<<
>>

ГЛАВА 27 Большая и малая ромбовидные мышц

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Большая и ма­лая ромбовидные мышцы (m.rhomboideus major, m.rhomboideus minor) часто стано­вятся причиной появления жалоб, по­скольку длительное время вынуждены находиться в растянутом состоянии из-за существования латентных или активных миофасциальных триггерных точек в сильной большой грудной мышце.

Эти ту­гие грудные мышцы обычно находятся в состоянии укорочения и «толкают» пле­чевые суставы кпереди, обусловливая су­тулость и перегружая более слабые меж- лопаточные мышцы. Отраженная боль, исходящая из ромбовидных мышц, сосре­доточивается медиально вдоль позвоноч­ного края лопатки, между этим краем и позвоночником. Иногда отраженная боль может быть свидетельством энтезопатии вследствие постоянного растягивания и напряжения, вызываемых грудными мыш­цами. Анатомия: эти мышцы отходят от остистых отростков Су,,—Tv. Внизу и ла­терально они прикрепляются к позвоноч­ному краю лопатки. Они являются стаби­лизаторами лопатки и функция их заклю­чается прежде всего в приведении лопат­ки и повороте ее внутрь, наклоняя сус­тавную впадину лопатки вниз. Функцио­нальная единица включает трапецие­видную мышцу в качестве главного си- нергиста и грудные мышцы в качестве антагонистов. Активация и длительное существование миофасциальных триг­герных точек, как правило, обусловлива­ются нарушением осанки, что часто свя­зано с наличием активных или латентных ТТ в грудных мышцах. При обследова­нии больного выявляют очень незначи­тельное (или вовсе отсутствующее) огра­ничение подвижности верхней конечно­сти и лопатки, но часто обнаруживают пе­реднее положение головы или суту­лость. Исследование миофасциаль­ных триггерных точек при помощи пальпации обычно выявляет многочис­ленные миофасциальные триггерные точ­ки в области между позвоночником и по­звоночным краем лопатки. Освобожде­ние от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем надавливания на соответствующую миофасциальную ТТ; эффективны и другие способы осво­бождения.
«Нерастягивающие» способы освобождения применяют тогда, когда ромбовидные мышцы ослаблены. Для выполнения растягивания мышц после охлаждения хладагентом требуется отве­дение лопатки и поворот вверх суставной впадины лопатки. Полосы охлаждения (независимо от того, осуществляется оно хладагентом или пакетом со льдом) нано­сят в каудальном направлении, парал­лельно мышечным волокнам ромбовид­ных мышц. Обкалывание миофасци­альных триггерных точек достаточно эффективно и позволяет избежать растя­гивания мышц, но выполняется с особой осторожностью, чтобы избежать проник­новения кончика иглы в плевральную по­лость. Корригирующие действия вклю­чают инактивацию миофасциальных триг­герных точек, расположенных в грудных мышцах, с обязательным устранением напряжения фудной мускулатуры. Необ­ходимо также исправить осанку (округлые плечи, функциональный сколиоз и перед­нее положение головы). Эффективные способы самолечения: устранение мио­фасциальных триггерных точек надавли­ванием на них с последующим выполне­нием специально разработанной про- граммы физических упражнений на рас­тягивание ромбовидных мышц. Пациент должен следить за нормальным тонусом грудных мышц и их хорошим функциони­рованием при всех движениях верхней конечности.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 27.1)

Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек ромбовидных мышц сосредоточивается вдоль позвоночного края лопатки, между нею и околопозво- ночными мышцами [3, 21]. Боль может распространяться вверх, над надостной частью лопатки (см. рис. 27.1). Распро­странение отраженной боли из ромбо­видных мышц отчасти напоминает такое же распространение боли, исходящей из мышцы, поднимающей лопатку, но без шейного компонента и ограничения ро­тации шеи. Об отраженной боли из ром­бовидных мышц, которая распространя­лась бы в руку, не сообщалось.

Экспериментальное введение гипер­тонического солевого раствора в нор­мальные ромбовидные мышцы вызыва­ло отраженную боль над верхней лате­ральной частью лопатки, распростра­няющуюся над акромионом [19].

Рис. 27.1. Отраженная боль (эссенциальная болевая зона окрашена в сплошной красный цвет, разлитая болевая зона отмечена красными гпочками), вызываемая триггер-

ными точками, расположенными в середине мышцы (X) и триггерно-точечные области (зона энтезопатии) в правых ромбовидных мышцах.

Болезненность при прикосновении в области ромбовидных мышц может быть местной, исходящей из миофасциаль­ных триггерных точек, отраженной бо­лью из других мышц, например из лест­ничных, и/или проявлением этих мышц, вызванной постоянным мышеч­ным напряжением.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 27.2)

Расположенная ближе к голове и меньшая по размеру малая ромбовидная мышца распределяется анатомически следующим образом: вверху прикрепля­ется к выйной связке и остистым отро­сткам шейных позвонков Суп и Ті, а внизу — к медиальному позвоночному краю лопатки на уровне ее ости (см. рис. 27.2). Большая ромбовидная мышца прикрепляется вверху к остистым отро­сткам Т„—Ту, а внизу — к медиальному краю лопатки между ее остью и нижним краем.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Ромбовидные мышцы показаны сзади [I, 4, 5, 7, 20, 23, 25, 32], сбоку [8], на по­перечном срезе [9, 10, 26].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Малая ромбовидная мышца

Большая ромбовидная мышца

Рис. 27.2. Точки прикрепления большой и малой ромбовидных мышц к остистым отросткам и к медальному краю лопатки. Показаны направление и протяженность мышечных волокон.

Ромбовидные мышцы иннервируются дорсальным лопаточным нервом (n.dor- salis scapulae) через верхний ствол плече­вого сплетения от спинномозгового ко­решка С5 (иногда также корешка С4).

4. ФУНКЦИЯ

Ромбовидные мышцы приводят (от­талкивают в медиальную сторону) и поднимают лопатку [4, 17, 20]. Прикре­пление волокон большой ромбовидной мышцы к нижнему позвоночному краю лопатки обеспечивает ротацию лопатки внутрь, поворачивая суставную впадину лопатки вниз [2, 4, 17, 20, 28].

Эти мышцы помогают выполнять форсиро­ванное приведение и разгибание верх­ней конечности путем стабилизации ло­патки в отведенном назад положении [28].

Электромиографические данные сви­детельствуют, что ромбовидные мышцы более активны во время отведения верх­ней конечности, чем при ее сгибании в плечевом суставе, как и мышечные во­локна средней части трапециевидной мышцы [2]. В исследовании Ito [16] бы­ло показано, что ромбовидные мышцы демонстрируют устойчиво возрастаю­щую активность во время всего процес­са отведения и сгибания верхней конеч­ности, но в последнем случае электро- миографическая активность составляет только 2/з амплитуды, наблюдаемой при отведении руки в плечевом суставе. Ре­зультаты другого исследования свиде­тельствуют о том, что электрическая ак­тивность ромбовидных мышц быстро возрастала в интервале 160—180° при обоих видах движений [15]. Такую ак­тивность нельзя предсказать никакими анатомически обусловленными дейст­виями, указанными выше. Стабилизи­рующая функция ромбовидных мышц во время легкой нагружаемой абдукции верхней конечности, очевидно, является дополнительным действием, которое прочно фиксирует лопатку напротив околопозвоночных мягкотканных обра­зований. Ромбовидные мышцы активны при раскачивании верхней конечности и вперед, и назад, например, во время ходьбы [2], и это, по-видимому, также способствует стабилизации лопатки. Хо­тя сила приведения и разгибания верх­ней конечности в плечевом суставе ог­раничивается или снижается при утрате фиксации лопатки ромбовидными мыш­цами, ординарная функция верхней ко­нечности страдает меньше при потере функции фиксации лопатки ромбовид­ными мышцами, чем при потере функ­ции трапециевидной или передней зуб­чатой мышц [20].

Упомянутые выше авторы не делали различий между функциями большой и малой ромбовидных мышц. Из-за раз­личия в прикреплении этих двух мышц к лопатке вращательный эффект боль­шой ромбовидной мышцы может быть более значительным, чем малой ромбо­видной мышцы.

ЭМ Г-исследования качественной ак­тивности ромбовидных мышц во время плавания И спортсменов с болезненными плечевыми суставами [29], сравнивали с предшествующими исследованиями 12 субъектов с безболезненными плечевыми суставами.

При вхождении руки в воду ЭМГ-активность в болезненных плечевых суставах составляла только '/4 от таковой у здоровых субъектов, но во время средней фазы отталкивания она в 4 раза превыша­ла норму, а затем становилась ниже нор­мы во время начала повторения цикла. Первоначальное торможение можно было бы ожидать в этих мышцах, которые, как полагают, склонны к слабости [22]. Вместе с тем последующий ненормально высокий уровень активности ромбовидных мышц удивляет, поскольку он более характерен для мышц, которые в значительной степе­ни компенсируют нарушение функции других мышц, например для передней зуб­чатой мышцы. Выявление, какая из мышц поражена миофасциальными триггерными точками, вызывающими боль в плечевом суставе, и какая — нет, могло бы быть бес­ценным при исследовании такого рода.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Ромбовидные мышцы работают си­нергично с мышцей, поднимающей ло­патку, и с верхней частью трапециевид­ной мышцы при подъеме лопатки. Они являются синергистами мышцы, подни­мающей лопатку [17], и широчайшей мышцы спины [28] во время ротации лопатки, но противоположно верхней части трапециевидной мышцы. Basma- jian и DeLuca [2] рассматривали ромбо­видные мышцы в качестве синергистов средней части трапециевидной мышцы при отведении руки до угла 90° и при раннем сгибании ее в плечевом суставе.

Приведение лопатки ромбовидными мышцами и средней частью трапецие­видной мышцы является прямо проти­воположным функции передней зубча­той мышцы и косвенно — большой грудной мышцы.

6. симптомы

Ромбовидные мышцы по сравнению с другими мышцами плечевого пояса от­носительно редко поражаются миофас­циальными триггерными точками [30, 31].

Подозрение, что отраженная боль (см. разд. 1) возникает именно из этих мышц, появляется редко до тех пор, по­ка в соседних мышцах, например в мышце, поднимающей лопатку, трапе­циевидной и подостной мышцах, не бу­дут инактивированы миофасциальные триггерные точки. Пациент предъявляет жалобы на острую поверхностную боль в состоянии покоя, не зависящую от ор­динарной подвижности верхней конеч­ности.

Такая боль возникает из расположен­ных в брюшках ромбовидных мышц миофасциальных триггерных точек, ко­торые активируются вследствие длитель­ного пребывания в укороченном состоя­нии, когда пациент долго лежит на по­раженной стороне с приведенной лопат­кой. Боль также может быть проявлени­ем энтезопатии, усиленной постоянным растяжением мышц в результате нару­шения осанки (сутулость), резкого на­пряжения и укорочения большой ФУД­НОЙ мышцы, сгибания руки или вытяги­вания ее вниз в попытке достать что-ни­будь. Боль вследствие энтезопатии, по­добно слабости от растягивания [20], постепенно стихает, если мышца нахо­дится в нейтральном положении (но не в состоянии растяжения или укороче­ния).

Больной старается достать и потереть болезненную область, если боль отража­ется из миофасциальных триггерных то­чек ромбовидных мышц, в то время как отраженная боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлежащей верхней задней зубчатой мышце, ощущается слишком глубоко, чтобы до этой области можно было дос­тать только поверхностным надавлива­нием.

Крепитация и похрустывание при движениях лопатки могут быть проявле­ниями миофасциальных триггерных то­чек, расположенных в ромбовидных мышцах.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в ромбовидных мыш­цах, активируются, если верхняя конеч­ность удерживается в положении отве­дения и сгибания под углом около 90° в течение продолжительного периода вре­мени, например во время побелки по­толка, когда руки подняты над головой. Причинами активации и длительного существования миофасциальных триг­герных точек могут служить переднее положение головы или сутулость (дли­тельная письменная работа или шитье в положении, когда спина не опирается на спинку стула); длительное растягива­ние мышц вследствие выстояния лопат­ки по выпуклой стороне ФУДНОЙ клетки в результате верхнефудного сколиоза (идиопатический сколиоз, состояние после хирургических вмешательств на фудной клетке или вследствие неравен­ства длины нижних конечностей) или постоянное напряжение мышц, вызы­ваемое укорочением большой ФУДНОЙ мышцы (из-за миофасциальных фиг- герных точек или по другим причинам). Длительно существующие вредные фак­торы, помимо нескорригированных ис­точников хронического растяжения мышц, включают любые системные факторы, о которых шла речь в гл. 4 данного тома руководства.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Заметного Офаничения подвижности, вызываемого миофасциальными фиг- герными точками, расположенными в ромбовидных мышцах, не выявлено. Однако необходимо обращать особое внимание на любую тенденцию к фор­мированию позы «округлых плеч» (суту­лость), которая может свидетельствовать об укорочении и резком напряжении большой фудной мышцы и поддержи­вать длительно существующее напряже­ние в ромбовидных мышцах и волокнах средней части фапециевидной мышцы. Такое чрезмерное растягивание обусло­вило то, что ромбовидные мышцы полу­чили репутацию склонных к слабости и угнетению. Однако имеется еще недос­таточно опубликованных ЭМГ-данных, позволяющих определить, угнетена ли мышца или оНа является сократившей­ся, но истощенной. В ней или в других мышцах этой функциональной единицы находятся миофасциальные триггерные точки, которые могли оказывать боль­шое влияние на их реакцию. Коррекция переднего положения головы и передне­го наклона позвоночника (кифоз, суту­лость) абсолютно необходима, чтобы полностью устранить энтезопатический компонент боли, исходящей из ромбо­видных мышц. Тестирование слабости ромбовидных мышц при почти нор­мальной силе остальных мышц плечево­го пояса затруднено, так как каждая из их функций обеспечивается более силь­ными мышцами. Наиболее достоверным клиническим показателем слабости большой ромбовидной мышцы является пальпация ее во время приведения и подъема лопатки вместе с направленной вниз (медиальной) ротацией (см. следую­щий раздел главы). В противном случае сокращение лежащей сверху трапецие­видной мышцы может затушевывать ак­тивацию ромбовидных мышц.

Врач должен проводить тестирование лопатки на нормальную мобильность по стенке фудной клетки [24].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Gerwin и соавт. [12] определили наи­более достоверные методы исследова­ния, позволяющие диагностировать миофасциальные триггерные точки: это выявление уплотненного пучка мышеч­ных волокон, очаговая болезненность при прикосновении, отраженная боль и воспроизведение симптоматической бо­ли, ощущаемой больным.- Однако в их исследование не было включено тести­рование ромбовидных мышцы. Вызвать достоверную локальную судорожную ре­акцию при помощи пальпации в этой мышце очень трудно, поскольку сверху она прикрыта трапециевидной мышцей.

Обследование ромбовидных мышц на наличие миофасциальных ТТ лучше все­го проводить в положении больного си­дя с поднятыми вверх руками, что по­зволяет расслабить мышцы и отвести лопатку от позвоночника. Уплотненный пучок мышечных волокон, расположен­ный в ромбовидной мышце, четко отли­чается от такового, располагающегося в трапециевидной мышце, по направле­нию мышечных волокон. Волокна ром­бовидных мышц направлены косо вниз и несколько кнаружи от позвоночника, а волокна нижней части трапециевид­ной мышцы располагаются под углом вверх и кнаружи. Волокна средней части трапециевидной мышцы лежат относи­тельно горизонтально. Медиальная ро­тация и приведение верхней конечности смешают лопатку в положение нижней ротации (медиальная ротация нижнего угла) и возбуждают волокна ромбовид­ных мышц, когда выполняется приведе­ние лопатки. Различие в направлении волокон трапециевидной мышцы стано­вится еще более очевидным при отведе­нии руки, чтобы повернуть лопатку вверх (подразумевая функционирова­ние отводящих мышц плеча и его рота­торов).

Ромбовидные мышцы пальпируют с целью обнаружения уплотненных пуч­ков мышечных волокон и среднюю часть каждого пучка исследуют на нали­чие болезненности, обусловленной мио­фасциальными триггерными точками (указаны знаком X в левой части рис.

27.1) . Кроме того, при пальпации вдоль позвоночного (медиального) края лопат­ки можно выявить области миофасци­альных триггерных точек рядом с при­креплением мышцы (показаны X в пра­вой части рис. 27.1). Такая болезнен­ность при прикосновении в непосредст­венной близости к лопатке часто пред­ставляет собой энтезопатию в ответ на напряжение мышцы, вызываемое мио­фасциальными триггерными точками, расположенными в ромбовидных мыш­цах, и/или из-за перефузки, возникаю­щей вследствие напряжения грудных мышц.

Все волокна большой ромбовидной мышцы, за исключением каудальных концов наиболее низко расположенных волокон, пальпируются через толщу фа- пециевидной мышцы. Локальную судо­рожную реакцию вызвать достаточно фудно, но если она получена, то явля­ется ценным диагностическим подтвер­ждением наличия фиггерных точек. От­раженную боль, исходящую из активных миофасциальных фиггерных точек, можно вызвать при помощи глубокой пальпации.

Если тонкие края этих мышц опреде­ляются нечетко, больного обследуют в положении лежа на животе, при этом кисть руки должна быть заведена за спину. Врачу следует поместить палец (усиливая давление другой рукой, если это необходимо) в глубину к медиально­му краю лопатки. Когда больной подни­мает руку из-за спины, ромбовидные мышцы очень сильно сокращаются, вы­талкивая палец врача из-под лопатки. Как только ромбовидные мышцы обо­значились, а лопатка обрисовалась, глу­бокая пальпация поперек линии направ­ления волокон ромбовидной мышцы позволяет выявить тугой «канат», в ко­тором и располагаются миофасциальные триггерные точки.

Активные миофасциальные триггер­ные точки, расположенные в верхней части трапециевидной мышцы, могут играть роль ключевых ТТ, вызывающих появление сателлитных миофасциаль­ных триггерных точек в малой ромбо­видной мышце. В этом случае инактива­ция миофасциальных ТТ в трапециевид­ной мышце, как правило, приводит к инактивации сателлитных миофасциаль­ных триггерных точек, расположенных в ромбовидной мышце [13].

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

О сдавлении нервов ромбовидными мышцами, несущими в себе миофасци­альные ТТ, не сообщалось.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Пациенты с хронической аксиальной болью и дополнительными жалобами на региональные проблемы, характерные для фибромиалгии, для подтверждения диагноза обязательно должны пройти обследование для выявления болезнен­ности при прикосновении и других про­явлений фибромиалгии [34]. В одном исследовании из 96 пациентов [И] 20 %, страдавших миофасциальной болью на почве триггерных точек, также имели явные признаки фибромиалгии. Лече­ние больных с обоими состояниями тре­бует особого обсуждения.

Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками, расположенными в ромбовидных мышцах, может ошибоч­но диагностироваться как лопаточно-ре­берный синдром, если обследование на миофасциальные триггерные точки бы­ло выполнено неправильно или они не были замечены.

Нарушение функции суставов

Нарушение функции сустава, сочетан­ное с наличием миофасциальных триг­герных точек в ромбовидных мышцах, может затрагивать любой сегмент от Суп до Tv. Как правило, вовлекается два сег­мента и более. В типичных случаях на­блюдается нарушение функции суставов на разных уровнях поражения сегментов с боковыми склонениями позвоночника в направлении мышцы, порождающей миофасциальные ТТ и ротацию в сторону от больной мышцы. Иногда обнаружива­ется нарушение центрального происхож­дения, обычно на уровне Тш, которое подразумевает элемент единственного разгибания позвоночного сегмента, а также боковое склонение и ротацию в этом же направлении. Обычно нечто по­добное случается как проявление пло­ской спины фудного верхнего отдела по­звоночника, что не позволяет ему сги­баться и потому, что существует конку­рентное приведение лопатки из-за повре­ждения ромбовидных мышц. Такое цен­тральное нарушение на уровне сегмента обязательно должно выявляться и корри­гироваться. Когда нарушение функцио­нальной способности сустава восстанов­лено, можно убедиться, что миофасци­альные триггерные точки ромбовидных мышц также инактивировались.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Некоторые мышцы отражают боль так же, как и ромбовидные мышцы. К ним относятся лестничная мышца, мышца, поднимающая лопатку, средняя часть трапециевидной мышцы, подост­ная мышца и широчайшая мышца спи­ны. Они также должны быть обследова­ны на наличие миофасциальных триг­герных точек, особенно если реакция на лечение ромбовидных мышц неудовле­творительная.

Активность миофасциальных триггер­ных точек, расположенных в ромбовид­ных мышцах, обычно проявляется толь­ко после устранения миофасциальных ТТ в мышце, поднимающей лопатку, трапециевидной и подостной мышцах. Пациенты, страдающие миофасциаль­ными ТТ в ромбовидных мышцах, как правило, предъявляют жалобы на боль в верхней части спины и в области лопат­ки. Такие больные обычно сутулые, имеют нарушение осанки по типу «ок­руглых плеч», плоскую грудь, они не могут стоять выпрямившись из-за на­пряжения мышц, вызванного миофас­циальными триггерными точками в большой или малой грудной мышцах или в обеих сразу. Ромбовидные мышцы и средняя часть трапециевидной мышцы с обеих сторон заметно перегружаются, поскольку вынуждены противостоять сильно укороченным грудным мышцам. Миофасциальные триггерные точки в грудных мышцах могут находиться в ла­тентном состоянии и не вызывать боли, но тем не менее они перегружают свои тыльные антагонисты, что и служит причиной беспокойства и жалоб боль­ных. Миофасциальные триггерные точ­ки передней зубчатой мышцы также мо­гут вносить определенный вклад в пере­грузку ромбовидных мышц.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 27.3 и 27.4)

Как только мышца становится гото­вой к ингибиции и к расслаблению в от­вет на растягивание, не следует усугуб­лять проблему дополнительным пере- растягиванием ее. Момент расслабления в ответ на достигнутое растягивание — слабость — зависит от исчезновения су­ществующего напряжения мышцы и восстановления функции и мышечного равновесия [20]. Лечение должно начи­наться с инактивации миофасциальных триггерных точек в грудных мышцах и восстановления длины больших грудных мышц в состоянии покоя. Передняя зубчатая мышца (особенно нижняя ее половина) также должна быть обследо­вана, и миофасциальные триггерные

Рис. 27.3. Положение больного при растяги­вании и охлаждении (тонкие стрелки) для триггерной точки (X), расположенной в пра­вой ромбовидной мышце (такое положение применимо только в том случае, если мыш­ца сильно напряжена), а—оптимальное положение для освобож­дения с использованием силы тяжести при лечении малой ромбовидной мышцы; б— точки инактивированы. Место прикреп­ления ромбовидных мышц к краю ло­патки нужно исследовать на болезнен-

оптимальное положение для освобождения с использованием силы тяжести при лече­нии большой ромбовидной мышцы и нанесе­нии хладагента при освобождении обеих мышц. Врач не должен оказывать дополни­тельного мануального надавливания на ло­патку для повышения эффективности растя­гивания, поскольку данная мышца уже пере- растянутв.

Рис. 27.4. Постизометрическая релаксация, используемая для освобождения от триггер­ных точек правых ромбовидных мышц (опи­сание см. в тексте).

ность, свидетельствующую о наличии энтезопатии, вторичной по отношению к мышечному напряжению, вызываемо­му миофасциальной триггерной точкой. Если присутствуют оба состояния (и миофасциальная триггерная точка, и триггерно-точечная область энтезопа­тии), начать лечение целесообразно со способа освобождения от миофасциаль­ной триггерной точки надавливанием на нее и глубокого массажа уплотненных мышечных пучков, чтобы снять мышеч­ное напряжение в месте раздраженных точек прикрепления. Коррекция сутуло­сти (см. гл. 41) является основным усло­вием продолжительного освобождения от миофасциальных триггерных точек, расположенных в ромбовидных мыш­цах, или от энтезопатического компо­нента боли, генерированной ромбовид­ными мышцами.

Если, по мнению врача, мышечное напряжение слишком велико и его не­обходимо уменьшить, можно воспользо­ваться способом охлаждения и растяги­вания. Пациент при этом находится в положении сидя, он полностью расслаб­лен; верхнегрудная часть туловища не­сколько согнута, а руки свешиваются между коленями (см. рис. 27.3, а) или перекрещены перед грудью (см. рис.

27.3, б). Больной сидит сгорбившись (сгибание фудного отдела позвоночни­ка), и под тяжестью верхних конечно­стей лопатки смещаются кпереди и кна­ружи. Распыление хладагента осуществ­ляют медленно, направленными вниз параллельными полосами над ромбо­видными мышцами, вдоль их мышеч­ных волокон (см. рис. 27.3, б). Верхние полосы пересекают лопатку, чтобы за­хватить латеральную область распро­странения отраженной боли. Непосред­ственно после распыления хладагента больной должен глубоко вдохнуть, а за­тем медленно выдохнуть, чтобы рассла­бить мышцы, расположенные по перед­ней поверхности тела и вызвать тем са­мым расслабление ромбовидных мышц.

Применяют также некоторые альтер­нативные способы, уменьшающие опас­ность перерастяжения ромбовидных мышц. К таким методам освобождения от миофасциальных триггерных точек, не использующим растягивание мышц, относятся способ освобождения путем надавливания на миофасциальные триг­герные точки, глубокий массаж уплот­ненных пучков мышечных волокон, способ удержания и расслабления (для резко напряженных мышц) и другие косвенные способы. Если присутствуют и миофасциальные триггерные точки, и болезненность в местах прикрепления ромбовидных мышц, очень важно осво­бодиться от миофасциальных триггер­ных точек и не усугубить при этом сим­птомы энтезопатии. На рис. 27.4 пока­зан способ постизометрической релак­сации (миофасциальная) для освобожде­ния от миофасциальных ТТ правых ромбовидных мышц. Врач оказывает легкое сопротивление приведению ло­патки (ретракция), в то время как боль­ной медленно дышит и смотрит вверх и вправо. Больной смотрит вниз и влево и медленно выдыхает, полностью расслаб­ляясь. Когда мышца освободилась, кисть врача следует за перемещением лопатки в положение отведения (стрел­ка), чтобы максимально расслабить мышцу при выдохе больного и сосредо­точивается на расслаблении всех мышц тела.

Альтернативное положение больно­го—лицом вниз (ничком), рука и пле­чевой сустав располагаются над краем процедурного стола.

Освобождение от миофасциальных ТТ межлопаточных мышц и мобилиза­ция лопатки показаны на рис. 18.3; это наиболее удобный способ освобождения ромбовидных мышц от миофасциальных триггерных точек. Способы воздействия на мягкие ткани, имея в виду ромбовид­ные мышцы, также описаны и проил­люстрированы Ehrenfeuchter [6].

Один из вариантов данной методики следующий; больного укладывают на бок, пораженной стороной вверх. Врач стано­вится лицом к больному, придерживая его под руку, и производит освобожде­ние/мобилизацию одновременно мышеч­ных волокон ромбовидных мышц и сред­ней части трапециевидной мышцы вместе с постизометрической релаксацией.

Когда необходимо укрепить ромбо­видные мышцы, пациент и врач могут находиться в положении, описанном в предыдущем параграфе (и проиллюст­рированном на рис. 18.3). Это позволяет врачу управлять подвижностью лопатки и руки больного кистью одной своей ру­ки (и оказывать противодействие на бо­лее поздней стадии выполнения манев­ра), в то время как кистью другой руки врач расслабляет ромбовидные мышцы. Любые физические упражнения с нарас­тающим сопротивлением должны вы­полняться под контролем врача. Систе­ма биологической обратной связи для домашнего использования могла бы по­мочь больным осуществлять лечение на дому без перерастягивания нежных и слабых ромбовидных мышц.

После охлаждения ткани обогревают с использованием влажного тепла, и по­сле завершения любого способа мио­фасциального освобождения ромбовид­ных мышц от триггерных точек больно­му необходимо выполнить активные движения лопаткой (2—3 раза); это по­может восстановить функциональную активность мышц.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки должны четко выявляться в средней час­ти волокон ромбовидных мышц и фик­сироваться напротив стенки грудной клетки, между пальцами пальпирующей кисти врача. Для обкалывания миофас­циальных триггерных точек использует­ся инъекционная игла длиной 3,8 см, направляемая по касательной к поверх­ности. Обкалывание 0,5 % раствором новокаина или 1 % раствором лидокаи­на сопровождается менее интенсивной постинъекционной болезненностью по сравнению с «сухим» прокалыванием миофасциальной триггерной точки [14]. Кончик иглы направляют в сторону реб­ра, чтобы избежать прокалывания меж- реберного пространства. Риска проник­новения иглы в плевральную полость можно избежать, поместив II и III паль­цы в межреберные промежутки выше и ниже места обкалывания [3]. Локальная судорожная реакция подтверждает точ­ность пенетрации активного локуса миофасциальной триггерной точки кон­чиком иглы. Если локальная судорож­ная реакция не возникает, обкалывание, скорее всего, выполнено неудачно [14].

Влажное тепло поможет снизить постинъекционную болезненность после обкалывания, а три цикла движений с полным объемом подвижности восста­новят функцию ромбовидных мышц и координацию движений.

Rachlin описал и проиллюстрировал сходный способ обкалывания миофас­циальных триггерных точек [27].

Миофасциальные триггерные точки в малой ромбовидной мышце могут быть сатемитными по отношению к ключе­вой миофасциальной триггерной точке, расположенной в верхней части трапе­циевидной мышцы. В этом случае инак­тивация триггерной точки трапециевид­ной мышцы влечет за собой инактива­цию сателлитной миофасциальной триг­герной точки в малой ромбовидной мышце [13].

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Поскольку ромбовидные мышцы склонны к угнетению и растягивание вызывает их слабость [20, 22], все кор­ригирующие действия концентрируются на выполняемых самим пациентом спо­собах мануального освобождения и ис­правлении нарушений осанки больного, а не на растягивании с помощью физи­ческих упражнений. Боль вследствие эн- тезопатии, вызванной миофасциальны­ми триггерными точками ромбовидных мышц, как и слабость от растягивания, постепенно уменьшается, если мышца находится в нейтральном положении, т. е. не растянута и не укорочена. Если в патологический процесс вовлечены грудные мышцы, следует рекомендовать ежедневно выполнять растягивающие физические упражнения в дверном про­еме (см. рис. 42.9), а затем принять теп­лый душ, ванну или использовать влаж­ное тепло.

Больной должен научиться приме­нять способ освобождения от миофас­циальной триггерной точки путем на­давливания на нее при помощи теннис­ного мяча, положенного на полу (или на тонкую книгу большого формата, лежа­щую на кровати), или с использованием теракана (Theracane®). Пациент может «выжать» локальную болезненность, «прокатывая» каждую триггерную точку на теннисном мяче вдоль медиального края лопатки. Если поражены мышцы с обеих сторон, следует использовать два охлажденных теннисных мяча (см. рис. 18.4). Надавливать на болезненное пят­но нужно до тех пор, пока болезнен­ность не исчезнет (обычно это происхо­дит в течение 20—30 с, но иногда требу­ется больше 1 мин); затем мяч необхо­димо прокатать по следующей болезнен­ной зоне.

Использование поясничной подушки или поддержка грудопоясничного отдела помогает исправлять осанку (сутулость), особенно при работе за письменным столом или во время вождения автомо­биля. Не следует садиться в кресло, в котором туловище приподнимается слишком высоко, а плечи наклоняются вперед. У некоторых стульев спинка слишком сильно отклонена кзади, по­этому для сохранения правильной осан­ки во время сидения под поясницу не­обходимо подкладывать поддерживаю­щую подушку.

Тем, кто слишком много времени проводит за письменным столом и за­бывает время от времени менять позу, чтобы избежать растяжения мышц, сле­дует пользоваться таймером, установ­ленным в другом конце комнаты. Тай­мер нужно отрегулировать так, чтобы звонок раздавался каждые 20—30 мин.

Это вынудит работающего каждые пол­часа вставать из-за стола, чтобы выклю­чить таймер и настроить его на новое время.

Любую протрузию лопатки из-за функционального сколиоза, вызванного неравенством длины нижних конечно­стей или асимметрией таза, можно скорригировать, выровняв уровень таза и выпрямив позвоночник при помощи соответствующих подкладок (см. том 2, гл. 4).

Когда врач убедится, что мышцы вос­становили нормальную функцию в дос­таточной мере, чтобы не страдать при выполнении упражнений на саморастя- гивание, пациенту следует назначить физические упражнения для средней части трапециевидной мышцы (см. рис. 6.15) в сочетании с постизометрической релаксацией. Это также освобождает ромбовидные мышцы от миофасциаль­ных триггерных точек и излишнего на­пряжения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:234, 381 (Figs. 4-48, 6-32).

2. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 268, 385, Fig. 12-1).

3. Bonica JJ, Sola AE: Chest pain caused by other disorders. Chapter 58. In: The Man­agement of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Fe­biger, Philadelphia, 1990, pp. 1114—1145 (p. 1135).

4. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 515, 516, Fig. 6-421.

5. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenbeig, Baltimore, 1987 (Fig. 523).

6. Ehrenfeuchter WC: Soft tissue techniques. Chapter 56. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997, pp. 781—794 (p. 792).

7. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 51).

8. Ibid. (Fig. 52).

9. Ibid. (Fig. 68).

10. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross- Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 28, 30—35).

11. Gerwin R: A study of 96 subjects examined both for fibromyalgia and myofascial pain. J Musculoske Pain 3(Supp1 1):121, 1995.

12. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69.65—73, 1997.

13. Hong CZ: Considerations and recommen­dations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29—59, 1994.

14. Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the im­portance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256-263, 1994.

15. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Obser­vations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (p. 27, Fig. 33).

16. Ito N: Electromyographic study of shoulder joint. J Jpn Orthop Assoc 54:1529—1540, 1980.

17. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anato­my of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 83).

18. Jones LH: Strain and Counterstrain. The American Academy of Osteopathy, Colora­do Spring, 1981.

19. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 5:175—190, 1938 (p. 183).

20. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Wil­liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 282, 283, 294, 334, 335).

21. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (p. 98).

22. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­tation of the Locomotor System. Ed. 2. But­terworth Heinemann, Oxford, 1991.

23. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed.

3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 120).

24. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown and Company, Boston, 1964 (pp. 78-89).

25. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­ders, Philadelphia, 1964 (Fig. 28).

26. Ibid. (Fig. 44).

27. Rachlin ES: Injection of speciftc trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197—360 (pp. 312— i 314).

28. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­plied Anatomy. Lea & Febiger, Philadelphia, 1967 (p. 151).

29. Scovazzo ML, Browne A, Pink M, et al.: The painful shoulder during freestyle swim­ming. Am J Sports Med 19(6):577—582, 1991.

30. Sola AE, Kuitert JH: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle. Northwest Med 54.-980—984, 1955 (p. 983).

31. Sola AE, Rodenbetger ML, Gettys BB: In­cidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:585— 590, 1955.

32. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­zig, 1922 (p. 303).

33. Voss DE, ionta MK, Myers BJ: Propriocep­tive Neuromuscular Facilitation. Ed. 3. Harp­er & Row, Philadelphia, 1985.

34. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al.: American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyal­gia: Report of the Multicenter Criteria Com­mittee. Arthritis Rheum 55:160—172, 1990.

<< | >>
Источник: Трэвелл и Симонс .. Миофасциальные боли и дисфункции: Руководство по триггерным точкам. В 2 томах. Т. 1. 2005

Еще по теме ГЛАВА 27 Большая и малая ромбовидные мышц:

  1. Глава IXРЕАКЦИИ СОСУДОВ МЯГКОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ ГИ СОСУДОВ ВНУТРИ МОЗГА НА НЕРВНЫЕ И ГУМОРАЛЬНЫЕВОЗДЕЙСТВИЯ
  2. Сегментарная и периферическая иннервация мышц
  3. Глава 7 МАНУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ПАТОЛОГИИ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА, ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И РЕБЕР
  4. Мышцы грудной клетки
  5. Глава 4 ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА
  6. ГЛАВА З Все о мышцах
  7. ГЛАВА 15 Ременные МЫШЦЫ головы и ременные мышцы ше
  8. ГЛАВА 18 Обзор верхней части спины, плечевого пояса и верхней конечност
  9. ГЛАВА 19 Мышца, поднимающая лопатку
  10. ГЛАВА 21 Надостная мышца
  11. ГЛАВА 22 Подостная мышца
  12. ГЛАВА 24 Широчайшая мышца спин
  13. ГЛАВА 25 Большая круглая мышц
  14. ГЛАВА 26 Подлопаточная мышца
  15. ГЛАВА 27 Большая и малая ромбовидные мышц
  16. ГЛАВА 28 Дельтовидная мышц