<<
>>

ГЛАВА 28 Дельтовидная мышц

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из активных миофасциальных триггерных точек дельтовидной мышцы (m.deltoideus) в отличие от большинст­ва мышц не распространяется на значи­тельное расстояние, а локализуется в пораженной (передней, средней или задней) части мышцы.

Местонахожде­ние миофасциальной триггерной точки соответствует положению отдельной зо­ны концевой двигательной пластинки. Анатомия: проксимально волокна пе­редней, средней и задней частей мыш­цы прикрепляются соответственно к ключице, акромиону лопатки и ости ло­патки. Дистально все они прикрепляют­ся к дельтовидной бугристости плече­вой кости. Разное расположение мы­шечных волокон средней части мышцы по сравнению с передней и задней час­тями обусловливает различное располо­жение зон концевых пластинок. Функ­ция: передняя часть верхнего аспекта дельтовидной мышцы, накрывающая го­ловку плечевой кости, сгибает верхнюю конечность, средняя часть отводит, а задняя часть разгибает руку в плече­вом суставе. Все части дельтовидной мышцы помогают отведению верхней конечности. Передняя часть мышцы яв­ляется антагонистом задней части во время сгибания и разгибания руки. Со­кращаясь одновременно, средняя, пе­редняя и задняя части дельтовидной мышцы помогают надостной мышце от­водить верхнюю конечность в плечевом суставе. Функциональная единица: пе­редняя часть дельтовидной мышцы функционирует синергично с ключичной частью большой грудной мышцы, длин­ной головкой двуглавой мышцы и клю­вовидной мышцей. Задняя часть рабо­тает вместе с широчайшей мышцей спи­ны, большой круглой мышцей и длин­ной головкой двуглавой мышцы плеча. Активация и длительное существова­ние миофасциальных триггерных то­чек могут быть результатом имлактной травмы, происходящей чаще всего во время спортивных соревнований или иной физической активности, например в результате чрезмерного разгибания руки в плечевом суставе, после подкож­ного введения препаратов вследствие раздражения химическими веществами тканей в местах расположения латент­ных миофасциальных триггерных точек.
Под воздействием ключевых миофасци­альных триггерных точек, расположен­ных в других мышцах, особенно в подо­стной мышце, в дельтовидной мышце могут появиться сателлитные триггер­ные точки. Обследование больного: активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней час­ти дельтовидной мышцы, вызывают бо­лезненное ограничение при заведении руки за спину и частично ослабленном отведении ротированной кнаружи верх­ней конечности в плечевом суставе. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в задней части дельто­видной мышцы, вызывают болезненное ослабление отведения медиального ро­тирования руки. Дифференциальная диагностика включает разрывы ман­жетки ротаторов, бурсит поддельтовид- ной синовиальной сумки, синдром ущемления, радикулопатию на уровне С6 и миофасциальные триггерные точки надостной, подостной мышц и ключич­ной головки большой грудной мышцы. Освобождение от миофасциальных триггерных точек передней, средней и задней частей дельтовидной мышцы при помощи охлаждения и растягива­ния требует особого расположения этих частей; охлаждение осуществляют в проксимально-дистальном направле­нии. Эта мышца достаточно хорошо от­вечает на постизометрическую релакса­цию. При выполнении обкалывания миофасциальных триггерных точек в передней части дельтовидной мышцы следует иметь в виду близость лате­ральной подкожной вены руки (v.cephali- са). Корригирующие действия включа­ют устранение стрессовых механиче­ских воздействий, выявление и коррек­цию системных длительно существую­щих факторов и разработку программы ежедневных физических упражнений

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 28.1)

В дельтовидной мышце миофасци­альные триггерные точки появляются достаточно часто [20]. Когда эти чрез­мерно раздражимые болезненные точки появляются в передней части дельтовид­ной мышцы (см. рис. 28.1, а), боль отра­жается в переднюю и среднюю дельто­видные области [10, 31, 52, 55, 57]. Ак­тивные миофасциальные триггерные точки, расположенные в задней части дельтовидной мышцы (рис.

29.1, б), от­ражают боль, которая сосредоточивается над задней поверхностью плеча, иногда распространяется на прилегающие рай­оны или по всей верхней конечности

[10] . Миофасциальная триггерная точка в средней части дельтовидной мышцы вызывает боль, концентрирующуюся в этом же районе мышцы, разлитая боле­вая зона охватывает соседние области (см. рис. 28.1, в). Дельтовидная мышца не обладает точным индикатором рас­пространения отраженной боли. Отра­женная боль из дельтовидной мышцы может быть вызвана экспериментально при введении гипертонического солево­го раствора [51].

На рис. 28.1, г показано, где в дельто­видной мышце наиболее вероятно лока­лизуются миофасциальные болевые триггерные точки. Обратите также осо­бое внимание на рис. 28.3, на котором схематически представлены различия в расположении зон концевых пластинок (черные точки) в трех частях дельтовид­ной мышцы.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 28.2 и 28.3)

Проксимально передняя часть дельто­видной мышцы прикрепляется к лате­ральной трети ключицы (см. рис. 28.2); средняя часть —к акромиону, а задняя часть — к наружной части ости лопатки. Дистально все волокна мышцы сходятся в области наружного аспекта плечевой кости и прикрепляются к дельтовидной для предотвращения реактивации мио­фасциальных триггерных точек, распо­ложенных в различных частях дельто­видной мышцы.

бугристости. Эта точка появляется у многих больных как кожная ямочка в основании литеры «V», образованная брюшком мышцы.

Длинные волокнистые пучки перед­ней и задней частей дельтовидной мыш­цы располагаются веретенообразно и простираются непосредственно от одной точки прикрепления до другой. Средняя часть дельтовидной мышцы является многоперистой. Ее волокна располага­ются косо между проксимальными сухо­жилиями (обычно их четыре), которые спускаются вниз от акромиона в мыш­цу. Три пальцеобразных разветвления сухожилия поднимаются вверх от дель­товидной бугристости плечевой кости [5, 15]. Отсюда следует, что средняя часть дельтовидной мышцы вырабаты­вает значительную силу на более корот­ком расстоянии, чем передняя и задняя части мышцы.

Наиболее детально средняя часть дельтовидной мышцы описана в Grant’s Atlas of Anatomy [2] и изображена на рис. 28.2, а более упрощенно на рис.

28.3. Такое схематическое представление расположения зон концевых пластинок (см. рис. 28.3) выражает различие в их распределении в каждой из частей дель­товидной мышцы. Местонахождение миофасциальных триггерных точек (см. рис. 28.1) в целом соответствует локали­зации зон концевых пластинок (см. рис. 28.3).

Месторасположение концевых пла­стинок в дельтовидной мышце схема­тично изображено на рис. 28.3. В норме концевая пластинка располагается бли­же к средней части мышечного волокна, которое она обеспечивает. Следователь­но, зона концевой пластинки в верете­нообразной мышце, подобно передней и задней частям дельтовидной мышцы (как и двуглавой мышце плеча), являет­ся единственным (иногда нерегуляр­ным) пучком двигательных концевых пластинок, распределяющихся по всей ширине средней части мышцы. Вместе с тем концевые пластинки в наклоненных

Рис. 28.1. Распространение отраженной бо­ли (темно-красный цвет) из триггерных то­чек (X), расположенных в правой дельтовид­ной мышце (розовый цвет). а—распространение отраженной боли из триггерных точек, ресположенных в перед­ней части мышцы; б—распространение от­раженной боли из задней части мышцы; в—

распространение отраженной боли из триг­герных точек, расположенных в средней час­ти мышцы; г—локализация триггерных то­чек в дельтовидной мышце (вид сбоку). Рас­пределение триггерных точек в передней и задней частях дельтовидной мышцы отлича­ется от такового в средней части мышцы. На рис. 28.3 показано, почему это так.

под углом волокнах средней части дель­товидной мышцы наиболее широко представлены во всей мышце [14].

Это объясняет, почему в передней и задней частях дельтовидной мышцы миофасци­альные триггерные точки выявляются в непосредственной близости к середине мышцы, тогда как миофасциальные триггерные точки средней ее части мо­гут быть распространены широко.

Гистологическое исследование 24 дель­товидных мышц с обеих сторон [30] пока­зало, что 60 % мышечных волокон пред­ставлены типом 1 (медленно включаю­щиеся и устойчивые к усталости волокна), независимо от доминантности верхней ко-

Рис. 28.2. Точки прикрепления правой дель­товидной мышцы (темно-красный цвет). Сравните диагональные и сложные пере­плетающиеся волокна средней части с про­стым веретенообразным расположением во­локон в передней и задней частях. На рис. 28.3 схематично показано, как такое распо­ложение волокон влияет на распределение концевых пластинок.

нечности, возраста, пола или профессии индивида. Эти гистологические препараты были, вероятно, получены из средней, но не из передней или задней части дельто­видной мышиы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Дельтовидная мышца показана спереди [1, 37, 42, 48], сбоку [2, 16, 38, 49], сзади [3, 17, 39, 43, 50] и на поперечном срезе [4, 44].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Дельтовидная мышца иннервируется спинномозговыми корешками С5—С6 через ветвь заднего ствола, известного под названием подмышечного нерва (n.axillaris) [15].

4. ФУНКЦИЯ

Ранее полагали, что дельтовидная мышца осуществляет отведение верхней конечности в плечевом суставе, а надо­стная мышца завершает его. Вместе с тем электрическая активность обеих вы­шеуказанных мышц прогрессивно воз­растает во время отведения руки. Актив­ность этих мышц становится макси­мальной, когда верхняя конечность под­нимается под углом между 90 и 180° [25].

В норме отведение верхней конечно­сти в плечевом суставе увеличивается благодаря четкой координации подвиж­ности в этом суставе и ротации лопатки в соотношении 2:1 [25].

Этот механизм называется плечелопаточным ритмом [13]. При параличе одной из мышц — надостной или дельтовидной — лишь снижаются сила и выносливость при от­ведении руки [18, 19]. У пациентов с многочисленными миофасциальными триггерными точками в дельтовидной мышце тем не менее выявляют весьма тяжелые нарушения силы, они не в со­стоянии отвести руку в плечевом суставе до 90°.

При одновременном сокращении пе­редней, средней и задней частей дельто­видной мышцы происходит отведение руки [6, 15], хотя основную роль выпол­няют средние волокна мышцы, тогда как волокна передней и задней частей дельтовидной мышцы обеспечивают стабилизацию плечевого сустава [32]. Только наиболее периферически распо­ложенные волокна передней и задней частей дельтовидной мышцы приводят руку [27]. Иначе говоря, передняя и зад­няя части как бы противостоят друг другу.

зоне мышцы. На схеме строения средней части дельтовидной мышцы видно многопе­ристое построение мышечных волокон, ко­торое обеспечивает силу и выражение ско­ростного параметра функции мышцы. По­скольку триггерные точки возникают в об­ласти концевых пластинок, такое различное расположение волокон определяет, где по­явятся триггерные точки. Такое различие в расположении триггерной точки показано на рис. 28.1. (Из Anderson J. Е.: Grant’s Atlas of Anatomy/ Ed.7. Williams & Wilkins, Baltimore, 1978, адаптировано, с разрешения.)

Передняя часть дельтовидной мышцы

Лопатка

Задняя часть

Средняя часть дельтовидной мышцы

мышцы

Плечевая кость

Рис. 28.3. Схематическое представление о расположении мышечных волокон и соот­ветствующем распределении концевых пла­стинок (красный цвет) в трех частях дельто­видной мышцы.

В норме концевая пластинка располагается ближе к середине мышечного волокна, кото­рое она иннервирует. Передняя и задняя части мышцы веретенообразные, а их мы­шечные волокна почти параллельны длин­ной оси мышцы; такое построение мышеч­ных волокон обеспечивает скорость на уров­не выражения силы и приводит к формиро­ванию пучка концевых пластинок в средней

Передняя часть дельтовидной мышцы сгибает руку в переднем направлении [15, 27, 45], что подтверждается резуль­татами электромиографических (ЭМГ) исследований [6] и электростимуляции [19]; она также работает при горизон­тальном приведении руки поперек груди [45]. В одном исследовании было пока­зано, что передняя часть мышцы задей­ствуется в наибольшей степени, когда в плечевом суставе комбинируется два ви­да подвижности, обеспечивающие косой подъем руки вверх и отклонение от средней линии [41]. Прикрепления мышцы выглядят так, как будто эта часть мышцы должна поворачивать руку [15, 27, 32], но эта функция, как пока­зывают данные ЭМГ-исследования, яв­ляется сомнительной [6]. Для того что­бы подвести руку к лицу, необходимо задействовать переднюю часть дельто­видной мышцы и переднюю зубчатую мышцу [19]; обе они вносят вклад в формирование плечелопаточного ритма.

Средняя часть дельтовидной мышцы

структурно предназначается для отведе­ния руки, которое сопровождается силь­ной электромиографической реакцией [6]. Во время конусообразного движения руки активность средней части мышцы максимальна, когда рука косо поднима­ется вверх, отклоняясь от средней ли­нии [41]. Такое линейное возрастание ЭМГ-активности во время отведения руки свидетельствует о первичной роли средней части дельтовидной мышцы в отведении руки. Однако во время сгиба­ния руки, когда она поднимается до 60° и выше, нелинейное возрастание актив­ности в средней части дельтовидной мышцы указывает на то, что функция сгибания руки в плечевом суставе воз­растает, когда рука поднимается в этих пределах [26].

Задняя часть дельтовидной мышцы разгибает руку в плечевом суставе [6, 15, 27, 45], особенно в том случае, если воз­никает необходимость достать рукой ягодичные мышцы или еще дальше рас­положенные области туловища [19]. При выполнении конусовидного движения основная нагрузка приходится на задние волокна, когда боковое движение совер­шается по горизонтали [41]. Анатомиче­ски задняя часть дельтовидной мышцы должна участвовать в наружной ротации руки [15, 27], но такая функция не была подтверждена данными ЭМГ-исследова- ния [6]. Заметное увеличение электриче­ской активности наиболее горизонталь­ных, заднекраевых волокон дельтовид­ной мышцы, когда верхняя конечность отягощена каким-либо весом (напри­мер, при переноске тяжести), подтвер­ждало важную роль этих горизонталь­ных волокон в удержании головки пле­чевой кости в вертикально ориентиро­ванной, окруженной капсулой сустав­ной ямке лопатки. Сокращение этих во­локон дельтовидной мышцы и надост­ной мышцы способствует прочному за­креплению головки плечевой кости внутри суставной ямки, чтобы предот­вратить нижний вывих в плечевом сус­таве [6].

Во время спортивных занятий, требую­щих подвижности плечевого сустава вверх, вниз и вбок, амплитуда активности двига­тельной единицы в передней части дельто­видной мышцы была выше, чем в других

частях этой мышцы. Единственное исклю­чение составляет игра в теннис, во время которой средняя часть мышцы показывает наиболее высокий пик максимальной ак­тивности [II]

Установлено, что при работе на пишу­щей машинке продолжительность элек­трической активности (растяжение) в дельтовидной мышце увеличивается [36]. В последующем методологическом иссле­довании Hagberg и Jonsson [22] показали, что активная физическая нагрузка на дельтовидную мышцу возрастает, если клавиатура расположена очень низко или очень высоко, а когда локти удерживались почти пол прямым углом, эта активность была наименьшей [28].

В исследовании толерантности при удержании верхних конечностей в при­поднятом положении в двух позициях (под углом 90° переднего сгибания и при 90° отведения) [23] у некоторых обследо­ванных замечены электромиографические признаки утомления средней части дель­товидной мышцы через 5 мин пребывания верхней конечности в состоянии отведе­ния (или сгибания) по сравнению с утом­лением, зарегистрированным в верхней части трапециевидной мышцы, полостной мышце и передней части дельтовидной мышцы. Несмотря на то что дельтовидная мышца задействуется в качестве первич­ного движителя, средняя ее часть более устойчива к постоянному сокращению, чем другие мышцы, потому что она обла­дает большим числом волокон типа I или потому, что многоперистая структура де­лает ее наиболее устойчивой к утомлению.

При вождении автомобиля, когда кисти рук располагаются на верхней части руле­вого колеса, активируются главным обра­зом передняя и в меньшей степени сред­няя части дельтовидной мышцы. Актива­ция происходит тогда, когда водитель тол­кает рулевое колесо в сторону, противопо­ложную движущейся верхней конечности, при движении руки в горизонтальном приведении. Задняя часть дельтовидной мышцы активируется редко [9].

Во время плавания свободным стилем возрастающая в норме активность средней части дельтовидной мышцы в начальной и конечной фазах отталкивания была в зна­чительной степени снижена у лиц с болез­ненными плечевыми суставами. В перед­ней части дельтовидной мышцы значи­тельно сдерживалась только заметная ак­тивность во время фазы раннего отталки­вания. В поздней фазе отталкивания и ранней фазе отдыха зарегистрировано только умеренное и непостоянное сниже­ние активности у пловцов с болезненными

плечевыми суставами [47]. К сожалению, структуры, ответственные за возникнове­ние боли, не были выявлены в этом иссле­довании. Миофасциальные триггерные точки могли бы вызвать такого рода угне­тение мышцы, если индивид выполняет хорошо заученное движение.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Передняя часть дельтовидной мыш­цы, клювовидно-плечевая мышца, клю­чичная часть большой грудной мышцы и длинная головка двуглавой мышцы плеча часто поражаются вместе как еди­ная функциональная единица. Малая грудная мышца также может порождать миофасциальные триггерные точки в сочетании с триггерными точками в пе­редней части дельтовидной мышцы.

Во время отведения верхней конечно­сти в верхней части трапециевидной мышцы, надостной мышце и ромбовид­ных мышцах выявлено увеличение элек- тромиографической активности, синер­гично со средней частью дельтовидной мышцы. Во время сгибания руки в пле­чевом суставе наблюдается сходная ре­акция, за исключением того, что актив­ность дельтовидной и надостной мышц развивается намного медленнее (нели­нейно), а ромбовидные мышцы менее активны, чем во время отведения [26].

Задняя часть дельтовидной мышцы формирует миотатическую единицу вме­сте с длинной головкой трехглавой мышцы плеча, широчайшей мышцей спины и большой круглой мышцей. В во­локнах малой круглой мышцы, которая работает совместно с дельтовидной мышцей только при полном отведении, вероятность появления сочетанных триггерных точек меньше.

Поскольку, как было замечено в разд. 4, волокна передней и задней частей дельтовидной мышцы часто функцио­нируют как антагонисты, они могут по­рождать активные миофасциальные триггерные точки одновременно.

6. симптомы

Из данных анамнеза может быть уста­новлено, что симптомы заболевания дельтовидной мышцы возникли вскоре после травмы плеча, происходящей чаще всего во время спортивных соревнова­ний или иной физической активности.

Пациенты предъявляют жалобы на боль в плече при движениях и реже на боль во время сна или отдыха, распро­страняющуюся в глубину дельтовидной области (см. рис. 28.1). Больные с ак­тивными миофасциальными триггерны­ми точками в передней грудной порции дельтовидной мышцы испытывают за­труднения при подъеме руки в горизон­тальное положение: например, они не способны достать рукой до рта или за­вести руку за спину на уровне плеча. При наличии многочисленных миофас­циальных триггерных точек в дельтовид­ной мышце наблюдаются серьезные из­менения в силе или тотальная физиче­ская нестабильность в плечевом суставе, когда верхняя конечность отведена до угла 90°.

Когда пациент жалуется на активный болезненный «стопор», возникающий при подъеме руки на 15” в переднена­ружном направлении, это может быть результатом комбинации резко выражен­ной болезненности вследствие энтезопа­тии на уровне прикрепления сухожилия надостной мышцы (вторичной по отно­шению к миофасциальным триггерным точкам, расположенным в надостной мышце) и существования уплотненного пучка мышечных волокон и миофасци­альной триггерной точки в передней части дельтовидной мышцы. Повышен­ное напряжение передней части дельто­видной мышцы как следствие наличия миофасциальных ТТ приводит к ком­прессии болезненной области, располо­женной напротив акромиона лопатки, вызывая синдром «ущемления», кото­рый легко устраняется инактивацией миофасциальных триггерных точек, рас­положенных в передней части дельто­видной мышцы. Полная функция пле­чевого сустава восстанавливается, как только после инактивации миофасци­альных триггерных точек в надостной мышце будет устранена энтезопатия.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Не так уж много найдется мышц, ко­торые столь же часто получают мощные удары напротив твердой подлежащей

кости. Импактная травма может про­изойти от удара теннисным мячом или мячом гольфа, или во время падения на плечо.

Передняя часть дельтовидной мыш­цы может повреждаться при повторной ч отдаче огнестрельного оружия (писто­лет, приклад карабина и т. д.) во время V.стрельбы. Травма вследствие внезапной перегрузки часто возникает при паде­нии на плечо в результате нарушения равновесия, например во время спуска или подъема по лестнице или при прыжке с параллельных брусьев спор­тивного снаряда. Активация миофасци­альных триггерных точек вследствие перегрузки дельтовидной мышцы мо­жет происходить в результате повто­ряющегося растяжения во время про­должительного удержания значительно­го веса на плечах или при выполнении непривычных действий (ловля глубоко­водной рыбы). Ежедневная многочасо­вая сортировка почтовой корреспон­денции в почтовых ящиках, располо­женных на уровне груди, или анало­гичная работа могут послужить причи­ной активирования миофасциальных триггерных точек, и их активность бу­дет сохраняться до тех пор, пока паци­ент не изменит характер профессио­нальной деятельности.

Чрезмерные физические нагрузки (например, на лыжных соревнованиях, когда спортсмену приходится постоянно отталкиваться палками) могут активиро­вать миофасциальные триггерные точки в задней части дельтовидной мышцы. В этой части дельтовидной мышцы мио­фасциальные триггерные точки редко возникают только вследствие физиче­ской активности, но всегда в ассоциа­ции с миофасциальными ТТ в других мышцах.

Если при внутримышечном введении многочисленных лекарств, вызывающих местное раздражение (витамины группы В, пенициллин, столбнячный анаток­син, вакцины против дифтерии, гриппа и т. д.), вещество попало в латентную миофасциальную триггерную точку, мо­жет произойти ее активация, и пациент будет ощущать боль в плечах [53). Это­го можно избежать (1), если предвари­тельно пальпировать место инъекции с целью возможного выявления уплот­ненного мышечного пучка (латентная миофасциальная триггерная точка); (2) добавив в шприц 2 % раствор новокаи­на, чтобы после наполнения шприца вводимым лекарственным препаратом получился 0,5 % раствор новокаина; (3) путем точечного обкалывания болез­ненного участка 1 мл 0,5 % раствором новокаина (или более высокой концен­трации) сразу же после основного обка­лывания триггерной точки, если про­должающаяся боль в месте вкола иглы указывает на то, что ТТ была активиро­вана; (4) применяя растягивание и ох­лаждение мышцы после любого внутри­мышечного введения препаратов или (5) делая инъекцию в любое другое ме­сто, например в наружный квадрант бедра.

Средняя часть дельтовидной мышцы наименее ранима в случае длительной физической перегрузки передней и зад­ней частей мышцы; однако миофасци­альные триггерные точки, расположен­ные в средней части мышцы, могут в свою очередь активироваться при гру­бом (вибрационном) движении руки в положении отведения, особенно тогда, когда оно часто повторяется.

Дельтовидная мышца может порож­дать сателлитные миофасциальные триггерные точки вторично по отноше­нию к ключевым миофасциальным триггерным точкам, расположенным в других мышцах, в частности в подост­ной мышце.

Длительно существующие вредные факторы, обусловливающие существова­ние миофасциальных триггерных точек, подробно описаны в гл. 4. Они могут препятствовать лечению и провоциро­вать длительное существование миофас­циальных триггерных точек в дельтовид­ной мышце.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

После того как было установлено, какое именно событие вызвало появле­ние боли, врач должен графически изо­бразить характер распространения от­раженной боли (со слов пациента) (см. рис. 3.2—3.4 данного тома руково­дства).

Чтобы выявлять активные и латент­ные миофасциальные триггерные точки, которые могут ограничивать объем под­вижности любого сустава и влиять на функциональное состояние мышц, врач должен оценить состояние мышц и сус­тавов пациента следующим образом: (1) с использованием соответствующих тес­тов выявить ограничение объема под­вижности всех частей дельтовидной мышцы; (2) полностью расслабить мышцу, изменив положение тела паци­ента; (3) спросить пациента, где он (или она) ощущает напряжение тканей или боль; (4) пропальпировать эту область с целью обнаружения уплотненного пучка мышечных волокон и миофасциальной триггерной точки.

Триггерная точка, ограничивающая объем подвижности и приводящая к на­рушению функции, называется реле­вантной миофасциальной болевой триг­герной точкой [9). Подвижность дельто­видной мышцы должна тестироваться путем установки проксимального конца верхней конечности в состоянии приве­дения поперек фронтальной плоскости груди (когда рука находится в положе­нии внутренней ротации, а затем наруж­ной ротации), движения проксимальной части верхней конечности в горизон­тальное отведение и наружной ротации, затем в разгибании с приведением руки и заведением кисти исследуемой руки за спину в противоположную сторону, ближе к лопатке.

Кроме того, при тестировании произ­вольного мышечного сокращения, что­бы повысить напряжение мышцы, мож­но попросить пациента разогнуть локте­вой сустав и отвести пораженную верх­нюю конечность до угла 90°, сжав паль­цы в кулак, а большой палец поднять вверх (ладонь вперед), а затем большой палеи опустить вниз (ладонь назад). В положении большого пальца вверх боль появляется в том случае, если активные миофасциальные триггерные точки за­легают в мышечных волокнах передней части дельтовидной мышцы; в положе­нии большого пальца вниз —если ТТ расположены в задней части дельтовид­ной мышцы.

При повреждении передней части дельтовидной мышцы пациент не в со­стоянии выполнить тест «потереть спи­ну» (см. рис. 29.3). Когда больной с ак­тивными миофасциальными триггерны­ми точками в задней части дельтовид­ной мышцы пытается выполнить круго­вой обхватывающий тест (см. рис. 18.2), он может дотянуться рукой не далее ма­кушки головы из-за боли, усиленной мощным сокращением поврежденных волокон задней части дельтовидной мышцы, находящихся в укороченном состоянии.

Дельтовидную мышцу тестируют на слабость так, как это было продемонст­рировано Kendall и соавт. [32). Дельто­видную мышцу в целом определяют как склонную скорее к угнетению и слабо­сти, чем к повышенной активности и перенапряжению [35]. Согласно нашим наблюдениям, это более свойственно передней и задней частям, но не сред­ней части. Миофасциальные триггерные точки в любой из частей дельтовидной мышцы или в функционально родствен­ных мышцах могут вызывать угнетение части дельтовидной мышцы во время привычной физической деятельности и не вызывать угнетения во время изоли­рованного тестового сокращения этой части дельтовидной мышцы. При изуче­нии характера торможения (угнетения) каждую часть дельтовидной мышцы не­обходимо исследовать с применением электромиографических методов тести­рования.

У пациента, предъявляющего жалобы на боль и ограничение подвижности в плече, возможно, обусловленные мио­фасциальными триггерными точками в дельтовидной мышце, необходимо про­верить плечевой сустав на нормальную суставную игру [40] и, если она наруше­на, восстановить ее.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Дельтовидная мышца относится к по­верхностным мышцам, что упрощает выявление в ней уплотненных пучков мышечных волокон и локальных судо­рожных реакций. Расслабленную мыш­цу исследуют щипковой пальпацией по­перек миофасциальных триггерных то­чек, рука при этом отведена под углом 30°. Если руку отвести до угла 90° и больше, как это иногда рекомендуется [33, 40), уплотненные пучки и локаль­ные судорожные реакции обнаружива­

ются с большим трудом (если вообще удается это сделать).

Уплотненные пучки мышечных воло­кон, сочетающиеся с миофасциальными триггерными точками (см. рис. 28.1, г), прощупываются достаточно легко. Мио­фасциальные триггерные точки распола­гаются, как правило, в непосредственно близости к V.cephalica, которая разделя­ет дельтовидную мышцу и ключичную часть большой грудной мышцы.

В средней части дельтовидной мыш­цы миофасциальные триггерные точки могут развиваться повсюду, так как средняя часть мышцы является много­перистой, и ее концевые двигательные пластинки разбросаны повсеместно (см. рис. 28.1, г и 28.3). Болезненность вследствие энтезопатии, развивающая­ся в местах прикрепления надостной мышцы на уровне прикрепления мышц—ротаторов плеча (которая может быть ответом на хроническое напряже­ние, вызываемое миофасциальными триггерными точками и уплотненными пучками волокон подостной мышцы), иногда ошибочно принимают за болез­ненность, вызываемую миофасциальны­ми триггерными точками дельтовидной мышцы. Когда руку пассивно отводят до угла 90”, место прикрепления подостной мышцы недоступно для пальцевого на­давливания внизу акромиона лопатки, тогда как миофасциальные триггерные точки дельтовидной мышцы остаются болезненными при пальпации. При эн­тезопатии в месте прикрепления подост­ной мышцы активное отведение руки до угла 90° и больше всегда вызывает боль в плече.

Миофасциальные триггерные точки задней части дельтовидной мышцы (см. рис. 28.1, г) располагаются вдоль задне­го края мышцы, несколько дальше тако­вых, находящихся в передней части мышцы [56].

Повреждение миофасциальными триггерными точками дельтовидной мышцы редко происходит изолированно от других мышц.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Сдавления подмышечного нерва в месте расположения миофасциальных триггерных точек в дельтовидной мыш­це не наблюдалось.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Миофасциальные триггерные точки дельтовидной мышиы часто неправиль­но диагностируются как разрыв ман­жетки ротаторов, тендинит сухожилия двуглавой мышцы, воспаление поддель- товидной синовиальной сумки, артрит плечевого сустава, синдром ущемления или радикулопатия на уровне С5. При постановке диагноза следует учитывать все эти состояния. Они могут сопрово­ждаться болью в глубине плечевого сустава и болезненностью, подобной таковой, обусловленной миофасциаль­ными триггерными точками дельтовид­ной мышцы, но специфических при­знаков и симптомов пальпируемых уп­лотненных пучков мышечных волокон и локальных судорожных реакций при этом нет. Иногда любое из перечислен­ных выше состояний сочетается с мио­фасциальными триггерными точками, расположенными в дельтовидной мыш­це; тогда оба состояния должны быть адекватно диагностированы, а больно­му оказана квалифицированная по­мощь.

Отраженная боль из любой части дельтовидной мышцы может имитиро­вать боль в плечевом суставе [46] и, сле­довательно, может быть неверно диагно­стирована как артрит плечевого сустава. Это приводит к ошибочному предполо­жению, что источником боли является плечевой сустав и необходимы соответ­ствующие лечебные мероприятия (инъ­екция в сустав). Так как миофасциаль­ные триггерные точки, находящиеся в передней порции дельтовидной мышцы, могут располагаться в области переднего доступа к суставу, они могут быть слу­чайно проколоты й инактивированы при выполнении инъекции в плечевой сустав. Последующее уменьшение боли в дальнейшем усиливает ошибочное за­ключение о том, что за возникновение боли был ответствен именно воспали­тельный процесс. Любые миофасциаль­ные триггерные точки дельтовидной мышцы обязательно должны быть инак­тивированы, и в зависимости от наблю­даемой реакции принимают решение о проведении инъекции в плечевой сус­тав. В некоторых случаях лечению нуж­но подвергать и дельтовидную мышцу, и плечевой сустав.

Когда внимание уделяется только подакромиальной области распростра­нения отраженной боли и болезненно­сти при прикосновении, а активные миофасциальные триггерные точки, рас­положенные в любой из частей дельто­видной мышцы, не выявляются, ставят диагноз «воспаление поддельтовидной синовиальной сумки». В подобных случа­ях обкалывают здоровую сумку, не обра­щая внимания на активные миофасци­альные триггерные точки, расположен­ные в дельтовидной мышце, что часто приводит к неудовлетворительному те­рапевтическому эффекту.

Акромиально-ключичный сустав рас­полагается под проксимальным прикре­плением передней части дельтовидной мышцы. Боль вследствие растяжения, подвывиха, полного вывиха или сепара­ции этого сустава имитирует боль, свой­ственную миофасциальным триггерным точкам, расположенным в передней час­ти дельтовидной мышцы, или наоборот. Растяжение акромиально-ключичного сустава вызывает местную локализован­ную болезненность над поверхностью сустава, особенно при пассивной его мобилизации благодаря движениям верхней конечности (поворот или подъ­ем лопатки). Подвывих и вывих акроми­ально-ключичного сустава чаще всего происходит во время спортивных сорев­нований или при дорожно-транспорт­ных происшествиях, когда пациент удерживал рулевое колесо или вытянул руки вперед для зашиты. Подвывих и вывих сустава диагностируют по увели­чивающейся потере подвижности [7). Двусторонние сравнительные рентгено­логические исследования проводят в по­ложении больного стоя, при этом в каж­дой руке пациент удерживает груз. Фи- зикальное обследование сустава под ме­стной анестезией помогает определять низведение и переднее смещение клю­чицы в отношении акромиона лопатки

[12] . Лечение может быть как консерва­тивным [12], так и хирургическим [7J. Акромиально-ключичный сустав и дель­товидная мышца могут поражаться од­новременно, нуждаются в полном и длительном избавлении от боли и вос­становлении функции.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Активные миофасциальные триггер­ные точки, расположенные в передней части дельтовидной мышцы, очень час­то сочетаются с миофасциальными триггерными точками в следующих мышцах; (1) в ключичной части боль­шой грудной мышцы (в непосредствен­ной близости к передней части дельто­видной мышцы); (2) в двуглавой мышце плеча; (3) в антагонисте, задней части дельтовидной мышцы.

Если активные миофасциальные

триггерные точки обнаружены в задней части дельтовидной мышцы, на присут­ствие сочетанных миофасциальных

триггерных точек необходимо обследо­вать проксимальную часть длинной го­ловки трехглавой мышцы плеча, широ­чайшую мышцу спины и большую круг­лую мышцу. Задняя часть дельтовидной мышцы редко поражается активными миофасциальными триггерными точка­ми до тех пор, пока латентные миофас­циальные триггерные точки не будут ак­тивированы введением в мышцу ве­ществ, оказывающих местно-раздра­жающее действие, после чего актив­ность миофасциальных триггерных то­чек приобретает тенденцию к самосо­хранению.

Поскольку дельтовидная мышца на­ходится в эссенциальной болевой зоне подостной и надостной мышц, в ней, как правило, появляются сателлитные миофасциальные триггерные точки, ес­ли в этих двух лопаточных мышцах за­рождаются активные миофасциальные ТТ. Hong [23] сообщал о том, что клю­чевые миофасциальные триггерные точ­ки, расположенные в лестничных мыш­цах или в надостной мышце, могут вы­звать появление сателлитных миофасци­альных ТТ в дельтовидной мышце. По­вышенная раздражимость двигательных единиц в зоне отраженной боли была экспериментально показана как актив­ность двигательной единицы (отражен­ный спазм) в передней части дельтовид­ной мышцы в ответ на надавливание на активную миофасциальную триггерную точку в подостной мышце, которая вы­зывала отраженную боль по передней поверхности плеча. В это же время реги­стрирующие иглы в двуглавой и трехгла­вой мышцах плеча свидетельствовали об электрическом «молчании» [54].

Если после инактивации миофасци­альных триггерных точек дельтовидной мышцы отведение руки восстанавлива­лось только до угла около 90°, это гово­рит о необходимости выявления и уст­ранения активных миофасциальных триггерных точек в подостной мышце, после чего восстанавливается полный объем подвижности верхней конечности в положении над головой, если антаго­нисты функции отведения также не по­ражены.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 28.4 и 28.5)

Постизометрическая релаксация и ре- ципрокное торможение могут использо­ваться как в отдельности (см. гл. 3, разд. 12), так и в сочетании с охлаждением и растягиванием. Lange [33] описал глубо­кий массаж при миогелезе (триггерные точки). Мы разработали более нежный способ освобождения от миофасциаль­ных триггерных точек путем надавлива­ния на них напротив подлежащей пле­чевой кости; способ позволяет эффек­тивно инактивировать миофасциальные ТТ, расположенные в дельтовидной мышце.

Для выполнения охлаждения и растя­гивания передней части дельтовидной мышцы больного усаживают на стул, мышцу удлиняют, чтобы добиться ее полного расслабления в положении го­ризонтального отведения (горизонталь­ное разгибание); рука в плечевом суста­ве ротируется кнаружи (см. рис. 28.4, а). Хладагент наносят параллельными по­лосами по ходу мышечных волокон в дистальном направлении, а затем обра­батывают область отраженной боли. Мышцу расслабляют, оказывая нежное надавливание с растяжением (см. рис. 28.4, а).

Заднюю часть дельтовидной мышцы растягивают вращением руки внутрь и двигая ею поперек передней стенки грудной клетки пациента, сидящего на стуле (см. рис. 28, б). Полосы хладагента наносят на заднюю часть дельтовидной мышцы, по ходу ее мышечных волокон, в дистальном направлении, чтобы обра­ботать область мышцы и зону отражен­ной боли, как это показано на рис. 28.4, б. В таком положении пациента растягива­ются также надостная и подостная мышцы. Обе эти мышцы должны быть обработаны хладагентом, особенно если они напряжены или если после манипу­ляций (охлаждение и растягивание) на задней части дельтовидной мышцы ог­раничение объема подвижности плече­вого сустава сохранилось.

Обработку средней части дельтовид­ной мышцы можно проводить в двух положениях пациента (см. рис. 28.5). Если верхняя конечность находится в переднем положении (см. рис. 28.5, а), ее поворачивают кнаружи, при этом происходит заметное растягивание зад­ней и средней частей дельтовидной мышцы. Когда растягивание средней части дельтовидной мышцы проводят в заднем положении пораженной конеч­ности (см. рис. 28.5, б) появляется воз­можность инактивировать миофасци­альные триггерные точки, расположен­ные в передней порции мышцы. По­скольку все части мышцы растягивают­ся в той или иной степени, охлаждению следует подвергнуть всю мышцу полно­стью.

После любой процедуры растягива­ния пациент должен совершить три цикла движений с полным активным объемом подвижности в плечевом сус­таве.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 28.6)

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней, средней и задней частях дельтовидной мышцы, легко идентифицируются при поверхно­стной пальпации. Их следует фиксиро­вать между пальцами и провести обка­лывание так, как это показано на рис.

суставе в горизонтальном ее отведении. Ру­ка слегка согнута в локте, чтобы избежать чрезмерного растягиаания длинной головки двуглавой мышцы плеча; б—задняя часть дельтовидной мышцы. Порядок действий та­кой же, как и для рис. а (см. выше), за исклю­чением того, что рука перемещается в гори­зонтальном приведении над грудью. Пост- изометрическая релаксация облегчает удли­нение мышцы при выполнении ЭТОЙ проце­дуры.

Рис. 28.4. Положение больной при выполне­нии растягивания и применении перемежаю­щегося охлаждения (стрелки) для освобож­дения от триггерных точек (X), расположен­ных а передней и задней частях правой дельтовидной мышцы, а—передняя часть дельтовидной мышцы. Пациентку откидыаают на спинку стула а со­стоянии полного расслабления, и она мед­ленно выдыхает. Врач наносит хладагент, обеспечиаая полное расслабление мышцы путем пассивного движения руки в плечеаом

28.6. При прокалывании кончиком иглы активные миофасциальные триггерные точки дельтовидной мышцы дают види­мую или пальпируемую локальную судо­рожную реакцию, появляются кратко­временная местная болезненность и от­раженная боль. Это свидетельствует о том, что кончик инъекционной иглы достиг по крайней мере одного активно­го болезненного локуса миофасциаль­ной триггерной точки [24].

В передней части дельтовидной мыш­цы миофасциальные триггерные точки располагаются вблизи от средней пор­ции этой части мышцы (см. рис. 28.1), часто тесно примыкая к переднему ее краю мышцы, где v.cephalica пролегает под кожей между дельтовидной и боль­шой грудной мышцами. Это основной маркер, показывающий, которая из мышц обладает миофасциальной триг­герной точкой. Определить это иначе

it*

Рис. 28.5. Положение больной при проведе­нии растягивания дельтовидной мышцы и применение перемежающегося охлаждения (стрелки) для освобождения мышцы от триггерных точек (X), расположенных в средней части правой дельтовидной мышцы.

а—переднее положение пораженной руки; пациентка, находящаяся в расслабленном состоянии, откинулась назад на спинку сту­ла, опора под поясницей обеспечивается по­душкой. Распыление хладагента или обра­ботку пакетом со льдом осуществляют так, как изображено на рисунке, добиваясь пол­ного расслабления мышцы пассивным дви­жением согнутой руки а горизонтальном при-

достаточно сложно, поскольку мышеч­ные волокна двух этих мышц прикреп­ляются в непосредственной близости друг от друга. При обкалывании этих триггерных точек (см. рис. 28.6, а) вену следует обезопасить, поместив на нее один палец пальпирующей кисти, про­калывая кожу кончиком иглы и направ­ляя иглу в сторону от вены, в миофас­циальную триггерную точку.

Детали базисной методологии обка­лывания миофасциальных болевых триггерных точек представлены в гл. 3, разд. 13.

Так как разветвления средней части дельтовидной мышцы в значительной степени переплетаются, уплотненные пучки мышечных волокон в ней более короткие, чем в передней и задней час­тях мышцы, а миофасциальные триг­герные точки разбросаны по всей мышце.

В задней части дельтовидной мышцы ведении при медленном выдохе больного. Последовательное использование хлад­агента аозобноаляют после того, как паци­ентка медленно проделает следующий вдох. Этот цикл продолжают до тех пор, пока не будет достигнут максимально возможный объем подвижности пораженной руки; б— заднее положение пораженной руки. После­довательность действий такая же, как на рис. а, но рука разгибается позади спины и приводится настолько, насколько позволяет мышечное напряжение. При выполнении этой процедуры прибегают к постизометри­ческой релаксации и реципрокному тормо­жению.

миофасциальные триггерные точки об­наруживаются, как правило, в средней части брюшка, а те из них, которые рас­полагаются в наиболее длинных мышеч­ных волокнах заднего края иногда могут быть выявлены для обкалывания при помощи бимануальной пальпации.

По завершении процесса обкалыва­ния надавливание следует продолжить по крайней мере в течение 1 мин, чтобы обеспечить гемостаз. Затем больной трижды выполняет цикл активных дви­жений в полном объеме, особенно для той части мышцы, которая подверглась обкалыванию.

Представлена история болезни [8] па­циента с болью в плече неясного происхо­ждения, продолжавшейся в течение 3 лет, которая лишь слегка уменьшилась после лечения тендинита подостной мышцы. Боль исчезла через 10 дней после обнару­жения и обкалывания миофасциальной триггерной точки, расположенной в дель­

Рис. 28.6. Обкалывание триггерных точек правой дельтовидной мышцы, а—передняя часть дельтовидной мышцы в положении больного лежа на спине; б—зад­няя часть дельтовидной мышцы у больного, лежащего на здоровом боку; в—средняя часть дельтовидной мышцы, положение больного с частичной опорой а положении на спине. Подробности см в тексте

товидной мышце. При выполнении обка­лывания ТТ дала мощную локальную су­дорожную реакцию.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Любые миофасциальные триггерные точки, отражающие боль в область дель­товидной мышцы (что, вполне вероят­но, является причиной активации сател- литных триггерных точек в этой мыш­це), обязательно должны быть инакти­вированы. Ключевые мышцы, наиболее часто отражающие боль в эту область, перечислены в разд. 11.

Должны быть скорригированы меха­нические стрессорные факторы. Паци­енту объясняют, что при подъеме тяже­сти рука должна быть повернута так, чтобы большой палец поворачивался в таком направлении, которое обеспечи­вало бы разгрузку поврежденной части дельтовидной мышцы (см. разд. 8).

Необходимо также выявить и устра­нить любые системные длительно суще­ствующие вредные факторы (см. гл. 4), особенно если воздействие на миофас­циальные триггерные точки оказывается малоэффективным.

Активации латентных миофасциаль­ных триггерных точек вследствие внут­римышечной инъекции в заднюю часть дельтовидной мышцы можно избежать, если следовать указаниям, данным в разд. 7.

Больной обязан соблюдать предосто­рожность при ходьбе по лестнице и не допускать потенциальной перегрузки дельтовидной мышцы (не следует слиш­ком резко хвататься за перила, чтобы предотвратить падение). Передвигаться по лестнице следует медленно, держась за перила и осуществляя визуальный контроль за положением стоп на сту­пеньках.

Лицам, занимающимся стрелковым спортом, для предотвращения повреж­дения дельтовидной мышцы вследствие удара прикладом при отдаче во время выстрела из ружья или карабина, между плечом и прикладом оружия следует по­мещать специальную амортизирующую прокладку для смягчения толчкового удара.

Для достижения продолжительного освобождения дельтовидной МЫШЦЫ от боли, обусловливаемой миофасциаль­ными триггерными точками, необходи­мы ежедневные физические упражне­ния, пассивно растягивающие поражен­ную часть дельтовидной мышцы. Для растягивания передней части дельтовид­ной мышцы можно рекомендовать уп­ражнения, выполняемые в дверном про­еме с установкой кисти в среднем и нижнем положении (см. рис. 42.9 и 30.7); выполнять упражнения следует медленно и без форсирования. Для рас­тягивания задней части дельтовидной мышцы больной устанавливает кисть в положение, показанное на рис. 28.4, б, захватывает локоть поврежденной руки кистью другой руки и толкает его на­встречу передней стенки грудной клет­ки. Упражнение целесообразно выпол­нять, сидя под теплым душем, струи ко­торого направлены на пораженную об­ласть дельтовидной МЫШЦЫ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ И ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Лечение пациентов с миофасциальны­ми триггерными точками, расположенны­ми в дельтовидной мышце, подробно из­ложены Kellgren (31) и Lange |34].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:3 (Fig.

1.2).

2. Ibid. p. 385 (Fig. 6.39).

3. Ibid. p. 381 (Fig. 6.32).

4. Ibid. p. 383 (Fig. 6.35).

5. Anderson JE: Grantі Atlas of Anatomy. Ed. 7. Williams & Wilkins, Baltimore, 1978 (Fig. 6-38).

6. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 268-273).

7. Bateman JE: The Shoulder and Neck. W. B. Saunders, Philadelphia, 1972 (pp. 347-350, 424-433).

8. Bieber B: The role of trigger point injections in the development of private practice. Arch Phys Med Rehabil 8(1): 197-205, 1997 (p. 203).

9. Boeve M: Personal communication, 1990.

10. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb, Chap. 52. In: The Man­agement of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Fe­biger, 1990, pp. 947—958.

11. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skill. Charles С Thomas. Springfield, 111. 1967.

12. Cailliet R: Shoulder Pain. F. A. Davis, Phil­adelphia, 1966 (Fig. 19, pp. 82—85).

13. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability, F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (p. 152).

14. Christensen E: Topography of terminal mo­tor innervation in striated muscles from stillborn infants. Am J Phys Med 38:65—78, 1959 (see pp. 73-74).

15. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 522).

16. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 61).

17. Ibid. (Fig. 523).

18. Dehne E, Hall RM: Active shoulder motion in complete deltoid paralysis. J Bone Joint Surg 47-/4:745—748, 1959.

19. Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 45—55).

20. Gutstein M: Common rheumatism and physiotherapy. Br J Phys Med 3:46—50, 1940 (p. 47).

21. Hagbeig M: Electromyographic signs of shoulder muscular fatigue in two elevated arm positions. Am J Phys Med 60(3):\ 11— 121, 1981.

22. Hagbeig M, Jonsson B: The amplitude dis­tribution of the myoelectric signal in an er­gonomic study of the deltoid muscle. Ergo­nomics 18:31 1-319, 1975.

23. Hong CZ: Considerations and recommen­dations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(/J:29—59, 1994.

24. Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the im­portance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256-263, 1994.

25. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Obser­vations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944.

26. Ito N: Electromyographic study of shoulder joint. J Jpn Orthop Assoc 54:1529—1540,

1980.

27. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anato­my of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 84).

28. Jonsson B, Hagberg M: The effect of differ­ent working heights on the deltoid muscle: a preliminary methodological study. Scand J Rehab Med. Suppl. 3:26-32, 1974.

29. Jonsson S, Jonsson B: Function of the mus­cles of the upper limb in car driving. Ergo­nomics Ш75-388, 1975 (pp. 377-380).

30. Jbzsa L, Demel S, Reffy A: Fibre composi­tion of human hand and arm muscles. Ge-

fenbaurs morph Jahrb, Leipzig 127(1):34— 8, 1981.

31. Kellgren JH: A preliminary account of re­ferred pains arising from muscle. Br Med J 1:325—327, 1938 (Cases 2 and 3).

32. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Wil­liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 273).

33. Lange M: Die Muskelharten (Myogelosen): J. F. Lehmanns, Miinchen, 1931 (pp. 49, 66, Figs. 10, 27, 40b).

34. Ibid. (Cases 14, 15, 18, 20-22).

35. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­tation of the Locomotor System. Ed. 2. But- terworth Heinemann, Oxford, 1991 (p. 24).

36. Lundervold A: Occupation myalgia. Elec­tromyographic investigations. Acta Psychiatr Neurol Scand 26:359-369, 1951 (p. 365, Fig. 5).

37. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et at.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 116).

38. Ibid. (p. 121C).

39. Ibid. (p. 119).

40. Mennell JM; Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.

41. Pearl ML, Perry J, Torbum L, et al.: An electromyographic analysis of the shoulder during cones and planes of arm motion. Clin Orthop 284Л16-127, 1992.

42. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­ders, Philadelphia, 1964 (p. II).

43. Ibid. (p. 33).

44. Ibid. (pp. 54, 72).

45. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­plied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Phila­delphia, 1978 (pp. 161, 163).

46. Reynolds MD: Myofascial trigger point syn­dromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111-114, 1981 (Table I).

47. Scovazzo ML, Browne A, Pink M, et al: The painful shoulder during freestyle swim­ming: an electromyographic cinematograph­ic analysis of twelve muscles. Am J Sports Med 19(6):577-582, 1991.

48. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­zig, 1922 (pp. 280, 282, 320).

49. Ibid. (p. 315).

50. Ibid. (pp. 303, 322).

51. Steinbrocker O, Isenberg SA, Silver M, et al.: Observations on pain produced by injec­tion of hypertonic saline into muscles and other supportive tissues. J Clin Invest 22:1045—1051, 1953 (p. 1046).

52. Travell J: Ethyl chloride spray for painful muscle spasm. Arch Phys Med Rehabil 22:291-298, 1952 (p.293).

53. Travell J: Factors affecting pain of injection. JAMA 158:368-371, 1955.

54. Travell J, Berry C, Bigelow N: Effects of re­ferred somatic pain on structures in the ref­erence zone. Fed Proc 3:49, 1944.

55. Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­sis of pain. Postgrad Med IF425—434, 1952 (p. 428).

56. Winter Z: Referred pain in fibrositis. Med Rec 157:34-37, 1944 (p. 4).

57. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosb and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (p. 211, Fig. 12-2).

<< | >>
Источник: Трэвелл и Симонс .. Миофасциальные боли и дисфункции: Руководство по триггерным точкам. В 2 томах. Т. 1. 2005

Еще по теме ГЛАВА 28 Дельтовидная мышц:

  1. МЫШЦЫ ГРУД
  2. Глава 49. Обследование нервной системы
  3. Сегментарная и периферическая иннервация мышц
  4. Глава 1 ТЕРМИНОЛОГИЯ И ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
  5. Мышцы грудной клетки
  6. ГЛАВА З Все о мышцах
  7. ГЛАВА 14 Кожные мышцы II: затылочно-лобная мышца
  8. ГЛАВА 18 Обзор верхней части спины, плечевого пояса и верхней конечност
  9. ГЛАВА 20 Лестничные мышц
  10. ГЛАВА 21 Надостная мышца
  11. ГЛАВА 22 Подостная мышца
  12. ГЛАВА 26 Подлопаточная мышца
  13. ГЛАВА 28 Дельтовидная мышц