<<
>>

ГЛАВА З ПОДГОТОВКА К ЧРЕСКОЖНОМУ КОРОНАРНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ

При решении вопроса о проведении ЧКВ с пациентом необходимо провести беседу, которая обязательно должна включать ответы на следующие вопросы. Для чего проводится процедура? В чем суть процедуры? Какие осложнения, в том числе и тяжелые, могут развиться в ходе процедуры? Какова их вероятность у данного конкретного больного? Какие методы лечения используются в случае развития осложнений? Какие долгосрочные последствия проведения ЧКВ (риск развития рестеноза и зависимость его от типа стента)? Какие есть альтернативные методы лечения у данного больного (медикаментозное лечение, КШ)? Необходимо объяснить пациенту, что после ЧКВ ему придется принимать лекарственные препараты (в том числе и клопидогрел).

В случае невозможности проведе­ния беседы непосредственно с больным из-за его тяжелого состояния решение о ЧКВ принимает консилиум. После беседы пациенту предлагают подписать информированное согласие, в котором отражена указанная информация. Ин­формированное согласие должно быть вклеено в историю болезни.

ЧКВ может оказаться спасающим жизнь, поэтому противопоказаний к его проведению немного и они за­висят от конкретной ситуации (плановый или экстрен­ный характер процедуры, выраженность тех или иных нарушений). Абсолютным противопоказанием к ЧКВ является угрожающее жизни кровотечение, что делает невозможным обязательное использование антитромбо- тических препаратов. К относительным противопоказа­ниям относят нарушения свертываемости крови (как склонность к тромбофилии, так и геморрагические диа­тезы, в частности тяжелая тромбоцитопения), наличие тяжелых заболеваний, резко снижающих ожидаемую продолжительность жизни, анатомические особенности поражения коронарного русла, при которых очень высо­ка вероятность неуспешного ЧКВ или развития ослож­нений, тяжелая хроническая почечная недостаточность (ХПН), что увеличивает риск развития контра'ст-инду- цированной нефропатии (КИН), неконтролируемая ар­териальная гипертензия (> 180/100 мм рт.

ст.), тяжелая анафилактоидная аллергическая реакция на контрастное вещество в анамнезе, наличие локальной инфекции в ме­сте пункции, острая инфекция с температурной реакцией, декомпенсированная СН (особенно в случае ортопноэ), тяжелая анемия и выраженные нарушения электролит­ного обмена (например, гипо- и гиперкалиемия), острый инсульт, инфекционный эндокардит (особенно в случае наличия вегетаций на аортальном клапане). Наличие аневризмы брюшной аорты или ее протеза является от­носительным противопоказанием только при использова­нии феморального доступа.

ЧКВ не является амбулаторной процедурой, поэтому при плановом ЧКВ пациента накануне госпитализируют. Перед процедурой больному проводится обследование, которое должно включать как минимум следующее: сбор анамнеза (особое внимание уделяют наличию аллергии па анестетики и контрастное вещество), физикальный осмотр, который должен обязательно включать пальпа­цию периферических артерий, аускультацию места пунк­ции при феморальном доступе, а в случае использования радиального доступа — тест Аллена. Применяют также ряд

инструментальных методов обследования, которые могут повлиять на тактику ведения больного: рентгенологиче­ское исследование легких (на предмет наличия венозного застоя), ЭхоКГ, дуплексное сканирование места пункции (в случае феморального доступа подвздошно-бедренного сегмента, что позволяет исключить заболевание перифе­рических артерий и повлиять на выбор доступа), общий (особое внимание уделяют уровню гемоглобина и тромбо­цитов) и биохимический анализы крови (особое внимание уделяют исходному уровню креатинина крови), коагуло- грамма (исключение нарушений свертываемости крови).

В случае выявленной выраженной патологии при плановом ЧКВ лучше отложить вмешательство для более углубленного обследования и коррекции выявленных на- рушений. Также определяют группу крови, резус-фактор. Необходимо наличие быстрого доступа к достаточному запасу компонентов крови на случай возникновения ге­моррагических осложнений или развития тяжелой тром- боцитопении.

Проводят исследование на наличие инфек­ций, передающихся гематогенным путем (гепатиты В, С, сифилис, ВИЧ-инфекция), что позволяет усилить меры защиты медицинского персонала при проведении вмеша­тельства.

Накануне вмешательства место пункции бреют с двух сторон, что позволит использовать контралатеральный доступ в случае неудачной пункции. В день проведения ЧКВ снимают исходную ЭКГ для последующего сравне­ния с ЭКГ после процедуры. Обязательно устанавлива­ют периферический кубитальный катетер, что облегчает внутривенное введение препаратов (в частности, атропи­на при выраженной брадикардии). Больной должен за­ранее находиться на двойной антиагрегантной терапии (подробнее см. гл. 5). За 24 ч до процедуры больные СД, принимающие метформин, должны прекратить его при­ем для снижения риска лактат-ацидоза. Антиангинальные препараты в день процедуры, как правило, принимаются в обычном режиме.

За 6-8 ч до процедуры запрещается прием пищи, раз­решается лишь ограниченное употребление жидкости (у больных СД необходимо учитывать риск развития ги­погликемии и соответственно скорректировать терапию). Непосредственно перед вмешательством стандартно проводят премедикацию транквилизаторами, например диазепам 5-10 мг парентерально, и антигистаминными препаратами, например дифенгидрамин 50 мг. В случае указания в анамнезе на аллергическую реакцию на рентге­ноконтрастное вещество (РКВ) или высокий риск ее раз­вития используют специальную профилактическую схему (см. разд. 7.4). При высоком риске развития КИН больно­му проводят соответствующую подготовку (гидратация, прием ацетилцистеина; подробнее см. разд. 7.4), йри этом, как правило, используют неионное РКВ.

Больному объясняют, что во время процедуры он мо­жет ощущать короткую ангинозную боль (при раздутии баллона), а также легкую топшоту и жар во время введения РКВ. При появлении жалоб во время процедуры он дол­жен сообщить об этом эндоваскулярному хирургу. После ЧКВ больного переводят для наблюдения в блок интенсив­ного наблюдения (ВИН).

Основные положения

■S До проведения процедуры с пациентом необходи­мо провести разъяснительную беседу, касающуюся сущности процедуры, возможных осложнений и ме­тодов их лечения, а также возможных альтернатив­ных методов лечения.

^ Подписание информированного согласия для про­ведения ЧКВ обязательно.

*4 Единственным абсолютным противопоказанием к проведению ЧКВ является активное угрожающее жизни кровотечение, что делает невозможным обя­зательное использование антитромботических пре­паратов.

■S Обязательное обследование больного до процеду­ры должно включать сбор анамнеза, физикальный осмотр, ЭхоКГ, ЭКГ, дуплексное сканирование места пункции.

■S Обязательные лабораторные исследования включа­ют общий и биохимический анализы крови, коагу- лограмму, общий анализ мочи, определение группы крови, резус-фактора, маркеров гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, сифилиса.

■S В ЛУ должен быть обеспечен доступ к запасам кро­ви и ее компонентов на случай развития геморраги­ческих осложнений.

Л Обязательна установка перед процедурой перифе­рического венозного катетера.

■S Премедикация перед ЧКВ обычно включает транк­вилизаторы и антигистаминные препараты.

■S По окончании процедуры больной переводится для наблюдения в ВИН.

Литература

Levine G. N., Kern М. /., Berger Р. В. Management of patients under­going Percutaneous Coronary Revascularization // Ann. Intern. Med. - 2003. - Vol. 139. - P. 123-136.

Kem M.J., Roth R. Introduction to the catheterization laboratory // In: The Cardiac Catheterization Handbook / M. J. Kern (ed.). — 4th ed. — St. Louis: Mosby, 2003. — P. 1-51.

Scanlon P.J., Faxon D. P., Audet A. M. et al. ACC/AHA guidelines for coronary angiography. A report of the AmericanCollege of Cardio­logy / American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on Coronary Angiography). Developed in collabora­tion with the Society for Cardiac Angiography and Interventions // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1999. — Vol. 33. — P. 1756-1824.

<< | >>
Источник: Ю. А. Карпов, А. Н. Самко, В. В. Була. КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА И СТЕНТИРОВАНИЕ. 2010

Еще по теме ГЛАВА З ПОДГОТОВКА К ЧРЕСКОЖНОМУ КОРОНАРНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ:

  1. Глава 29АНЕСТЕЗИЯ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
  2. ГЛАВА ІО.ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЬХ
  3. ОГЛАВЛЕНИЕ
  4. ГЛАВА З ПОДГОТОВКА К ЧРЕСКОЖНОМУ КОРОНАРНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ
  5. Митральный стеноз
  6. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ