<<
>>

Семиотика поражения зрительного пути

Зрительный путь начинается рецепторами первых нейронов, представ­ленных специфическими образованиями - палочками и колбочками. Из них раздражение передается биполярным клеткам (второй нейрон), затем - ганглиозным (третий нейрон) (Рис.

7).

Аксоны ганглиозных клеток формируют зрительный нерв, начало которого представлено соском (диском) зрительного нерва. В зрительном нерве основная масса волокон, идущих от периферии сетчатки, располагается по периферии нерва. Непосредственно за глазным яблоком папиллома- кулярный пучок занимает нижненаружный квадрант поперечного сечения нерва, затем, после выхода центральных сосудов из нерва, он начинает занимать центральное положение. Внутриглазная часть зрительного нерва имеет плотное влагалище, состоящее из трех мозговых оболочек (Рис. 3).

Зрительный нерв входит в глазницу через отверстие зрительного нерва (Гогатеп орНсит) (Рис. 4). Затем по основанию мозга направляется к средней линии, несколько не доходя до неё делится на два пучка - внутренний (больший по размеру) и наружный (папилломакулярный пучок повторяет это деление). Волокна, идущие от внутренних половин сетчатки, совершают перекрест (сЫазта). СЫакта располагается в специальной бороздке - 8и1сш сЫаяпайсш (Рис. 2, 6, 7). Сверху она граничит с дном III желудочка, снизу - с диафрагмой турецкого седла, представляющей собой участок твердой мозговой оболочки, прикрывающей сверху турецкое седло. По бокам хиазма окружена крупными артериями, входящими в состав виллизиева круга (Рис. 5). (' зади к хиазме прилегает воронка (тйтсНЬи1ит) (Рис. 5, 6). У некоторых нюдей передний край хиазмы прилежит к заднему краю яикш сЫазтайсиз. Нерхней частью хиазма сращена с дном третьего желудочка. На остальном протяжении она покрыта мягкой мозговой оболочкой. Зрительные тракты начинаются от задней поверхности хиазмы и заканчиваются на клетках ниружных коленчатых тел и подушек зрительных бугров (Рис.

2, 6).

У хиазмы оба зрительных тракта образуют острый угол. На своем пути они огибают с обеих сторон серый бугор и вслед за этим проходят по нижней поверхности ножек мозга. Только на небольшом участке тракты лежат свободно на основании мозга, дальше они прикрыты височными долями. В тдней половине зрительных трактов имеется продольная борозда, которая постепенно становится более глубокой и делит зрительные тракты на два корешка - медиальный и латеральный (Рис. 6.). Наружный корешок направляется к наружному коленчатому телу, более тонкий внутренний - к подушке зрительного бугра. Каждый тракт содержит волокна от носовых половин своей стороны и височных - противоположной (Рис. 7).

Паппиломакулярный пучок в тракте занимает центральное положение. По мере приближения тракта к наружному коленчатому телу он начинает занимать дорзальное положение. В тракте сохраняется вертикальная проекция сетчатки, т.е. волокна, идущие от верхних квадрантов сетчатки, располагаются сверху, от нижних - снизу.

Наружное коленчатое тело находится на задненижнем конце зрительного бугра сбоку от его подушки. Здесь частично заканчиваются волокна зрительного тракта и берут начало волокна пучка Грациоле. Небольшая часть волокон тракта идет к переднему четверохолмию (волокна афферентной части зрачковой рефлекторной дуги) (Рис. 8.). Оба глаза имеют в наружном коленчатом теле раздельное представительство.

Центральный нейрон зрительного пути. От дорзальной поверхности наружного коленчатого тела волокна направляются во внутреннюю капсулу, где ложатся в ее заднее бедро рядом с другими чувствительными путями. Отсюда в составе пучка Грациоле они направляются к коре затылочной доли в область шпорной борозды. Волокна дорзальной части центрального нейрона идут к верхней губе шпорной борозды (Рис. 7.), волокна вентральной части - к нижней губе шпорной борозды. В центральном нейроне перекрещенные и неперекрещенные волокна, связанные с соответствующими точками сетчатки обоих глаз, расположены рядом.

Кортикальные зрительные центры (поля 17, 18, 19) располагаются в районе шпорной борозды (Яззигае са1саппае).

Причем верхние отделы сетчатки проецируются на верхние отделы кортикальных зрительных центров - верхнюю губу шпорной борозды (клин - сипеиз), нижние - на нижнюю губу (язычковую извилину - §уш8 Нп§иаНз), проекция желтого пятна располагается в зоне полюса затылочной доли, периферические отделы сетчатки представлены ее передним отделом.

Таким образом, в зрительном нерве, хиазме, тракте, пучке Грациоле, зрительной коре волокна расположены в строгом ретинотопическом порядке - волокна, идущие от верхних половин сетчатки, на всем пути располагаются сверху, нижние - снизу. Оптическая система глаза подобна линзе, поэтому изображение предметов на сетчатке будет перевернутым (Рис. 7).

Методика исследования пути зрительных нервов

Опрос больного. При патологии II пары больной жалуется на снижение зрения, появление “тумана” или “пелены” перед глазами, темных пятен в той или иной части поля зрения или на выпадение участка поля зрения.

Мы интересуемся, как больной заметил дефект зрения, какие действия, связанные со зрением, ему трудно произвести - читать, например. Помогают ли очки, какими очками он пользуется. Видит ли он предмет полностью или частично. Иногда больной говорит, что не видит правым или левым глазом. В то же время нарушений остроты зрения не обнаруживается. В таких случаях необходимо иметь в виду возможность ограничения полей зрения.

В нашей практике был случай, когда 75-летняя больная длительное время лечилась у окулистов по поводу снижения зрения на правый глаз. Острота фения у нее была нормальной, на глазном дне изменений не фиксировалось. (' учетом возраста больной назначались “витаминные капли”. И лишь только после того, как ей было проведено исследование полей зрения, была диагностирована гомонимная правосторонняя гемианопсия. Ошибка врача в данном случае заключалась в том, что при проверке полей зрения он пользовался только одним из ориентировочных способов - просьбой разделить полотенце пополам (см. ниже) - и не сравнивал свое поле зрения с полем фения пациентки, не использовал периметр.

При нарушении высших корковых функций выясняем, может ли больной при сохранной остроте зрения читать, писать, нет ли нарушения письменного счета, правильно ли он определяет предметы, их форму, расстояние между ними. Нет ли искр, светящихся точек, где они локализуются - перед глазами или в каком-либо поле зрения, нет ли восприятия несуществующих картин, цвета и др.

Исследование функции зрительного нерва. Острота зрения определя­ется с помощью таблиц Головина-Сивцева для каждого глаза в отдельности I расстояния 5 метров. При отсутствии таблиц больной должен сосчитать пальцы с расстояния пяти метров на темном фоне, что соответствует первой строке таблицы Головина-Сивцева. Если у больного снижено зрение и счет пальцев с расстояния пяти метров затруднен, то указывается, на каком расстоянии от глаз он в состоянии сосчитать пальцы. Обязательно отмечается ночможность и степень коррекции сниженной остроты зрения. В истории (юлезни делается запись: У18 ОО-, У18 08-.

Исследование полей зрения (пространства, которое видит неподвижный пшз) производится ориентировочными методами и на периметре, в ряде случаев приходится пользоваться услугами окулистов. При ориентировочной проверке полей зрения больного просят разделить полотенце пополам. Взор при этом должен быть фиксирован. Поле зрения каждого глаза проверяется раздельно (один глаз при проверке прикрывается). При наличии выпадения поля зрения больной делит ту половину, которую видит. При втором методе ориентировочной проверки полей зрения врач сравнивает поле зрения больного со своим. Для этого он садится напротив больного, обследуемый и (•(•следующий фиксируют взор на переносице друг у друга, врач перемещает предмет по вертикали и по горизонтали на уровне глаз, интересуясь, видит ни его больной. При нормальном поле зрения больной видит белый цвет шиерально на 90°, книзу - на 70°, вверх и медиально - на 60°.

Осмотр зрачков. На стороне снижения зрения или слепоты зрачок расширен, снижена или отсутствует прямая и содружественная (с больного I на ш на здоровый) реакции на свет.

В исследование функции II пары входит описание глазного дна (производится специалистом); описание специальных проб, направленных нн выявление патологии высших зрительных функций (зрительной, цветовой, пигеральной, пространственной агнозий, агнозии на лица и др.).

Исследуются вызванные зрительные потенциалы, электровозбудимость

•ерштки, проводится магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.

Таким образом, в описание II пары ЧН входит: описание остроты и полей зрения, глазного дна, у ряда больных - вызванных зрительных потенциалов, МРТ, электровозбудимости сетчатки. Желательно заключение нейро­офтальмолога.

Термины, характеризующие патологию II пары

Амавроз - слепота.

Амблиопия - снижение зрения.

Скотома - частичное выпадение поля зрения в виде пятна, не сливаю­щееся с его периферическими границами. Положительная скотома - больной ощущает дефект зрения, отрицательная - не ощущает, выпадение участка поля зрения обнаруживается при исследовании.

Абсолютная скотома - выпадает зрение на все цвета, относительная - на какой-либо цвет.

Гемианопсия - дефект половины поля зрения для каждого глаза; гомо- нимная право- или левосторонняя гемианопсия - выпадение одноименных полей зрения. Гетеронимная битемпоральная или биназальная гемианопсия - выпадение разноименных полей зрения с височной или носовой сторон.

Микропсия - уменьшение рассматриваемого объекта, макропсия - увеличение.

Зрительная агнозия - нарушение способности узнавать предмет или явление при сохранности зрительного восприятия.

Фотопсия - появление в поле зрения мелькающих искр, пятен, зигзагообразных линий.

Метаморфопсия - искажение формы и размеров рассматриваемых предметов.

<< | >>
Источник: Т.В. МАТВЕЕВА. СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ С МЕТОДИКОЙ ИХ ОБСЛЕДОВАНИЯ. 2006

Еще по теме Семиотика поражения зрительного пути:

  1. Глава первая Общебиологические теории и феномены в неврологии
  2. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА
  3. ЧАСТЬ ПЕРВАЯСЕМИОТИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
  4. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХПОВРЕЖДЕНИЙ
  5. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ НЕЙРОТРАВМЕ
  6. III, Патопсихологическая семиотика
  7. Семиотика поражения обонятельного пути
  8. Семиотика поражения обонятельного пути
  9. Семиотика поражения зрительного пути
  10. Семиотика поражения зрительного пути