<<
>>

ГЛАВА 25 Длинные сгибатели пальцев стопы

Длинный сгибатель пальцев стоны и длинный сгибатель большого пальца стопы

«Мышцы когтистой стопы»

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ Отраженная боль из миофасциальных триггерных то­чек длинного сгибателя пальцев стопы (flexor digitorurn longus pedis) ощущается по середине подошвенной поверхности переднего отдела стопы, несколько про­ксимальнеє четырех меньших пальцев стопы разлитая болевая зона захватыва­ет подошвенную поверхность указанных пальцев Миофасциальные триггерные точки длинного сгибателя Большого пальца стопы (flexor halloas longus) вы­зывают боль по подошвенной поверхно­сти большого пальца и в области головки I плюсневой кости Анатомия- длинный сгибатель пальцев стопы прикрепляется проксимально к задней поверхности боль­шеберцовой кости и дистально—к осно­ванию дистальной фаланги каждого из че­тырех меньших пальцев стопы Длинный сгибатель большого пальца стопы при­крепляется проксимально к задней по­верхности малоберцовой кости и дисталь­но— к дистальной фаланге большого пальца стопы Его сухожилие проходит глубже сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы, дистальнеє внутренней лодыжки, позади которой проходят оба этих сухожилия Иннервация обоих длин­ных сгибателей пальцев стопы осуществ­ляется ветвями большеберцового нерва Функция длинных сгибателей пальцев состоит в том, чтобы помочь в сохранении равновесия когда вся масса тела прихо­дится на передний отдел сгопы и стаби­лизации стопы и голеностопного сустава во время средней и поздней остановоч­ных фаз шагового цикла Длинный сгиба­тель пальцев стопы более активен чем длинный сгибатель большою пальца сто­пы при мощных физических нагрузках Основное дейсгвие обоих мышц—сгиба­телей пальцев в «свободной» от нагрузки нижней конечности— мощное сгибание дистальной фаланги соответствующих пальцев стопы и слабое сгибание других суставов пальцев Очень важной функци­ей обеих мышц является участие в кон­тролировании подвижности суставов сто­пы в боковой и фронтальной плоскости, особенно когда положение стопы фикси­ровано Главный симптом миофасциаль­ных триггерных точек длинных сгибателей пальцев стопы — болезненность стопы при нагрузке всей массы гела При диф­ференциальной диагностике следует иметь в виду другие миофасииальные синдромы, «расколотую голень» хрониче­ский синдром сдавления миофасциаль­ных футляров голени и разрыв сухожилия длинного сгибателя большою пальца сто­пы При этом особое значение приобрета­ет положение пальцев стопы Активация и длительное существование миофас­циальных триггерных точек длинных сгибателей пальцев стопы могут быть с едствием бега по нероаной дороге осо­бенно если бегун обут в старую, потре­панную обувь Ходьба или бег босиком по сыпучему песку, структурная деформация стопы Morton Или состояния вызывающие чрезмерную пронацию или нестабиль­ность стопы обусловливают длительное существование миофасциальных ТТ на очень продолжительный срок Обследо­вание больного включает оценку поход­ки величины объема разгибания пальцев, конфигурации стопы, силы сгибаїелей пальцев и износа обуви Исследование миофасциальных триггерных точек длинного сгибателя пальцев стопы про­водится при помощи поверхностной и глу­бокой пальпации между задней поверхно­стью большеберцовой мышцы и внутрен­ним краем икроножной мышцы.

Обнару­жить миофасциальную триггерную точку длинного сгибателя большого пальца стопы и вызванную ею болезненность можно, прижав мышцу к малоберцовой кости, сильно налавливая пальцем на апоневроз икроножной и камбаловидной мышц.
Освобождение от миофасциаль­ных триггерных точек осуществляют пу­тем периодического охлаждения и растя­гивания длинных сгибателей пальцев сто­пы с использованием хладагента или па­кета со льдом. Охлаждение выполняют параллельными продольными полосами над кожными покровами голени, подош­венной поверхностью стопы и пальцев. При этом стопу одновременно с охлажде­нием пассивно устанавливают н положе­ние тыльного сгибания и эверсии при пол­ном разгибании дистальных фаланг всех пальцев. Процедура завершается согре­ванием кожных покровов голени и стопы и выполнением медленных активных дви­жений в голеностопном суставе. Немало­важное значение имеет программа до­машнего самолечения при помощи физи-

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 25.1)

Миофасциальные триггерные точки длинного сгибателя пальцев стопы вызы­вают боль и болезненность при надавли­вании в первую очередь в области сере­дины подошвенной поверхности перед­него отдела стопы, проксимальнеє четы­рех меньших пальцев стопы, разлитая болевая зона иногда может захватывать эти палыш (см. рис. 25.1, а). Иногда эти миофасциальные ТТ отражают боль по внутренней стороне голеностопного сус­тава и в икры, но не в область пятки. Поэтому, когда пациент начинает жало­ваться тга болезненность по подошвен­ной стороне переднего отдела стопы, то очень немногие врачи начинают с об­следования икр для выяснения источни­ка боли.

Миофасциальные триггерные точки длинного сгибателя большого пальца сто­им вызывают отраженную боль строго по подошвенной поверхности большого пальна и головки I плюсневой кости (см. рис. 25.1, б). Иногда боль может иррадиировать прксимапьно на незна- ческих упражнений, направленных на уве­личение активного объема подвижности во всех суставах стопы. Обкалывание миофасциальных триггерных точек длинного сгибателя пальцев стопы требу­ет точного знания анатомии, в частности местоположения задних и передних боль­шеберцовых сосудов и глубокого мало­берцового нерва, на другой стороне меж­костной мембраны. Обкалывание длинно­го сгибателя большого пальца стопы яв­ляется более трудным и требует очень точного знания анатомического располо­жения малоберцовых сосудов.

Корриги­рующие действия состоят в замене ста­рой изношенной обуви на новую, адекват­ной поддержке I плюсневой кости и сво­дов стопы, если в этом возникает необхо­димость, а также ограничении занятий ходьбой и бегом трусцой (прежде всего проводить тренировки следует только по ровной дороге). Больной должен само­стоятельно выполнять растягивающие физические упражнения по особой про­грамме, постепенно наращивая интенсив­ность нагрузок на мышцы.

чительное расстояние по подошвенной поверхности стопы, не распространяясь на область пятки или на голень.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 25.2)

Две длинные (наружные) мышцы — сгибатели пальцев занимают глубокий задний миофасциальный футляр голени вместе с задней большеберцовой и под­коленной мышцами 1411-

Длинный сгибатель иальцен стоны располагается позади большеберцовой кости, глубже камбаловидной и икро­ножной мыши и несколько медиальнее задней большеберцовой мышиы. Про­ксимально он прикрепляется к задней поверхности средних двух четвертей большеберцовой кости [43J, начинаясь дистальнеє места прикрепления камба­ловидной мышцы (см. рис. 25.2). Волок­на этой перистой мышиы сходятся на сухожилии, которое проходит позади внутренней лодыжки в борозде вместе с сухожилием задней большеберцовой мышиы, но в отдельном миофасциаль­ном футляре, имеющем синовиальную

Рис. 25.1. Распространение отраженной бо­ли (ярко-красный цвет) из триггерных точек (X) в длинном сгибателе пальцев стопы (правая сторона, вид сзади). Эссенциальная болевая зона (сплошной красный цвет) по­казывает характерное распространение бо­

Триггерная точка длинного сгибателя большого пальца стопы

ли триггерными точками. Разлитая болевая зона отмечена красными точками. а—для длинных сгибателей пальцев стопы (темно-красный цвет)', б—для длинного сгибателя большого пальца стопы (розовый цвет)

оболочку.

Ко г ли сухожилие длинного сгибателя дальиев стопы достигает ладь­евидном Кост и уходит на подошву, оно пересекает сухожилие длинного сгибате­ля большого пальца стопы, от которого получает мошиьгн сухожильный листок. Почт на середине подошвенной части стопы квадратная мышца подошвы при­сос нннется к сухожилию длинного сги­бателя мальнев стоны, разделяющегося затем ил четыре отдельных сухожилия, каждое из которых проходит через от­верстие В сбоТПСТС'1 нуюшем коротком сгибателе пальцев. Дистально каждое иг четырех с> ожинні прикрепляется к ос­нова нню дистальной фаланги соответст­вующею пальиа стопы [12. I6J.

Встречаются варианты рагнигни глин­ного сгибатели пальцев сгоиы. Эта мышиа

может быть более иди менее ратделеиа на отдельные пучки для каждого палыга сто­пы [12| Одной из наиболее часто встре­чающихся аномалий мыши іолеин являем­ся т flexor accessorius longus diguorum, кото­рый отходит от малоберцовой или больше­берцовой косги. досі н гає і еххожнлия лтнніюго сгибателя пальцев или квадраі- ьой мышны поюшвы стопы [16. 30. 49. 55[.

Длгшпый сгибатель большого палыга сгопы располагается дистальнеє и лате­ральнеє длинного сгибателя патьиев стоны (см. рис 25.2) и заднем больше­берцовой мышиы гг глубже камб.ыовид- гюгі и икроножной мыши. Перистая мышца проксимально прикрепляется к гшжиим двум греіям лиафиза малобер­цовой Кости к меж костной мембране и к межмышечггой нерегоричке. Волокна

Сухожилие

длинного

сгибателя

большого

пальца

стопы

Длинный сгибатель большого пальца стопы

Длинный сгибатель пальцев стопы

Малоберцовая

кость

Пяточная кость

Сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы

Рис. 25.2. Прикрепления длинных сгибателей пальцев стопы, пра­вая сторона вид сзади Длинным сгибатель пальцев стопы окра­шен темно-красным цветом, а длинный сгибатель большого пальца—красным цветом сред­ней интенсивности

мышиы сходи гея на се сухожилии, кота она пересекает заднюю поверхность нижнею конца большеберцовом косгп Затем сухожилие пересскасі заднюю по­верхность тарашгой кости и нижнюю поверхность бугорка таранной и пяточ­ной костей — глубже сухожилия длин­ного ешбателн пальцев сюпы Па по­дошвенной поверхности оно прохоши кпереди между двумя головками корот­кого сіибателя большого пальца чюбы прикрепиться дистально к основанию терминальном фаланги большою пальна стопы |1б|

Иногда т pervneocakaneus interims про­ходит or Jajiicn поверхности чалоберно- поп кости под бугорком таранной косш.

вместе с длинным сгибателем пальцев сто­ны н прикрепляется к пяточной кости 116. 491 Сссамовилная кость может развивать­ся в сухожилии хищною сгибателя боль­шого пальца там. где оно проходи г пал та­ранной п пяточном костями 112J

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

На фотографиях представлен ыи сзади обеих длинных сгибателей паштеті стопы |39, 471. а на рисунках изображены их су­хожилия на уровне голеностопного еустз- на [6]. вид сзади и заднемедиальный вид |7J. Вид сзади — взаимоотношение мыши и задних большеберцовых артерий и нерва [4, 21. 421 и задней большеберцовой арте рии [40], малоберцовой артерии [21, 40. 42J, задней большеберцовой мышны [40, 42] и сухожилия, пересекающего стопу [40, 42]. Схематическое изображение (вид сзади) голени и подошвенной поверхности стопы; видны мышцы, перекрест сухожи­лий и сухожильные прикрепления к паль­цам стоны [8|.

На фотоизображениях со стороны внутренней и подошвенной поверхности стопы виден ход длинных сгибателей пальцев стопы [48[. На рисунках показаны сухожилия на уровне голеностопного сус­тава с внутренней стороны вместе с их влагалищами |17, 22|. Сухожилия и точки их прикрепления к малькам стоны (вил с подошвенной стороны) [7, 9, 25, 48].

Длинный сгибатель пальцев стопы представлен на И поперечных срезах [15|. а длинный сгибатель большого пальца стопы на 13 поперечных срезах [14]; оба длинных сгибателя пальцев стопы пред ставлены на трех поперечных срезах на уровне проксимальной, средней и дис­тальной трети голени [24]; на срезе па уровне нижней части средней трети голе­ни [2] и непосредственно выше средней трети голени [41]. На последнем срезе видно взаимоотношение глубокого задне­го миофасциального футляра и других миофасциальных футляров голени [41].

Показаны (вид сзади) прикрепление обоих длинных сгибателей пальцев стопы к малоберцовой и большеберцовой костям [3, 23, 37, 43] и сухожильные прикрепле­ния к фалангам пальцев стопы (вид с внутренней подошвенной поверхности) [10. 26, 28,431.

3. ИННЕРВАЦИЯ

Длинный сгибатель пальцев стоны иннервируется ветвыо большеберцового нерва, состоящей из волокон спинно­мозговых нервов Lj и St.

Длинный сги­батель большого пальца стопы иннерви­руется ветвью большеберцового нерва, содержащей волокна спинномозговых нервов 1-5, S, и S2 [16].

4. ФУНКЦИЯ

Во время ходьбы оба длинных сгиба- геля пальцев стопы прочно стабилизи­руют и удерживают голеностопный сус­тав, начиная со средней остановочной фазы и до поздней остановочной фазы шагового цикла, играя определенную роль в обеспечении среднеиаружного равновесия мышц нижней конечности и стопы. Они помогают другим подошвен­ным мышцам — сгибателям пальцев и стопы в перераспределении массы тела и сохранении равновесия тогда, котла вся масса тела приходится на передний отдел стопы.

Длинный сгибатель пальиев сгогш сгибает дистальные фаланги каждого из четырех меньших пальиев; длинный сгибатель большого пальца стопы сгиба­ет только его дистальную фалангу'- Оба длинных сгибателя соучаствуют в по­дошвенном сгибании и инверсии стопы, когда она «готова» к движению.

Действия

Оба длинных сгибателя пальцев стопы действуют в первую очередь как сгибатели дистальных фаланг соответствующих мень­ших пальцев и большого пальца стопы и, ото очень важно, соучаствуют в подошвен­ном сгибании и инверсии стопы [16, 45|.

Прямая элекгростимуляция длинного сгибателя пальцев стопы во время, когда нижняя конечность свободна, вызывала очень сильное подошвенное стибание только дистальных фаланг четырех мень­ших пальиев стопы, средняя и проксималь­ная фаланги могли быть легко разогнуты. Электростимуляция длинного сгибателя большого пальца стопы аналогичным обра­зом вызывала мощное сгибание дисталь­ной фаланга и относительно слабое сгиба­ние проксимальной его фаланги [19].

Функции

В положении стоя

В отсутствие функции длинного сгиба­теля большого палыта стопы очень трудно уцержинать равновесие в положении стоя на кончиках пальцев стоп [27].

При ходьбе

ЭМГ-исследования показали, ото при холъбе длинный сгибатель большого пальца стопы [13, 18, 51) и длинный сгибатель пальиев стопы [18, 511 были активными главным образом при полной нагрузке на нижнюю конечность во время, когда эти сгибатели обеспечивали стабилизацию сто­пы и голеностопного сустава, начиная со средней остановочной до поздней остано­вочной фазы шагового цикла. Длинный сгибатель большого палыта был несколько активнее у больного с плоскостопием в мо­мент отрыва пятки от плошали опоры, то­гда как у здорового ишшвида эта актив­ность была минимальной Активность длинного сгибателя большого пальца стопы в этот период у лиц с плоскостопием могла бы предотвращать чрезмерное тыльное сги­бание большого пальца стопы 113, 291.

Репу и соавг. [44] установили, что у се­ми здоровых испытуемых пик интенсив­ности электрической активности длинных сгибателей пальцев стопы во время быст­рой или свободной и медленной ходьбы соответствовал уровню активности, вызы­ваемой мануальным тестированием, как «удовлетворительно +», «удовлетворитель­но +» и «удовлетворительно».

После, блока большеберцового нерва и потери двигательной функции подошвен­ных сгибателей (включая оба длинных сгибателя пальцев) испытуемые отметили неспособность перераспределить массу те­ла па переднюю часть стопы, что затруд­няло наклон вперед при опоре только на одну ногу [52]

Во время бега и занятия спортом Длинный сгибатель пальцев стопы очень важен для спортсменов, занимаю­щихся бегом. Например, Kamon [32| уста­новил. что эта мышца становилась очень активной во время фазы отталкивания пальцев от грунта и приземления при прыжках вверх на обеих йогах. Бег по сы­пучему песку вызывал очень мощное скру­чивающее. действие пальиев стопы [45].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

Агонистами длинных сгибателей пальцев стопы являются короткие сги­батели пальцев стопы и большого паль­ца стопы, а антагонистами - длинные (наружные) и короткие (внутренние собственные) разгибатели пальцев.

К основным подошвенным сгибате­лям голеностопного сустава относятся икроножная и камбаловидная мышцы, которым помогают длинные сгибатели пальцев, задняя большеберцовая мыш­ца, длинная и короткая малоберцовые мыишы. Основными инвертирующими мышцами стопы являются передняя большеберцовая и задняя большеберцо­вая мышцы, которым также помогают наружные сгибатели пальцев стопы.

6. СИМПТОМЫ

Пациенты жалуются на боль в стопах во время ходьбы. Боль возникает в пе­редней части подошвенной поверхности стоны и пальиев. У таких пациентов часто возникает необходимость исполь- зоиагь промышленно изготовленные ор­топедические изделия или вкладыши в обувь, чтобы снизить физический стресс в стопах. Большинство пациентов при­выкают к таким вкладышам и продол­жают пользоваться ими даже после инактивации миофасциальных триггер­ных точек, вызывавших болевые ощу­щения.

Миофасциальные ТТ длинных (на­ружные) сгибателей пальцев стопы мо­гут иногда вызывать болезненное сокра­щение этих мышц, подобно судорогам икроножных мышц, хотя чаще «судо­рожное» сокращение сгибателей пальцев стопы бывает следствием раздражения миофасциальных ТТ собственных (внут­ренние) сгибателей пальцев стопы.

Дифференциальная диагностика

Боль по внутренней поверхности го­леностопного сустава, иногда вызывае­мая миофасциальными ТТ длинного сгибателя пальцев стопы, может имити­ровать симптомы синдрома канала предплюсны (tarsal tunnel syndrom), если врач недостаточно осведомлен о триг- герно-точечном механизме появления боли и не исследует мышцу' на наличие миофасциальных 'гримерных точек.

Другие миофасциальные болевые синдромы

Отраженная боль из длинного сгиба­теля пальцев стоны (см. рис. 25.1, а) и задней большеберцовой мышцы (см. рис. 23.1) появляется на подошвенной стороне стопы и пальцев. Вместе с тем отраженная боль из миофасциальной триггерной точки длинного сгибателя пальиев стопы сосредоточивается на по­дошве. в то время как отраженная боль из 'ГГ задней большеберцовой мыш цы — над пяточным сухожилием, а на подошву распространяется разлитая бо­левая зона. Отраженная боль из длинно­го сгибателя пальцев стопы и из мыш­цы, ОТВОДЯ1ИЄЙ мизинец стопы (см. рис.

26.3, а), появляется по наружной сторо­не подошвенной поверхности стопы, но боль мышиы, отводящей мизинец сто­пы, обычно ограничивается областью головки V плюсневой кости и не рас­пространяется на пальцы стопы. Эссен- циальныс болевые зоны ТТ в длинном сгибателе пальцев стопы и мышие, при­водящей большой палеп стопы {см. рис.

27.2, а), практически одинаковые, одна­ко разлитая болевая зона Т Т в мьшше, приводящей большой палец стоны, не распространяется на пальцы и по всей нижней конечности. Болевые синдромы длинного сгибателя пальцев стопы и межкостных мыши. (см. рис. 27.3) про­являются одинаково при заболевании разных межкостных мышц стопы Мио­фасциальные ТТ межкостных мышц вы­зывают боль главным образом в соответ­ствующих иальнах и в продольных мы­шечных пучках в области нх основания, особенно по подошвенной поверхности.

Боль, отраженная из миофасциаль­ных ТТ короткого сгибателя пальцев стопы (см. рис. 26.3, б), обычно распро­страняется поперек подошвы и достига ет области головок плюсневых костей. Для боли, возникающей из обоих длин­ных сгибателей пальцев стопы, такая поперечная ориентация не характерна.

В эссенциальную болевую зону обоих длинных сгибателей пальцев стоны (см. рис. 25 1, б) и короткого сгибателя боль­шого пальна стопы (см. рис. 27.2, б) во­влекается подошвенная поверхность большого пальца, вместе с тем из корот­кого сгибателя большого пальца боль отражается прежде всего на внутреннюю поверхность стопы, а разлитая болевая зона захватывает тыльную поверхность большого пальца стопы.

Такая неопределешшеть прояснится после тщательного прощупывания всех подозрительных мыши, выявления уп­лотненных пучков мышечных волокон, очаговой болезненности в области мио­фасциальной триггерной точки и сопос­тавления полученных при обследовании данных с жалобами больного.

Деформации пальцев

Милоткообразные пальцы и когтистая стопа. Молоткообразные пальцы и ког­тистая стопа (см. гл. 24, том 2) могут быть следствием чрезмерной функцио­нальной активности длинных сгибателей пальиев, причиной которой служат сги­бательная стабилизация или замена [31].

Стабилизация согнутого положения пальцев происходит главным образом тогда, когда длинные сгибатели пальцев пытаются прочно стабилизировать кост­ные структуры стопы при наличии очень высокой способности стопы оставаться в резко выраженном кальгусном положе­нии (плоская вальгусная деформация стопы). Пронация стопы в подтаранном суставе обусловливает чрезмерную под­вижность и разболтанность среднеилюс- невого сустава, что в свою очередь при­водит к чрезмерной подвижности перед­него отдела стопы ]31j. Длинные сгиба­тели пальцев стопы в подобных случаях начинают действовать намного раньше и действие их продолжается дольше, чем при нормальной походке [29|. Вместо стабилизации переднего отдела стопы такая ненормальная активность приво­дит к перегрузке наиболее мелких внут­ренних (собственные) червеобразных и межкостных мышц, а также квадратной мышцы подошвы. Потеря функции квадратной мышцы подошвы приводит к возникновению adducto-varus-девиа- ции мизинца и иногда IV пальца стопы. Сгибательная стабилизация служит глав­ной причиной молоткообразной дефор­мации пальцев стопы [31].

Сгибательная замена происходит то­гда, когда трехглавая мышца голени яв­ляется слабой, а глубокие наружные и боковые мышцы стараются восполнить эту слабость. Такая замена происходит в полой супинировашгой сгоне в поздней остановочной фазе шаговото цикла, ко­гда сгибатели приобретают механиче­ское преимущество над межкостными мышцами; следствием этого обычно бы­вает тотальное сгибание (когтистая де­формация) всех пальцев стоны без фор­мирования addnct-varus и IV и V паль­цев. Если сила трехглавой мышны голе­ни недостаточна для подъема пятки во время шагового цикла, также возникает молоткообразная деформация пальцев стоны. Сгибательная замена мышц пальцев стопы — наименее часто встре­чающийся из трех механизмов (стабили­зация сгибания, сгибательная и разгиба- телъная замена), приводит к когтистой деформации и молоткообразной дефор­мации пальцев стоны [31]. Замещение разшбательной функции рассматривает­ся в главе 24, разделе 6.

Скручивание пальцев стопы может воз­никать вследствие спасгичносги, вызван­

ной черепной травмой или сосудистыми нарушениями головного мозга. Простое рассечение длинного сгибагеля большого пальца стопы и длинного сгибателя паль­цев стопы обеспечивало удовлетворитель­ный результат лишь в 25 % случаев (из 41 прооперированной стопы). Дополнитель­ное рассечение короткого сгибателя паль­цев стопы давало лучшие функциональ­ные результаты [33].

ШІІщ valgus. Snijders и соавт. [50] применили силовую пластинку, чтобы изучить биомеханические эффекты уве­личенного валыусного склонения боль­шого пальца стопы (hallus valgus) и уве­личенный варусный угол I плюсневой кости (распластанная стопа) в положе­нии стоя и при отталкивании стопы. Они обнаружили, что чем больше валь- гусный угол большого пальца стопы, тем большая сила, создаваемая длинным сгибателем большого пальца стопы, в дальнейшем обусловливает увеличение этого ненормального утла. Такое наблю­дение говорит о том, что если у 20-лет- ней женщины вальгусный угол состав­лял 10° и менее, то в дальнейшем у нее вряд ли разовьется «шишка» в области головки I плюсневой кости [50]. Поэто­му особенно важно носить удобную обувь в детстве и подростковом возрас­те, чтобы не создавать бокового давле­ния на большой палец стопы.

«Расколотая голень» и синдром хронического сдавления миофасциальных футляров голени Garth и Miller [28] обследовали 17 спортсменов, обратившихся по поводу бо­ли, ограничивающей их работоспособ­ность, и болезненности при надавлива­нии, локализующихся по заляевнутренней поверхности вдоль средней трети больше­берцовой кости (над местом прикрепле­ния и брюшком длинного сгибателя паль­цев стопы). Симптомы провоцировались и усиливались после повторяющихся сило­вых перегрузок. Подобные симптомы при писывшот синдрому «расколотой голени» (Shin splints) [28], усталостному перелому большеберцовой кости |28] и хроническому синдрому сдавления миофасциальных футля­ров голени [54]. Семнадцать здоровых доб­ровольцев составили контрольную группу. У спортсменов с симптомами болевых синдромов нижней конечности практиче­ски всегда наблюдалась слабо выраженная когтистая деформация И палыга стопы с

ненормальной амплитудой разгибания гшюсиефалангового сустава. При обследо­вании была выявлена слабость червеобраз­ных мышц [28]. Создавалось впечатление, что относительно более мощный длинный сгибатель пальцев стопы испытывал пере­грузки из-за неадекватной стабилизации плюснефалангового сустава, вызванной слабостью червеобразных мышц, что и привело к формированию когтистой де­формации четырех меньших пальцев сто­пы. Симптомы исчезли после проведения лечения, включающего выполнение спе­циальных физических упражнений на сги­бание пальцев стопы, снижение интенсив­ности тренировок и использование вкла­дышей под свод стопы, чтобы скомпенси­ровать слабость червеобразных мышц. Од­нако эти спортсмены не были обследова­ны на наличие миофасциальных триггер­ных точек в мышцах стопы.

Разрыв сухожилия

Спонтанный разрыв сухожилия длин­ного сгибателя большого пальца стоны может произойти во время перегрузки да­же в отсутствие признаков предшествую­щего его заболевания или повреждения [46]. Несмотря на то что его хирургиче­ское восстановление не всегда позволяет полностью восстановить функции боль­шого пальца, авторы [46] полагают, что в случаях разволокнения или разрыва сухо­жилия применение этого метода вполне оправдано.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Активация триггерных точек

Миофасциальные триггерные точки обоих длинных сгибателей пальцев сто­ны могут активироваться и затем сохра­няться в мышцах в течение продолжи­тельного времени в результате ходьбы или бега трусцой по неровной поверх­ности или по одной из сторон выпуклой дороги. Проблема усугубляется при на­личии структурной деформации стопы Morton (см. гл. 20, разд. 8).

Когда стопа в значительной степени пронируется (из-за чрезмерной подвиж­ности среднего отдела стопы, эластич­ной ватьгусной деформации стопы, на­рушения мышечного равновесия или вследствие какого-либо иного механиз­ма), оба длинных сгибателя стопы могут подвергаться значительным перегруз­кам, что и приводит к появлению мио­фасциальных триггерных точек. Пере­грузка этих мышц возможна также при наличии экскавации стопы (полая сто­па), сопровождающейся слабостью трех­главой мышцы голени.

При обследовании 100 пациентов, пе­ренесших автомобильную аварию, в ре­зультате которой активировались мио­фасциальные триггерные точки во мно­гих мышцах, длинный сгибатель большо­го пальца стопы относительно редко во­влекался в патологический процесс [I I].

Длительное существование триггерных точек

Нарушение подвижности суставов стопы может способствовать длительно­му' сохранению миофасциальных триг­герных точек в этих мышцах.

Наиболее часто встречающейся ошиб­кой спортсменов, занимающихся ходь­бой или бегом трусцой, является исполь­зование изношенной обуви со стерши­мися подошвами и каблуками. Потеря амортизации и эластичности вызывает чрезмерное растяжение в мышцах и сус­тавах, включая длинные сгибатели паль­цев стопы. Ходьба и бег по песку, осо­бенно босиком, создают очень зиачи тельную нагрузку на длинный сгибатель пальцев стопы; это может привести к ак­тивации и длительному существованию в нем миофасциальных триггерных точек.

Очень жесткая, иегнушаяся подошва обуви нарушает нормальное разгибание в плюснефаланговых суставах падыгев стоны при ходьбе или беге. Такая жест­кость подошвы стопы обусловливает уд­линение плеча рычага, против которого функционируют оба длинных сгибателя пальцев стопы, чго и приводит к их зна­чительной перегрузке.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Необходимо выявить чрезмерную пронацию голеностопного сустава и по­ложение всей стопы при ходьбе. Особое внимание следует обратить на признаки удлинения II и укорочения 1 плюсневых костей (структурная деформация стопы Morton): при этом желательно осмотреть обувь больного и по степени и характеру изношенности определить тип наруше­ния строения стопы (см. гл. 20, разд. 8).

При осмотре обуви учитывают следую­щие признаки: асимметрия, трещины между средней частью подошвы и края­ми; более заметный износ ботинка по одной из сторон (внутренней или на­ружной), потери характерных свойств спортивной обуви, уплошение или рас­ширение пяточной части ботинка.

Стопы больного нужно исследовать на нарушение мышечною баланса, на степень ограничения подвижности (включая суставную игру) или чрезмер­ную подвижность, на наличие девиации стопы и пальцев, а также эквинус голе­ностопного сустава, плоскостопие или наличие полой и ригидной стопы.

Следует обратить внимание на кон­фигурацию пальцев и их болезненность. Нужно оценить степень сгибания дис­тальных фаланг всех пальцев и выявить его слабость (если таковая присутству­ет), как это описали Kendall и McCreasy [34[. В случае слабости длинного сгиба­теля пальцев и длинного сгибателя большого пальца нарушается сгибание дистальных фаланг соответствующих пальцев, а слабость короткого сгибателя пальцев стопы влияет на сгибание сред­них фаланг четырех меньших ггальпев стопы. Кроме того, слабость поражен­ных мышц проявляется при тестирова­нии их силы во время удлиняющего со­кращения. Попытка максимально со­гнуть большой палеи и все четыре мень­шие пачьца стопы в подошвенном на­правлении будет особенно болезненной, если в соответствующем сгибателе паль­цев стопы есть миофасциальные триг­герные точки. Объем подвижности при пассивном разгибании большого пальца ограничивается в случае вовлечения длинного сгибателя большого пальца стопы [36], а пассивное разгибание че­тырех меньших пальцев слоны ограни­чено тогда, когда миофасциальными триггерными точками поражен длинный сгибатель ггальпев стоны.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 25.3)

давливая кпереди, определяют большебер­цовую кость затем давление оказывают ла­терально между костью и икроножной мыш­цей для более полного доступа к длинному сгибателю пальцев, б—пальпация болез­ненности при надавливании в месте распо­ложения триггерных точек длинного сгибате­ля пальцев в переднем направлении через камбаловидную мышцу и апоневроз между камбаловидной и икроножной мышцами (больной находится в положении лежа на животе)

Рис. 25.3 Пальпация триггерных точек в длинных сгибателях пальцев стопы, вид справа

а—длинный сгибатель пальцев больной лежит на боку. Большая стрелка указывает направление давления Эта мышца распо­лагается между задней поверхностью боль­шеберцовой кости и камбаловидной/икро­ножной мышцами. Коленный суствв согнут, стопа находится в подошвенном сгибании: икроножную мышцу сдвигают в сторону и кзади от большеберцовой кости, открывая доступ к длинному сгибателю пальцев. На­

Для пальпации миофасциальных триггерных точек длиппого сгибателя пальцев стопы больною просят лечь на сторону пораженной конечности Ис­пользуют мегод поверхностной пальпа­ции (рис. 25.3, а), надавливание осуще­ствляют между большеберцовой костью и икроножной/камбаловидной мьппла- VIII по внутренней стороне голени (см. рис. 19.3 — поперечное сечение голе­ни). При сгибании коленного сустава под прямым углом и подошвенном сгибании стопы икроножную мышиу можно прижать позади большеберцо­вой косі и, чюбы открыть длинный сгибатель пальцев стопы для более эф­фективной пальпации. Сначала врач надавливает на заднюю поверхность большеберцовой кости, а іаіем — кна­ружи и прямо напротив длинного сги­батели паїьнев стопы. Вызвать локаль­ную судорожную реакцию в этой глу­боко заложенной мышие трудно, по очаги болезненности определяются по реакции пациента; можно также спро­воцировать появление отражен ной бо- лн.

Для исследования миофасциатьнь V триггерных точек длинного сгибателя большого пальца с юны больного укла­дывают лицом вниз, а врач проводит по­верхностную пальпацию, оказывая глу­бокое давление па границе средней н нижней трети голенії, латерально от средней линии, позади малоберцовой косги (рис. 25.3, б). При патьпаторном надавливании нужно «пробиться* через камбаловитную мыншу. а также через утолщенный апоневроз пяточного сухо­жилии. Болезненность можно отнести на счет длинного сгибателя большого пальца сгопы только госта, когда врач уверен, что мышиы, лежащие пал длин­ным сгибателем, свободны о г миофас­циальных триггерных точек.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Сдавления нервов голени или стопы уплотненными пучками мышечных во­локон длинных сгибателей патьцев сто­пы не установлено Хотя аномальный добавочный сгибатель пальиев стопы может вызвать синдром канала пред­плюсны (tarsal tunnel syndrome) [49|

11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

К мышцам, которые могут порождать собственные активные миофасциальные ТТ при поражении іригтерішмп точка­ми длинных сгибателей пальиев стопы, относятся задняя полыиеперцатя мышца. также являющаяся основным ппвекто- ром и пополнительным сгибателем сто­пы, а также длинный и короткий разгиба- тет пальцев стопы как антагонисты функции сгибания пальцев (длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель большою палыш стопы).

Короткие (внутренние, собственные) сгибате ш па.имев стопы как часть функ­циональной единицы могут также поро­дить миофасциальные триггерные точки.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание)

(рис. 25.4)

Чтобы инактивировать миофасциаль­ные триггерные точки в длшгаом сгиба­теле большою палыш стопы и длинном сгибателе пальиев стопы, одновремен­ное охлаждение и последующее растя­гивание обеих мыши можно комбини­ровать с их посгизометрической релак­сацией так. как это было описано Lewit и Simons [35J. Больной находится в по­ложении лежа на животе, коленные сус­тавы согнуты почти под прямым углом. Врач пассивно направляет стопу в поло­жение ?версии и тыльною сгибания с разогнутыми дистальными фалангами всех пяти пальцев стопы (нальиы разги­бают ло появления сопротивления) Па­циент делает глубокий вдох и в это же время пытается согнуть пальцы стопы против сопротивления, оказываемого

Рис. 25.4. Периодическое охлаждение (тон­кие стрепки) и последующее растягивание правого длинного сгибателя пальцев стопы и длинного сгибателя большого пальца в по­ложении больного пежа на животе с согну­тыми под прямым углом коленными сустава­ми Все пять пальцев стопы одновременно разгибают в положении тыльного сгибания стопы Когда выполняют окончательное рас­тягивание, стопу также эвертируют Если предплюсно-плюсневые суставы чрезмерно подвижны то в первую очередь осуществля­ют охлаждение затем рукой стабилизируют эти суставы, выпрямляя пальцы стопы. Та­кое растягивание можно усилить за счет по- стизометрической релаксации мышцы.

кистью врача Затем пзпиент геласт очень медленный выдох и концентриру­ется на расслаблении мышц нижней ко­нечности. а врач в это время осуществ­ляет охлаждение (льдом или хладаген­том) обеих сторон голени, подошвенной поверхности СТОНЫ II всех ПЯТИ ПЯЛЫ1СН. орошая кожу в дистальном направле­нии. При этом врач осторожно устанав­ливает стопу в положении тыльного сгибания и зверем и, а гшлмім в поло­жение разгибания, обеспечивая расслаб­ление мыши, но не вызывая их болез­ненности Эту послелова гельность дей­ствий повторяют до тех пор. пока не перестанет увеличиваться объем под­вижность

Использование пакета со льдом для периодического охлаждения подробно описано в главе 2, разделе 2 данного то­ма, а применение хладагента — в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [53]. Спосо­бы, которые увеличивают релаксацию и растягивание, представлены в главе 2, разделе 3 данного тома.

При чрезмерной подвижности в пред­плюсне-плюсневой области манипуля­ции проводят двумя руками, чтобы обеспечить стабилизацию среднего отде­ла стопы. В таких случаях охлаждение осуществляют до растягивания, а не од­новременно с ним.

После выполнения охлаждения и рас­тягивания на обработанную область ко­нечности на несколько минут наклады­вают горячее влажное укутывание, со­гревая тем самым охладившуюся кожу, что помогает больному' расслабиться. Затем пациент совершает активное дви­жение стопой — от полного подошвен­ного до полного тыльного сгибания сто­пы на уровне голеностопного сустава и полного сгибания и разгибания пальцев (несколько циклов), чтобы получить преимущества реципрокного сустава и полного сгибания и разгибания пальцев (несколько циклов), чтобы получить преимущества репипрокного торможе­ния, нормализовать сакромериую длину мышечных волокон и восстановить пол­ный функциональный объем подвиж­ности.

Чтобы закрепить результаты лечения и сохранить полный объем подвижности стопы, больной должен в домашних ус­ловиях выполнять пассивное растягива­ние мышц (подробнее эти упражнения будут описаны в разделе 14 данной главы).

Evjenth и Hamberg [20] показали спо­соб растягивания каждого из длинных сгибателей пальцев стопы, однако его не очень удобно применять е охлажде­нием, поскольку растягивание требует участия обеих рук врача. Имеете с тем преимущество их способа состоит в том, что он включает стабилизацию предплюсне-плюсневой области стопы. Способ Lewit, описанный в этой главе и в главе 2, заметно эффективнее как са­мостоятельный способ лечения без ох­лаждения.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис 25.5)

В длинном сгибателе пальцев сгопы часто встречаются множественные мио­фасциальные триггерные точки (как в длинном сгибателе пальпев кисти), по­этому поражаться могут отдельные от­ветвления, идущие к пальцам. Это объ­ясняет тог факт, что нередко ТТ в этой мышце не бывают замечены при обсле­довании. Обкалывание миофасциаль­ных триггерных точек требует очень точной их локализации и глубокого знания анатомии этой области. На по­перечном срезе (см. рис. 19.3) четко видно расположение длинного сгибате­ля пальцев стопы между большеберцо­вой костью спереди и большеберцовым нервом и задними большеберцовыми сосудами сзади. Передние большебер­цовые сосуды и глубокий малоберцо­вый нерв также проходят глубже длинного сгибателя пальцев стопы и достаточно хорошо защищены межко­стной мембраной и в некоторых час­тях голени задней большеберцовой мышцей.

Для обкалывания миофасциальных триггерных точек длинного сгибателя пальцев стопы больного укладывают на сторону пораженной конечности (как при пальпации), а врач очень тщатель­но локализует участок болезненности, обусловленной миофасциальной ТТ, и фиксирует его между пальцами (см. рис. 25.5, а). Иглу наклоняют в направ­лении задней поверхности большебер­цовой кости и проводят через внутрен­ний край камбаловидной мышны, что снижает опасность повреждения боль­шеберцового нерва и задних больше­берцовых сосудов. Длина иглы должна быть не менее 63 мм. Проникновение иглы в миофасциальную триггерную точку подтверждается резкой болевой реакцией (симптом прыжка) пациента. Проводя зондирование иглой, врач ин- филырирует скопления миофасциаль­ных триггерных точек 1 мл 0,5 % рас­твора новокаина в физиологическом растворе.

нию к задней поверхности большеберцовой кости б—длинный сгибатель большого пальца стопы Иглу наклоняют кнаружи в на­правлении к малоберцовой кости. Попереч­ные срезы в этой области см на рис. 19.3

Рис. 25.5. Обкалывание миофасциальных триггерных точек в длинных сгибателях пальцев стопы вид справа, а— длинный сгибатель пальцев стопы. Врач фиксирует триггерную точку пальцами левой руки Игла наклонена клереди по направпе-

Выполнить обкалывание миофасци­альных триггерных точек в длинном сги­бателе большою пальца стоны зачасіую гораздо труднее, чем в длинном сгибате­ле нальнен стопы. Поэтому, прежде чем принять решение о проведении обкалы­вания, нужно применить альтернатив­ные неинвазивные методы лечения На рис. 19.3 показаны тесные взаимоотно­шения между малоберцовыми сосудами н внутренней частью длинного сгибате­ля большого пальца стопы. Чтобы вы­полнить обкалывание миофасциальных ТТ в этой мышце, больной принимает положение лежа на животе (с.м. рис.

25.5, б), а врач как можно точнее юка- лизует вызываемую ТТ болезненность, проводя ілубокую палмтанпю через ик­роножную и камбаловндиую мышпы. Иглу (длиной 63 мм) проводят пш ут­лом от латеральных малоберцовых сосу­дов и направлении к задней поверхности малоберцовой кости Ощущение кон­такта иглы с малоберцовой костью под­тверждает расположение ипты и гаран­тирует достаточную глубину ее проник­новения через толшу мышц в зону зале­гания миофасциальной триггерной точ­ки. Каждую отлсльную миофасциальную триггерную точку' инфильтрируют 1 МП

0. 5 % раствора новокаина в физиологи­ческом растворе.

После іаиерпіения процедуры обка­лывания конечность согревают в тече­ние нескольких минут, чтобы умень­шить пости пъекцио иную болезиен- поегь и дискомфорт. Затем пациент пы­тается активно сокращать мышиы и медленно их растягивать до достижения полного объема подвижности, выполняя несколько циклов физических упраж­нений

Прежде чем пациент покинет лечеб­ное учреждение, его тщательно и негру* тнруют. как в домашних условиях вы­полнить восстановительные упражне­ния. которые более подробно будут опи­саны в следующем разделе.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

С целью коррекции струпегурпой де­формации стопы Morton (см. гл. 20, разд. 14 > пол I плюсневую кость подкла- дывают специальные вкладыши. При чрезмерной пронапин стопы или повы­шенной ее мобильности (разболтанная стопа) рекомендуется адекваїная под­держка сводов стопы

Если диагностирована сниженная подвижность стопы, необходимо восста­новить нормальную функцию ее суста­вов и суставную игру.

Корригирующая поза и физическая активность

Носить следует только удобную, по­добранную по размеру обувь с хорошо гнушеиск подошвой, не скользящей по гладкой поверхности покрытия пола. При покупке обуви нужно проверить, достаточно ли пространства в носке бо­тинка или туфли, чтобы при необходи­мости можно было использовать вкла­дыш под 1 плюсневую кость, и это не вызвало бы дискомфорта при ходьбе Сильно поношенную обувь целесооб­разно сменить. Очень жесткую обувь, в которой невозможно разгибание боль­шого пальца стопы в шпоснефаланговом суставе, носить нежелательно. Пятка па­циента должна плотно «сидеть» в пяточ­ной области ботинка, т. е. должна быть обеспечена медиально-латеральная ста­бильность; при необходимости в пяточ­ную область ботинка можно вложить специальные подушечки. Абсолютно не­допустимо ношение обуви с высокими каблуками и тем более с каблуками- шпильками.

Если больной, имеющий активные миофасциальные триггерные точки в длинном сгибателе пальцев стопы или длинном сгибателе большою пальца стопы, занимается ходьбой или бегом трусцой, лечение в первую очередь на­правляют на инактивацию этих ТТ, кор­рекцию анатомической и биомеханиче­ской природы нарушения мышечного равновесия и улучшение состояния мышц. Если все эти лечебные меро­приятия не приносят успеха, бегуну ре­комендуют изменить свои спортивные увлечения и предпочесть греблю, плава­ние, велосипедный спорт. Спортсменам, желаюшим продолжать заниматься бе­гом, следует рекомендовать трениро­ваться только на ровной беговой дорож­ке, сначала ограничивая дистанцию и лишь затем постепенно увеличивая ин­тенсивность занятий. Если в распоряже­нии беїуна имеется только покатая до­рога, с наклоном в ту или иную сторону, то в течение одной тренировки ему сле­дует пробегать одинаковое расстояние по внешней и внутренней стороне доро­ги [1].

Бегать по песку' не следует до тех пор, пока не будут устранены все миофасци­альные триггерные точки и восстановле­но нормальное состояние мыши.

Восстановительная лечебная программа на дому

Упражнение на пассивное растягива ние сгибателей пальцев стоны выполня­ют следующим образом: пятку устанав­ливают на полу, голеностопный сустав в положении тыльного сгибания, а паль­цами стопы выполняют «хватательные» движения, т. е. сгибают и выпрямляют нальны. При чрезмерной подвижности в предплюсне-плюсневом суставе кистью одной руки нужно стабилизировать эту область. Попеременное активное сгиба­ние пальцев против сопротивления, ре­лаксация и полное расслабление (способ Lewit) способствуют наилучшему растя­гиванию мышц. Нарис. 16.13, б показа­ны растягивающие физические упраж­нения, предназначенные для длинных сгибателей пальцев стопы в комбинации с растягиванием мышц — сгибателей го­лени. Способ Lewit детально описан в главе 2 тома 2.

Полезно ходить по дну плавательного бассейна, делая большие шаги, погру­зившись в волу по пояс. Это требует ра­боты названных мышц, но не приводит к их перегрузке из-за эффекта плавуче­сти. Умеренные нагрузки на сгибатели пальиев стопы можно оказать, если в качестве фишчсского упражнения осу­ществляется захват пальцами стоп мел­ких предметов с пола (мраморные ка­мешки и т. д.). Эти упражнения нужно выполнять с удлинением мышц. Болес значительная нагрузка на мышны воз­никает во время очень медленной ходь­бы большими шагами по песку. Однако это возможно лишь в том случае, если камбаловидная мышца и другие подош­венные сгибатели стопы способны вы­держать такой стресс.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Anderson A: Personal communication,

1991.

2. Anderson JE' Grant's Atlas of Anatomy, Ed

8. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig. 4 72).

3. Ibtd. (Fig. 4—81).

4 Ibid (Figs 4 -84. 4—86)

5 Ibid (Fig 4-87)

6 Ibid (Fig 4-89)

7 Ibid (Fig 4-95)

8 Ibid (Fie 4-99B)

9 Ibid (Fig 4—102)

10 Ibid (Fig 4—107)

11 Baker BA The muscle trigger evidence of overload injury J Neurol Orthop Med Surg 735—44, 1986

12 Bardeen CR The musculature Sect 5 In Morris’s Human Anatomy, edited by С M Jackson, Ed 6 Blakiston’s Son & Co , Philadelphia, 1921 (pp 521-523)

13 Basmajian JV, Deluca CJ Musctes Alive, Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (Р 378)

14 Carter ВТ,, Morehead J, Wolpert SM, et al Cross-Sectional Anatomy Appleton- Centurv-Crofts, New York, 1977 (Sects 74-86)

15 Ibid (Sects 74—87)

16 Clemente CD Cray’s Anatomy of the Hu­man Body, American Ed 30 Lea & Fe­biger, Philadelphia, 1985 (pp 578—579)

17 Ibid (p 583, Fig 6—81)

IS Close JR Afotor Function m the Lower Ex­tremity Charles С Thomas, Springfield, 1964 (Fig 65, p 78)

19 Duehenne GB Physiology of Motion, trans­lated by E В Kaplan J В Lippmcott, Philadelphia, 1949 (pp 372—374)

20 Evjenlh O, Hamberg J Muscle Stretching tn Manual Therapy, A Clinical Manual Alfta Rehab Forlag, Alfta, Sweden. 1984 (pp 154, 156)

21 Femer H, Staubesand J Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed 10, Vol 2 Urban & Schwarzenberg. Baltimore, 1983 (Figs 461, 462)

22 Ibid (Fig 464)

23 Ibid (Fig 469)

24 Ibid (Figs 472—474)

25 Ibid (Fig 499)

26 Ibid (Fig 500)

27 Frciictte JP, Jackson DW Lacerations of the flexor hallucis longus n the young ath­lete J Bone Joint Surg [Am] 5,7673—676, 1977

28 Garth. WP Jr, Miller ST Evaluation of claw toe deformity, weakness of the fool lntnn- sics, and posteromedial shin pain Am J Sports Med /7821—827, 1989

29 Gray L:G Basmajian JV Electromyography and cinematography of leg and foot («nor mab arid flat) during walking Anar Res 1611-16, 1968

30 Hollinshead WT1 Anatomy for Surgeons, Ed 3 , Vol 3. The Back and Limbs Harper & Row, New York, J 982 (p 783)

31 Jimenez L, McGlamry ED, Green DR Lesser ray deformities. Chapter 3 In Com­prehensive Textbook of Foot Surgery, edited bv I: Dalton McGlamry, Vol I Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp 57-113, see pp 66—68)

32 Kamon E Eleclromyographic kinesiology of jumping Arch Phys Med Rehabil 52 152— 157, 1971

33 Keenan MA, Gorsi AP. Smith CW, et al Intrinsic toe flexion deformity following correction of spastic equmovarus deformity in adults Foot Ankle 7333—337, 1987

34 Kendall FP, McCreary EK Muscles, Testing and Function, Ed 3 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (pp 134, 135)

35 Lev/it K, Simons DG Myofascial paui re­lief by post-isometnc relaxation Arch Phys Med Rehabd 65 452—456, 1984

36 Macdonald AJR Abnormally tender muscle regions and associated painful movements Pam 6497—205, 1980

37 McMinn RMH, Hutchings RT Color Atlas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (pp 281, 285)

38 Ibid (p 289)

39 (bid

<< | >>
Источник: Трэвелл и Симонс.. Миофасциальные боли и дисфункции: Т65 Руководство по триггерным точкам. В 2 томах. Т. 2. 2005

Еще по теме ГЛАВА 25 Длинные сгибатели пальцев стопы:

  1. Глава 64. Периферическая нервная система
  2. ТЕСТЫ К ГЛАВЕ 4 «НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ»
  3. ГЛАВА З УЧЕНИЕ Н. И. ПИРОГОВА О ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ' КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И ФАСЦИЙ И О ФУТЛЯРНОМ СТРОЕНИИ ФАСЦИАЛЬНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ
  4. ГЛАВА 16 Мышцы — сгибатели голени
  5. ГЛАВА 18 Миофасциальные боли в области голени, лодыжки и стопы
  6. ГЛАВА 19 Передняя большеберцовая мышца
  7. ГЛАВА 20 Малоберцовые мышцы
  8. ГЛАВА 22 Камбаловидная и подошвенная мышцы
  9. ГЛАВА 23 Задняя большеберцовая мышца
  10. ГЛАВА 24 Длинные разгибатели пальцев стопы
  11. ГЛАВА 25 Длинные сгибатели пальцев стопы
  12. ГЛАВА 26 Поверхностные собственные мышцы стопы
  13. ГЛАВА 27 Глубокие собственные мышцы стопы
  14. ГЛАВА З Все о мышцах
  15. ГЛАВА 4 Длительно существующие вредные факторы
  16. ГЛАВА 48 Грудопоясничные околопозвоночные мышц