<<
>>

Ствол левой коронарной артерии

В отличие от поражений другой локализации гемодина­мически значимым считается стеноз ствола JIKA 50 % и более (рис. 9.1). При КАГ частота выявления указан­ной степени поражения J1KA составляет 4 6 % среди всех пациентов, направляемых на КАГ, и 30 % среди пациен­тов, которым ранее проводилось КШ.

С учетом наиболее проксимального расположения в системе JIKA и отно­си гсльпо большого диаметра теоретически оно являет­ся одним из наиболее подходящих для проведения ЧКВ. Впервые ТБКА ЛКА была выполнена еще Грюнцигом (пионером ЧКВ), однако двое из первых трех пациентов погибли в течение первых 6 мес., что надолго отсрочило повторные попытки.

Было выявлено по крайней мере три причины, по кото­рым проведение ЧКВ на ЛКА па практике оказалось про­блематично. Во-первых, как изолированное поражение, оно встречается только у 6-9 % пациентов, в то время как у подавляющего большинства сочетается с поражением других артерий, что соответственно снижает вероятность достижения полной реваскуляризации миокарда.

Рис. 9.1. Ангиограмма больного с эксцентрическим стенозом ствола левой коронарной артерии (указано стрелкой)

Во-вторых стенозы среднего сегмента, которые явля­ются наиболее технически подходящими для проведения ЧКВ, также встречаются всего в 24 % случаев. Устьевое поражение, которое относится по сложности проведе­ния ЧКВ к средней категории, встречается в 9 % случа­ев. У большинства же пациентов (40-94 % всех случаев) имеется поражение ЛКА в дистальном сегменте, которое распространяется па проксимальные отделы ПНАи ІІКА. При дистальном поражении ЧКВ является наиболее тех­нически сложным; кроме того, би- и трифуркационные поражения часто рестенозируются, что может иметь ка­тастрофические последствия.

В-третьих, в 50 % случаев в месте атеросклеротиче­ской бляшки отмечается выраженная кальцификация, что также осложняет проведение ЧКВ.

Эти морфологические особенности поражения не имеют значения для КШ, так как шунты пришиваются намного дистальнеє самого ство­ла, что делает КШ более предпочтительным методом рс- иаскуляризации.

Помимо деления поражений JIKA по локализации (проксимальный, средний, дистальный сегменты) выде­ляют понятия «защищенный» и «незащищенный» ствол. Если пациенту ранее проводилась операция КШ и у него функционирует хотя бы один шунт в системе JIKA, то ствол относится к группе «защищенных». Под «незащи­щенным» стволом понимают отсутствие функциониру­ющих шунтов в системе JIKA, что бывает в случае, если операция КШ ранее не проводилась или если в настоящее время все шунты в системе JIKA окклюзированы.

Проведение КШ при стенозе ствола JIKA относится к тем немногим клиническим случаям, когда оператив­ное лечение улучшает по сравнению с медикаментозной терапией отдаленную выживаемость, что подтверждено в 3 рандомизированных исследованиях и многочисленных регистрах. По данным одного из метаанализов, проведение КШ снижает риск смерти в течение 5 лет на 66 %, при этом разница в выживаемости сохраняется вплоть до 10 лет наблюдения. В исследовании CASS выживаемость при проведении КШ в среднем составила 13,3 vs 6,6 года при медикаментозном лечении. С учетом отсутствия влияния ЧКВ на прогноз у пациентов со стабильной стенокардией неудивительно, что во всех рекомендациях по выбору ме­тода реваскуляризации больным со стенозом ствола JIKA предпочтение отдается КШ. Однако все эти исследования были проведены до появления многих эффективных ме­дикаментозных препаратов (АСК, тиенопиридины, стати- ны и т. д.), кроме того, совершенствовались хирургические методики (в частности, использование внутренней груд­ной артерии в качестве шунта) и методика ЧКВ.

Первоначальные попытки ТБКА были нередко не­успешными из-за частого эластического спадения расши­ренной артерии, а также диссекции. После появления НПС число этих осложнений значительно снизилось. По дан­ным более 8 исследований, внутрибольничная смертность при ЧКВ с использованием НПС составляет в среднем 6 %, при этом 4 % больным требуется экстренная реваскуляри-

зация.

Через 1-2 года после процедуры общая смертность достигает 17 %, а в 29 % случаев проводится повторная реваскуляризация. У пациентов из группы низкого риска (молодые, с нормальной ФВ и преимущественно устье­вым поражением ил и поражением средней части ствола) 1-летняя смертность составляет 3 %, а 3-летняя — 7,4 %. Но даже среди этой подгруппы пациентов частота повторной реваскуляризации достигает 30 %. При проведении КШ у пациентов с низким риском 1-летняя смертность состав­ляет в среднем 0,8 %.

Эти данные легли в основу рекомендаций АСС/АНА 2005 г. и Европейских рекомендаций 2005 г. о необходи­мости проведения КШ у пациентов с поражением ствола JIKA и только в отсутствие этой возможности (в основном из-за нежелания пациента идти на большую операцию или очень высокого риска операции, например из-за тяжелых сопутствующих заболеваний или наличия других проти­вопоказаний для КШ) выполняют ЧКВ с имплантацией стента.

Появление СЛП, значительно снижающих риск раз­вития ВСР, дало новый импульс к изучению возможности применения ЧКВ у данной категории больных. В течение 2004 2006 гг. было проведено 7 исследований, в которых сравнивали НПС и СЛП у больных с поражением ствола ЛКА, однако все они были короткими, включали мало па­циентов (от 50 до 130), ангиографический контроль был необязательным, часто отсутствовала контрольная группа. В целом, учитывая, что у 42-94 % пациентов было бифур­кационное поражение или значимое поражение дисталь­ного отдела ЛКА, а у 37-100 % поражение ствола ЛКА сочеталось с поражением других сегментов коронарных артерий, полученные результаты были расценены как удо­влетворительные. Средняя внутрибольничная смертность составила 2,4 %, ИМ — 6 %, экстренная повторная рева­скуляризация потребовалась в 2 % случаев. Однако через 11 мес. наблюдения смертность выросла до 7 %, при этом повторная реваскуляризация потребовалась 13 % больным.

Наиболее часто рестеноз возникает в случае пораже­ния дистального отдела ствола или бифуркационного по­ражения.

У пациентов с дистальным поражением часто­та неблагоприятных сердечно-сосудистых событий была в 3 раза выше, чем при отсутствии такового. Достаточно часто рестепоз не проявлялся клинически, что с учетом локализации требовало обязательного ангиографическо- го контроля вне зависимости от наличия симптоматики. В противоположность этому при небифуркационном по­ражении ствола уровень рестеноза через 6 мес. составляет менее 1 %, а частота смерти от сердечно-сосудистых при­чин через 3 года наблюдения — менее 3 %.

Исходы процедуры зависят от показаний, по которым проводится стентирование. По данным регистра DELFT, через год смертность больных, которым проводилось степ тирование JIKA в плановом порядке с использованием СЛП, составила 6,2 %, а в случае экстренных показаний она резко возрастала до 21,4 %. Потребность в повторной реваскуляризации не зависела от показаний и колебалась в пределах 2,8 6,6 %. Большая часть неблагоприятных со бытии в обеих группах произошла в течение первого года наблюдения, после чего уровень их был низким. В наибо­лее крупном регистре MAIN-COMPARE (2240 пациентов), в котором сравнивали отдаленные исходы у пациентов с поражением ствола ЛКА после КШ или ЧКВ с имплан­тацией НПС и СЛП, достоверной разницы через 3 года по частоте смерти, развития Q-ИМ, инсульта между группа­ми отмечено не было. Однако после ЧКВ в 4,76 раза чаще требовалась повторная реваскуляризации. При сравнении НПС и СЛП были получены сходные результаты. При ис­пользовании СЛП отмечалась тенденция к увеличению смертности и других твердых конечных точек, которая, од­нако, не достигала достоверности. Метаанализ, в который были включены данные по 1728 пациентам с выполнен­ным стентированием ствола ЛКА и имплантацией СЛП, внутрибольничная смертность составила в среднем 2,3 %, а через 10 мес. — 5,5 %.

В последующем были проведены рандомизирован­ные исследования, в которых напрямую сравнивались две стратегии реваскуляризации у больных со стенозом ство­ла JIKA: КШ и ЧКВ с имплантацией стента.

Первым из них стало исследование LEMANS, в котором 105 пациен­тов были рандомизированы на выполнение ЧКВ или КШ. У 60 % пациентов поражение JIKA относилось к бифурка­ционным, а у 60-75 % дополнительно были поражены все гри основные коронарные артерии. В течение 1 мес., как и ожидалось, частота осложнений была больше в группе КШ, однако через 1 год достоверной разницы уже не на­блюдалось. В группе ЧКВ 15 % пациентам потребовалась повторная реваскуляризация (ЧКВ или КШ). Однако надо отметить, что исследование LEMANS пе отражает современные стандарты проведения реваскуляризации у таких больных, так как в группе ЧКВ СЛП применялись только в 35 % случаев.

Было составлено несколько сравнительных регистров, і; которых при ЧКВ у больных со стенозом ЛКА исполь­зовались только СЛП. По данным болонского регистра, через 14 мес. смертность в группе СЛП составила 13 %, а в группе КШ — 12 % (разница недостоверна). В итальян­ском регистре также достоверной разницы по смертности через 12 мес. наблюдения отмечено не было, тем не менее повторная реваскуляризация чаще требовалась в группе СЛП (20 vs 4 % в группе КШ). В указанных исследова­ниях срок наблюдения был невелик, а преимущество КШ перед медикаментозной терапией проявляется по крайней мере через год.

В наиболее крупном рандомизированном исследова­нии по сравнению КШ и ЧКВ с имплантацией СЛП (при­менялись СПП) SYNTAX из 1800 участников у 705 паци­ентов вмешательство проводилось в связи с наличием ге­модинамически значимого поражения ствола ЛКА. Через 12 мес. наблюдения смертності) между группами не раз­личалась и составила 4,2—4,4 %. Частота ИМ также между группами не различалась, однако в группе СПП инсульт наблюдался в 9 раз реже, чем в группе КШ (0,3 vs 2,4 %; р < 0,05). Как и в других исследованиях, даже при 100 % применении СЛП повторная реваскуляризация требова­лась достоверно чаще после ЧКВ, чем после КШ (12 vs 6,7 %). При анализе результатов с учетом исходной тяже­сти поражения по шкале SYNTAX (включающей оценку количества пораженных артерий, локализацию пораже­ний, наличие окклюзии, кальцинатов, тромбов и т.

д.) ока­залось, что в группе высокого риска частота основных сер­дечно-сосудистых осложнений была выше в группе ЧКВ, в то время как при низком и среднем риске достоверной разницы между группами не отмечалось.

Помимо сравнения СЛП и КШ у больных с пора­жением ствола ЛКА были проведены исследования эф­фективности различных типов СЛП. Первые данные по сравнению двух наиболее широко применяемых стентов СПС и СПП были получены в регистрах RESEARCH и T-SEARCH. Несмотря на малое число больных (по 55 человек в каждой группе) и отсутствие рандомизации, обе группы были сопоставимы между собой. Через 2 года наблюдения достоверной разницы между группой СПП и СПС по частоте смерти, ИМ и другим показателям от­мечено не было. Эти предварительные данные были под­тверждены в крупном исследовании ISAR-Left Main, в ко­тором 607 пациентов с поражением ствола ЛКА высокого риска (у 70 % больных было многососудистое поражение, у 63 % поражение ствола ЛКА было дистальным) были рандомизированы в группы имплантации СПП и СПС. Через 2 года наблюдения достоверной разницы по смерт­ности между группами отмечено не было (8,7 % в группе СПС vs 10,4 % в группе СПП). Также не было достоверной разницы по частоте развития ИМ и потребности в повтор­ной реваскуляризации.

Важным моментом, которому уделялось особое внима­ние в исследованиях со СЛП, была частота развития позд­них ТС — осложнения с высокой смертностью (65-70 %) и частотой развития ИМ (25-45 %). В наиболее крупных регистрах общая частота доказанного при ангиографии ТС после имплантации в ствол JIKA СЛП не превыша­ла 0,5 %, при этом ни одного доказанного очень позднего ТС в течение максимального срока наблюдения (2,5 года) зарегистрировано не было. Общая частота суммы дока­занного и вероятного ТС (согласно определению ARC) составила 0,95 %. В уже упоминавшемся регистре DELFT среди 358 пациентов было отмечено только 2 доказанных ТС: один подострый и один очень поздний. В рандомизи­рованном исследовании ISAR-Left Main частота развития доказанного тромбоза также была низкой (0,3-0,7 %) и не отличалась между группами СПП и СПС.

Таким образом, результаты регистров и ряда рандо­мизированных исследований позволяют сделать вывод о гом, что, по крайней мере, у больных с низким и средним риском стентирование ствола ЛКА уступает КШ лишь по частоте повторной реваскуляризации, которая остается выше при ЧКВ даже при применении СЛП. По частоте смерти, ИМ достоверных различий между группами не отмечается. При ЧКВ риск развития инсульта значитель­но ниже, чем при КШ. Однако несмотря на полученные положительные данные, в настоящее время КШ остается методом выбора при лечении больных с «незащищенным» поражением ствола ЛКА. Согласно рекомендациям АСС/ А НА, ЧКВ не должно выполняться у данной категории па­циентов, если по своим характеристикам они подходят для КШ. Европейские эксперты также рекомендуют ЧКВ у этих больных только в случае невозможности проведения КШ или когда риск при КШ очень высок (риск осложне­ний превышает 10 % по шкале EuroSCORE). Тем не ме­нее уже в 2004 г. в 29 % случаев в Европе и 18 % в США у пациентов с поражением ствола ЛКА проводилось ЧКВ, и число таких вмешательств продолжает расти. С учетом перечисленных выше исследований можно выделить кате­гории пациентов, которым в качестве альтернативы можно рекомендовать ЧКВ с имплантацией СЛП. Безусловно, эго пациенты, которые категорически отказываются от

КШ по тем или иным причиним, пациенты, у которых вследствие наличия сопутствующих заболеваний риск проведения КШ очень высокий, а также с анатомическими особенностями, не позволяющими выполнить КШ (пло­хое дистальное русло, ранее проведенное стентирование всех сегментов коронарной артерии и т. д.).

После стентирования ствола ЛКА особенно важно, чтобы больные после выписки регулярно принимали все препараты, рекомендованные для вторичной профилак­тики, особое внимание уделяя приему двойной антиагре- гантной терапии, что важно для профилактики развития ТС. Согласно современным рекомендациям, прием тиено- придинов после имплантации СЛП должен продолжаться не менее 12 мес. Однако в случае ствола ЛКА, учитывая, что его тромботическая окклюзия наиболее прогностиче­ски неблагоприятна и практически всегда заканчиваете^ смертью, при низком риске кровотечений необходимо рас­смотреть возможность более длительного срока приема тиенопиридипов.

Основные положения

■S Порог гемодинамичсской значимости стеноза ствола ЛКА 50 % и более, что ниже, чем при поражениях другой локализации.

'С Частота выявления гемодинамически значимого по­ражения ствола ЛКА составляет 4 6 % среди всех пациентов, направляемых на КАГ, и 30 % среди па­циентов, которым ранее проводилось КШ.

■S У большинства пациентов ствол ЛКА поражается в дистальном сегменте (40-94 % случаев), при атом поражение далее распространяется на проксималь­ные сегменты ПН А и ПКА.

S Частота смерти, ИМ после КШ или ЧКВ с использо­ванием СЛП, по крайней мере, у больных с низким и умеренным риском в ближайшем отдаленном пе­риоде (1 год) не различается. Частота инсульта при этом выше при КШ.

S Потребность в повторной реваскуляризации, несмо­тря на использование СЛП, выше после ЧКВ, чем КШ.

S СПП и СПС обладают одинаковой эффективностью у больных с гемодинамически значимым поражени­ем ствола ЛКА.

S Согласно действующим рекомендациям, у пациен­тов с гемодинамически значимым «незащищенным» поражением ствола ЛКА в качестве метода реваску­ляризации необходимо использовать КШ.

S Возможно проведение ЧКВ с имплантацией СЛП у пациентов, которые категорически отказываются от проведения Kill по тем или иным причиним, при наличии множества сопутствующих заболеваний, увеличивающих риск проведения КШ до очень вы­сокого, а также при анатомических особенностях, не позволяющих выполнить КШ.

Список исследований

• CASS — Coronary artery surgery study.

• DELFT — Drug Eluting Stent for Left Main.

• ISAR LM — Intracoronary Stenting and Angiographic Results: Drug-Eluting Stents for Unprotected Coro­nary Left Main Lesions.

• LEMANS — Study of unprotected LEft MAiN Stent­ing versus bypass surgery.

• MATN-COMPARE — Revascularization for Unpro­tected Left Main Coronary Artery Stenosis: Compari­son of Percutaneous Coronary Angioplasty versus Sur­gical Revascularization.

• RESEARCH — Rapamycin-Eluting Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital.

• T-SEARCH — Taxus Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital.

• SYNTAX — SYNergy between PCI with TAXUS and cardiac surgery.

Литература

Brener S.J., Galla J. М., Bryant R. Ill, SabikJ. F. Ill, Ellis S. G. Compar­ison of percutaneous versus surgical revascularization of severe un­protected left main coronary stenosis in matched patients // Amer. J. Cardiol. - 2008. - Vol. 101. - P. 169-172.

Buszman P. E., Kiesz S. R„ Bochmek A. et al. Acute and late outcomes of unprotected left main stenting in comparison with surgical revascu­larization // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2008. — Vol. 51. — P. 538-545. Serrnys P. W., Morice М.-C., Kappetein A. P. et al. Percutaneous coro­nary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360. — P. 961-972.

SeiingK. B., Park D.-W., Kim Y.-H. et al. Stents versus coronary-artery bypass grafting for left main coronary artery disease // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 358. - P. 1781 1792.

9.2.

<< | >>
Источник: Ю. А. Карпов, А. Н. Самко, В. В. Була. КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА И СТЕНТИРОВАНИЕ. 2010

Еще по теме Ствол левой коронарной артерии:

  1. АНОМАЛЬНОЕ ОТХОЖДЕНИЕ ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ОТ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ
  2. Острый коронарный синдром
  3. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
  4. Ствол левой коронарной артерии
  5. Левая коронарная артерия: левая передняя косая проекция
  6. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии
  7. Катетеризация левых отделов сердца и коронарная ангиография
  8. Коронарная ангиопластика
  9. Острый коронарный синдром
  10. Стентирование венечных артерий при остром инфаркте миокарда
  11. Коронарная ангиопластика — частные вопросы
  12. Чрескожные вмешательства на коронарных артериях
  13. 3.2. МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИ
  14. КОНЦЕПЦИЯ КОРОНАРНОГО,МИОКАРДИАЛЬНОГО, ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОГО И ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СОСУДИСТОГО РЕЗЕРВОВ
  15. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от правого синуса Вальсальвы
  16. ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ
  17. Аномальное отхождение правой коронарной артерии от лёгочной артерии
  18. МЕТОДИКА КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ И СТЕНТИРОВАНИЯ