<<
>>

Кахексия

Классическим определением ВИЧ-кахексии служит непроизвольное снижение веса на 10% от исходного и более в сочетании с хронической диареей (стул не реже 2 раз в сутки на протяжении более 30 сут), сильной слабостью или лихорадкой неизвестной этиологии.

Таким образом, диагноз ВИЧ-кахексии ста­вится методом исключения, и является скорее эпидемиологическим понятием, нежели конкретной бо­лезнью — при тщательном и правильном поиске причина кахексии обычно находится. Раньше ВИЧ- кахексия встречалась очень часто, после появления ВААРТ она стала редкостью. Тем не менее, в боль­шом исследовании от 2000 г. потеря веса более 10% отмечалась у 14% больных (^апке, 2000). Потеря веса остается независимыми фактором риска смерти даже при существовании ВААРТ, поэтому каждый больной должен регулярно взвешиваться. В одном крупном исследовании риск смерти у больных с поте­рей веса более 10% был в 4 6 раз выше, чем у больных со стабильным весом (Тапд, 2002). Нередко боль­ные с кахексией жалуются на выраженную слабость. У них существенно повышен риск оппортунистиче­ских инфекций (Бдаогкш, 2003), и возможны когнитивные нарушения (Бо1ап, 2003).

Диагностика

Причин у кахексии несколько. В первую очередь нужно исключить и лечить оппортунистические ин­фекции (туберкулез, криптоспоридиоз, микроспоридиоз, инфекции, вызванные атипичными микобакте­риями). Если ОИ не обнаружены, причинами кахексии могут быть метаболические нарушения, гипого- надизм, плохое питание, нарушения всасывания (обзор: Оппкрооп, 2003).

Обследование нужно начинать со сбора анамнеза. Правильно ли больной питается? В какие часы он при­нимает пищу и в каком объеме? Не страдает ли он от депрессии? Какие препараты, в том числе антирет­ровирусные, он принимает? Нередко кахексию бывает трудно отличить от антиретровирусного липоди­строфического синдрома, особенно его липоатрофического варианта. Большая потеря веса типична так­же для больных, получающих интерферон для лечения гепатита С (Оагаа-Вепауак, 2002), однако после отмены интерферона вес быстро восстанавливается.

Следует исключить гипогонадизм (определить уро­вень тестостерона в крови). Существует несколько методов выявления нарушений всасывания. В начале обследования целесообразно определить уровни альбумина, ТТГ и холестерина.

Дополнительные исследования, в частности проба с Б-ксилозой и биопсия тонкой кишки, должны про­водиться только после консультации у гастроэнтеролога. Исследования для определения состава тела (двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия, денситометрия, биоэлектрическая импедансометрия) должны проводиться только в клиниках, специализирующихся на лечении больных с ВИЧ-кахексией.

Лечение

Всем больным с ВИЧ-кахексией нужна консультация грамотного диетолога. По возможности рекомен­дуют физические упражнения. Разумеется, обе эти меры дают ограниченный эффект. Дополнительное парентеральное питание помогает только при нарушениях всасывания (КоЙег, 1990; Ме1сЫог, 1996). Большое значение имеет эффективная ВААРТ, желательно, чтобы она не включала препараты, вызы­вающие липоатрофию, такие как ставудин и диданозин. При тяжелой липоатрофии может потребоваться полная отмена аналогов нуклеозидов (см. раздел «Схемы без НИОТ»).

Помимо этих мер используются различные медикаментозные методы. Однако польза от них ограничена, нередко лечение ими сопряжено с трудностями.

Мегестрол, синтетический гестагеновый гормональный препарат, в двойном слепом рандомизированном исследовании был эффективен при ВИЧ-кахексии как стимулятор аппетита (Уоп Коепп, 1994). Основные побочные эффекты, типичные для стероидов, включают гипогонадизм (который крайне нежелателен при кахексии). Поэтому мегестрол мы в настоящее время не рекомендуем.

Дронабинол, главный ингредиент марихуаны, лицензирован в США в 1985 г. (Маппо1™) и продается по рецепту в каплях или твердых желатиновых капсулах. Многие больные хотят получить этот препарат и порой активно его добиваются. Выписывать этот препарат следует осмотрительно, отчасти из-за его вы­сокой стоимости (около 600 евро в мес при стандартной дозе 5 мг 3 раза в сутки).

Эффект при кахексии в лучшем случае умеренный, в некоторых случаях вообще не заметный (Веа1, 1995). Не исключено, что он даже слабее, чем у мегестрола (Т1тропе, 1997).

Гипогонадизм — распространенная проблема у больных с кахексией, поэтому имеет смысл определить уровни тестостерона. Если они низкие (с учетом возрастных норм), заместительная терапия может обес­печить прибавку в весе и улучшить качество жизни (Оппкрооп, 1998). Эффект устойчивый даже при дли­тельной терапии (Оппкрооп, 1999). Если уровни тестостерона в норме, препараты тестостерона не пока­заны. У женщин гормоны с андрогенным действием следует назначать с большой осторожностью. По­мимо тестостерона анаболическое действие оказывают оксандролон и нандролон. Однако они вызывают больше побочных эффектов и гепатотоксичны (Согсогап, 1999). В небольшом двойном слепом рандоми­зированном исследовании показан положительный эффект анаболического стероида оксиметолона (Непдде, 2003). Однако применение этого препарата ограничено из-за частого повышения активности аминотрансфераз.

Применение гормона роста ограничено побочными эффектами, а также высокой стоимостью, при этом отдаленные результаты его применения пока не получены (МиШдап, 1993; 8сЬатЬе1ап, 1996).

Мы считаем, что заместительная терапия тестостероном у больных с подтвержденным гипогонадизмом сегодня является единственным обоснованным средством при кахексии. Тестостерон (доступны различ­ные непатентованные препараты) назначают в дозе 250 мг в/м 1 раз в 3 4 недели.

Литература

1. Веа! иЕ, О!зоп Р, ЬаиЬепзТет Ц е! а!. йгопаЫпо! аз а ТгеаТтепТ Тог апогех1а аззоЫаТей м1ТМ ме1дМТ !озз 1п раЯепТз м1ТМ АЮ5. 3 Рат 5утр!от Мападе 1995;10:89-97. МТТр://атейео.сот/НТ.рМр?1й=7730690

2. Согсогап С, Оппзрооп 5. ТгеаТтепТз Тог маз!1пд т раТ1епТз м1ТМ ТМе асдшгей 1ттипойеТ1с1епсу зупйготе. N Епд! 3 Мей 1999, 340:1740-50.

3. йо!ап 5, МопТадпо А, МПк1е 5, е! а!. ^иго^д^^е РипсТюп ш НIV-IпТесТей РаТ1епТз М1ТМ Ьом Ме1дМТ апй Ме1дМТ Ьозз. 3 Асдшг т типе йеЯс 5упйг 2003; 34: 155-64.

МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=14526204

4. ймогкт М5, МППатзоп иМ. АЮ5 маз!1пд зупйготе: Тгепйз, 1пТ!иепсе оп оррогТитзЯс 1пТесТ1опз, апй зи^ма!. 3 АЮ5 2003; 33: 267-73. МТТр://атейео.сот/НТ.рМр?1й=12794565

5. Оагс1а-Вепауаз Т, В!апсо Р, 5опапо V. Ме1дМТ !озз т НМчпТесТей раТ1епТз. N Епд! Л Мей 2002, 347: 1287-8.

6. Оппзрооп 5, Согсогап С, Апйегзоп Е, НиЬЬагй и, Ваздог N КНЬапзк А. 5из!а1пей апаЬоИс еТТесТз оТ !опд-!егт апйгодеп айт1п1зТгаТ1оп т теп м1ТМ АЮ5 маз!1пд. СИп Шес! 01з 1999, 28:634-636.

7. Оппзрооп 5, Согсогап С, Азкап Н, е! а!. ЕТТесТз оТ апйгодеп айт1тз!га!юп 1п теп м1ТМ ТМе АЮ5 маз!1пд зупйготе: а гапйот1гей, йои­Ые-ЬИпй, р^сеЬо-сопТгоНей Тпа!. Апп ^Тегп Мей 1998;129:18-26. МТТр://атейео.сот/НТ.рМр?1й=9652995

8. Ог1пзрооп 5, МиШдап К. Ме1дМТ !озз апй маз!1пд 1п раТ1епТз 1пТес!ей м1ТМ Митап 1ттипойеЯс1епсу V^^и5. СНп IпТесТ 01з 2003; 36: 569­78. МТТр://атейео.сот/!1Т.рМр?1й=12652374

9. Непдде ЫР, 5!оскз К, Раи!кпег 5, е! а!. Охуте!Мо!опе Тог ТМе ТгеаТтепТ оТ НМ-мазТтд: а йоиЫе-ЬНпй, гапйот1гей, р^сеЬо-сопТгоНей рМазе III Тпа! ш еидопайа! теп апй мотеп. НМ СНп Тпа!з 2003; 4:150-63. МТТр://атейео.сот/НТ.рМр?1й=12815555

10. Ко!!ег йР, Т1егпеу АР, Си!реррег-Могдап иА, Мапд и, Р1егзоп РN иг. ЕТТес! оТ Моте ТоТа! рагепТега! пиТпТюп оп Ьойу сотроз1Т1оп 1п ра- Т!епТз м1ТМ АЮ5. ^ РагепТег ЕпТега! ^Тг 1990;14:454-458. МТТр://атейео.сот/НТ.рМр?1й=2122017

11. Ме!сМюг и, СМазТапд С, Ое!аз Р, е! а!. ЕТТ1сасу оТ 2-топТМ ТоТа! рагепТега! пи!г1Т1оп т АЮ5 раТ1епТз: а сопТгоИей гапйот1гей ргозресТме Тг!а!. АЮ5 1996;10:379-384. МТТр://атейео.сот/НТ.рМр?1й=8728041

12. МиШдап К, ОгипТе!й С, НеНегзТет МК, е! а!. АпаЬоИс еТТесТз оТ гесотЫпап! Митап дгомТМ Могтопе т раТ1епТз м1ТМ мазТтд аззос1аТей м1ТМ НIV 1пТес!!оп. и СНп Епйосппо! МеТаЬ 1993, 77:956-962. МТТр://атейео.сот/НТ.рМр?1й=8408471

13. 5сМатЬе!ап М, МиШдап К, ОгипТе!й С, е! а!. РесотЫпап! Митап дгомТМ Могтопе т раТ1епТз м1ТМ НМ-аззоЫаТей маз!1пд: а гапйот1гей, р^сеЬо-сопТгоНей Тг!а!. Апп ^Тет Мей 1996, 125:873-882. МТТр://атейео.сот/НТ.рМр?1й=8967667

14. Тапд АМ, РоггезТег и, 5р1еде!тап й, е! а!. Ме1дМТ !озз апй зи^ма! 1п НМ-розКме раЯепТз 1п ТМе ега оТ М1дМ!у асТме апТ^^еТ^0V^^аI ТМег­ару. и АЮ5 2002, 31: 230-6. МТТр://атейео.сот/ИТ.рМр?1й=12394802

15. Т1тропе иО, Мг1дМТ Ы N, е! а!. ТМе заТеТу апй рМагтасок1пе!1сз оТ 5тд!е-адеп! апй сотЫпа!1оп ТМегару м1ТМ тедезТго! асеТаТе апй йгопаЫпо! Тог ТМе ТгеаТтепТ оТ НIV маз!1пд зупйготе. АЮ5 Рез Нит РеТ^0V^^и5е5 1997, 13:305-15. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й=9071430

16. Vоп Роепп иН, АгтзТгопд й, Ко!!ег йР, е! а!. МедезТего! асеТаТе т раТ1епТз м1ТМ АЮ5-ге!а!ей сасМех1а. Апп IпТегп Мей 1994, 121:393­399. МТТр://атейео.сот/НТ.рМр?1й=7794302

17. Мапке СА, 51№а М, Кпох ТА, е! а!. Ме1дМТ !озз апй мазЯпд гета1п соттоп сотрНсаТ1опз т тймйиа!з 1пТес!ей м1ТМ НIV 1п ТМе ега оТ М!дМ!у асТме апТ^^еТ^0V^^аI ТМегару. СНп IпТесТ 01з 2000, 31:803-5. МТТр://атейео.сот/НТ.рМр?1й=11017833

<< | >>
Источник: Маркус Альтфельд. Лечение ВИЧ-инфекции. 2006

Еще по теме Кахексия:

  1. Глава 37 Питание в профилактике и лечении онкологических и гематологических болезней
  2. ГЛАВА72БЕЛКОВАЯ И ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ
  3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОМОСОМНЫХ И МОНОГЕННЫХ (МОЛЕКУЛЯРНЫХ) БОЛЕЗНЕЙ
  4. ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
  5. Кахексия
  6. 15.4. Гиперспленизм
  7. ГЛАВА 5 НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ
  8. ГИПОПИТУИТАРНЫЙ СИНДРОМ
  9. Глава 4 БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
  10. ПАНГИПОПИТУИТАРИЗМ
  11. Лекция № 10 ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ И КОМПЕНСАТОРНЫЕ ПРОЦЕССЫ
  12. Лекция № 12 ОПУХОЛЕВЫЙ РОСТ. ПРОГРЕССИЯ ОПУХОЛЕЙ. МОРФОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ. ИНВАЗИЯ И МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ. БИОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ МАРКЕРЫ ОПУХОЛЕЙ. ПРОТИВООПУХОЛЕВЫЙ ИММУНИТЕТ. ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ОПУХОЛЕЙ. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛЕЙ ИЗ ЭПИТЕЛИЯ И ОПУХОЛЕЙ ИЗ ТКАНЕЙ - ПРОИЗВОДНЫХ МЕЗЕНХИМЫ
  13. Лекция № 10 ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ И КОМПЕНСАТОРНЫЕ ПРОЦЕССЫ
  14. Лекция № 12 ОПУХОЛЕВЫЙ РОСТ. ПРОГРЕССИЯ ОПУХОЛЕЙ. МОРФОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ. ИНВАЗИЯ И МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ. БИОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ МАРКЕРЫ ОПУХОЛЕЙ. ПРОТИВООПУХОЛЕВЫЙ ИММУНИТЕТ. ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ОПУХОЛЕЙ. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛЕЙ ИЗ ЭПИТЕЛИЯ И ОПУХОЛЕЙ ИЗ ТКАНЕЙ - ПРОИЗВОДНЫХ МЕЗЕНХИМЫ
  15. ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ
  16. симптомы
  17. Опухолевая кахексия