<<
>>

Глава 14Методы диагностики употребления психоактивных веществ

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

Диагностика зависимости от алкоголя и болезней, развившихся вследствие хронического его употребления, легка лишь в крайне выраженных с^чаях.

На ранних стадиях заболевания и при слабых клинических проявлениях возникают сложности.

По данным отечественных исследователей, хроническая алкогольная интоксикация — самая частая скрытая причина обращения в поликлинику при возникновении или усугублении тяжести различных соматических заболеваний. В США в общемедицинской практике врачи едва ли распознают 20-50% больных зависимостью от алкоголя, обратившихся за помощью. В результате проведённого в России обследования больных, поступивших в терапевтическое отделение городской больницы, установили, что 33% мужчин трудоспособного возраста систематически употребляют спиртные напитки в опасных для здоровья дозах, а их соматическая патология прямо или косвенно обусловлена хронической алкогольной интоксикацией.

В случаях зависимости от алкоголя с выраженной социальной деградацией (так называемые подзаборные, бездомные больные) диагноз совершенно ясен, однако число подобных пациентов мало (в любой стране — менее 5% от всех лиц с алкогольной зависимостью).

Диагноз зависимости от алкоголя устанавливают путём сбора анамнеза, изучения симптомов болезни и её клинического течения. Для чего используют три направления получения информации:

оценка особенностей отклоняющегося от нормы «питейного поведения» с учётом частоты приёма и количества потребляемых спиртных напитков;

оценка вызванных употреблением алкоголя нарушений в соматической, неврологической, психической сферах, а также социальных последствий;

оценка характера и степени выраженности зависимости от алкоголя.

Поскольку анамнестические данные получают от больного, то возникает вопрос об их достоверности.

В специальных исследованиях правдивость информации тестировали различными способа-

ми. Повторное 11Н1гр|11>и>|||н>|1|Ши<‘ через различные промежутки времени поеме мерного (от (> нед до Iмп ) Гюмьпых алкогольной зависимостью и лиц свободных от нее показало, мю данные о потреблении спиртных напитков, об основных, связанных с алкоголем, лимитных проблемах отпадали с ранее полученными сведениями на 75 1)Н%. Данные, наложенные больным и другими лицами, сочна даюг на 75%. Учитывая вышеизложенное для сбора анамнеза можно использован, не только данные, полученные из достоверных документов, но информацию от самого больного и от других, осведомлённых о его жизни, лиц.

Для постановки предварительного (ориентировочного) диагноза алкогольной зависимости предложена прагматическая схема. Согласно ей, предполагаю т амко гольную зависимость, если человек продолжает употреблять большое количество спиртных напитков, несмотря на одно из нижеследующих обстоятельств:

нарушение важных для него взаимоотношений (например, супружеских), связанное с пьянством (по мнению партнёра, либо, по мнению самого пыо щего);

потеря работы из-за пьянства;

более двух приводов в милицию, связанных с употреблением алкоголя;

признаки ухудшения соматического здоровья, включая алкогольный АС, кар- диомиопатию, цирроз печени, периферическую полинейропатию и т.д.

При установлении алкогольной зависимости не существует полноценной замены тщательному изучению анамнеза и состояния больного. Тем не менее разраба тывают другие инструменты диагностики. Их цель — повысить результативность скрининга либо идентифицировать лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, и, возможно, больных алкогольной зависимостью.

Дополнительные лабораторные тесты для идентификации больных алкогольной зависимостью

Лабораторные тесты не позволяют установить диагноз алкогольной зависимости, их цель — идентификация лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, а полученные результаты используют в дополнение к клиническим данным только для повышения точности выявления больных.

У лиц, воздерживающихся от употребления спиртных напитков, либо мало пьющих значения тестируемых показателей находятся в границах нормы, их изменение происходит по мере усугубления злоупотребления алкоголем.

Причём роп одних показателей непосредственно связан с потреблением алкоголя и укальшит на увеличение активности ферментов, а других — прямо или косвенно отражает токсическое влияние этанола на органы и ткани. Используемые вместе, данные тесты позволяют оценить возникшие изменения (например, в печени, скелетной мускулатуре, крови и др.).

При выборе диагностических тестов необходимо учитывать их чучтшти. ность и специфичность.

Чувствительность — доля больных алкогольной зависимостью с пиштп тельным результатом теста; её выражают в процентах. Идеальным спгткп тест с чувствительностью в 100%.

Специфичность — доля здоровых с отрицательным результатом тест, ы>также выражают в процентах. Чем выше специфичность, тем надёжнее ге<<

Для диагностики алкогольной зависимости либо злоупотребления спиртными напитками разработаны многочисленные лабораторные тесты, некоторые и» ни* можно рекомендовать для наркологической практики. Однако ни один из них пе обладает абсолютной (100%) чувствительностью и специфичностью, поэтому дин повышении диагностической ценности одновременно используют несколько -им том (различных по указанным критериям).

гмшггвМСНИМ ПСИХ0ЛКТИШ1ЫХ III1Ц1С1Н

(Анодные диниьи* (нормальное ммпкчии- номштсля. чувствительность, специфичность) о лабораторных тестах, помогающих идентифицировать больных алкогольной зависимостью. приведены в табл. 14-1.

Таблица 14-1. Лабораторные тесты для идентификации лиц, злоупотребляющих алкоголем Тест Нормальное

значение Чувстви-тельность, % Специфич-ность, % Примечания ГП <40 Ед/л 80 80 При употреблении более 5 условных доз — часто единственный изменяющийся показатель Средний корпускулярный объём эритроцитов <90+7 мкм 50 90 Неприменим для мониторинга абс-тиненции Добавочные тесты функции печени: аспартатаминотранс-

фераэа 10-40 Ед/мл 40 80 Рост отражает поражение печени и не обязательно связан с употреблением алкоголя алкалин фосфатаза 21-90 Ед/л 60 50 ЛХВП <30 нг/дл 60 75 Повышается через 2 нед злоупотребления и снижается с такой же скоростью Мочевая кислота 2-8 мг/дл <50 50 Многие факторы влияют на её концентрацию; применение теста полезно в комбинации с другими I условная доза алкоголя = 50 мл 40% алкоголя = 200 мл вина = 500 мл пива.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ у-ГЛУТАМИЛТРАНСФЕРАЗЫ

ГГТ — фермент, вовлечённый в абсорбцию аминокислот из кишечных ворсинок и почечных канальцев; его обнаруживают в различных тканях человека, включая печень, мозг, почки, кровь.

Нормальное значение его активности изменяется в границах от 5 до 35-48 Ед/л.

Причём у мужчин значения несколько выше (от 7-10 до 42-48 Ед/л), чем у женщин (от 5-7 до 35 Ед/л)

Интерпретация результатов. Повышение активности ГГТ происходит при беременности, при различных заболеваниях (например, ожирение, воспаление и опухоли печени), а также после употребления антидепрессантов, бензодиазепинов, барбитуратов, опиатов и при политоксикоманиях. Однако более чем в 70% случаев рост его активности в сыворотке крови связан с хронической алкогольной интоксикацией.

Период полужизни ГГТ — около 26-30 сут, а нормализацию его активности наблюдают через 2-4 нед воздержания от алкоголя (хотя некоторые исследователи приводят более длительные сроки — 80-90 сут). Возвращение активности ГГТ после однократного эпизода употребления этанола к нормальному значению происходит через 20-100 ч.

Операционные характеристики. Среди больных алкогольной зависимостью, продолжающих пить, у 50-90% обнаруживают изменение активности Г'ГТ. Однако аналогичные сдвиги отмечают и у 10% здоровых лиц. Чувствительность и специфичность метода — 80%.

Таким образом, измерение активности ГГТ в сыворотке крови можно исполь- зоыать в качестве индикатора как на ранних этапах злоупотребления спиртными папитками, так и для выявления больных алкогольной зависимостью.

М1 П>!|1'1 ЛИМ М(Н. 1ИКИ УШИ!1! 1.111 НИН ПСИХОЛК (ИНК1.1Х III 1||1 (ЛИ 081

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРЕДНЕГО КОРПУСКУЛЯРНОГО ОБЪЕМА ЭРИТРОЦИТОВ

Интерпретации р«* «унынии». Неоднократное. систематическое злоупотребление алкоголем воздействует нм созревание, количество и размеры клеток крае пой крови, что приводит к повышению среднего корпускулярного объёма зритро цитов. Дефицит фолиевой кислоты и витамина В12 вносит свой вклад в указанный процесс, но поскольку зтаиол оказывает прямое токсическое действие, то значение среднего корпускулярного объёма эритроцитов не снижается до нормально!(I (даже при восполнении дефицита витаминов) до тех пор, пока больной не прскри тит употребление алкоголя. Отмечена зависимость между увеличением среднею корпускулярного объёма эритроцитов и частотой и количеством потребляемою алкоголя (коэффициенты корреляции — 0,34 и 0,44 соответственно), что.

возмож но, отражает 120-дневный период полужизни эритроцита. Размер эритроцит» не изменяется вслед за недавним (в течение последнего месяца) алкогольным ш цессом. Для изменения среднего корпускулярного объёма эритроцитов требуете и длительное ежедневное употребление спиртных напитков в дозе, эквивалет ной 60 г чистого этанола.

Нормальным считают средний корпускулярный объём эритроцитов в 80 90 мкм\ аномальным — его увеличение <98 мкмя у мужчин и <100 мкм1 у женщин, что может указывать на злоупотребление спиртными напитками как у больных алкогольной зависимостью, так и у много пьющих.

Операционные характеристики. При обследовании смешанных групп чувствительность теста составила 45%. а при использовании его в стационарных условиях среди больных алкогольной зависимостью — 90%. Учитывая вышеиз-ложенное, если принимать во внимание любые группы обследованных, то чувс-твительность теста — не менее 50%. Его специфичность также довольно высока (90%), поскольку у людей, не употребляющих спиртных напитков или пьющих и социально приемлемых нормах, редко обнаруживают высокие значения среднего корпускулярного объёма эритроцитов. Таким образом, комбинация высокой чувствительности и специфичности теста позволяет идентифицировать больных алкогольной зависимостью в 96%.

Для идентификации лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, но ещё без явных признаков алкогольного поражения внутренних органов, в том числе и печени, предложен ряд лабораторных тестов, важнейшие их них — исследование активности ферментов крови.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ АСПАРТАТАМИНОТРАНСФЕРАЗЫ

Интерпретация результатов. Активность АСТ в сыворотке крови часто повышена у лиц с обратимыми поражениями печени (например, при алкогольном жировом гепатозе). Рост активности фермента наблюдают при ряде соматических заболеваний неалкогольной природы: гепатиты, болезни сердца, недавняя трлимл скелетной мускулатуры. Тем не менее клинические исследования показами. чн> определение АСТ может быть умеренно чувствительным и специфичным тошм для определения лиц.

злоупотребляющих алкоголем. По данным отечественных исследователей, активность АСТ при верхней границе нормы 40 Нд/л » грун пе лиц с клинически установленным бытовым пьянством в среднем гоп ими ни 62.3±15,3 Кд/л, у больных в I стадии алкогольной зависимости 46,4(2,.’ 1:.ц/п. во II стадии 68,11-9,1 Кд/л, в III стадии — 92.6±14,5 Ед/л. Аналогичные ос обен пости отмечают и зарубежные авторы.

Операционные характеристики. Чувствительность метода достигает л специфичность Ж>%.

Изменение активно) ги многих ферментов в крови указывает на вероятное алкогольное поражение печени. Об избирательном гсшгштропном его действии можно дума п. нрн I равнении активности ЛО Т и других ферментов «печёночною

682 № юды ДИАШШШЛ 7И0Н’| иии исихишишых ш вд ел»

профили»: щелочной фосф.иа.чи, лейцин лминоиснти/иим. холим зстсрлмы и ЛДГ. Содружественное изменение ука:*;ш111.1 х фермнтж подтверждает алкогольное поражение печепи и указывает на его тяжесть. Однако использование определения только их активности в качестве признака злоупотребления алкоголем не обеспечивает достаточной чувствительности и специфичности.

Существует более 35 лабораторных тестов исследования крови для выявления лиц с подозрением на алкогольную зависимость. Если необходимо использовать минимальное их число, то рекомендуют определять ГГТ и средний корпускулярный объём эритроцитов. Двумя указанными тестами правильно идентифицируют 91% больных алкогольной зависимостью в общей популяции лиц, обратившихся за медицинской помощью. Совместное использование лабораторных тестов по определению активности ГГТ и АСТ позволяет достигнуть 100% чувствительности и 90% специфичности.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ УГЛЕВОД-ДЕФМЦИТНОГО ТРАНСФЕРРИНА

Интерпретация результатов. Повышение концентрации углевод-дефи- цитного трансферрина может свидетельствовать о злоупотреблении алкоголем. Трансферрин присутствует в высоких концентрациях в плазме крови и в небольших количествах в спинномозговой и амниотической жидкостях. В основном его синтез происходит в печени. Биологическое время полужизни трансферрина — 6-

сут.

Регулярный приём больших доз алкоголя приводит к появлению изоформ белка, дефицитных по углеводному компоненту и отличающихся по своим характеристикам от нормального трансферрина. Ежедневный приём алкоголя в дозе, превышающей 60 г этанола, в течение, по меньшей мере, недели сопро-вождается заметным повышением уровня углевод-дефицитного трансферрина в плазме крови.

Операционные характеристики. По оценкам разных исследователей, чувствительность теста определения активности углевод-дефицитного трансферрина составляет 80-90%, а специфичность — 90-100%.

Было показано, что среднее значение концентрации углевод-дефицитного трансферрина у здоровых добровольцев мужчин составило 17,4±1,3 Ед/л, в группе здоровых женщин — 22,2±0,8 Ед/л, а у больных алкогольной зависимостью при поступлении на стационарное лечение — 38,6±3,8 Ед/л. Полученные данные свидетельствуют о значительном повышении концентрации углевод-дефицитного трансферрина у больных алкогольной зависимостью. При повторном обследовании (через 9-12 сут после поступления в стационар) у больных алкогольной зависимостью отмечено значимое снижение концентрации углевод-дефицитного трансферрина Т в крови, но у 80% она не достигла контрольных значений и соста-вила в среднем 28,7±2,1 Ед/л.

На основании результатов определения углевод-дефицитного трансферрина, полученных в России и других странах, исследователи рекомендуют использовать указанный тест для определения злоупотребления спиртными напитками, для диагностики АС, при наблюдении за больными алкогольной зависимостью в процессе лечения и для контроля качества ремиссии. Исследователи утверждают, что метод определения концентрации углевод-дефицитного трансферрина обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем до недавнего времени лучший тест - определение активности ГГТ. Хотя данный метод показывает низкую чувствительность у женщин (наравне с общепринятыми тестами) и у лиц, недавно начавших злоупотреблять алкоголем.

Лабораторные тесты для диагностики употребления наркотиков и наркоманий

Факт единичного или постоянного употребления наркотических веществ можно объективно подтвердить при обнаружении в биологических жидкостях (кровь, моча, слюна) жиного человека либо в тканях трупа указанных веществ или их метаболитов. Однако обычно время между поступлением препарата н организм и отбором пробы ограничено 1-3 сут. Период обнаружения ПАВ и их метаболитов в моче колеблется от 6-8 ч до нескольких дней (табл. 14-2).

Таблица 14-2. Примерная продолжительность обнаружения психоактивных веществ и их мшайоми тов в моче (на основании принятых лабораторных граничных значений) - (фодаглоггельность обнаружен Стимуляторы Амфетамины 2-3 сут МДМА («экстази») 30-48 ч Метамфетамины 48ч Кокаин 6-8 ч Метаболиты кокаина 2-3 сут Барбитураты Краткосрочного действия (цихлобарбитал) 24 ч Среднесрочного действия (пентобарбитал) 48-72ч Долгосрочного действия (фенобарбитал) >16 сут

Бензодиазепины Краткосрочного действия (твмазелам, хлордиазепоксед) 24 ч Среднесрочного действия (трнаэолам) 40-80ч Долгосрочного действия (диазепам, нитразепам) >7 сут Опиаты Метадон 7-9 сут Кодеин/морфин 24 ч 6-Моноацетат-морфин 2-4 ч Морфин-глюкуронид 48ч Кодеин-глюкуронид 3 сут Пропокскфен 6-48 ч Дигидрокодеин 24 ч Бупренорфин 48-56 ч Бупрекорфин'глюкуронид 7 сут Каннабиноиды Единственное употребление 3 сут Умеренное употребление 4 сут Тяжёлое употребление (ежедневно) 10 сут Хроническое тяжёлое употребление <36 сут Другое Метаквалон >7 сут Фенциклидин? 8 сут ЛСД 24 ч

Токсикологическим ^кспертима биологических жидкостей даёт информацию лишь о факте употреблении наркотика. Обнаружение в конкретной пробе мнлоП концентрации паркишчесного шчцеггна или его метаболита служит док.млтпн.с

твим присутствии 1мч» и организме. Однако что послужило причиной такой малой концентрации (однократное употребление малой дозы препарата или большой срок, прошедший после его интенсивного приёма) решить трудно. Поэтому разработка и совершенствование методов лабораторной диагностики употребления наркотиков идёт непрерывно.

ОДНОМОМЕНТНЫЙ ЭКСПРЕСС-ТЕСТ ДЛЯ ОБНАРУЖЕНИЯ МОРФИНА И ЕГО ПРОИЗВОДНЫХ В МОЧЕ

Цель. Тест предназначен для быстрого качественного выявления морфина и его производных в моче в концентрации >300 нг/мл.

Методика исследования. Тест представляет собой иммунохроматографичес- кое устройство. В нём искомые химические соединения из образца мочи конкурируют с веществами на мембране тест-полоски. Они вступают в реакцию со специфическими антителами, связанными с частицами коллоидного золота, образуя комплекс антиген-антитело.

Интерпретация результатов. Результаты теста оценивают невооружённым глазом. Отрицательный результат анализа (появление двух розовых полосок) указывает либо на отсутствие морфина и его производных в исследуемом образце, либо на то, что их концентрация ниже порогового значения (300 нг/мл). Положительный результат (появление одной розовой полосы в контрольной зоне) указывает на то, что в исследуемом образце мочи концентрация морфина и его производных превышает пороговое значение.

ТЕСТ ДЛЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ЛОЛУКОЛИЧЕСТВЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ МЕТАБОЛИТОВ МАРИХУАНЫ В МОЧЕ

Цель. Тест предназначен для быстрого полуколичественного определение метаболитов марихуаны в моче.

Методика исследования. При погружении тест-полоски в образец мочи происходит забор необходимого для хроматографии объёма. Затем моча проходит через зону с растворимыми комплексами «специфические антитела-золото», они связываются с метаболитами марихуаны (особенно — с тетрагидроканнабиноло- вой кислотой), непрореагировавший излишек антител удерживается в зоне захвата иммобилизированным тетрагидроканнабинолом, поэтому зоны обнаружения достигают только комплексы производных марихуаны и золота. Здесь происходит цветовая реакция, что вызывает окрашивание зоны в различные цвета (от кремового до красного).

Интерпретация результатов. Интенсивность окраски зоны обнаружения напрямую зависит от концентрации производных марихуаны в моче. Другие нар-котические вещества не вызывают подобных изменений.

Операционные характеристики. Тест иммунологического полуколичественного определения метаболитов марихуаны в моче высокоспецифичный, что подтверждают данные, приведённые в табл. 14-3.

Таблица 14-3. Достаточная для обнаружения концентрация метаболитов марихуаны в моче — . — - - -> - - —1

Вещество Концентрация,

нг/мл Результат 1ЬНор-Д9-тетрагидро«1ннабиноловая кислота Г 50 Положительный 11-Нор-ДВ-тетрагидроканнабиноловая кислота 50 Положительный 11 - Гидрокси - &9-тетрагидроканиабииоя 500 Положительный А8- течрагидроканнаСиноп 700 Положительный ДЭ-тетрагидроканнайинол 1000 Положительный Каннабииол 1000 Положительный Каннабидиоп <5000 Отрицательный

ТЕСТ ДЛЯ ИММУН0Л0ГИЧ1СКОГО ПОЛУКОЛИЧЕСТВЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОКАИНА В МОЧЕ

Цель. Тесг предназначен для быстрот иолуколичествеппого определения коки ина в моче.

Методика исследования и интерпретация результатов в общем анило гимны тесту для определения метаболитов марихуаны. В отличие от пего ;|д«м ь специфические антитела реагируют с кокаином, особенно его метаболитом С>гн койлекгонином.

Операционные характеристики. Тест иммунологического полуколичепнен ного определения кокаина в моче высокоспецифичный, что подтверждай гг дин ные, приведённые в табл. 14-4.

Таблица 14-4. Достаточная для обнаружения концентрация кокаина и его метаболитов в моче Концентрация, иг/мл Результат Бенэойлекгонин 300 Положительный Кокаин 100 ПОЛОЖИ 16ЛЫ4ЫЙ Метиловый эфир экгонина <5000 Отрицательный Экгонин <5000 Отрицательный

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ОПИЙНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ В КРОВИ АНТИТЕЛ К МОРФИНУ

Методика исследования и интерпретация результатов. В 90-х годах XX века исследователи обнаружили в крови людей антитела к морфину. На основе указанного явления отечественные учёные разработали иммунологический метод диагностики интоксикации наркотиками опийной группы. Для оценки диагностической значимости теста провели сравнительное определение уровня антител к морфину в сыворотке здоровых доноров и больных различными наркоманиями. Наиболее высокие уровни антител обнаружили у больных опийной наркоманией.

Операционные характеристики: частота положительных реакций в группе здоровых — 4,5±3,1%, у больных опийной наркоманией — 49,3±5,8%.

По мнению ряда исследователей, указанный метод может оказаться полезшим в следующих случаях:

подтвердить или опровергнуть подозрение на длительное злоупотребление наркотическими препаратами опийной группы;

проведение контроля качества ремиссии у больных опийной наркоманией;

организация скрининга для выявления случаев скрытой наркомании;

выявления таких серьёзных осложнений хронической опийной иптокенкн ции, как Т-клеточный иммунодефицит.

ОБНАРУЖЕНИЕ МОРФИНА И КОДЕИНА В ВОЛОСАХ И НОГТЯХ НАРКОМАНОВ

Обнаружение наркотических веществ в волосах и ногтях современное Гм.н I роразвивающееся направление наркологии и судебной токсикологии.

Причём, в сравнении с биологическими жидкостями, исполытишше ншнн п качестве анализируемого материала обладает рядом преимуществ. Помимо при стоты отбора и хранения проб их исследование позволяет:

обнаружить факт употребления наркотиков спустя недели и мпмцм мини нет;

проследить во времени «историю» поступления наркотика и орпиким,

выявлять различные концентрации веществ.

Погги н качестве объектов для подобных исследований пока мучены хуже

Методики ии лодоийнии и интерпретация результатов. Российские учены разработали (мо<<)Г> обнаружении при хромато-масс-спектрометрми морфина I кодеина н поносах и копия больных наркоманией. Они установили, что:

кодеин в полисах можно обнаружить спусти неделю после однократного приёма 50 мг вещества, а в ногтях через 2 3 пел ( тогда как в моче его нельзя определить уже на 3-и сут);

содержание морфина в ногтях равно либо выше, чем в волосах.

МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОНЯТИЯ

Медицинское освидетельствование (МО) для установления состояния острой интоксикации (опьянения) алкоголем и другими ПАВ — комплексное мероприятие, выполняющее социальный заказ общества. При этом процедура проведения освидетельствования включает несколько аспектов: нормативно-правовой, организационный и медицинский.

В МКБ-10 использован термин «острая интоксикация» (Р1*.0), под которой понимают преходящее состояние вслед за приёмом ПАВ, заключающееся в расстройствах сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических реакций, а также статики, координации движений, вегетативных и других функций. Однако в нашей стране продолжают употреблять понятие «опьянение», поскольку оно содержится во многих законодательных и нормативно-правовых документах, регламентирующих проведение МО.

Выделяют следующие общие диагностические критерии острой интоксикации:

очевидность недавнего употребления ПАВ (или веществ) в достаточно высоких дозах для того, чтобы вызвать интоксикацию;

симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) и отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения;

имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены заболеванием, не связанным с употреблением веществ, а также другим психическим или поведенческим расстройством.

Интенсивность острой интоксикации (опьянения) со временем уменьшается, и при отсутствии дальнейшего употребления вещества его действие прекращается. Выздоровление считается полным за исключением случаев, где существует нарушение функций внутренних органов или другие осложнения.

ОБОСНОВАНИЕ

Правовая основа процедуры МО — её выполнение в соответствии с требованиями действующих законов и других нормативных документов, а нарушение процедуры может повлечь достаточно серьёзные для освидетельствуемого юридические последствия. Врач, проводящий МО, должен хорошо знать требования действующего законодательства, а также подзаконных актов, регламентирующих процедуру проведения МО.

Особенность проведения МО — то, что к нему привлекают не только специалистов, работающих в этой области, например врачей психиатров-наркологов, работающих в кабинетах МО, но и врачей, не являющихся специалистами в области освидетельствования (широкий круг врачей других специальностей и фельдшеров, для которых проведение МО — дополнительная нагрузка). Как правило, врачи других специальностей (психиатры, терапевты, невропатологи и др.) недостаточно знакомы с законодательной и правовой базой освидетельствования, организацией его проведения и медицинскими критериями обоснования заключения.

М1 1Н/Ц.1 ДИА1 М(К. 1ИКИ УППМЧ 1,1 II11ИЯ ПСИХПАМИПНМИ ппцм.ш

Кще одна 1Я (|Г)П1)11П II, (и ш1>|1''|рлы'П11)н;ши)! то, что подавляющее (юлышшпио актов МО, м ки'юрмк у* пинишгпп пчтояние опьянении подтел я транпюртиот средства, рассматриваю! в < уде I участием в судебном процессе судьи и адвоката, которые но многих случаях подвергают сомнению правомерность щнжедения ос им детельствования и обоснованность вынесенного заключения. Анализсудебпой прлк тики по вопросам МО, а также обращения психиатров-наркологов и нрачгй общей практики, рассмотренные и Национальном научном центре наркологии Росчдраиа. показывают, что ошибки, имеющие место при проведении МО. чаще нсет обутом лены следующими причинами: недостаточным знанием врачами требований мко модательных актов Российской Федерации и нормативно-правовых доку ми/гон. изданных Минздравом РФ поданному вопросу; недостаточно подробным, неинима тельным осмотром освидетельствуемого; небрежным заполнением акта МО; неоГю снованным вынесением заключения по результатам освидетельствовании.

Обеспечение безопасности труда на современном высокотехнологичном пройм водстве при управлении техническими средствами повышенной опасности требуп от работников хорошего здоровья, оптимального функционального состоянии, строгого ограничения в употреблении алкоголя и других ПАВ. Постоянно ус лож няющиеся условия социального быта и труда человека приводят к изменению тре бований к его функциональному состоянию. Это находит своё отражение к чаконо дательстве многих стран. Реализацию нормативно-правовых актов осуществляют путём проведения в установленном законом порядке МО работников производств и участников дорожного движения.

Основной контингент лиц, проходящих МО на состояние опьянения, водите ли транспортных средств. Каждый год в Российской Федерации МО проходя т не менее 2 млн водителей. Подход к освидетельствованию в Российской Федерации и в зарубежных странах имеет некоторые различия. В основу диагностики огг рой интоксикации (опьянения) в Российской Федерации положен клинический описательный принцип, а лабораторные исследования для определения наличия алкоголя, наркотических и психотропных веществ в биологических средах нт т подтверждающий, вспомогательный, характер, что закреплено и в действующи л нормативных документах.

Во многих зарубежных странах употребление алкоголя водителями транс портных средств регламентируют предельным уровнем концентрации алкоголя в крови. Этот уровень обычно выражают в миллиграммах на 100 миллилитров (мг/100 мл), миллиграммах на литр (мг/л). Концентрация в 8 частой па тыс нч\ выражена в юридической терминологии США как 0,08%, в Скандинаиии юн 0,8%о, в Канаде и ряде других стран — как 80 мг/100 мл. В Российской Федерацт с 1 июля 2008 г. также определён предельно допустимый уровень содержант алкоголя в крови и выдыхаемом воздухе.

Многочисленными исследованиями было установлено, что относительный рми попадания в аварию значительно возрастает с достижения уровня содержании а лш I голя в крови 0,04 г/дл, и уже при увеличении содержания алкотли и кроии до (1,0*11 дл вероятность аварии возрастает в 1,83 раза по сравнению с пулевым уровнем

Предельные уровни концентрации алкоголя в крови, ограничивающие п потребление водителями транспортных средств, в разных странах онреденншн законодательством с учётом социальных последствий пьянства ш рулем, нищи нальных традиций и ряда других факторов. Они представлены в таГш н ч

В последние годы и подходах к контролю трезвости водителей и чнру^гшнм странах отмечают дне тенденции. Первая снижение уровне/) предельных нш центраций алкоголя и крони. Гак. во Франции предельная концентрации I ниже» с 0,8 до 0.5‘Яж. м Швеции с 0.5 до 0,2%п. И|кжелено снижение этого предела I О до 0,5%» и м ряде дру| их с тран Нвронейского Союза. Вторая тенденция пергл при определении концентрации алкоголя в организме водителя от мсслсдошни кропи к исследованию мыдмхасмого воздуха. ;-»тпму пюгпбпноиала разработка и ППфОКОС ШК'ЛРГПИС И 11|)<1КТНКУ (Н11ИДГ1СЛ1.Г1НОН.111ИЯ И:|Г»ИрЛ1'СЛ1.Ш,1Х к алкоголю анализаторов парии алкоголя н выдыхаемом воздухе. обладающих малой погрешностью, способностью регистрировать и распечатывать протоколы исследовании, избегать ошибок при отборе проб. В связи с этим во многих странах законодательно инедены альтернативные с пределами но крови уровни предельных концентраций алкоголя в выдыхаемом воздухе (табл. 14-6).

Таблица 14-5. Предельно допустимые уровни содержания алкоголя в крови для водителей в странах Европы Страна УСАК, г/дл* Страна УСАК, г/дл* Австрия 0,05 Люксембург 0,05 Белы ия 0,05 Нидерланды 0,05 Великобритании 0,08 Норвегия 0,05 Венгрия 0,05 Португалия 0,05 Г Щ1МПНИЯ 0,05 Финляндия 0,05 Греция 0,05 Франция 0,05 Динин 0,05 Чешская Республика 0,05 Иртнщии 0,08 Швейцария 0,08 Иг.миим 0,05 Швеция 0,02 0,05 Эстония 0,02 • Данциг М1 Всемирного доклада о предупреждении дорожно-транспортного травматизма / Ред. Мнрлти 1147(141 и др. 2004 — С. 153.

V» :АК уртши содержания алкоголя в крови.

Таблица 14-6. Пределы концентрации алкоголя в крови и в выдыхаемом воздухе по законам в (Илониных странах' Страна Алкоголь в крови Алкоголь в выдыхаемом МЩЮ Шппция 0,20 мг/г 0,1 мг/л 11|1|КН11ИЯ 0,50 мг/г 0,25 мг/л 1 11ШШЦДИН 0,50 мг/мл 220 мкг/л Молим Британия 80 мг/100 мл 35 мкг/100 мл США 0,10 г/100 мл 0,10 г/210 л Инонии 0,50 мг/мл 0,25 мг/л Австрии 0,80 мг/мл 0,40 мг/л • Данные ин Всемирного доклада о предупреждении дорожно-транспортного травматизма / Ред. Марджи Исден и др. — 2004 — С. 155.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОЦЕДУРЫ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ

МО для установления состояния опьянения проводят на основании:

протоколов о направлении на МО, подписанных должностным лицом, которому предоставлено право государственного надзора и контроля безопасности движения и эксплуатации транспортного средства, и водителем транспортного средства:

постановлений органов прокуратуры, органов дознания, органа, осуществляющего оперативно-розыскную деятельность, следователя или судьи:

направлений предприятий, учреждений, организаций, заверенных подписью должностного лица с печатью организации;

по личному письменному заявлению самого освидетельствуемого.

ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ И НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

Знание и ^>амотное применение нормативно-правовых документов обязательное условие для организации практической работы по МО. В настоящее времн

и 1*о<<11И1 кой Федерации Лишним N“210 ФЗ ог }А июли >’<И)7 г. угпшоилепм пре дельно допустимые у]пиши > пдгржпиия ннкоголя н крони и нидмхаемом шмдуче. Ннедение количественного критерии. разработка методики освидетельствовании с использованием :>топ> кртгрин 11.1 псионе применения современных измерительных прибором для количественного определения паров алкоголя в выдыхаемом воздухе сделают объективной и у проп ит процедуру освидетельствования, а, главное, повысят требования к функциональному состоянию водителей транспортных средств.

В новой редакции статьи 27.12 КоАП, утверждённой законом №210-ФЗ. установлено, что под состоянием опьянения водителей следует понимать наличие абсолютного этилового спирта в концентрации 0,3 и более грамма на 1 л крови или 0,15 мг на 1 л выдыхаемого воздуха. Вместе с тем в той же статье указано, что диагностическим критерием для вынесения заключения о состоянии опьянения водителя может служить совокупность нарушений физических или психических функций человека вследствие употребления вызывающих опьянение веществ.

Важно отметить, что критерий состояния опьянения — наличие абсолютного этилового спирта в концентрации 0,3 и более грамма на 1 л крови или 0,15 мг на

л выдыхаемого воздуха — Законом РФ №210-ФЗ установлен только для водителей транспортных средств, а для других категорий освидетельствуемых диагностическим критерием при вынесении заключения об алкогольном опьянении по- прежнему может служить совокупность нарушений физических или психических функций человека.

Как было отмечено ранее, наиболее широкий контингент лиц, подвергающихся МО. это водители транспортных средств. Их освидетельствование производят на основании ст. 12.8,12.32, 27.1.6, 27.12 КоАП. В частности, п. 1. ст. 12.8 предусматривает санкции за управление транспортными средствами водителями, находящимися в состоянии опьянения; при этом закон не разделяет опьянение на алкогольное и наркотическое. Статья 12.26 предусматривает санкции за невыполнение водителем требований о прохождении МО на состояние опьянения. На основании п. 6 ст. 27.12 КоАП МО на состояние опьянения лица, управляющего транспортным средством, и оформление его результатов осуществляют в порядке, установленном Правительством Российской Федерации. Наряду с санкциями для водителей автотранспортных средств КоАП предусматривает санкции при состоянии опьянения для судоводителей (ст. 11.9.11.13); в отношении граждан, потребляющих наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача (ст. 6.9); в связи с вовлечением в употребление спиртных напитков или одурманивающих веществ несовершеннолетних (ст. 6.10); в отношении граждан в связи с распитием алкогольной и спиртосодержащей продукции либо потребляющих наркотические средства или психотропные вещества в общественных местах (ст. 20.20); при появлении в общественных местах в состоянии опьянения (ст. 20.21); при появлении в состоянии опьянения несовершеннолетних (ст. 20.22).

Трудовой кодекс Российской Федерации предусматривает возможность расторжения работодателем трудового договора в случае появления работника на работе в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения (подпункт Б п. 6 ст. 81 Трудового кодекса Российской Федерации).

Федеральный Закон № 3 от 08 января 1998 г. «О наркотических средствах и психотропных веществах» в ст. 44 определяет, что на МО может быть направлено лицо, в отношении которого имеют достаточные основания полагать, что оно больно наркоманией, находится в состоянии наркотического опьянения либо потребило наркотическое средство или психотропное вещество без назначения врача. МО данного лица проводят по направлению органов прокуратуры, органов дознания. органа, осуществляющего оперативно-розыскную деятельность, следователя или судьи. Для направления лица на МО судьи, прокуроры, следователи, органы дознания выносят постановление. Решение о направлении на освидетельствование 890 М| К1Д1.1 ДИА1 котики упоим ми мин нсикплшипных нпцкив

МПЖ1Ч (и.п I, обжалованов суде или опротестовано прокурором в порядке, установленном шконодательпвом Российской Федерации.

Постановлением Правительства Российской Федерации №930 от 26 декабря

г. утнерждеш,I «Правила медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и оформления его результатов*. Они определяют порядок освидетельствования только в отношении лиц. управляющих транспортным средством. Правилами также установлено, что МО на состояние опьянения проводят в организациях здравоохранения, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности с указанием соответствующих работ и услуг. Освидетельствование проводят на основании протокола о направлении на МО, подписанного должностным лицом, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства, и водителем транспортного средства. По результатам освидетельствования составляют акт.

Министерством здравоохранения Российской Федерации, а целях приведения в соответствие с действующим законодательством Российской Федерации нормативных правовых актов Министерства здравоохранения СССР, был издан Приказ № 274 от 21 июня 2003 г. «О признании недействующим на территории РФ Приказа № 694 Минздрава СССР от 08 сентября 1988 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения»*.

14 июля 2003 г. Министерство здравоохранения Российской Федерации во исполнение Постановления Правительства РФ № 930 от 26 декабря 2002 г. издаёт 11риказ № 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения».

В связи с Приказом Минздрава РФ № 399 от 12 августа 2003 г. «О признании недействующими на территории Российской Федерации документов Минздрава СССР» временная инструкция Минздрава СССР «О порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» и методические указания Минздрава СССР «Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» от 01 сентября 1988 г. № 06-14/33-14, признаны недействующими на территории Российской Федерации в части МО на состояние опьянения лиц, управляющих транспортными средствами. Освидетельствование других лиц, не относящихся к водителям, которое осуществляют в связи с действием статей КоАП РФ либо в связи с действием иных законодательных актов, продолжают проводить в соответствии с вышеупомянутыми Инструкцией и методическими рекомендациями Минздрава СССР от 01 сентября 1988 г. № 06-14/33-14.

Вопросы применения различных технических средств при проведении МО отражены в циркулярных информационных письмах Департамента организации и развития медицинской помощи населению Минздрава РФ от 02 февраля 2004 г. № 10-04/6-инф. и 12 мая 2004 г. № 10-04/6-инф. К письмам приложены перечни разрешённых к применению медицинских средств для измерительных и индикаторных исследований на наличие наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя в организме человека, подготовленные по данным Департамента государственного контроля лекарственных средств и медицинской техники Минздрава России. Следует отметить, что в связи с введением количественного контроля при выявлении состояния опьянения потребуется уточнение этих перечней. В странах, где для водителей введён предельно допустимый уровень содержания алкоголя в выдыхаемом воздухе, используют для определения алкоголя в выдыхаемом воздухе, как правило, отечественные измерительные приборы с цифровой распечаткой результатов. Протокол, выдаваемый этим прибором в трёх экземплярах. — офи-циальный документ, в нём содержатся сведения о приборе (наименование, номер, дата последней номерки); дата и нреми исследовании; фамилия, имя и отчество водители; результат ис I лсдошшии окружающего воздуха (чтобы ис кпючнп. шн м(1тп«)("11. нлиннии внешни < фшпоров); результат исследовании выдыхаемою 110:1 духи водители; модниц, официального лица, проводившего исследование.

нни.'фн 20()/| I вышел приказ Мннздравсоцра.чвитин РФ № I<О ниеачшк изменений и прика:) Мипистерства здравоохранения Российской Федерации 01

июля 2003 г. № ЗОН*. Инструкция, приложенная к нему, уточняет и делает однозначными ряд формулиронок инструкции, изложенной в приказе Минздрава № ЗОИ, а также подробно описывает порядок обследования лиц. подозреваемых и употреблении наркотических средств и психотропных веществ.

Таким образом, в настоящее время МО лица, которое управляет транспортным средством, производят в соответствии с приказом Минздравсоцразвития 1’Ф № I от 10 января 2006 г. «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохрп нения Российской Федерации от 14 июля 2003 г. № 308» и приказом от 14 июни

г. № 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянении» И этих документах чётко сформулированы требования к процедурам иаираиле нии на освидетельствование и организации его проведения. При нарушении :»тнх требований проведение освидетельствования может быть в дальнейшем признано неправомерным.

МО водителей проводят на основании протокола о направлении на МО. подписанного должностным лицом, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства, и водителем транспортного средства, в отношении которого применяют данную меру обеспечения производства по делу об административном правонарушении.

В остальных случаях, как указано выше, освидетельствование производят но направлениям от работников правоохранительных органов или по письменному направлению от предприятий, учреждений и организаций, т.е. места работы осви- детельствуемого с круглой печатью и подписью должностного лица, а также по письменному заявлению самого освидетельствуемого, если врач сочтёт причины обращения за освидетельствованием убедительными.

Освидетельствование осуществляют как непосредственно в организациях здра воохранения, так и в специально оборудованных для этой цели передними/,п пунктах медицинского освидетельствования, соответствующих установленным Министерством здравоохранения Российской Федерации требованиям.

Салон передвижного пункта медицинского освидетельствования должен имен, размеры, удобные для проведения освидетельствования с оптимальными климл гическими параметрами, освещённостью; его обеспечивают удобной для работы мебелью, умывальником, холодильником, туалетом и мусоросборником. Кроме того, салон снабжен всем необходимым для проведения освидетельствовании оборудованием и требующимися документами. Каждый передвижной пункт меди цинского освидетельствования должен иметь регистрационное удостоверение Минздравсоцразвития РФ.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

В соответствии с требованиями упомянутых выше нормативно-правовых дону ментов Министерства здравоохранения и социального развития РФ руководит", учреждении, в котором производят МО, обеспечивает и контролирует строгие и точное соблюдение правил ос мотра и обследования освидетелмтнуемот, ме тодик подготовки и испомыованин приборов, выполнение правил отбора проб, про ведения химических реикций ни алкоголь, правильного заполнении протокоиоп освидетельствовании и ведении журнала регистрамии освидетельствований. При ос нидетеш.п ковании, проводимом как в медицинских учреждениих. так и нере движных мункых мединши кото освидетельствовании, используют технические

|*сд« гна индикации и измерения, разрешённые Министерством здравоохранения Российской Федерации для использования в медицинских целях и рекомендованные для проведения МО на состояние опьянения.

Прими, проводящие МО. обязаны пройти соответствующее обучение по специальной программе и, н первую очередь, должны знать требования нормативных документов Минздрава РФ по этому вопросу. После завершения процедуры освидетельствования составляют акт или протокол МО в установленной форме в трёх .ж.н'милирах, в котором подробно излагают сведения о внешнем виде освидетель- стнуемого, его поведении, эмоциональном фоне, речи, вегетососудистых реакциях, состоянии двигательной сферы, жалобы освидетельствуемого, его субъективную оценку своего состояния; отмечают наличие или отсутствие запаха алкоголя, указывают результаты лабораторных исследований.

Освидетельствование нужно проводить в корректной обстановке, которая 1к ключлет присутствие посторонних лиц, не участвующих в процедуре. Если про- иедепне освидетельствования в полном объёме не представляется возможным в

илу сложившихся обстоятельств (из-за тяжести состояния испытуемого, отказа его от освидетельствования и т.д.), в акте МО указывают причины, по которым не Г)ы<1<) выполнено то или иное исследование.

Основой медицинского заключения в отношении состояний, связанных с употреблением алкоголя и других ПАВ, служат данные всестороннего МО. После «по завершении производят отбор выдыхаемого воздуха для исследования его на наличие алкоголя.

МиОорпгорные исследования при проведении освидетельствования обязательны * Мо могут быть, например, исследования выдыхаемого воздуха на наличие в нем нлкоголя либо мочи — на наличие в ней наркотических или других психотропных веществ. Кровь для анализов на алкоголь берут в исключительных случаях: по медицинским показаниям (например, тяжёлые травмы, отравления и т.п.), а также н I л уча их. если из-за тяжести состояния освидетельствуемого признаки опьянения определить не удаётся.

настоящее время, вплоть до 1 июля 2008 г., заключение об опьянении выносят ни основании выявления клинических признаков опьянения и положительных результатов исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя или определении ПАВ в биологических жидкостях. Степень опьянения не указывают, так как такого требования в законодательных актах нет. Тем не менее врач может «толкнуться с наличием у освидетельствуемого алкогольной или наркотической интоксикации различной степени тяжести.

МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ

В соответствии с МКБ-10 при острой интоксикации, обусловленной употреблением алкоголя (Р10.0*). существуют общие критерии для острой интоксикации, перечисленные в начале главы, а также должно иметь место дисфункциональное поведение, о чём свидетельствует, по меньшей мере, один признак из числа с ледующих: расторможенность; склонность к аргументированию; агрессивность: лабильность настроения; нарушения внимания; нарушения суждений; нарушение личностного функционирования. Кроме этого, должен присутствовать минимум один из следующих признаков: шаткость походки: затруднения в стоячем положении; смазанная речь; нистагм; сниженный уровень сознания (например, ступор или кома); покрасневшее лицо; инъецированность склер.

Алкогольное опьянение многократно описано в отечественной медицинской литературе (Морозов Г.В., Качаев А.К., Лукачер Г.Я., 1973 г.; Иванец Н.Н., Успенс кий А.Г.. 1984 г.; Дмитриева Т.1>.. Игонин А.Л. и др.. 2003 г.; Зеренин А.Г.. Мос товой С.М., 2006 г.). В практике МО наиболее информативными симпто-

М1 м]ды /|ИА1 ншики УИПШ ын мин исихплминных ш пн сш ОВЭ

мами алкогольного оимни'пин считают нарушении психической сферы, речи и походки.

При алкогольном шн.нитнн легкой степени (Р 10.0*1) наблюдают следующие СОСТОЯНИЯ.

Незначительные изменении психической деятельности — «свидетельствуемые часто бывают нарочит» сдержанными, замкнутыми, отмечают эмоциональную напряжённость, осторожность в высказываниях, обдумывание ответов, стрем ление диссимулировать, скрыть проявления опьянения; в некоторых случаих обследуемые начинают протестовать против привлечения их к освидетелы твованию, угрожают, провоцируют конфликты; из эмоциональных пропиле ний, помимо напряжённости, могут отмечать эйфоричность, неустойчивость (лабильность) настроения, раздражительность, апатию, тревожность.

Неврологические и двигательные нарушения; речевая продукция обеднена, определяют смазанность речи при ответах на вопросы (в особенности, при выполнении тестов со счётом), пошатывания при ходьбе, отклонения и сторону при быстрых поворотах, а также нарушения мимики, мелких движений, удержания вертикальной позы; наблюдают горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок в стороны. Снижение или исчезновение зрачковых, корнеальных и сухожильных рефлексов при лёгкой степени опьянения не диагностируют, так как они, как правило, характерны для более выраженной алкогольной интоксикации.

Вегетативно-сосудистые реакции: гиперемия склер, тахикардия, потливость. Изменённые вегетативные реакции имеют менее доказательное значение, чаще их определяют у трезвых лиц, и в этих случаях они в большей мере обусловлены реакцией на обстоятельства, повлёкшие освидетельствование, и самим фактом освидетельствования. Проявления эмоциональных и вегетосо- судистых реакций в условиях проведения освидетельствования тем реже, чем выше содержание алкоголя в крови и чем менее критично относится освиде- тельствуемый к создавшейся ситуации (Бабаян Э.А., Посохов В.В., 1980 г.).

При алкогольном опьянении средней степени (Р10.0*2) наблюдают выраженные изменения:

нарушения психической деятельности — неадекватное поведение, нередкие нарушения ориентировки в ситуации, месте, времени: заторможенность, быстрая смена настроения с гневливостью, агрессией; фрагментарность высказываний и прочее;

неврологические и двигательные нарушения — неустойчивость при ходьбе и стоянии, выраженная дизартрия, грубые расстройства координации дни жений, горизонтальный нистагм, расширение зрачков с вялой реакцией на свет, диагностируют снижение брюшных и сухожильных рефлексов. болеиой чувствительности;

вегетативно-сосудистые реакции — выраженная гиперемия кожных покронои и слизистых, тахикардия, потливость, слюнотечение.

Для алкогольного опьянения тяжёлой степени (Р10.0*3) характерны:

грубые расстройства психической деятельности — резкая заторможенность, сонливость, малая доступность контакту с окружающими; отрывочные. бес (•мысленные высказывания;

тяжёлые некрологические и двигательные нарушения - неспособность стоить и выполнять целенаправленные действия, угнетение сухожильных и сниже пне корнеальных рефлексом, спонтанный нистагм;

выраженные пететатиино-сосудистыс расстройства бледность кожных 1нмср< ПК и) и I ли:шс тых оболочек, потливость, с люнотечение, хриплое дыхание, тахикардии, артериальное давление понижено

Иынншчшю функциональных расстройств, возникших под влиянием алкоголя и других 11ЛИ, может спосоГктновать проведение инструментальных психофизиологических исс ледований, оценивающих функции внимания, памяти, зрительного восприятия, координацию движений, зрительно-моторные реакции. Такие результаты неоднократно были получены н лабораторных условиях. Однако в практике МО проведение психофизиологических исследований не нашло применения из-за значительных индивидуальных различий исследуемых показателей у трезвых лиц. Ошибки при вынесении заключения об алкогольном опьянении чаще всего связаны с тем. что врач, проводящий освидетельствование, не дифференцирует признаки употребления алкоголя в небольших количествах, не вызывающих функциональных расстройств, от признаков алкогольного опьянения, характеризующегося перечисленными функциональными расстройствами. Многие исследователи отмечают, что в экспертной практике клиническая картина алкогольного опьянения может быть определена при концентрации алкоголя в крови выше 0,8'1.0%о.

Развивающееся вслед за выраженной алкогольной интоксикацией астеническое состояние так же, как и само опьянение, резко снижает трудоспособность, увеличивает риск совершения аварий. Очевидно, что головная боль, тошнота, вегетативная лабильность, тремор конечностей, повышенная утомляемость, сонливость — проявления постинтоксикационного синдрома — не могут не влиять на работоспособность человека. Для этого синдрома характерны не только специфическая клиническая картина, но и ряд биохимических сдвигов, например метаболический ацидоз, гипогликемия, которые при подробном изучении их особенностей могут стать основой лабораторных приёмов определения данного состояния.

Не следует забывать о возможном наличии у освидетельствуемого признаков изменённых форм простого алкогольного опьянения. Их клинические проявлении, а также клиника патологического алкогольного опьянения описаны в предыдущих главах Руководства.

Определение алкоголя в выдыхаемом воздухе, крови, слюне или другой биологической среде организма не позволяет окончательно судить о степени опьянения человека. Это связано с неодинаковой реакцией различных людей и непостоянной реакцией отдельного индивида на одни и те же дозы алкоголя, а также с фазой алкогольной интоксикации, в которой находится обследуемый человек.

Длительность нахождения алкоголя в организме человека обусловлена, в основном. количеством выпитого алкоголя и может быть определена с учётом окисления

Юг чистого алкоголя в час. Например, в 100 мл водки содержится около 40 мл чистого алкоголя, т.е. алкоголь можно определить в выдыхаемом воздухе, слюне и крови в течение 4-5 ч с момента употребления этой дозы. В моче алкоголь может быть определен и позднее, так как он находится в мочевом пузыре неопределённо долгое время, вплоть до момента его опорожнения.

Концентрация алкоголя в крови в фазу элиминации при невысоком его содержании (до 1,0-1,5%о) снижается примерно на 0,1-0,16%о в час. При высоких концентрациях алкоголя в крови окислительные процессы активируются, снижение его концентрации в крови происходит быстрее и может достигать, например, 0,27%о в час. Окисление и выделение алкоголя повышаются также с ускорением обмена веществ, например при физической работе, тепловых воздействиях, гипертермии (Иванец Н.Н., Успенский А.Е., 1989). Скорость элиминации других ПАВ из биологических сред (в частности, мочи и крови) приведена в Приложениях 1 и 2.

Состояние опьянения не всегда связано с употреблением алкоголя. В ряде случаев на освидетельствование доставляют лиц в состоянии опьянения (острой интоксикации), вызванного наркотическими или иными веществами. Следует иметь в виду и возможность сочетания приёма алкоголя с другими психотропными средствами, например снотворными, седативными, транквилизаторами и др. При этом картина опьянения обычно отличается по своим проявлениям от картины «чистого» алко-

кнн.ного ош.именин. ,| И1<|||||<|\1'мм1>( п. се не соотиетпиует. к.ж правило, низкой кип м<'кг|Ш1(ип алкоголя н М1.1/1МЫСМИМ воздухе или биологических жидкостях.

< (нределив х,||>>1 ик>)пп.)*- клинические признаки опьянении и устанавливая далее характер опьянении, прим, проводящий освидетельствование, должен п ремией и получить доказательства, подгш-рждакяцие снизь наблюдаемых клинических проявлений с употреблением конкретных веществ соответствующих групп. И акте жнидетельствования указывают установленное вещество и методы, которыми оно определено. Это необходимо в случаях, когда, наряду с наличием клинических

имптомов острой интоксикации (опьянения) при отсутствии запаха алкоголя и отрицательных химических пробах на алкоголь, результаты химико-токсикожн и ческого исследования подтверждают употребление освидетельствуемым ПАН.

МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ

Большое значение при диагностике острой интоксикации наркотическими веществами имеют особенности клинической картины опьянения. Выявление клинических признаков острой интоксикации различными ПАВ, наряду со снеде пнями, поступающими от лиц, сопровождающих освидетельствуемого, помогают целенаправленному выявлению конкретного ПАВ при направлении биологичес ких сред на анализ.

ПАВ действуют практически на все органы и системы, но наиболее значимы в диагностическом плане симптомы, отражающие воздействие ПАВ на ЦНС. Употребление ПАВ приводит к нарушению сознания, познавательной способности, восприятия, суждения, эмоционального состояния, поведения, других психофизиологических функций и реакций. Характер и степень интоксикации п]м?жде всего зависят от вида и дозы ПАВ, индивидуального уровня толерантности, поэтому внешние клинические признаки острой интоксикации обычно более выражены у начинающих потребителей (низкая толерантность) или при передозировке. У больных наркоманией и токсикоманией с высокой толерантностью состояние привычной интоксикации не имеет явных внешних клинических признаков. Исключение составляют ПАВ, острая интоксикация которыми сопровождается психотическими расстройствами — галлюциногены, кетамин. вещества с холинолитическим дейп ии ем (тригексифенидил), летучие органические соединения и др.

В некоторых случаях возможное употребление ПАВ можно заподозрить по следующим косвенным признакам: внешний вид либо ультрамодный в молодеж ной среде, либо неряшливый и запущенный; следы от внутривенных инъекций по ходу поверхностных вен, изменение самих вен (склерозирование, следы <н воспалительных процессов по ходу вен), следы от внутримышечных иньекций в необычных местах (плечи, передняя поверхность бёдер и т.д.); признаки хро нической интоксикации (дефицит веса, бледно-серые кожные покровы, тусклые и ломкие волосы, ногти в виде часовых стёкол, «запавшие» глаза, гнойнпчконан сыпь на коже лица, спины и т.д.); использование наркоманического сленги; резкий химический запах ПАВ или ингредиентов, используемых для его приготовлении Кроме перечисленных выше неспецифических признаков употреблении ИАН. существуют признаки специфические, характерные для состояний острой ни юн сикации веществами с определённой химической структурой (Пяпшцкан И II . 1994; Цетлин М.Г.. Рохлина М.Л., 1999; Зеренин А.Г., Стрелец Н.В.. 2001).

В МК1> 10 .п и признаки отражены следующим образом.

Н 1.0* острия интоксикация, вызванная употреблением опиоидов.

Выявляют общие критерии для острой интоксикации (Р1*.0). Имеют мест мри злаки и (мщении психического состояния из числа следующих: апатии и I гда ции; рипормиженнщ п.; психомоторная заторможенность; нарушения внима нин; нарушении < уждений; нарушении социального функционировании. М«и у1

присутствовать признаки и:1 числа следующих: сонлиноггь; смазанная речь; с ужение зрачков (:ш исключением состояний аноксии от тяжёлой передозировки. когда зрачки расширяются), угнетение сознания (например, сопор, кома).

Нримегание: при тяжёлой острой интоксикации опиоидами можно наблюдать угнетение дыхания (и гипоксию), гипотензию и гипотермию.

Г'12.0* — острая интоксикация, вызванная употреблением каннабиноидов.

Выделяют общие критерии для острой интоксикации (Р1*.0). Имеют место

признаки изменения психического состояния из числа следующих: эйфория и расторможенность; тревога или ажитация; подозрительность (параноидная настроенность); чувство замедления времени и/или переживание быстрого течения мыслей; нарушения суждений; нарушения внимания; изменение с корости реакций; слуховые, зрительные или тактильные иллюзии; галлюцинации с сохранностью ориентировки; деперсонализация; дереализация; нарушения социального функционирования. Могут присутствовать признаки м:1 числа следующих: повышение аппетита; сухость во рту; инъецированность склер; тахикардия.

Н.Ч.О** острая интоксикация, вызванная употреблением седативных или снотворных средств.

Выявляют общие критерии для острой интоксикации (Р1*.0). Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих; эйфория и расторможенность; апатия и седация; грубость или агрессивность; лабильность настроения; нарушения внимания; антероградная амнезия; нарушения социального функционирования. Могут присутствовать признаки из числа следующих: шаткость походки; нарушения статики и координации движений; смазанная речь; нистагм; угнетение сознания (например, сопор, кома); эрите- матозные или буллёзные высыпания на коже.

Прилегание: в тяжёлых случаях острая интоксикация седативными или снотворными препаратами может сопровождаться гипотензией, гипотермией и угнетением глотательного рефлекса.

Р14.0* — острая интоксикация, вызванная употреблением кокаина.

Выявляют общие критерии для острой интоксикации (Р1*.0). Имеют место

признаки изменения психического состояния из числа следующих: эйфория и ощущение повышенной энергичности (прилива энергии); повышение уровня бодрствования («сверхбодрствование»); переоценка собственной личности; грубость или агрессивность; склонность к спору; лабильность настроения; стереотипные действия; слуховые, зрительные или тактильные иллюзии; галлюцинации, обычно с сохранностью ориентировки; параноидная настроенность; психомоторное возбуждение (иногда заторможенность); нарушения социального функционирования от чрезмерной общительности до социальной отгороженности. Могут присутствовать признаки из числа следующих: тахикардия (иногда брадикардия); сердечная аритмия; артериальная гипертензия (иногда гипотензия); потливость и озноб; тошнота или рвота; расширение зрачков: мышечная слабость; боли в груди; судороги.

Р15.0** — острая интоксикация, вызванная употреблением других стимуляторов (включая кофеин).

Выявляют общие критерии для острой интоксикации (Р1*.0). Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: эйфория и чувство прилива энергии; повышение уровня бодрствования («сверхбодрствование*); переоценка собственной личности; грубость или агрессивность; склонность к спору; психомоторное возбуждение (иногда заторможенность); лабильность настроения; стереотипные действия; слуховые, зрительные или тактильные иллюзии; галлюцинации, обычно с сохранностью ориентировки; параноидная настроенность; нарушении социального функционирования от чрезмерной оГнцин п.нш 1и до социальной отгороженности. Мсн-ут присут ствонать признаки щ чт пи следующих: тахикардии (иногда брадикардии); сердечная аритмии, ар I триальная гипертензии (иногда гипотензия); нотли иость и озноб; тошнота пни рнота; возможное снижение массы тела; рас шире мне зрачков; мышечная слабость; боди в груди; судороги.

Н16.0** - острая интоксикация, вызванная употреблением галлюциногеном.

Выявляют общие критерии для острой интоксикации (Р1*.0). Имеют место

признаки изменения психического состояния из числа следующих: треком и боязливость; слуховые, зрительные или тактильные иллюзии и/или мл люцинации, возникающие в состоянии бодрствования; деперсонализации: дереализация; параноидная настроенность; идеи отношения: лабильноеп. настроения; импульсивные поступки; гиперактивность; нарушения внимания, нарушения социального функционирования. Могут присутствовать признаки из числа следующих: тахикардия; сердцебиение; потливость и озноб; тремор; расширение зрачков; нарушения координации; снижение остроты зрения.

Р17.0* — острая интоксикация, вызванная употреблением табака (острая никотиновая интоксикация).

Выявляют общие критерии для острой интоксикации (Р1\0). Имеют мес то признаки изменения психического состояния из числа следующих: лабильность настроения; нарушения сна. Могут присутствовать признаки из числа следующих: тошнота или рвота; головокружение: потливость; тахикардия; сердечная аритмия.

Р18.0** — острая интоксикация, вызванная употреблением летучих растворителей.

Выявляют общие критерии для острой интоксикации (Р1 *.0). Имеют место при знаки изменения психического состояния из числа следующих: апатия и г лубокий сон; грубость или агрессивность; лабильность настроения; нарушения суждений; нарушения внимания и памяти; психомоторная заторможенность; нарушения социального функционирования. Могут присутствовать признаки из числа следующих: шаткость походки; нарушения статики и координации движений; смазанная речь; нистагм; угнетённость сознания (например, сопор, кома); мышечная слабость; нечеткость зрения или диплопия. В тяжёлых случаях острая интоксикация летучими растворителями может сопровождаться гипотензией, гипотермией и угнетением глотательного рефлекса.

Р19.0** — острая интоксикация, вызванная одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других ПАВ.

Эту рубрику используют, когда существуют данные об интоксикации, обус ловленной недавним приёмом других ПАВ (например, фенциклидина*’) или нескольких ПАВ. где неясно, какое вещество является основным.

Кроме того, в связи со значительным распространением употребления отданных видов ПАВ, приводим признаки острой интоксикации, вызванной ими

о Острая интоксикация отдельными лекарственными препаратами (тригем и фенидил, дифенгидрамин, прометазин и др.).

Отмечают расширение зрачков (при употреблении димедрола обычно не бывает), нистагм, нарушения конвергенции и аккомодации, гиперемию кожных нокрошш, сухость слизистых, кожи. Характерны тахикардии, колебания АД. немотивированная весёлость, речь ускорена, пниманне нарушено. 11ри углублении интоксикации возникает оглушение, нарушаем и ориентировка и мес те и времени. Очень характерно развитие психотических .мш тдои и шще иллюзий, галлюцинаций, чаще всего зрительных и слухи ных. носящих характер инсценировки. Поведение определяется содерж.ти ем галлюцинаций что ю ищут или прячу т, обходят несуществующие пред мена, с кем 1о ри иоиариплшт. принимают окружающих за синих знакомых

и т.д. Иллюзорно-галлюцинаторные рнсстройстна обычно сопровождаются растерянностью. страхом. После выхода из интоксикации психотические переживания часто амнезируются.

Острая интоксикация кетамином.

В начале интоксикации отмечают короткий эпизод психомоторного возбуждения, сопровождающийся тахикардией и небольшим подъёмом АД, гиперрефлексию. Часто наблюдают психотические эпизоды в виде зрительных и тактильных галлюцинаций, крайне редко — слуховые. Характерны растерянность, дисфория. Речь смазана, неразборчива, лицо амимично, сознание спутано. К продуктивному контакту практически не доступны, движения медленны и стереотипны. На выходе из состояния интоксикации иногда имеет место частичная амнезия.

ВЫНЕСЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ И ОФОРМЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

Заключение о наличии или отсутствии острой интоксикации (опьянения) выносят на основании установления клинических признаков опьянения и положительных результатов исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя или определения ПАВ в биологических жидкостях. Степень опьянения не указывают. Наличие симптомов опьянения при отсутствии запаха алкоголя изо рта и отрицательных химических пробах на алкоголь заставляет предположить, что острая интоксикация (опьянение) вызвана другим ПАВ.

С учётом того, что большинство химико-токсикологических лабораторий регионов Российской Федерации не имеют стандартов, позволяющих охватить весь спектр употребляемых в немедицинских целях ПАВ, в настоящее время нормативно-правовые акты Минздрава РФ допускают вынесение заключения об опьянении при наличии у обследуемого клинических признаков острой интоксикации, но невозможности лабораторно установить искомое вещество.

Необходимо помнить, что в наиболее типичных и частых случаях МО наличие клинических признаков опьянения и положительных результатов исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя достаточно для вынесения заключения о состоянии опьянения. Лабораторные исследования биологических жидкостей при этом не нужны. Проведение лабораторного исследования биологических сред относят в первую очередь к случаям, когда при наличии клинических признаков состояния опьянения исследование выдыхаемого воздуха не выявляет в нём наличия алкоголя. В этих случаях исследуют преимущественно мочу на наличие в ней ПАВ; кроме того, при тяжёлом состоянии освидетельствуемого исследуют кровь для определения в ней алкоголя и его концентрации.

Следует обратить внимание на то, что, согласно действующим в настоящее время нормативно-правовым документам Минздравсоцразвития РФ, коли-чественным критерием, позволяющим вынести заключение об опьянении в отношении водителя, находящегося в таком тяжёлом состоянии, которое не позволяет определить клинические признаки опьянения, считают концентрацию алкоголя в крови 0,5%о и выше. Если же в такой ситуации оказался не водитель транспортного средства, а другое лицо, которому проводят МО в соответствии с действующими требованиями вышеупомянутых Временной инструкции и Методических указаний Минздрава СССР от 01 сентября 1988 г. №06-14/33-14, то количественный критерий для него составляет 1,0%о алкоголя в крови. Данные различия связаны с тем, что для освидетельствования водителей транспортных средств применён количественный критерий, введённый большинством европейских стран — 0,5%о. Другой критерий — 1,0%о соответствует такой концентрации алкоголя в крови, при которой в подавляющем большинстве случаев определяют клинические признаки опьянения.

(I I шил и 200К | пЛ опьянении водителей будет гниде те/н.п вовн ть наличие никоголн и крони и концентрации О,Л г и Гм > л ее ни I л кроми или II. 1 '> мг пн I л выдыхаемого ноидухп.

И шлючепни. иыношмом мри МО, доджем содержать»я четкий ответ на ном рог. поставленный перед медицинским учреждением, нроиодищим осиидетельс- пюнанио, статьёй 12.К КоАМ 1’Ф: находится ли водитель в состоянии опьянении? Конкретных ответов на :тгг мопрос может быть только дна:

установлено состояние опьянения;

состояние опьянения не установлено.

Вид опьянения (алкогольное, наркотическое и пр.) в заключении не укалывают. ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Таблица 14-7. Приблизительный период выявления психоактивных веществ и их метаболигоп и мемп* Вещество Время возможного »ыям*иия Психостимуляторы Амфшамин 2-3 сут МДМА («экстази») 30-48ч Ми 1 амфетамин 48 ч Кок>тии 6-8 ч Метаболит кокаина бензойлекгонин” 2 сут Барбитураты Кратковременного действия (циклобарбитон®) 24 ч Среднесрочного действия (пентобарбитон11) 48-72 ч Длительного действия (фенобарбитал) 7 сут Производные бензодиазепина Кратковременного действия (триазолам) 24 ч Среднесрочного действия (темазепам, хлордиазепоксид) 40-80ч Длительного действия (диазепам, нитразелам) 7 сут Опиаты Метадон ( в дозах для поддерживающего лечения) 7-9 сут Кодеин/морфин 24 ч Морфина глюкуронид*’ 48 ч Кодеина глюкуронид” Зсут Прошксифен/норпропоксифен*1 6-48 ч Дигидрокодеин 24 ч Булренорфин 48-56ч Соединения булренорфина 7 сут Каннабиноиды (марихуана?) Однократное употребление 3 сут Употребление со средней частотой 4 сут Частое употребление (ежедневное) 10 сут Длительное частое употребление 36 сут Другие 0 Мешкналон 7 сут Фенциклидин* (РСР) 8 сут 24 ч

с1увис«$ 1п РиусШгг/с Тгги/шсШ Диатиттмид пи:н1|)|ижик)й кисло! и' (ЛСД)

* ’1п6ппцчнрнпглпш ко К 1(н МиШ, ХишЬ ЗДмп#//А 1ЧЧЧ. Уо| V

ин 1^у1мци1 тлииля УИ1ШЧ ИМШЛИ ПСИХ0ЛК1ИЙНЫК ВЕЩЕСТВ

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Таблица 14-8. Приблизительная продолжительность полувыведения из плазмы крови психоактивных веществ' Психоактманое МММ Героин*1 2ч Морфин Зч Глюкурониды морфина" 7,5 ч Дигидрокодеин 4 ч Кодеин Зч Г люкуронид кодеина*' 12 ч Бупренорфин 8ч Глюкурониды бупренорфина*1 24 ч Метадон 36 ч Амфетамин 12 ч Кокаин 1 ч Бензойлекгонин* (метаболит кокаина) 7,5 ч «Экстази» 6 ч Нитразепам 28 ч Флунитразелам 25 ч Темазепам 10 Ч Диазепам 48ч Нордиазелам*’ 40-100ч Кэннабиср 20ч Каннабиноидные метаболиты*1 25-28 4 * Таблица приведена по Ют МоМТ. БагаЬ УУе1сЬ&)оЬп 51гап§ // Аёуапсе» т Р«усЫа1пс Тгеа1теп1. — 1999. - Уо1. 5.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Балякин В. А. Токсикология и экспертиза алкогольного опьянения: современное состояние и перспективы совершенствования //М.: Медгиз, 1962. — С. 69-96.

Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма / Ред. Марджи Педен и др. // ВОЗ — М.: Весь Мир, 2004. — С. 153.

Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л. и др. Злоупотребление психоактивными веществами // М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2000. - С. 21-39.

Иванец Н.Н., Успенский А.Е. Экспертиза алкогольного опьянения: современное состояние и перспективы совершенствования // Вопросы наркологии. — 1989. — № 2. — С. 3-8.

Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях. По состоянию на 20 сентября 2007 г., включая изменения, вступающие в силу с 1 января 2008 г. Новосибирск, 2007 г.

Медицинское освидетельствование для установления факта для употребления алкоголя и состояния опьянения: Методические указания / 01 сентября 1988 г. — № 06-14/33-14 - 40 с.

Морозов Г.В., Бабаян Э.А., Бобров А.Е., Зеренин А.Г. Временная инструкция о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения / 01 сентября 1988 г. — № 06-14/33-14 - 6 с.

Морозов Г.В. Клиника алкогольного опьянения // Алкоголизм: Руководство для врачей.

М.: Медицина, 1983. - С. 30-47.

Перечни разрешённых к применению медицинских изделий для проведения измерений и скрининговых исследований на наличие наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя в организме человека. Информационные письма Минздрава РФ от 02 февраля

г. - № 10-04/6-инф. и от 12 мая 2004 г. — № 10-04/6-инф.

Постановление Правительства РФ от 26 декабря 2002 г. № 930 «Об утверждении Правил медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и оформления его результатов».

МПППЛМ ПИА1ШНЛИКИ У1Ю1РГИПГППЛ пымипм попил огщгыи |М1

П|)инн;| Мин:1Л|1111И11|||1|| шн пш Минин от Юнниири 2006 г. № I «О кипении изменений и н|>ик<м Мин;1Л|Ч1пц |'ф |п М имшн /(К) ( I. NN ЗОЙ».

Н|»икм:1 Мшпдршш 1'Ф ш Н ниши 7001 с. № ЗОЯ «О медицинском освидстслмтиошпшн ни состнпие ош.нненнм* .Ырп штрнромни в Министерстве юстиции РФ 21 июли 2003 г, 1'<‘Г1Н Г(ШШН>НШ‘<Н № 491 I.

Федеральный :шкон от К шншри 1998 г. № 3 <0 наркотических средствах и психотропны* веществах».

12Мк К., Уаа Т. // ТЬе ЬапНЬоок о? гоай ча(е1у гпеахпгех. — Атйегйат, ВоЯоп, 2004.

Г. 975.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ, НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ В БИОЛОГИЧЕСКИХ СРЕДАХ

ОБОСНОВАНИЕ

Большинство существующих лабораторных методов определения лекарствен ных средств позволяют выявить наличие ПАВ в различных тканях и жидких ( родах организма. Чтобы правильно интерпретировать результаты этих исследона- ний, необходимы дополнительные сведения, в том числе анамнестические, а также обследование общего соматического состояния. Существующие в настоящее время методы определения ПАВ в биологических средах лучше всего рассматривать как подтверждение и дополнение результатов клинического обследования и других методов диагностики.

В данной главе описаны методы исследования, результаты которых могут служить биологическими признаками употребления ПАВ и острой интоксикации вызванной ими. Алкоголь или другое ПАВ можно определить в любой биологической среде (кровь, моча, выдыхаемый воздух, слюна и другие), однако на практике существуют некоторые ограничения в выборе исследуемого материала и его использовании. Кроме того, для выявления ПАВ очень большое значение имеет процесс забора проб и дальнейший контроль.

ПОКАЗАНИЯ

Проведение лабораторных исследований для определения ПАВ в биологических средах человека может быть связано с решением научных и практичес ких задач и зависит от поставленных вопросов. Результаты анализов используют для решения научных задач, экспертных вопросов, для определения эффективности лечения, осуществления выборочного контроля. Врачи могут также прибегать к тестированию на содержание ПАВ, чтобы поставить предварительный диагноз злоупотребления ими, для скрининга эффективности лечебных программ, мри уточнении качества соблюдения пациентом врачебных рекомендаций, чтобы оце нить воздействие психотропных лекарств в динамике. Основные проблемы при проведении лабораторных исследований связаны с разнообразием употребит1мых ПАВ, огромной разницей между клинической и юридической значимое м.т полученных результатов, а также с необходимостью использования различных способов для определения тех или иных ПАВ.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ В ВЫДЫХАЕМОМ ВОЗДУХЕ

При проведении медицинского освидетельствования для установления фпкы употребления алкоголи и состояния острой интоксикации (опьянении) :иим нещечтном широко рлпфогфинечю определение алкоголя в выдыхаемом воздухе’.

В выдыхаемый воздух алкоголь проникает из крови, диффундируя мере:' ггемки альвеол. Соотношение содержании алкоголя в крови и альвеолярном воздухе постоянно, его определяет разность плотности сред: крови и воздуха, и оно согтаилжт и срслш'м 1:2100 I :2200 при кошЧшших от 1.ГЛ00 до 1:3000. Это шничагг, что 1 см* кропи, и грелпгм, годоржит такое же количество алкоголя, как 2100-2200 см’ альвеолярного воздуха. Количество паров алкоголя » выдыхаемом воздухе выражают в миллиграммах на кубический метр (мг/м’), миллиг раммах на литр (мг/л) или в микрограммах на литр (мкг/л). С учётом отношения плотностей крови и воздуха по содержанию алкоголя в выдыхаемом воздухе можно судить и о концентрации его в крови. При этом 45 мкг/л алкоголя в выдыхаемом воздухе соответствует примерно 0.1 %о алкоголя в крови. Как правило, в выдыхаемом воздухе в небольших количествах обнаруживают ряд органических, так называемых редуцирующих веществ, таких, как ацетон, альдегиды, кетоны и другие, которые так же. как алкоголь, могут влиять на результаты исследования при применении неизбирательных к алкоголю методов.

Следует отметить, что при исследовании выдыхаемого воздуха на алкоголь нередко допускают ошибки. Чаще всего ошибки обусловлены неточным выполнением методики. Кроме того, существуют, по крайней мере, три обстоятельства, влияющие на результаты исследования.

Во-первых, исследовать следует только альвеолярный воздух, поскольку газообмен между кровью и воздухом происходит именно в альвеолах. Полость рта, носа, трахеи, бронхов и бронхиол содержит около 140-150 мл воздуха (воздух мёртвого пространства дыхательных путей), который в газообмене практически не участвует. Во время выдоха вначале выходит смешанный поток, состоящий из воздуха мёртвого пространства и воздуха из альвеол. Экспериментально доказано, что чистый альвеолярный воздух можно получить только после того, как человек выдохнет 5 объёмов мёртвого пространства, т.е. после того как он выдохнет 750 мл воздуха. Выполнение этого условия в настоящее время обеспечивает конструкция современных приборов для определения паров алкоголя в выдыхаемом воздухе.

Во-вторых, ошибка может быть обусловлена появлением в окружающем воздухе паров спирта или иных летучих горючих веществ (при применении неизбирательных к алкоголю методов). В течение 3-5 мин после курения на результаты исследования могут оказывать влияние выделяющиеся из дыхательных путей соединения углерода.

В-третьих, иногда ошибочный результат исследования может быть получен за счёт небольших количеств алкоголя, адсорбированных на слизистой оболочке ротоглотки при употреблении накануне исследования спиртосодержащих лекарств или продуктов питания. Это так называемый фиксированный алкоголь. При употреблении небольших количеств спиртосодержащих препаратов, например 20 капель спиртовой настойки валерианы на рюмку воды, наблюдают адсорбцию алкоголя на слизистой оболочке ротовой полости и глотки и его выделение с выдыхаемым воздухом в течение 10—15 мин в значительной концентрации.

В целях недопущения ошибок, связанных с изложенными выше причинами, следует соблюдать следующие правила.

При определении паров алкоголя в выдыхаемом воздухе применяют приборы, имеющие соответствующие пробоотборные устройства.

Помещение перед проведением исследования должно быть хорошо проветрено.

Нельзя допускать проведение исследования при выявлении запахов спирта, эфира, бензина, ацетона, одеколона и других летучих горючих веществ от одежды, рук, лица обследуемого. До начала исследования запахи должны быть устранены (наличие летучих горючих веществ в окружающей атмосфере может быть оценено с помощью тех же методов и устройств, которые применяют для анализа выдыхаемого воздуха).

При положительной пробе на алкоголь через 20 мин исследование повторяют.

Химическиа реакции опрадапания алкоголя ¦ выдыхаемом воздуха

ДЛМ ОПрСДСЛС'НИ!! Н,1|М1Н II'Ни П ОЛИ II НЫДЫХаСМОМ воздухе в настоящее НрСМИ и Российской Федерации широко применяют индикаторные трубки Михеич Шмнкарепко и «Контроль трезвости*. Они отлично зарекомендовали себя м более чем три десятилечим применения при медицинском освидетельствовании »ти трубки имеют сухую индикаторную набивку (реагент), что исключает меиб ходимость в проведении каких-либо манипуляций с реактивами в момент опшдг гельствования. Реагент индикаторных трубок состоит из носителя (гиликагечя). иммрегнированного раствором хромового ангидрида в концентрированной серноп кислоте. При взаимодействии реагента с парами этилового спирта происходи! реакция, во время которой пары спирта восстанавливают ионы 6-валентногп хрома до ионов 3-валентного хрома, в связи с чем оранжевый или жёлтый цип реагента изменяется на зелёный, что оценивают как положительную реакции!.

Несмотря на некоторую неспецифичность метода, всё же индикаторные трубим выгодно отличает от других проб то, что при взаимодействии реагента с пирами некоторых веществ, лекарств и ядов отсутствует положительная реакция. Реагент изменяет цвет на зелёный при воздействии паров следующих веществ: этилового и иных спиртов, эфиров, ацетона, альдегидов, сероводорода. При воздействии беи сипа. скипидара, уксусной кислоты, камфары, а также фенола, дихлорэтана реа гейт приобретает тёмно-коричневую или коричневую окраску. При прохождении маров валидола, ментола, воды, хлороформа, хлорангидрида, керосина, аммиака, щёлочи, этиленгликоля, окиси углерода, чистого выдыхаемого воздуха и слюны цвет реагента остаётся оранжевым.

Позеленение даже нескольких кристалликов реагента в процессе проведения пробы позволяет говорить о наличии в организме освидетельствуемого лица илко голя в концентрации 0,3-0,4%« и выше. Порог индикации алкоголя с помощью индикаторных трубок Мохова-Шинкаренко и «Контроль трезвости» был пнд тверждён в научно-исследовательском институте (НИИ) наркологии в 2000 г. и ходе их медицинских испытаний.

Электронные приборы для определения алкоголя в выдыхаемом воздухе

Помимо химических реакций в практике освидетельствования широко приме мяют электронные приборы. В сравнении с химическими реакциями они имею! ряд преимуществ, одно из которых — дозируемый пробоотбор.

Все используемые для определения алкоголя в выдыхаемом воздухе электрон ные приборы относят либо к индикаторам, либо к измерителям.

Индикаторы, как правило, неизбирательны по отношению к алкоголю. Они дают показания при появлении в выдыхаемом воздухе как алкоголя, гак и дру| и» летучих веществ (например, паров бензина, ацетона, иных растворителей, ныхион ных газов, эфиров и других). Помимо неизбирательносги к алкоголю ими ч.и н обладают высокой погрешностью. Например, датчики, используемые н (нпи.ншт гве выпускаемых в настоящее время индикаторов паров алкоголя, иыпи-тии. на основе метода полупроводниковой хемосорбции и имеют погрешит и. I .’ги относительно измеряемой величины. Эту погрешность обычно учшынает раерн ботчик при установлении порога индикации.

Вместе с тем индикаторы паров алкоголя имеют ряд достоинств, депшоним ш применение предпочтительным при решении задач в наркологической пришит и, и мерную очередь, мри контроле трезвости. К их достоинствам следует пин ги быстроту иегш'лонннни, портативность, простоту методики и низкую ппимш и (на порядок ниже и шерителей).

Измерительные приборы избирательны мо отношению к алкоголю (реигиру ют го/п.ко ни ицьокти), имени малые погрешности, соогнетсткующую инмшу, I мнение И! них синспГщы регистрировать полученные результаты ми бумажном I

магнитном носителях. Однако цикл измерении при пом более д/шчельиий, чем при ис пользовании индикатора. Измерители требуют обязательной периодической шшерки службами Госстандарта. Иыбирать прибор дли медицинского учреждения необходимо с учётом задач предстоящих исследований и основных свойств прибора.

Одним и:) первых индикаторов паров алкоголя в выдыхаемом воздухе, разработанным и внедрённым в производство в СССР, был индикатор паров алкоголя «АГ-1200». Индикатор паров алкоголя «АГ-1200» предназначен для выявления паров алкоголя при его концентрации 100 мкг/л и более в выдыхаемом воздухе (0,2 %<> и более в крови). Прибор широко используют в наркологических диспансерах, кабинетах медицинского освидетельствования, приёмных отделениях больниц, в травматологических пунктах, на транспортных предприятиях, а также работники Государственной инспекции по безопасности дорожного движения. Принцип работы индикатора основан на преобразовании электрического сигнала датчика, изменяющего сопротивление чувствительного слоя при адсорбции на его поверхности паров этанола. Прибор работает от сети переменного тока и от источника постоянного тока 12 В. Его размеры: 17x7x4,6 см, масса 450 г. Прибор снабжён световой и звуковой индикацией, на передней панели три светодиода: жёлтый, зелёный, красный. Готовность к пробоотбору обеспечивают путём введения в прибор мундштука, через который производят пробу. Никаких других элементов управления прибором нет, что защищает обследуемого от ошибок при неправильном управлении. Хотя метод полупроводниковой хемосорбции, реализованный в приборе, не обеспечивает избирательности к алкоголю, конструкция прибора исключает возможность влияния загазованности окружающей среды на показания. В течение 1.5-2 мин после включения в сеть датчик прибора прогревают до 350 °С и на него через открытую камеру поступает окружающий воздух. При наличии в окружающем воздухе летучих горючих веществ в концентрации более 25 мкг/л отключается светодиод «готов» (зелёный), что исключает возможность проведения пробы выдыхаемого воздуха. Полный рабочий цикл индикатора «АГ- ) 'Д)0* составляет около 40 с, что позволяет при предрейсовых осмотрах обследо- II,и I. ( его помощью до 100 человек в час.

Гщё один индикатор паров алкоголя производит в России фирма «Мета». Его робота основана на том же принципе, что и у «АГ-1200». Прибор выпускают в различных модификациях, имеющих автономное питание, а также цифровую индикации! результатов исследования.

Фирма «Мета» разработала и производит анализатор концентрации паров алкоголя в выдыхаемом воздухе «АКПЭ-01», а также две его портативные модификации. Это избирательный к алкоголю, обладающий высокой точностью прибор, конструкция которого обеспечивает исследование окружающего воздуха па алкоголь перед каждым взятием пробы выдыхаемого воздуха, исследование н выдыхаемом воздухе именно альвеолярной порции, автоматический режим проведения всего рабочего цикла (без вмешательства оператора), распечатку на бумажном носителе результатов с регистрацией номера прибора, даты его последней поверки, даты и времени проведения освидетельствования.

Опальные индикаторные и измерительные приборы для определения паров алкоголя в выдыхаемом воздухе, реализуемые в Российской Федерации, производят за рубежом. Их перечни приведены в информационных письмах Министерства здравоохранения РФ №10-04/6-инф от 2 февраля 2004 г. и от 12 мая 2004 г.

При выборе прибора для кабинета медицинского освидетельствования следует учесть, что согласно установленному порядку, есть ли у него регистрация Госстандарта России. Изделие без регистрации Министерства здравоохранения и социального развития РФ и утверждённой инструкции по медицинскому применению не может быть официально нснолыювано в медицинской практике.

мм пли ЦИЛ11киники упши ми ним психолшнных ж ни пи 705

Целесообразно липке И1 шин. п>11.111. отечественные нрнГшрм, и*)« К1>л 1.ку псе они разработаны ( учетом феГкишний Министерства здравоохранении и сошылмюш разнитин РФ. пыпомнепы и римках отечественного законодательного и методо логического поли. оОегнечены поверкой, рабочей проверкой и своевременным ремонтом.

МЕТОДЫ КОЛИЧЕСТВЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ В ЖИДКИХ БИОЛОГИЧЕСКИХ СРЕДАХ

Из жидких биологических сред при освидетельствовании для установления факта употребления алкоголя и алкогольного опьянения наиболее часто иссле луют мочу и слюну. Кровь для определения алкоголя можно забирать только при выявлении соответствующих медицинских показаний.

Оценивая результаты исследований, следует иметь в виду, что даже при одно временном отборе проб различных биологических жидкостей количество алкот ля в них может быть неодинаковым. Это обусловлено рядом причин: во-первых, плотностью среды и количеством в ней воды. В связи с гидрофильностью алкоголя при равных условиях в среде с большим содержанием воды больше и алкоголя. Например, если определить концентрацию алкоголя в цельной крови, плазме и :>ри- троцитарной массе из одной и той же пробы крови, то соответственно наибольшее количество определяемого вещества будет в плазме, меньшее — в цельной крови, ещё меньшее — в эритроцитарной массе. Во-вторых, имеет значение фаза опьянения. В фазе резорбции наибольшую концентрацию алкоголя выявляют в артериальной крови. В этой фазе алкоголь проникает из артериальной крови в ткани; и венозной крови, оттекающей от тканей, его концентрация ниже. В фазе резорбции артериовенозная разница по алкоголю при высоких концентрациях его в крови может достигать 0.6%о. Что касается мочи, то её проба из мочеточников содержи !' алкоголя примерно столько же, сколько и омывающая почки кровь. Поскольку на практике для пробы отбирают пузырную мочу, то концентрация алкоголя в ней зависит от времени отбора пробы и промежутка, предшествующего опорожнению мочевого пузыря, так как в нём идёт постоянное смешивание порций мочи, поступающей в различные фазы опьянения. Тем не менее определённо известно, что в фазе резорбции концентрация алкоголя в пузырной моче всегда ниже, чем в крови. В фазе элиминации содержание алкоголя в моче может быть выше, чем в крови. Наконец, после опьянения, когда в крови экзогенный алкоголь уже не обнаруживают, его всё ещё можно определить в моче. Содержание эндогенного алкоголя в крови при хроматографическом его определении, согласно литературным данным, не превышает 0,02 %о. Результаты исследования во многом зависят от точности выполнения методики отбора проб биологической жидкости, условий хранения и транспортировки, погрешности метода, ошибок при проведении исследований. С учётом сказанного обнаружение алкоголя в биологической жидкости в концентрации ниже 0,2 %и не может достоверно свидетельствовать о факте употребления алкоголя.

Количественное определение алкоголя в биологической жидкости производит методом газожидкостной хроматографии. Этот метод обладает высокой спец» фичностью и точностью.

Химико-токсикологическое выявление психоактивны! веществ в биологических средах

Все средства, вызывающие изменение психического состояния, определены МКИ-10 как ПАН. Этим термином обозначают любое химическое вещество, способное при однократном приёме вызвать изменённое состояние сознания с эйфорией либо с другими, желательными с точки зрения потребители психотропными эффектами, и при систематическом приеме психическую и физическую зависимость.

НАН цодрачделнют на ииркптичсч кие (киркотикм) и аитпроиние средства. Наркотики выделены особо и пшчи с боиишой социальной .значимостью негативных эффектов их распространении и нимедицинского применения, а также с широким кругом связанных с этим правовых норм.

Целью химико-токсикологического анализа считают установление факта присутствия наркотических и других психотропных веществ в биологических средах независимо от количества найденных веществ. Главная задача состоит в идентификации веществ, вызывающих изменение психического состояния.

Высокая значимость социальных (правовых и этических) последствий результатов освидетельствования диктует необходимость тщательного определения конкретного вещества, вызвавшего интоксикацию, и чрезвычайно тонкого химико-токсикологического анализа.

Определение наркотических и других психотропных веществ в биологических жидкостях производят в региональных химико-токсикологических лабораториях. К сожалению, не во всех случаях эта лаборатории оснащены современными техническими средствами и необходимыми высококачественными реактивами, что ограничивает их возможности в достоверном определении всего круга наркотических и психотропных веществ, применяемых наркоманами и токсикоманами.

При химико-токсикологическом анализе в региональной лаборатории выполняют два вида исследований: предварительный качественный скрининг для выявления искомых веществ и подтверждающие контрольные, чаще всего, количественные анализы. Скрининг осуществляют преимущественно с помощью тонкослойной хроматографии. Однако для этой цели существуют также автоматические приборы и наборы реагентов, реализующие ИФА, иммунофлуоресцен- тный, радиоиммунный методы. Результаты скрининговых исследований, даже при использовании самой чувствительной методики, должны быть подтверждены более специфическими аналитическими методами, основанными на других физико-химических принципах.

В качестве подтверждающих методов наиболее часто используют следующие:

газожидкостную хроматографию;

высокоэффективную жидкостную хроматографию;

хромато-масспектрометрию.

Выбор аналитических методов на определение наркотических и других психо-тропных средств определяют химик-токсиколог и обстоятельства освидетельствования.

В последние годы в западных странах начали производить и внедрять в медицинскую практику для предварительной идентификации ПАВ наборы индикаторных полосок, основанных на иммунохроматографическом анализе. Анализируемый образец (мочу) абсорбируют поглощающие участки полосок, и при наличии в образце наркотика (или его метаболитов) ПАВ вступает в реакцию со специфическими антителами, образуя комплекс «антиген-антитело». В зависимости от того, чем метят антитело и какие предусмотрены цветовые реакции, связанные с появлением комплекса «антиген-антитело»-, индикаторная зона при наличии искомого наркотического средства приобретает или, наоборот, не приобретает определённую окраску. Методика индикаторных полосок для определения наркотических средств в биологических жидкостях описана в инструкции, прилагаемой к набору. Там же может быть приведена контрольная шкала для оценки положительных и отрицательных реакций. В настоящее время в России налажен выпуск индикаторных полосок для определения различных наркотических средств в моче но зарубежным технологиям.

Следует отметить, что реализованный в индикаторных полосках метод имму- иохроматографического анализа обладает достаточной специфичностью. Это подтвердили и наши испытания индикаторных полосок. Только в нескольких случаях Омлн получены мтыниищожшемьнме результаты п.1 пииты при пыяниснии

МОЧе ДИфеШ И/фИМИИИ И |'И1 МГШГюЛИТОВ. Последнее ещё рли ||ОК.13ЫНаСТ. ЧТО

результаты каждою мргдпнрми'т.ишо исследовании необходимо контролирован, с помощью подтверждающею иысокоспецифичного метода. Н настоящее время индикаторные теп поноски дли предварительного определения наркотически» средств в моче и наркологической практике применяют в трёх случаях.

Для предварительного исследования мочи в химико-токсикологических лаГю раториях.

Для исследования мочи на наркотические средства у лиц, поступающих и военные училища.

При наркологическом контроле лиц, обратившихся за разрешением па ноше ние оружия.

Отбор биологических проб

Вопрос о необходимости определения ПАВ в биологических средах ренте! врач, проводящий освидетельствование. Выбор биологических сред прон шоднт на основе данных клинического осмотра с учётом предположительного употребления тех или иных ПАВ. При подозрении на употребление средств опийной группы, стимуляторов, снотворных, а также новых синтетических наркотиков и лекарственных препаратов исследуют мочу. При подозрении на употребление препаратов конопли (гашиш, марихуана, анаша) исследуют смывы с кожи лица. рук. слизистых поверхностей губ. В случае, когда предполагают применение летучих органических растворителей (бензин, толуол, перхлорэтилен), исследуют мочу и кровь. При подозрении на смешанное опьянение (состояние острой интоксикации, вызванной сочетанием алкоголя и других ПАВ) производят забор биологических проб в соответствии с предполагаемым набором использованных наркотических веществ и алкоголя, одновременно исследуют выдыхаемый воздух. Отбирают пробы в условиях, исключающих возможность замены или фальсификации биологического объекта. Стеклянную посуду (пробирки), предназначенную для взятия крови и мочи, моют 2% раствором соды, ополаскивают дистиллированной водой и стерилизуют обычным способом.

Моча. В настоящее время мочу считают наиболее предпочтительной биологи ческой жидкостью, используемой при проведении освидетельствования на унотреб ление ПАВ. Методика анализа мочи хорошо известна и отработана. Существенным преимуществом этой биологической жидкости считают то, что проба мочи дли исследования обычно может быть получена в достаточном количестве, а концеш рп ция ПАВ или их метаболитов в ней, как правило, относительно высокая.

Мочу для химико-токсикологического исследования на содержание ПЛИ соГш рают в прозрачный стеклянный или пластмассовый широкогорлый градуирован ный сосуд объёмом до 200 мл в количестве до 100 мл, но не менее 30 мл 11ш ш- завершения процедуры сбора мочи необходимо провести предварительное ни не дование температуры мочи (не более чем через 4 мин после отбора) пснаммным ртутным термометром, измерение рН с помощью универсальной индпкашрнои бумаги, визуальное наблюдение (цвет, мутность). Температура мочи должна Пип. в пределах 32,5-37,7 “С, рН — в интервале 4-8. визуально проба дол «ни мыши деть естественно. Инструкция по отбору мочи требует также определении опии и тельной плотности и содержания креатинина. Если результаты предиартеммтю исследования вызывают подозрение в фальсификации, необходимо провес т тш торную процедуру отбора пробы в условиях, исключающих фальсификацию

Кронь Поскольку ПАЙ достаточно быстро покидают кровенос ное ру< м, крот, считают наиболее приемлемой биологической жидкостью для выявлении недавно принятого вещест ва. И то же время взятие пробы крови не очень удоГныя процедура дни обычного исследовании на содержание ПЛИ. пос кольку дли кого необходим специально обученный персонал. Кроме ТОГО, 11|)(>цедуру инятия пробы относит к внутривенным манипуляциям с риском инъекционной травмы и последующего разнитии тромбофлебита, не исключена возможность переноса ВИЧ или вирусного гепатита В и С.

Отбор пробы крови производят в условиях процедурного кабинета с соблюдением правил асептики, в резиновых перчатках, которые перед каждым отбором обрабатывают дезинфицирующим раствором, не содержащим спирт. Кровь отбирают в количестве 15 мл из поверхностной вены через иглу самотёком в два флакона, содержащих раствор гепарина (3-5 капель на каждые 10 мл крови). Флаконы с кровью (5 и 10 мл) закрывают стандартной резиновой пробкой, которую фиксируют алюминиевым колпачком. Содержимое флакона сразу же перемешивают. Для химико-токсикологических исследований необходимо не менее 10 мл крови, для исследования только на содержание алкоголя достаточно 2-3 мл крови. Запрещено обрабатывать кожные покровы в местах укола эфиром, спиртом или спиртосодержащими растворами. Место укола обычно обрабатывают водным раствором этакридина или нитрофуралом.

Слюна. Определение концентрации ПАВ в слюне представляет определённый интерес, в частности потому, что взятие пробы в этом случае — процесс, не требующий инвазивных манипуляций и особой квалификации персонала, а сама биологическая жидкость позволяет получить как количественную, так и качественную информацию о содержании ПАВ у освидетельствуемого.

Анализ слюны на содержание в ней ПАВ достаточно информативен, так как для многих соединений существует высокая степень корреляции между концентрацией ПАВ в сыворотке крови и слюне непосредственно после их употребления. Несмотря на то, что ПАВ в слюне можно определять в течение более короткого времени после их употребления, чем в моче, значение этого метода исследования н ближайшее время будет возрастать, благодаря его преимуществам по сравнению с анализом крови.

Хранение и доставка образцов биологических проб

Для отправки образцов в химико-токсикологические лаборатории готовят два сосуда, в которые помещают пробу биологической жидкости одного освидетель- стнуемого. Первый образец предназначен для анализа, второй — контрольный но прибытии в химико-токсикологическую лабораторию ставят на хранение без нарушения целостности упаковки и используют для повторного анализа в случае необходимости.

Для маркировки сосудов готовят два ярлыка. Надпись на ярлыках содержит штрих-код либо шестизначный код обследуемого (выбирают произвольно), дату и код данного пункта (по всероссийской системе кодирования). При этом ярлык контрольного образца содержит букву «К* после шестизначного кода, а также подпись обследуемого на оборотной стороне ярлыка. Освидетельствуемый не должен видеть своего кода. Ярлык крепят к сосуду с помощью клейкой ленты так, чтобы лента проходила через дно, боковую поверхность и головку сосуда, а надпись располагалась на стенке. Место соединения концов ленты на головке сосуда опечатывают с использованием штампа структурного подразделения медицинской организации, в которой провели отбор биологических объектов. Сосуд запаивают н полиэтиленовый мешочек и считают готовым к отправке в химико-токсикологическую лабораторию. После подготовки пробы к транспортировке ©свидетельствуемому предлагают расписаться в рабочем журнале (код при этом закрывают), и он может покинуть помещение кабинета. В случае если обследуемый не согласен с правильностью произведённого отбора пробы, он может: оставить запись в рабочем журнале, потребовать повторного взятия пробы (безотлагательно), сделать заявление в вышестоящие органы.

Ьожч* подробную информацию по попросим отбора, хранении образцов биологических проб, их грантор!иронии, а также ведения документации можно найти н соответствующих документах Министерства здравоохранении и социального развития РФ, и частности и Приказе №40 от 22 января 2006 г.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Морозов Г.В., Бабаян Э.А.. Ковров А.Е., Зеренин А.Г. Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения: Методические уки* зания № 06-14/33-14. - 1988. - 40 с.

Российская Федерация. Минздрав РФ. Перечень приборов для измерения количества (концентрации) алкоголя, разрешённых к применению в медицинской практике. Письмо Минздрава РФ от № 10-04/6-инф. - 2004. - 5 с.

Российская Федерация. Минздрав РФ. Перечни разрешённых к применению медицин ских изделий для скрининговых исследований наличия наркотических средств, психотроп - ных веществ и алкоголя в организме человека. Письмо Минздрава РФ № 10-04/6-инф. 2004.-6 с.

Зеренин А.Г. Медицинское освидетельствование лиц с неалкогольным опьянением: современное состояние и перспективы развития // Вопросы наркологии. — 1990. - №2.

С. 30-40.

Ерёмин С.К.. Изотов Б.Н., Веселовская Н.В. и др. Анализ наркотических средств. М.: Мысль, 1993. — 260 с.

Российская Федерация. Минздравсоцразвития РФ. Об организации проведения химикотоксикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ. Приказ Минздравсоцразвития РФ № 40. - М.: 2006. - 39 с.

<< | >>
Источник: Иванец Н.Н.. Наркология. Национальное руководство. - Медиа.2008. - 720 с.. 2008

Еще по теме Глава 14Методы диагностики употребления психоактивных веществ:

  1. Глава 14Методы диагностики употребления психоактивных веществ