Дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических приступов

Главной проблемой диагностики эпилепсии является дифференциация эпилептических и неэпилептических приступов, имеющая место, по мировым статистикам, в 20% -30% случаев. Неэпилептические припадки (поперПерис зехгигез), составляющие проблему в диагностике включают:

1) психогенные “псевдоэпилептические приступы”, моделирующие типич­ный эпилептический припадок (конверсионные или симулируемые, придуман­ные — синдром Мюнхгаузена);

2) соматогенные (чаще всего проявляющиеся синкопами, у старших — транзиторными нарушениями мозгового кровообращения);

3) нейрогенные неэпилептические приступы, такие как дискинезии, тики, панические атаки.

Диагноз начинается с клинического анализа припадка и обстоятельств его возникновения, протекания и прекращения, учитывая при этом анамнез жиз­ни, наличие соматических и неврологических заболеваний, психических откло­нений, психотравмы, семейной и социальной ситуации. При наличии сомати­ческого заболевания: кардиопатии с нарушениями ритма сердца, диабет, инсу- лома, при отсутствии типичных для эпилепсии характеристик припадка (тони- ко-клонический, парциальный с моторными проявлениями или автоматизма­ми), в первую очередь, следует думать о связи приступа с этим заболеванием. Соответствующее дополнительное обследование дает окончательный диагноз. Из неврологических заболеваний наиболее частым объектом дифференциации от эпилепсии являются транзиторные нарушения мозгового кровообращения, ас­социированная мигрень, дискйнетические и дистоничеекие расстройства, при­ступы катаплексии, нарушения и проявления сна (парасомнии). Пограничны­ми между неврогенными и психогенными представляются панические атаки, часто принимаемые за эпилептические припадки с психическими симптомами. Следует подчеркнуть, что 90-95% случаев неэпилептических приступов, веду­щих к дифференциально-диагностическим проблемам, составляют все-таки при­ступообразные состояния, обусловленные психическими, психологическими и нейрогенными причинами; психическими заболеваниями, расстройствами лич­ности, тревожными, соматоформными, имитируемыми расстройствами, рас­стройствами поведения детского и подросткового возраста.

Для диагноза неэпилептического припадка необходимо исключить его эпи­лептическую природу. Главные признаки:

1) отсутствие данных о структурном поражении мозга;

2) наличие перечисленных выше соматических, неврологических и пси­хических расстройств;

3) наличие фактора, провоцирующего припадок;

4) несоответствие картины приступа типичным проявлениям основных эпи­лептических припадков и патофизиологическим механизмам их развертывания;

5) выраженный эмоциональный компонент;

6) отсутствие постприпадочных спутанности и сна. Если приступ не вызван специфической соматической причиной, биохимические изменения отсутствуют.

Если исследование ЭЭГ в межприступном периоде не обнаруживает убеди­тельных данных за эпилепсию, а подозрение на нее остается, решающим иссле­дованием является регистрация ЭЭГ во время припадка. При наличии известно­го провоцирующего фактора это провести достаточно просто. Если приступ не удается спровоцировать во время краткосрочного исследования, если припадки достаточно часты, используют долгосрочную запись в лаборатории, когда под­вижность пациента ограничивается связью с прибором. Обычно запись ведут до момента регистрации типичного для пациента клинического эпизода, или же до обнаружения несомненных эпилептических разрядов в ЭЭГ, не оставляющих сомнения в диагнозе. Оптимальным является ЭЭГ-видеомониторинг — одновре­менная регистрация ЭЭГ и видеоизображения пациента, возволяющая детально оценить наличие и связь эпилептиформных феноменов в ЭЭГ с приступом.

При подозрении на соматогенные приступы используют холтеровский ЭЭГ- ЭКГ-мониторинг. Основными негативными электроэнцефалографическими кри­териями неэпилептических приступов являются отсутствие эпилептиформной активности в межприступных записях, перед, во время и после припадка; от­сутствие других внезапных изменений картины ЭЭГ в связи с клиническими проявлениями приступа, отсутствие медленной активности или подавления электрической активности мозга сразу после приступа.

Наиболее часто проблему дифференциальной диагностики создают случаи конверсионных психогенных псевдоэпилептических приступов. Приступ возни­кает, как правило, спровоцированно, в присутствии определенных лиц и в опре­деленной ситуации, напоминающих об имевшем место в прошлом психотравми­рующем эпизоде. Приступ всегда происходит в присутствии третьих лиц, часто эмоционально связанных с пациентом и сопровождается падением.

Бурный двигательно-эмоциональный приступ протекает в форме диких беспорядочных массивных и сильных движений с вербальными экспрессивны­ми проявлениями, обычно нестереотипных, что отличает их от эпилептических тонико-клонических припадков. Больной внезапно и достаточно резко падает, бьется головой об пол, кусает губы и внутренние поверхности щек, хотя, в отли­чие от эпилептических припадков, травматизация, как правило, незначительна или отсутствует. Движения, хотя могут быть и координированы, но не соответ­ствуют определенной последовательности и, в частности, динамике истинного трнико-клонического припадка: колотящие, беспорядочные рвущие, разбрасы­вающие, вращения, раскачивающиеся, дикие движения и крики. В отличие от эпилепсии, где вокализация практически всегда бессодержательна или даже не­вербальна, при псевдоэпилептических приступах выкрики обычно содержат фразы или их связные обрывки, часто бранного и нецензурного содержания, с напряженным эмоциональным колоритом, иногда в противоречии к интерик- тальному статусу пациента. При попытке удерживать движения пациент ока­зывает сопротивление, однако, в отличие от эпилептического припадка в сопро­тивлении усматривается элемент волевого взаимодействия с удерживающим. По­ведение обычно агрессивно, иногда травматично по отношению к наблюдателю. Такие припадки характерны для лиц, имевших в анамнезе травму головы, соци­ально депривированных.

У лиц с опытом общения с эпилептическими больными приступы в наиболь­шей степени напоминают большой тонико-клонический припадок с потерей со­знания. Однако при судорогах поддергивания неритмичны и несинфазны в раз­ных частях тела, неупорядочены во времени. В тонической фазе могут наблюдаться иррациональные изменения тонуса, так при попытке приподнять больного тонус может мгновенно падать в той части тела, за которую берется поднимающий, и пациент обвисает, осложняя тем самым пассивное изменение его положения.

Один из вариантов гиперкинетических приступов начинается с падения или возникает из положения лежа днем или перед ночным сном, когда пациент, по видимому, засыпает (что не подтверждается при ЭЭГ-мониторинге сна). Паде­ние мягкое, и, чаще всего, пациент успевает найти удобное ложе. Приступ обыч­но начинается с гипервентиляции, затем возникает тоническое напряжение тела, иногда с выгибанием в дугу, появляются массивные пельвисные движения, па­циент издает стонуще-задыхающиеся ритмичные звуки с массивными поддер­гиваниями конечностей, совпадающими со звуками, что в сумме напоминает эро­тическое поведение.

Глаза закрыты (в отличие от эпилептического приступа), а при их открывании врачом зрачки стоят по линии прямого взора, а не заведены за надбровные дуги, как во сне или во время эпилептического припадка. При “плавающих” движениях глаз они конъюгированы. Реакция зрачков на свет обычно нормальная, в отличие от эпилептического припадка.

Вегетативные нарушения при гиперкинетических псевдоэпилептических приступах не выражены. Могут появиться слезы, как проявление эмоциональ­ного компонента припадка. Мочеиспускание бывает исключительно редко, обыч­но у лиц имеющих опыт общения с больными эпилепсией. Могут возникать за­держки дыхания, обычно на вдохе, без цианоза и одутловатости лица, посколь­ку задержка спонтанно прерывается до появления гипоксии.

Хотя сознание изменено, возможна определенная степень контакта с боль­ным, в основном невербально-моторными приемами. В отличие от больного эпи­лепсией, при всей бурности и беспорядочности движений, он может прощупы­вать пульс, расстегивать одежду и пр.

Второй пассивно-акинетический вариант приступа — мягкое плавное па­дение с расслабленными мышцами, как правило, в ответ на внезапное стрессо­вое воздействие. Пациент закрывает глаза, сползает на пол и лежит инертно и неподвижно, видимо в ареактивном бессознательном состоянии. Веки поддерги­ваются, глаза совершают подсматривающие по сторонам движения. В отличие от нейро-кардио-вазогенных синкоп вегетативные показатели в пределах нор­мы; может быть тахикардия с умеренной транзиторной гипо- или гипретензией, в основном систолического давления. Продолжительность такого состояния — несколько минут. Приступ может быть прерван опрыскиванием лица холодной водой или нюханьем нашатырного спирта. Сознание, по-видимому, изменено, но не утрачено.

Продолжительность всех псевдоэпилептических приступов обычно доста­точно большая — минуты и десятки минут. Приступ прекращается достаточно резко, пациент выглядит растерянным, дезориентированным, смущенным, час­то негативно настроен; при опросе отговаривается беспамятством. Однако нет типичной послеприпадочной комы, спутанности и непреодолимого сна. Невро­логический статус до, во время и после приступа без патологии. Лабораторные анализы не выявляют изменений, связанных с приступом.

Псевдоэпилептические припадки характерны для лиц с длительно суще­ствующими психосоматическими полисистемными расстройствами и соответ­ствующими им психопатологическими синдромами (эмоциональные, личност­ные, поведенческие нарушения), подвергнутых или подвергаемых эмоциональ­ному стрессу, чаще всего на почве сексуальных домогательств. В анамнезе не­редко инцест. Возраст возникновения приступов около 6 лет.

В таблице 1 приведены основные сравнительные характеристики эпилеп­тических и псевдоэпилептических припадков.

Табл. 1. Основные различительные признаки эпилептических припадков и псевдоэпилептических приступов
Признак Псевдоэпилептические приступы Эпилепсия
Провоцирующий фактор Как правило Может быть
Начало Постепенное в течение минут Внезапное
Частота Очень высокая Зависит от тяжести процесса
Продолжительность Минуты и десятки минут Обычно не больше 1 мин
Аура Дрожь, дурнота, шок Характерная для локализации фокуса
Сознание Может быть изменено, но не утрачено Как правило, утрачено
Судороги Асимметричные, аритмичные, не соответствуют топической нейрофизиологии Ритмичные, симметричные, при фокальности соответствуют топической нейрофизиологии
Движения Дикие движения, колотящие, беспо­рядочно рвущие, разбрасывающие, вращения, раскачивающиеся с признаками произвольности Ритмичные, симметричные, тонические, судорожно- клонические, миоклонические непроизвольные
Глаза Закрыты; при пассивном открывании стоят по линии прямого взора, пла­вающие движения - координированы Открыты, заведены за над­бровные дуги, плавающие движения - дискоординированы
Реакция зрачков на свет Сохранна Отсутствует, ослаблена
Вокализация Эмоциональная речевая, более осмысленная, агрессивная, ненормативная Автоматизмы, неартикули- рованные крики, персеве- рирующие обрывки речи
Неврологическая органи­ческая симптоматика Нет Есть
Травматизм Редко, незначительный Нередко, иногда тяжелый
Мочеиспускание Иногда Нередко
Вегетативное

сопровождение

Не типично Всегда
Эмоциональное

поведение

Обычно Нетипично
После припадка Симптоматики нет Парезы, сопор, кома, неодолимый сон
Биохимические

изменения

Нет Есть
ЭЭГ во время приступа Нарушений нет Паттерн эпилептического припадка, десинхрониза­ция, связанная с припадком
ЭЭГ после припадка Нарушений нет Эпилептиформная актив­ность, дельта-активность, подавление активности
Межприступная ЭЭГ Обычно норма; могут быть изменения Патологическая и эпилеп­тиформная активность

<< | >>
Источник: Л.А. Дзяк. ЭПИЛЕПСИЯ. 2001

Еще по теме Дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических приступов:

  1. ТИА И ПРИСТУПЫ АДАМСА-СТОКСА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
  2. Дифференциальная диагностика эпилептических припадко
  3. Неэпилептические приступы падения (дроп-атаки)
  4. Глава 8 Неэпилептические приступы
  5. Основные типы неэпилептических приступов
  6. МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИСТУПОВ (ILAE, 1981)
  7. VII. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
  8. Диагностика и дифференциальная диагностика ЗНС.Злокачественный нейролептический синдром ифебрильная шизофрения
  9. Диагностика и лечение эпилептического статуса
  10. Диагностика и дифференциальная диагностика возрастного андрогенного дефицит
  11. ГЛАВА V ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИИ
  12. Признаки и диагностика истинногосердечного приступа
  13. Диагностика и дифференциальная диагностика вирусных гепатитов
  14. НЕВРОТИЧЕСКИЕ ПРИСТУПЫ (АФФЕКТИВНО-РЕСПИРАТОРНЫЕ И ПСИХОГЕННЫЕ ПРИСТУПЫ, ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ)
  15. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
  16. Дифференциальная диагностика
  17. Дифференциальная диагностика
  18. Дифференциальная диагностика
  19. Раздел VI. Диагностика и дифференциальная диагностика
  20. Дифференциальная диагностика