<<
>>

ГЛАВА 12 ПОЗДНИЕ ТРОМБОЗЫ СТЕНТОВ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ

Появление СЛП открыло новую эру в развитии инва­зивной кардиологии. В первом исследовании по оцен­ке эффективности СПС — RAVEL частота ВРС у больных ИБС низкого риска составила 0 %.

В целом применение СЛП у больных с более высоким риском снижает частоту развития рестеноза на 60-80 %. Сразу после официаль­ного одобрения частота использования СЛП возрастала в геометрической прогрессии. Уже к 2006 г. в США доля использования СЛП достигала 90 %. Однако появившие­ся сообщения об увеличении частоты поздних тромбозов СЛП и возможном ухудшении отдаленного прогноза у па­циентов привели к снижению частоты их использования до 50 60 %. В конце 2006 г. эксперты FDA на основании анализа имеющихся данных пришли к выводу, что приме­нение СЛП по одобренным показаниям сопровождалось небольшим увеличением риска ТС при сравнению с НПС, что, однако, не приводило к повышению смертности или ИМ. В случае же имплантации СЛП вне официально одо­бренных показаний (например, у больных с венозными шунтами, ОКС, с малым диаметром сосуда и т. д.) их ис­пользование сопровождается небольшим повышением ри­ска смерти, ИМ и ТС по сравнению с их применением по показаниям.

Первые данные о возможном неблагоприятном вли­янии СЛП на отдаленные исходы были получены в ис­следовании BASKET LATE. Первоначально в исследова­нии BASKET пациенты с ОКС и стабильной стенокар­дией были рандомизированы в соотношении 1:1:1 на три группы: имплантация НПС, СПС и СПІІ. Все пациенты 6 мес. получали клопидогрел. В течение 1 года после от­мены клопидогрела была отслежена судьба больных, у которых во время приема клопидогрела не развились не­благоприятные сердечно-сосудистые события, что и стало предметом исследования BASKET LATE. Через год по­сле отмены клопидогрела суммарная частота ССС и ИМ была статистически значимо более высокой в группе СЛП (4,9 vs 1,3 %). Частота нефатального ИМ также была выше в группе СЛП (4,1 vs 1,3 %;р = 0,04).

Большую смертность и частоту развития ИМ исследователи связали с возмож­ным увеличением частоты поздних ТС после импланта­ции СЛП.

Поздний (развившийся более чем через 30 дней по­сле имплантации) и очень поздний (более 12 мес. после стентирования) ТС является многофакторным процес­сом (подробнее о классификации ТС см. гл. 7). В основе возможного увеличения частоты поздних тромбозов при использовании СЛП могут лежать различия в процессах, происходящих после стентирования. Первое и основное различие — динамика процесса эндотелизации. В серии аутопсий 23 пациентов с СЛП и 25 пациентов с НПС за­медление процесса заживления, которое определялось как неполная реэндотелизация и сохранение отложений нитей фибрина, чаще встречалось в группе СЛП. Во всех образцах НПС через 6 мес. процесс эндотелизации был завершен, в то время как в образцах СЛП через 40 мес. процесс эндотелизации еще продолжался. При аутопсии больных с поздним ТС также отмечалось ухудшение эн­дотелизации и более выраженное отложение фибрина по сравнению как с СЛП без развития ТС, так и с НПС. Сходные данные получены при внутрикоронарном УЗИ: через 3-6 мес. у пациентов после имплантации СЛП более часто по сравнению с НПС встречалось неполное покры­тие ячеек стента интимой (13,3-66 vs 90-100 %; р = 0,001), а также не манифестирующий клинически ТС в виде ло­кального выпадения фибрина, который не был обнаружен при КАГ.

Кроме морфологических изменений отмечаются раз­личия функционального состояния образующегося эндо­телия. Через 6 мес. в сегментах, прилежащих к СЛП, было выявлено нарушение' функционального ответа эндотелия на ацетилхолин и нагрузку: в ответ на нагрузку сегменты коронарных артерий дистальнеє и проксимальнеє СЛП отвечали вазоконстрикцией, в то время как в случае НПС отмечалась нормальная реакция в виде вазодилатации.

Другим возможным различием является локальная реакция гиперчувствительности на СЛП. Virmani и соавт. обобщили данные аутопсии ряда пациентов с поздним ТС. При аутопсии выявлено аневризматическое расширение стентированных сегментов с выраженной локальной ре­акцией гиперчувствительности, скоплением эозинофи- лов и Т-лимфоцитов.

Поскольку сиролимус присутству­ет в стенте только в течение 60 дней после имплантации, указанные изменения, скорее всего, связаны с реакцией на полимер. Nebeker и соавт. сообщили о 17 случаях реакции гииерчувствителъности, вызванных СЛП и произошед­ших вплоть до 210 дней после процедуры. В 4 случаях при аутопсии были обнаружены скопления эозинофилов вну­три стента, тромбоз, отсутствие рсэндотелизации. У одно­го умершего пациента рядом с имплантированным НПС подобной реакции не отмечалось. Клинически реакция гиперчувствительности проявлялась сыпью, одышкой, миалгией, артралгией, зудом. В крови наблюдались эози- нофилия и повышение содержания иммуноглобулина Е.

Третья особенность СЛП — феномен позднего непол­ного прилегания стента к стенке сосуда. При анализе дан­ных внутрикоронарного УЗИ было отмечено, что случаи неполного прилегания встречались чаще в группе СЛП, что, однако, не сопровождалось увеличением неблагопри­ятных ССС через 1 год наблюдения. При обследовании 13 пациентов, у которых внутрикоронарное УЗИ выпол­нялось во время поступления перед проведением экс­тренного ЧКВ по поводу очень позднего ТС, также чаще отмечалось неполное прилегание стента по сравнению с контрольной группой из 144 СЛП без ТС (77 vs 12%; р = 0,001). У больных с очень поздним ТС диаметр сосуда во внутристентовом сегменте был значительно больше, что говорит о возможном вкладе позитивного ремодели­рования сосуда.

Еще одним фактором, способствующим развитию ТС, возможно, является само действующее вещество. Имеют­ся указания на усиленную экспрессию тканевого фактора, а также рецептора фактора VII под действием паклитак- села и сиролимуса.

ТС сопровождается внезапным закрытием просвета стентированной артерии, что часто приводит к ИМ или даже смерти. Исход зависит от снабжаемой стентирован­ной артерией области миокарда, его жизнеспособности, степени развития коллатералей и скорости реперфузии. Смертность после ТС высокая. Особо неблагоприятные последствия возникают в случае одновременного закры­тия стентов в нескольких сосудах, что происходит, по данным серии из 152 пациентов, примерно в 5 % случаев всех ТС.

Определенный ранний и поздний тромбоз СЛП достоверно не отличается в плане ухудшения прогноза. Смертность в регистрах пациентов с СЛП через 30 дней после ТС колебалась в пределах от 9 до 19 %. Она силь­но различалась в зависимости от степени доказанности тромбоза. Ong и соавт. сообщают о 15 % смертности и 65 % нефатальном ИМ в течение 30 дней в случае ангиографи­чески подтвержденного ТС и о 7 и 25 % соответственно в случае клинически предполагаемого ТС.

Наиболее крупным обсервационным исследованием является Dutch Stent Thrombosis Study, в которое были включены пациенты с доказанным при ангиографии ТС,

развившимся в период между январем 2004 г. и февралем 2007 г. Всего в него вошел 431 пациент, из них у 60 % был имплантирован НПС, у 35 % — СЛП. Среди всех тромбо­зов 32 % относились к острым, 41 % — к подострым, 26 % — к поздним и очень поздним тромбозам. В течение 27 мес. у 18,8 % пациентов развился повторный доказанный ТС. Через 3 года общая смертность составила 15,4 %.

При имплантации второго стента во время экстренной ангиопластики вследствие перво го эпизода ТС риск раз­вития повторного тромбоза увеличивался в 4 раза. После ТС у пациентов с СЛП по сравнению с НПС значительно хуже образуются коллатерали (коллатеральный индекс 0,15 vs 0,22; р = 0,01). ТС является экстренной угрожа­ющей жизни ситуацией. Процедура выбора — первичная ангиопластика, задачей которой является механическая реканализация тромбиро ванно го стента. Успех в среднем составляет 90 %. В большинстве случаев достаточно эф­фективна баллонная ангиопластика, возможно, с при­менением устройств для аспирации тромба. Повторная установка стента должна проводиться только в случае выраженной остаточной диссекции. Желательно также применение блокаторов IIb/ІПа-рецеііторов. В случае не­возможности проведения ЧКВ необходим системный фи- бринолиз. Следует отметить, что у пациентов, у которых клинически был заподозрен ТС, часто при ангиографии определяется лишь остаточный тромб, который образу­ется вследствие спонтанного или лекарственного тромбо- лизиса и не нарушает кровоток в сосуде.

Если положение о том. что в отдаленный период по­сле имплантации СЛП может возникать поздний ТС, не вызывает сомнения, то вопрос об относительной частоте позднего тромбоза СЛП и сравнительном влиянии СЛП и ЕІПС на отдаленный прогноз у пациентов остается от­крытым. При анализе данных длительного наблюдения за больными, участвовавшими в рандомизированных ис­следованиях, достоверного увеличения частоты поздне­го ТС отмечено не было. В течение 5-летнего срока на-

ЭВОЛЮЦИЯ ПРОДОЛЖАЕТСЯ

ПЕРИНДОПРИЛ АРГИНИН і

0 шиш

ПРЕСТАРИУМАбЮ

блюдения за участниками исследования RAVEL частота развития ТС, согласно определению ARC, между груп­пами достоверно не различалась и составила 3,3 % по­сле имплантации СПС и 6,8 % при использовании НПС. Также в течение 5-летнего наблюдения за пациентами, участвовавшими в исследовании SIRIUS, разница по ча­стоте поздних тромбозов между группами СПС и НПС отсутствовала и составила около 0,8 % в каждой группе. Помимо индивидуальных исследований в настоящее вре­мя имеются данные нескольких метаанализов, в которых суммированы результаты рандомизированных исследова­ний. В метаанализе Е. Camenzind было проведено срав­нение СЛП и НПС по твердым конечным точкам (ис­пользовались данные из основных рандомизированных исследований^). При анализе групп пациентов, которым был имплантирован СПС или СПП по последней дате, доступной оценке на момент проведения метаанализа, частота развития смерти и Q-ИМ была выше в группе СПС по сравнению с НПС (6,3 vs 3,9 %; относительный риск (ОР) 1,38; р = 0,03). В 2006 г. G. Stone выполнил еще один метаанализ исследований с СЛП, в котором он суммировал данные 4-летнего наблюдения. В отличие от метаанализа Е. Camenzind в нем были использованы пол­ные данные всех рандомизированных исследований. При имплантации СПС отмечалось увеличение частоты раз­вития ТС по сравнению с ІІПС на 0,6 % между 1-м и 4-м годом (прирост около 0,2 % в год), однако это не привело к ухудшению прогноза у пациентов.

Spaulding проанализировал данные 1748 пациентов, участвовавших в 4 рандомизированных исследованиях, в которых сравнивались СПС и НПС (RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS, C-SIRIUS). Через 4 года выживаемость в груп­пе пациентов, которым был имплантирован СПС, соста­вила 93,3 %, что статистически не отличалось от выжива­емости в группе НПС, где она составила 94,6 % (р = 0,28). Разница по комбинированной конечной точке смерть/ИМ также была недостоверной. Согласно определению ARC,

частота развития любого ТС в группе СПС составила

3,6 %, а в группе НПС — 3,3 % (р > 0,05).

В метаанализе L. Mauri оценила частоту развития ТС с учетом использовавшихся в отдельных исследованиях и определения ARC. В него вошли пациенты, участвовав­шие в рандомизированных исследованиях: 878 человек, ко­торым был имплантирован СПС, 1400 — с СПП и 2267 — с НПС. Общая частота ТС, согласно протоколу, составила в группе СПС 1,2 г>х0,6 % в группе НПС (р = 0,2); в группе СПП — 1,3 vs 0,8 % в группе НПС (р = 0,24). Частота раз­вития доказанного и возможного ТС (согласно определе­нию ARC) между группами достоверно не различалась. Частота развития доказанного и возможного тромбоза во временном промежутке 1-4 года составила 0,9 % в груп­пе СПС і is 0,4 % в группе НПС (р < 0,05) и 0,9 % в группе СПП vs 0,6 % в группе НПС (р < 0,05).Таким образом, по­сле 12 мес. ТС, согласно определению ARC, достоверно чаще встречался в группе СЛП.

Nordmann провел метаанализ 17 рандомизированных исследований, в котором сравнил влияние имплантации СЛП и НПС на общую, сердечную и несердечную смерт­ность при длительном наблюдении. Общая смертность через 1 год между группами пациентов, которым был им­плантирован СЛП или НПС, достоверно не различалась. Не было достоверной разницы и при разделении пациентов на отдельные группы в зависимости от типа СЛП. Однако через 2 года наблюдения в группе СПС частота несердеч­ной смерти была статистически достоверно выше по срав­нению с НПС (95 % доверительный интервал (95 % ДИ) 1,22-6,13). Stettler провел метаанализ по оценке эффек­тивности СПС, НПС, СПП, в который вошло 18 023 паци­ента, участвовавших в 38 исследованиях. Среднее время наблюдения составило 4 года. Общая смертность между 3 видами стентов не отличалась. Имплантация СПС ассоци­ировалась с меньшим риском развития ИМ по сравнению с НПС, разницы по частоте развития доказанного тромбо­за не отмечалось. Тем не менее риск позднего доказанного

ТС (произошедшего через 30 дней после стентирования) был достоверно выше в группе СПП (ОР 2,11; 95% ДИ 1,19-4,23; р = 0,017 vs НПС и ОР 1,85; 95% ДИ 1,02-3,85; р = 0,041 vs СПС).

Также во многих странах с учетом появившихся опа­сений, касающихся безопасности СЛП, создавались реги­стры, в рамках которых в течение длительного времени от­слеживались исходы пациентов после имплантации НПС и СЛП. Daemon проанализировал частоту развития ТС в течение 3 лет у 8146 пациентов, которым проводилось стентирование с использованием СПС (3823 пациента) и СПП (4323 пациента) в двух клиниках Нидерландов. В течение 3 лет общая частота ТС составила 2,9 %. В 60 % случаев это был ранний ТС (случившийся менее чем через 30 дней после стентирования), в 40 % — поздний ТС. В це­лом поздний Тромбоз отмечался с постоянной частотой 0,6 % в год в течение всех 3 лет наблюдения. Частота раз­вития раннего тромбоза между стентами не различалась, но поздний тромбоз развивался чаще в группе СПП (1,8 vs 1,4 % в группе СПС; р = 0,031). В регистре ESTROFA участвовало 17 клиник Испании, в которых отслежива­лась частота развития ТС с 2002 по 2006 г. Согласно пред­варительным данным по 13 500 пациентам, которым был имплантирован СЛП, общая частота тромбоза составила 1,2 % (в первый месяц — 0,48 %). С учетом имеющихся данных по НПС при имплантации СЛП частота поздних ТС увеличивается на 0,4 %.

В канадском регистре провинции Онтарио было вклю­чено 3751 пациент с имплантированными СЛП и такое же количество пациентов с НПС. Через 2 года сохранялась достоверная разница по частоте пов торной реваскуляри­зации в пользу СЛП (7,4 vs 10,7 %\р< 0,001). Кроме того, через 2 года после стентирования смертность и ИМ до­стоверно реже встречались в группе СЛП (9,3 vs 10,5 %; р = 0,02), при этом достоверной разницы по отдельной ча­стоте развития ИМ не отмечалось (5,2 vs 5,7 %; р = 0,95). Общая смертность через 3 года также была ниже в группе

СЛП (5,5 vs 7,8 %; р < 0,001). Надо отметить, что все па­циенты, которым проводилось стентирование, получали клопидогрел в течение 12 мес. вне зависимости от типа стента.

Данные по влиянию СЛГ1 на прогноз у пациентов с ОКС изучались в регистре GRACE, в который вошли пациенты из 94 больниц 14 стран Европы. Были проана­лизированы данные больных ОИМ с подъемом сегмента ST, которым проводилось стентирование с 2004 по 2006 г. Всего 569 пациентам был имплантирован СЛП, 1729 паци­ентам — НПС. В анализ не включались пациенты, умершие во время госпитализации. Согласно полученным данным, 1 смертность между группами в течение 180 дней не разли­чалась. Во временном промежутке 180-730 дней смерт­ность в группе СЛП статистически значимо была выше, чем в группе НПС (1,6 vs 8,5 %; отношение шансов 6,691). Интересно отметить, что при анализе группы больных ОКС без подъема сегмента ST достоверной разницы по смертности между группами не отмечалось.

В 2007 г. был опубликован датский регистр, в который на проспективной основе было включено 3548 пациентов после имплантации СЛП и 8847 пациентов с НПС. В те­чение 15 мес. наблюдения риск доказанного, возможного и вероятного тромбоза (согласно определению ARC) меж­ду группами не отличался, однако частота развития до­казанного тромбоза во временном промежутке 12-15 мес. была достоверно выше в группе СЛП (0,09 &s0,01 %). Так­же достоверно чаще в эти же сроки отмечалось развитие ИМ - 0,64 vs 0.22 % (р < 0,001). Смертность между груп­пами достоверно не различалась. При анализе 2-летних результатов достоверной разницы в смертности и частоте развития ИМ не отмечено, хотя во временном промежут­ке 12-24 мес. частота ТС была достоверно выше в группе СЛП.

Один из самых больших опубликованных в настоя­щее время регистров — регистр SCAAR, основан на дан-

ных больниц Швеции за 2003 2004 гг. Всего в него во­шло 6033 пациента, которым были имплантированы СЛП, и 13 738 пациентов с НПС. Через 3 года достоверной раз­ницы по частоте развития смерти и ИМ между группами не отмечалось. Во временной точке 6 мес. прослеживалась тенденция к снижению частоты указанного комбиниро­ванного оцениваемого показателя в группе СЛП, однако после 6 мес. отмечалась обратная тенденция. Через 3 года смертность в группе СЛП была статистически достоверно выше, чем в группе НПС (ОР 1,18; 95% ДИ 1,04-1,35), а в интервале 6 мес. — 3 года риск смерти был даже еще выше — 1,32 (95% ДИ 1,11 -1,57). Тем не менее при анали­зе полной базы данных, включавшей около 50 000 пациен­тов (стентированных в 2003-2006 гг.) с длительностью на­блюдения от 1 до 4 лет, никакой тенденции к увеличению смертности и ИМ выявлено не было.

Williams обобщил данные по 6906 пациентам (регистр DEScover), проходившим стентирование в 140 медицин­ских центрах США с января по июнь 2005 г. У 397 па­циентов был имплантирован НПС, у 3873 — СПС, у 2636 — СПП. После корректировки всех переменных во временной точке 12 мес. разницы по частоте смерти и ИМ отмечено не было. Частота ТС в группе НПС составила 0,8 %, в группе СПС — 0,5 %, в группе СПП — 0,8 % (раз­ница недостоверна).

В 2008 г. опубликован самый большой регистр пациен­тов в США, которым проводилось стентирование в штате Массачусетс с апреля 2003-го по сентябрь 2005 г. В анализ вошло 11 516 пациентов, которым проводилась имплан­тация СЛП, и 6210 пациентов с НПС. Через 2 года часто­та развития ИМ между группами не отличалась, все же общая смертность была статистически достоверно ниже в группе СЛП (9,4 vs 1 1,9 %;р = 0,0001).

В приведенных выше работах были выявлены факторы риска тромбозов СЛП, которые можно разделить на фак­торы, связанные с клиническими характеристиками па­циентов, ходом самой процедуры стентирования, а также антиагрегаитной терапией. Теоретически использование СЛП в условиях ОКС должно предрасполагать пациентов к ТС с учетом исходно высокой тромботической нагрузки в месте имплантации стента, а также развития неполного прилегания стента к стенке сосуда после растворения ис­ходных тромботических масс. В одном из регистров СПС было выявлено повышение риска ТС у пациентов с ОКС. Однако данные 3 рандомизированных исследований не выявили какого-либо повышения риска тромбоза при им­плантации СЛП по сравнению с НПС. Данные некоторых] регистров указывают на увеличение риска ТС у больных СД, застойной СН, ХПН, пожилого возраста.

Важную роль играют также перипроцедурные факторы. Как и в случае с НПС, маленький диаметр сосуда, имплан­тация длинных стентов, недостаточное раскрытие стента, остаточная диссекция и тромбоз, медленный коронарный кровоток сохраняют свое значение в качестве неблагопри­ятных предикторов развития позднего ТС. С увеличением длины стента на 1 мм риск его тромбоза увеличивается в 1,03 раза. Имеются данные по увеличению риска ТС при использовании СЛП в венозных шунтах. В одном из ре­гистров стентирование бифуркационного поражения во время острого ИМ в 13 раз повышало риск развития ТС.

Прекращение приема антиагрегантов является важ­ным фактором развития поздних тромбозов у лиц с СЛП (рис. 12.1). В серии пациентов с ангиографически доку­ментированным поздним ТС ни у одного пациента, кото­рый продолжал прием двойной антиагрегаитной терапии, ТС не развился. В другом 9-месячнрм исследовании, в ко­тором было зарегистрировано 14 родострых тромбозов и 15 поздних, самым важным фактором риска развития указанных событий было преждевременное прекращение приема антиагрегантов, что повышало риск его развития в 90 раз. Преждевременное прекращение приема двой­ной антиагрегаитной терапии также оказалось значимым

Рис. 12.1. Поздний тромбоз стента с лекарственным покрытием в передней нисходящей артерии через 5 лет после имплантации

фактором риска подострого и позднего тромбоза в группе пациентов, которым был имплантирован СЛП в месте би­фуркации сосуда (повышение риска в 17 раз).

В регистре 4666 пациентов, стентированных в одном центре в США, Eisenstein проанализировал риск смерти, ИМ и комбинированной точки (смерть/ИМ) через 2 го­да в зависимости от типа стента и приема клопидогрела. Длительный прием тиенопиридинов не влиял у пациен­тов с НПС на частоту смерти и ИМ. Однако у пациентов с СЛП прием клопидогрела более 6 мес. привел к значи­тельному снижению как смерти, так и комбинированного показателя смерть/ИМ. Указанная тенденция была отме­чена и у больных, которые принимали клопидогрел через 12 мес. после окончания процедуры. Таким образом, ис­следователи сделали вывод, что длительный прием клопи­догрела у пациентов с СЛП привод™ к снижению риска смерти и ИМ за счет снижения частоты позднего ТС.

Кроме того, возможно, что, несмотря на прием двойной терапии, у части пациентов достаточного антиагрегантно- го эффекта не наблюдается вследствие неадекватной дозы, лекарственного взаимодействия, различия в эффекте пре­парата на рецепторном уровне, увеличения вклада других путей активации тромбоцитов. В некоторых исследова­ниях был продемонстрирован важный вклад в развитие ТС резистентности к клопидогрелу. В когорте пациентов, которым проводилось плановое ЧКВ (в 75 % случаев ис­пользовались СЛП), повышенная агрегация тромбоцитов до процедуры стентирования приводила к увеличению частоты ишемических событий в течение последующих 12 мес. При этом достаточно часто встречается комбини­рованная резистентность к АСК и клопидогрелу. Так, у ре­зистентных к АСК пациентов в 47,4 % случаев отмечалась также резистентность к клопидогрелу. С другой стороны, у больного может развиваться ТС, несмотря на получение антиагрегантной терапии. Так, у 14 (23 %) из 61 пациента поздний ТС развился, несмотря на прием двойной антиа­грегантной терапии, в то время как только 16 (26 %) паци­ентов не получали антиагрегантов на момент его развития. У 31 больного поздний ТС развился на фоне приема АСК, и у подавляющего большинства (97 %) он произошел по­сле окончания рекомендованного срока приема клопидо­грела. Кроме того, по данным исследования CHARISMA, длительная двойная антиагрегантная терапия не приводит к снижению ишемических событий у общей когорты па­циентов с атеротромбозом и связана с повышением риска кровотечения. В исследовании CREDO, в которое вошли пациенты с плановым ЧКВ (использовались НПС), раз­ницы по комбинированной конечной точке смерть/ИМ между группами клопидогрела и плацебо во временном промежутке 1 и 6 мес. также отмечено не было. Таким об­разом, вопрос о пользе длительного приема клопидогрела (т. е. более 12 мес.) остается открытым. Согласно совмест­ным рекомендациям ACC/AHA/SCAI, пациенты, кото­рым имплантирован СЛП, должны получать постоянную терапию АСК. Прием тиенопиридинов при отсутствии высокого риска кровотечений должен быть продолжен в течение 12 мес.

Одним из возможных путей преодоления развития поздних ТС может быть использование более мощных, чем клопидогрел, ингибиторов агрегации тромбоцитов, в частности прасугреля и тикагрелора. В исследовании TRITON-TIMI 38 (13 608 больных с ОКС умеренного и высокого риска) применение прасугреля привело к бо­лее значительному снижению риска ишемических собы­тий по сравнению с клопидогрелом, хотя и сопровожда­лось увеличением риска кровотечений. Анализ данных 12 844 пациентов, которым проводилось стентирование (5743 — СЛП, 6461 — НПС), показал, что прасугрель сни­зил частоту развития ССС, нефатального ИМ', острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов как с НПС, так и СЛП. Применение прасугреля снизило так­же частоту развития доказанного ТС независимо от типа стента. Однако прасугрель в сравнении с клопидогрелом чаще вызывал кровотечения. В исследовании PLATO пе- роралъпый антагонист P2Y12-рецепторов — тикагрслор тоже уменьшал частоту развития ТС по сравнению с кло­пидогрелом и несколько увеличивал частоту кровотече­ний.

Кроме того, постоянно идет разработка новых моделей СЛП, использующих различные металлические платфор­мы, с разными полимерными покрытиями, в том числе и растворяющимися, которые должны снизить вероят­ность развития поздних ТС.

Таким образом, вопрос о влиянии возможного увели­чения частоты поздних тромбозов СЛП на отдаленный прогноз у пациентов остается открытым. Для его оконча­тельного решения требуются крупные специально сплани­рованные рандомизированные исследования. Тем не менее в настоящее время накапливается все больше данных об отсутствии их отрицательного влияния на течение ИБС в отдаленный период.

Основные положения

S После имплантации СЛП в редких случаях может возникать поздний ТС.

S По сравнению с НПС относительная частота позд­него ТС выше после имплантации СЛП в среднем на 0,3 % в год.

S Основными патофизиологическими механизмами увеличения позднего ТС после имплантации СЛП являются нарушение процесса эндотелизации яче­ек стента, дисфункция образующегося эндотелия, реакция гиперчувствительности на СЛП и развитие позднего неполного прилегания стента к стенке со­суда.

S Выделяют факторы риска позднего ТС, связанные с клиническими характеристиками пациентов, хо­дом самой процедуры стентирования, а также анти- агрегантной терапией.

S Поздний ТС — экстренная угрожающая жизни си­туация, часто приводящая к смерти или развитию ИМ.

S Методом выбора при лечении позднего ТС является ЧКВ или при отсутствии возможности его проведе­ния тромболизис.

S Основной мерой профилактики развития позднего ТС является прием двойной антиагрегантной тера­пии.

S Вопрос о влиянии СЛП на отдаленный прогноз у па­циентов остается открытым, однако накапливается все больше данных об отсутствии их отрицательного влияния на течение ИБС по сравнению с НПС.

Список исследований

• BASKET LATE — Basel Stent Cost-effectiveness Tri­al-Late Thrombotic Events.

• C-SIRIUS — Canadian study of the sirolimus-eluting stent in the treatment of patients with long de novo lesions in small native coronary arteries.

• Dutch Stent Thrombosis Study.

• E-SIRIUS — Sirolimus-eluting stents for treatment of patients with long atherosclerotic lesions in small coronary arteries: double-blind, randomised controlled trial (E-SIRIUS).

• ESTROFA — Estudio ESpanol sobre TROmbosis de stents FArmacoactivos

• GRACE — Global Registry of Acute Coronary Events.

• DEScover Drug-Eluting Stent Registry.

• RAVEL — Randomized Study with the Sirolimus- Eluting Velocity Balloon Expandable Stent.

• SCAAR — Swedish Coronary Angiography and Angio­plasty Registry.

• SIRIUS — Sirolimus-coated Velocity Stent in Treat­ment of Patients with de novo Coronary Artery Le­sions.

Литература

Буза В. В., Карпов Ю. А., Самко А. Н. u соавт. Оценка течения ишеми­ческой болезни сердца после установки стентов с лекарст венным покрытием и непокрытых металлических стентов: данные трех­летнего наблюдения // Кардиология. — 2009. № 1. — С. 9- 13.

Hannan Е. /.., Rac,z М., Holmes D. R. et al. Comparison of coronary art­ery stenting outcomes in the eras before and after the introduction of drug-eluting stents // Circulation. — 2008. — Vol. 117, № 16. — P. 2071-2078.

Malenka D.J., Kaplan A. V., Lucas F. L., Sharp S. М., Skinner J. S. Outcomes following coronary stenting in the era of bare-metal vs the era of drug-eluting stents // JAMA. — 2008. — Vol. 299, № 24. - P. 2868-2876.

Mauri /.., NormandS. L. Studies of drug-eluting stents: to each his own? // Circulation. - 2008. - Vol. 117, № 16. - P. 2047-2050.

Mukherjee, Molitemo D. J. Effectiveness of Drug-Eluting Stents in Real-World Patients // JAMA. — 2008. — Vol. 299, № 4. — P. 454-455.

Windecker S., Juni P. The Drug-Eluting Stent Saga // Circulation. — 2009. - Vol. 119, № 5. - P. 653-656.

/

<< | >>
Источник: Ю. А. Карпов, А. Н. Самко, В. В. Була. КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА И СТЕНТИРОВАНИЕ. 2010

Еще по теме ГЛАВА 12 ПОЗДНИЕ ТРОМБОЗЫ СТЕНТОВ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ:

  1. ОГЛАВЛЕНИЕ
  2. ГЛАВА 1 ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
  3. ГЛАВА 10 РЕСТЕНОЗ
  4. ГЛАВА 11 СТЕНТЫ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ
  5. ГЛАВА 12 ПОЗДНИЕ ТРОМБОЗЫ СТЕНТОВ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ
  6. ГЛАВА 13 ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
  7. Предметный указатель
  8. Глава 4 Опыт клинического использования рапамицин-покрытых стентов
  9. Глава б Стентирование незащищённого основного ствола левой коронарной артерии
  10. Глава 9 Эндоваскулярные вмешательства при диффузных поражениях коронарных артерий
  11. Глава 10 Зндоваскулярные вмешательства при кальцинированных поражениях