальное обследова­ние больного. Дальнейшее тестирование поможет подтвердить, что в данном слу­чае имеется сдавление/ущемление, и определить его локализацию, однако ничего не скажет о причине такого сдавления/ущемления. А ведь именно это нужно в первую очередь знать хи­рургу. Исключение составляет венозное сдавление, затрагивающее всю подклю­чичную мышечную систему. Физикаль- ные признаки могут свидетельствовать о сдавлении плечевого сплетения, под­ключичных сосудов (артерии и вены) или лимфатического протока. Электро­диагностически выявляются нарушения функции нервов, а провокационные тесты помогают определить вовлечен­ность в патологический процесс артери­альной или венозной системы. Наруше­ния функции нервов, по данным лите­ратуры, встречаются чаще, чем пораже­ния артериальных стволов [43, 57), а о расстройстве венозного или лимфатиче­ского оттока упоминается еще реже, за исключением реберно-ключичного син­дрома.

Часто распознаваемые неврологиче­ские признаки и симптомы грудного вы­ходного синдрома проявляются главным образом в зоне иннервации локтевого нерва (n.ulnaris) [16, 32, 58, 70) и иногда (из-за потери чувствительности) — ме­диального кожного нерва предплечья (n.cutaneus untebrachii medialis) [16). При сдавлении нижнего ствола плечевого сплетения поражаются все волокна лок­тевого нерва и некоторые волокна меди­ального кожного нерва предплечья. Больные, страдающие этим типом ком­прессии нижнего ствола, обычно жалу­ются на онемение, покалывание и нару­шение чувствительности в безымянном пальце и мизинце, по локтевому краю кисти и иногда и предплечья. При об­следовании у них выявляют умеренное снижение болевой чувствительности ми­зинца на легкое прикосновение, була­вочный укол и изменения температуры.

Поскольку нейрососудистый пучок перегибает шейное ребро под большим углом, чем I ребро, увеличивается и его уязвимость в случае сдавления/ущемле­ния. При наличии шейного ребра воз­растание мышечного тонуса, обуслов­ленного миофасциальными триггерны­ми точками, вероятно, вызовет более тя­желые симптомы, и освобождение от миофасциальных триггерных точек по­может избавить больного от порождае­мых ими симптомов. Однако это воз­можно лишь в том случае, если миофас­циальные триггерные точки существуют не слишком долгое время и если повы­шение мышечного тонуса еще не приве­ло к повреждению нерва.

Сдавление нодмышечной артерии ча­ше возникает вследствие существования активной миофасциальной триггерной точки и напряжения малой грудной мышцы (см. гл. 43), нежели лестничных мышц. Подмышечная артерия может также сдавливаться при реберно-клю­чичной компрессии и переднем опуще­нии клювовидного отростка лопатки, которые часто усугубляются сутулостью и округлым положением плеч. Посколь­ку миофасциальные триггерные точки в грудной мышце, вполне вероятно, соче­таются с миофасциальными триггерны­ми точками в лестничных мышцах, ар­териальный кровоток может пострадать дважды: вследствие сдавления подклю­чичной артерии при ее выходе из груд­ной клетки между I ребром и сухожили­ем передней лестничной мышцы и вследствие сдавления подмышечной ар­терии позади малой грудной мышцы (см. рис. 20.9).

Недостаточность венозного и лимфа­тического дренажа из-за сдавления под­ключичной вены и/или лимфатического протока при грудном выходном синдро­ме может привести к отеку тыльной по­верхности пальцев кисти так, как было отмечено в разделе 6 данной главы. Оп­ределенную роль в развитии этого отека может играть рефлекторное подавление сокращений лимфатического протока, обусловленное активностью миофасци­альной триггерной точки в лестничных мышцах. Клинически наблюдается сдав­ление подключичной вены вследствие повышения мышечного тонуса, вызы­ваемого миофасциальной триггерной точкой, и укорочения лестничных мышц, а в одном случае [44) существую­щая компрессия между I ребром и клю­чицей привела к тромбозу, в связи с чем больному потребовалось хирургическое вмешательство для удаления тромба.

Электродиагностические тесты оказа­лись непригодными для выявления грудного выходного синдрома, за ис­ключением наиболее тяжелых случаев [59). С другой стороны, эти тесты обяза­тельно должны быть отрицательными в случае ложного миофасциального груд­ного выходного синдрома. Игольчатая ЭМГ оказалась наиболее чувствитель­ной при невропатии, вызванной груд­ным выходным синдромом, но была по­ложительной только при хронических и тяжелых случаях заболевания [51). Уста­новлено, что тестирование F-волн также достаточно чувствительный метод, а ме­тодические исследования нервной про­водимости оказались наименее ценны­ми или вовсе бесполезными, за исклю­чением диагностирования перифериче­ских невропатий при подозрении на собственно грудной выходной синдром [52, 59). Однако другими авторами поль­за исследований F-волн [51] или тести­рования чувствительных потенциалов внутренних органов (SEP) при диагно­стике грудного выходного синдрома не показана [31, 51).

Провокационные тесты, особенно для определения реакции со стороны сосу­дов, оказались разочаровывающими и бесполезными с точки зрения оконча­тельного решения вопроса, способна ли операция эффективно освободить паци­ента от СИМПТОМОВ ФУДНОГО выходного синдрома или нет. Roos [57] описал лишь один такой тест, который оказал­ся полезным при неврологическом ос­мотре: больной держал «руки вверх», от­веденными до 90 % и согнутыми в лок­тевых суставах также до 90 %, при этом говоря, что он «держит их направлен­ными вверх». При обследовании 200 здоровых добровольцев [56) установле­но, что реакция со стороны сосудов встречалась слишком часто, чтобы ее можно было рассматривать в качестве реального индикатора наличия фудного выходного синдрома. Тест Adson был положительным в 13,5 % случаев (дру­гие авторы сообщали о более высоких результатах в зависимости от того, как этот тест выполнялся) [57], реберно- ключичный тест дал положительные ре­зультаты у 47 % обследованных, а тест с чрезмерным отведением — у 57 % об­следованных со здоровыми верхними конечностями. С другой стороны, при оценке неврологической реакции поло­жительные результаты теста Adson были получены только у 2 %; реберно-клю­чичный тест — у 10 % и тест с чрезмер­ным отведением — у 16,5 % обследован­ных со здоровыми конечностями [56]. Выяснение, какое же структурное обра­зование подверглось компрессии, не идентифицирует собственно причину компрессии. Этой причиной могут слу­жить как анатомические изменения, так и миофасциальные фиггерные точки. Перечисленные выше диагностические тесты являются скорее индикаторами сдавления нервных, а не сосудистых об­разований.

Лечение нрн грудном выходном син­дроме. Хирургическое лечение. В обзоре литературы [41] обращено внимание на то, что хирургическое лечение при фуд- ном выходном синдроме имеет противо­речивую репутацию, и подчеркнута важ­ность понимания нейромышечной фи­зиологии для его оценки. Цель хирурги­ческого лечения при ФУДНОМ выходном синдроме — устранить его, удалив «не­обычные» структуры, например шейные ребра или фиброзные пучки, однако ос­новывается врач при этом главным об­разом на клинических симптомах забо­левания. Если анатомические аномалии отсутствуют, что чаще всего и наблюда­ется, обычно выполняют тенотомию од­ной или двух лестничных мышц, обра­зующих лестничный треугольник, удале­ние одной или обеих лестничных мышц или, наконец, иссечение части I ребра, к которому эти мышцы прикрепляются. В статьях, посвященных выполненным хирургическим операциям, сообщается, что доля успешных вмешательств со­ставляет от 24 до 90 % в зависимости от оценочных критериев успеха — критери­ев, по которым тот или иной больной с фудным выходным синдромом считает­ся операбельным, а также от искусства самого хирурга.

Lindgren [35], руководитель реабили­тационной службы, проанализировал результаты хирургических операций, выполненных по поводу ФУДНОГО вы­ходного синдрома, и обнаружил, что ме­нее половины из 20 больных с резекци­ей I ребра и менее половины из 7 боль­ных, перенесших резекцию шейного ребра, избавились от симптомов заболе­вания. У 13 больных, перенесших резек­цию ребра, отмечали остаточную идио- патическую гипестезию или нарушение чувствительности вследствие пораже­ния нервов. Иногда результаты могут быть фагическими. Например, в пяти случаям отмечались серьезные послеопе­рационные осложнения, хотя единст­венной жалобой пациента перед опера­цией была боль, а при осмотре не уда­лось обнаружить клинических аномалий или они были незначительными [91]. Не указывалось, однако, рассматривались ли в качестве причины боли миофасци­альных триггерных точек и проводилось ли их исследование.

При клинической оценке результатов хирургических операций, выполненных по поводу боли у 32 пациентов, страдавших

ФУДНЫМ выходным синдромом после до- рожно-транспортных происшествий, ока­залось, что очень хороший результат полу­чен менее чем у половины больных [42]. Несмофя на то что сухожильно-мышеч­ные или костные аномалии, первично ста­вившие под угрозу нижний ствол плечево­го сплетения, во время хирургической операции были выявлены у 87 % больных, трудно сказать, как эти аномалии могли быть вызваны несчастным случаем. Одна­ко в подобных ситуациях очень часто ак­тивируются миофасциальные фигтерные точки, расположенные в мышцах, которые порождают симптомы фудного выходного синдрома [3, 27]. Увеличение мышечного напряжения, особенно в лестничных мышцах, могло бы привести к появлению боли, обусловленной миофасциальной триггерной точкой, и компрессии ставших уязвимыми, но ранее асимптоматических сфуктур.

Несмофя на то что у 98 % хирургиче­ски леченных пациентов, сфадавших фудным выходным синдромом, о которых сообщил Roos [57], отмечали скорее нев­рологические, чем сосудистые симптомы, только у 22 % пациенфв из общей фулпы результат хирургической декомпрессии был удовлетворительным. Один из ключе­вых тестов, при помощи которых Roos от­бирал кандидатов на хирургическую опе­рацию, состоял в воспроизведении сим­птомов путем надавливания на подклю­чичную область (на лестничную мышцу) с учетом того, что там могут находиться не выявленные ранее миофасциальные фиг- герные точки.

Если нижние компоненты плечевого сплетения или сосуды проходят над ост­рым фиброзным краем, а не над нор­мальным гладким 1 ребром, дополнитель­ное давление укороченных лестничных мышц на нейрососудистые Сфуктуры, ве­роятно, вызывает симптоматическую ком­прессию. Остается лишь удивляться то­му, как мноф больных, успешно опери­рованных Roos [57], и как много боль­ных, перенесших неудачное хирургиче­ское вмешательство, могли быть вылече­ны путем инактивации миофасциальных фиггерных точек, расположенных в лест­ничных мышцах.

В другом обзоре [52] говорится, что из 50 больных, тщательно и целенаправлен­но обследованных для выявления у них фудного выходного синдрома, этот диаг­ноз был установлен только у 12 пациен­тов, 7 из которых были оперированы. Только 4 из этих 7 больных полностью избавились от симптомов заболевания. За остальными больными, у которых диагноз

фудного выходного синдрома поставлен не был, наблюдали в течение долгого вре­мени. У 20 (57 %) из них отмечен хоро­ший результат после проведения физиоте­рапии и консервативного лечения. Авто­ры пришли к выводу о том, что залог ус­пешного лечения — достаточно тщатель­ная селекция больных. Большинство ли­тературных обзоров, посвященных хирур­гическому лечению ФУДНОГО выходного синдрома, заканчивалось советом не от­казываться полностью от консервативного лечения, прежде чем прибегнуть к лече­нию хирургическому. Однако природа частичного успеха физиотерапии еще не установлена.

Примечательно, что не удалось устано­вить удовлетворительной корреляции ме­жду неожиданно всфечаюшейся аномали­ей или хирургическим удалением анатоми­ческой сфуктуры и успехом хода лечения. Ни в одном из изученных литературных обзоров, посвященных хирургическому лечению при фудном выходном синдро­ме, не содержалось сведений о том, были ли больные перед операцией обследованы на существование у них миофасциальных фиггерных точек, которые могли бы вне­сти существенный вклад в развитие сим­птомов заболевания.

Консервативное лечение. Данные об успешных результатах лечения также варьируют у различных авторов и колеб­лются от 9 до 83 %, составляя в среднем 50 % или несколько больше. Успех зави­сел от выбора способа лечения и был обратно пропорционален степени тяже­сти первоначальных симптомов грудно­го выходного синдрома [34].

Консервативный способ лечения включает процедуры, направленные на снятие напряжения в лестничных мыш­цах, например, при помощи растяги­вающих физических упражнений [34], или процедуру по освобождению от ак­тивных миофасциальных триггерных то­чек. Оба вида лечения могут представ­лять собой эффективные пути инактива­ции миофасциальных триггерных точек, если применяются соответствующим об­разом и направлены на пораженные мышцы. Эффективное лечение преду­сматривает также коррекцию нарушен­ной осанки (особенно переднего поло­жения головы и позы округлых плеч, о чем говорится в главе 5, разделе В и гла­ве 41, разделе В), устранение ненужного физического стресса в мышцах, обуче­ние больного самостоятельному лече­нию, коррекцию нарушенной функции суставов и устранение повседневных эмоциональных и физических стрессов. Лишь у незначительного числа больных с грудным выходным синдромом выяв­ляются анатомические аномалии, кото­рые могут потребовать хирургической коррекции для полного излечения боль­ного.

Представители многих медицинских дисциплин придают особое значение диагностике и лечению миофасциаль­ных триггерных точек у больных с сим­птомами грудного выходного синдрома. Врачи-остеопаты [64] сообщали о том, что у большинства подобных пациентов причина заболевания кроется в миофас­циальных триггерных точках, локали­зующихся в грудных мышцах, и что та­кие больные хорошо отвечают на лече­ние при помощи миофасциального ри- лиза и растягивающих упражнений [65]. Врачи-физиотерапевты и специалисты по реабилитации [66] обращают внима­ние на то, что миофасциальные триггер­ные точки, расположенные в лестнич­ных мышцах, обычно имитируют сим­птомы радикулопатии на уровне CV|, яв­ляющиеся компонентом грудного вы­ходного синдрома, а миофасциальные триггерные точки малой грудной мыш­цы порождают симптомы компрессии среднего ствола плечевого сплетения. Физиотерапевты [72] установили, что симптомы, вызываемые миофасциаль­ными триггерными точками, располо­женными в лестничных надлопаточных, межлопаточных и грудных мышцах, ча­ше всего имитируют симптомы, свойст­венные грудному выходному синдрому. Невропатологи [53] сообщали, что из 198 больных с грудным выходным син­дромом 11 были оперированы, а осталь­ные 187 (94 %) больных были успешно вылечены при помощи обкалывания но­вокаином миофасциальных триггерных точек, расположенных в передних лест­ничных мышцах.

Нередко авторы описывают консерва­тивное лечение, которое позволило ос­вободить от напряжения мышцы у боль­ных С ФУДНЫМ выходным синдромом, но не обращают внимания на возмож­ность существования в них миофасци­альных триггерных точек. Описанное

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки в надостной мышце могут активироваться во время переноски громоздких, тяже­лых вещей, например чемоданов, порт­фелей или ящиков, когда опущенные вниз руки несколько отведены в сторо­ны, или при длительных прогулках с большой собакой, которая тянет пово­док. Миофасциальные триггерные точки могут также активироваться во время подъема чего-либо на уровне плечевых суставов или выше в положении отведе­ния и разгибания руки, а также при длительной работе поднятыми вверх ру­ками (например, малярные работы) [17].

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Sola и соавт. считали надостную мышцу наименее часто повреждаемой мышцей из всей мускулатуры плечевого пояса как пациентов, страдающих бо­лью в плече [43], так и здоровых взрос­лых людей [44]. По нашим данным, на­достная мышца редко повреждается изо­лированно, но всегда в сочетании с по­лостной мышцей или верхней частью трапециевидной мышцы, чрезвычайно подверженных появлению в них мио­фасциальных триггерных точек.

Обязательно нужно определить объем подвижности плечевого сустава. Выпол­нить полностью обхватывающий круго­вой тест (см. рис. 18.2) не удается из-за наличия в надостной мышце миофасци­альных триггерных точек. Подняв руку, больной не в состоянии удерживать ее полностью отведенной, потому что это вызывает сокращение надостной мыш­цы в ее укороченном состоянии и сдав­ливает область энтезопатии в месте при­крепления мышцы к плечевой кости. В положении лежа на спине пациенту с миофасциальными ТТ в надостной мышце легче выполнить обхватываю­щий круговой тест, поскольку мышце не приходится поднимать груз, равный массе всей верхней конечности.

Обследующий врач должен четко от­метить, когда и где возникает боль. Миофасциальные триггерные точки на­достной мышцы могут вызывать боль в состоянии покоя или во время любого движения, особенно при отведении руки в плечевом суставе. Если же боль возни­кает при минимальной дуге подвижно­сти, следует провести оценку мышц на возможное повреждение манжетки рота­торов плеча.

Помимо исследования подвижности лопатки, врач обязан оценить дополни­тельную подвижность (суставная игра) в плечевом, акромиально-ключичном и грудино-ключичном суставах. Суставная игра этих суставов подробно описана Mennell [33], она необходима для обес­печения полного объема подвижности верхней конечности в плечевом суставе. Целесообразно обследовать также лок­тевой сустав, так как надостная мышца часто отражает боль в этот район.

Нередко у больных с миофасциаль­ными триггерными точками в надостной мышце слышится пощелкивание в пле­чевом суставе во время движений руки. Это пощелкивание можно также ощу­тить при пальпации, если в движение вовлекаются пораженные волокна над­остной мышцы. После инактивации мио­фасциальных триггерных точек надост­ной мышцы симптомы заболевания ис­чезают. Механизм появления звуковых феноменов в плечевом суставе остается неизвестным, но вполне вероятно, что они могут быть следствием энтезопатии.

Точка прикрепления сухожилия над­остной мышцы к плечевой кости наибо­лее легко прощупывается, если кисть обследуемой руки поместить за спину на уровне поясницы, чтобы ротировать ру­ку внутрь и направить сухожилие под акромион лопатки.

При пальпации часто выявляется вы­раженная болезненность под дельтовид­ной мышцей, в зоне прикрепления надо­стной мышцы, особенно у лиц, чья про­фессиональная деятельность предполага­ет значительную перегрузку верхней ко­нечности в состоянии ее отведения. Тен- динит на почве дегенерации надостной мышцы часто выявляется у пожилых сварщиков [19]. Представители этой профессии весьма склонны к появлению боли в плечевом суставе [20]. Один из ав­торов данного «Руководства» (D. G. S.) наблюдал раннее отложение кальция в месте прикрепления сухожилия надост­ной мышцы, которое устранялось после

Распыление хладагента и растягивание

Передняя лестничная мышца. Чтобы растянуть переднюю лестничную мышцу после предварительного охлаждения, осуществляемого нанесением парал­лельных полос хладагента на кожные покровы, голову и шею больного, нахо­дящегося в положении сидя, наклоняют в противоположную сторону, слегка кза­ди, и прислоняют к груди врача. Хлада­гентом (или пакетом со льдом) обраба­тывают кожу по ходу волокон передней лестничной мышцы и над референтной болевой зоной грудной клетки (см. рис.

20.12, а), затем охлаждают кожу, покры­вающую пораженную мышцу, по перед­ней и задней поверхности верхней ко­нечности, постепенно спускаясь вниз, чтобы захватить большой и указатель­ный пальцы пораженной конечности (см. рис. 20.12, б). Затем врач поворачи­вает больного в направлении поражен­ной передней лестничной мышцы (см. рис. 20.14, г), чтобы заставить мышцу полностью расслабиться. Наконец, струю хладагента направляют вниз, по ходу мышцы, и сзади, чтобы обработать референтную болезненную зону вокруг верхнего и медиального краев лопатки (см. рис. 20.12, б).

Средняя н задняя лестничные мышцы. Чтобы растянуть и охладить среднюю и заднюю лестничные мышцы, голову и шею больного, находящегося в положе­нии сидя, наклоняют вбок от мышцы, пораженной миофасциальными триггер­ными точками (в направлении противо­положного плеча), и снова прислоняют к груди врача. При растягивании задней

Рис. 20.12. Положение больного при растя­гивании и охлаждении лестничных мышц с целью избавления их от триггерных точек. Больной находится в положении сидя, пра­вая рука подложена под заднюю поверх­ность бедра.

а—показаны линии нанесения хладагента на переднюю и переднебоковую поверх­ность шеи, фуди и верхней конечности; б— линии нанесения хладагента на заднюю и задненаружную поверхность. При обработке каждой из лестничных мышц хладагент нуж­но распылять в соответствии со всеми ли­ниями, указанными на рисунке. Для удлине­ния лестничных мышц шею больного накло­няют набок, в сторону от пораженной мыш­цы. Врач удерживает голову больного и осу­ществляет движения шеи в разных направ­лениях ротации, вдоль продольной оси мы­шечных волокон, чтобы удлинить укорочен­ные волокна. Лицо должно быть обращено в сторону от месторасположения триггерных точек в задней лестничной мышце (см. рис.

20.12, а). При обработке напряженной сред­ней лестничной мышцы лицо обращено впе­ред и в ту же сторону, при обработке напря­женной передней лестничной мышцы лицо повернуто в сторону мышцы, в которой нахо­дится триггерная точка, что показано на рис.

20.14, г). Способ коррекции высокого стоя­ния I ребра показан на рис. 20.11 и может оказаться эффективным для всех лестнич­ных мышц.

любом месте надостной ямки, посколь­ку волокна надостной мышцы прикреп­ляются в области медиальных 2эт°й ямки [За]. В средней части этой глубоко заложенной мышцы центральные ТТ и ТТ в месте прикрепления мышцы труд­но дифференцировать при помощи пальпации. Латеральная зона локальной болезненности пальпируется в про­странстве между остью лопатки и клю­чицей, как раз в области акромиона ло­патки. Эта болезненность, по-видимо- му, представляет собой проявление эн- тезопатии в зоне сухожильно-мышечно­го перехода, вторичной по отношению к увеличенному мышечному напряжению, источником которого служат централь­ные миофасциальные триггерные точки, расположенные в надостной мышце.

Интенсивность и распространенность отраженной боли, вызываемой прокалы­ванием миофасциальных триггерных то­чек в боковой области надостной мыш­цы, обычно значительно превосходят легкую болезненность в ответ на глубо­кую пальпацию, что, вероятно, объясня­ется глубоким залеганием мышцы.

Третий болезненный участок может располагаться в области прикрепления сухожилия к головке плечевой кости, где сухожилие мышцы прикрепляется к капсуле сустава при формировании под і акромионом части манжетки ротаторов плеча (см. рис. 21.1, б). Эта болезненная зона соответствует слабо васкуляризо- ванному участку, о котором писал Hag- berg [18] и который является особенно ранимым в ответ на постоянное или по­вторное перенапряжение мышц, состав­ляющих манжетку ротаторов. Когда ло­кальная гипоксия становится исключи­тельно тяжелой и продолжительной, возможно местное отложение кальция.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Ущемления/сдавления нервов и сосу­дов вследствие активности миофасци­альных триггерных точек надостной мышцы лопатки не наблюдается.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При проведении дифференциальной диагностики необходимо принимать во внимание артрит шейного отдела позво­ночника или шпору в области расположе­ния нервного корешка и его раздражение [26], радикулопатию на уровне С5—С6 [42] и повреждения плечевого сплетения.

Если источник боли имеет неврологиче­ский характер, появляются ЭМГ-свиде- тельства денервации (положительные острые волны и фибрилляционные по­тенциалы) мышц, иннервируемых по­врежденными нервами. Если в мышце находятся только миофасциальные триг­герные точки, признаков денервации в ней не обнаруживают, а ЭМГ-свиде- тельство мышечного сдавления нерва выявляется в мышце, расположенной дистально от мышцы, вызвавшей сдав­ление. Кроме того, болезненность в об­ласти прикрепления сухожильной части манжетки ротаторов плеча (капсулы) книзу от акромиона лопатки может быть следствием воспаления поддельтовид- ной синовиальной сумки (бурсит), раз­рыва манжетки ротаторов и присутствия миофасциальных триггерных точек в на­достной мышце. Вместе с тем только миофасциальные триггерные точки вы­зывают очаговую болезненность в сред­ней порции надостной мышцы. Заболе­вания манжетки ротаторов плеча, вклю­чая и ее разрывы, подробнее рассматри­ваются ниже.

Немногочисленным больным, стра­дающим болью в плечевом суставе, по­казано хирургическое вмешательство для избавления от сдавления надлопа­точного нерва в углублении в надлопа­точной области. Эти больные легко вы­являются при помощи электромиогра- фического исследования. При этом сле­дует заметить, что хирурги сходятся во мнении о целесообразности консерва­тивного лечения, предпринимаемого до операции, особенно в легких случаях. У больных с ущемлением нервов могут также присутствовать миофасциальные триггерные точки, играющие роль в воз­никновении и прогрессировании боли в плечевом суставе. Однако вопрос о хи­рургическом вмешательстве на надлопа­точной связке не должен рассматривать­ся, если нет положительных электро- миографических свидетельств. В подоб­ных случаях магнитно-ядерная томогра­фия помогает поставить точный диагноз сдавления надлопаточного нерва у па­циентов с болью в плечевом суставе не-

способ, используемый для инактивации миофасциальных триггерных точек. Косвенные способы освобождения от миофасциальных триггерных точек также могут быть эффективными, особенно тогда, когда комбинируются со спосо­бом надавливания на миофасциальную триггерную точку (см. гл. 3, разд. 12).

Чтобы полностью удлинить лестнич­ные мышцы, нужно выполнять освобо­ждение параллельных мышц, которые также могут быть напряженными из-за наличия миофасциальных триггерных точек и ограничивать боковой наклон головы и шеи. Примером служат верх­няя часть трапециевидной мышцы и ключичная и грудинная части грудино­ключично-сосцевидной мышцы. Реже напряженная лопаточно-подъязычная мышца выступает под кожей, словно ка­нат, проходит поверх других структур шеи и прикрепляется к лопатке. Если в ней имеются миофасциальные триггер­ные точки, она будет препятствовать полному растягиванию лестничных мышц и ее также необходимо освобо­дить от ТТ (см. гл. 12).

Рис. 20.13. Обкалывание средней лестнич- передней и средней лестничными мышцами,

ной мышцы в положении больного лежа на чтобы выявить местонахождение плечевого

спине. Пальцами врач захватывает, как «в сплетения. Иглу направляют кзади и в сто-

вилку», среднюю лестничную мышцу, указа- рону от этой борозды, чтобы избежать по-

тельный палец помещает в борозду между вреждения нервных волокон сплетения.

Как правило, пациенты предпочита­ют спать лежа на боку, на стороне пора­женных лестничных мышц. Если мио­фасциальные триггерные точки распола­гаются в задней лестничной мускулатуре (например, в межлопаточной мышце), эти миофасциальные триггерные точки должны быть инактивированы, чтобы больной мог комфортно спать на любом боку.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 20.13)

Эффективный контакт кончика инъ­екционной иглы с активной миофасци­альной триггерной точкой вызывает ло­кальную судорожную реакцию, которую можно заметить визуально и/или при пальпации. При обкалывании миофас­циальных триггерных точек, заложен­ных в лестничных мышцах, врач должен внимательно следить за этой реакцией, определяя эффективность и точность попадания иглы в данную миофасциаль­ную триггерную точку.

Передняя и средняя лестничные мышцы

Обкалывание миофасциальных триг­герных точек, вызывающих боль, отра­жаемую из лестничных мышц, Long [40]

рекомендовал производить раствором новокаина. При выполнении хирургиче­ской операции тестирование на резуль­тативность освобождения от боли, на­блюдаемой во время инфильтрирования передней лестничной мышцы 1 % рас­твором лидокаина, не позволило пред­сказать результаты рассечения лестнич­ных мышц [61]. Вместе с тем в этом ис­следовании окончательный исход лече­ния путем обкалывания не изучали, а обкалывание не было направлено непо­средственно на миофасциальные триг­герные точки.

При выполнении обкалывания мио­фасциальных триггерных точек, распо­ложенных в передней и средней лест­ничных мышцах, больной должен ле­жать на спине, слегка повернув голову в сторону, противоположную той, кото­рую будут обкалывать (см. рис. 20.13). Чтобы расслабить грудино-ключично- сосцевидную и трапециевидную мыш­цы, голову и плечи можно слегка при­поднять, подложив под них подушку.

Вертикальная борозда между перед­ней и средней лестничными мышцами (межлестничный промежуток), в кото­рой располагается плечевое сплетение, определяется пальпацией (см. разд. 9 данной главы), и кончик иглы нужно ориентировать в сторону от нервов и вверх в направлении либо передней, ли­бо средней лестничной мышцы. Ближе к голове, на уровне, где находятся цен­тральные миофасциальные триггерные точки лестничной мышцы, эта борозда может определяться с большим трудом, поэтому ее лучше прослеживать вверх, начиная от I ребра.

Чаще всего миофасциальная триггер­ная точка в передней лестничной мыш­це располагается под наружной яремной веной или рядом с ней (см. рис. 20.8). Кистью свободной руки врач отдавлива­ет ключичную часть грудино-ключично- сосцевидной мышцы и яремную вену и пальпирует лестничную мышцу, чтобы определить месторасположение уплот­ненных узлов и участки повышенной болезненности, при надавливании на которые возникает боль. Можно также прощупать несколько уплотненных пуч­ков мышечных волокон, содержащих активные миофасциальные триггерные точки. Уплотненный пучок захватывают указательным и средним пальцами в ме-1 сторасположении миофасциальной триг­герной точки, чтобы обнаружить ее пе­ред обкалыванием и обеспечить гемо­стаз во время обкалывания и после него. Инъекционную иглу следует вводить выше верхушки легкого, которая обыч­но располагается на расстоянии 2,5 см над верхним краем ключицы [2]. Все об­калывания лестничных мышц выполня­ются по крайней мере на 3,8 см выше ключицы.

Активные миофасциальные триггер­ные точки лестничных мышц обычно обнаруживаются примерно на середине расстояния между ключицей и сосце­видным отростком. Два широко расстав­ленных пальца растягивают узел с мио­фасциальной триггерной точкой, чтобы подвергнуть ее обкалыванию, один па­лец располагается в борозде, где прохо­дит плечевое сплетение. Иглу нужно ус­танавливать под углом спереди (вен­трально) от этой канавки, чтобы обко­лоть переднюю лестничную мышцу, и сзади (дорсально) от нее, чтобы обко­лоть среднюю лестничную мышцу (см. рис. 20.13).

При взгляде на шею со стороны врача становится очевидным, что если иглу ввести очень глубоко, слишком далеко по направлению книзу и слегка вперед, можно подвергнуть анестезии звездча­тый (шейно-грудной) ганглий или сим­патический ствол, вызвав тем самым временный симптом Горнера. Звездча­тый ганглий обычно располагается вен­тральнеє начала 1 ребра на уровне его шейки [11].

Корешки спинномозговых нервов С4—С7 и нижний ствол плечевого спле­тения проходят между передней и сред­ней лестничными мышцами, а затем пе­ресекают спереди нижнюю часть сред­ней лестничной мышцы (см. рис. 20.9). Нужно обладать нежностью и терпени­ем, чтобы обкалывать миофасциальные триггерные точки, заложенные в лест­ничных мышцах, в их многочисленных тонких пучках, например в средней ле­стничной мышце, над уровнем прохож­дения нервов. Больного обязательно следует предупредить о возможном вре­менном чувстве онемения и слабости верхней конечности вследствие ин­фильтрирования нервных стволов мест- ноанестезируюшим раствором. При прокалывании этих миофасциальных триггерных точек иглой возникает рез- чайшая интенсивная боль, которая отра­жается в руку и кисть, напоминая нев­рогенную боль. Такое распространение отраженной боли характерно для мио­фасциальных триггерных точек и не свидетельствует о контакте иглы с пле­чевым сплетением или его нервными ветвями. Пенетрация миофасциальной триггерной точки сопровождается ло­кальной судорожной реакцией, тогда как прокалывание нерва — нет.

Для обкалывания миофасциальных триггерных точек передней и средней лестничных мышц используют инъекци­онную иглу размера 23 или 24, длиной

2,5 см. Сразу же после обкалывания ме­сто прокола кожи придавливают паль­цем для эффективной остановки крово­течения (гемостаз), поскольку кровоте­чение внутри лестничных мышц вызы­вает местное раздражение и длительную постинъекционную болезненность.

Обкалывание миофасциальных триг­герных точек в средней лестничной мышце показано Rachlin [54], однако он недостаточно реалистично отразил взаи­моотношения, существующие между ле­стничными мышцами и плечевым спле­тением. А для того, чтобы бережно и безопасно обколоть данные мышцы, не­обходимо четко и ясно понимать эти анатомические взаимоотношения. Это поможет прощупать ключевые ориенти­ры и правильно расположить инъекци­онную иглу.

Задняя лестничная мышца

Для обкалывания задней лестничной мышцы больного нужно уложить набок, пораженная мышца должна находиться вверху, спина пациента обращена к вра­чу, а голова — слегка наклонена в сторо­ну пораженной мышцы, чтобы полно­стью расслабить верхнюю часть трапе­циевидной мышцы, которую нужно сместить кнаружи (на рис. 20.7 показа­но, зачем это необходимо). Данный спо­соб аналогичен способу, представленно­му Kraus [32]. Мышцу, поднимающую лопатку, обнаруживают, когда она выхо­дит из-под трапециевидной мышцы, в основании шеи (см. рис. 20.7) Задняя лестничная мышца находится спереди от мышцы, поднимающей лопатку. Миофасциальные триггерные точки зад­ней лестничной мышцы доступны сза­ди. Поскольку эта мышца погружена глубоко между другими мышцами, для обкалывания используют инъекционную иглу размера 22, длиной 3,8 см. Чтобы избежать попадания иглы между ребра­ми, ее нужно направлять по касательной к ним и слегка кзади. Заднюю лестнич­ную мышцу можно обколоть через тот же прокол в коже, через который осу­ществляли обкалывание верхней мио­фасциальной триггерной точки мышцы, поднимающей лопатку. Когда кончик иглы наталкивается на миофасциальную триггерную точку задней лестничной мышцы, пациент сообщает о появлении боли, отражающейся в область трехгла­вой мышцы плеча.

После обкалывания миофасциальных триггерных точек, находящихся в любой из лестничных мышц, следует предпри­нять их охлаждение и растягивание, за­тем сделать горячее укутывание или влажное согревание и выполнить актив­ные боковые наклоны головы в обе сто­роны при полном объеме подвижности; пациент при этом находится в положе­нии лежа на спине.

Наименьшая лестничная мышца

Если наименьшая лестничная мышца присутствует, ее миофасциальные триг­герные точки, как правило, не инакти­вируются охлаждением и растягиванием. Местное обкалывание показано тогда, когда болезненность и характерная от­раженная боль из миофасциальных триггерных точек наименьшей лестнич­ной мышцы сохраняются, а все осталь­ные лестничные мышцы уже освобожде­ны от миофасциальных ТТ. Наимень­шую лестничную мышцу можно обко­лоть через тот прокол, через который осуществляли обкалывание нижней миофасциальной триггерной точки пе­редней лестничной мышцы. Инъекци­онную иглу вводят по крайней мере на

3,5 см выше края ключицы, строго пря­мо и вверх (а не под углом вниз в на­правлении верхушки легкого), через пе­реднюю лестничную мышцу и в сторону поперечного отростка. Игла следует че­рез пространство под подключичной ар­терией и затем подходит к наименьшей лестничной мышце (мышца показана на рис. 20.3). Следует всегда придерживать­ся правила: не обкалывать эту мышцу ниже зоны ее болезненности. Врач дол­жен хорошо знать все анатомические взаимоотношения этой мышцы с окру­жающими ее мягкоткаными образова­ниями. Сразу же после обкалывания не­обходимо осуществить охлаждение и растягивание мышцы, а также горячее укутывание.

У пациентов, привыкших к парадок­сальному дыханию, эта мышца может быть гипертрофирована. Вследствие пе­регрузки миофасциальные триггерные точки наименьшей лестничной мыш­цы могут вносить значительный вклад в развитие грудного выходного син­дрома.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 20.14—20.16)

Крайне важно исправить нарушения осанки и освоить безопасную и эффек­тивную биомеханику тела. Коррекция осанки и биомеханика тела обсуждаются в главе 41 данного тома.

У большинства пациентов активации и реактивации миофасциальных триг­герных точек, расположенных в лест­ничных мышцах, способствуют много­численные вредные факторы, и устране­ние хотя бы одного из них может при­вести к некоторому улучшению. Выяв­ление и коррекция всех длительно суще­ствующих вредных факторов, а также местное лечение пораженной мышцы очень часто способны обеспечить пол­ное и продолжительное избавление от

Рис. 20.14. Выполнение физических упраж­нений с боковыми наклонами головы в поло­жении больного лежа на спине. В каждой из позиций пассивно растягивается одна из трех главных лестничных мышц. Обычно та­кие упражнения выполняют с обеих сторон, а—кисть руки на стороне растягивания прочно удерживается под ягодицей на пора­женной стороне. Кисть противоположной ру­ки располагается сверху головы и помогает

боковому наклону в сторону от мышцы, в ко­торой проявляются триггерные точки; б— чтобы растянуть заднюю лестничную мыш­цу, больной должен повернуть лицо в сторо­ну от пораженной мышцы; в—лицо обраще­но вперед, если растягивают среднюю лест­ничную мышцу; г— лицо повернуто в сторо­ну, если растягивают переднюю лестничную мышцу.

Рис. 20.15. Обучение правильному дыханию в положении больного лежа на спине. Боль­ной старается познать механизм дыхания, ощущая положение и подвижность кистей рук

а—парадоксальное дыхание (красные

стрелки): живот втягивается, грудная клетка расширяется; б—первый этап, полный вы­

дох; в— вдох совершается только при помо­щи диафрагмы, грудная клетка в состоянии спадения; г—синхронизируют движения грудной клетки и диафрагмы через углубле­ние дыхания, сосредоточиваясь на подвиж­ности фудной клетки и живота (внутрь и кна­ружи), обязательно вместе. Это и есть нор­мальный координированный акт дыхания.

Рис. 20.16. Обучение нормальному коорди­нированному брюшному (диафрагмальное) дыханию в положении больного сидя. (См. также рис. 20.15.)

а—вдох через нос, тело несколько откинуто назад, что позволяет животу выпячиваться; б—выдох выполняют путем свободного смыкания губ, голова слегка наклонена впе-

ред, чтобы надавливание на нижнюю часть живота помогало поднимать диафрагму и «выжимать» воздух из легких. Для выполне­ния следующего цикла нужно медленно от­клонить туловище назад. Когда дыхание ста­нет правильным, расслабленным и ритмич­ным, постарайтесь сохранить ритм дыхания, но меньше раскачивайте тело.

миофасциальных болевых синдромов лестничных и других грудных мышц.

Пациенты с миофасциальными триг­герными точками в лестничных мышцах обязательно должны получать рекомен­дации и инструкции относительно по­следовательности корригирующих дей­ствий: растягивания, координированно­го дыхания, уменьшения постурального растяжения или перенапряжения вслед­ствие физической активности, поддер­жания температурного баланса.

Растягивание

Для многих пациентов с миофасци­альными триггерными точками, распо­ложенными в лестничных мышцах, за­логом выздоровления является пассив­ное ежедневное растягивание мышц во время выполнения восстановительной программы на дому. Растягивание мо­жет выполняться с помощью физиче­ских упражнений, направленных на улучшение боковых наклонов шеи и го­ловы (см. рис. 20.14). В положении лежа на спине плечо на стороне растягивае­мых лестничных мышц (в данном случае правая сторона) опускают, кисть прочно укладывают под ягодичный бугор (см. рис. 20.14, а). Больной должен научить­ся доставать кистью руки сверху через голову ухо на противоположной сторо­не, помогая голове и шее наклоняться в сторону от поврежденной мышцы, со­средоточиваясь в то же время на полной релаксации мышц шеи. Голова нежно опускается к плечу. Степень ротации го­ловы определяет, какая из трех лестнич­ных мышц в наибольшей степени растя­гивается во время выполнения этого уп­ражнения.

Чтобы растянуть заднюю лестничную мышцу (см. рис. 20.14, б), нужно кистью осторожно отталкивать голову и шею вбок в сторону от миофасциальных триггерных точек, а затем поворачивать лицо в направлении от больной мышцы. Чтобы растянуть переднюю лестничную мышцу, нужно поворачивать лицо в сто­рону пораженной мышцы. Для растяги­вания средней лестничной мышцы нужно лечь на спину, смотреть прямо вверх на потолок (нейтральное положение) или слегка повернуться в сторону толкаю­щей руки. Больной сосредоточивается на растягивании по тем направлениям, по которым ощущается напряжение мышцы, удерживая каждое положение до 6 с, вдыхая и медленно вьшыхая, что­бы дать растягиваемой мышце время для освобождения от напряжения, а за­тем нежно расслабляя ее до полной ре­лаксации. Голова возвращается в ней­тральное положение. Пауза с глубоким диафрагмальным дыханием между каж­дым пассивным растягиванием помогает восстановлению полной мышечной ре­лаксации. Физические упражнения должны выполняться для лестничных мышц с обеих сторон. Они становятся более эффективными, если выполнять их после горячего укутывания в течение 10—15 мин, разогревающего кожу над лестничными мышцами.

Другим эффективным способом рас­тягивания лестничных мышц самим па­циентом является использование пости- зометрической релаксации за счет до­полнительного антигравитационного эффекта для освобождения мышц, как это описано и показано Lewit [33] и в разделе 12 данной главы.

Эффективным активным физическим упражнением для лестничных мышц мо­гут быть движения, используемые при выполнении теста судорожного сокра­щения лестничных мышц (см. рис. 20.4). Голову нужно повернуть в сторону настолько, насколько это возможно, подбородок прижать к плечу. Затем го­лова возвращается в нейтральное поло­жение, больной глубоко дышит. Затем следует движение в противоположном направлении. Это попеременное растя­гивание и активное сокращение лест­ничных мышц рекомендуется выпол­нять ежедневно четырьмя циклами. Уп­ражнение особенно полезно, когда ак­тивные движения следуют за пассивным физическим упражнением на наклон го­ловы набок.

Координированное дыхание

Координированному дыханию осо­бенно важно обучить тех пациентов, ко­торые привыкли дышать парадоксально. Парадоксальное дыхание часто является причиной перегрузки и переутомления лестничных мышц. Так, как правило, дышат пациенты, перенесшие операции на органах брюшной полости, и те, кто, заботясь о своей внешности, постоянно подтягивают живот. Люди с парадок­сальным дыханием нередко жалуются на то, что им «не хватает воздуха» или они «задыхаются», когда разговаривают по телефону.

При нормальном сокращении диа­фрагмы содержимое полости живота от­талкивается вниз, в сторону таза, вызы­вая протрузию живота и увеличивая объем легких во время вдоха за счет нижней части грудной клетки. При нор­мальном вдохе в состоянии покоя в про­цессе дыхания задействуются координи­рованные сокращения диафрагмы для расширения нижнего сегмента грудной клетки и приподнимания ребер; все вместе это увеличивает объем легких. В случае парадоксального дыхания груд­ная клетка и живот функционируют противоположно друг другу: на вдохе грудная клетка расширяется (двигается вверх и вширь), в то время как живот втягивается, приподнимая диафрагму и снижая объем легких; на выдохе все происходит наоборот. Следовательно, при нормальном усилии вырабатывается неадекватный приливно-отливный объ­ем (попеременное наполнение и опусто­шение), а мышцы верхнего сектора груд­ной клетки, особенно лестничные МЫШ­ЦЫ, перенапрягаются, чтобы обеспечить воздухообмен в легких. Такая перегрузка мышц обусловливается плохой коорди­нацией главных компонентов дыхатель­ного аппарата. Биомеханика нормально­го дыхания подробно представлена в главе 45 и проиллюстрирована на рис. 45.8 и 45.9.

Пациенты с парадоксальным дыхани­ем должны обязательно обучиться коор­динированному брюшному (диафраг­мальному) и грудному дыханию, чтобы уменьшить перегрузку лестничных мышц (см. рис. 20.15). На рис. 20.15, а показан неправильно выполняемый вдох: живот втягивается, в то время как грудная клетка расширяется. Научить больного определять парадоксальное дыхание можно следующим образом: положить кисть одной руки на живот, а другой — на грудь, при этом нужно глу­боко дышать. Если дыхание парадок­сальное, то воздух перемешается глав­ным образом между верхней и нижней частями грудной клетки и лишь неболь­шое количество воздуха попадает в лег­кие при вдохе и покидает легкие при выдохе. Диафрагмально-брюшной мы­шечный компонент и межреберные мышцы буквально борются друг с дру­гом вместо того, чтобы работать вместе.

Чтобы обучить пациента нормально­му брюшному дыханию, рекомендуют поступать следующим образом: глубоко выдыхать, положив одну руку на грудь, а другую —на живот (см. рис. 20.15, б). Брюшному дыханию обучиться легче, если удерживать грудную клетку скорее спавшейся, чем расширенной (см. рис.

20.15, г), и сосредоточиться на дыхании за счет попеременного сокращения диа­фрагмы и мышц живота (позволяя жи­воту выпячиваться во время вдоха и втя­гиваться во время выдоха), не расширяя верхнюю часть грудной клетки или не поднимая грудину. Когда пациент осво­ит свободное брюшное дыхание, его обучают координации реберного и брюшного дыхания во время вдоха (см. рис. 20.15, г) и выдоха (см. рис. 20.15, б). В результате грудная клетка и живот работают скоординированно как на вдо­хе, так и на выдохе. Следует помнить, что и во время вдоха и выдоха кисти рук должны двигаться вместе, вверх и вниз. Позиционная обратная связь из кистей очень помогает больному, обучающему­ся этому способу координации дыхания.

Практиковаться в координированном дыхании нужно ежедневно с определен­ными интервалами, находясь в уедине­нии. Каждый цикл дыхания заключается в следующем: вдох на четыре счета — выдох на четыре счета — пауза — упраж­нение «удержание — расслабление» на четыре счета; это улучшает регуляцию и обеспечивает соответствующий ритм. В течение всего дня пациент не должен забывать о правильном координирован­ном дыхании.

Научившись правильному дыханию в положении лежа на спине, больной дол­жен научиться правильно дышать в по­ложении сидя и стоя. Лишь некоторым больным удается освоить координиро­ванное дыхание сразу в положении си­дя. Больной сидит на стуле с плоским сиденьем (см. рис. 20.16), несколько сдвигает таз вперед и вниз (увеличивая поясничный лордоз) и медленно и глу­боко дышит. В этом положении таза пе­редняя часть грудной клетки отделяется от лонного сочленения, облегчая и де­лая более естественными сокращения диафрагмы и выпячивание живота во время вдоха. Затем таз следует «подтя­нуть» назад и слегка наклонить тулови­ще вперед во время медленного выдоха, живот втягивается, что повышает внут- рибрюшное давление, и снова толкает диафрагму вверх.

Если пациент не в состоянии понять, в чем состоит суть брюшного дыхания, то верхнюю часть его грудной клетки нужно перетянуть и попросить его вы­полнить упражнения, изображенные на рис. 20.15, в; при этом брюшное дыха­ние усилится, и пациент сможет понять, какое движение он должен выполнять. Другой способ обучения диафрагмаль­ному дыханию заключается в том, что больной ложится на живот на твердой поверхности так, чтобы давление массы тела приходилось на грудную клетку, грудное дыхание затруднялось и вклю­чалось бы брюшное дыхание.

Врач должен найти средства, чтобы обучить больных координированному дыханию и заставить их понять, что именно так и нужно дышать.

Уменьшение постурального растяжения и растяжения вследствие физической активности

Соответствующие меры медицинско­го характера должны быть приняты, чтобы снизить чрезмерную нагрузку на дополнительные дыхательные мышцы, возникающую при кашле и чиханье (на­пример, у больных с аллергическим ри­нитом, бронхитом, воспалением легких, эмфиземой, бронхиальной астмой и си­нуситом). Тяжелые приступы кашля не­обходимо контролировать адекватными препаратами. Желательно также научить пациента подавлять кашлевой рефлекс (или избегать его), не откашливаться, а очищать дыхательные пути.

Асимметрия тела. При наклоне в одну сторону оси плечевого пояса вследствие функционального сколиоза на почве не­равенства длины нижних конечностей и/или «малого полутаза» создается си­туация, при которой лестничные мыш­цы постоянно находятся в растянутом состоянии, чтобы обеспечить нормали­зацию взора при взгляде вперед. Нера­венство длины конечностей или разница в размерах половин таза даже на 1 см или меньше может способствовать дли­тельному существованию миофасциаль­ных триггерных точек. Для выявления и коррекции этих асимметрий см. главу 48, раздел 14) данного тома и главу 4 то­ма 2.

Биомеханика тела. Пациент не дол­жен переносить тяжелые предметы, под­нимать их на вытянутых вперед выпрям­ленных руках, волочить, толкать или дергать. Какой бы мощный двигатель­ный акт ни был предпринят, следует сознательно снижать напряжение шей­ных мышц, обусловленное поднимани­ем плеч и сгибанием головы вперед. Растяжение лестничных мышц вследст­вие повышения давления внутри брюш­ной полости, возникающее при закры­вании голосовой шели, поднятии тяже­стей или акте дефекации, может умень­шить, если часто дышать через рот и низводить плечи, что сдерживает сокра­щение лестничных мышц.

Когда больной поворачивается в по­стели, он должен повернуть голову, не поднимая ее и не отрывая от подушки.

Если пациенту с активными миофас­циальными триггерными точками в ле­стничных мышцах назначен курс физи­ческих упражнений для освобождения от активных миофасциальных триггер­ных точек, находящихся в большой фудной и подключичной мышцах (см. рис. 42.9), начинать выполнять эти уп­ражнения нужно в положении с высоко поднятыми руками и избегать положе­ния с опушенными руками до тех пор, пока лестничные мышцы не освободят­ся от симптомов проявления миофасци­альных триггерных точек.

Растяжение лестничных мышц вслед­ствие нарушения осанки (постуральное растяжение). Нижний край широкой оправы очков может перекрывать ли­нию взора во время письма или чтения, когда голова вынужденно удерживается в уравновешенном разгибательном по­ложении. Если подобное происходит, субъект вынужден наклонять голову кпереди и вниз, чтобы четко видеть текст. Это вызывает постоянное укоро­чение передних мышц шеи и способст­вует растяжению задних мышц шеи. Коррекция такого положения головы показана на рис. 16.4.

Лечение активных миофасциальных триггерных точек в лестничных мышцах у больных, страдающих односторонним нарушением слуха, затруднено, посколь­ку они вынуждены постоянно поворачи­вать голову, чтобы «хорошо слышащее ухо» было обращено в сторону собесед­ника. В подобных случаях рекомендует­ся поворачивать все тело, а не только голову и предпринимать меры для улуч­шения слуха (т. е. приобрести слуховой аппарат, если это возможно).

Рабочее место н освещение. Больной с длительно существующими миофас­циальными триггерными точками дол­жен так организовать свое рабочее ме­сто и место для отдыха, чтобы разфу- жать локтевые суставы, особенно на стороне пораженных лестничных мышц: во время сидения, чтения, пись­менной работы, шитья на швейной ма­шинке, при вождении автомобиля во время путешествия или во время дли­тельного телефонного разговора. Теле­фонную трубку нужно удерживать в ру­ке со стороны неповрежденных лестнич­ных мышц, иногда, особенно во время продолжительного разговора, перекла­дывая ее в другую руку (но не поднося к другому уху). Диктофон или наушни­ки помогут разрешить эту проблему. Не рекомендуется удерживать телефонную трубку плечом.

Источник света во время чтения дол­жен находиться над головой пациента, но не со стороны пораженной мышцы шеи, чтобы не поворачивать голову в этом направлении. Прикроватная лампа или бра должны располагаться в голов­ном конце кровати и прикрепляться в любом месте над головой; этот фактор может иметь решающее значение для выздоровления пациента.

Подъем кровати. Наклон головного конца рамы кровати не позволяет груд­ной клетке съезжать набок по ночам и создает слабое постоянное вытяжение лестничных мышц, способствует устра­нению судорожного стеснения мышц шеи при укорочении их (что усиливает активность миофасциальных триггерных точек в любой мышце) и в данном слу­чае может препятствовать венозному и лимфатическому кровотоку, что под­тверждается отечностью кисти по утрам. Зачастую от миофасциальных триггер­ных точек в лестничных мышцах нельзя освободиться надолго, если не поднять головной конец кровати.

Приподнять головной конец кровати на 8—9 см можно, если под ножки кро­вати подложить блоки или телефонные книги. Телефонные книги представляют собой удобное средство регулировки вы­соты головного конца, поскольку можно варьировать число подкладываемых страниц; кроме того, ножки кровати с них не соскальзывают, как с блоков. До­полнительная коррекция нужна в том случае, если под ножным концом крова­ти лежит коврик, а под головным — нет.

Зачастую пациенты не приподнимают головной конец кровати, а, желая до­биться такого же эффекта, спят на двух подушках, при этом им кажется, что улучшается «дренаж синусов». В резуль­тате боль может усиливаться, поскольку подушки приподнимают голову, но шея сгибается, что вызывает укорочение пе­редней лестничной мышцы и усиление проявления миофасциальных триггер­ных точек.

Постельные подушки. Следует поль­зоваться только одной мягкой удобной подушкой достаточной толщины, чтобы поддерживать нормальный шейный лор­доз. Если пациент спит на «больном» боку, подложенная под голову подушка должна быть достаточно толстой и укла­дываться между шеей и плечом, чтобы предотвращать боковой наклон головы, способный вызывать постоянное укоро­чение поврежденных лестничных мышц.

Подушка из вспененной резины не­пригодна. Колебание головы и шеи на пружинящей подушке усиливает актив­ность миофасциальных триггерных то­чек лестничных мышц. Больной, стра­дающий аллергией, может предпочесть подушку именно из вспененной резины, чтобы избежать аллергических присту­пов, и его следует предостеречь от этой ошибки. Лицам с повышенной чувстви­тельностью мы рекомендуем брать в пу­тешествия «спасительную» домашнюю подушку.

Если пациент лежит на спине, он должен укладывать углы подушки между плечом и шекой на каждой стороне. Это гарантирует, что плечи во время сна бу­дут покоиться на матрасе, а не на по­душке, а шейный отдел позвоночника установится вдоль линии фудного его отдела. Кроме того, плечи будут опуше­ны, что позволит избежать укорочения и стеснения лестничных мышц, мышцы, поднимающей лопатку, и верхней части трапециевидной мышцы. Когда подуш­ка положена именно так, голова удер­живается по средней линии, что обеспе­чивает полную релаксацию лестничных мышц с обеих сторон (см. рис. 7.7, а).

Поддержание температуры

При охлаждении тела, особенно во время отдыха, интенсивность перифери­ческого кровотока снижается, что может привести к повышенной раздражимости скелетно-мышечной системы. Во время сна поистине незаменимым окажется электрическое одеяло. Им приятно ук­рыться и днем, отдыхая в кресле или на диване, особенно если в помещении прохладно. Это очень актуально в сырое и холодное время года или в неотапли­ваемом доме.

Если в спальне дует из окна, свитер с большим воротником или теплый шарф следует обязательно надевать на себя да­же на ночь. То же мы рекомендуем де­лать и во время полетов на самолете.

За 10—15 мин до отхода ко сну на об­ласть расположения миофасциальных триггерных точек в лестничных мыш­цах, по передней поверхности шеи, можно положить грелку-подушку. Одна­ко некоторые пациенты предпочитают

нейтральное тепло (близкое к темпера­туре тела), сохраняемое шерстяным шарфом или «детским» одеялом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Adson AW: Cervical ribs: symptoms, differ­ential diagnosis and indications for section of the insertion of the scalenus anticus mus­cle. J Jnt Coll Surg 16:546-559, 1951 (p. 548).

2. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 557, Fig. 8.7).

3. Baker BA: The muscle trigger: evidence of overload injury. J Neurol Orthop Med Surg 7;35-44, 1986.

4. Bardeen CR: The Musculature. Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy., Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Phila­delphia, 1921 (p. 388).

5. Ibid. (p. 389).

6. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 409, 412, 426).

7. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Boni­ca JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, 1990 (pp. 947-958).

8. Campbell EJ: Accessory muscles. In: The Respiratory Muscles: Mechanics and Neural Control. Ed. 2. Edited by Campbell EJ, Agostoni E, Davis JN. W. B. Saunders, Philadelphia, 1970 (pp. 181-183, 186).

9. Cherington M, Happer I, Machanic B, et al.: Surgery for thoracic outlet syndrome may be hazardous to your health. Muscle Nerve 9

<< | >>
Источник: Трэвелл и Симонс .. Миофасциальные боли и дисфункции: Руководство по триггерным точкам. В 2 томах. Т. 1. 2005

Еще по теме ГЛАВА 20 Лестничные мышц:

  1. ГЛАВА ПЯТАЯФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ
  2. Сегментарная и периферическая иннервация мышц
  3. ГЛАВА 7 ШЕЯ
  4. ГЛАВА З Все о мышцах
  5. ГЛАВА 5 Обзор области головы и шеи
  6. ГЛАВА 12 Двубрюшная мышца и другие передние мышцы шеи
  7. ГЛАВА 13 Кожные мышцы I: лицевые мышцы (круговая мышца глаза, большая скуловая мышца
  8. ГЛАВА 15 Ременные МЫШЦЫ головы и ременные мышцы ше
  9. ГЛАВА 16 Задние мышцы шеи: полуостистая мышца головы, длиннейшая мышца головы, полуостистая мышца шеи, многораздельные мышцы и мышцы-вращатели[12]
  10. ГЛАВА 18 Обзор верхней части спины, плечевого пояса и верхней конечност
  11. ГЛАВА 20 Лестничные мышц
  12. ГЛАВА 24 Широчайшая мышца спин
  13. ГЛАВА 28 Дельтовидная мышц
  14. ГЛАВА 33 Обзор области предплечья и кист
  15. ГЛАВА 40 Межкостные мышцы, червеобразные мышцы и мышца, отводящая мизинец кист
  16. ГЛАВА 41 Краткий обзор области туловища