<<
>>

Обследование пациентов с болями и парестезиями в нижних конечностях и поражением нервов в результате их ущемления

Огедогу Огиепег (Грегори Грюнер)

Жалобы на боли и парестезии в нижних конечностях встречаются часто.

Как правило, заболе­вания ПНС, вызывающие эти симптомы, являются результатом специфических мононейропа­тий, пояснично-крестцовых радикулопатий или плексопатий. Диагноз специфических моно­нейропатий основывается на изменениях чувствительности, двигательной функции и рефлек­сов, соответствующих отдельному нерву. Клинические признаки подтверждаются ЭДИ. При правильной постановке диагноза, тщательном обследовании и адекватном лечении таких боль­ных можно добиться удовлетворительных результатов.

Следует стремиться к большей степени профессионализма в дифференциации между нейро­патиями, радикулопатиями, плексопатиями или другими неневрологическими синдромами боли, нарушений чувствительности или слабости. Однако эта точность должна быть обеспечена про­ведением меньшего количества и более тщательно подобранных лабораторных исследований.

Распознавание нейропатий всегда требует соответствующего внимания как к анамнезу, так и к данным обследования. Тщательно собранный анамнез и проведенное вдумчивое обследова­ние позволяют не только определить анатомическую локализацию поражения, но и установить его возможные причины, что позволяет разработать эффективный план дальнейшего диагнос­тического поиска.

Целью этой главы является описание в общих чертах как часто встречающихся, так и редких нейропатий нижних конечностей. Подчеркнуты симптомы и объективные признаки, а также рассмотрены наиболее частые этиологические факторы. Особо выделена важная роль обследова­ния у постели больного, однако рассматриваются и диагностические тесты, а также обсуждается их информативность.

I. Обследование

1. Анамнез. При установлении этиологии специфической мононейропатии необходи­мо учитывать различные аспекты анамнеза, включая характер начала заболевания (внезапное или постепенное), предшествующие события (повреждение, хирургичес­кое вмешательство или заболевание), сопутствующие симптомы (лихорадка, сниже­ние массы тела или отек суставов), а также факторы, усиливающие или ослабляющие симптомы заболевания (положение суставов или особые виды физической активно­сти).

Поскольку наблюдаемый дефицит может не иметь отношения к причине забо­левания, данные анамнеза могут способствовать установлению возможных причин мононейропатий..

2. Объективное обследование. Хотя симптомы и признаки двигательных и чувствитель­ных расстройств соответствуют зоне распространения отдельного периферического нерва или его ветвей, степень выраженности дефицита может быть различной. Кли­нические проявления двигательных расстройств могут отсутствовать, или наблюда­ются различной степени выраженности слабость, атрофия или фасцикуляции. По­

добным образом, расстройства чувствительности могут обнаруживаться как в виде симптомов раздражения (ощущение пощипывания, покалывания, жжения и т. д.), так и выпадения (гипестезия). При этом, в соответствии с зонами распространения чувствительных волокон нерва, расстройства чувствительности часто более выраже­ны в дистальных отделах. Поэтому исследование чувствительности должно начи­наться с описания пациентом области, в которой проявляется симптоматика. Такое исследование может быть более полезным, чем рутинное тестирование для иденти­фикации паттерна нарушений чувствительности» И, наконец, нерв должен быть ис­следован на всем его протяжении для обнаружения локальных областей дискомфорта или наличия признака Тинеля (боль или парестезии в зоне кожного распростране­ния нерва), выявляемого с помощью легкого постукивания над нервом. Привязка этих точек дискомфорта к соответствующим анатомическим структурам может по­мочь в установлении причины мононейропатии.

С Диагностика. Дальнейшее обследование часто необходимо не только для подтвержде­ния наличия или установления степени выраженности мононейропатии, но и для того, чтобы исключить вовлечение в патологический процесс более проксимальных отделов (сплетений или корешков), которое клинически может маскироваться под мононейро­патию.

1. Электродиагносгаческие исследования. Электромиография (ЭМГ) и пробы со стимуля­цией нерва дают много полезной информации при мононейропатиях.

Они могут по­мочь в определении локализации, степени тяжести поражения, выявить билатераль­ные, но асимметричные процессы и обеспечивают прогностической информацией.

2. Лабораторные исследования показаны для выявления системного или генерализован­ного заболевания, которое может предрасполагать или косвенно способствовать раз­витию мононейропатии. Следуя практическим целям этой главы, мы не делаем пол­ного обзора множества медицинских проблем или системных заболеваний, которые могут проявляться мононейропатиями. После установления первичной локализации читатель может обратиться к дополнительным литературным источникам, список которых приведен в конце главы, где подробно разбираются частые, а также редкие причины специфических мононейропатий.

3. Визуализирующие исследования. Рентгенографические исследования обычно исполь­зуются при попытках выявления внутригрудных, абдоминальных, забрюшинных или тазовых объемных поражений, которые могут привести к повреждению нервных корешков или сплетений. Роль этих исследований в установлении причин нейропа­тий, локализующихся в конечностях, менее ясна, за исключением случаев, когда имеется подозрение на фокальное поражение (ущемление или объемное поражение). В таких случаях исследование обычно проводится с помощью КТ или МРТ, роль которой в последние годы возрастает. Рутинные рентгенологические исследования в настоящее время играют менее важную роль.

II. Специфические мононейропатии

А. Нейропатии бедренного нерва (п. ГетогаНв) и скрытого нерва (п. зарЬепиз). Сформиро­ванный в пределах поясничной мышцы за счет слияния задних отделений брюшных ветвей спинномозговых нервов Ь2-Ь4, бедренный нерв выходит из ее латерального края и спускается между поясничной и подвздошной мышцами (которые он может также иннервировать) и под фасцией подвздошной мышцы. Появляясь под паховой связкой, латеральнее бедренной артерии, он затем делится на двигательные ветви, ко­торые снабжают четырехглавые мышцы, и чувствительные ветви, идущие к передней поверхности бедра.

Главное ответвление, скрытый нерв (п. зарЬепиз), спускается по ка­налу Хантера (НиШег), или приводящему, сопровождая бедренную артерию. В меди­альной и верхней областях колена п. зарЬепш появляется из канала и затем, сопровож­дая подкожную вену ноги, спускается вниз по медиальной поверхности ноги, заканчи­ваясь в медиальной части ступни. N. зарЬепш обеспечивает чувствительную иннерва­цию медиальной поверхности как ноги, так и ступни.

1. Этиология. Нейропатия бедренного нерва обычно развивается вследствие травмы при хирургических вмешательствах (операции на тазовых, паховых органах и бедре), рас-

тяжения или тракционных повреждений (продолжительное литотомическое положе­ние при родах), или прямой компрессии (гематома в подвздошной области). Хотя сахарный диабет часто упоминается в качестве этиологического фактора нейропатии, эти случаи, как правило, обусловлены неправильным употреблением термина и обыч­но представляют собой ограниченные нейропатии или более широко распространен­ные поражения с преобладающей дисфункцией бедренного нерва. Нейропатии скрыто­го нерва чаще всего связаны с повреждением при хирургическом вмешательстве (опе­рации на артериях, удаление подкожной вены ноги или операции на колене).

2. Клиническая картина

a. Анамнез. Первой жалобой является слабость в одной из ног (как будто нога «под­гибается») при попытке встать или ходить. Боль в передней части бедра часто наблюдается при возникновении нейропатии вследствие подвздошной гематомы, поэтому, если боль сопровождается внезапным появлением слабости в ноге, не­обходимо заподозрить это заболевание. Такая же боль, но обычно возникающая постепенно, может наблюдаться в случаях «бедренной нейропатии», развиваю­щейся при сахарном диабете. За исключением боли, расстройства чувствительно­сти при нейропатии бедренного нерва наблюдаются нечасто и степень их выра­женности минимальна.

Из-за связи с хирургическим вмешательством снижение чувствительности при нейропатиях п. зарЬепш может вначале пройти незамеченным и часто не вызывает больших беспокойств.

У некоторых больных, однако, преобладающим симпто­мом является боль, и в таких случаях она обычно появляется через некоторое время после предполагаемого повреждения нерва.

b. Клиническое обследование

(1) Неврологическое. Неврологическое обследование выявляет слабость четырехглавых мышц, отсутствие или снижение коленного рефлекса и снижение чувствительности по передней поверхности бедра, а при вовлечении в процесс скрытого нерва — по медиальной поверхности ноги/стопы.

(2) Общее. Обследование или пальпация паховой области, а в случаях вовлечения п. 8арЬепи& медиальной поверхности колена, может оказаться полезным для выявления фокальных областей боли и, возможно, локализации поражения. Близкое расположение хирургических рубцов или мест повреждения также может обеспечить дополнительную информацию, касающуюся этиологии. При подозрении на забрюшинное кровоизлияние периферический пульс может быть нормальным, но наблюдается характерное положение ноги — нога согнута в тазобедренном суставе, и попытки разогнуть ее или провести тест обратного выпрямления ноги (тест Ласега) усиливают боль.

3. Дифференциальный диагноз. Наиболее продуктивным тестом для выявления локали­зации является оценка силы приведения бедра. Ее снижение дает основание заподоз­рить более проксимальное поражение или сплетения, или корешков, хотя нельзя исключить сочетание с нейропатией запирательного нерва (п. оЫига!опиз).

4. Обследование

a. Электродиагностика. Исследования проводимости по нерву не столь информатив­ны, как ЭМГ, при обследовании пациентов с подозрением на нейропатию бед­ренного нерва. При ЭМГ в этих случаях внимательно обследуются мышцы, ин­нервируемые за счет Ь2-Ь4, и параспинальные мышцы, поскольку при изолиро­ванной нейропатии бедренного нерва они не должны поражаться.

b. Визуализирующие методы. Нейропатии, возникающие в результате забрюшинной гематомы или других объемных поражений, лучше всего диагностируются с по­мощью КТ или МРТ забрюшинного пространства.

В. Нейропатия запирательного нерва.

Возникнув в поясничной мышце из вентральных разветвлений Ь2-Ь4 спинномозговых нервов, запирательный нерз выходит из пояс­ничной мышцы по ее латеральному краю, спускается в таз и выходит через запиратель­ное отверстие. Он иннервирует большую, длинную и короткую приводящие мышцы, а также снабжает чувствительными волокнами верхнюю медиальную часть бедра.

1. Этиология. Изолированные нейропатии запирательного нерва встречаются редко. При переломах костей таза и бедра в патологический^ процесс вовлекается не только запи­рательный нерв, но также другие нервы нижней конечности или пояснично-крест- цовое сплетение. Как доброкачественные, так и злокачественные опухоли тазовых органов также могут привести к нейропатии запирательного нерва. Такой же эффект могут вызвать оперативные вмешательства по поводу этих новообразований или на тазовых органах.

2. Клиническая картина

a. Анамнез. Чаще всего первыми являются жалобы на слабость в ногах и затрудне­ния при ходьбе. Как правило, они затмевают чувствительные расстройства, если таковые имеются.

b. Клиническое обследование

(1) Неврологическое. Исследование двигательной функции выявляет слабость приведения бедра. Может наблюдаться снижение чувствительности по верхней медиальной поверхности бедра. Коленный рефлекс должен быть сохранен.

(2) Общее. В тех случаях, когда нейропатия запирательного нерва возникает без травмы, необходимо тщательное обследование органов малого таза и прямой кишки для выявления внутритазовых опухолей.

3. Дифференциальный диагноз. Тщательное клиническое обследование должно быть на­правлено на выявление (из-за нечастой встречаемости) двигательных и чувствитель­ных нарушений, которые не могут быть объяснены поражением одного запиратель­ного нерва. Наличие слабости сгибателя бедра или разгибателя колена, или нару­шенного коленного рефлекса дает основание заподозрить плексопатию пояснично- крестцового сплетения или радикулопатию Ь3-Ь4. Кроме того, снижение чувстви­тельности, которое распространяется ниже колена, также не согласуется с сенсорным дефицитом, характерным для нейропатии запирательного нерва.

4. Обследование

a. Электродиагностика. При обследовании пациентов с подозрением на нейропатию запирательного нерва более полезной является ЭМГ, нежели СПН. Признаки вовлечения в патологический процесс других мышц, иннервируемых Ь2-Ь4, или выявление при ЭМГ патологии в параспинальных мышцах должны вызвать по­дозрение на более проксимальные поражения.

b. Визуализирующие методы. В случаях отсутствия указаний на явную травму может потребоваться дополнительное обследование. В таких ситуациях исследование полости таза с помощью КТ или МРТ может помочь в выявлении массивных поражений или инфильтративных процессов.

С Нейропатия наружного кожного нерва бедра. Задние ответвления вентральных первич­ных ветвей Ь2-Ь3 спинномозговых нервов участвуют в образовании наружного кожно­го нерва бедра, который появляется из бокового края большой поясничной мышцы. Затем он переходит латерально в глубину фасции подвздошной мышцы и идет над портняжной мышцей, прежде чем пройти под латеральным краем паховой связки. Проникая через широкую фасцию, он делится на переднюю и заднюю ветви, которые обеспечивают чувствительную иннервацию передних отделов бедра. Часто наблюдают­ся анатомические вариации, касающиеся происхождения нерва (он может возникать как ветвь бедренного или бедренно-полового нерва), его хода после достижения пахо­вой связки и, наконец, зоны распространения его чувствительных волокон.

1. Этиология. В большинстве случаев в качестве причины предполагается ущемление/ компрессия нерва в области паховой связки или близлежащих областях. Однако на­ружный кожный нерв бедра может повреждаться также при ущемлении/компрессии в других точках, что имеет место при массивных забрюшинных поражениях, хирур­гических вмешательствах (особенно тех, которые захватывают забрюшинные струк­туры, тазовые или паховые точки) и травмах бедра.

2. Клиническая картина

а. Анамнез. Частым проявлением является ощущение боли, жжения или «ползания мурашек» в переднелатеральной части бедра с различными степенями снижения чувствительности, усиливающееся при ходьбе и подъеме из кресла. Часто паци­ент растирает бедро, чтобы уменьшить эти ощущения, и это также может служить диагностической подсказкой.

Ь. Клиническое обследование

(1) Неврологическое. Область чувствительных расстройств обычно невелика и захватывает латеральную поверхность бедра.

(2) Общее. Тщательная пальпация вдоль паховой связки и переднего верхнего края входа в таз позволяет, как правило, выявить локализованную область болезненности и спровоцировать симптомы, что в то же время подтверждает диагноз.

3. Дифференциальный диагноз. Первым заболеванием, с которым необходимо прово­дить дифференциальный диагноз, является нейропатия бедренного нерва. Нужно помнить также о плексопатии поясничного сплетения и радикулопатии Ь2, но вряд ли можно ошибиться при их дифференциации. Ограниченные расстройства чув­ствительности, отсутствие двигательных нарушений и сохраненные рефлексы помо­гают исключить эти заболевания.

4. Обследование. Хотя клинических данных бывает обычно достаточно для постановки диагноза, в случае сомнений или при наличии существующей ранее патологии, ко­торая может осложнить диагностику (забрюшинные объемные образования), может потребоваться дополнительное обследование.

В отличие от других синдромов ущемления, положительная реакция на лечение также помогает подтвердить диагноз нейропатии наружного кожного нерва бедра. Помня об этом, вполне уместно вводить препараты-анестетики в предполагаемую точку выхода наружного кожного нерва бедра (медиальнее передней верхней под­вздошной ости и под паховой связкой) или в точку локальной болезненности. Ответ на такую терапию не только подтверждает диагноз, но может также привести к об­легчению симптомов.

a. Электродиагностика. Из-за сложности вызвать рефлекс при тесте стимуляции не­рва (N88) в контрольной группе здоровых субъектов применение этого метода у больных с подозрением на нейропатию наружного кожного нерва бедра ограниче­но. Однако ЭМГ-исследования играют роль в оценке пациентов с необычными или неясными симптомами, поскольку выявление клинически не проявляющих­ся двигательных нарушений подразумевает вовлечение в патологический процесс не только одного наружного кожного нерва бедра.

b. Визуализирующие методы. Проведение рентгенологических методов исследования не является необходимым, за исключением случаев, когда имеется клинически обоснованное предположение о наличии забрюшинных или тазовых объемных образований, приводящих к ущемлению наружного кожного нерва бедра. Однако присутствие необъяснимых или сопутствующих симптомов со стороны желудоч­но-кишечного или мочеполового трактов должно вызвать подозрение в существо­вании данной патологии.

Б. Нейропатия седалищного нерва. Седалищный нерв возникает из вентральных ветвей Ь4-Ь5 спинномозговых нервов, которые на пути от пояснично-крестцового ствола сли­ваются с ветвями 81-83 нервов. Проходя вдоль внутренней стенки таза, он выходит через седалищную вырезку и проходит под грушевидной мышцей, где лежит между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости. Оставаясь на этой глубине, он спускается в бедро и проксимальнее колена делится на малоберцовый и большебер­цовый нервы. Сам седалищный нерв явно разделен на два ствола: медиальный, в кото­рый входят ветви Ь4-83 и который дает начало большеберцовому нерву, и латераль­ный, образованный за счет Ь4-82 и дающий начало общему малоберцовому нерву. Сам седалищный нерв не имеет чувствительных ветвей. Латеральный ствол обеспечивает иннервацию короткой головки двуглавой мышцы бедра, медиальный ствол иннерви­рует полусухожильную, полуперепончатую мышцы и длинную головку двуглавой мышцы бедра, а с помощью запирательного нерва иннервируется большая приводя­щая мышца.

1. Этиология. Большинство нейропатий седалищного нерва, независимо от того, пора­жены ягодицы или бедро, развивается в результате травмы. Нейропатии седалищно­го нерва, связанные с травмой, по частоте возникновения уступают, вероятно, лишь нейропатиям малоберцового нерва, вызванным этой же причиной. Сюда входят ней­ропатии, обусловленные повреждением костей таза, переломами бедренной кости или огнестрельными ранениями. Инъекционные повреждения больше не являются такой частой причиной нейропатий, как в прошлом, а частота компрессионных по­вреждений растет, и они часто возникают при длительной иммобилизации, что на­блюдается при различных оперативных вмешательствах (например, аорто-коронар- ном шунтировании). К смешанным причинам относится ущемление нерва сжимаю­щими фиброзными тяжами, локальными гематомами или опухолями.

Необходимо упомянуть так называемый сивдром грушевидной мышцы. До настоя­щего времени имеется мало случаев, которые точно подтверждают предполагаемый патогенез этого синдрома — компрессию седалищного нерва лежащей поверх него грушевидной мышцей, хотя этот синдром остается частым клиническим диагнозом. Точечная болезненность седалищного нерва на уровне грушевидной мышцы может наблюдаться также у пациентов, страдающих от плексопатий или пояснично-крест­цовых радикулопатий, и необязательно подтверждает патологическую компрессию седалищного нерва грушевидной мышцей.

2. Клиническая картина

a. Анамнез. Поражения всего нерва, которые, к счастью, встречаются нечасто, связа­ны с параличом подколенных мышц и всех мышц ниже колена. Снижение чув­ствительности наблюдается в зонах иннервации большеберцового и малоберцово­го нервов. Частичные поражения, особенно латерального ствола, часто проявля­ются свисанием стопы.

b. Клиническое обследование

(1) Неврологическое. Хотя могут наблюдаться различной степени выраженности параличи мышц, иннервируемых как медиальным, так и латеральным стволами, наиболее частыми клиническими проявлениями являются изменения со стороны мышц, иннервируемых латеральным стволом. Изменения чувствительности различны, но ограничены зоной распространения чувствительных ветвей малоберцового и большеберцового нервов. Могут быть снижены или отсутствовать рефлексы растяжения подколенных мышц и ахиллова сухожилия.

(2) Общее. Пальпация по ходу седалищного нерва может выявить объемные образования или точки локальной болезненности и чувствительности, что, как уже упоминалось раньше, полностью не исключает наличие проксимальных поражений.

3. Дифференциальный диагноз. Необходимо тщательно проверить, не маскируется ли радикулопатия (особенно сегментов Ь5-81) под нейропатию седалищного нерва. Тест подъема выпрямленной ноги (симптом Ласега), часто положительный при радику- лопатиях, может также быть положительным в случаях плексопатий пояснично-кре­стцового сплетения, как и при нейропатии седалищного нерва. Однако при подозре­нии на нейропатию седалищного нерва показано тщательное обследование прямой кишки и тазовых органов, поскольку другими способами невозможно определить вовлечение в патологический процесс крестцового сплетения за счет массивных об­разований тазовых органов. И наконец, необходимо помнить о возможности нали­чия изолированных нейропатий общего малоберцового и большеберцового нервов.

4. Обследование

а. Электродиагностика. Как тест стимуляции нерва (N88), так и ЭМГ помогают от­личить мононейропатии седалищного нерва от радикулопатий Ь5-82 или плексо­патий, но требуется тщательный скрининг параспинальных и ягодичных мышц. Однако, поскольку латеральный ствол седалищного нерва вовлекается в патоло­гический процесс наиболее часто, данные ЭМГ могут продемонстрировать схожие результаты. При некоторых мононейропатиях седалищного нерва нередко ветре- чаются аномальные результаты исследования двигательной и чувствительной фун­кции малоберцового нерва при нормальных результатах исследования больше­берцового нерва.

Ь. Визуализирующие методы. В тех случаях, когда нельзя исключить радикулопатии и плексопатии, ценную информацию можно получить с помощью дальнейших неврологических исследований. Кроме того, в тех случаях, когда обнаруживается поражение только седалищного нерва, МРТ с гадолинием позволяет эффективно проследить ход этого нерва и определить фокальные аномалии.

Е. Нейропатия малоберцового нерва. Образуясь из задних ответвлений вентральных вет­вей Ь4-82 спинномозговых нервов, общий малоберцовый нерв спускается в ногу как латеральная ветвь седалищного нерва. На уровне подколенной ямки он ответвляется от седалищного нерва и направляется к нижней латеральной части подколенной ямки. В этой точке образуются две кожные чувствительные ветви, одна к икроножному нерву, а другая к наружному кожному нерву голени, обеспечивая чувствительность верхней латеральной части голени. Выходя латерально из подколенного пространства, малобер­цовый нерв находится в тесном соседстве с малоберцовой костью и делает изгиб ниже ее головки, а затем проходит через сухожильную арку, образованную длинной мало­берцовой мышцей. При выходе из арки он делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Поверхностный малоберцовый нерв спускается и плотно примы­кает к длинной и короткой малоберцовым мышцам, которые он иннервирует, и в дистальной трети ноги проходит через фасцию. Его терминальные ветви (медиальная и латеральная) обеспечивают чувствительную иннервацию латеральной дорсальной по­верхности стопы. Глубокий малоберцовый нерв входит в мышцы-разгибатели ноги и вместе с большеберцовой артерией спускается на межкостную мембрану, иннервируя переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель большого пальца стопы и длинный разгибатель пальцев. Терминальная часть этого нерва проходит затем под связкой, удерживающей сухожилия мышц-разгибателей в области лодыжки, где лате­ральная ветвь иннервирует короткий разгибатель пальцев, а медиальная ветвь обеспе­чивает чувствительную иннервацию первого и второго пальцев стопы.

1. Этиология. Большинство случаев обусловлено наружной компрессией (анестезия и шинирование) и травмами (тупая травма, артроскопические хирургические опера­ции на колене и переломы). Реже данная патология связана с другими причинами (опухоль, сдавление нерва близлежащими структурами, вовлечение его в патологи­ческий процесс при системных заболеваниях, тракционные повреждения при чрез­мерной нагрузке на голеностопный сустав, и т. д.).

2. Клиническая картина

a. Анамнез. У большинства пациентов наблюдается свисающая стопа. Больные могут жаловаться на небольшие расстройства чувствительности или не придают этим расстройствам особого значения. Легкая степень мышечной слабости или слабость только внутренних мышц стопы могут не вызывать беспокойства у пациентов. При просмотре истории болезни особое внимание необходимо обращать на воз­можные случаи травмы, компрессии или длительного нахождения больного в нео­бычной позе, которые могли предшествовать развитию клинических проявлений (сидение на корточках, стояние на коленях и т. д.).

b. Клиническое обследование

(1) Неврологическое. Характерным проявлением является свисающая стопа, а при полном поражении общего малоберцового нерва наблюдается паралич сгибания или разгибания голеностопного сустава, выворота голеностопного сустава и разгибания пальцев (сгибания и разгибания назад). Расстройства чувствительности выявляются в переднелатеральной области нижней части ноги и на тыльной поверхности стопы и пальцев.

(2) Общее. Пальпация в подколенной ямке и вдоль головки малоберцовой кости может выявить болезненность или обнаружить объемные образования, а затем помогает установить место поражения и предположить вероятную причину заболевания. Кроме того, обследование тыльной поверхности голеностопного сустава и латеральной поверхности дистальной части ноги, где появляется конечная ветвь глубокого малоберцового нерва, может выявить сходные признаки и дать основание заподозрить дистальное повреждение. Местами, где очаговый патологический процесс наиболее часто поражает малоберцовый нерв или его ветви, являются головка малоберцовой кости и его проксимальная шейка, наружная часть ноги, а также связка, удерживающая сухожилия верхних и нижних мышц-разгибателей в голеностопном суставе, под которым проходят ветви малоберцового нерва. Однако малоберцовый нерв служит также напоминанием, что в случаях очагового сдавления в патологический процесс должны быть вовлечены различные пучки. Двигательная функция глубокого или поверхностного компонентов, только чувствительная дисфункция или различные комбинации этих нарушений могут быть результатом компрессии нерва в области головки малоберцовой кости.

3. Дифференциальный диагноз. В первую очередь дифференциальный диагноз необхо­димо проводить с другими заболеваниями, вызывающими свисание стопы. Сюда относятся поражение корешков Ь5, пояснично-крестцового ствола и латерального отдела седалищного нерва.

4. Обследование. Полнота диагностического обследования зависит от анамнеза. В тех случаях, когда установлен эпизод сдавления, часто все что требуется, это наблюде­ние после устранения компрессии. Когда имеется подозрение на разрыв нерва, нача­ло заболевания постепенное или данные ЭМГ неубедительные (неполная нейропа­тия общего малоберцового нерва), показано дальнейшее обследование.

a. Электродиагностика. СПНВ позволяет установить как место поражения, так и степень повреждения аксона. Эти исследования необходимо провести и на другой ноге, поскольку установление двустороннего, но асимметричного поражения не­рва дает основание предполагать в качестве причины системное заболевание (ди­абет). В дальнейшем ЭМГ позволяет определить степень повреждения аксона или выявить признаки других заболеваний, служащих причиной симптомов, беспо­коящих пациента, если аномалии обнаруживаются в других мышцах, иннервиру­емых Ь4-Ь5 или в параспинальных мышцах.

b. Визуализирующие методы. Рентгенологические исследования могут быть полезны­ми в случаях, когда при обследовании выявляется травма сустава или массивное поражение. Однако большую ценность в определении поражений нерва и уста­новлении их связи с близлежащими к нерву структурами имеют КТ и МРТ.

Р. Нейропатия большеберцового нерва. Вентральные ветви Ь5-82 спинномозговых нервов образуют большеберцовый нерв, который спускается в бедро как часть медиального ствола седалищного нерва. В дистальной части бедра седалищный нерв делится на большеберцовый и малоберцовый нервы. Затем, входя в заднюю часть голени, он спус­кается в глубину икроножной мышцы, которую иннервирует и, продолжая свой ход, обеспечивает иннервацию камбаловидной мышцы, задней большеберцовой мышцы, сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца. Наконец, на уровне голено­стопного сустава он делится на свои терминальные ветви (подошвенные нервы), кото­рые обеспечивают иннервацию всех внутренних сгибателей стопы, а также чувстви­тельную иннервацию подошвы.

1. Этиология. Нейропатии большеберцового нерва встречаются нечасто, что частично объясняется глубоким анатомическим расположением нерва. Возникая реже, чем нейропатии малоберцового нерва, серьезные повреждения голеностопного сустава могут вызывать более проксимальные поражения большеберцового нерва. Удиви­тельно, но травма колена редко приводит к тяжелому повреждению большеберцово­го нерва.

2. Клиническая картина

а. Анамнез. Снижение чувствительности обычно наблюдается по латеральной повер­хности стопы, а при вовлечении в процесс волокон большеберцового нерва, обра­зующих икроножный нерв, распространяется проксимально. Слабость мышц мо­жет отсутствовать, или наблюдается нарушение подошвенного сгибания стопы.

Ь. Клиническое обследование

1. Неврологическое. Потеря чувствительности обычно имеет место только на подошве стопы. Двигательные расстройства могут быть ограничены слабостью мышц, сгиба­ющих пальцы стопы, или, при вовлечении проксимально расположенных мышц, могут проявиться слабостью тыльного сгибания и инверсией стопы.

2. Общее. Должна быть проведена тщательная пальпация по ходу нерва, особенно в подколенной ямке. Обнаружение объемных образований, а также появление парес­тезий или боли при пальпации не только помогают установить место поражения, но также заподозрить причину заболевания, поскольку поражение большеберцового нерва опухолевым процессом может повышать его чувствительность к таким приемам.

3. Дифференциальный диагноз. Поскольку нейропатия большеберцового нерва встреча­ется нечасто, при любом подозрении на это заболевание необходимо обследовать пациента с целью исключения других причин патологии или выявления более про­ксимального поражения. Радикулопатии, плексопатии или нейропатии седалищного нерва могут проявляться клинически как изолированные нейропатии большеберцо­вого нерва. Тщательное обследование более проксимальных мышц и рефлексов, а также проверка чувствительности могут помочь в установлении диагноза этих забо­леваний.

4. Обследование

a. Электродиагностика играет решающую роль в подтверждении или исключении диагноза нейропатии большеберцового нерва. Выявление при тесте стимуляции нерва (N88) вовлечения других нервов, установление при ЭМГ заинтересованно­сти других мышц, которые не иннервируются большеберцовым нервом, или вов­лечение паравертебральных мышц дают основание предположить другую этиоло­гию заболевания. Иногда в качестве причины сенсорного или моторного дефици­тов может быть выявлено скорее поражение подошвенного нерва, чем более про­ксимальные поражения большеберцового нерва.

b. Визуализирующие методы. Выявление объемных поражений или точек болезнен­ности в случаях с неясной этиологией может потребовать проведения исследова­ния с помощью МРТ для установления анатомической структуры нерва и его связей с прилегающими структурами.

С. Нейропатии медиального и латерального подошвенного нервов. На уровне колена терми­нальная часть большеберцового нерва лежит медиальнее ахиллова сухожилия. Спуска­ясь, она проходит под связкой, удерживающей сухожилия мышц-сгибателей, которая образует крышу предплюсневого туннеля. В пределах туннеля большеберцовый нерв делится на медиальный и латеральный подошвенные нервы, которые распространяют­ся на ступню, и пяточную или сенсорную ветвь, которая обеспечивает чувствительную иннервацию пятки. Оба подошвенных нерва затем проходят под отводящей мышцей большого пальца стопы (которая иннервируется медиальным подошвенным нервом) и направляются дальше, обеспечивая иннервацию всех мышц подошвы стопы и чув­ствительную иннервацию подошвы стопы и пальцев ног (медиальный нерв снабжает медиальную часть, а латеральный нерв снабжает латеральную часть) через их дисталь­ные разветвления, дающие начало пальцевым нервам. Мышцы, иннервируемые меди­альным подошвенным нервом, включают короткий сгибатель большого пальца стопы и короткий сгибатель пальцев стопы. Латеральный подошвенный нерв иннервирует межкостные мышцы, мышцы, сгибающие и отводящие 5-й палец стопы, и приводя­щую мышцу большого пальца стопы.

1. Этиология. Близкое расположение подошвенных нервов к костям и фиброзным струк­турам приводит в результате к их повреждению или компрессии при патологии этих структур. На уровне предплюсневого туннеля наиболее частыми причинами пораже­ния нервов являются наружная компрессия и повреждение колена. Множество дру­гих менее частых структурных аномалий (а именно, изменения суставов или сино­виальных оболочек, объемные поражения) также могут привести к повреждению нерва. В пределах самой стопы медиальный и латеральный подошвенные нервы так­же могут пострадать в результате травмы или перелома костей стопы.

2. Клиническая картина

a. Анамнез. Патология этих нервов впервые обнаруживается при выявлении нару­шений чувствительности, т. к. боли или дискомфорт в стопе чаще имеют ортопе­дическое происхождение. Потеря чувствительности может наблюдаться в области подошвы и/или пятки и временами может возникать при особых положениях стопы. Слабость мышц стопы обычно не бывает выраженной.

b. Клиническое обследование

(1) Неврологическое. Должно быть направлено на выявление потери чувствительности в зоне распространения подошвенных нервов или их дистальных ветвей. Если поражение стопы асимметричное, можно оценить изменения в мышцах, например, выявить слабость, хотя обычно клинически можно оценить только сгибание пальцев стопы.

(2) Общее. Тщательное исследование нерва по его ходу в области голеностопного сустава и попытки вызвать симптом Тине ля легкой перкуссией по ходу нерва помогают подтвердить наличие нейропатии подошвенного нерва. Изменения сустава, деформация или припухлость также могут помочь в определении места поражения нерва.

3. Дифференциальный диагноз. Необходимо помнить о поражениях проксимального нерва (большеберцовый) или корешка (81), которые также могут вызвать боли и паресте­зии в стопе. Изменения двигательной функции и рефлексов могут помочь при диф­ференциальной диагностике с этими поражениями. Хотя полинейропатии могут быть включены в дифференциальный диагноз, двусторонность поражения, депрессия ди­стальных рефлексов и нарушения чувствительности, выходящие за пределы распро­странения чувствительных подошвенных нервов, могут помочь в диагностике.

4. Обследование

a. Электродиагностические исследования могут оказаться полезными при выявле­нии изменений, характерных для ущемления нерва (предплюсневый туннель), и нарушений чувствительной и двигательной функций, которых можно ожи­дать при вовлечении в патологический процесс медиального или латерального подошвенного, а также пяточного нервов. В силу природы таких записей иногда бывает необходимым дальнейшее изучение нервов на противоположной стороне без клинических проявлений патологии для четкой интерпретации результатов ЭДИ. И вновь может потребоваться ЭМГ для исключения более проксимальных поражений (нейропатии большеберцового, седалищного нервов или радикуло- патии).

b. Визуализирующие методы. Исследование возможных мест поражения нерва (голе­ностопный сустав) обычно не показано. Однако в случаях выраженного диском­форта или нарушения функции эти исследования могут выявить ортопедические аномалии или патологию суставов и дать направление лечению.

Н. Нейропатии подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов. Мы рассматриваем подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый и бедренно-поло­вой нервы в одной группе из-за схожести их происхождения, мест иннервации и при­чин дисфункции. Эти нервы начинаются из спинальных корешков Ы (в образовании бедренно-полового нерва принимает участие также корешок Ь2) и вначале проходят через поясничную мышцу, а затем в близком соседстве с ней (при их прохождении в брюшной полости). Подвздошно-подчревный нерв появляется над подвздошным греб­нем и снабжает чувствительными ветвями кожу в области верхней части ягодицы, а также около лобка. Подвздошно-паховый нерв входит в паховый канал с его латераль­ного края и иннервирует область над паховой связкой и основание гениталий. Как подвздошно-подчревный, так и подвздошно-паховый нервы иннервируют также мышцы нижней части живота. После того как бедренно-половой нерв появляется из пояснич­ной мышцы, он лежит забрюшинно и спускается к паховой связке, оставаясь на повер­хности поясничной мышцы. Он обеспечивает чувствительную иннервацию небольшой области над проксимальной частью гениталий и передней проксимальной поверхности бедра.

1. Этнология. В силу расположения нервов их нейропатии обычно возникают в резуль­тате хирургических вмешательств, особенно после операции ушивания паховой гры­жи. Нередким является также развитие невралгий после повреждения этих нервов.

2. Клиническая картина

a. Анамнез. Пациенты предъявляют разнообразные жалобы, связанные с нарушени­ем чувствительности, включая жалобы на онемение, парестезии или боль в ипси- латеральной паховой и промежностной областях. Если причиной заболевания является хирургическое вмешательство, эти симптомы могут развиться сразу же после операции или через несколько недель.

b. Клиническое обследование

(1) Неврологическое. Нейропатии подвздошно-подчревного нерва встречаются нечасто. Они вызывают потерю чувствительности в надлобковой и верхней ягодичной областях. Поражения подвздошно-пахового нерва приводят к потере чувствительности над паховой областью и основанием гениталий, но обычно вызывают минимальные нарушения функции. В других случаях боль может появиться как в этих областях, так и в нижней части живота и верхней части бедра. Она может появляться или усиливаться при изменении положения ноги. Нейропатии бедренно-полового нерва, как правило, сопровождают поражения пахового нерва из-за близкого анатомического соседства этих нервов. Симптомы и провоцирующие факторы также схожи, но нарушения чувствительности могут распространяться на медиальную и проксимальную области гениталий.

(2) Общее. При нейропатиях подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов области болезненности, которые часто совпадают с местом повреждения, могут обнаруживаться в паховой области.

3. Дифференциальный диагноз. В случаях данных нейропатий поражение нерва вызыва­ет преимущественно нарушения чувствительности. Следовательно, дифференциаль­ный диагноз должен быть направлен на выявление других причин сенсорных нару­шений за пределами типичных для этих нервов границ, включая аномалии в меди­альной части бедра (запирательный нерв), передней части бедра (бедренный нерв) и латеральной части бедра (латеральный бедренный кожный нерв), а также дерматом- ные изменения, обусловленные радикулопатиями Т12 и Ы. Из-за наложения зон чувствительной иннервации наличие моторного дефицита или изменения рефлексов является наиболее важным фактором существования одного из этих заболеваний. Боль в спине, которая может говорить о радикулопатии, или отсутствие предше­ствующего оперативного вмешательства, которое является обычной причиной дан­ных нейропатий, дают основание предположить другую этиологию.

4. Обследование

a. Электродиагностические исследования играют незначительную роль в диагностике этих нейропатий. Однако ЭДИ становятся необходимыми при попытке устано­вить либо более проксимальные поражения (а именно, сплетения или корешки), либо другие нейропатии (бедренный нерв), которые могут клинически напоми­нать указанные нейропатии в отношении чувствительной иннервации.

b. Визуализирующие методы применяются только при подозрении на радикулопатию или в тех случаях, когда в качестве причины нарушений чувствительности могут выступать забрюшинные поражения, поражения внутри брюшной полости или малого таза.

I. Смешанные нейропатии. Ради полноты изложения материала вкратце обсуждаются по­ражения следующих нервов. Они объединены в одну группу по принципу как нечас­той встречаемости, так и редкого изолированного поражения указанных нервов.

1. Нейропатия верхнего ягодичного нерва. Выходя из крестцового сплетения и образуясь за счет его компонентов Ь4-81, верхний ягодичный нерв проходит через седалищ­ную вырезку над грушевидной мышцей и иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы. Его изолированное поражение встречается редко и чаще всего возникает в результате повреждения при инъекции в непредусмотренное место.

2. Нейропатия нижнего ягодичного нерва. Нижний ягодичный нерв образуется из Ь5-82 ответвлений крестцового сплетения и также выходит через седалищную вырезку. Его тесное соседство с седалищным, срамным и задним кожным нервами бедра приводит к их сочетанным повреждениям.

3. Нейропатия заднего кожного нерва бедра. Образуясь из компонентов 81-83 крестцо­вого сплетения, задний кожный нерв бедра спускается через седалищную вырезку в тесном соседстве с седалищным нервом и обеспечивает чувствительную иннервацию задней части ягодицы и бедра. Временами он восприимчив к локальной компрес­сии, но его изолированное поражение встречается редко.

4. Нейропатия срамного нерва. Образуясь из 82-84 компонентов крестцового сплете­ния, срамной нерв проходит через седалищную вырезку и затем спускается к про­межности. Иннервируя мышцы промежности, включая анальный сфинктер и пеще­ристые тела, он обеспечивает также чувствительную иннервацию промежности. Глу­бокое расположение обеспечивает этому нерву хорошую защиту, но длительная ком­прессия может вызвать его дисфункцию. Могут развиться также дисфункции, свя­занные с растяжениями и продолжительными родами, клинически проявляющиеся недержанием кала и мочи.

III. Консультации специалистов

A. Показания к консультации невролога и ее цели

1. Место поражения нерва неясно по данным обследования и анамнеза.

2. Выявление диффузного заболевания неясной этиологии или наличие несоответствия между тяжестью основного заболевания и нейропатии.

3. Прогрессивное ухудшение, несмотря на соответствующее лечение.

4. Проблема вызвана травмой или повреждением.

5. Перед проведением более дорогостоящих или инвазивных методов исследования (МРТ или биопсии нерва), или рекомендацией более агрессивного вмешательства (операции).

6. Подтверждение диагноза, уточнение этиологии и плана лечения.

B. ЭМГ и СПНВ исследования

1. Основные принципы этих исследований

a. Данные исследования расширяют клиническое обследование, но не заменяют тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование.

b. Тестирование проводится для уточнения ответов на возникшие клинические воп­росы (а именно, наличие синдрома карпального канала или радикулопатии С6).

c. Чувствительность и специфичность изменяются в зависимости от этиологии и постановки задачи.

2. Роль этих исследований в оценке нейропатий

a. Подтверждение диагноза/характеристики, локализации и степени выраженности патологического процесса.

b. Прогнозирование.

c. Выявление заболевания на субклинической стадии.

«I. Составление плана лечения или определение необходимости дальнейших иссле­дований или консультаций.

Рекомендованная литература

Оа\у$оп ОМ, На11е1 М, МШепйег ЬН. Еп\гартеп1 пеигораШез, Зге! её. Воз1оп: ЫШе, Вгсжп, 1999. МесНса1 ЯезеагсЬ СоипсП оГ 1Ъе ПК. ЛШз (о (Не ехаттаИоп о/1Не репрНега1 пегуоиз 8уз(ет. Ьопс1оп: ВаИИеге ТтёаИ, 1986.

МитепШакг М, 8сЬИак Н, еёз. РепрНега1 пегуе кзюпз: сИа%по51$ апй Iкегару. 81и11§аг1: ТЫете, 1990.

Реста ММ, Кгтроис-Ыетатс I, Магк1еш12 АО. Типпе1 зупйготез, 2пй её. Воса Яа1оп, РЬ: СЯС, 1997.

81е^аг1 ГО. Роса1 реНрНегаI пеигораШез, Згё ей. Ые\у Уогк: Яауеп Ргезз, 2000.

<< | >>
Источник: БяллерХ.. Практическая неврология:. 2008

Еще по теме Обследование пациентов с болями и парестезиями в нижних конечностях и поражением нервов в результате их ущемления:

  1. ГЛАВА 7 'БОЛЬ. В ОБЛАСТИ СПИНЫ И ШЕИ
  2. ГЛАВА 25. РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ
  3. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХПОВРЕЖДЕНИЙ
  4. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕи прогноз позвоночноспинномозговых ПОВРЕЖДЕНИ
  5. Общая схема мануального обследования
  6. Обследование пациентов с болями и парестезиями в верхних конечностях и поражением нервов в результате их ущемления
  7. Обследование пациентов с болями и парестезиями в нижних конечностях и поражением нервов в результате их ущемления
  8. Глава 10БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
  9. М. АНАМНЕЗ
  10. симптомы
  11. ГЛАВА 9 Малая ягодичная мышца
  12. ГЛАВА 10 Грушевидная мышца и другие короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи