<<
>>

ГЛАВА 10 Грушевидная мышца и другие короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи

Близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра, внутренняя запирательная мышца, наружная запирательная мышца

«Дважды дьявол»

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Грушевидная мышца (m. piriformis) вызывает синдром грушевидной мышцы и является «дважды дьяволом», так как может причинять очень большие неприятности, обуслов­ленные как ущемлением нервов, так и бо­лями.

отраженными от ТТ Боль, отра­женная от ТТ в грушевидной мышце, мо­жет иррадиироватъ в крестцово-под­вздошную область, поперек ягодицы, по­зади тазобедренного сустава и в прокси­мальные две трети задних отделов бедра Боли, отраженные от других пяти коротких мышц, вращающих бедро кнаружи, прак­тически невозможно отличить от таковых при ТТ в грушевидной мышце Тазовая часть внутренней запирательной мышцы рассматривается в главе 6. Анатомия: медиальные отделы грушевидной мышцы прикрепляются преимущественно к внут­ренней поверхности крестца. Мышца вы­ходит из полости таза через большое се­далищное отверстие С латеральной сто­роны ее сухожилие вместе с сухожилиями других коротких мышц, вращающих бедро кнаружи, прикрепляется к большому вер­телу бедренной кости. С медиальной сто­роны обе близнецовые мышцы (mm. gemelli) и квадратная мышца бедра (т quadratus femoris) прикрепляются к седа­лищной кости, внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius intemus) прикреп­ляется к внутренней поверхности запира­тельной перепонки и к фаю запиратель­ного отверстия. Наружная запирательная мышца (m.obturatorius extemus) прикреп­ляется к внутренней поверхности запира­тельной перепонки и к краю запиратель­ного отверстия Наружная запирательная мышца прикрепляется с медиальной сто­роны к наружной поверхности запиратель­ной перепонки и к краю запирательного отверстия. Грушевидная мышца иннер­вируется непосредственно 1-м и 2-м кре­стцовыми нервами Наружная запира­тельная мышца иннервируется запира­тельным нервом, ОІХОДЯЩИМ от спинно­мозговых нервов 1_з и 1_4.
Остальные ко­роткие мышцы, вращающие бедро кнару­жи, получают иннервацию от двигатель­ных нервов, которые берут начало от спинномозговых нервов 1_„—S3. Основной функцией грушевидной мышцы, когда но­га не испытывает нагрузки массы тела, является наружная ротация бедра, разо­гнутого в тазобедренном суставе; она так­же участвует в отведении бедра, когда но­га согнута а тазобедренном суставе на 90е. Другие пять коротких вращающих мышц в любом положении ноги осуществ­ляют наружную ротацию бедра. При ак­тивности, обусловленной весовыми на­грузками, грушевидная мышца ограничи­вает избыточную внутреннюю ротацию бедра. При синдроме грушевидной мыш­цы симптомы могут быть обусловлены болями, отраженными от ТТ в этой мыш­це, ущемлением нерва и/ипи сосудисты­ми расстройствами, когда нейроваскуляр­ные образования сдавливаются мышцей у края большого седалищного отверстия, а также поражениями крестцово-подвздош- ного сустава Миофасциальный компо­нент этого синдрома характеризуется бо­лями в области поясницы, ягодицы и по задней поверхности бедра, которые уси­ливаются в положении стоя, сидя, а также при ходьбе Активация миофасциаль­ных триггерных точек в грушевидной мышце може г быть следствием острой перегрузки, как, например, при попытке удержаться от падения, или резкой внут­ренней ротации бедра при опоре на эту ногу, как это бывает при сгибании и отве­дении бедра во время вождения автомо­биля При обследовании больного от­мечают его стремление вертеться и часто менять позу в положении сидя. В положе­нии лежа на спине отмечается наружная ротация стопы на пораженной стороне; внутренняя ротация ограничена по срав­нению с противоположной стороной. В по­ложении лежа на животе можно отметить асимметрию газа В положении стоя мож­но обнаружить неравенство длины ниж­них конечностей и наклон основания кре­стца. Грушевидную мышцу с активными ТТ можно обнаружить при сцинтиграфии костей В пользу диагноза синдрома гру­шевидной мышцы свидетельствуют при­знаки ущемления нервов, проходящих сквозь большое седалищное отверстие.
Исследование миофасциальных триг­герных точек в грушевидной мышце мож­но проводить извне, пальпируя их через большую ягодичную мышцу, и изнутри та­за лугем влагалищного или ректального исследования. Остальные пять коротких мышц, вращающих бедро кнаружи, паль­пируют через большое седалищное от­верстие извне; внутреннюю запиратель­ную мышцу можно пальпировать также из­нутри Эти мышцы вызывают различные ущемления. При расширении мышцы мо­жет происходить сдавление нервов и кро­веносных сосудов в месте их прохожде­ния через большое седалищное отвер­стие. К уязвимым образованиям относят­ся верхний и нижний ягодичные нервы и сосуды, седалищный нерв, срамные нер­вы и сосуды, задний кожный нерв бедра и нервы, иннервирующие близнецовые мышцы, внутреннюю запираіельную мышцу и квадратную мышцу бедра. Осво­бождение от миофасциальных триггер­ных точек осуществляют путем периоди­ческого охлаждения и растягивания. При манипуляциях на грушевидной мышце па­циент должен находиться в положении лежа на боку, а пораженная (верхняя) но­га согнута на 90° в тазобедренном суста­ве. Мышцу растягивают, отводя согнутое бедро, и при этом область ягодицы над грушевидной мышией и заднюю поверх­ность бедра орошают хладагентом или охлаждают при помощи льда. После этого выполняют полный объем движений, на­правленных на приведение и отведение бедра и накладывают горячий влажный компресс. Для инактивации ТТ эффектив­ны также постизометрическая релакса­ция, ишемическая компрессия, массаж и ультразвук, которые используются как по отдельности, гак и в комбинаиии Обкапы­вание миофасциальных триггерных точек проводят либо из внешнего доступа, либо под контролем внутри газовой пальпации. Латеральные ТТ определяют путем по­верхностной пальпации через большое седалищное отверстие. Медиальные ТТ около большого седалищного отверстия располагаются настолько глубоко и близ­ко к седалищному нерву, что пальпиро­вать их предпочтительнее через прямую кишку или влагалище Иглу вводят по на­правлению к пальцу, пальпирующему ТТ.
После обкалывания проводят пассивное растягивание мышцы. К корригирующим действиям относятся исправление асим­метрии, обусловленной неравенством дпины нижних конечностей и/или умень­шением размеров одной половины таза («малый полутаз»), а также восстановле­ние движений в крестцово-подвздошном суставе. Позотонические расстройства устраняют путем подбора правильной по­зы во время сна, использования кресла- качалки, а также частой смены позы при сидении и частых остановок во время длительного вождения автомобиля для кратковременных прогулок. Следует избе­гать механической перегрузки мышцы. В домашних условиях можно выполнять комплекс упражнений, направленных на растягивание мышц В этот комплекс мож­но включать ишемическую компрессию ТТ, однако при этом следует тщательно избегать компрессии нервов

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 10 1)

ТТ н грушевії той мышие нередко участвуют в развитии комплексных мио­фасциальных болевых синдромов ВІЗО­ВО 1-І н тазобедренной области.

Миофасциальный болевой синдром грушевидно» мышиы хорошо известен |43. 68, 69, 71, 94. 95, 109] Сопутствую­щие боди, отраженные от IT в других прилетающих коротких мышцах, вра- шаюшнх бедро кнаружи, бывает трудно отличить от таковых, происходящих из ТТ в грушевидной мышие.

ТТ в і рушеннднон мышие отражает боль преимущественно в крестцово-под­вздошную облаеіь, ягодицу, а также по задней поверхности бедра. Отраженная боль пноідн достигает проксимальных двух третей бедра (см. рис. 10.1) Харак тер распространения боли, отраженной от более латеральной ТТ, и более меди­альной ГТ,. сходен [87. 88. 90].

Другие авторы связывати синдром грушевидной мышцы с болями в ягоди ue |42. 80. 95| и по задней поверхности бедра [43. 56. 80. 100]. По некоторым наблюдениям, боль, исходящая из гру­шевидной мышиы. іірратшіроішла по ходу седатишиого нерва |109| и напоми­най люмбаго [86] и боли в нижних от­делах спины 1100] Некоторые авторы локализовали эти боли в области копчи ка [56, IO0J. а также в паху и области большою вертела ос тренной кости [99].

Многие исследователи связывати бо- іеной синдром грушевидной мышиы с компрессией седалищного н некоторых других нервов в месте их совместного с мышцей выхода из полости таза через большое седалищное отверстие [1, 20,43 50. 64. 66. 72. 80. 93, 95. 99|. Боли при ущемлении нервов отличаются от мпо фасциальных болей, отраженных от ак­тивных ГГ в гручцеипднон мышце, одна­ко часто оба состояния отмечаются вме-

Рис. 10 1 Сложный характер болей (ярко- красный цвет), отраженных от триггерных точек (ТТ) (X) в правой грушевидной мышце (темно-красный цвет). Латеральным зна­ком X (ТТ.) отмечена наиболее частая лока­лизация ТТ. Красными точками обозначена

разлитая болевая зона, в которой отмечает­ся менее интенсивная боль чем в эссенци- альной болевой зоне (сплошной красный цвет). Разлитые боли могут и отсутство­вать

Рис 10.2. Места прикрепления пра­вой грушевидной мышцы (красный цвет).

а—вид изнутри В среднесагит- тапьной проекции можно увидеть места прикрепления мышцы к внут­ренней поверхности крестца обыч­но между первыми четырьмя перед­ними крестцовыми отверстиями Четвертое отверстие не показано б—вид сзади На этом рисунке от­носительно небольшая мышца вы­ходит из полости таза через относи­тельно большое седалищное отвер­стие Ее округлое сухожилие при­крепляется с наружной стороны к верхней поверхности большого вер­тела Мышца пересекает большое седалищное отверстие сразу же над крестцово-осгистои связкой Большая часть мышцы доступна пальпации внутри тазовой полости

а

Крестцово­остистая связка

б

Крестцово­остистая связка Запирательное отверстие

Большое

седалищное

отверстие

сте Нейрогенные боли моїуі распро­страняться по всей задней поверхности бедра и икры, а также на подошву стопы.

2 АНАТОМИЯ

(рис 10 2 и 10 3)

Мышцы

У большинства людей грушевидная мышца бывает широкой и массивной, иногда — тонкой, а в очень редких слу­чаях вообще отсутствует [10, 108[ Гру­шевидная мышца может быть неболь­шой н иметь лишь одно или два прикре­пления к крестпу И наоборот, она мо­жет быть настолько широкой, что сверху соединяется с капсулой крестцово-под­вздошного сустава, а снизу — с передней поверхностью крестново-бугорпой [19, 40[ и/или крестцово-остистой [401 свя­зок [19]

л Большая ягодичная

*

Малая ягодичная мышца

Внутренняя

Средняя ягодичная мышца (отсечена)

Большое

седалищное

отверстие

Малое

седалищное

отверстие

Грушевидная мышца Верхняя близнецовая мышца

седалищной

кости Седалищ­ный нерв

мышца

Нижняя

близнецовая

мышца

Рис. 10 3. Грушевидная мышца, топографи­ческая анатомия Вид сзади, анатомические связи правой грушевидной мышцы (темно­красный цвет) с соседними мышцами (светло-красный цвет) Большая и средняя

Наружная запирательная мышца Квадратная мышца бедра

Внутренняя запирательная мышца

Название «piriformis» (грушевидная) происходит от греческого рігит (іруша) и forma (форма, вид) Она была откры­та Adnan Spigelius. бельгийским анато­мом конца 16 —начала 17 веков [30] Медиально тга мышца прикрепляется к передней (внутренней) поверхности крестиа, обычно тремя массивными пальцевидными ответвлениями, между первым, вторым, третьим и четвертым передними крестцовыми отверстиями (см рис 10 2 а) Некоторые волокна могут прикреп іяться к краю седалищ­ного отверстия у капсулы крестпово подвздошного сустава [40, 41. 68], а часть волокон — к крестпово-остистой связке [19, 401 Латерально мышна прикрепляется округлым сухожилием к большому вертелу па медиальной сто­роне его внуїреннен поверхности (см. рис. 10.2, б и 10.6). Это сухожилие час­то переплетается с общим сухожилием

ягодичные мышцы отсечены и удалены Дистальные окончания этих ягодичных мышц не показаны, так как они заслоняют места прикрепления грушевидной мышцы к бедренной кости

внутренней запирательной и близнецо­вых мыши [19|

В различных вариантах развития гру­шевидной мышиы она может иметь до­полнительные медиальные прикрепле­ния к 1 и V крестцовым позвонкам и копчику. Сверху она можеі переплетать­ся с волокнами средней и малой ягодич­ных мыши, а снизу —с верхней близне­цовой мышцей. Менее чем в 20 % слу­чаев мышиа разделяется на два отдела, через которые проходит часть волокон соцалишпого нерва или все ею волокна (см разд. 10) [10, 661-

Грушевидмая мышла покидает по лость таза через большое седалищное отверстие, которое формируется спере- 1и и сверху задней частью подвздошной кости. един — крест LLOBO-бу горном связкой и снизу — крестцово-остистой связкой [20] Коїла мышиа бывает мас­сивной и заполняет все пространство

отверстия, она может пережимать мно­гочисленные сосуды и нервы, проходя­щие через это отверстие.

Другие короткие мышцы, вращающие Седро кнаружи (верхняя и нижняя близ­нецовые мышны и внутренняя и наруж­ная запирательные мышны), располага­ются дистальнеє грушевидной мышиы. Как и она, эти мышцы залегают под большой ягодичной мышцей и проходят впереди седалищного нерва (см. рис. L0.3). При локализации этих мыши сле­дует помнить о том. что находящиеся под большой ягодичной мышией груше­видная мышца и три верхние короткие вращающие мышцы имеют веерообраз­ное строение, и их волокна расходя тся в стороны от верхнего края большого вер­тела бедренной кости.

Верхняя и нижняя близнецовые мыш­цы медиально прикрепляются к седа­лищной кости, а латерально —к меди­альной поверхности верхней части боль­шого вертела проксимальнеє квадратной мышцы бедра и почти параллельно ей (см. рис. 10.3).

Между двумя близнецовыми мышца­ми располагается внутрепняя запира­тельная мышца, которая является час­тично внутритазовой мышцей, а частич­но мышией тазобедренной области (см. рис. 10.3). Медиально она прикреп­ляется к внутренней поверхности запи­рательной перепонки и покрывает ее, а также к краю запирательного отверстия, за исключением того места, где запира­тельные сосуды и нерв выходят из по­лости таза через латеральную часть пе­репонки.

Внутренняя запирательная мышца выходит из полости таза через малое се­далищное отверстие В латеральном от­деле пучки волокон внутренней запира­тельной мышцы переходят в сухожилие, которое, как правило, является общим с близнецовыми мышцами. Это сухожи­лие проходит но передней части меди­альной поверхности большого вертела проксимальнеє вертельной ямки бедрен­ной кости и прикрепляется к большому вертеїу рядом с сухожилием грушевид­ной мышцы, но несколько дистальнеє него.

Подеухожильная сумка внуїренней запирательной мьгшцы располагается между сухожилием этой мышцы и кап­сулой тазобедренного сустава и может сообщаться с седалищной сумкой между внутренней запирательной мышией и седалищной костью.

Квадратная мышца бедра имеет пря­моугольное строение, параллельно рас­полагающиеся волокна медиально при крепляются к передненаружной поверх­ности седалищной кости, каудальнеє нижней близнецовой мышцы и позади внутренней запирательной мышны. Ла­терально она прикрепляется к бедрен­ной кости в области квадратного бугор­ка и вдоль межвертельного гребия, ко­торый занимает примерно половину расстояния между большим и малым вертелами (см. рис. ЮЗ) [22, 46]

По мнению Hollrnshead ]46], наруж­ная заоиратслыгая мышца относится к группе приводящих мышц бедра. Одна­ко он отметил, что ее основной функ­цией является наружная ротация, а не приведение бедра. Латерально наруж­ная запирательная мышца прикрепляет­ся к бедренной кости в области вер­тельной ямки под квадратной мышией бедра. Она пересекает дистальную часть капсулы тазобедренного сустава и меди­ально прикрепляется к наружной по­верхности запирательной перепонки. На задней проекции она почти полно­стью покрыта квадратной мышцей бед­ра (см. рис. 10.3) [34, 36. 82]. Сумка обычно находится в месте, где наруж­ная запирательная мышиа пересекает малый вертеп.

Нервы, проходящие в большом седалищном отверстии

Принципиальное значение для пони­мания синдромов ущемления, вызван­ных грушевидной мышией, имеет рас­пределение нейроваскулярных образова­ний, выходящих вместе с мышцей из полости таза через большое седалищное отверстие. Верхние ягодичные сосуды и нерв обычно проходят между верхним краем грушевидной мышцы и верхним (крестцово-подвздошным) краем отвер­стия. Этот нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы и напрягатсль широкой фасиии [25]. Седалишный нерв обычно выходит между грушевидной мышцей и краем большого седалищного отверстия (см. рис. 10.3). Он иннервиру­ет кожу и мышцы задней поверхности бедра и большей части голени и стопы. Вдоль нижнего края грушевидной мыш­цы выходят также срамные сосуды и нерв. Срамной нерв затем пересекает се­далищную ость и вновь входит в полость таза через малое седалищное отверстие, обозначенное на рис. Ю.З. Он иннерви­рует наружный сфинктер заднего прохо­да и участвует в иннервации задней по­верхности бедра и мошонки или боль­ших половых губ. Этот нерв иннервиру­ет луковично-губчатую и селдл и шно-пе­щеристую мышцы, а также сфинктер перепончатой части мочеиспускательно­го каната, кожу и пещеристое тело по­лового члена у мужчин и соответствую­щие образования у женшин [26]. Иннер­вация этих образований обеспечивает нормальные половые функции. Вместе с грушевидной мышцей через большое се­далищное отверстие проходят нижний ягодичный нерв, иннервируюший боль­шую ягодичную мышцу [25], задний кожный нерв бедра, а также нервы, на­правляющиеся к близнецовым и внутрен­ней запирательной мышцам и квадратной мышце бедра.

Все вместе эти нервы обеспечивают чувствительные и двигательные функ­ции ягодичных мыши, переднего отдела промежности и задней поверхности бед­ра и икры. Ясно, что при хронической компрессии этих нервов будут отмечать­ся боли в ягодице, паху и по задней по­верхности ноги.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

В анатомических атласах показаны мес­та прикреплении ірушевицной мышиы к наиболее проксимальной поверхности большого вертела [7, 37, 60], к крестцу [38, 57) и к подвздошной кости [37, 59J Мыш­ца представлена на поперечном срезе [18], а также в верхней наружной проекции [2].

В боковой внутренней тазовой проек­ции [3, 21, 35, 58, 103] видны образования, пальпируемые при внутреннем исследова­нии На одной проекции показало, каким образом крестцовые корешки седалищно­го нерва располагаются между грушевид­ной мышцей и пальцем врача [4]. В задней проекции показано взаиморасположение грушевидной мышцы и других коротких мышц, вращающих бедро кнаружи, что имеет значение для пальпации уплотнен­ных участков в нижненаружном квадранте ягодицы [5, 82, 102]. Такие же проекции, включающие седалишный нерв, служат для ориентации при введении иглы в эти мышцы по отношению к большому верте­лу и седалищному нерву [6. 34, 61, 73, 83].

Опубликованы иллюстрации большой сумки, которая окружает внутреннюю за­пирательную мъшщу в месте ее резкого поворота у гладкой кости малой седалищ­ной вырезки. Расположение наружной за­пирательной мышцы можно рассмотреть, удалив покрывающую ее квадратную мышцу' бедра [36].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Грушевидная мышца обычно иннер­вируется 1-м и 2-м крестцовыми нерва­ми после их выхода из переднего крест­цового отверстия, но иногда в иннерва­ции участвует лишь один из них [19].

Внутренняя запирательная и верхняя близнецовая мышцы иннервируются од­ним нервом, несущим волокна от 15—S: или S, S3 [46]. Нерв, іппіервируюіішй квадратную мышцу бедра, посылаем ветвь к нижней близнецовой мышце и содержит волокна от L4, L5 и S, [19]. В отличие от других коротких мышц, вра­щающих бедро кнаружи, наружная за­пирательная мыпша получает иннерва­цию от ветви запирательного нерва. Эта ветвь отходит либо от запирательного нерва до места его разделения на перед­нюю и заднюю ветви, либо от его задней ветви. Задняя ветвь проходит сквозь мышцу [23].

Все эти нервы (за исключением ин­нервирующих саму грушевидную мыш­цу и наружную запирательную мышцу) чувствительны к компрессии в месте их прохождения через большое седалищное отверстие.

4. ФУНКЦИЯ

При весовых нагрузках грушевидная мышца, как правило, участвует в огра­ничении (контроль) избыточной и/или быстрой ротации бедра, например к фа­зу установки стопы во время ходьбы или бега. Считается, что грушевидная мыш­ца стабилизирует тазобедренный сустав и участвует в удержании головки бед­ренной кости в вертлужной впадине

[19].

К шести коротким мышцам, вращаю­щим бедро кнаружи, относятся груше­видная, верхняя и нижняя близнецовые, наружная и внутренняя запирательные мышцы, а также квадратная мышца бед­ра. Грушевидная мышца участвует із на­ружной ротации преимущественно в нейтральном положении бедра или при его разгибании. Она также отводит бед­ро, коїда оно согнуто в тазобедренном суставе на 90°. Остальные пять коротких мышц участвуют в наружной ротации бедра безотносительно того, в каком по­ложении оно находится; согнутом или разогнутом [77|.

При исследованиях, на скелете стано­вится очевидным, что выраженность сгибания бедра в значительной степени отражается на функции грушевидной мышцы. Сгибание на 90° вызывает гори­зонтальное отведение бедра [19, 46, 76]. Однако при полном сгибании в тазобед­ренном суставе происходит внутренняя ротация бедра. Степень сгибания в тазо­бедренном суставе является важным фактором, учитывающимся при плани­ровании оптимальной позы для растяги­вания.

В литературе нет упоминаний об ЭМГ-исследованиях функциональной физиологии движений этих мышц. Дея­тельность ірушевидной и близнецовых мышц, а также квадратной мышцы бед­ра была изучена при помощи электро- стимуляиии Duchenne [29]. Стимуляция грушевидной мышиы в нейтральном по­ложении бедра вызывала его наружную ротанию с небольшим разгибанием и отведением. Стимуляция верхней близ­нецовой, внутренней запирательной и нижней близнецовой мыши, вместе взя­тых, приводила к наружной ротации бедра, как это наблюдали при стимуля­ции квадратной мышцы бедра.

Mitchell [63] отмстил, что грушевид­ная мышца оказывает воздействие на крестец в косом направлении. Плос­кость мышцы практически параллельна фронтальной плоскости и находится под углом примерно в 30° к плоскости при­лежащего крестцово-подвздошного сус­тава. Как видно из иллюстраций, пред­ставленных Retdaff и соавт. [80], ниж­ние волокна грушевидной мышцы спо­собны оказывать мощное воздействие, приводящее к смешению крестцово- подвздошного сустава. При этом воз­действии основание крестца па одно­именной стороне смещается кпереди, а верхушка крестца — назад [80].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

Грушевидная мышна и другие корот­кие мышцы, вращающие бедро кнару­жи, вместе с большой ягодичной мыш­цей являются основными мьшшами, участвующими в наружной ротации бед­ра [45, 77]. Им помогают длинная голов­ка двуглавой мышцы бедра, портняжная мышца, задние волокна средней ягодич­ной мышцы, иногда задние волокна ма­лой ягодичной мышцы, а также под­вздошно-поясничная мышца, которая имеет особое значение у детей [45].

К антагонистам, вызывающим внут­реннюю ротанию бедра и участвующим в других движениях, являющимися до­вольно слабыми вращающими мышца­ми, относятся полуеухожильная и полу- перепончатая мышцы, иапрягатель ши­рокой фасции, гребенчатая мышца, а также передние волокна средней и малой ягодичных мышц [45, 77]. Роль приводя­щих мьппи остается противоречивой [45], однако ЭМГ-исследования показали, что длинная и большая приводящие мышцы активируются во время внутренней рота­ции бедра в тазобедренном суставе, но не во время наружной ротации [12].

6. СИМПТОМЫ Синдром грушевидной мышцы

Retzlaff отмечал- «Синдром грушевид­ной мышцы часто характеризуется таки­ми смутными симптомами, что они мо­гут показаться не имеющими значения» [80]. Бали (и парестезии) могут отме­чаться в пояснице, паху, промежности, ягодице, тазобедренном суставе, по зад­ней поверхности бедра, голени и стопы, а также в прямой кишке во время дефе­кации. Симптомы усиливаются в поло­жении сидя, при длительном сгибании в тазобедренном суставе, приведении и внутренней ротации, а также вод влия­нием избыточной активности. Кроме того, больные могут жаловаться на отек пораженной конечности, половые рас­стройства (диспареуния у женщин и им­потенция у мужчин).

Частота встречаемости

Больных, поступающих в спинальное отделение С СИНДРОМОМ jpy II 1C видной мыишы, как правило, больше, чем боль­ных с поражением нервных корешков, обусловленным ірьіжей межпозвоноч­ного диска. Соотношение женщин и мужчин с синдромом грушевидной мышны было 6:7 [71]. Kipervas и соавт. [50] считали спазм грушевидной мыишы одним из наиболее частых миотониче- ских рефлексов при поясничном остео­хондрозе (этим термином авторы назы­вали боль в пояснице мышечно-скелет­ного происхождения). Гинеколог Shor- dania |86] отметил, что у 8,3 % из 450 женщин, обратившихся в поликлинику по поводу люмбаго, обнаружили очень чувствительные грушевидные мышцы, которые сочли источником боли. Этот синдром встречается не очень часто, но он можег быть важной и излечимой причиной «таинственных» болей.

Popelianskii и Bobrovnikova [75] вы­явили синдром грушевидной мышны у 105 (43.7 %) из 240 больных с симптома­ми пояснично-крестцового радикулита. При компрессии корешка St лечение грушевидной мышцы приносит боль­ший эффект, чем при компрессии ко­решка Ls.

Три составляющие

В настоящее время считается, что в развитии синдрома грушевидной мыш­цы могут участвовать три составляющие: 1) миофасциальные боли, отраженные от ТТ в грушевидной мышце; 2) утцем ление нервов или сосудов грушевидной мышцей в большом седалищном отвер­стии и 3) дисфункции крестцово-под­вздошного сустава.

Первое, теперь уже ставшее классиче­ским, описание Расе [69] и Расе и Nagle [71] синдрома грушевидной мышны как миофасциального болевого синдрома, обусловленного активностью миофасци­альных ТТ, было подтверждено после­дующими наблюдениями [11, 43, 68, 75, 92, 94, 95, 1091. Уплотненные пучки мы­шечных волокон и укороченные мы­шечные волокна, связанные с ТТ, пред­ставляют собой один из механизмов, приводящих к напряжению мышцы и увеличению ее диаметра.

Исторически, многие авторы под­твердили возможность ущемления нер­вов и сосудов грушевидной мышцей в месте их прохождения через большое се­далищное отверстие [1.11, 40. 41. 43. 56, 64, 68, 75, 78, 93, 94|.

В 1934 г. Freiberg [40] описал эти ана­томические взаимосвязи, а в 1937 г. [41] он же впервые описав хирургическое ле­чение при этом синдроме. В 1941 г. [42] он по-прежнему оставшіся в недоумении относительно того, что заставляет мыш­цу становиться слишком широкой для отверстия. Некоторые исследователи 114, 85, 89, 94, 106] допускали, что к компрессии нерва мышцей предраспо­лагают различные анатомические вари­анты расположения седалищного нерва относительно грушевидной мышцы.

При активном сокращении и укоро­чении любая мышна увеличивается в размерах и становится напряженной. (При укорочении диаметр мышечных волокон увеличивается, поскольку' их актиновые и миозиновые филаменты накладываются друг на друга.) Заким образом, когда грушевидная мышца в покое заполняет ограниченное про­странство большого седалишного отвер­стия, соседние нервы и сосуды могут сдавливаться вне зависимости от тога, сокращена мышца или расслаблена.

Относительно небольшая мышца в большом седалищном отверстии может индуцировать миофасциальные боли без ущемления нервов. И наоборот, относи­тельно большая мышиа, заполняющая отверстие и затем укорачивающаяся под влиянием активных ТТ, может, помимо миофасциальной отраженной боли, вы­звать симптомы ущемления.

В прошлом причиной этого синдрома считали воспаление грушевидной мыш­цы. Однако Freiberg [42], подводя итоги 12 операций на грушевидной мышие, отметил, что при гистологическом ис­следовании ни в одном случае не вы­явили поражения мышны. Это подтвер­ждает мнение Расе о неуместности ис­пользования термина «пнриформит» [86] в этом случае, с чем мы также со гласны.

Часто встречающимся и важным ком понентом синдрома грушевидной мыш­цы является дисфункция крестцово- подвздошного сустава [44, 51, 80, 95, 106], Сочетание смещения этого сустава и миофасциальных 'ГГ в грушевидной мышце приводит к гому, что эти два фактора поддерживают друг друга.

Стойкое напряжение мышцы, вызван­ное ТТ, может способствовать смеше­нию крестцово-подвздошного с v става I51J, а нарушение функций сустава обу­словливает длительное существование ТТ в грушевидной мышие. В этой ситуа­ции следует проводить коррекцию обоих состояний.

Происхождение симптомов

Три составляющие синдрома груше­видной мышны: миофасциальные ТТ. ущемления сосудов и нервов и сустав­ные расстройства, ответственны за раз­личные, иногда накладывающиеся друг на друга симптомы.

К болям, имеющим непосредственное отношение к миофасциальным ТТ в грушевидной мышце, относятся боли в пояснице [64, 69, 71, 80], ягодице ]1, 11, 43, 71, 75], тазобедренном суставе [80] и по задней поверхности бедра [43. 69, 71, 80]. Усиление боли при сидении [43, 80, 94], вставании из положения сидя [43] или в положении стоя [80] можно отне­сти на счет тех же миофасциальных причин. Давление, оказываемое тверды­ми казовыми массами на ТТ в левой ірушевидной мышце, вызывает «рек- тааьные» боли во время дефекации у больного с запорами [68]. Характерно усиление болей при сидении, длитель­ном сгибании бедра, приведении и внутренней ротации, а также во время чрезмерной активности [11]. В положе­нии лежа на животе боли, обусловлен­ные миофасциальным синдромом гру­шевидной мышцы, не уменьшаются, ес­ли ТТ слишком раздражены.

Свой вклад в почти универсальную жалобу на боли в ягодице может вно­сить компрессия верхних и нижних яго­дичных нервов и сосудов [1, 43, 71, 78, 93, 94]. Более тяжелое поражение этих нервов может служить объяснением ат­рофии ягодичных мыши [78].

Боль в области крестцово-подвздош­ного сустава может быть следствием его дисфункции [68, 80, 99, 105, 106].

Дополнительным источником боли по задней поверхности бедра является компрессия седалищного нерва или зад­него кожного нерва бедра в большом се­далищном отверстии [1, 43, 56, 64, 69, 71, 80, 93, 94]. Боль и парестезии, про­ецирующиеся в голень (икру) и в стопу, могут быть следствием ущемления седа­лищного нерва [1, 11, 40, 43, 64, 80, 93, 94]. Также отмечали онемение стопы |43, 64] и нарушение чувства положе­ния, приводящее к атактической поход­ке с широко расставленными ногами [941.

Боль, возникающая при длительном сидении в сгорбленной позе [1, 43, 80], особенно на твердой поверхности [94], может быть следствием сдавливания ТТ в грушевидной мышие или дополни­тельной компрессии седалишного нерва в месте еі о ущемления, а также при од­новременном наличии обоих факторов.

Ущемление срамного нерва груше­видной мышцей может спровоцировать боли в промежности и половые рас­стройства. Женшины жалуются на боли во время полового акта (лиспареуния) [71, 80, 93]. Очень резкая болезненность может возникнуть даже при попытке раздвинута ноги [68. 71]. Ущемление срамного нерва может привести к импо­тенции [80]. У больных обоего пола мо­гут возникать боли в паху |1, 71].

Боль, локализующаяся сразу же поза­ди большого вертела, может быть след­ствием ущемления нервов близнецовы­ми мышцами, внутренней запиратель­ной мышцей и квадратной мышцей бед­ра. ТТри наличии локальной болезненно­сти следует исключить наличие ТГ в этих мышцах.

Дифференциальная диагностика

Ми офа с пиал ьн ы й болевой синдром грушевидной мышцы диагностируют па основании наличия характерной боли, отраженной от ТТ, болей и слабости мышиы при отведении бедра в тазобед­ренном суставе и его сгибании на 90”, болезненности грушевидной мммщы при наружной пальпации, а также выяв­ления уплотненных пучков при внутри- тазовой пальпации. Синдром грушевид­ной мышцы может вызвать «постламнн- эктомический» синдром или кокцигоди- нию [79].

О возможном ущемлении нервов сви­детельствуют парестезии и дизестезии по ходу нервов, проходящих через боль­шое седалищное отверстие, а также чув­ствительные расстройства, доходящие до середины бедра и ниже. Компрессию седалищного нерва в большом седалтц- ном отверстии могут вызвать злокачест­венные новообразования, опухоли, про­израстающие из нервной ткани, и мест­ные инфекции. Такие состояния можно диагностировать при КТ-исследовании

[27] . С миофасциальным синдромом грушевидной мышцы может сочетаться смещение крестцово-подвздошного сус­тава [44, 51, 99, 106], которое устанавли­вается по наличию искривления таза, описанного в разделе 8 этой главы.

Друшм источником болей, отражен­ных в ягодицу и по наружной поверхно­сти бедра, служит липома наружного слоя крестново-подвздошного сустава [70]. Эти выпуклые жировые пузырьки исключительно чувствительны к пальпа­ции и поддаются лечению инъекцией местноанестезируютдего препарата. Иногда требуется хирургическое удале­ние иод местной анестезией.

Проявления синдрома грушевидной мышцы легко спутать с таковыми при грыже межпозвоночного диска. Отсутст­вие или резкое снижение ахиллова реф­лекса [42] и признаки моторной денер­вации на ЭМГ свидетельствуют в пользу поражения диска. И наоборот, сниже­ние скорости проведения по седалищ­ному нерву предполагает наличие его ущемления грушевидной мышией. Для подтверждения шли исключения ущем­ления нерва во всех случаях «ишиалгии» необходимо проводить пальпаторное ис­следование грушевидной мышцы. Обна­ружение синдрома ірушевидной мышцы позволяет избежать ненужной ламинэк- томии.

Случайных рентгенографических на­ходок типа «сужения межсуставного пространства» или «дегенеративных из­менений с образованием шипов» недос- таточно для признания болей, обуслов­ленных синдромом грушевидной мыш­цы. Дегенеративные изменения в позво­ночнике развиваются с возрастом и пло­хо коррелируют с симптоматикой [96].

Боль в пояснице и ишиалгию. харак­терные для фасеточного синдрома (см. гл. 3, рис. 3.2), трудно отличить от мио­фасциального синдрома грушевидной мышиы, не исследовав мышцу [11]. Блокада суставов позвоночника может устранить боль при фасеточном синдро­ме. однако лишь успешная инактивация ТТ в грушевидной мышце устранит хро­моту и боли в пояснице и бедре мио­фасциального характера или обуслов­ленные ущемлением нерва [71].

Синдром грушевидной мышны может развиться вторично при сакроилеите (артрит крестцово-подвздошного суста­ва). Диагноз сакроилеита подтверждает­ся рентгенографически [68]. Может по­ражаться один или оба крестпово-под- взлошных сустава, при этом возникают боли в пояснице, ягодице и по наруж­ной поверхности бедра, которые могут распространяться до голеностопных сус­тавов с обеих сторон. Заболевают обыч­но молодые люди, у которых выявляют обший антиген лейкоцитов В27. может отмечаться анкилозируюгций спонди­лит [32] (обычно симметричный двусто­ронний сакроилеиг [81]), псориатиче- ский артрит шли болезнь Рейтера (обыч­но асимметричный сакроилеиг [81]), или артрит, связанный с воспалитель­ными поражениями кишечника [74,81].

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Активация триггерных точек

Любые непривычные нагрузки мої уз привести к активации ТТ в соответст­вующей мышце. У одного человека пе­регрузка грушевидной мышцы возника­ла при максимальном отведении колен, когда он опускал один край большого контейнера между ног и ставил его на пол [71]. К перегрузке многих мыши, включая и грушевидную, приводит по­пытка предотвратить падение, Можно услышать от больного: «Я поскользнул­ся, коша бежал вокруг бассейна, но удержался и не упал» [71]. К другим движениям, вызывающим перегрузку мышцы, относятся отклонение в сторо-- ну при наклоне, чтобы полнить какой- либо груз [68], или энергичная ротация ноги, служащей опорой [71, 80]. Второй автор «Руководства» лечил одною моло­дого человека, у которого активация ТТ в этой мышце произошла при стерео­типных повторных поворотах туловища, чтобы поднять и подбросить в печь дро­ва, лежащие у него за спиной.

Грушевидная мышца может испыты­вать перегрузку, когда она подвергается сильному сокращению с удлинением, пытаясь сдєржаїь интенсивную и/или быструю внутреннюю ротацию ноги, на которую приходится масса гела, что на­блюдается ко время бега.

Активировать ТТ в грушевидной мышие могут повторные нагрузки. Одна женщина, массажистка на курорте с ми­неральными волами, регулярно перегру­жала грушевидную мышцу при переме­щении с одной стороны тела клиента к другой [71].

К активации ТТ может приводить дли­тельное укорочение мышцы, содержащей латентные ТТ. Этому способствует сгиба­ние ног в тазобедренных суставах, раз­двинув колени, как это бывает при гине­кологических или урологических мани­пуляциях или во время полового акта. Та­кая поза способствует развитию синдро­ма грушевидной мыишы [68, 80].

Непосредственная травма при ударе твердым предметом по ягодице в облас­ти грушевидной мышцы может вызвать активацию ТТ в этой мышце [15, 68, 80]. Латентные ТТ в грушевидной мышие активируются при необычном напряже­нии этой мышиы, обусловленном не­правильной коррекцией неравенства длины ггажних конечносгей.

Baker [9] исследовал 34 мыишы, включая грушевидную, у 100 больных, впервые попавших в автокатастрофу. Явные признаки ТТ в грушевидной мышце отмечались у 30—50 % больных. Как у водителей, так и у пассажиров бо­лее высокий процент поражения груше­видной мышцы отмечался при ударе со стороны водителя. При ударе сзади этот процент был значительно меньше.

ТТ в грушевидной мышие могут акти­вироваться под влиянием тех же стрес­совых ситуаций, которые вызывают ак­тивацию ТТ в задних частях малой и средней ягодичных мышц. В грушевид ной мышце не бывает сателлитных ТТ на фоне активных ТТ в других мышггах.

Длительное существование триггерных точек

Одним из факторов, обусловливаю­щих длительное существование миофас­циальных "ГГ, является, например, дли­тельное фиксированное положение ноги на акселераторе при вождении автомо­биля [80].

Немаловажную роль играют также хронические инфекции. В частности, у больных с синдромом грушевидной мышцы обнаруживали хронические вос­палительные заболевания газовых орга­нов [86] и инфекционный сакроилеит [68]. К другим состояниям, способст­вующим длительному сохранению ТТ в грушевидной мышце, относятся артрит тазобедренного сустава, особенно в тех случаях, когда требуется полное удале­ние этого сустава [71].

Деформация стопы Morton способст­вует усилению внутренней ротации и приведению бедра во время ходьбы. Грушевидная мышиа участвует в ком­пенсации избыточной внутренней рота­ции и поэтому испытывает перегрузки, которые приводят к сохранению уже су­ществующих ТТ. Длительное существо­вание ТТ в грушевидной мышце вызы­вают избыточная пронания стопы раз­личного генеза, а также неравенство длины нижних конечностей.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

При подозрении на наличие миофас­циального синдрома грушевидной мыш­иы целесообразно провес ти тщательное неврологическое исследование нижних конечностей. Ниже предстаачены воз­можные дополнительные манипуляции в различных положениях пациента.

Пациент в вертикальном положении

У пациента с ущемлением малоберцо­вой части седалищного нерва может от­мечаться умеренный нарез стопы с огра­ничением сгибания назад в голеностоп­ном суставе. В случае более выраженно­го ущемления седалищного нерва боль­ной может хромать, приволакивая пора­женную ногу [71]. При синдроме груше­видной мышцы пациенты иногда вооб­ще не способны ходить [49. 51].

В положении стоя можно исследовать подвижность обоих крестцово-под­вздошных суставов, используя методику', описанную и проиллюстрированную Kirkaldy-Willis [51]. Объем пораженной конечности может быть больше.

Пациент в положении сидя

В положении сидя больные с синдро­мом грушевидной мышцы обычно ерза­ют и часто меняют позу. У них могул воз- шікаїь трудности при попытке закинуть пораженную ногу на непораженную. Изометрическое сокращение мышиы оценивают согласно описанию (и иллю­страциям) Расе [69], а также Расе и Nagle [7Ц: «врач кладет руки на колени боль­ного и просит его раздвинуть ноги. На пораженной стороне будут отмечаться слабоеть, боли и дрожь в ноге» [71]. Ин­формативность этой пробы Расе неодно­кратно подтверждалась [11, 16, 79, 109].

Пациент в положении лежа на спине

В положении лежа на спине, рассла­бившись, у больною можно выявить стойкую наружную ротацию бедра пора­женной ноги, что усугубляется поворо­том стопы кнаружи по меньшей мере на 45°. Эту пробу проиллюстрировали Ret- /laff и соавт. [80], и также описали дру­гие авторы |76, 99]. Такая поза свиде­тельствует об укорочении грушевидной мышцы или других мышц, врашаюших бедро кнаружи, если только нет умень­шения размеров одной половины тела, описанного в главе 4.

Болезненность и ограничение пассив­ной внутренней ротации бедра выпрям­ленной в тазобедретпюм суставе пора­женной ноги в положении больного ле­жа на спине впервые были описаны Freiberg [41]. Эту пробу проиллюстриро­вал ТеРооПеп [99] и ее часто упоминали, называя симптомом Freiberg [33, 71, 76, 99, 100, 109J. При этом движении усили­вается напряжение и без того уплотнен­ной грушевидной мышцы.

Popelianskii и Bobrovnikova [75] обна­ружили, что для синдрома грушевидной мышцы была характерна боль, распро­страняющаяся по ходу седалищного нерва и возникающая при сочетании внутренней ротации с приведением бед­ра (симптом Bonnet).

Evjenth и TJamberg [33] описали и проиллюстрировали вариант пробы с внутренней ротацией в положении боль­ного лежа на спине, при этом бедро на исследуемой стороне сгиба..™ в тазобед­ренном суставе на 60°. Уплотнение зад­них волокон средней или малой ягодич­ных мыши ограничивает внутреннюю ротацию в большей степени при таком сгибании, чем при выпрямлении ноги в тазобедренном суставе.

У больных с синдромом грушевидной мышцы отмечается ограничение способ­ности поднять выпрямленную ногу, что, по-вшшмому, в большей степени обу­словливается компрессией нервов в большом седалищном отверстии, чем напряжением миофасциальных ТТ в этой мышце.

При исследовании больного в поло­жении лежа на спине иногда обнаружи­вают укорочение нижней конечности на пораженной стороне [80, 99]. что может быть следствием искривления тазовой оси. вызванного повышенным напряже­нием грушевидной мышиы. И наоборот, проявления синдрома грушевидной мышцы могут усиливаться при неравен ­стве длины нижних конечностей, при­водящей к лереірузке грушевидной мышцы. Методика исследования этой асимметрии нижних конечностей пол­ностью описана в главе 4.

Пациент в положении лежа на боку

В положении пациента дежа на непо­раженной стороне при пальпации верх­них отделов ягодицы всегда выявляют выраженную болезненность в области большого седалищною отверстия [18, 75, 1091 и часто по всей длине груше­видной мышцы. При наружном доступе все мышцы пальпируют через большую ягодичную мышцу [11, 80, 99].

Popelianskii и Bobrovnikova |75] при исследовании 105 больных с синдромом грушевидной мышцы обнаружили, что причиной болезненности в месте выхода седалишного нерва из-под грушевидной мышцы бывают нерв и мышиа но от­дельности или вместе. Они наблюдали множество пациентов, у которых не бы­ло болей в спине, а боли в ягодице были связаны с прохождением нерва в облас­ти ягодицы, при этом отмечалось напря­жение грушевидной МЫШЦЫ.

Saudek [84] описал пробу на выявле­ние напряжения грушевидной мышиы, более специфичную, чем проба Freiberg, поскольку она в меньшей степени зави­сит от других мышц, вращающих бедро кнаружи. Больного укладывали на бок таким образом, чтобы пораженная нога оказывалась сверху. Затем одной рукой стабилизировали таз, а другой сгибали верхнее бедро на 90° и оценивали болез­ненное ограничение пассивного приве­дения бедра в тазобедренном суставе.

Пациент в положении лежа на животе

Уплотнение грушевидной мышцы мо­жет вызвать патологическую ротацию крестиа, способствующую развитию та­зовых расстройств [761. Характерно, что укорочение правой грушевидной мышцы вызывает угловую ротацию оси крестца влево. Основание кресгна справа накло­нено кпереди (книзу) по отношению к прилегающей задней верхней подвздош­ной ости. Крестцовая борозда углублена, как это видно на рисунках, представлен­ных RetzlafTи соавт. [80]. Они обнаружи­ли, что верхушка (дистальный коней) крестца смещается влево по отношению к средней линии, и борозда слева кажет­ся более сглаженной [80]. Это искривле­ние таза, ло-видимему, связано с изме­нениями в лобковом соч ленении.

Другие пробы

Мы согласны с теми, кто считает, что при синдроме грушевидной мышиы важно обследовать больного на наличие неравенства длины нижних конечностей [11, 43]. Однако оценка неравенства длины нижних конечностей в положе­нии больного стоя или лежа на спине может привести к многочисленным ошибкам. При правильной интерпрета­ции может быть информативной рентге­нография, проводимая в положении стоя, которая позволяет установить ис­точники асимметрии поясничного отде­ла позвоночника. Методы исследования и интерпретации описаны в главе 4.

Миофасциальным синдром грушевид­ной мышцы часто бывает связан с ущемлением седалищного нерва, с объ­ективными и субъективными признака­ми поражения нервных корешков Ls и S,. Подтвердить или исключить наличие компрессии нервных корешков позволя­ют электродиагностические признаки денервации, а также исследования при помощи компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томогра­фии (МРТ). Эти исследования позволя­ют также обнаружить ущемление нервов в большом седалищном отверстии,

Fishman 139] обследовал 24 больных с синдромом грушевидной мышцы на пали чиє изменений Н (Hoffman) рефлекса при движении пораженной нижней конечно­сти из нейтрального положения в положе­ние сгибания бедра в тазобедренном сус­таве до 90° в сочетании с отведением на 30—45° и внутренней ротацией В этом по ложении растягивания грушевидной мыш­цы сумма Н рефлекса и латентного перио­да М волны увеличивалась между 2,5 и 13 мс при отсутствии изменений в мыш­цах противоположной ноги у 15 из 24 (63 %) больных. Его результаты подтвер жлают мнение о том, что ущемление нер­вов вносит значительный вклад в развитие симптомов у больного с синдромом гру­шевидной мышцы, и электродиагностика при стрессорной нагрузке может быть ин­формативной для подтверждения диагноза.

Радиоизотопное исследование костной системы с ^"’Тс-метилендифосфопатом позволило получить изображения мышиы в остром периоде синдрома ]49]. В течение 3 дней у пациента отмечались настолько сильные боли в левой ягодице и бел ре, ЧТО он совершенно не мог ходить. Боли разви­лись сразу же после резкой подачи мяча при игре в теннис. При неврологическом исследовании патологических изменений не обнаружили. При выявлении призна­ков синдрома грушевидной мышцы на снинтиграмме «последующее исследока иие позволило обнаружить ТТ в левой гру­шевидной мышце, которые служили ис­точником болей. После проведения обка­лывания этих ТТ ... отметили мгновенное и стойкое улучшение. КТ и миелографпго не проводили» [49].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 10.4 и 10.5)

Исследование ТТ в этой группе мышц, вращающих бедро кнаружи, осложняет тот факт, что все они располагаются под большой ягодичной мышцей, как это по­казано на рис. 10.3. Почти на всей про­тяженности грушевидную мышцу можно исследовать сквозь большую ягодичную мышцу. Ее медиальное окончание дос­тупно непосредственной пальпации при ректальном или влагалищном исследова­нии. Бедренные (латеральные) оконча­ния внутренней запирательной и близне­цовых мыши невозможно исследовать извне, но большую часть внутри газового отдела внутренней запирательной мыш­иы можно непосредственно пальпиро­вать изнутри таза, как эго описано и про­иллюстрировано в главе 6. Болезнен­ность в бедренном отделе квадратной

мышцы бедра можно обнаружить при пальпации сквозь большую ягодичную мышцу. При этом подходе маловероятна возможность патьпапии подлежащей на­ружной запирательной мышцы. Болез­ненность наружной запирательной мыш­цы лучше определяется при пальпации в глубине между гребенчатой мышцей и отводящей мышцей бедра в области па­ха. прижимая мышц к наружному' краю запирательной перепонки.

Гоушевидная мышца

Положение грушевидной мышцы оп­ределяют путем наружного исследова­ния при помощи линии (см. [рушевид­ная линия рис. 8.5, б), проведенной от верхнего края большого вертела через крестцово-подвздошный (кра спаль­ный) край большого седалищного от­верстия (см. рис. 10.4 и 8.5, б). Когда большая ягодичная мынша расслаблена, большой вертел можно обнаружить при круговой глубокой пальпации, располо­жив ладонь сбоку над таз [бедренным суставом и определяя подлежащий кост­ный выступ. Серповидный медиальный край седалищного отверстия у лате >алъ- ного края крестца (точечная линия, см. рис. 10.4) пальпируют снизу от задней нижней подвттошной ости через рас­слабленную ягодичную мышцу

Вдоль этого края пальпируют длинную заднюю кресшово-польздошную связку Lc во юкиа восходит от поллз,тошной кос­ит к крестцу рядом с крестцово-подвздош­ным сусгапом и нисходят, объединяясь с крестцово-буї ормон связкой [20]. Пальпи­руемый край згой связки у крестца строго соответствует медиальному краю большого селалпшного отверстия

Контуры напряженной фушенидион мышцы иногда пальпируют вдоль гру­шевидной линии, при этом определяет­ся выраженная болезненность по всей длине мышиы [80. 99]. На рис. 10.3 по­казано, насколько близко ннжпме края средней и малой ягодичных мыши рас­полагаются у верхнего края грушевид­ной мышны, что позволяет пальпиро­вать грушевидную мышцу независимо от этих мыши. Если пальпацию прово­дить в более краниальном направлении.

Рис. 10.4. Наружная пальпация, направлен­ная на выявление болезненности ТТ в пра­вой грушевидной мышце через расслаблен­ную большую ягодичную мышцу. Сплошная («грушевидная») пиния обозначает верхнюю границу грушевидной мышцы и проходит чуть выше большого вертела к верхнему краю большого седалищного отверстия в крестце (методика определения «грушевид­ной линии» представлена на рис. 8.5,6) Ли­ния разделенв на три равные части. Точеч-

ной пинией обозначен пальпируемый край вдоль латеральной границы крестца, соот­ветствующий медиальному краю большого седалищного отверстия Полностью нари­сованный большой палец давит на точку максимальной болезненности в ТТ,. которую обычно находят сразу же кнаружи от грани­цы средней и наружной третей линии. Па­лец. обозначенный пунктирной линией, ока­зывает давление на область ТТ, у медиаль­ного окончания линии.

Крестцово-бугорная связка

Подвздошно-поясничная связка \

Вентральная крестцово- подвздошная связка

Большое седалищ ное отверстие Грушевидная мыш ца (отсечена)

Копчиковая мышца (отсечена)

Мочевой пузырь

задний проход Лобково-копчиковая часть мышцы, Подвздошно-копчиковая часть мышцы, (отсечена) поднимающей задним проход поднимающей задний проход

Прямая

Крестцово остистая связка Малое седалищное отверстие Крестцово- бугорная связка Подвздошно­копчиковая часть мышцы, поднимающей

^ Корешок нерва L4 (отсвчвн)

і ^4, (^г ~ / .. Корешок нерва Lg

Цу Hj< Корешок нерва S1

Корешок нерва S2 Пояснично- крестцовое сплетение Грушевидная мышца

Копчиковая мышца Сухожилие грушевидной мышцы Паховая связка

Влагалище!

Внутренняя j йЦ запирательная “к і мышца

Седалищный нерв Сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход

Рис. 10.5. Внутренняя пальпация левой гру­шевидной мышцы (темно-красный цвет внутри полости твза и светло-красный вне полости таза) через прямую кишку, вид спе­реди и сверху. Мышца поднимающая зад­ний проход, окрашена в красный цвет сред­ней интенсивности. Копчиковая и внутрен­няя запирательная мышцы окрашены в светло-красный цвет. Крестцово-остистая связка (покрытая копчиковой мышцей) явля­

то под большом ЯіОДЛЧІІОЙ мышцей бу­тут определяться средняя и малая яго­дичные. а не грушевидная мышны.

Латеральную обдасть ТТ, обычно ло­кализуют кнаружи от і ранииы средней и наружной третей грушевидной линии (рис. 10.4). Эта латеральная область дос­тупна лишь наружной пальпации. На­пряжение медиальной области Т)\ опре­деляют. направляя пальпашпо медналь- нее, к области большого сслалишного отверстия, как это показано пунктирной линией на рис. 10.4 и отмечено другими авторами [56. 71, 104]. Эти медиальные ТТ исключительно болезненны при ис­следовании изнуфи таза.

Kipervas и соавт. [50| предложили не­сколько иное направление наружной пальпации грушевидной мышцы. Они вы­ется последним крупным поперечным обра­зованием. определяемым при пальпации пе­ред достижением грушевидной мышцы. Кре­стцово-остистая связка прикрепляется свер­ху преимущественно к копчику, который лег ко пальпируется и подвижен. Задняя стенка прямой кишки и корешки нервов S3 и S* рас­полагаются между пальпирующим пальцем и грушевидной мышцей

брали место соединения средней и нмж- неіі третей линии, провезенной между пе­редней верхней ПОДВЗДОШНОЙ ОСТЬЮ и сс- лалишно-копчнковой ммпшсії.

Если есть какие-либо сомнения отио сптельно источника болезненности в области большого седалищного отвер­стия, необходимо пальпировать меди­альный край грушевидной мышцы ш- нутрн таза, т. е. путем ректального или влагалищного исследования [11. 50, 52, 69, 71, 85, 100|. Эго исследование легче проводить людям с длинными пальцами (см. рис. 10.5). Методика также проил­люстрирована Thiele [1001. Больного ук- ладьіваюі на непораженную сторону, сої ну в верхнюю (пораженную) ногу в тазобедренном и коленном суставах. Поперечно ориентированная крестцово­остистая связка [21J представляет собой плотный пучок, натянутый между крест­цом и седалищной остыо, и в норме по­крыта волокнами копчиковой мышцы [ 109J, в которой также могут находиться ТТ. Грушевидная мышна располаїается несколько краниальыее этой связки и при ее поражении бывает болезненной и напряженной [50, 62, 71, 95, 100|. Паци­ент может быть поражен тем, что впер­вые кто-то правильно определил источ­ник «его боли» [VII-

Часто мышцу исследуют при помощи обеих рук. При этом одной рукой надав­ливают на ягодицу, а другой проводят внутреннюю пальпацию. Большое седа­лищное отверстие представляет собой мягкий участок, через который давление пальца, расположенного на ягодице, пе­редается на палеи, находящийся внутри таза. Для подтверждения правильной идентификации грушевидной мышцы оценивают напряжение мыишы, попро­сив больного отвести бедро и пытаясь при этом поднять верхнее колено.

Корешки крестцовых нервов распола­гаются между пальцем исследователя и грушевидной мышцей (см. рис. 10.5). Если нервные корешки раздражаются при ущемлении в большом седалищном отверстии, ОНИ MOIVT быть болезненны­ми и проецировать боль по ходу седа­лищного нерва.

Kipervas и соавт. [50] описали данные ЭМГ исследования у 23 больных с син­дромом поражения грушевидной мышцы в сочетании с пояснігіньім остеохондрозом. Число больных, у которых симптомы ра- дикудопатии сочетались с миофасциаль­ными проявлениями со стороны груше­видной мышцы, указано не было У 8 (35 %) больных в покое отмечалась спон­танная активность в пораженной груше­видной мышце, свидетельствующая о тен­денции к развитию мышечного спазма У 11 больных (4S %) отмечалась низкая частота разрядов при произвольном сокра­щении (25—30 L ц) в сравнении с нормаль­ным уровнем в 50 70 Гц в противополож­ной непораженной грушевидной мышце и покрывающей ее большой ягодичной мышие |50|. Средняя длительность двига­тельной единицы пораженной грушевид­ной мьпшы была увеличена до 7 мс (на непораженной стороне - 6,3 мс) (р < < 0,01). Гакис изменения характерны для невропатии

С другой стороны, в 15 (65 %) пора­женных мышцах выявили низкоамплитуд­ные потенциалы действия двигательных единиц SO мкВ (в норме —450 мкБ). Ам­плитуда между референтными ЭМГ-пат- тернами была снижена до 107—190 мкВ (в норме 166—276 мкВ) Такие изменения чаше наблюдают при миопатиях, если только эти потенциалы не индуцируются только что денервированными двигатель­ными единицами, В большой ягодичной мышце таких изменений не было [50].

Толщина пораженной грушевидном мышцы у больного, готовящегося к опера­ции, была равна 11 мм в соответствии с глубиной, на которую вводили электрод для записи активности двигательной еди­ницы. Эти данные были подтверждены па операции ]50).

Близнецовые и внутренняя запирательная мышцы

На рис. 10.3 показано, что в анатоми­ческой позиции вся грушевидная мыш­ца располагается под областью ее при­крепления к верхней части большого вертела. Глубокая болезненность (под большой ягодичной мышцей) ниже гру­шевидной мышцы — на уровне средней и верхней третей большого вертела — чаше всего происходит от одной из близнецовых мышц или от внутренней запирательной мышцы. Эту болезнен­ность можно выявить пальпацией при ректальном или влагалищном исследо­ваниях, как это описано в главе 6.

Рис. 10.3 напоминает о возможности компрессии седалишного нерва в том случае, если пальпацию направляют ме- диальнее, к точке, расположенной посе­редине между большим вертелом и буг­ристостью седалишной кости. Нерв обычно выходит между грушевидной и верхней близнецовой мышцами и про­должает свой ход выше верхней близне­цовой, внутренней запирательной, ниж­ней близнецовой и наружной запира­тельной мышц, а также квадратной мышцы бедра.

Квадратная мышца бедра и наружная запирательная мышца На рис. 10.3 показано, что глубокая болезненность медиальнее нижних двух третей большого вертела, по-видимому, формируется в квадратной мышце бедра или в еще более глубокой наружной за-

Рис 10 6. Четыре варианта вы­хода частей седалищного нерва из полости таза (1) обычный путь, когда все волокна нерва проходят впереди от грушевид­ной мышцы между мышцей (красный цвет) и краем боль­шого седалищного отверстия встречается в 85 % случаев: (2) малоберцовая часть нерва про­ходит сквозь грушевидную мыш­цу а большеберцовая часть вы­ходит спереди от мышцы встре­чается в 10 % случаев (3) мало­берцовая честь седалищного нерва депает петлю сверху и за­тем позади мышцы а больше­берцовая часть проходит впере­ди нее обв части располагают­ся между мышцей и верхним или нижним краем большого се­далищного отверстия встреча­ется в 2—3 % случаев (4) моно­литный седалищный нерв про­бодает грушевидную мышцу ме­нее чем в 1 % случаев (Из Bea­ton и Anson [14], с разрешения.)

іпірательноіі чышие. Болезненным мо­жет быть также седалишиын нерв

Болезненность, обусловленная ТТ в наружной запирательной мышце, может отмечаться в паху. Необходимо вначале пальпировать поверхностно располо­женную гребенчатую мышцу н короткую приводящую чышпу бедра чтобы ис­ключить наличие в mix ТТ. скрывающих более глубокие источники болезненно­сти. Затем оказывают давление между гребенчатой мышией и короткой приво­дящей мышцей бедра по направлению к наружной поверхности запирательной перепонки, которая покрыта наружной запирательной мышией

10 УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

(рис. 10 6)

Проведение потенциалов действия по седалищному нерву характеризуется вы­сокой чу вс нашел ьностью к плавной, но продолжительной компрессии [28] У кроликов эг п потенциалы действия в тиактных седалищных нервах снижа­ются до 50 % от исходного уровня При непосредственном воздействии на нерв груза массой Ю г в іечсние 45 мин Та­кое же снижение до 50 % отметили при более кратковременном (10—15 мин) воздействии груза массой 20 г. Более крупные (быстрее проводящие) волокна были избирательно восприимчивы к давлению В этих относительно простых экспериментах остановка кровообраще­ния длительностью до 2 ч не приводила к нарушениям проведения по нервам

Таблица 10.1. Как часто малоберцовая и большеберцовая части седалищного нврва проходят вокруг или сквозь грушевидную мышцу (процент конечно­стей)

Малоберцо­ Малоберцо­ Малоберцо­
Обе час­ вая часть2 вая часть3 Обе час­ Обе вая часть Число
ти1 про­ проходит проходит ті/' про­ части проходит иссле­
Литературный ходят сквозь мыш­ над мыш­ ходят прохо­ над мышцей, дован­
источник под цу, больше­ цей, больше­ сквозь дят над большебер- ных ко­
мыш­ берцовая— берцовая— мышцу, мыш- цсвая— нец но-
цей, % под мышцей,

%

под мыш­цей, % % цей, % сквозь мыш­цу. % стеО
Anderson [8] 87,3 12,2 0,5 0 0 0 640
Beaton and An­ 90 7,1 2,1 0,8 0 0 240
son [14]
Beaton and An­ 89,3 9,8 0,7 0.2 0 0 2250
son [13]
Lee and Tsai [52| 70,2 19,6 1.5 1,8 3 1.2 168
Pecina [72] 78,5 20,7 0.8 0 0 0 130

1 Показано на рис 10 6.1

2 Показано на рис. 10.6.2.

3 Показано на рис 10 6.3 “ Показано на рис 10 6.4.

[28] Зги экспериментальные наблюде­ния наитвержлагогся клиническими дан­ными как для двигательных, гак и для чувствительных нернок в тех случаях, когда человек пытается встать после длительного пребывания в положении сидя па жесткой поверхности унитаза Информативность исследований про­ведения по нерву в месте его прохожде­нии через большое седалишпое отверстие продемонстрировали Namzadch и Lane [67]. Несмотря на нормальные данные ЭМГ нервных корешков L3—S,, при ис­следовании соматосенсорных вызван­ных потенциалов нервных корешков S3—S4 путем стимуляции срамного нерва обнаружили увеличение латентного пе­риода Р40 (Р1) до 47 мс. На основании этих данных диагностировали синдром грушевидной мышцы. Тенолиз груше­видной мышцы привел к регрессу сим­птомов и нормализации потенциалов Р40 (Р1) до 40 мс. Synek [97, 98] ставил диагноз синдрома грушевидной мышцы при наличии хронической денервации мышц, иннервирующихся седалищным нервом, ниже селалишной вырезки, с замедлением и снижением амплитуды соматосенсорных вызванных потенциа­лов от той части нерва, которая распо­лагается в области большого седалищно­го отверстия. Авторы этих публикаций, по-видимому, не исследовали возмож­ность наличия миофасциальных ТТ, вы­зывающих эти синдромы грушевидной МЫШЦЫ.

При синдроме грушевидной мышцы сосуды [41) и нервы [41, 43, 66, 72] мо­гут ущемляться между грушевидной мышцей и краем большого седалищного отверстия. Кроме того, возможно ущем­ление нерва внутри мышцы, если он проходит сквозь нее [85, 89, 106].

Первое из упомянутых ущемлений было подтверждено данными операций на седалищном нерве [1, 94] и верхнем ягодичном нерве [78] (см разд. 6). Freib­erg [41] отметил, что мощное сосудистое сплетение из нижних ягодичных сосудов располагается между седалищным нер­вом и грушевидной мышцей. Компрес­сия на уровне большого седалишного отверстия могла приводить к венозному застою в оболочке ствола седалищного нерва, что он и наблюдал во время опе­рации. И кровеносные сосуды, и нервы могуі сдавливаться грушевидной мыш­цей в месте их прохождения через боль­шое седалищное отверстое Эти уязви­мые образования описаны в разделе 2, а симптомы компрессии представлены в разделе 6. К этим образованиям отно­сятся верхний и пижний ягодичные, а также срамные сосуды и нервы; седа­лищный нерв и поверхностный кожный нерв бедра; нервы, иннервирующие обе близнецовые и внутреннюю запиратель­ную мышцы, а также квадратную мыш­цу бедра.

На рис 10.6 представлен второй ва­риант ущемления, который зависит от пути выхода седалишного нерва: сквозь мышцу или вне ее. В табл ЮЛ сумми­рованы данные относительно этих вари­антов. В целом малоберцовая часть се­далищного нерва проходит сквозь мыш­цу в 10—20 % случаев, возможно в

1І %.

В табл. 10.2 суммированы данные 10

Таблица 10.2. Данные оперативного пе­чения при синдроме груше­видной мышцы, а также взаимоотношения седа­лищного нерва и груше­видной мышцы е месте их выхода из полости таза

Литературный источ­ Число Положение
ник мышц нерва
1934 Freiberg and 1 FI ет дан­
Vinke [40] ных
1937 Freiberg [41] 12 То же
1976 Mizuguchi [64] 14 » »
1976 Kipervas et al [50] 1 Под мыш­
цей
1980 Adams [1] 4 То же
1980 Rask [78] 1 +
1981 Solheim et al. [93] 2 +
1983 Stein and Warfield 1 +
[94]
1988 Cameron and 3 +

Noftali [7]

Обозначения: «+» - указано наличие нерва, но че описана его анатомическая кон­фигурация.

публикаций, в которых проанализирова­ны 40 операций на грушевидной мыш­це, при этом в 35 случаях исчезновение симптомов после операции подтвердило диагноз синдрома грушевидной мышцы. У двух больных отметили венозный за­стой дистальнеє отверстия [ I], в двух ра­ботах описано истончение седалищного нерва в области отверстия в сочетании с его отеком дистальнеє отверстия [1, 94]; двое хирургов отметили уплотнение, ме­шавшее проведению зондирования большою седалищного отверстия (1, 78]. Ни в одной из публикаций не было от­мечено прохождения какой-либо части седалищного нерва через грушевидную мышцу. Из 40 наблюдений срезов гру­шевидной мышцы прохождение нерва впереди и ниже мышцы было отмечено в 5 случаях [1, 40, 50], впереди мыш­цы —в 1 случае [1]. В 15 операциях бы­ло описано высвобождение нерва без указания варианта его прохождения [50, 64, 93]. В остальных 19 операциях о нер­вах не упоминалось. Вряд ли хирурги пересекали грушевидную мышцу, не уточнив расположения всех участков се­далищного нерва. Также маловероятно, чтобы какой-либо вариант прохождения нерва был отмечен, но не упомянут. Во многих публикациях на эту тему, напи­санных хирургами, специально отмеча­ли, как часто весь перв или его часть проходит через брюшко грушевидной мышцы, но у больных, которым помог­ло хирургическое лечение, не было от­мечено ни одного из вариантов прохож­дения седалищного нерва.

Эти данные свидетельствуют о том. что анатомические варианты располо­жения нерва могут, вопреки общепри­нятому мнению, обусловливать сниже­ние риска компрессии. Допустив воз­можность вариантов конфигурации нер­ва в 11 % случаев, в данных, представ­ленных в габл. 10.2, следовало бы ожи­дать 4 (4,4) варианта прохождения седа­лищного нерва через большое седалищ­ное отверстие. Отсутствие каких-либо данных свидетельствует о том, что вари­ант строения седалишного нерва, при котором он проходит сквозь мышцу, яв­ляется скорее профилактическим факто­ром, нежели источником ущемления. По-видимому, уплотненные пучки воло­кон в мьппце более эластичны, чем ко­стные и связочные края большого седа­лишного отверстия.

Известны сходные варианты прохож­дения нижнего ягодичного нерва. Этот нерв проходит сквозь грушевидную мышиу на ее пути к большой ягодичной мьшше в 8,9 % случаев из 224 исследо­ванных конечностей [101].

Задняя ветвь запирательного нерва в норме достигает бедра, пройдя сквозь наружную запирательную мышцу [23, 24]. Эта ветвь иннервирует наружную запирательную мышиу в месте ее входа в мышцу, а в своем терминальном отде­ле он иннервирует большую приводя­щую мышцу и часть короткой приводя­щей мышцы бедра [24]. Ущемление это­го нерва теоретически может быть вы­звано уплотненными пучками мышеч­ных волокон с ТТ в наружной запира­тельной мышце, однако в литературе не описано ни одного клинического на­блюдения такого ущемления.

11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Поражение грушевидной мышиы ред­ко проявляется изолированным синдро­мом. ТТ в этой мышце чаще всего соче­таются с ТТ в прилежащих мышцах-си- нсрпгстах. Задняя часть малой ягодич­ной мышцы проходит почти параллель­но грушевидной мышце и прикрепляет­ся рядом с ней. Рядом с нижним краем грушевидной мышиы располагаются три мышиы, вращаюшне бедро кнаружи: две близнецовые и внутренняя запиратель­ная. Расе и Nagle [71] наблюдали соче­танное поражение этил мыши и преду­преждали о том, что вместе с грушевид­ной мышцей часто понижаются мышца, поднимающая задний проход, и копчи­ковая мышца. Волокна грушевидной мышиы, прикрепляющиеся к нижним отделам крестца иногда переплетаются с волокнами копчиковой мышцы в об- іасіи их прохождения над крестново- остистой связкой.

ложения ТТ. Верхнее бедро согнуто на 90 в тазобедренном суставе Больной фиксирует большой вертел, удерживая дистальные от­делы бедра у стола под действием массы тела в то время как врач настойчиво отво- * дит бедро в тазобедренном суставе, вызы­вая смещение гребня подвздошной кости кзади.

Рис. 10.7 Положение, в котором проводится растягивание, и зона, подвергаемая перио­дическому охлаждению (параллельные ли­нии с тонкими стрелками) ТТ в правой гру­шевидной мышце Широкими стрелками указано направление усилии врача и боль­ного. Сватлым кружком обозначен большой вертел бедренной кости, X— области распо

При множественном поражении яго­дичных мыши болезненность ТТ в гру­шевидной мышце невозмо ио опреде­лить. пока не будут инактивированы ТТ в расположенной сверху большой яго­дичной мышце и в задних волокнах средней и малой ягодичных мыши. Од­нако при ректальном и влагалишном исследованиях можно выявить болез­ненность в медиальном окончании гру­шевидной мышны.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 10.7 и 10.8)

Периодическое охлаждение и растягивание

Растягивание грушевидной мышны. усиленное ХОЛОДОВЫМ воздействием, по мнению авторов «Руководства» и других исследователей [II], является весьма эффективным способом лечения при синдроме грушенидной мышцы. Из-за пагубного воздействия иа озоновый слой атмосферы использование фторме- тана в качестве хладагента было постав лено под сомнение, в связи с чем были предложены ал ьтернативные способы [91]. Подробности оригинальной мето­дики охлаждения с растягиванием пред­ставлены в главе 3, разделе 12 тома I «{руководства», а использование льда в качестве альтернативы описано в главе 2. разделе 2 этого тома.

Поекс. іьку грушевидная мышца явля­ется мышцей, вращающей бедро кнару­жи, вместе с другими пятью короткими врашаюшими мышцами она растягива­ется при внутренней рожки и ноги, вы­прямленной в тазобедренном суставе, как это иллюстрируют Evjenth и Нагп- berg 133]. Однако, поскольку сухожилие фушевидной мышиы прикрепляется к бедренной кости на уронне оси ротатій н тазобедренном суставе, при сгибании на 90° действие мышиы изменяется, и вместо наружной ротации она осуществ­ляет отведение бедра. Наибольший ры­чаг и наиболее эффективное растягива­ние грушевидной мышиы достигается, когда мышцу растятвают, отводя бедро и согнув ногу в тазобедренном суставе па 90е (см. рис. 10.7).

Рис. 10.8. Ишемическая компрессия, прово- димвя большими пальцами обеих рук. при инактивации ТТ в латеральной части правой Фушевидной мышцы, верхние краевые во­локне которой располагаются под точечной пинией Верхнее бедро согнуто Большой палец располагают несколько латеральнеє границы латеральной и средней третей рас­стояния между большим вертелом (свет­лый кружок) и краем крестца (сплошная ли­ния). Давление, направленное в сторону бедренной кости, требуется для проекции

11а рис, 10.7 проиллюстрирована ме­тодика пассивного растягивания груше­видной мышны при проведении перио­дическою охлаждения. Больной лежит на непораженной стороне, согнув пора­женную ногу под прямым углом. Врач тянет назад гаї, а больной давит на дис­тальные отделы бедра но направлению вниз. Врач проводит несколько парал­лельных линий льдом или хладагентом от ТТ дистальнеє, над самой мышцей и юнами ее отраженной боли, как это по­казано на рис. 10.7. Не обязательно про­силы (широкая стрелка) сквозь поверхност­ные ягодичные мышцы, которые должны быть полностью расслаблены для того что бы этот способ оказался эффективным. Тем временем полное расслабление мышцы достигается при максимально возможном приведении бедра, при этом больного про­сят удерживать колено для предотвращения его движений, пока врач осуществляет дви­жение таза кзади Врач должен избегать давления, которое приводит к покалыванию в ноге, вызванному компрессией нерва

должать линии ниже колена, чтобы по­крыть болевую зону, характерную для ущемления нерва. Досіаточно лишь об­работать зону отраженной боли, которая распространяется до нижних отделов бедра.

Процедуру периодического охлажде­ния и растягивания можно успешно комбинировать с постизометрической релаксацией, как это описано ниже и в ктаве 2. разделе 3. Для уменьшения на­пряжения этой мышны рекомендовали аэрозольный хладагент |95, 99]. Sleiner п соавт. [45] рекомендовали хлорэтил для тех, кто предпочитает более быстрое ох­лаждение, и фгорметан лля тех. кто для инактивации ТТ в грушевидной мышие предпочитает неогнеопасиыс (и не вы­зывающие анестезии) средства. Мы на­деемся, что фгорметан будет заменен на аналогичное, но более безопасное лля окружающей среты вещество.

Периодическое охлаждение и растя­гивание повторяют до достижения пол­ной длины мышцы или пока не будут исчерпаны все возможности. Котку со- ірсвают горячим влажным компрессом.

затем проводят активные движения от приведения до отведения бедра, согну­того в тазобедренном суставе на 90°, и от внутренней до наружной ротации при выпрямленной ноге.

Быстрая реактивация ТТ в грушевид­ной мышце после успешного лечения периодическим охлаждением и растяги­ванием (или обкалыванием) может быть следствием сопутствующего СМЄШЄШ1Я крестцово-подвздошного сустава. Это смешение устраняют путем мобилиза­ции суетава (см. гл. 2). У некоторых па­циентов сразу после восстановления нормальной деятельности крестиово- подвздошного сустава и грушевидной мышиы возникала острая боль вдоль нижнего края реберного каркаса вблизи диафрагмы. У каждого из этих больных развилось парадоксальное дыхание [94, 104] и отмечалось улучшение при мани­пуляциях, которые сопровождались сме­щением реберного каркаса вверх и кна­ружи, что способствовало вытяжению мыши латеральных отделов брюшной стенки и диафрагмы.

Методики растягивания

Эффективность растягивания или массажа при лечении миофасциальных ТГ в любой мышце в значительной сте­пени зависит от степени расслабления больного во время удлинения мышцы. Для релаксации можно использовать методики реципрокного торможения и сокращения — расслабления. При по- стизометрической релаксации происхо­дит как расслабление, так и удлинение мышцы.

Разновидностью локального растяги­вания участка мышцы, содержащего ТГ, может считаться массаж. Он очень эф­фективен для инактивации ТГ, если мышиу пассивно удлиняют до полного расслабления.

Ret/laff и соавт. [80] рекомендовали несколько методик, включая реципрок- ное торможение, которые в случае гру­шевидной мышцы лучше всего прово­дить путем сокращения мышц-антаго­нистов, вращающих бедро внутрь, не позволяя бедру двигаться, а затем, после релаксации, пассивно расслабляют гру­шевидную мыщцу, усиливая внутрен­нюю ротацию. Рецинрокное торможе­ние можно чередовать с постизометри- ческой релаксацией, а во время релакса­ции проводят периодическое охлаж­дение.

Методика постизометрической релак­сации, описанная Lewit и Simons [55], в принципе аналогична метолике сокра­щения и расслабления Voss и соавт. [107] и подробно изложена в главе 2. Постизометрическая релаксация груше­видной мышцы облетается координа­цией фазы плавного произвольного со­кращения (цротив силы тяжести) с вдо­хом и взглядом вверх, а фазы расслабле­ния—с выдохом при взгляде вниз [54]. Эт>' методику' можно использовать само­стоятельно или вместе с периодическим охлаждением в фазу релаксации.

Некоторые клиницисты предпочитают альтернативные позы для растягивания, предложенные другими а торами. Мето­дика растягивания грушевидной мышцы, описанная и проиллюстрированная Lewit |53], предполагает участие всех мышц, врашаюших бедро кнаружи. При этой ме­тодике больного укладывают на живот, ра­зогнута ногу в тазобедренном и согнув в коленном суставе. По мере поворота сто­пы кнаружи происходит медиальная рота­ция бедра под действием силы тяжести. При таком подходе растягиваются все ко­роткие мышны, вращающие бедро кнару жи, включая грушевидную Однако суще­ствует риск травмировать колено, если с силой давить на стопу или лодыжку', что­бы увеличить растягивание мышц. При другой методике, описанной и проиллюст­рированной Evjenlh и Hamberg [331, про­водят приведение бедра в положении больного лежа на спине, согнув ноги в та­зобедренном и коленном суставах. Пре­имуществом такой иозы является сгибание в тазобедренном суставе. Она более удоб на для самостоятельного растягивания Однако в этой позе теряется определенная доля участия силы тяжести и. кроме того, невозможно воздействовать льдом или хладагентом на область отраженной боли.

После ишемической компрессии гру­шевидной мышны при помоши локтя (см. ниже), TePoorten [99] укладывал больного на спину и сгибал пораженную ногу в ко­ленном и тазобедренном суставах, а затем выпрямлял ногу, приводя бедро. Двух или трех повторных манипуляций часто было достаточно для коррекции тазовых рас­стройств и выравнивания длины нижних конечностей, а также исчезновения син­дрома грушевидной мышцы.

Julsrud [48| опубликовал результаты на- блюцения спортсменки с синдромом ФУ шевидной мышцы, которая ежедневно проводила упражнения направленные на растягивание грушевидной мышцы, и смогла бегать без болевых ощущений.

Ишемическая компрессия (см. рис. 10.8)

Ишемическую компрессию можно проводить снаружи, как это описано в томе 1 данного «Руководства» и у Travell и Simons [104], с тем исключением для грушевидной мышны. чго давление осу­ществляют большими пальцами обеих рук (см. рис. 10.8) над каждой областью болезненных ТТ. Эти области локализу­ют, начиная с латерального края мыш­цы, таким образом, чтобы избежать компрессии седалищного нерва. Другие, авторы [31, 80, 99J описали и проиллю­стрировали [80] компрессию ТТ в гру­шевидной мышце при помоши локтя. Положительным моментом этой мето­дики является наличие мощного рычага, а отрицательным — сниженная чувстви­тельность в определении подлежащих образований, чго может приводить к травме седалищного нерва. Компрессия этой области при помощи локтя должна осуществляться с крайней осторожно­стью.

Исчезновение болей отмечали при прямой ректальной компрессии уплот­ненной грушевидной мышцы в области ее медиального прикрепления [44]. Эф­фективность компрессии увеличивается, если во время лечения мышца находит­ся в состоянии умеренного растяги­вания.

Массаж

В 1937 г. Thiele [100] описал способ внутреннего массажа грушевидной мышиы. При введении всего пальца в прямую кишку волокна грушевидной мышцы ощущают сразу же позади (сверху) крестцово-остистой связки. Бо­ковое движение пальца позволяет про­щупать часть брюшка мышцы, располо­женную внутри таза. Вначале проводят легкий массаж, чтобы избежать раздра­жения чрезвычайно болезненных уплот­ненных мышц. Затем интенсивность массажа повышают. При усилении боли вновь переходят на легкий массаж, уве­личивая интенсивность воздействий по мере снижения болезненных ощущений. Muller [65] настойчиво рекомендовал этот метод для лечения больных с син­дромом грушевидной мышцы.

Другие методы лечения

Hallin [43] отметил, что после 6—10 сеансов лечения грушевидной МЫШЦЫ ультразвуком при 13/*—2 Вт/см2 по 5— 6 мин ежедневно в течение 2 нед син­дром грушевидной мышцы исчезал. Другие физиотерапевты описати высо­кую эффективность специального трансвагиналыюго ультразвукового ап­пликатора. Barton и соавт. [11] рекомен­довали перед растягиванием грушевид­ной мышцы проводить лечение ультра­звуком.

Полный курс физиотерапии хорошо дополняется пульсовой коротковолно­вой диатермией [47]. Клинический опыт показал (Магу Maloney, персональное сообщение), что пульсовая терапии, на­значаемая в виде серий последователь­ных 10-минутных сеансов относительно высокой, затем низкой и опять высокой интенсивности, может заменить горячий влажный компресс после проведения периодического охлаждения и растяги­вания мышцы. Пульсовая терапия наи­более эффективна при тяжелых острых миофасциальных ТТ, когда интенсив­ность должна быть снижена. По мере восстановлении и увеличения толерант­ности к нагрузкам или при хронических миофасциальных болевых синдромах предпочтительнее использовать пульсо­вую диатермию с подвижным датчиком и стойким высоким уровнем интенсив­ности, разумеется с соответствующими предосторожностями (Mary Maloney, персональное сообщение).

Чтобы диатермия была более эффек­тивной, она должна усиливать кровооб­ращение в области ТТ в большей степе­ни, чем метаболизм. Для уточнения спе­цифических эффектов диатермии на ГТ необходимы дополни гельные исследова­ния

После растягивания целесообразно выполнить ряд общеукрепляющих уп­ражнений, восстанавливающих функции грушевидной мышцы. Одно из таких уп­ражнений описано в разделе 14 этой главы.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 10.9)

Грушевидная мышца

Подробности техники исследования с целью локализации миофасциальных ТТ в фушевидной мышце представлены в разделе 9 этой главы. Меюдика обкалы ванпя подробно описана в разделе 13 главы 3 тома 1 и у Travell и Simons |104|

Рис. 10.9. Обкалывание ТТ в правой груше­видной мышце Светлый кружок обознача­ет большой вертел, точечная пиния— паль­пируемый край крестца, сплошная линия, разделенная на три части.— верхнюю грани­цу грушевидной мышцы а—обкалывание ТТ, с использованием на­ружного доступа, б—обкалывание ТТг с ис­пользованием двуручного способа Левой рукой локализуют болезненные ТТ при паль­пации изнутри таза, а правой рукой направ­ляют иглу к кончику этого пальца.

Обкалывание латеральных ТТ. распо- юженных в области ТТ,. следует прово­дить до обкалывания ТТ в медиа >пой о&іа< їй ТТ3 Латеральную Т Г пальпиру­ют снаружи под кожей, н она не растя­гивается в непосредственной близости к основному стиш IV нерва При инактива- шш латеральной ГГ( может іпіактпвн- рова гься и ТГ.

Латеральная триггерная точка (ТТ,)

При обкалывании боїсс латеральной ТТ, (см. рис. 10.9. а) больного укладыва­ют на непораженную сторону, соїнув верхнее бедро приблизительно на 90°. Верхнюю границу фушевидной мышны локализуют, отметив линию (см. рис. 8.5), ироходяшую от верхушки большого вертела к точке, где пальпируемый край крестна граничит с подвздошной кослыо у ближнего края крестиово-подвздош­ного сустава. I рушевидную линию, по­казанную на рис. 10.9. разделяю! на гри части. Болезненные участки в грушевид­ной мышие пальпируют ниже згой ли­нии, как это описано в разделе 9. Об .часть ТТ, находится латеральнеє и не­сколько ниже соединения латеральной и средней третей грушевидной линии При выявлении активной ТТ ее ком­прессия обычно воспроизводит боли, на которые жалуется пациент Очаговую болезненность наиболее чувств ггель- ной ТТ локализуют, и этот участок удер­живают между пальцами.

При обкалывании латеральной ТТ обычно используют 10-ми лли.метронын шприц с иглой № 22 длиной 50 мм. У больных с пониженной массой тела можно использовать иглу № 22 длиной 38 мм, чтобы попасть в капсулу сустава, пройдя сквозь кожу, большую ягодич­ную и фушевндную мышцы. Вводи ІЬ пишу на такую глубину нужно для того, чтобы быть уверенным в доступности всех ТТ в згой части трушевилнон мыш­иы. Бальным с повышенной массой те­ла можег потребоваться более дптнная игла—63—75 мм. Добавив к 2% рас­твору новокаина изотоштческий рас­твор. получают 0,5 % раствор, исполь­зующийся при обкалывании ТТ

После локализации болезненной ТТ иглу вводят под кожу и направляют не­посредственно к точке максимальной болезненности. У чувствительных к бо­ли пациентов введение небольшого ко­личества раствора новокаина по мере продвижения иглы сводит к минимуму болезненность, обычно возникающую при касании иглой ТТ. После прокалы­вания ТТ исследуют соседние участки, расположенные на расстоянии несколь­ких миллиметров, чтобы исключить на­личие дополнительных болезненных ТТ. О попадании иглы в ТГ судят по воз­никновению болевой реакции, а также по характерной отраженной боли. При введении иглы непосредственно в ТТ возникает острая боль и локальная судо­рожная реакция.

Перед тем как окончательно удалить иглу, кожу в области укола сдвигают в сторону, и эту область пальпируют, что­бы убедиться в отсутствии болезненно­сти и резидуальных ТТ.

После обкалывания проводят перио­дическое охлаждение и растягивание, как это было описано ранее, чтобы уст­ранить все пропущенные ТТ. После это­го больной выполняет полный объем активных движений, при которых мыш­цу медленно укорачивают, а затем пол ностью растягивают, проводя внутрен­нюю, а затем наружную ротацию ноги, выпрямленной в тазобедренном суставе. Эти упражнения повторяют 2—3 раза, чтобы восстановить полный объем под­вижности и нормализовать деятельность мышцы. После этого на кожу наклады­вают горячий влажный компресс.

Другие авторы [95, 99] также реко­мендовали при синдроме грушевидной мышпы обкалывание ТТ или болезнен­ных участков в латеральной мышечно­сухожильной части мышцы.

Медиальная триггерная точка (ТТ2)

Авторы рекомендуют проволить обка­лывание ТТ в медиальной области (ТТг) при помощи обеих рук. Одним пальцем пальпируют внутреннюю поверхность медиальной трети грушевидной мышпы через прямую кишку или влагалище. Другой рукой вводят иглу снаружи, на­правляя ее к пальцу', расположенному внутри тазовой полости, и вводят мест- ноанестезирующий препарат. Если па­леи введен достаточно глубоко, можно пальпировать как тазовую внутреннюю поверхность грушевидной мышцы, так и тазовую часть седалищного нерва у кре­стца, а также область большого седа­лищного отверстия.

Namey и Ап [68] подчеркивали, что после введения местноанестезируюшего препарата длительного действия необхо­димо предупредить больного о возмож­ном онемении и слабости по ходу седа­лищного нерва после обкалывания. Больной не должен сам передвигаться или пытаться вести машину, пока не за- кошгатся действие анестетика. При ис­пользовании 0,5 % раствора новокаина блокада нерва редко сохраняется более 20 мин.

Другие авторы [16, 69, 71, 95] рекомен­довали проводить обкалывание грушевид­ной мышцы у латерального края крестла. Расе |68] вводил длинную пункционную шлу сразу же вод краем подвздошной кости и достигал і рушевидной мышпы в месте ее выхода из большого седалищного отверстия. Он контролировал направление иглы пальнем, которым пальпировал ТТ через влагалище или прямую кишку, и на­правлял иглу к пальцу до тех пор, пока не чувствовал как она раздвигает близлежа­щие ткани. Мы локализуем ТГ таким же способом.

Затем Расе [69] вводил I % раствор ли- докаипа и ждал в течение 5 мин, чтобы убедиться, что не был задет седалищный нерв и у больного не возникло ощущения покалывания в ноге. После этого он вво­дил 6 мл смеси, содержащей 4 мл 1 % рас­твора нидокаина и 2 мл (20 мг) атхетонида триампинолона [71]. Мы вводим только 0,5 % раствор новокаина и поэтому не ну­ждаемся в 5-минутной паузе.

Как уже было сказано, Расе рекомендо­вал использовать длинную пункционную иглу [69]. Мы также обнаружили, что при гаком подходе большинству больных тре­буется иункционная игла дайной 75— 90 мм. Расе и Nagle [71] высказали мнение о том, что дополнительное введение кор­тикостероидов способствует более полно­му и стойкому положительному эффекту. Мы предпочитаем вводить лишь 0,5 % раствор новокаина, так кик при случайном попадании раствора такой концентрации на нерв возникают лишь временные паре­стезии и слабость. При любом способе иг­лу следует немедленно удалить, если она наткнется на кость таким образом, что кончик иглы изогнется крючком. Этот крючок вызовет ощущение царапанья да­же при осторожном удалении иглы.

Гинекологи предпочитают параваги- нальный способ [16. 71. 109]. Wyant [109] отметил, что у женщин мышну легче паль­пировать при влагалищном исследовании, чем при ректальном. Он описал способ введения иглы через промежность меди- алънсе бугристости седалищной кости с продвижением ее паравагннаїьно в ТТ в грушевидной мышце. Грушевидную мыш­цу можно определить из наружного свода влагалища таким же. образом, как и при шраиервмкадьной блокаде. Wyant [ 109] рекомендовал вводить 8 мл 0,5 % раствора лидокаина вместе с 80 мг гриамцинолона.

Из 84 больных с синдромом грушевид­ной мышиы, которым провели обкалыва­ние 10 мл 0,5 % раствора новокаина [75], полное исчезновение симптомов отметили в 55 % случаев Улучшились показатели осциллографии нижних конечностей и ис­чезло ошушение холода в ноге. У многих больных восстановились ахилловы реф­лексы и уменьшилась распространенность снижения болевой чувствительности.

Хирургическое лечение

Впервые описав хирургическое лече­ние при синдроме грушевидной мышцы [41], Freiberg [42] позднее выразил раз­очарование и сомнения в целесообраз­ности этой операции. Поскольку при гистологическом исследовании хирурги­ческих препаратов не выявили патоло­гии, он сделал вывод об отсутствии пер­вичного поражения мышцы. Однако он и не подозревал о наличии миофасци­альных ТТ. Хирургическое лечение при синдроме грушевидной мышцы приме­няют и в настоящее время |64, 93]. Если симптомы вызываются миофасциальны­ми ТТ, то, по данным последних иссле­дований медикаментозного лечения синдрома грушевидной мышцы, опера­ция не нужна [15, 43. 68, 69, 71. 94, 95. 109]. Расе высказался недвусмысленно: «Хирургическая резекция не показана» [69]. Carton и соавт. |П] считали хирур­гическое лечение последним средством.

Другие короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи

Нам не удалось обнаружить в литера­туре описаний обкалывания ТГ в других пяти коротких мышцах, вращающих бедро кнаружи. При наличии в них ТТ их локализуют в соответствии с описани­ем, представленным в разделе 9. С прак­тической точки зрения локализовать ка­ждую отдельную мышцу' не имеет смыс­ла. Необходимо лишь различать две группы мышц: (1) две близнецовые и латеральную часть внутренней запира­тельной мышцы и (2) квадратную мыш­цу бедра и подлежащую наружную запи рагельную мышцу.

Когда в одной из этих групп выявля ют болезненную ТТ и планируют прове­дение обкалывания, следует помнить о части седалищного нерва, которая пере­секает эти мышиы, обычно посередине между буїристостью седалишной кости и большим вертелом (см. рис. 10.3). Бо­лезненность в ушютненыых пучках мы­шечных волокон, вызванная ТТ в груше­видной мышце, распространяется почти в горизонтальном направлении поперек нижнего квадранта ягодицы. Болезнен­ность, вызванная поражением седалищ­ного нерва, распространяется в верти­кальном направлении по ходу перва.

Латеральную (малоберцовую) часть се­далищного нерва нужно локализовать очень точно, чтобы не повредить ее при проведении обкалывания. Это достигает­ся ігугем исследования двигательных ре­акций в ответ на стимуляцию переднего большеберцового нерва в месте обкалы­вания. Для стимуляции можно использо­вать магнитное кольцо иди элекгромио- графический игольчатый электрод; пер­вый метод неинвазивный и менее болез­ненный. Для локатыюй стимуляции и обкалывания можно использовать по­крытую тефлоном подкожную иглу, ко­торую используют также при блокаде двигательных точек. Чувствительных ре­акций не отмечают. При стимуляции ТТ возникает боль в их референтных зонах, которая, с учетом специфики этих мыши, может напоминать нейрогенную боль.

Методика обкалывания этих мышц примерно такая же, как и области ТТ, в латеральной части грушевидной мыш­цы, за исключением того, что иглу вво­дят несколько дистальнеє.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 10.10 и 10.11)

Асимметрия тела

Коррекцию функционального сколио­за необходимо проводить вне зависимо­сти от причин, вызвавших его,— неравен­ства длины нижних конечностей или уменьшения размеров одной ПОЛОВИНЫ

Рис 10 10. Правильное положение ног во время сна, лежа на непораженной стороне Подушку кладут между колен и лодыжками, чтобы избежать приведения бедра располо­женной сверху ноги в тазобедренном суста­

таза («малый полутаз»). Для коррекции асимметрии первого вида можно приме­нять специальную набойку на обувь, опи­санную Hallin [43J, а искривление таза можно устранить при помоши подкладки пол ягодицу, как это описано в главе 4, разделе 14. Взаимосвязь между неравенст­вом длины нижних конечностей и ис­кривлением таза описана в главе 4.

Перегрузки, обусловленные различными позами и действиями

(см рис 10-10)

Во время сна на боку больной должен класть подушку между колен, поддержи­вающую ногу, чтобы избежать длитель­ного приведения бедра в сочетании со сгибанием в тазобедренном суставе, что может вызвать боли, обусловленные на­тягиванием грушевидной мышиы. и па- рушаїь сон. Рекомендуется поза, пред­ставленная на рис. 10 10

Больному с миофасциальными син­дромами мыши, вращающих бедро кна­ружи. следует избегать длительное время находиться в положении, когда пора­женная конечность неподвижна (.напри­мер, при поездке на автомобиле на дальние расстояния). Для этого следует периодически останавливаться, выхо- шть из машины и прогуливаться в тече­ние 20—30 мин. Обострение ТТ в мыш­цах бедра может вызвать сидение на од­ной ноге, поэтому больным, склонным к образованию ТТ в фушевидной мыш­це. следует избегать такого положения.

Необходимо проинс груктировать

больного, чтобы он чаше менял позу во ве, что вызовет болезненное растяжение на­пряженной грушевидной мышцы и других ко­ротких мышц, вращающих бедро кнаружи, а также напряженных ягодичных мышц

время сидсння как на работе, так и до­ма. Избежать длительной иммобилиза­ции мышц, включая и фушевидную, позволяет использование кресла-ка­чалки.

Механические перегрузки

При поражении фушевидной мышцы пациент должен помнить о необходимо­сти категорически избегать усиленного вращения бедра кнаружи или сопротив­ления усиленной внутренней ротации бедра в те моменты, когда он опирается на эту ногу. Такая усипенная ротапия часто происходит во время энергичной нфм в теннис, футбол или волейбол, а также соревнований по бегу.

В 1947 і. первый автор «Руководства» и ее отец [106| отметили большое значе­ние коррекции смсшенпя крестцово- подвздошного сустава, осуществляемой в дополнение к инактивашти ТТ в фу- ШЄВИДНОҐІ мышие для получения стой­кого улучшения. Позднее Hmks |44| подчеркивал, что при сочетании подвы­виха крестцово-подвздошного сустава с синдромом грушевидной мыишы следу­ет корригировать оба этих состояния.

Следует выявлять наличие деформа­ции стопы Morton (раскачивание стопы в ме*иолareраі ьном направлении) и ис­правлять ее в соответствии с описанием, представленным в главе 20, ралелах 8 и 14. чтобы предотвратить повторные компенсаторные перефузки мышц, вра- шающнх бедро кнаружи. Следуеі уде­лить внимание и другим источникам из­быточной пронаиии стопы.

Самостоятельное лечение

(см рис 10 11)

Мы, как и другие исследователи 1111 обнаружили, что или полного и стойкого устранения синдрома грушевидной мышцы може г іребопазься комплекс уп­ражнений. обеспечивающих длительное растягивание мышцы. которые нужно выполнять в домашних условиях. Дтя самостоятельною пассивного растягива­ния грушевидной мышиы больной, на­ходясь в положении лежа на спине (ем. рис. 10.11), перекидывает пораженную ногу через противоположную и кладет противоположную руку на качено пора­женной ноги Этой рукой при необходи­мости больной помогает принести бед­ро, которое сгибают в тазобедренном суставе на 90”. Больной стабилизирует тазобедренный сустав пораженной ноги, надавливал противоположной рукой по направлению вниз на гребень под­вздошной кости. Устранение напряже­ния мышцы усиливается при попытке больного «думать» о плавном подъеме приводимой ноги (не двигая ею) во вре­мя медленного вдоха. Затем, во время медленного выдоха, он «отпускает» гру­шевидную мышцу, позволяя ей вытяги­ваться, как зто описано Lewil (54, 55].

проведения постизометрической релакса­ции пытвются отвести бедро, плавно пре­одолевая сопротивление, оказываемое ле­вой рукой, в течение нескопьких секунд (изо­метрическое сокращение отводящих мышц), затем расслабляются и приводят бедро, что способствует постепенному удлинению гру­шевидной мышцы.

Рис. 10.11. Самостоятельное растягивание правой фушевидной мышцы Правое бедро согнуто примерно на 90° в тазобедренном суставе, а стопа поставлена на стол. Для приведения бедра надавливают вниз обеи­ми руками (широкие стрелки), одной рукой на бедро, а другой—на таз, оказывая уси­лия во встречном направлении. Затем для

Saudek [R4] проиллюстрировала сход­ный способ самостоятельного растяпі- ванпя мышиы в положении больного лежа на боку. Она также представила иллюстрации самостоятельного растяги­вания лтой мышиы и положении с имя.

Для самостоятатыюй ишемической компрессии грушевидной мышиы мож­но использовать теннисный мяч при этом больной лежит на боку, как это опиевно в Кише 8, разделе 14 для сред­ней ягодичной мьшшы и показано на рис. 8.9. Такое лечение эффективно и при латеральных ТТ в грушевидной мышце и других няні коротких мышцах, вращаюшнх белро кнаружи. Теннисный мяч следует помешать несколько лате­ральнеє (кпереди), чтобы избежать ком­прессии седалншного нерва, при кото­рой возникает ощущение онемения и покалывания ниже колена.

Siemer и соавт. (95] описали и проил­люстрировали эффектнпззое «ослабляю­щее» упражнение, при котором больной в положении стоя ритмично выполняет полную ротацию и іазобслренном суста­ве, позволяя туловищу и рукам передви­гаться свободно. Они рекомендовали проводить эти упражнения от 3 до 6 раз в день (каждые 4 ч).

После растягивания грушевидной 1ЫШПЫ следует выполнить обшеукреп- іяюшие упражнения, начинающиеся в положении зежа па непораженной («нормальної!») стороне, согнув на 90°

верхнее (пораженное) бедро. Этот спо­соб особенно эффективен в тех случаях. ко1 да помощник врача может вначале пассивно отвести бедро больного, а за­тем позволяет больному медленно опус­тить бедро на стол, активируя сокраще­ние с удлинением грушевидной мышцы. В такой же позе можно вьізваїь сокра­щение с укорочением, если активно от­водить бедро, согнутое в тазобедренном суставе, преодолевая силу тяжести.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Adams JA: The piriformis syndrome —re­port of four cases and review of the litera­ture S Afr J Surg /

<< | >>
Источник: Трэвелл и Симонс.. Миофасциальные боли и дисфункции: Т65 Руководство по триггерным точкам. В 2 томах. Т. 2. 2005

Еще по теме ГЛАВА 10 Грушевидная мышца и другие короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи:

  1. Крестцовое сплетение и его нервы
  2. ГЛАВА 5 НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
  3. ОБЩИЙ ОСМОТР И ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОБЛАСТЯМ ТЕЛА
  4. Оглавление
  5. ГЛАВА 10 Грушевидная мышца и другие короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи
  6. ГЛАВА II Вопросы возрастной и функциональной анатомии позвоночника, таза и нижних конечностей с позиций регуляции позы и ходьбы при ДЦП