<<
>>

Побочные реакции, связанные с введением контраста

Реакции непереносимости. При использовании совре­менных рентгеноконтрастных веществ (РКВ) общая часто­та развития реакций непереносимости составляет 5-8 %. Их можно условно разделить на две группы: аллергические

и хемотаксические.

Хемотаксические реакции обусловле­ны физическими свойствами РКВ (осмолярность, вяз­кость, способность связывать кальций крови) и, как пра­вило, проявляются клинически гипотензией, брадиарит- мией и развитием застоя в легких. Аллергические реакции связаны с ответом различных звеньев системы иммунитета пациента на химическую структуру РКВ и включают раз­нообразный спектр клинических состояний — от незначи­тельных до фатальных. Классификация степени тяжести аллергической реакции на РКВ представлена в табл. 7.2.

Таблица 7.2

Классификация степени тяжести аллергической реакции

на РКВ

Легкая Средней тяжести Тяжелая
Ограниченная крапив­ница

Зуд

Эри гема

Диффуз пая краї і и ні п і на Отек Книпке Отек гортани Броихоснанм Шок

Остановка дыхания Остановка сердца

В общей популяции частота аллергических реакций па РКВ составляет около 1 %. Тяжелые аллергические реакции развиваются редко — у 0,1 % пациентов. Основ­ным механизмом аллергических реакций на РКВ служит дегрануляция базофилов и тучных клеток вследствие пря­мой активации системы комплемента. Высвобождение из гранул гистамина и других активных веществ вызывает клинические проявления аллергии (кашель, чиханье, бронхоспазм, сыпь и в тяжелых случаях — коллапс вслед­ствие избыточной системной вазодилатации). У любого пациента с развившейся гипотензией во время ЧКВ или КАГ следует исключать тяжелую аллергическую реакцию. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с ва­зовагальными реакциями. Отличительной особенностью аллергической реакции является развитие тахикардии, которая, однако, может отсутствовать у больных, полу­чающих Р-блокаторы или с имплантированным элекгро- кардиостимулятором.

Большинство аллергических реакций возникает в первые 20 мин после контакта с РКВ.

Серьезная или смертельная аллергическая реакция в 64 % случаев раз­вивается раньше — в первые 5 мин после контакта. Тя­желые аллергические реакции могут начинаться как незначительные с последующим быстрым прогресси­рованием в течение нескольких минут. Существует две категории пациентов с повышенным риском развития аллергии к РКВ. Если у больного ранее уже отмечалась аллергическая реакция на РКВ, то при последующем его введении риск ее развития возрастает до 15-35 %. Вто­рую группу риска составляют пациенты с атопически­ми заболеваниями, астмой и аллергией на пенициллин. Риск развития аллергической реакции у этих больных возрастает в 2 раза. Есть указания на повышенный риск также у пациентов с аллергией па моллюсков и другие морепродукты в анамнезе.

Профилактика аллергических реакций. Основой профилактики аллергической реакции па РКВ является' премедикация комбинацией кортикостероидов и ЕІ -бло­каторов. В ряде работ показана польза от добавления Н2-блокаторов, которые, как считается, дополнительно блокируют IgE-опосредованный компонент аллергиче­ской реакции. Существует несколько схем профилактики аллергических реакций, в которых используются различ­ные дозы и пути введения препаратов указанных групп. Наибольшую доказательную базу имеет следующая схема: прием преднизолона 50 мг внутрь за 13, 7 и 1 ч до процеду­ры (всего 150 мг) + прием 50 мг дифенгидрамина внутрь за 1 ч до процедуры. В одном из исследований применение этой схемы у пациентов с указанием на предшествующие аллергические реакции на РКВ снизило общую частоту повторной аллергической реакции до 11%. При этом ги­потензия развилась всего у 0,7 % пациентов. Чаще исполь­зуется более простая схема: прием преднизолона внутрь в дозе 60 мг вечером накануне процедуры, а утром в день

процедуры прием преднизолона внутрь 60 мг + 50 мг ди- фенгидрамина. Существует также альтернативная схема: прием 40 мг преднизолона каждые 6 ч в течение 24 ч + дифенгидрамин 50 мг внутривенно + циметидин 300 мг внутривенно однократно.

При наличии аллергической реакции на ионное РКВ при необходимости в дальнейшем проведении повторной процедуры следует применять неионпос РКВ, так как риск тяжелой перекрестной аллергической реакции в этом слу­чае составляет менее 1 %.

Лечение развившейся аллергической реакции. При лечении аллергической реакции на введение РКВ применяют 5 классов фармакологических препаратов: 11,-блокаторы, Н2-блокаторы, кортикостероиды, .адрена­лин и физиологической раствор. Тактика лечения зависит от степени выраженности аллергической реакции и со­стояния больного. При легкой степени (крапивница, зуд) применяют дифенгидрамин в дозе 25-50 мг внутривенно. В случае отсутствия эффекта вводят адреналин подкож­но (0,3 мл раствора в разведении 1:1000 каждые 15 мин до дозы 1 мл). При этом можно дополнительно ввести в течение 15 мин разведенный в 20 мл физиологического раствора циметидин в дозе 300 мг в/в или ранитидин в до­зе 50 мг в/в.

При развитии бронхоспазма рекомендуется следую­щая последовательность действий:

1) кислород через маску, оксимстрия;

2) при легкой степени — ингаляция альбутерола; при средней степени — адреналин подкожно (0,3 мл раст­вора в разведении 1:1000 каждые 15 мин до дозы 1 мл); при тяжелой степени — адреналин 10 мкг внутривенно болюсно в течение минуты, затем ин- фузия 1 -4 мкг/мин (под контролем АД и ЭКГ);

3) дифенгидрамин 50 мг внутривенно;

4) гидрокортизон 200 400 мг внутривенно;

5) Н2-блокатор.

При отеке лица и гортани:

1) вызов реаниматолога;

2) оценка проходимости дыхательных путей:

а) дополнительный кислород через маску;

б) интубация;

в) подготовка набора для трахеостомии;

3) в более легких случаях — адреналин подкожно (0,3 мл раствора в разведении 1:1000 каждые 15 мин до дозы 1 мл), при средней степени тяжести и тя­желой реакции — адреналин внутривенно болюсно 10 мкг в течение 1 мин, затем инфузия 1-4 мкг/мин (под контролем АД и ЭКГ);

4) дифенгидрамин 50 мг внутривенно;

5) оксиметрия;

6) Н2-блокатор.

При гипотензии и шоке:

1) одновременно — внутривенно адреналин болюсно 10 мкг каждую минуту до достижения приемлемого уровня АД, затем инфузия 1-4 мкг/мин + большие объемы изотонического раствора (до 1-3 л в пер-1 вый час);

2) дополнительный кислород через маску или интуба­ция:

3) дифенгидрамин 50-100 мг внутривенно;

4) гидрокортизон 400 мг внутривенно;

5) контроль центрального венозного давления;

6) оксиметрия. При неэффективности:

7) внутривенно дофамин со скоростью 2-15 мкг/кг/мин;

8) Н2-блокатор;

9) реанимационные мероприятия.

Основные положения

Л Реакции непереносимости РКВ могут быть хемотак- сическими и аллергическими Л Хемотаксические реакции связаны с физическими свойствами РКВ и проявляются кратковременной брадиаритмией, гипотензией или застоем в легких.

'б Аллергические реакции развиваются у 1 % больных и связаны с патологическим ответом иммунной сис­темы человека на химическую структуру РКВ.

У Аллергические реакции включают в себя широкий спектр клинических проявлений — от легких (в виде зуда и локальной крапивницы) до тяжелых (шок, остановка дыхания, асистолия).

У Основным фактором риска развития аллергиче­ской реакции на РКВ является указание в анамнезе у больного на ранее перенесенную аллергическую реакцию на РКВ, а также наличие бронхиальной астмы и других признаков атопии.

У Большинство аллергических реакций на РКВ разви­вается в первые 20 мин после его применения. Чем тяжелее реакция, тем раньше она проявляется.

У Основным средством профилактики аллергических реакций является применение комбинации кортико­стероидов и Н-блокаторов. Есть данные о дополни­тельной пользе Н2-блокаторов.

У При лечении аллергической реакции на введение РКВ применяют 5 классов препаратов: Е^-блока­торы, Е[2-блокаторы, кортикостероиды, адреналин и физиологический раствор.

У Выбор конкретной схемы лечения зависит от клини­ческих проявлений аллергической реакции и степе­ни ее выраженности (см.

текст).

Контраст-индуцированная нефропатия. Все РКВ, которые применяются при КАГ или ЧКВ, могут приво­дить к ухудшению почечной функции, которое обознача­ется термином «контраст-индуцированная нефропатия» (КИН). Единого определения КИН не существует. Наибо­лее часто ее определяют как выявляемое через 48 ч после введения РКВ увеличение уровня сывороточного креати- пина крови по сравнению с исходным на 25 % и более (или в абсолютных цифрах — на 44 мкмоль/л и более).

Частоту КИН трудно оценить, так как в различных исследованиях изучались пациенты с разным риском ее развития. В общей популяции она составляет 2-30 %. В исследованиях, в которых изучалась гидратационная терапия у пациентов с высоким риском КИН (исходно повышенный уровень креатинина), частота ее варьирова­ла от 11 до 41 %.

Повышение креатинина начинается через 24-48 ч после процедуры и достигает своего максимума через 3-5 дней. Развитие КИН после ЧКВ — независимый фактор риска смерти, а также ИМ как в течение периода госпитализации, так и 1 года наблюдения. В одном круп­ном исследовании внутрибольничная смертность среди пациентов без КИН составила 1,1 %, в то время как у пациентов с КИН — 7,1 %. В случае возникновения по­требности в гемодиализе она возросла до 35,7 %. Однако проведение гемодиализа требуется редко — менее в1^ случаев; чаще у пациентов с исходно тяжелой ХПН, осо- бспно в сочетании с СД. У больных с исходным уровнем креатинина 177-698 мкмоль/л потребность в гемодиализе составляет 9 %.

Точный механизм развития КИН до сих нор неизве­стен. Считается, что РКВ может нарушать внутрнпочеч- ную гемодинамику, а также оказывать токсическое дей­ствие на клетки [[очечных канальцев, тем самым приводя прямо или опосредованно к повреждению почечной ткани. В некоторых работах продемонстрировано увеличение вы­броса эндотелина, адснозина и свободных радикалов под воздействием РКВ, а также снижение синтеза оксида азота и простагландинов, что приводит к вазоконстрикции и со­ответственно к снижению почечного кровотока.

Снижение внутрипочечного кровотока, в свою очередь, может вызы­вать ишемию мозгового вещества почки и соответственно его повреждение. Прямое токсическое действие РКВ свя­зано с физико-химическими свойствами контраста (повы­шенная вязкость и осмолярность).

В ряде работ выявлены факторы риска развития КИН, которые можно разделить на модифицируемые и немоди- фицируемые (табл. 7.3).

Таблица 7.3

Факторы риска контраст-индуцированной нефропатии

Модифицируемые факторы Немодифицируемые факторы
Объем РКВ

Дегидрата ці і и орган изма

Прием сопутствующих нефротоксиче-

ских препаратов

Недавнее использование контрастного вещества

СД

Заболевание почек Шок/гипотензия Пожилой возраст (особенно старше 75 лет)

Тяжелая СН

Одним из самых важных факторов риска является исходно сниженная функция ночек. Наилучшим показа­телем, отражающим функцию почек, считается скорость клубочковой фильтрации (СКФ), которую можно рассчи­тать с помощью формулы MDRD, или клиренс креатиии- на (КК), который рассчитывается по формуле Кокроф­та—Голта:

Клиренс крсатинина (мл/мин) = 88 х [(140 - возраст (годы)] х масса тела (кг) / 72 х креатинин (мкмоль/л)

(для женщин результат умножают на 0,85),

СКФ (мл/мин/1,73 м2) = 186 х креатинин /

88 (мкмоль/л) 1ЛМ х возраст (годы) 0,203

(для женщин результат умножают на 0,742).

Снижение СКФ или КК < 60 мл/мин/1,7 м2 является достоверным фактором риска развития КИН.

Общий объем РКВ, который использовался при ЧКВ, также коррелирует с частотой развития КИІІ. По данным ретроспективного анализа, і ірименение во время КАГ ме­нее 30 мл, а во время ЧКВ менее 100 мл РКВ достовер­но снижает частоту ее развития. И наоборот, применение РКВ в большом объеме (> 5 мл х масса тела пациента (кг)/СКФ) является независимым фактором риска по­требности в гемодиализе. Предсказать объем РКВ, кото­рый потребуется, исходя из сложности и часто непред­сказуемости ЧКВ, достаточно сложно. Объем РКВ можно уменьшить, используя у пациентов с высоким риском ка­тетеры малого диаметра, а также не проводя вентрикуло­графию. Кроме того, в отсутствие экстренных показаний разумно разделить по времени проведение КАГ и ЧКВ минимум на 48-72 ч.

С учетом появления новых видов РКВ был проведен ряд рандомизированных исследований по их сравнитель­ному влиянию на частоту КИН. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что КИН у пациентов из группы высокого риска развивается реже при применении низко­осмолярных РКВ по сравнению с высокоосмолярными. Су­ществуют ли различия в нефротоксичности между отдель­ными представителями класса низкоосмолярных веществ, в настоящее время неизвестно. Также неясно, имеют ли изот осмолярные РКВ преимущества по сравнению с низкоосмо­лярными. В рандомизированном исследовании NEPHRI С, в котором сравнивались изоосмолярное (визипак) и низко­осмолярное РКВ при проведении КАГ, применение перво­го снизило риск развития КИН. Однако в исследовании CARE указанный эффект подтвержден не был. В исследо­вании ICON, в котором изоосомолярное РКВ сравнивали с низкоосмолярным уже при проведении ЧКВ, достоверной разницы между ними также не отмечено.

Подготовка пациентов с высоким риском разви­тия КИН. Наиболее доказанным методом профилактики КИН является гидратация. В различных исследованиях применялись всевозможные схемы гидратации с разными вариантами гидратационных растворов. Наиболее часто применялся гипотонический (0,45%) раствор натрия хло­рида. По данным крупного сравнительного рандомизи­рованного исследования, изотонический раствор натрия хлорида на 65 % более эффективно предотвращал раз­витие КИН, чем гипотонический. Классической схемой считается внутривенное введение раствора натрия хло­рида со скоростью 1 мл/кг в течение 12 ч до и 12 ч после і іроцедурьі. Согласно более практичной схеме, рекомендо­ванной SCAI, суммарно внутривенно вводят по крайней мере 1 л изотонического раствора, начиная инфузию ми­нимум за 3 ч до начала ЧКВ и продолжая ее минимум 6- 8 ч после окончания ЧКВ. Исходно выставляют скорость 100-150 мл/ч с последующей коррекцией в зависимости от клинической ситуации. У больных с ХСН и сниженной ФВЛЖ гидратацию необходимо проводить с осторожнос­тью.

По крайней мере, в одном исследовании изот онический раствор натрия бикарбоната у пациентов с высоким риском развития КИН оказался более эффективным средством ее профилактики, чем изотонический раствор натрия хлорида. В указанном протоколе натрия бикарбонат применялся со скоростью 3 мл/кг/ч в течение 1 ч до ЧКВ и затем в тече­ние 6 ч после процедуры со скоростью 1 мл/кг/ч. В иссле­довании REMEDIAL комбинация натрия бикарбоната и ацетилцистеина (о применении ацетилцистеина см. ниже) также оказалась более эффективной в плане профилактики КИН, чем комбинация натрия хлорида и ацетилцистеина. Таким образом, натрия бикарбонат можно использовать как альтернативу физиологическому раствору натрия хлорида как в случае дополнительного назначения ацетилнистииа, так и если назначение последнего не планируется.

Перед проведением ЧКВ необходимо проанализиро­вать препараты, которые принимает пациент, па предмет их потенциальной нсфротоксичности, чтобы при возмож­ности отменить их накануне процедуры. Наиболее часто это касается аминогликозидных антибиотиков, НПВС, а также препаратов, принимаемых для предупреждения от­торжения трансплантированных органов. С учетом важно­сти предварительной гидратации следует прервать диуре­тическую терапию, когда это возможно. Если пациент уже находится па терапии иАПФ, то ее можно продолжить, однако исходное назначение или увеличение дозы иАПФ лучше отложить до окончания 48 ч после ЧКВ.

Для профилактики КИН пробовали применять раз­личные препараты (маннитол, диуретики, дофамин, анта­гонисты кальция, натрийуретический гормон), однако, по данным рандомизированных исследований, их эффектив­ность не отличалась от плацебо. Наиболее благоприятные результаты были получены при изучении ацетилцистеина. В большинстве (но не во всех) исследований его добав­ление по схеме 600 мг внутрь утром и вечером в день на­кануне ЧКВ и 600 мг утром и вечером в день проведения ЧКВ к классической гидратационной терапии позволило дополнительно снизить частоту развития КИН. Помимо ацетилцистеина сейчас активно исследуются аминофи- лины, аскорбиновая кислота, статимы, простагландин El, вместе с тем данных по ним еще недостаточно.

Метформин. Метформин не обладает нефротоксичс- скими свойствами и не способствует развитию КИН. Все' же в случае развития острой почечной недостаточности как проявления тяжелой формы КИН у больных, которые принимают метформин, может развиться тяжелое ослож­нение — лактат-ацидоз. Практически во всех случаях он наблюдался у больных с исходной почечной недостаточ­ностью. Таким образом, для профилактики лактат-ацидо- за у больных с нормальной функцией почек и высоким риском КИН в день процедуры прием метформина сле­дует пропустить. У больных с исходной ХПН метформин нужно отменить за 48 ч до ЧКВ. Прием препарата можно возобновить через 48 ч после процедуры, после получения анализов крови, исключивших развитие КИН.

Ведение пациентов после процедуры. Основным профилактическим мероприятием у больных с высоким риском после окончания ЧКВ является продолжение начатой ранее гидратационной терапии, а также прием ацетилцистеина. Для оценки адекватности гидратации необходимо следить за диурезом. Наиболее адекватным после процедуры считается диурез 150 мл/ч и более. У па­циентов с очень высоким риском КИН можно рассмотреть

вопрос о катетеризации мочевого пузыря для точного мо- г [итерирования диуреза. При изначальном приеме ацетил- цистеина его прием следует продолжить но схеме и в день процедуры. С помощью гемофильтрации в некоторых ис­следованиях удавалось снижать частоту развития КИН, однако сложность методики не позволяет применять этот метод рутинно.

У пациентов с высоким риском уровень креатини на следует определять через 48-72 ч после процедуры, так как при исследовании крови через 24 ч после ЧКВ можно пропустить значительное число случаев более позднего развития КИН. Время возобновления приема отменен­ных ранее НПВС и метформина соответственно будет за­висеть от полученных значений креатииина после приема РКВ.

Основные положения

J Все РКВ могут приводить к ухудшению почечной функции, что обозначается герм и ном «коитраст-ип- дуцированпая нефропатия» (КИН).

J Наиболее часто КИН определяют как выявляемое через 48 ч после введения РКВ увеличение уров­ня сывороточного креатииина крови по сравнению с исходным на 25 % и более (или в абсолютных циф­рах — на 44 мкмоль/л и более).

■S Частота развития КИН значительно зависит от на­личия факторов риска и колеблется от 2 до 30 %.

^ Основные немодифицируемые факторы риска раз­вития КИН: сниженная СКФ (или КК), СД, КГШ, гипотензия, пожилой возраст, СН.

J Основные модифицируемые факторы риска раз­вития КИН: использование большого объема РКВ, обезвоживание, прием нефротоксических препара­тов, недавнее использование РКВ в анамнезе.

S Проведение гемодиализа требуется при КИН менее чем у 1 % пациентов.

Л Основным методом медикаментозной профилакти­ки КИН служит гидратационная терапия (с исполь­зованием изотонического раствора натрия хлорида или натрия бикарбоната), а также прием ацетилци- стеина.

Л Для исключения развития лактат-ацидоза метфор- мин отменяют за 24-48 ч до ЧКВ и при отсутствии КИН возобновляют его прием через 48 ч.

■S Развитие КИН после ЧКВ — независимый фактор риска смерти, а также ИМ как в течение периода госпитализации, так и через 1 год наблюдения.

Список исследований

• CARE — Cardiac Angiography in Renally Impaired Patients.

• ICON - Ionic Versus Nonionic Contrast to Obvi- ate Worsening of Nephropathy After Angioplasty in Chronic Renal Failure Patients.

• NEPHRIC — Nephrotoxic Effects in High-Risk Pa­tients Undergoing Angiography.

• REMEDIAL - Renal Insufficiency Following Con­trast Media Administration.

Литературе

Cuddy E., Robertson S., Cross S., Isles C. Risks of coronary angiography // Lancet. 2005. - Vol. 366. - P. 1825.

Goss J. Chambers С. E., Eleupler F. A. Jr. Systemic anaphylactoid re­actions to iodinated contrast media during cardiac catheterization procedures: guidelines for prevention, diagnosis, and treatment. Laboratory Performance Standards Committee of the Society for Cardiac Angiography and Interventions // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1995. - Vol. 34. - P. 99-104.

Greenberger P. A., Patterson R., Taj no С. M. Prophylaxis against repeated radiocontrast media reactions in 857 cases. Adverse experience with cimetidine and safety of beta-adrenergic antagonists // Arch. In­tern. Med. - 1985. - Vol. 145. - P. 2197-2200.

Heupler F. A. Jr. Guidelines for performing angiography in patients tak­ing metformin. Members of the Laboratory Performance Standards

Committee of the Society for Cardiac Angiography and Interven­tions // Cathet. Cardiovasc, Diagn. — 1998. — Vol. 43. — P. 121 — 123.

LangD. М., Alpem М. B., Visintainer P. F., Smith S. T. Increased risk for anaphylactoid reaction from contrast media in patients on beta- adrenergic blockers or with asthma // Ann. Intern. Med. — 1991. — Vol. 115. - P. 270-276.

Merten G.J., Buigess W. P., Gray L. V. et al. Prevention of contrastin- duced nephropathy with sodium bicarbonate — A randomized con­trolled trial //JAMA. - 2004. - Vol. 291. - P. 2328-2334.

Mueller C., Buerkle G., Buettner H. J. et al. Prevention of contrast media-associated nephropathy // Arch. Intern. Med. — 2002. - Vol. 162. - P. 329-336.

Rihal C. S., Texlor S. C., Grill D. E. et al. Incidence and prognostic im­portance of acute renal failure after PCI // Circulation. — 2002. — Vol. 105. - P. 2259-2264.

Scanlon P.J., Faxon D. P., Audel A. M. et. al. ACC/AHA guidelines for coronary angiography. A report of the American College of Cardiol­ogy/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on Coronary Angiography). Developed in collabora­tion with the Society for Cardiac Angiography and Interventions // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1999. - Vol. 33. - P. 1756 1824.

I) wed і II. S., Moore П., Nasr S. et al. A randomized prospective trial to assess the role of saline hydration on the development of con­trast nephropathy // Nephron. Clin. Pract. — 2003. — Vol. 93. — P. C29-C34.

Witthrodt E. 7’., Spinier S. A. Prevention of anaphylactoid reactions in high-risk patients receiving radiographic contrast media // Ann. Pharmacother. - 1994. - Vol. 28. - P. 236-241.

<< | >>
Источник: Ю. А. Карпов, А. Н. Самко, В. В. Була. КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА И СТЕНТИРОВАНИЕ. 2010

Еще по теме Побочные реакции, связанные с введением контраста:

  1. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЯБ)
  2. Глава 13. Джордж Келли и психология личностных конструктов.
  3. Глава 46Анестезияпри рентгеноэндоваскулярных вмешательствах и диагностических исследованиях
  4. Глава 2Лабораторные и инструментальные методы исследования
  5. Глава 18Заболевания поджелудочной железы
  6. Глава 8. Инфекционные заболевания (пп. III—XVIII)
  7. Глава 10. Инсульт
  8. Глава 11. Опухоли
  9. Глава 22Холепатии
  10. Болезни гипоталамуса и гипофиза
  11. ПОЛИТРАВМА
  12. СИНДРОМ ГИЙЕНА—БАРРЕ
  13. ХРОНИЧЕСКАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩАЯ ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРОПАТИЯ
  14. Глава 10БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
  15. Глава 13БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
  16. ХРОНИЧЕСКИЕ ГАСТРИТЫ
  17. ХРОНИЧЕСКИЕ ХОЛЕЦИСТИТЫ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
  18. Часть I. Психология раннего слабоумия (йешепйа ргаесох)
  19. ОГЛАВЛЕНИЕ