<<
>>

ГЛАВА 24 Длинные разгибатели пальцев стопы

Длинный разгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца стопы

«Мышцы классических молоткообразных пальцев стопы»

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль исходящая из обоих длинных разги­бателей пальцев стопы (наружные разги­батели).

распространяется прежде всего по тыльной поверхности стопы. Боль из миофасциальных іриггерннх точек, еас- положенных в длинном разгибателе паль­цев стопы (m.extensor digitorum longuspe- dis), концентрируется по тыльно-наруж­ной поверхности стопы и может распро­страняться почти до кончиков трех сред­них пальцев. Боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в длин­ном разгибателе большого пальца стопы (m.extensor hallucig longus), сосредоточи­вается над областью первого плюснефа- лангового сустава и может распростра­няться почти до верхушки большого паль­ца стопы. Анатомия: длинный разгиба­тель пальцев стопы прикрепляется про­ксимальнеє наружного мыщелка больше­берцовой кости, на малоберцовой кости, межкостной мембране и межмышечной перегородке. Дистально мышца прикреп­ляется к средней и дистальной фалангам четырех малых пальцев столы. Длинный разгибатель большого пальца прокси­мально прикрепляется только к малобер­цовой кости и межкостной мембране. Дис­тально он заканчивается на дистальной фаланго большого пальца стопы. Функ­ция: обе мышцы — длинный разгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца стопы — принимают участие в предотвращении шлепанья сто­пы сразу же после фазы ударения пятки о поверхность грунта, помогая стопе ото­рваться от пола во время фазы раскачи­вания шагового цикла. Функция длинного разгибателя большого пальца стопы край­не важна для нормальной биомеханики стопы. Длинный разгибатель пальцев сто­пы действует в первую очередь как мощ­ный разгибатель проксимальной фаланги четырех малых пальцев стопы и одновре­менно участвует в тыльном сгибании и эверсии стопы.
Длинный разгибатель большою пальца стопы разгибает прокси­мальную фалангу большого пальца, а так­же соучаствует в тыльном сгибании и ин­версии стопы. Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками длинных разгибателей пальцев стопы, ха­рактеризуются персмстируюшей болью по тыльной поверхности стопы, шлепаньем стопы во время ходьбы, ночными судоро­гами в длинных разіибателях пальцев и тупыми, неинтенсивными болями в конеч­ностях у де гей («ростовые боли»). При дифференциальной диагностике следует иметь в виду другие миофасциальные бо­левые синдромы проявляющиеся пере­крывающимися болевыми паттернами, и молоткообразные или когтистые дефор­мации пальцев, которые вызываются на­рушением мышечного баланса. Актива­ция и длительное существование мио­фасциальных триггерных точек могут быть следствием радикулопатии Ц—Ц, синдрома сдавления переднего миофас­циального футляра голени, привычного использования мышц в состоянии их про­дольного удлинения и острой стрессорной перегрузки. Обследование больного со­стоит из осмотра во время которого выяв­ляются признаки слабости тыльного сги­бания стопы на уровне голеностопного сустава за счег слабости обоих длинных разгибателей пальцев стопы, проводя достаточно точное их тестирование. Если активное тыльное сгибание пальцев сто­пы, свободное или против сопротивления, сопровождается болью, это свидетельст­вует о том, что длинные разгибатели пальцев содержат активные миофасци­альные триггерные точки Пассивное по­дошвенное сгибание до полного его объе­ма, попытка разогнуть соответствующие пальцы и выполнить пассивное их сгиба­ние очень болезненны. При этом важно выполнить тестирование столы на ано­мальную суставную иіру При исследова­нии миофасциальных триггерных то­чек длинного разгибателя пальцев стопы необходимо провести пальпацию мышцы несколькими сантиметрами ниже головки малоберцовой кости, между передней большеберцовой и длинной малоберцо­вой мышцами Исследование длинного разгибателя большого пальца осуществ­ляют пальпацией на уровне соединения средней и дистальной трети голени, не­сколько кпереди от малоберцовой кости При обследовании активных миофасци­альных гриперных точек можно вызвать характерную локапьную болезненность и отраженную боль, исходящую из обеих указанных мышц; ощущаемая локальная судорожная реакция возникает редко Сдавление глубокой ветви малоберцово­го нерва может произойти вследствие его прижатия к малоберцовой кости, когда он проходит глубже в уплотненных пучках мышечных волокон, ассоциированных с миофасциальными триггерными точками длинного разгибателя пальцев стопы Ос­вобождение от миофасциальных триг­герных точек осуществляют посредством периодического охлажде ия и растягива­ния всех коротких и длинных разгибате­лей пальцев стопы, которое можно выпол- нить одновременно Охлаждение (хлада­гентом или пакетом со льдом) выполняют параллельными полосами вниз по перед­ней поверхносіи голени и тыльной по­верхности стопы, включая пальцы, прида­вая стопе положение подошвенного сги­бания и сгибая все пальцы стопы Проце­дуру завершают быстрое согревание об­работанного участка конечности и выпол- і іечие активных движений в суставах сто­пы и пальцев в полном объеме подвижно­сти Обкалывание миофасциальных триггерных точек длинных разгибателей пальцез стопы требует точного представ­ления о расположении большеберцовых сосудов и глубокого малоберцового нерва и четкого манипулирования иглой.
В об­щем вместо обкалывания ТТ рекоменду­ются альтернативные методы лечения Корригирующие действия заключаются в следующем[2] больному рекомендуется избегать длительно удерживать стопу в положении резкого тыльного или подош­венного сгибания, как, например, во вре­мя продолжительной поездки в автомоби­ле или во время ночного сна Не рекомендуется перегружать длинные разгибатели пальцев стопы, что происхо­дит, например, при ходьбе в обуви с очень высокими каблуками, а также при беге трусцой или спортивной ходьбе. Те­ло, и в частности нижние конечности, не­обходимо защищать от холода, особенно в холодных или продуваемых помеще­ниях.

для детей [Ю]. Иногда отраженная боль из ТТ плинного разгибателя пальцев стопы концентрируется в большей сте­пени в области голеностопного сустава, чем по тыльной поверхности стопы [65]. Разлитая болевая зона распространяется ло середины голени (см. рис. 24.1, а). Jacobsen [31] описал боль, распростра­няющуюся по перелненаружной поверх­ности голеностопного сустава

Красными точками показана разлитая боле­вая зона

а—длинньи разгибатель пальцев стопы [розовый цвет): б—длинный разгибатель большого пальца стопы [темно-красный цвет).

Рис. 24 1 Распределение отраженной боли [ярко-красный цвет) из триггерных точек (X) в длинном разгибателе пальцев Эссенци- альная болевая зона отмечена сплошным красным цветом и присутствует почти у всех больных, если ТТ является активной

Миофасциальные триггерные точки длинного разгибателя большого пальца стопы (m.extensor hallucis longus) отража­ют боль по тыльной поверхности стопы, над дистальным отделом 1 плюсневой кости и основанием большого пальца стопы. Разлитая болевая зона распро­страняется вниз до кончика большого пильна стопы и вверх по тыльной по­верхности сюпы и па голень, иногда вплоть то места расположения самой триггерной точки Сем. рис 24 I, б)

Lcwii |.Ч5] сообщил, что больные с по­вышенным напряжением длинных разгн- багелей стопы iiiuS'niaioi боль по перед­ней поверхности большеберцовой кое III

2.

АНАТОМИЯ (рис. 24.2)

Длинный разгибатель пальцев стопы и длинным разгибпель большого пальпа стопы (наружные рпгнбагели пальвев) располагаются в переднем миофасци­альном футляре голени вместе с перед­ней большеберцовой п третьей малобер­цовом мышцами (49J

Длинный разгибатель пальцев стопы (см. рис 24.2)

Длинный ралпбатсль пальвев сто­пы — что перистая мышиа проксималь­но прикрепляющаяся к наружному мы­щелку бо іьшеберцовоп кости (см рис. 24.2). к верхним трем четвертям переднем поверхности мдлобгрвовоп кости, к проксимальной части межко- сіной мембраны (нал длинным разги­бателем большого пальна стопы.) п к межмышечной перегородке вместе с соседними мышцами, которые также располагаются в переднем миофасци­альном футляре тісни 1151. Часть этой мышцы, прикрепляющаяся к ллшрать- HDMV мыщелку большеберцовой кости и головке малоберцовой кости, при­крывает глубокий малоберцовой кости пери гам. где он проходи і вокруг шейки малоберновой кости, чтобы дос­тичь межмышечной перегородки. Па уровне голеностопного сусгава сухо.кн- лис зтоі'і мышны проходит і лубже по­верхностного и j \бокого улерживателя сухожилий мышц-pa и нблтелеп. а тем делится на четыре сухожлтьпых тяжа, которые диетшшю прикрепляются к

Длинный разгибатель большого пальца стопы Нижний удер- живатель сухожилий мышц- разгибателей Сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы

Большеберцовая

кость

разгибатель

пальцев

стопы

Малоберцовая кость

Сухожилие длинного разгибателя пальцев стопы

Рис 24 2. Прикрепления право­го длинного разгибателя паль­цев стопы, передненаружный вид Длинный разгибатель паль­цев стопы окрашен в красный цвет а длинный разгибатель большого пальца— в ярко-крас­ный цвет Верхний удержива- тель сухожилии мышц разгиба- телей не изображен

средним и дистальным фалангам четы­рех меньших пальцев стопы. Каждое такое сухожилие получает собственное фиброзное продолжение из межкост­ных и червеобразных мыши стопы За тем эти сухожилия распределяются ГІО апоневрозу, называемому зкетензорным капюшоном, прикрывающим тыльную поверхность проке ммальных фаланг пальцев сюпы.

Он посылает одни лис­ток к основанию средней фаланги: два боковых листка объединяются и про­должаются чтобы прикрепиться к тыльному основанию дистальной фа­ланги [15]. Duchenne 118] описал при­крепление длинного разгибателя паль­цев стопы (посредством фиброзного удлинения из подошвенной поверхно­сти сухожилий) к тыльной поверхносіи проксима 1Ы/ЫХ фалант четырех мень­ших пальцев стопы. Bardenn [8] также описал это прикрепление к прокси­мальным фалангам панд ієн стопы: од­нако еще не все анатомы принимают ло во внимание [ 151

Часть длинного разгибателя пальнсп стопы, которая заканчивается в сухожи­лии 11 пальца, очень часто образует от­дельное брюшко мышиы из полупери- стой части мышцы, которая обеспечива­

ет остальные меньшие пальцы стопы [34]. Брюшко всей мышцы может быть более или менее разделено соответст­венно отдельным сухожилиям пальцев стопы [8].

Строение сухожильных прикрепле­ний к пальцам стопы может быть раз­личным. Дополнительные лепестки мо­гут отходить от сухожилия к соответст­вующей плюсневой кости, к короткому' разгибателю пальиев или к одной из межкостных мышц.

Длинный разгибатель большого пальца стопы

Длинный разгибатель большого паль­ца стопы располагается между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев стопы (и по боль­шей части прикрывается ими). Его сухо­жилие выступает на поверхность на уровне нижней трети голени. Прокси­мально оно прикрепляется вдоль сред­них двух четвертей внутренней поверх­ности малоберцовой кости, медиальнее длинного разгибателя пальцев стопы, и к межкостной мембране. На уровне го­леностопного сустава оно проходит глубже поверхностного удерживателя су­хожилий мышц-разгибателей и через се­парированный отдел глубокого удержи­вателя сухожилий мыщц-разгибателей. Дистально оно прикрепляется к основа­нию дистальной фаланги большого пальца стопы. Удлинение от медиальной стороны этого сухожилия обычно при­крепляется к основанию проксимальной фаланга.

Проксимальное прикрепление длинно­го разга бате ля большого пальна стоны иногда объединяется с таким же продол­жением длинного разгибателя пальцев сгопы [15].

Иногда встречается очень ма­ленький extensor ossis metatarsal haltucis, отходящий от длинного разгибателя боль­шого пальца (ми от длинного разгибате­ля пальиев стопы, или от передней боль­шеберцовой мышиы) через этот же мио­фасциальный футляр глубже глубокого удерживателя сухожилий мыщц-разгиба- тслей, как длинный разгибатель большого пальца стопы и заканч гвается на I плюс­невой кости. Очень редко на большебер­цовой кости или межкостной мембране может начинаться отдельный длинный разгибатель первой фаланги большою пальца.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Приведен вид спереди обеих МЫ1ЩД — длинного разгибателя пальцев стопы и длинноте разгибателя большого палым стопы — без сопровождающих их нервов и кровеносных сосудов [25, 50, 61]; сухожи­лий и синовиальных оболочек на уровне голеностопного сустава [6, 30 , 45 , 54, 6.0]: точек их прикрепления к пальцам стопы [5, 28, 46, 54].

Фронтальные изображения отражают взаимоотношение этих мышц с глубоким малоберцовым нервом и передней боль­шеберцовой артерией по всей длине голе­ни [4, 51]. На поперечных срезах (прокси­мальный коней длинного разгибателя пальиев стопы отогнут) показано как по­стоянное напряжение в этих мышцах мо­жет при вести к сдавлению глубокого ма­лоберцового нерва напротив большебер- новой кости [23, 43. 52].

Длинный разгибатель пальцев стопы 116] и оба разгибателя пальцев стопы |24, 60] представлены на виде сбоку.

На поперечных срезах показано взаи­моотношение обоих разгибателей пальцев стопы с соседними мышцами, магистраль­ными сосудами и нервными стволами: на 16 серийных препаратах [12], на грех сре­зах - через верхнюю, среднюю и нижнюю треть голени [27|; на двух срезах — через верхнюю и нижнюю треть голени [13]; в одном срезе — непосредственно выше се­редины голени и на другом срезе — через нижнюю часть средней трети голени [30].

Маркировка на костях показывает при­крепления обеих мышц к костям голени [1, 26, 41, 53] и длинного разгибателя большого пальца — к дистальной фаланге большого пальца [7, 29, 42, 53].

На фотографиях показаны поверхност­ные контуры длинного разгибателя паль­цев стопы 114, 37], сухожилие которого вместе с другими сухожилиями мыши, пе­рекидывающихся через голеностопный сустав |2, 37], рельефно выделяются на тыльной поверхности стопы |44|.

3. ИННЕРВАЦИЯ

Оба длинных разгибателя пальцев стопы иннервируются из ветвей глубо­кого малоберцового нерва, содержащего волокна спинномозговых нервов L4 и Ls [15].

4. ФУНКЦИЯ

Длинный разгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца стопы контролируют (уменьшение ско­рости) опускания стопы на поверхность пола сразу же после фазы касания пятки о поверхность, іем самым предотвращая шлепанье стопы. В период фазы раска­чивания они помогают обеспечивать клиренс между стопой и поверхностью опоры. Длинный разгибатель пальцев стопы помогает обеспечивать истинное тыльное сгибание стопы путем сбалан­сированного инверсионного включения передней большеберцовой мышны в процесс отталкивания стопы. Длинный разгибатель пальцев стопы также соуча­ствует в предотвращении чрезмерного постурального растягивания мыши в заднем направлении.

Длинный разгибатель большого паль­ца стопы, как полагают, предназначен для того, чтобы помочь стопе адаптиро­ваться к поверхности грунта во время ходьбы.

Длинный разгибатель пальцев стопы принимает участие в тыльном сгибании, эверсии стопы и в выпрямлении (разги­бании) всех четырех меньших пальцев сгопы. Он соучаствует также в тыльном сгибании и инверсии стопы и в разгиба­нии большого пальца стопы.

Действия

Длинный разгибатель патьиев стопы мощно разгибает проксимальную фалангу четырех меньших пальнев стопы, среднюю и дистальную фаланги несколько слабее 118]. Он также сгибает к тылу и эвертирует стопу JR, 15, 581 Электростимуляция этой мышиы вызывает также разгибание про­ксимальной фаланги каждого из четырех меньших пальцев столы, а также тыльное сгибание, отведение стопы и элевацию на­ружного ее края (эверсия) |18] Одновре­менная электростимуляция передней большеберцовой мышиы вызывает очень мощную тыльную флексию стопы в голе­носгонном суставе; в норме любая теплен ция к отведению или приведению стопы компенсируется во время проведения тес тирования [20].

Несмотря на то что длинный разгиба­тель большого пальца стопы прикрепляет­ся к дистальной фаланге большого пальца при помоши сухожильного листка, отходя­щего от проксимальной фаланги, он раз­гибает ее наиболее меняно [8, 23, 321. Он также соучаствует в тыльном сгибании и инверсии стопы [8, 15, 58) Электростиму ляция этой мъгшиы вызывает резко выра­женное разгибание проксимальной фалан­ги большого пальца с очень слабым тыль­ным сгибанием и инверсией стопы [19, 21]. Для того чтобы длинный разгибатель большого пальца стоны смог мошно разо­гнуть дистальную фалангу большого паль­ца, необходимо синергичное действие первой межкостной мышпы, соучаствую­щей в прочной фиксации еш проксималь­ной фаланги [19].

Функции

Пребывание в положении стоя и передвижение

Длинный разгибатель большого пальца стоны был латентным во время выполне­ния ЭМГ-исследования в остановочной фазе шагового цикла, однако становился весьма активным при раскачивании тела назад и тыльном сгибании стопы в голе­ностопном суставе |91-

При передвижении пик его активности наступает сразу же после фазы соударения пятки о грунт, очевидно, чтобы помочь контролировать (замедление скорости) по­дошвенное сгибание стопы и предотвра­ти гь ее шлепанье по поверхности грунта Активность двигательной единицы в этой мышце и в длинном разгибателе пальцев стопы появлялась незадолго до фазы рас­качивания, продолжалась во время згой фазы, очевидно, чтобы помочь в подъеме переднего отдела стопы и удержании ее близко к поверхности опоры [17, 56]. Из­мерение реактивной силы плошали опоры (сила отдачи), ЭМГ-активности и подвиж­ности в пронации/сутшнашш стопы, вы­полненное у 11 здоровых взрослых лин, установило, что, когда наружный компо­нент реактивной силы был очень малым, длинный разгибатель большого пальца стопы, задняя большеберцовая мышца и длинный сгибатель пальцев сгопы остава­лись очень активными [40] Длинный раз­гибатель большого пальиа стопы сохранял активность во время средиеостаиовочпой фазы, чтобы позволить стопе адаптиро­ваться к поверхности площади опоры.

У семи здоровых индивидов интенсив­ность ЭМГ активности длинного разгиба­теля большого пальца стопы во время мед­ленной ходьбы коррелировала с результа­тами мануального тестирования этих мыши как ■“удовлетворительно •>, а во время произвольной, непринужденной ходьбы как «удовлетворительно». Во время свободной ходьбы миоэлектричсская ак­тивность слегка увеличивалась и соответ­ствовала уровню при мануальной оценке как *удошіетворитсльно+». Во время быст­рой ходьбы мышечная электрическая ак тивность обычно соответствовала мануаль­ной опенке как «улоатетворитслько-t-s-157|.

Прыжки и занятие спортом

Во время выполнения вертикальных прыжков из положеній стоя на двух йогах пятью нормальными взрослыми индиви­дами один пик ЭМГ активности длинного разгибателя большого пальна стопы отме чался в начале прыжка вверх, другой — во время Отрыва кончиков пальцев от по­верхности грунта. Такая активность сохра­нялась до приземления, т. е. до тех пор, пока обе стопы снова встанут твердо на опору и не достигалась их устойчивая ста­бильность |33].

Во время выполнения 13 видов спор­тивных упражнений, в которых задейству­ется правая рука, включая броски через голову, броски из-под руки, улары по тен­нисному мячу, взмах клюшкой лля гольфа или удары битой по бейсбольному мячу, длинный разгибатель большого пальна стопы был более активен с девой стороны, чем с правой. В общем эта мышца с пра­вой стороны демонстрирует продолжи­тельный всплеск умеренной биоэлектри­ческой активности вскоре после броска пли контакта с мячом. В свою очередь мышиы левой стороны иногда показывают взрывы биоэлектрической активности, но перед предстоящим контактом с мячом и очень мощное увеличение активности ПО еле контакта. В мышпах левой стороны также отмечали усиление биоэлектриче ской активности во время взмаха руки у игрока в топьф [11]. Данных о биоэлектри­ческой активности разгибателя большого пальца стопы во время выполнения такого рода спортивных упражнений нет.

Слабость мышцы

При слабости длинного разгибателя пальиев стопы последняя занимает поло­жение более выраженной инверсии (ва- рус). когда активность передней больше берцовой мышиы превосходит компенса­торный эффект длинного разгибателя большого пальца стопы. Кроме того, мо­жет возникать слабо выраженное свисание стопы с инверсией, эквинусом переднего отдела стопы и сгибанием пальиев стопы |48].

Аномальные разгибатепьные рефлекторные ответы

Аномальные разгибатсльные рефлек­торные ответы большого пальпа, или реф­лекс Бабинского, ассоциируются с патоло­гически мощной биоэлектрической актив­ностью, прежде всего длинного разгибате­ля большого пальца стопы [9]-

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

Агонистами длинных разгибателей пальиев стопы, и в первую очередь их функции в качестве разгибателей паль­цев, являются два коротких разгибателя (собственные, внутренние разгибатели): короткий разгибатель большого пальца стопы (m.extensor hallucis brevis) и ко­роткий разгибатель пальцев (m.extensor digitorum brevis). Главными антагониста­ми длинных разгибателей пальцев стоны являются все сгибатели пальцев (длин­ные и короткие).

При тыльном сгибании стопы к ато- нисгам длинных разгибателей пальцев стопы относятся в первую очередь пе­редняя большеберцовая и третья мало­берцовая мышцы. Антагонисты тыльно­го сгибания стопы, т. е. обоих разгиба­телей пальцев стопы — икроножная и камбаловидная мышиы.

В эверсии стопы агонистами длинно­го разгибателя пальцев сгоны являются малоберцовые мышцы. При инверсии стопы длинному разгибателю большого пальиа стопы помогают передняя и зад­няя большеберцовые мышцы и оба длинных сгибателя пальцев стопы [581.

6. СИМПТОМЫ

Главной жалобой больных с миофас­циальными триггерными точками в длинных разгибателях пальцев стопы является боль по тыльной поверхности стопы, распространяющаяся до плюсне- фаланговых суставов — («костяшки»). При непосредственном опросе больные часто говорят о том, что ушибли (или повредили) стопу. Однако они не жалу­ются на болезненность стоп, и на во­прос о характере их боли отвечают: «А разве не у всех болят ноги?» Поврежде­ния имеют большое значение, потому что сами больные привыкают к ощуще­нию отраженной боли и болезненности в мягких тканях стоп, полагая, что такая болезненность вполне нормальна.

Пациенты могут также жаловаться на шлепанье или ослабление силы стопы во время передвижения из-за наруше­ния способности к контролю опускания стопы на площалъ опоры вскоре, после соударения пятки о поверхность грунта. Как правило, это происходит, если

длинные разгибатели пальцев стопы не­сут в себе миофасциальные триггерные точки. Кроме того, если такие миофас­циальные ТТ вызывают симптомы сдав ления глубокого малоберцового нерва (см. разд. 10 настоящей главы и гл 20, разд. 11), может сформироваться клини­ческая картина «свисающей стопы» вследствие неврапраксии и слабости всех мышц, заключенных внутри перед­него миофасциального футляра голени.

Перемежающаяся слабость тыльного сгибания стопы возникает из-за нали­чия активной миофасциальной триггер­ной точки в длинном разгибателе боль­шого пальца стопы, по без сдавления нерва.

Мышечные судороги длинных разги­бателей пальцев стопы гакже являются проявлением активности миофасциаль­ных триггерных точек (в гл. 21 данного тома приведен широкий обзор литерату­ры, посвященной ночным судорогам мышц голени). Эти внешние разгибате­ли пальцев стопы подвержены присту­пам судорог, если в течение очень про­должительного периода времени нахо­дятся в укороченном состоянии.

Дети и подростки очень часто жалу­ются на «ростовые боли», вызываемые миофасциальными ТТ. активировавши­мися вследствие какого-либо физиче­ского стресса.

Дифференциальная диагностика

Боль, вызываемая из области распо­ложения миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинном разги­бателе пальцев стопы, может быть оши­бочно диагностирована как боль, возни­кающая в синовиальных суставах плюс­ны [59].

Другие миофасциапьные болевые синдромы

Миофасциальные триггерные точки других пяти мышц стопы вызывают от­раженную боль, напоминающую тако­вую, исходящую из ТГ в длинном разги­бателе пальцев стопы (см. рис. 24.1. а). Необходимо исследовать эти мышцы на присутствие в них миофасциальных триггерных точек, чтобы точно опреде­лить, какая (или какие) из них является ответственной за возникновение боли. Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками длинной и корот­кой малоберцовых мыши, появляется в области наружной лодыжки и более ла­терально по тыльной поверхности стопы (см. рис. 20.1, а). Боть, вызываемая миофасциальными триггерными точка­ми, расположенными в третьей мало­берцовой мышце, сосредоточивается глав­ным образом на уровне голеностопного сустава или несколько выше него; боль также довольно часто распространяется по наружной поверхности пятки, ниже наружной лодыжки (рис. 20.1, б), в об­ласти, выходящей за пределы зоны от­раженной боли из ТТ в длинном разги­бателе пальцев стопы. Боль, вызываемая ТГ в четвертой мышце — коротком раз­гибателе пальцев стопы (см. рис. 26 1) — наиболее трудно дифференцировать, ос­новываясь только на ее распределении. Боль, исходящая из ТТ короткого разги­бателя пальцев стопы, распространяется более проксимально на тыльную по­верхность стопы, но нс на пальцы; по­следнее более характерно для ТТ, распо­ложенных в длинном разгибателе паль­цев стопы. Наконец, триггерные точки межкостных мышц могут также вызы­вать боль в пальцах, но эта боль локали­зуется в области одного пальца или при- лежаших поверхностей двух соседних пальцев; боль, отражаемая миофасци­альной ТТ межкостной, мышцы, кон­центрируется скорее в пальцах, чем по тыльной поверхности стопы, хотя боле­вые паттерны могут перекрываться (см. рис. 27.3, а).

Отраженную боль из миофасциаль­ных триггерных точек в двух других мышиах можно спутать с отраженной болью, исходящей из длинного разгиба­теля большого пальна стопы (см. рис.

24.1. б). Отраженная боль из передней большеберцовой мышцы (см. рис. 19.1) концентрируется более дистально, на самом большом пальце и в меньшей степени в области плюснефалангового сустава в основании большого пальца стопы. Отраженная боль из ТТ в перед ней большеберцовой мышце также сосре­доточивается в большей степени в об­ласти голеностопного сустава, чем более дистально по тыльной поверхности сто­пы, а боль, отраженная из ГГ в корот­ком разгибателе большого пальца стопы (см рис. 26.1), ощущается скорее в об­ласти предплюсны, ближе к латеральної) поверхности I плюсневой кости, чем по тыльной поверхности основания боль­шого пальца стопы. Отраженная боль из ТТ в длинном разгибателе большого пальца стопы и передней большеберцо­вой мышие распространяется по тыль­ной поверхности собственно большого пальца.

Молоткообразная и когтистая деформация пальцев стопы

Молоткообразная деформация паль­цев стопы проявляется по-разному, включая классические формы, такие как молоткообразный палец стопы, «когти­стую стопу» и «пальцы-колотушки» [32]. При классической молоткообразной де­формации пальцев {четыре меньшие пальца стопы) плюснефаланговый сус­тав разгибается, проксимальный межфа- ланговый сустав, наоборот, сгибается, а дистальный межфалаыговый сустав раз­гибается, образуя плоскую «головку мо­лотка» на конце пальца. При когтистой» деформации пальпев межфалаиговые суставы заметно разогнуты, а прокси­мальные и дистальные межфаланговые суставы согнуты я зафиксированы, вы­зывая тем самым когтистую деформа­цию пальцев. При деформации по тину «палец-колотушка» только дистальный межфаланговый сустав согнут. Настоя­щая «когтистая» деформация пальцев очень часто сочетается с полон дефор­мацией стопы и нейромышечным .забо­леванием. При деформации этого типа формируется более тяжелая функцио­нальная патология, чем при молоткооб разной деформации пальцев [32].

Подобные состояния обычно возни­кают из-за нарушения мышечного рав­новесия, спровоцированного компенса торными механизмами. Выявлены три механизма их возникновения: сгиба­тельная стабилизация, сгибательная за­мена и разгибательная замена. Первые два механизма касаются длинного сги­бателя пальцев стопы и будут рассмот­рены в следующей главе книіи. В случае разгибательной замены задействован только длинный разгибатель пальцев стопы [32].

Разгибательная замена может привес­ти как к когтистой, так и к классиче­ской молоткообразной деформации пальцев стопы. Этот механизм встреча­ется чаше, чем сгибательная замена, но реже, чем сгибательная стабилизация [32]. Разгибательная замена вызывает очень резко выраженную контрактуру пальцев во время фазы раскачивания шагового цикла. Поскольку длинный разгибатель пальцев стопы обладает ме­ханическим преимуществом, такая по­вышенная активность мышпы вызывает функциональное нарушение мышечного равновесия с червеобразными мышца­ми. Межфаланговые суставы резко раз­гибаются в период фазы раскачивания и соприкосновения пятки с поверхностью грунта и по мере прогрессирования бо­лезни могут оставаться в таком положе­нии во время переноса массы тела на стопу.

Разгибательная замена возникает, ко­гда длинный разгибатель пальцев стопы пытается «сделать больше, чем может» при тыльном сгибании стопы. Эта мыш­иа не станет эффективным тыльным сгибателем стопы, пока не выполнит свою более простую функцию — разги­бание межфалангового сустава; если по­следнему не будет противопоставлена адекватная функция червеобразной мышцы, тогда разогнутое положение пальцев будет возникать при каждом шаге. Любое состояние, обусловливаю­щее подошвенное сгибание переднего отдела стопы, такое как полая стопа или эквинусная установка голеностопного сустава, может замкнуть порочный круг ускоряющегося искривления пальцев стопы. Первичная слабость червеобраз­ных мышц или хронически повышенное напряжение длинного сгибателя пальцев стопы (вследствие спастнчности или укорочения мышиы, вызванного уплот­ненными пучками мышечных волокон, ассоциированных с миофасциальными триггерными точками) могут быть от­ветственными за это состояние. Болез­ненность переднего отдела стопы за­ставляет некоторых пациентов подни­мать стопы, избегая давления на перед­ний отдел в конце остановочной фазы, непропорционально нагружая длинный разгибатель пальцев стопы |32[. Ноше­ние обуви (особенно узкой и тесной), по-видимому, является главным факто­ром атрофии червеобразной мьгшлы вследствие ее недостаточного функцио­

нирования (атрофия вследствие неис­пользования), приводящим к наруше­нию ее нормального развития еше в дет­ские годы.

Streib и соавт. [64] описали пациента с симптомами острой «расколотой голени» (shin splints) и потери силы только одного длинного разгибателя пальиев стопы с признаками денерсашш этой мышцы как особый пример частичного сдавления пе­реднего миофасциального футляра голени, вызванного значительной перегрузкой разгибателей пальцев, возникшей во время очень продолжительного путешествия на мотоцикле. Резко выраженное неврологи­ческое нарушение, отмеченное только в одной из четырех мыши переднего мио­фасциального футляра, заставило предпо­ложить наличие синдрома сдавления (см. разд. 10 ниже). Вероятность того, что пе­регрузка мышиы спровоцировала актива­цию миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинном разгибателе пальиев стопы, не рассматривалась.

Твндинит и разрыв сухожилия

Гипертрофия или экзостоз в области первого клиновидноплюсневого сустава (вследствие артроза или иных причин) может вызывать болезненное раздраже­ние стопы обувью или гипертрофию су­хожилия длинного разгибателя большо­го пальца стопы в том месте, где он пе­ресекает эту область. Такая хроническая микротравма сухожилия становится причиной тендинита, на почве которого может происходить растяжение сухожи­лия или даже его разрыв [63].

Так. 28-летняя женщина пострадала от разрыва передней таранно-малоберповой связки с частичным повреждением пяточ- но-мшюберцовой связки в результате ост­рого повреждения правой стопы. После иммобилизации больная стала ощущать постоянную боль по тыльной поверхности среднего отдела стопы, усиливающуюся при сопротивлении сокращению длинного разгибателя пальцев стопы. Тенография показала дефект заполнения в области су­хожильной части длинного разгибателя наїьцев стоны и в области листка влагали­ща дистальнеє головки таранной кости. Во время оперативного вмешательства было обнаружено сращение нижнего удержнва- теля сухожилий мышц-разгибателей с су­хожилием длинного разгибателя пальцев стопы. Лизис и иссечение рубцово-спаеч­ного образования позволили устранить боль и полностью восстановить нормаль- нуто функцию мышны |55[.

У 16-летнего подростка диагностирован внезапный закрытый разрыв сухожилия длинного разгибателя большого пальна с гоны на уровне сухожильно-мышечного перехода, произошедший во время очень мощного форсированного сгибания боль­шого пальца стопы при выполнении фик­сированного сопротивления при попытке ударить по футбольному мячу. Это МОГЛО бы стать поздним осложнением перелома дистального конца лиафиза большеберцо­вой кости с сочетанным нарушением кро воснабженид сухожилия в месте, где про­изошел разрыв [47].

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Активация триггерных точек

Радикулопатия на уровне 1.4—1„ ино- тда, но не всегда, может послужить фак­тором активации и длительного сущест­вования миофасциальных триггерных точек в длинных разгибателях пальцев стопы. Миофасциальные ТТ моїуг появ­ляться в результате падения. Провоци­рующим фактором может быть синдром сдавления миофасциального футляра го­лени и сопровождающая его ишемия мышц, заключенных внутри футляра.

Во время длительной поездки в авто­мобиле водитель вынужден постоянно нажимать на педаль газа, при этом его стопа устанавливается под острым углом в положении тыльного сгибания так, что все разгибатели стопы и пальцев на­ходятся в укороченном положении. Та­кая ситуация весьма благоприятна для активации латентных миофасциальных триггерных гочек. Аналогично, если долго сидеть в кресле или на стуле, дер­жа сгопы под сиденьем, голеностопный сустав будет находиться в положении резкого тыльного сгибания, что может способствовать активации миофасци­альных ТТ в длинных мышцах-разгиба­телях пальцев стопы.

С другой стороны, чрезмерно растя­нутые вдоль продольной сарколеммой длины мышечные волокна слабее, чем волокна, находящиеся в средней степе­ни удлинения, отсюда следует, что рас­тянутые мышцы должны работать более мошне, чтобы выполнить такую же функцию. Из сказанного можно сделать вывод, что хронически перегружаемые разгибатели пальцев очень чувствитель­ны к появлению в них миофасциальных триггерных точек; это особенно касается женщин, предпочитающих ходить в обу­ви с очень высокими каблуками. Выну­жденное- длительное пребывание голе­ностопного сустава в положении выра­женного подошвенного сгибания во время езды в автомобиле, когда педаль таза располагается почти параллельно иолу, оказывает на мышцы сходный ос­лабляющий эффект. Укорочение мышц задней поверхности голени, вызываю­щее «натяжение» пяточного сухожилия и ограничивающее активное тыльное сгибание менее чем до 10°, обусловлива­ет хроническую перегрузку' /шинных разгибателей пальцев стопы, способст­вуя появлению в них миофасциальных триггерных точек [39].

Кроме того, следует подчеркнуть, что миофасциальные триггерные точки мо­гут активироваться во время спортивной ходьбы или бега трусцой, при прогулках по неровной или песчаной местности, а также во время проведения физических занятий, требующих прочного сцепле­ния пальцев стопы с поверхностью опо­ры, например при ударе по мячу.

Непосредственное повреждение мышцы, усталостные переломы больше­берцовой или малоберцовой кости, им­мобилизация нижней конечности в гип­совой повязке после репозиции костных отломков (особенно вблизи голеностоп­ного сустава) или растяжения капсуль­но-связочных структур также служат причинами, вызывающими активацию миофасциальных триггерных точек в мышцах голени. Эти ТТ, возникающие вследствие значительных мышечных пе­регрузок, хорошо поддаются лечению.

Длительное существование триггерных точек

Любой длительно существующий этиологический фактор, обусловливаю­щий активацию миофасциальных триг­герных точек, может стать причиной длительного их существования в болез­ненной зоне. Хотя чаще стресс провоци­рует активацию ТТ, а другие факторы — их длительное существование в мышце.

Механические факторы, например длительное пребывание голеностопного сустава в положении подошвенного сги­бания во время ночного сна, и систем­ные факторы, такие как нарушение пи­тания, могут быть ответственными за то, что хорошие первоначальные результаты лечения обеспечивают только времен­ное избавление пациента от боли (см. гл. 4, том 1 и Travell и Simons L67J).

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Во время передвижения больного врач должен, прислушавшись, обратить внимание на звук «хлопка», раздающий­ся, если стопа «шлепает*, и проследить за положением пятки, чтобы подтвер­дить наличие у пациента признаков ос­лабления тыльного сгибания стопы. Раз­гибатели пальцев стопы, включая разги­батель большого пальца и переднюю большеберцовую мьпицу. необходимо обследовать по отдельности, чтобы вы­явить мышцу(ы), ответственную за по­явление слабости при выполнении ак­тивного тыльного сгибания стопы. Вы­раженная слабость всех пяти пальцев стопы свидетельствует о сдавлении глу­бокого малоберцового нерва сухожилия­ми длинного разгибателя пальцев стопы; умеренная или незначительная слабость, при которой преобладает отвисание сто­пы, указывает на нарушение функции мышц под влиянием миофасциальных триггерных точек, но без неврапраксии, вызываемой сдавлением нерва.

Macdonald экспериментально проде­монстрировал [38], что у пациентов с болезненностью при надавливании в длинном разгибателе большого пальца стопы произвольное разгибание боль­шого пальца стопы против сопротивле­ния (довольно сильное противодействие сократившейся мышцы) всегда болез­ненно. однако очень мягкое сгибание не сопровождалось болью; пассивное рас­тягивание длинного разгибателя боль­шого паїьііа было болезненным, тогда как при пассивном укорочении мышцы (пассивное разгибание пальцев стопы) боль не ощущалась. То же самое мы на­блюдали у больного, обладавшего мио­фасциальными триггерными точками в этой мышце. Эти же тесты применимы для выявления триггерно-точечного по­ражения длинного разгибателя пальцев стопы, как и для тестирования всех ос­тальных пальцев стопы. Стопу необхо­димо исследовать на нормальную сус­тавную игру

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис 24 3)

Как правило, при мануальном иссле­довании длинного разі оба геля пальцев стоны на акжвиые миофасциальные триггерные точки (см рис. 24.3, а) вы­являют местную болезненность и отра женную боль н голеностопном суставе II в стопе (распределение боли показано на рис. 24 I, а). Пальцем надавливают примерно на 8 см дистальнеє верхушки головки малоберцовой каст, между пе­редней большеберцовой и длинной ма­лоберцовой мыишамп В этой области наиболее проксимальная часть длинного разг иба геля большого иальпа с гопы рас­полагается глубже длинною разгибателя пальцев стопы и передней большеберцо­вой мышпы и между ними [49] Сокра­щение длинного разгибателя патьцев стопы обычно можно ощутить при папь- ііаіппі. коїла больной разгибает пальпы стопы (за исключением большого паль- па) против сопротивления, но без по­пытки придан, стопе положение тыль­ного сгибания на уровне голеностопно­го сустава

Точно так же при пальпации актив­ных миофасциальных триггерных точек ДІИІІНПГО разгибателя бо іьцшго пальца стопы (см рис 24 3, б) обнаруживают местную болезненность п отраженную боль, распространяющуюся по тыльной поверхности переднего отдела стопы и медиально вокруг первою межфаланго- вого сустава (см. рис 24 1, б) Триггер­ные точки обычно локализуются не-

Рис. 24.3. Пальпация триггер­ных точек правого длинного разгибателя пальцев Прокси­мальным знак X показывает наиболее частую локализа­цию ТТ в длинном разгибате­ле пальцев а дистальный знак X—локализацию ТТ в длинном разгибателе большо­го пальца стопы Пунктирная линия располагается по пе­реднему хребту большебер­цовой кости Темным кружком отмечена головка малоберцо­вой кости

а—триггерная точка длинно­го разгибателя пальцев сто­пы Врач оказывает надавли­вание в глубину переднего миофасциального футляра го­лени и несколько кнаружи от передней большеберцовой мышцы б—длинный разги­батель большого пальца сто­пы со своей триггерном точ­кой Обследование при помо­щи поверхностной пальпации, несколько дистальнеє места соединения средней и дис­тальной третей голени кпере­ди от малоберцовой кости

сколько дистальнеє границы средней и нижней третей голени, спереди от мало­берцовой кости. В этой области длин­ный разгибатель большого пальца стопы следует1 между передней большеберцо­вой мышцей и длинным разгибателем пальцев стопы, когда последний стано­вится сухожилием. Как только длинный разгибатель большого пальца стопы ста новится замет ным под кожей, он распо­лагается спереди в непосредственной близости к малоберцовой кости [271. Сокращение этой мышцы можно почув­ствовать при пальпации дистальнеє об­ласти миофасциальной триггерной точ­ки, когда больной разгибает большой палец стопы против сопротивления, но без попытки придать стопе положение тыльного сгибания в голеностопном суставе.

Несколько растянув любой из длин­ных разгибателей пальцев стопы, можно еше лучше ошутить болезненность при надавливании, вызванную миофасци­альными ТГ. поскольку уплотненные пучки мышечных волокон станут резко контрастировать с расслабленными ок­ружающими мышечными волокнами, кроме того, возникнет заметная локаль­ная судорожная реакция (ЛСР). ЛСР го­раздо реже можно вызвать в длинных разгибателях пальцев стопы, чем в длин­ной малоберцовой и передней больше­берцовой мышцах и длинных разгибате­лях пальцев кисти

10, УЩЕМЛЕНИЕМ ДАВЛЕНИЕ

Глубокий малоберцовый нерв внедря­ется в передний миофасциальный фут­ляр голени, сначала проходя ниже длин­ной малоберцовой мышцы вместе с по­верхностным малоберцовым нервом, а затем продолжает свой путь в одиноче­стве глубже длинного разгибателя паль­цев стопы (см. рис.20.9) [52]. В этом месте только глубокий малоберцовый нерв может быть сдавлен уплотненными пучками волокон длинного разгибателя пальцев стопы напротив подлежащей малоберцовой кости. Уплотненные пуч­ки мышечных волокон длинной мало­берцовой мышцы могут сдавливать по­верхностную и глубокую ветви этого нерва, о чем уже сообщалось в разделе 10, главе 20 данного тома. После инак­тивации ответственных миофасциаль­ных триггерных точек в длинном разги­бателе пальцев стопы неврапраксия вследствие сдавления глубокого мало­берцового нерва исчезнет в течение 5— 10 мин. восстановится также сила всех четырех мыши, заключенных в перед­нем миофасциальном футляре, которые иннервируются этим нервом: передней большеберцовой мышиы, длинного раз­гибателя большого пальца стопы, длин­ного разгибателя пальнев стопы и треть­ей малоберцовой мыщцы.

Больной нередко бывает обескуражен методом достижения выздоровления, особенно если сдавление нервов вызы­вало очень тяжелую неврапраксию мышц, заключенных в переднем мио­фасциальном футляре голени, с выра­женной формой «свисающей» стопы. Больной не может понять, каким же об­разом обкалывание обезболивающим средством, подобно новокаину, может вызывать увеличение мышечной силы, а не «закономерное» последствие дейст­вия анестезии как средства «погрузить нерв в спячку». Врач должен объяснить механизм устранения симптомов забо­левания, ставшею результатом перифе­рического сдавления нерва мышией.

11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Миофасциальные триггерные точки в длинных разгибателях пальцев стопы очень часто появляются независимо, од­нако могут развиваться в сочетании с таковыми, располагающимися в сосед­них мышцах. Неудивительно, что в длинной и короткой малоберцовых мышцах ТТ могут образовываться в ас­социации с 'ГТ в длинном разгибателе пальцев стопы, так как все три мышны являются первичными агонистами эвер- сми стопы. Длинный разгибатель боль­шого пальца и в меньшей степени длин­ный разгибатель пальцев стопы могут порождать миофасциальные триггерные точки в ассоциации с передней больше­берцовой мышцей.

Длинный разгибатель пальцев стоны и третья малоберцовая мышца работают вместе как одна команда при тыльном сгибании и эверсии стопы. Существова­ние активных миофасциальных ТТ в од­ной из этих мышц может провоцировать появление ТТ в друтй как результат компенсаторной перегрузки параллель­но работающей здоровой мышцы.

Иногда, особенно в присутствии дли- іельно действующих вредных факюров. все мышиы переднего миофасциального «футляра голени поражаются миофаспи- алышми триггерными точками. Поэто­му очень важно обследовать длинные разгибатели пдтьпев стопы на напічне в них миофасштльных гршгсрныч точек, если они выявлены в других мышцах переднего миофасциального футляра.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание)

(рис 24.4)

тепе пальцев стопы, а дистальный знак X— расположение триггерных точек в длинном разгибателе большого пальца стопы. Тол­стая стрелка показывает направление дав­ления на пальцы и стопу чтобы одновре­менно растягивать обе указанные мышцы

Рис. 24.4. Положение больного при прове­дении охлаждения и растягивания длинных разгибателей пальцев стопы (тонкие стрелки). Темным кружком отмечена голов­ка малоберцовой кости Проксимальный знак X показывает наиболее частую локали­зацию триггерных точек в длинном разгиба-

Обе мышцы—длинный разгибатель паїьцев стопы и длинный разгибатель большого пальни стопы—достаточно хорошо реагируют на периодическое ох­лаждение н последующее их растягива­ние. Чтобы применить этот способ лече­ния для инактивации миофасциальных ТТ в любой из этих мышц, необходимо стопе в голеностопном суставе и соот­ветствующим пальцам придать положе­ние подошвенного сіибания (см рис 24.4) [62J Кроме того, стопу следует ин- вертнровать, чтобы достичь полного продольного удлинения длинного разги­бателя пальцев стопы и эвертировать ее для достижения полного удлинения длинного разгибателя большого пальца стопы. Для каждой из этих мышп охла­ждение (хладагентом и ш льдом) осуще­ствляют параллельными полосами по направлению вниз, обрабатывая мышиы но всей их длине и захватывая зону от­ряженной боли (см рис. 24.4) В случае чрезмерной подвижности в области предплюсне-плюсневого сустава мини­пуля или необходимо производить обеи­ми руками так. чтобы средний отдел стопы был прочно стабилизирован, а охлаждение тканей голени должно пред­шествовать растягиванию, но не осуще- ствляться одновременно с ним.

Использование пакета со льдом дія выполнения периодического охлажде­ния с последующим растягиванием мышцы описано в главе 2, разделе 2 данного тома, а применение хладагента лсіально демонстрируется в главе 2 и у Travell и Simons [67|

Орошение хладагентом (или обработ­ка пакетом со льдом) зоны отраженной болп (основная жалоба пациента), без обработки кожи, покрывающей мышиы с их миофасциальными триггерными точками, обычно снимает боль лишь на короткое время. Для того чтобы добить­ся более длительного, а может быть да­же полного устранения боли и ограни­чения подвижности, необходимо под- вершуть обработке хладагентом не толь­ко зону отраженной боли, но и кожу го­лени, покрывающую пораженные триг­герными точками мышцы [65].

Процедуре периодического охлажде­ния и пассивного растягивания должны подвергнуться проекционные области нсех четырех мыши-агонистов, длинных и коротких разгибателей большого паль­ца и меньших пальцев стопы. Тем са­мым обеспечивается освобождение их от тонического напряжения, вызванного миофасциальными триггерными точка­ми. Антагонисты — сгибатели пальцев стопы — моїут также нуждаться в соот­ветствующем аналогичном лечении, чтобы предотвратить активацию их соб­ственных миофасциальных триггерных точек вследствие непривычного укоро­чения этих мышц.

Эффективность такой процедуры уве­личивается при использовании постизо- метрической релаксации по Lewit [35] с рефлекторным усилением [36] (см. гл. 2, разд. 3).

После выполнения процедуры охлаж­дения и растягивания обработанную ко­нечность согревают теплым влажным укутыванием, чтобы разогреть охлаж­денную кожу и мышцы, если они нена­меренно были охлаждены слишком глу­боко, и уменьшить болезненность, воз­никшую в процессе проведения лече­ния. Медленные активные движения от максимального укорочения до полного уд­линения этих мышц в дальнейшем по­могают увеличить объем подвижности.

Evjenth и Hamberg [22] описали спо­собы, предназначенные специально для растягивания длинного разгибателя пальцев стопы и длинного разгибателя большого пальца стоны. Эли способы довольно затруднительно комбиниро­вать с обработкой конечности хладаген­том или пакетом со льдом с целью охла­ждения болезненных участков голени. Однако преимущество нх состоит преж­де всего в том, что они подразумевают стабилизацию предплюсне-плюсневых суставов.

Ишемическая компрессия и глубокий массаж мышц выполняются непосредст­венно после завершения пассивного и активного удлинения мышц, за исклю­чением тех случаев, когда растягиваю­щие физические упражнения противо­показаны из-за чрезмерной подвижно­сти суставов стопы. Дополнительные способы освобождения от миофасциаль­ных триггерных точек обсуждаются в главе 1 данного тома.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 24.5)

Пели возникает необходимость в об­калывании миофасциальных ТТ в длин­ных разгибателях пальцев стопы, выпол­нять его следует с особой осторожно­стью, что не повредить глубокий мало­берцовый нерв и передние большебер­цовые сосуды голени. Отмечено, что леїче поддаются обкалыванию ТТ в длинном разгибателе пальцев стопы, чем в длинном разгибателе большого пальпа стопы. Глубокий малоберцовый нерв проходит в области проксимально­го конпа малоберцовой косги, пересека­ет ее глубже длинного разгибателя паль­цев стопы, проксимальнеє той области, где обычно выявляют миофасциальные ТТ, заложенные в этой мышце (см. рис. 24.1). Затем нерв сопровождает перед­ние большеберцовые сосуды, распола­гающиеся вместе на межкостной мем­бране глубже длинного разгибателя большого пальца стопы (см. рис. 19.3) [27]. Поэтому, выполняя обкалывание миофасциальных триггерных точек длинного разгибателя пальцев стопы (см. рис. 24.5), нужно вводить иглу бли­же к наружному краю передней больше­берцовой мышпы и несколько под уг­лом, направляя ее кзади, к малоберцо­вой косги [27].

Рис. 24.5. Обкапывание триггер­ных точек правого длинного разги­бателя пальцев стопы. Темным кружком отмечена головка мало­берцовой кости. Описание хода глубокого малоберцового нерва и передних большеберцовых сосу­дов см. в твксте Обкалывание ТТ в длинном разгибателе большого пальца стопы в общем не реко­мендуется.

Обкалывание миофасциальных ТТ длинного разгибателя большого пальца стопы, в общем, не рекомендуется, и вопрос о его проведении должен рас­сматриваться только тогда, когда уплот­ненный пучок мышечных волокон и участок болезненности, вызванной ТТ, четко локализованы и определена глу­бина их залегания. В таком случае необ­ходимо очень тщательно следить за глу­биной введения иглы в ткани. Сначала

нужно проколоть наружную часть пе­редней большеберцовой мышцы, гатем направить иглу в сторону и под углом к малоберцовой кости, достаточно глубо­ко. чтобы юстнчь миофасциальную ТТ длинного разгибателя большого пальна стопы, по при этом не повредить подле жашие глубокий малоберцовый нерв м передние большеберцовые сосуды (см. рис. 19.3) [27J.

Если обкалывание миофасциальных ТТ в указанных мышцах решено прово­дить, следует предупредить больного о возможности развития в мышцах онеме­ния или слабости по окончании проце­дуры. Если эчо уже произошло, то нет никакого повода для беспокойства. При использовании 0,5 °/с раствора новокаи­на даже если некоторое его количество проникло в ткани, окружающие перв, нервная проводимость восстанови г ься в течение последующих 15—20 мин; такая временная блокада нерва возникает не­редко. Поэтому лучше всего предупре­дить больного заранее, чем потом убеж­дать его в гом, что ничего трагического не произошло. Обкалывание нужно проводить именно 0,5 % раствором но­вокаина: если используется его 1 % или 2 % раствор или месгпоанестезируюшип препарат длительного действия, то боль­ной будет не в состоянии покинуть ле­чебное учреждение в течение часа шли даже дольше

После обкалывания миофасциальных трш верных точек целесообразно не­сколько раз медленно согнугь и разо­гнуть пальцы стопы. Кратковременное орошение хладагентом или охлаждение льдом в положении удлинения мыши помогает устранять некоторые остаточ­ные миофасциальные триггерные точки и улучшить, вплоть до нормальной, функцию пальпев. Незамедлительное согревание обработанного участка ко­нечности уменьшает иостннъекнионную болезненность Разогреть мышны мож­но и перед тем. как больной начнет вы­полнять активные движения стопой, особенно в том случае, если они болез­ненны.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Помимо устранения системных дли­тельно действующих вредных факторов, обусловливающих существование мио­фасциальных синдромов (см. гл. 4. том I и Travell и Simons [67]). корригирую­щие действия рекомендуются дія сня­тия последствий физических стрессов, которые приходятся на длинные разги­батели пальцев стопы.

Если имеется сниженная мобильность голеностопного її других суставов стопы, необходимо восстановить полный объем их подвижности Если суставы чрезмер­но подвижны, обувь должна обеспечи­вать адекватную поддержку стопы

Корригирующая поза и физическая активность

Если при надавливании на педаль іа- за в автомобиле стопа находится в чрез­мерном подошвенном или тыльном сги- башш, это можно скорригировать, под­ложив под педаль клин, что позволит придать стопе более нейтральное поло­жение в голеностопном суставе. Через каждые 30—60 мин мы рекомендуем во­дителю останавливаться и выходить из машины, чтобы размяться и растянуть иммобилизованные во время длитель­ной поездки мышиы нижних конечно­стей.

Больной должен носить закрытую обувь с широким низким каблуком (но не «шпильки»), чтобы обеспечить ней­тральный угол в голеностопном суставе и создать стабильную основу для ходь­бы, на прогулках выбирать дорожки с ровным покрытием.

В течение некоторого времени после лечения пациентам нецелесообразно за­ниматься бегом, спортивной ходьбой, силовыми видами спорта, поскольку из­лишняя нагрузка на длинные разгибате­ли пальцев стопы провоцирует появле­ние в них миофасциальных триггерных точек. Предположение следует отдать гребле, плаванию, езде на велосипеде. Если больной настаивает на возвраще­нии к прежней физической активности, необходимо разработать комплексную программу, позволяющую постепенно увеличивать нагрузки, что, вполне воз­можно, поможет избежать реактивации 'IT.

Следует избегать чрезмерного подош­венного и тыльного сгибания стопы во время сна. Полушечка, подложенная в ножной конец кровати, поможет создать оптимальное подошвенное сгибание в голеностопном суставе, как это было показано для икроножных мыши на рис. 21.11.

Восстановительная лечебная программа на дому

Поскольку охлаждение мышц голени может спровоцировать активацию мио­фасциальных ТТ, больной должен но­сить теплые носки или чулки, чтобы не допустить переохлаждения конечностей. При необходимости длительное время находиться в холодном или продувае­мом помещении ноги необходимо уку­тывать пледом, использовать электро­грелку или оборудовать помещение по­лами с электроподогревом. Во время сна очень удобно электрическое одеяло, ко­торое хорошо согревает тело, что обес­печивает полное расслабление мышц.

Больного следует обучить выполне­нию физических упражнений, направ­ленных на пассивное удлинение длин­ных разгибателей пальцев стопы. Уп­ражнения выполняют в положении си­дя, одной рукой стабилизируя нижнюю конечность (или поддерживая средний отдел стопы, если диагностирована его чрезмерная подвижность), а другой ру­кой придавая стоне положение подош­венного сгибания в голеностопном сус­таве и сгибая пальцы стопы. Можно проводить занятия, сидя в ванне с теп­лой водой и опираясь спиной о ее стенку.

Активные упражнения, комбинирую­щие сгибание и разгибание в голено­стопном суставе (см. рис. 22.13), жела­тельно выполнять каждые 20—30 мин, особенно если пациент длительное вре­мя вынужден проводить в положении сидя.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Anderson JE: Grant's Atlas of Anatomy, Ed. 8. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig. 4—70).

2. Ibid. (Fig. 4 71).

3. Ibid. (Fig. 4 72).

4. Ibid. (Fig. 4 73).

5. Ibid. (Fig. 4 77).

6. Ibid. (Fig. 4 79).

7. Ibid. (Fig. 4 106),

8. Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In Morris's Human Anatomy, edited by С. M, Jackson, Ed. 6. BlakistoiTs Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 512—514).

9. Basmajian JV, Deluca CJ; Muscles Alive, Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 351, 353).

10. Bates T, Gruriv.aldt E: Myofascial pain in childhood. J Pediatr «198-209, 1958.

11. Broer MR. Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skills. Charles С Thomas, Springfield, 1967.

12. Carter BE. Morehead J, Wolpert SM, et al: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Centu- ry-Crofis. New York, 1977 (Sects. 72-87),

13. Clemente CD: Cray's Anatomy of the Hu­man Body, American Ed. 30. Fea & Fe­biger, Philadelphia, 1985 (p. 111).

14. Ibid. (p. 112).

15. Ibid (pp. 574- -575).

16. Ibid (p. 582).

17. Close JR: Motor Function in the Lower Ex­tremity. Charles С Thomas, Springfield, 1964 (p. 78).

18. Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­lated bv E. B. Kaplan. J, B. l.ippincott. Philadelphia, 1949 (pp. 338, 340, 341, 346' 370-371, 412).

19. Ibid. (pp. 343-344, 371, 381, 416—417, 421).

20. Ibid. (p. 345).

21. Ibid (pp. 371, 381, 416-417).

22. Evjenth O, Hamberg J: Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual. Alfta Rehab Faring, Alfta, Sweden, I9S4 (pp 136 139).

23. Femer 11, Staubesand J: Sobotta Adas of Human Anatomy. Ed. 10, Vol. 1. Urban & Scliwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig. 458)

24. Ibid (Figs 465, 467).

25. Ibid (Fig. 466).

26. Ibid. (Fig 468)

27. Ibid. (Fits. 472—474).

28. Ibid (Fig 488).

29. Ibid. ( Fig 503)

30. Ibid. (Fig 504).

31 Jacobsen S: Myofascielt smertcsyndrom (Myofascial pain syndrome). Ugeskr Laeger 149.600-601, /987

32. Jimenez L, McGlamry ED, Green DR: Lesser ray deformities, Chapter 3. In Com­prehensive Тех/book of Foot Surgery, edited by E. Dalton McGlamry, Vol 1. Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp. 57- 113, see pp 57—58, 66—71).

33. Kamon E: Electromyographic kinesiology of jumping. Arch Phys Med Rehabil 52:152— 157, 1971.

34. Kmnuner EB, Lischka MF, Gruber H. Gross anatomy and evolutionary signifi cance of the human peroneus III. Anat Em­bryo! /55:291-302, 1979.

35 Lewit K: Manipulative therapy m Rehabili­tation of the Motor System Butterworths, London, 1985 (p. 282).

36. Lewit K' Postisomctric relaxation in combi­nation with other methods of muscular fa­cilitation and inhibition. Manual Med 2101—104, 1986.

37. Lockhart RD; Living Anatomy, Ed. 7. Faber & Faber. London, 1974 (Figs. 136, 138).

38. Macdonald AJR: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pam 8 197-205, 1980.

39 Maloney M: Personal communication,

1991.

40. fcfafsusaka N: Control of the medial-lateral balance in walking. Acta Orthop Scand 57:555—559, 1986.

41. Mc.Vlinn RMI-1, Hutchings KT: Color Atlas of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (pp. 282, 285).

42. Ibid. tp 289)

43. Ibid. (p 314).

44. Ibid. (p. 318).

45 Ibid. (p. 319).

46. Ibid. (p. 321).

47. Menz P, Nettle W'JS: Closed rupture of the musciilotendmous junction of extensor hal luas longus. Injury 20378 -381, 1989-

48. Miller SJ: Principles of musele-tendon sui- gery and tendon transfers, Chapter 23 In Comprehensive Textbook of Foot Surgery, ed­ited by E. Dalton McGlamry, Vol. 2 Wil­liams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp. 714— 755, see p. 737).

49. Netfer FH. The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol. 8, Musculoskeletal Sys­tem. Part L Anatomy. Physiology and Met­abolic Disorders. Ciba-Geigy Corporation. Summit, 1987 (p. 98).

50. Ibid. (p 99)

51. Ibid (p. 100).

52. Ibid. (p. 104).

53. Ibid. (p. 107)

54. Ibid. (p 111).

55 Perlman MD, Leveille D: Extensor digjto- rum longus stcnosing tenosvnovitis. ./ Am Pndiair Med Assoc 78.198—199, 1988.

56. Репу J: The mechanics of walking Phys Ther 47.178—80/, 1967.

57. Perry' J, Ireland ML, Gronley J. et ah: Pre­dictive value of manual muscle testing and gait analysis in normal ankles by dynamic electromyography'. Foot Ankle 6:254—259,

1986.

58. Rasch PI, Burke RJC Kinesiology and Ap plied Anatomy, Ed 6 Lea & Febiger. Phila­delphia, 1978 (pp 318, 330. Table 17 2).

59. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology Arch Phys Med Rehabil 62- 111 — 114. 1981.

60. Rohen IW, Yokochi C: Color Atlas of Anat­omy, Ed. 2. lgaku-Shoin, New York, 1983 (p. 423).

61. Ibid (p. 426).

62. Simons DG. Travell JG- Myofascial pain syndromes. Chapter 25. In Textbook of Pain, edited by P. D Wall arid R Melzack. Ed. 2. Churchill Livingstone, London, 1989 (pp 368-385, see p. 378, Fig. 25.9G)

63 Smith TF. Common pedal prominences. Chapter 6. In Comprehensive Textbook of Foot Surgery, edited by E. Dalton McGlam ry. Vol. 1. Williams &. Wilkins. Baltimore, 1987 (pp. 252-263, see p 260).

64. Stretb EW, Sun SF, Pfeiffer RF: Toe exten­sor weakness resulting from trivial athletic trauma Report of three unusual cases. Am J Spans Med 7ft311—313, 1982

65. Travell J: Ethyl chloride spray Гог painful muscle spasm. Arch Phys Med Rehabil 22291-298, 1952.

66. Travell I, Rinzlcr SH: The myofascial gene­sis of pain. Postgrad Med IT. 425—434, 1952.

67 Travell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.

68. Wood J. On some varieties in human mvol ogy. Proc R Soc Lond 13.299-303, 1864".

<< | >>
Источник: Трэвелл и Симонс.. Миофасциальные боли и дисфункции: Т65 Руководство по триггерным точкам. В 2 томах. Т. 2. 2005

Еще по теме ГЛАВА 24 Длинные разгибатели пальцев стопы:

  1. Глава 16. Нервно-мышечные заболевания
  2. Глава 25 БОЛЕЗНИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
  3. Глава 64. Периферическая нервная система
  4. ТЕСТЫ К ГЛАВЕ 4 «НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ»
  5. ОБЛАСТЬ ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ СТОПЫ (dorsum pedis)
  6. ГЛАВА 18 Миофасциальные боли в области голени, лодыжки и стопы
  7. ГЛАВА 19 Передняя большеберцовая мышца
  8. ГЛАВА 20 Малоберцовые мышцы
  9. ГЛАВА 21 Икроножная мышца
  10. ГЛАВА 22 Камбаловидная и подошвенная мышцы
  11. ГЛАВА 23 Задняя большеберцовая мышца
  12. ГЛАВА 24 Длинные разгибатели пальцев стопы
  13. ГЛАВА 25 Длинные сгибатели пальцев стопы
  14. ГЛАВА 26 Поверхностные собственные мышцы стопы
  15. ГЛАВА 27 Глубокие собственные мышцы стопы
  16. ГЛАВА З Все о мышцах
  17. ГЛАВА 48 Грудопоясничные околопозвоночные мышц
  18. Глава 14 ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
  19. ГЛАВА II Вопросы возрастной и функциональной анатомии позвоночника, таза и нижних конечностей с позиций регуляции позы и ходьбы при ДЦП