<<
>>

Зрительная система

Зрительный и обонятельный нервы не являются гомологами сегментарного аппарата, поэтому их строе­ние принципиально иное. Зрительный нерв (II пара) за­кладывается как вырост одного из первичных мозговых пузырей.

Наподобие стебля, он растет кпереди; находя­щиеся перед ним ткани просветляются и трансформиру­ются в преломляющие среды глаза. Сам же зрительный стебель на своей верхушке несколько вдавливается внутрь.

Оральная его часть покрыта тремя слоями специальных клеток, а также пигментными клетками, образующими сетчатку. Первичные рецепторные клетки обладают про- топлазматическими отростками в виде палочек и колбо­чек (свето- и цветовосприятие). Импульсы передаются второму слою клеток сетчатки — биполярным, отростки которых подходят к нейронам третьего слоя сетчатки — ганглиозным клеткам. Волокна последних и образуют зрительный нерв, который через зрительное отверстие входит в переднюю черепную ямку, где он находится на основании лобной доли головного мозга. Перед турецким седлом волокна зрительного нерва совершают неполный перекрест. Перекресту подвергаются только волокна, иду­щие от внутренних (носовых) половин сетчаток, на кото­рые проецируется изображение от наружных полей зре­ния. Волокна от наружных (височных) половин сетчатки, воспринимающие раздражения от внутренних половин полей зрения, не перекрещиваются (рис. 1.3.15).

Продолжение зрительного нерва после неполного пере­креста, содержащее волокна от наружной половины сет­чатки данного глаза и внутренней половины сетчатки другого глаза, носит название зрительного тракта. По­следний заканчивается в передних ядрах четверохолмия и наружного коленчатого тела. От нейронов передних (зрение) и задних (слух) бугров четверохолмия начинает­ся описанный выше путь ургентного реагирования — тек- тоспинальный тракт. Аксоны клеток наружного коленча­того тела образуют зрительную лучистость, проходящую через зачечевичный сегмент внутренней капсулы и закан­чивающуюся в проекционной зрительной коре затылоч­ной доли в области птичьей шпоры (/7ввига са1саппа).

Исследование зрительных функций включает в себя определение цветоощущения, остроты зрения ^18 из), полей зрения, реакции зрачков на свет, конвергенцию и аккомодацию, а также осмотр глазного дна.

Определение цветоощущения проводится с помощью специальных таблиц и в клинике применя­ется редко. Оно имеет значение при отборе лиц опреде­ленных профессий (водители транспорта, летчики и др.).

Острота зрения также определяется по специаль­ным таблицам с расстояния 5 м, отдельно для каждого глаза. Проверочные таблицы имеют 10 рядов букв или ри­сунков. Здоровый человек должен четко различать изо­бражения 9-10-го ряда (острота зрения соответственно 0,9-1,0). Одностороннее снижение остроты зрения (амбли- опия) так же, как и слепота (амавроз), обычно связано с поражением зрительного нерва или самого глаза.

Поля зрения проверяют следующим образом. Па­циент и врач находятся друг против друга, лучше в по­ложении сидя, глаза их должны быть на одном уровне. Один из противостоящих глаз у обследуемого и врача закрывается, а другой открыт и фиксирован взглядом друг на друге (рис. 1.3.16).

Врач перемещает на равном удалении от себя и от исследуе­мого какой-нибудь небольшой предмет, обычно неврологиче­ский молоточек, в направлении снаружи-кнутри, изнутри-кна­ружи, сверху-вниз и снизу- вверх. Заметим, что врач дол­жен обладать нормальным по­лем зрения. При неизмененном поле зрения обследуемый заме­чает появление предмета в поле зрения одновременно с врачом.

В настоящее время для более точного исследования применяют специальные компью­терные периметры, которые позволяют установить не только сужение полей зрения, но и выявить отдельные «слепые» участки — скотомы.

Нормальное поле зрения для белого цвета: кнаружи — 90 ', вверх и внутрь— по 60”, вниз— 70°. Поле зрения может быть сужено на один или оба глаза.

Нарушения зрения могут возникать в результате пора­жения сетчатки, зрительного нерва, зрительного тракта, наружных коленчатых тел, зрительной лучистости и проекционной зрительной коры.

Поражения сетчатки могут вести к появлению дугооб­разных скотом, направленных в сторону слепого пятна или исходящих из него.

При поражении области диска и слепого пятна возникает центральная или центроце­кальная скотома, что, как правило, является следствием поражения зрительного нерва (рассеянный склероз, сдавление опухолью нерва и т. д.). Двусторонние и до­вольно симметричные центральные и центроцекальные скотомы свидетельствуют о токсическом поражении (ме­тиловый спирт, хроническая алкогольная интоксикация

и др.)- Для оптико-хиазмального арахноидита характер­но концентрическое сужение полей зрения, иногда до трубчатого зрения.

Наиболее характерные типы выпадения полей зрения при патологии нервной системы, а именно половин полей зрения, встречаются в случаях поражения зрительного тракта, наружного коленчатого тела, зрительной лучи­стости и проекционной зрительной коры — гомонимная гемианопсия, т. е. выпадение одноименных половин по­лей зрения обоих глаз: левых — при поражении в пра­вом полушарии, и правых — в левом.

Гетеронимная гемианопсия, т. е. поражение разно­именных полей зрения (на одном глазу левого, на Дру­гом — правого), встречается значительно реже, причем битемпоральная (выпадение височных половин) отмеча­ется главным образом при опухолях гипофизарно-хиаз- мальной области, а биназальная (выпадение носовых по­ловин) — при двусторонней аневризме интракраниаль­ной части внутренней сонной артерии. При гемианопсии имеется четкая вертикальная разделительная линия. На­ряду с полной гемианопсией встречается и неполная, приближающаяся к квадрантной: при поражении шпор­ной борозды дефекты полей зрения идентичны с обеих сторон, а при поражении зрительного тракта, латераль­ного коленчатого тела, зрительной лучистости они, как правило, асимметричны.

Гомонимная верхнеквадрантная гемианопсия чаще всего встречается при объемных процессах в височной доле (сдавление части волокон зрительной лучистости, а именно идущих от нижних квадрантов сетчатки). Пора­жение преимущественно нижних квадрантов полей зре­ния может возникать при сдавлении волокон, происхо­дящих от верхних квадрантов сетчатки, что бывает при глубинных опухолях теменно-затылочной локализации.

Стойкая корковая слепота возникает в результате ише­мии в бассейне обеих задних мозговых артерий и харак­теризуется анозогнозией, т. е. неосознанием своего де­фекта (симптом Антона), зрачковые рефлексы при этом остаются сохранными.

Качественные изменения зрения, выражающиеся в ка­жущемся увеличении видимых предметов (макропсия)

или, наоброт, их уменьшении (микропсия), в искажении пространства или пропорций своего тела, встречаются при поражении теменной доли, в особенности правого полушария, при опухолях, энцефалите и т. п. (интерпа­риетальный синдром). Феномены в виде радужных кру­гов перед глазами, искр, мерцающей спирали и т. д. ха­рактерны для зрительной ауры при мигрени. В этих случаях не более чем через 60 мин развивается мигре- нозный приступ, хотя возможны и изолированные про­явления ауры без боли. Кратковременные (минутные) подобные приступы могут быть также проявлением затылочно-долевой эпилепсии и могут сопровождаться головной болью. Дереализация видения (состояния уже виденного, никогда не виденного) бывает формой слож­ного парциального припадка при височной эпилепсии (см. ч. И, гл. 2).

Прямую реакцию зрачков на свет исследуют при хорошем освещении. Одной рукой врач полностью закрывает один глаз больного, а другой рукой он закры­вает другой глаз больного на 5-7 с, по истечении которых резко отводит руку в сторону, фиксируя свой взор на исследуе­мом зрачке (рис. 1.3.17). В норме в темноте, а следовательно, и при закрывании глаза зрачок расши­ряется, при его освещении (засве­чивании) он суживается. Содру­жественная реакция проверяется путем закрывания рукой врача одного глаза больного с последую­щим быстрым отведением руки, при этом определяется аналогич­ная вышеописанной реакция зрачка другого глаза.

Реакция зрачка на конвергенцию и аккомо­дацию. Больной фиксирует взглядом палец врача, который вначале находится на расстоянии 50-70 см от обследуемого, а за­тем быстро приближается к его

носу.

При этом зрачки у больного суживаются. Возмож­на задержка реакции зрачка на свет (пупилотония), что может сочетаться с анизокорией и выпадением коленных рефлексов (синдром Эйди).

Классическим патологическим зрачковым феноменом считается симптом Аргайла Робертсона — сохранность реакции зрачков на конвергенцию и аккомодацию при отсутствии ее на свет, что патогномонично для нейро­люэса.

Следует помнить, что вялая реакция зрачка на свет может быть следствием резкого снижения остроты зре­ния. При амаврозе отсутствие реакции зрачков на свет свидетельствует о поражении зрительного нерва. При по­ражении зрительного тракта выпадает реакция на свет со «слепой» половины поля зрения (исследуется специ­альной лампой), что носит название гемианоптической реакции зрачка.

Поражение зрительной лучистости и проекционной зрительной коры, даже если оно ведет к слепоте (при двустороннем поражении), не сопровождается выпадени­ем реакции зрачков на свет, так как замыкание аффе­рентной части дуги зрачкового рефлекса на свет проис­ходит ниже, в претектальной области среднего мозга (напомним, что эфферентная часть дуги начинается от мелкоклеточного парасимпатического ядра глазодвига­тельного нерва).

Учитывая, что зрительный нерв является дериватом мозга, а центральная артерия сетчатки — ветвью а. ор- Ма1т1са, происходящей из внутренней сонной артерии, исследование глазного дна может дать важную информа­цию. Его проводят после фармакологического расшире­ния зрачка с помощью офтальмоскопа.

Осмотр глазного дна. Позволяет выявить ос­новные его изменения: сосудистые, дегенеративные, ат­рофические, застойные. Наиболее часто обнаруживают сосудистые изменения, что объясняется широким рас­пространением общих сосудистых заболеваний. Так, для артериальной гипертензии характерны 3 стадии болезни:

— сужение артериол, изменение отсвета артерий — «фе­номен серебряной проволоки»;

— перекрест артерий и вен, полосчатые геморрагии;

— отек сетчатки, кровоизлияния и очаги ишемии — «комки ваты».

Извитость и уплотнение артерий выявляются при ате­росклерозе. В то же время локальные очаги в виде «комков ваты» встречаются и при многих других забо­леваниях, например при ВИЧ, сахарном диабете, лейко­зах, анемии, диспротеинемии. При ВИЧ одновременно может наблюдаться цитомегаловирусный ретинит и пе- рифлебит вен сетчатки. Сосудистые изменения на глаз­ном дне вполне закономерно возникают при сахарном диабете (диабетическая ретинопатия): кровоизлияния, очаги ишемии («комки ваты»), экссудаты, микроанев­ризмы и др.

При субарахноидальном кровоизлиянии, геморрагиче­ском инсульте, а иногда и при тяжелом гипертоническом кризе на глазном дне могут быть обнаружены микроге­моррагии. Острая гипертоническая энцефалопатия ха­рактеризуется, в частности, резким спазмом артерий и отеком сетчатки. Характерно сочетание с белково-кле­точной диссоциацией в спинномозговой жидкости (см. ч. II, разд. 9.1). При микроэмболиях церебральных сосу­дов из извествленных атероматозных бляшек дуги аор­ты, сонной артерии иногда можно видеть прохождение в центральной артерии сетчатки атероматозных конгломе­ратов.

Преходящая мононуклеарная слепота (часто сочетаю­щаяся с преходящим контралатеральным гемипарезом) может возникать при значительном стенозе гомолате- ральной внутренней сонной артерии и предвещать разви­тие инсульта. Стойкая односторонняя слепота возникает при окклюзии центральной артерии сетчатки вследствие общих сосудистых заболеваний, гигантоклеточного арте­риита и др. При этом сетчатка молочно-белого цвета, вены неравномерно сужены, желтое пятно становится темно-вишневым (визуализируется сосудистая оболочка глаза).

Наряду с артериальными ретинопатиями существует и венозная — при венозной энцефалопатии (хроническая сердечно-легочная недостаточность, окклюзии яремных вен). Расширение вен сетчатки — распространенное яв­ление при синдроме вегетативной дистонии, гидроцефа­лии. Венозные ретинопатии могут приводить к закупор­ке центральной вены сетчатки, что также приводит к ухудшению зрения.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свер­тывания приводит, в частности, к свертыванию крови в капиллярах области желтого пятна, кровоизлияниям в сетчатку, а иногда и в сосудистую оболочку глаза. Не­редко отмечается отслойка сетчатки. Подобные явления возможны и при тромбоцитопении.

Дегенерация сетчатки может возникать по разным причинам. В частности, при интоксикации фенотиази- нами, хингамином и др., но чаще всего при пигмент­ном ретините, обусловленном болезнью Барде — Бидля, абеталипопротеинемии (болезнь Бассена — Корнцвей- га), болезни Рефсума, синдроме Кирнса—Сейра («оф­тальмоплегия плюс»), нейрональном липофусцинозе (болезнь Баттена — Мейо) и др.

Атрофические процессы в сетчатке имеют разную эти­ологию. Так, для рассеянного склероза почти патогномо- нично побледнение височных половин дисков зритель­ных нервов. Серая (первичная) атрофия соска зрительно­го нерва (монотонность окраски, сероватый цвет) харак­терна для нейросифилиса, белая (монотонность окраски, бледность) обычно бывает следствием достаточно дли­тельного застоя, который возникает при повышении внутричерепного давления (застойный диск зрительного нерва). Наиболее частые причины: опухоль мозга, хрони­ческая травматическая внутричерепная гематома, абс­цесс мозга и др. Возникает нарушение оттока из полости глазницы периневральной жидкости и венозной крови. При осмотре глазного дна выявляется расширение вен, отек, выбухание диска.

Опухоль лобной доли головного мозга может вызвать как внутричерепную гипертензию, так и механическое сдавление зрительного нерва на стороне локализации опухоли. Это чревато развитием на глазном дне на сто­роне сдавления атрофии зрительного нерва, а на проти­воположной — застойного соска (синдром Фостера Кен­неди).

3.5.

<< | >>
Источник: В. А. Карлов. НЕВРОЛОГИЯ. 2002

Еще по теме Зрительная система:

  1. Зрительные ощущения
  2. 3.1.1 Зрительная пространственная локализация
  3. Глава 2СОВРЕМЕННАЯ ПСИХОЛОГИЯ.ЕЕ ПРЕДМЕТ И МЕСТОВ СИСТЕМЕ НАУК
  4. Отделы нервной системы
  5. Зрительные ощущения
  6. 5.5. Профессия как исторически развивающаяся система
  7. Глава 11 СИСТЕМА ЧЕРТ: ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
  8. Новообразования нервной системы
  9. Функциональная система: принципы организации и реализации
  10. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
  11. Церебрально-спинальная двигательная система
  12. Зрительная система
  13. пара черепных нервов, зрительный нерв, п. орНсиз и зрительная система