<<
>>

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ РЕМИССИИ

Комплексные исследования обычно подчеркивают значение многих факторов в развитии и течении алкоголизма. По мнению О. ОоосМп (1984), такой многофакторный подход определяется недостатком наших знаний об алкоголизме, поскольку в истории медицины прослеживается определенная закономерность: после достаточно длительного периода сбора информации и идей многофакторности для каждого заболевания находится один ключевой этиологический фактор, который доминирует над остальными.

В последние годы все больше подтверждений находит биологическая концепция алкоголизма, признающая ведущую» роль биологических факторов в этиологии алкоголизма.

Вместе с тем в настоящее время этот биологический «пусковой» механизм окончательно не определен, не найден способ воздействия на него. Психологически ориентированные методы лечения алкоголизма сохранят в ближайшем будущем свое ведущее значение, что определяет актуальность клинико-психологических исследований в наркологии. Психология алкоголизма выступает в настоящее время в качестве самостоятельной области психологического знания. Она включает изучение психологических предпосылок алкоголизма, психологических механизмов формирования алкогольной зависимости, общих закономерностей и инди-видуально-типических изменений психической деятельности на разных этапах болезни, а также разработку методов психотерапии и психологической коррекции при этом заболевании (Немчин Т. А Цыцарев С. В., 1989).

В настоящее время в психологии алкоголизма накоплен обширный материал, расширяющий клинические представления об этом заболевании и позволяющий обосновать психологически ориентированные программы лечения. Закономерным результатом развития психологии и психотерапии алкоголизма в нашей стране стало формулирование задач личностно-ориентированной психотерапии алкоголизма, которая базируется на интеграции представлений о личности концепции отношений В.

Н. Мясищева и ос-новных положений психологической теории алкоголизма, развиваемой с позиций теории деятельности. Этот подход осуществляется в течение ряда лет в исследовательских и лечебно-реабилитационных программах отделения лечения алкоголизма Психоневрологического института имени В. М. Бехтерева в сотрудничестве с кафедрой медицинской психологии СПбМАПО (Балашова Т. Н., Ерышев О. Ф., Рыбакова Т. Г., 1992).

Особенности системы отношений больных алкоголизмом были изучены в серии исследований, проведенных в отделении лечения алкоголизма с применением разных психологических методов. Изучение эмоциональных компонентов отношений, осуществленное с помощью цветового теста от-ношений (ЦТО), показало: уровень самооценки, самоуважения больных алкоголизмом, характеризуемый средней валентностью выбираемого к понятию «Я» цвета, при поступлении в клинику в начальный период становления ремиссии значительно ниже (4,1), чем самоуважение больных неврозами (3,45) и особенно здоровых (2,44) испытуемых (Бажин Е. Ф., Балашова Т. Н., Эткинд А. М., 1984). Максимальное количество цветовых аутоидентификаций приходилось на серый и коричневый цвета, что свидетельствовало о тревожности, неуверенности, слабости, пассивности, присущих Я-образу значительной части больных. Напротив, характерные для здоровых лиц аутоидентификации с красным, зеленым, синим и фиолетовым цветами у больных алкоголизмом встречались редко. Данное отношение наиболее из всех отношений личности было связано с параметрами эмоционального состояния и выраженности аффективных расстройств у больных алкоголизмом. Интересно также, что отношение больных к себе среди других отношений было значимо связано лишь с их отношением к работе (г = 0,56). Это говорит о том, что самоуважение больных алкоголизмом, как и самоуважение здоровых мужчин, в первую очередь определяется их профессиональной удовлетворенностью. Последняя у больных низка, о чем свидетельствовала как валентность понятия «моя работа», так и частые ассоциации его с черным цветом.

Средняя валентность цвета, выбираемого к понятию «Я», достоверно менялась в процессе лечения и в период стабилизации ремиссии, что отражало повышение самоуважения у больных алкоголизмом, которое, однако, и в этот период оставалось у них ниже, чем самоуважение здоровых людей. Позитивные изменения самооценки сопровождались нормализацией эмоционального состояния больных. Полученные результаты согласуются с данными исследований N. Вещ (1971),

С. В. Цыцарева (1982, 1986), А. А. Мейрояна (1982) и др. и позволяют сделать вывод о том, что больные алкоголизмом имеют резко сниженный общий уровень самооценки и самоуважения, что может лежать в основе мотивации обращения к алкоголю как в период формирования алкоголизма, так и на развернутой стадии болезни, на разных этапах ремиссии.

Другая важная особенность системы внутриличностных отношений больных алкоголизмом была выявлена в выполненном под нашим руководством дипломном исследовании Н. Л. Крапивиной (1990) с помощью специально подготовленного автоматизированного варианта методики семантического дифференциала (Балашова Т. Н., Ерышев О. Ф., Рыбакова Т. Г., 1992). Анализ полученных в работе данных показал, что понятие «алкоголь» занимает в представлениях больных довольно стабильное, хорошо дифференцируемое положение, образуя типичную для большинства больных изолированную понятийную структуру. Отторжение этого понятия от других значимых отношений отличало больных алкоголизмом от здоровых испытуемых. Это согласуется с полученными ранее с помощью цветового теста отношений данными о безусловно негативном отношении больных алкоголизмом к понятию «алкоголь». Больные ассоциировали это понятие в большинстве случаев с черным или серым цветами, приписывая ему крайне низкую валентность, которая еще более уменьшалась в процессе лечения. Подобный же цветоэмоциональный профиль характеризовал другие прямо связанные с алкогольной тематикой понятия («компания, с которой я пил» и др.). Очевидно, такое отторжение «алкогольной сферы» может объясняться как мотивацией на лечение и отказом от употребления алкоголя в момент обследования, так и действием механизмов психологической защиты.

В процессе лечения существенные изменения происходили в области значимых отношений личности, в первую очередь отношения к себе и к будущему.

При стабилизации ремиссии понятия, характеризующие эти отношения, заняли центральное место в семантическом пространстве, приблизившись к понятиям «уважаемый человек», «мужчина», «мой ребенок», «трезвость» и отдалились от понятий «алкоголь» и «настроение в опьянении». Это свидетельствовало о положительной динамике образа «Я» пациентов и появлении у них реального, наполненного определенным личностным содержанием «безалкогольного» будущего. Показательно, что если сопоставление понятийной структуры больных алкоголизмом и здоровых людей выдвигало на первый план отношение к алкоголю и другие понятия «ал-когольной сферы», то изучение ее динамики в процессе ремиссии и терапии выявило изменение структуры всей совокупности значимых отношений личности.

Таким образом, серия исследований, проведенных в отделении лечения алкоголизма Психоневрологического института имени В. М. Бехтерева, показала, что при алкоголизме наблюдаются нарушения значимых отношений личности, в первую очередь, отношения к себе, искажается иерархия от-ношений. Эти нарушения могут предшествовать болезни и способствовать развитию алкогольной зависимости. Однако в большинстве случаев они появляются вследствие заболевания, «поддерживают» его и могут препятствовать формированию устойчивой ремиссии. Выполнение основной задачи психотерапии алкоголизма — выработки установки на трезвость — осуществляется на основе реконструкции отношений пациента. При этом вызывающий нервно-психическое напряжение конфликт значимых отношений с не совместимой с ними жизненной ситуацией может выступать в качестве фактора развития личности и лежать в основе мотивации лечения. Аналогичную роль может играть и конфликт внутриличностных отношений, который определяется В. Н. Мясищевым (1960) как несовместимость, столкновение противоречивых отношений. Присущие конфликту переживания становятся источником невроза в том случае, если они занимают центральное место в системе отношений личности к действительности. В отличие от неврозов, при алкоголизме конфликты отношений не имеют прямого патогенетического значения, но могут, по-видимому, оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на течение болезни.

Последнее, однако, требует дальнейшего изучения. Важно использовать в терапии те отношения, которые противоречат алкоголизации, а также определить и, по возможности, скорригировать отношения, поддерживающие зависимость. Клиническая практика подтверждает одно из проверенных в социально-психологических исследованиях положений когнитивной психологии о том, что несбалансированные, то есть находящиеся с остальными в противоречии отношения не только вызывают напряженность, но и являются менее стабильными и легче поддаются изменению. Тогда как стабильные, но неадекватные отношения сначала должны быть дестабилизированы путем изменения других отношений, прежде чем их можно будет изменять терапевтически (Лаутербах В., 1989).

Анализ психологического конфликта с помощью специально разработанной В. Лаутербахом (1987) методики измерения конфликтов расширил возможности изучения системы отношений больных алкоголизмом. Вариант данной методики на русском языке применяется в серии исследований, осуществляемых с 1989 года отделением лечения алкоголизма Психоневрологического института имени В. М. Бехтерева совместно с СПбМАПО и университетом Гете (проф. В. Лаутербах, Германия). Принцип построения метода основан на теории когнитивного баланса Хайдера. Метод позволяет выявить и количественно оценить амбивалентность, конфликты сближения- избегания, противоречивости и несовместимости между разными отношениями личности, т. е. степень разбалансированности определенной части когнитивного поля. Конфликт при этом описывается как относительная противоречивость мыслей, мнений, установок, отношений в пределах ограниченного когнитивного поля. Кроме меры конфликтности метод позволяет определить степень несоответствия желаний и потребности личности тому, что происходит в реальной жизни.

В дипломном исследовании студентки факультета психологии Санкт-Пе- тербургского государственного университета Е. В. Метла (1995), осуществленном в нашем отделении и отделении неврозов и психотерапии Психо-неврологического института имени В.

М. Бехтерева (руководители Т. Н. Балашова и Г. Л. Исурина), выявлена большая сбалансированность системы отношений больных алкоголизмом по сравнению с больными неврозами, вместе с тем по общему показателю конфликтности, а также по уровню конфликтности в диадах, свидетельствующему о рассогласовании реального и идеального отношения, прежде всего, к себе и к ближайшему окружению, отмечена тенденция к более высоким значениям в группе больных алкоголизмом.

В структуре конфликта при алкоголизме в начале этапа становления ремиссии наибольшее значение имели отношения к себе, свободному времени, независимости и чувству вины. Самые высокие показатели вредности имели «рецидив», «умеренное употребление алкоголя» и «болезнь», т. е. эти понятия, по описанию больных, имели самое негативное влияние на их отношения. Наиболее значимыми для себя отношениями больные считали отношения с матерью, с супругом (партнером) и уверенность в себе. Анализ данных позволил сделать вывод о том, что основным конфликтообразующим фактором у больных алкоголизмом является расхождение между реальным и идеальным образами «Я» и лиц ближайшего окружения. Этот фактор оказывал наиболее существенное влияние и на психическое состояние больных, оценивавшееся с помощью специальных шкал.

Другое исследование, в котором также использовалась методика измерения конфликтов, показало, что наиболее отчетливая динамика при становлении ремиссии в процессе терапии наблюдалась по понятию «Я» (Балашова Т. Н., Ерышев О. Ф., Перминова С. В., 1994). Характерной чертой системы отношений больных алкоголизмом оказалось также устойчиво отрицательное непротиворечивое отношение к рецидиву. Рецидив определенно не желаем и отвергается больными. В то же время отношения к болезни и умеренному'употреблению алкоголя в начале ремиссии при поступлении в стационар имели для больных негативное, но достаточно противоречивое значение. По окончании лечения в период стабилизации ремиссии «умеренное употребление алкоголя» оставалось наиболее проти-воречивым, конфликтным в системе отношений личности. Это свидетельствовало о сохраняющемся напряжении, связанное с данным понятием. Можно думать, что конфликтность, неоднозначность отношения к умеренному употреблению алкоголя может являться предпосылкой рецидива в период стабилизации ремиссии, однако эта гипотеза нуждается в экспериментальной проверке.

Исследования психологических конфликтов при алкоголизме показали, что конфликтность отношений является важной характеристикой личности больных алкоголизмом, отражающей нарушения значимых отношений и позволяющей уточнить направление психотерапевтических воздействий. Данные экспериментов подтвердили клинические наблюдения и теоретические представления о том, что нарушение системы отношений при алкоголизме затрагивает наиболее значимые отношения, но в первую очередь отношения к себе и к алкоголю. Таким образом, выявлены общие закономерности нарушений системы отношений при алкоголизме. Можно считать перспективными дальнейшие исследования в этом направлении для того, чтобы выявить не только общие, но и индивидуально-типические особенности этих изменений, что позволит более дифференцированно осуществлять психотерапевтические воздействия и оценивать эффективность лечения.

Другое направление развития психологической теории алкоголизма, осуществляемое с позиций теории деятельности, особенно интенсивно разра-батывалось в нашей стране в 1980—90-е годы и способствовало появлению новых подходов в исследованиях и психотерапии (Братусь Б. С., 1974, 1988; Сурнов К. Г., 1982; Немчин Т. А., Цыцарев С. В., 1989). В центре его — сфера потребностей и мотивов. Принимая во внимание тот факт, что употребление и злоупотребление алкоголем у разных людей и даже у одного и того же субъекта может иметь разное психологическое значение, личностный смысл, Б. С. Братусь связывает формирование психической зависимости от алкоголя с психологическим механизмом нарушения опредмечивания потребности, названным А. Н. Леонтьевым сдвигом мотива на цель.

При формировании алкоголизма на ранней стадии болезни человек постепенно «научается» с помощью алкоголя удовлетворить многие потребности, разрешать конфликты. При этом все большее число потребностей начинает опредмечиваться в алкоголе и возбуждать тем самым самостоятельную «алкогольную» деятельность. Формируется новый «алкогольный» мотив деятельности, который постепенно становится главным смыслом поведения больного. Формируется особая, разворачивающаяся в состоянии опьянения деятельность. Она имеет иллюзорно-компенсаторный характер, поскольку предмет, с помощью которого действительно могут быть удовлетворены потребности, замещается алкоголем. Если для здорового человека цели и мотивы деятельности лежат в сфере объективных изменений окружающего, то для больного алкоголизмом происходит подмена реальных действий субъективными переживаниями, сходными с тем, что чувствовал бы человек, если бы действовал реально (Сурнов К. Г., 1982).

Этому способствуют фармакологические эффекты алкоголя, традиции и ритуалы его употребления. Принятие алкоголя, изменяя состояние организма и нервной системы, создает, особый необычный психофизиологический фон, на который проецируются психологические ожидания, предшествующая выпивке психологическая подготовка (Братусь Б. С., 1974). Кроме того, в результате фармакологического, физиологического воздействия алкоголя снижается способность к восприятию, уменьшается объем воспринимаемой информации ОУиЛпсЬ А., 1974), ухудшается память на неприятные ощущения (Соу/ап I., 1983), что позволяет редуцировать в состоянии опьянения сложность возникающих проблем, предшествующих и актуальных негативных событий. Для самого человека этот процесс остается скрытым, неосознаваемым, что порождает представление об особых свойствах алкоголя. Это отражается на многообразии мотивов употребления алкоголя. Т. А. Немчин и С. В. Цыцарев (1989) выделяют следующие связанные с влечением к алкоголю мотивы: редукция напряжения; изменение эмоционального состояния; получение удовольствия; повышение самооценки и самоуважения, достижение самоутверждения; общение и коммуникация; поддержание принятого ритуала в результате научения или подражания; межличностная защита — манипуляция; компенсация.

Субъективная картина опьянения «создается в ходе особой деятельности пьющего человека, которую можно назвать иллюзорно-компенсаторной алкогольной деятельностью, направленной на создание и поддержание искомого эмоционального состояния, особого «алкогольного», т. е. иллюзорного удовлетворения той или иной потребности» (Братусь Б. С., Сидоров П. И., 1984). Такой способ удовлетворения потребностей становится особенно значим для человека в том случае, если удовлетворение потребности обычным способом для него затруднительно или невозможно. Например, здоровый человек для поддержания высокой самооценки идет обычно по пути постановки целей, достижение которых может быть высоко оценено окружающими и тем самым может привести к повышению самооценки. Он учится, занимается спортом, стремится получить престижную работу и т. д. Однако, если человек испытывает трудности в общении, оказывается несостоятелен в поиске средств достижения цели, имеет нарушения самооценки и т. п., такая деятельность может не принести ему удовлетворения. В то же время, как показали исследования Н. Вег§ (1971), Н. Ное1, 8. Ыззшап (1980), небольшие дозы алкоголя повышают самооценку как у больных алкоголизмом, так и у здоровых людей. Поэтому опьянение может облегчать состояние, приводя к кратковременному повышению самооценки. Реальные действия подменяются при этом субъективными переживаниями состояния опьянения. Согласно Е. МНпек (1962), плохо организованная, неинтегрированная, легко выводимая стрессом из равновесия личность больного алкоголизмом нуждается в искусственном облегчении состояния.

По мере течения болезни алкогольная мотивация не просто «надстраивается» над иерархией потребностей и мотивов, а преобразует ее, вытесняя остальные мотивы. В результате этого большинство мотивов, обладающих достаточной побудительной силой для здоровых людей, отторгаются больными алкоголизмом. «Выпадает» целое звено деятельности, что приводит к характерной картине поведения больных алкоголизмом, описываемой в клинике как снижение, уплощение, алкогольная деградация личности. Психологический анализ, осуществленный Б. С. Братусем (1988), позволяет рассматривать это явление в рамках нарушений потребностно-мотивационной сферы и смысловой, нравственно-ценностной плоскости развития личности. При алкоголизме происходит «сползание» на группоцентрический и эгоцентрический уровни развития смысловой сферы, а в поздних стадиях болезни — выпадение из собственно смыслового поля в поле сугубо ситу-ационное.

Изменения личности при алкоголизме затрагивают не только содержание ведущих мотивов деятельности, смысловой аспект поведения, но и временные характеристики мотивационной сферы: доминируют ближние мотивы, в то время как дальняя мотивация редуцируется. Вопреки пониманию неблагоприятных отдаленных перспектив своей жизни больные алкоголизмом стремятся к достижению ближних целей, связанных с получением удовлетворения от состояния опьянения. Это затрудняет построение у них жизненных перспектив и определяет необходимость постановки близких, сравнительно легко достижимых целей в терапии, а также формирование и укрепление дальней мотивации. К. Г. Сурнов (1982) выделил установки, определяющие смысловой, предметный и стилевой аспекты поведения больных алкоголизмом: установка на быстрое удовлетворение потребностей при малых затратах усилий; установка на малую опосредованность деятельности; установка на пассивные способы защиты при встречах с трудностями; установка на избегание ответственности; установка довольствоваться временным, не вполне адекватным потребности результатом деятельности. С особенностями установок связана такая важнейшая характеристика больных алкоголизмом, как импульсивность, которая, как показало исследование, является предпосылкой формирования дисфорического синдрома аффективных расстройств при алкоголизме (Балашова Т. Н., 1987). В основе ее лежит нарушение опосредования потребностей, стремление немедленно достичь желаемого, которое может предшествовать алкоголизму и усиливаться в ходе болезни. В норме удовлетворение каких-либо потребностей (будь то потребность в уважении окружающих или в новых впечатлениях и др.) происходит в результате ряда действий с промежуточными этапами достижения. Для больного алкоголизмом какая-либо отсроченность обесценивает саму цель, он ориентирован на быстрое получение результата, а не на длительный, сложно организованный процесс.

Сформированные в течение болезни особенности поведения больных алкоголизмом часто сохраняются и в ремиссии. Они могут распространяться в этом случае на другие, далекие от алкоголя виды деятельности, позволяя распознавать больных алкоголизмом по их поведению даже тогда, когда они не употребляют алкоголь. В этот период наибольшую угрозу рецидива могут представлять нарушенные отношения личности и те потребности, которые ранее удовлетворялись с помощью алкоголя. Чем выраженнее эти нарушения и большее число потребностей было вовлечено в «алкогольную сферу», тем труднее происходит реадаптация больного к трезвости. Относительно легко переносят отказ от алкоголя те больные, у которых психологическая зависимость от него была представлена в меньшей степени.

Психологические трудности на этапе становления ремиссии нашли отражение в исследовании эмоциональных состояний больных алкоголизмом, объектом которого были 197 мужчин, больных алкоголизмом, на разных этапах ремиссии, контрольную группу составили 85 мужчин, не злоупотреблявших алкоголем и не состоявших на учете в ПНД (Балашова Т. Н., 1987).

Анализ клинических, клинико-психологических и экспериментально-психологических данных показал, что первые месяцы ремиссии являются особым адаптационным периодом, когда вследствие удаления алкоголя из жизненной сферы больного создаются объективные и субъективные предпосылки для возникновения состояния стресса. Эмоциональное состояние больных при становлении ремиссии характеризовалось сохраняющимися после купирования алкогольного абстинентного синдрома депрессивными переживаниями с чувством вины и опустошенности жизни. У них были получены более низкие оценки методики исследования 'самооценки эмоционального состояния (Балашова Т. Н., Цыцарев С. В., 1985), свидетельствующие о сниженном уровне настроения по сравнению со здоровыми людьми. Различия между больными алкоголизмом и здоровыми были достоверны по шкалам «полноты жизни — опустошенности», «приподнятости настроения — де- прессивности» и «морального совершенства — чувства вины» (р < 0,05).

Особенностью состояния больных были депрессивные переживания с чувством вины и опустошенности жизни. У 22% из них психологические переживания депрессивного характера сопровождались соматическими проявлениями депрессии и отчетливым депрессивным аффектом, показатели самооценочной шкалы депрессии (805. 2ип§ V/., 1965, 1981) этих больных указывали на депрессивное состояние. Однако отклонение оценок больных алкоголизмом, как правило, не достигало уровня, характерного для эндогенной депрессии. Если в контрольной группе здоровых испытуемых средняя оценка составила 38,2 балла по шкале (диапазон 28—54), то у больных алкоголизмом на этапе становления ремиссии в стационаре эта оценка была

балла (диапазон 25—69), а у больных эндогенной депрессией в стационаре на фоне терапии — 61,3 балла (диапазон 45—91, р< 0,05).

Аффективные расстройства на этапе становления ремиссии были выявлены комиссией психиатров-наркологов у 166 (84%) больных. У 53 (32%) из них аффективные расстройства предшествовали алкоголизму, а у остальных больных развивались по мере прогрессирования заболевания. Были представлены следующие аффективные синдромы: дисфорический (19,3%), депрессивный (15,2%), тревожный (8,1%), апатический (5,6%), эйфорический (4,6%). Аффективные расстройства отмечались также у больных с неврозоподобным (18,8%) и астеническим (12%) синдромами.

Для больных без аффективных расстройств переживание своей виновности было проявлением адекватной психологической переработки конфликтной жизненной ситуации, последствий злоупотребления алкоголем и не сопровождалось тревогой. Оценка состояния тревоги по методике 8ТА1 Ч. Спил- бергера (Ханин Ю. Л., 1980) составила в среднем в этой группе 42,0 балла. В отличие от них больные с аффективными расстройствами имели повышенный уровень тревоги: они отмечали более выраженное чувство тревоги по шкале «спокойствие — тревога» (р< 0,01) и имели высокую оценку по методике Спилбергера — 45,5 баллов (р < 0,01). Получена достоверная корреляция тяжести эмоционального состояния (клиническая оценка) с интенсивностью состояния тревоги по 8ТА1. Результаты позволяют сделать вывод о том, что наиболее общим компонентом аффективных расстройств при становлении ремиссии у больных алкоголизмом является повышенный уровень тревоги, интенсивность которой связана с общим уровнем настроения, выраженностью психического дискомфорта и отражает оценку личностью складывающейся ситуации и самого себя. Умеренное повышение тревоги, являясь фактором активации приспособительных реакций, способствовало адаптации к изменившимся условиям. Выраженные тревожные переживания, восприятие больным широкого круга ситуаций как угрожающих самооценке, престижу препятствовали активной деятельности больных и могли приводить к рецидиву.

Структура настроения при этом была обусловлена индивидуальными особенностями эмоционального реагирования. Как показал факторный ана-лиз, ее основными компонентами, определяющими многообразие субъективных проявлений аффективных расстройств при алкоголизме, были астения, импульсивность, апатия и пессимизм.

Особенности личности влияли как на выраженность аффективных расстройств в этот период, так и на качественные проявления аффективной патологии. Исследование показало, что социально-психологические факторы (конфликтность в разных сферах отношений по данным экспертной оценки и субъективная удовлетворенность этими отношениями) не оказывали непосредственного влияния на выраженность аффективных расстройств. Эмо-циональное состояние больных определялось не столько переживанием конфликтов и нарушениями отношений в отдельных областях жизнедеятельности, сколько чувством самоуважения, самооценкой. Опосредованность влияния нарушенных отношений личности на эмоциональное состояние проявилась в неполноценности осознаваемых эмоциональных компонентов отношений, в невербальных эмоциональных образах — цветовых ассоциациях в методике ЦТО (Бажин Е. Ф., Эткинд А. М., 1985). Особое значение имело при этом отношение к себе, наиболее тесно связанное с показателями эмоционального состояния (коэффициенты корреляции — 0,423-0,480).

Результаты исследования дают основание связать выраженность аффективных расстройств в период становления ремиссии также с особенностями эмоциональной подструктуры личности (тревожностью, напряженностью, склонностью к чувству вины), определявшимися с помощью 16-факторного опросника Р. Кеттелла, которые являлись как стабильными, характеризующими преморбид больного, так и формирующимися в процессе алкоголизма свойствами. Больным с аффективными расстройствами была свойственна более высокая личностная тревожность (44,7 балла), чем больным без аффективных расстройств (42,0 балла, р< 0,05).

В процессе становления ремиссии в условиях стационара отмечалось значительное снижение интенсивности негативных эмоциональных переживаний. Изменения самооценки эмоционального состояния по всем шкалам методики, за исключением шкалы «импульсивность — сдержанность», були( статистически достоверны. Они отражали увеличение работоспособности и активности, снижение тревоги, повышение общего фона настроения, самоуважения, чувства полноты жизни и свободы в осуществлении своих намерений. Снизилось среднее значение ЗБ8, и перед выпиской из стационара больные алкоголизмом практически не отличались от здоровых испытуемых по этому показателю. Однако анализ данных по отдельным группам вопросов методики показал, что у больных алкоголизмом по окончании лечения на этапе становления ремиссии сохранялись психологические переживания депрессивного характера (чувство опустошенности жизни, трудность принятия решений, чувство собственной малоценности), отличавшие их от здоровых людей (р< 0,01), которые не сопровождаются депрессивным аффектом и соматическими проявлениями депрессии. Выраженность состояния тревоги по 5ТА1 в этот период была достоверно ниже, чем в начале ремиссии при поступлении в отделение (р< 0,01). У больных, поступивших с аффективными расстройствами, изменения в процессе лечения были более выражены, чем у больных без аффективных расстройств. По окончании лечения не было обнаружено достоверных различий между показателями состояния этих двух групп больных, что свидетельствует о высокой эффективности терапии аффективных расстройств на этапе становления ремиссии.

С целью изучения психологических факторов формирования ремиссии и динамики состояния больных при ее стабилизации было обследовано 47 больных алкоголизмом в ремиссии сроком от 7 месяцев до Ю лет (средняя продолжительность — 2,5 года). Из них 18 человек были приглашены на обследование амбулаторно, остальные обследованы при поступлении в отделение лечения алкоголизма Психоневрологического института имени В. М. Бехтерева по поводу аффективных расстройств и обострения влечения к алкоголю в ремиссии (Балашова Т. Н., 1987). Оказалось, что длительность адаптационного периода — становления ремиссии — была неодинакова у разных больных и зависела как от клинических, так и от психологических особенностей больного. Этапы стабилизации и сформировавшейся ремиссии характеризовались нормализацией эмоционального состояния. Так, показатель состояния 8ТА1 больных со сроком ремиссии 7 и более месяцев составил 39,2 балла, что значительно ниже, чем в более ранние сроки ремиссии (р< 0,05). Однако, несмотря на то, что показатели эмоционального состояния больных алкоголизмом в этот период в среднем не отличались от показателей здоровых людей, у ряда больных они были повышенными. Это указывало на сохранение в этих случаях аффективных расстройств и необходимость продолжения терапии.

Эмоциональное состояние больных в ремиссии длительностью более полугода не зависело от ее срока (г = —0,139—0,107 для разных показателей). На него оказывали влияние черты личности, ценностные ориентации и уровень социально-психологической адаптации. Анализ личностных факторов позволил выделить две группы значимых характеристик. Это, с одной стороны, эмоциональные качества личности: эмоциональная неустойчивость (фактор Сопросника Кеттелла), склонность к беспокойству, напряженности (фактор 04) и чувству вины (фактор О), способствовавшие возникновению эмоционального дискомфорта у больных в ремиссии. С другой стороны, характеристики, которые можно определить как уровень самоконтроля, интегрированности личности: уровень субъективного контроля над различными жизненными ситуациями, определявшийся по методике УСК (Бажин Е. Ф., Голынкина Е. А., Эткинд А. М., 1984), способность после-довательно реализовывать намеченные цели, ориентация на социальные нормы (фактор СЬ опросника Кеттелла), ответственность, совестливость (фактор О), умение не поддаваться эмоциональным порывам, рациональный подход к жизни (фактор>0.

Привлекает внимание отрицательная корреляционная связь между показателями эмоционального состояния и отнесением ответственности за неудачи к себе: благополучное эмоциональное состояние больных в ремиссии обеспечивалось при принятии на себя ответственности за неудачи. Иссле-дования атрибуции ответственности, описанные в литературе, показали, что признание человеком собственной ответственности за жизненные неудачи облегчает его состояние и позволяет сохранить веру в возможности избежать в будущем подобных неприятностей (Хекхаузен X., 1986). По-видимому, такая атрибуция облегчает переживание больным алкоголизмом своей, как правило, конфликтной жизненной ситуации, повышает его уверенность в возможность в будущем контроля над своим поведением и болезнью, что благоприятно сказывается на эмоциональном состоянии в ремиссии.

Структура ценностных ориентации больных изучалась с помощью методики М. Рокича (Ядов В. А., 1979). Иерархия ценностей-целей больных на этапах стабилизации и сформировавшейся ремиссии не отличалась от сред-непопуляционных показателей ценностно-ориентационной структуры, описанных в литературе (Ядов В. А., 1979), что указывало на достаточную полноту включения больных в этот период в общественную жизнь, их идентификацию с социальным окружением. Однако больные демонстрировали меньшее единство взглядов в отношении ведущих ценностей, чем здоровые люди. Видимо, это явилось следствием значительных индивидуальных различий в степени нарушения диспозиционных структур у больных алкоголизмом. Особого внимания заслуживает выдвижение в число ведущих ценностей «любви» при девальвации ценностей «самостоятельность» и «свобода», что может свидетельствовать о значимости для больных в ремиссии поддержки близких людей, стремлении обрести внешнюю опору и переложить ответственность за жизненные события на других. Ориентации на интеллектуальные и нравственные ценности мало влияли на эмоциональное состояние больных в ремиссии, в то время как отношение к волевым качествам влияло на него. При ориентации на самостоятельность, независимость в суждениях и поступках, смелость в отстаивании своего мнения, дисциплинированность, непримиримость к недостаткам в себе и других самочувствие больных в ремиссии было более благополучным.

Изучение влияния личностных особенностей на длительность ремиссии после лечения показало, что больные с устойчивыми ремиссиями более 1 года в период становления ремиссии во время лечения были более эмоционально устойчивы (фактор С), в большей степени были склонны придерживаться установившихся норм и традиций (фактор СМ и способны последовательно строить поведение и контролировать его (фактор СЬ), чем те больные, у которых после лечения длительность ремиссии была менее 6 месяцев.

Таким образом, личностные и социально-психологические факторы оказывали существенное влияние как на длительность, так и на состояние больных в ремиссии. Особое значение при этом, наряду с эмоциональными, имели волевые качества личности. Чем выше дисциплинированность, самостоятельность, самоконтроль больного, признание им собственной ответственности за неудачи, тем с большим успехом он реализует принятое решение об отказе от алкоголя.

Важную роль адаптивных способностей в период стабилизации ремиссии и при сформировавшейся ремиссии продемонстрировало исследование 8. ,1опе$ и К. Ьапуоп (1981). Результат лечения больных алкоголизмом, оценивавшийся через год после его окончания, оказался связан прямо с уровнем их адаптивных способностей, измерявшимся в этот период по разработанной авторами методике. Пациенты с более эффективными и

устойчивыми результатами лечения показывали лучшую способность разрешения проблемных ситуаций, потенциально способных вызывать рецидив алкоголизма. Связь между результатами лечения и пунктами методики, не имеющими отношения к пьянству, показывала, что недостаточность адаптивных способностей при алкоголизме не ограничивается специфически «алкогольной сферой», а распространяется на более широкий круг ситуаций. При этом не было обнаружено взаимосвязи между уровнем адаптивных способностей и тяжестью алкоголизма до лечения. По мнению авторов, это свидетельствовало о том, что столь важные для устойчивости ремиссии адаптивные способности были развиты в процессе лечения или впоследствии в период становления и стабилизации ремиссии.

Приведенные данные исследований позволяют сделать заключение о том, что развитие адаптивных способностей, социальных навыков, тренинг общения и другие специальные программы имеют важное значение для отдаленных результатов терапии алкоголизма, обеспечивая устойчивость ремиссии на этапах стабилизации и сформировавшейся ремиссии.

<< | >>
Источник: Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Шабанов П.Д.. Алкогольная зависимость: формирование, течение, противорецидивная терапия. — СПб.: Издательство «ЭЛБИ-СПб»,2002. — 192 с.. 2002

Еще по теме КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ РЕМИССИИ:

  1. Предпосылки и динамика формирования зависимогопреступного поведения
  2. Послеродовые ПСИХОЗЬІ и их клинические особенности
  3. ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ РЕМИССИИ
  4. КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ РЕМИССИИ
  5. ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИНАМИКИ АЛКОГОЛИЗМА В РЕМИССИИ
  6. ЛИТЕРАТУРА
  7. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕи прогноз позвоночноспинномозговых ПОВРЕЖДЕНИ
  8. Ремиссии
  9. Психотерапия в наркологической клинике
  10. Глава 16. Клиника наркоманий и токсикоманий МЛ.Рохлина
  11. Глава 19. Возрастные особенности наркологических заболеваний А.В. Надеждин
  12. Клинико-психологическое исследование образа «Я» больных опийной наркоманией
  13. ЛИТЕРАТУРА
  14. ОСОБЕННОСТИ СИМПТОМООБРАЗОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ НЕВРОЗАМИ СО СПОНТАННОЙ РЕМИССИЕЙ АЛКОГОЛИЗМА
  15. ОТ АВТОРОВ