<<
>>

Многососудистое поражение

Под многососудистым поражением понимают поражение 2 и более основных коронарных артерий (ПНА, ПКА, ОА) (рис. 9.2). Проведение КШ у данной категории больных по сравнению с медикаментозной терапией снижает не только степень выраженности стенокардии, но и увеличивает от­даленную выживаемость, особенно у лиц со сниженной

Рис.

9.2. Ангиограмма больного с тяжелым многососудистым пора­жением

ФВЛЖ, СД и вовлечением проксимального сегмента ПНА. Несмотря на это, во всем мире отмечается тенденция к от­казу от проведения КШ у этих больных и направлению их к эндоваскулярному хирургу для ЧКВ. В настоящее время пациенты с многососудистым поражением составляют бо­лее 50 % всех больных, которым проводится ЧКВ.

Первые сравнительные исследования КШ и ЧКВ у данной категории пациентов были проведены в нача­ле 1990-х годов. Во всех 9 рандомизированных исследо­ваниях было показано, что КШ более эффективно, чем ЧКВ, избавляет пациентов от стенокардии. Кроме того, достигнутый эффект сохраняется дольше после КШ, что сопровождается 4 -10-кратным снижением потребности в повторной реваскуляризации. Все же достоверной раз­ницы в 8 рандомизированных исследованиях по частоте смерти, ИМ в период наблюдения 1—8 лет отмечено не было. Только в исследовании BARI через 8 лет наблюде­ния выживаемость после КШ была достоверно выше за счет больных с СД типа 2.

После внедрения НПС в клиническую практику были вновь проведены исследования по сравнению ЧКВ и КШ. Во всех работах было показано, что при рутинном при­менении НПС после КШ повторная реваскуляризации все равно требуется достоверно реже, хотя разница по этому показателю сократилась при сравнении с ТБКА, а влияние на твердые конечные точки было неоднозначным. В исследовании ERAC1 II было показано, что КШ увели­чивало отдаленную выживаемость по сравнению с ЧКВ с применением НПС, а также снижало частоту ИМ.

Пре­имущество в плане выживаемости было также отмечено в исследовании SoS, в котором оно сохранялось и через (і лет наблюдения. В исследовании MASS II выживаемость после КШ и ЧКВ была одинаковой, однако частота нефа- гального ИМ была выше в группе ЧКВ вплоть до 5 лет наблюдения. Тем не менее в ряде других сравнительных исследованиях (ART, AWESOME) преимущества КШ от­мечались только в плане снижения повторной реваскуля- ршации, а смертность и частота ИМ были в обеих груп­пах одинаковы. Согласно метаанализу 5-летних исходов в этих исследованиях, достоверной разницы по смерт­ности, частоте развития ИМ, инсульта не отмечалось, а повторная реваскуляризация требовалось на 77 % чаще после ЧКВ. При анализе наиболее крупной базы данных (более 60 ООО пациентов, которым проводилось КШ или ЧКВ; только в 11 % случаев при ЧКВ имплантировались стенты) КШ увеличивало выживаемость только пациен­тов с проксимальным поражением ПН А или трехсосуди­стым поражением коронарных артерий.

С учетом выраженного снижения частоты ВСР и со­ответственно потребности в повторной реваскуляриза- ции при применении СЛП у больных с однососудистым поражением коронарных артерий были вновь проведе­ны сравнительные исследования ЧКВ с имплантацией СЛП vs КШ у больных с многососудистым поражением. В исследовании ARTS-II сопоставили исходы у пациентов с многососудистым поражением после имплантации СПС и у пациентов, рандомизированных в группу КШ (иссле­дование ARTS-I). Достоверной разницы между группами через 12 мес. наблюдения выявлено не было. Однако сле­дует отметить, что указанное сравнение было не прямым.

Наиболее современным, хорошо спланированным сравнительным исследованием является SYNTAX, в ко­тором пациенты с классическими показаниями для КШ были рандомизированы в группу ЧКВ или КШ. При ЧКВ обязательно имплантировались СЛП. При анализе под­группы пациентов с трсхсосудистым поражением было показано, что через 12 мес. наблюдения смертность при КШ и ЧКВ достоверно не различалась. В группе СЛП от­мечалась четкая тенденция к снижению частоты инсульта, по в отличие от подгруппы больных с поражением ствола ЛКА она не достигла критериев достоверности (р = 0,09).

При КШ риск развития ИМ был ниже на 50 %, тем не менее достоверной разницы по частоте развития комби­нированной конечной точки смерть/И М/инсульт между группами не было (6,4 vs 7,9 % в группе СПП). После КШ на 63 % достоверно реже требовалась повторная реваску- ляризация. Наибольшее преимущество КШ отмечалось у больных с технически сложными поражениями, в то время как у пациентов с промежуточным и низким риском по шкале SYNTAX достоверной разницы между группами зарегистрировано не было.

В исследовании CARDIA было проведено сравнение КШ и ЧКВ у больных с многососудистым поражением ко­ронарного русла, страдающих СД. В группе ЧКВ в 71 % случаев применялись СЛП. Хотя в исследование было включено меньше пациентов, чем планировалось, основ­ные результаты были сходными с SYNTAX. Достоверной разницы по частоте смерти/ИМ/инсульта не отмечено. В общей группе ЧКВ отмечалась тенденция к снижению частоты инсульта (0,4 vs 2,5 % в группе КШ), которая в подгруппе больных, которым были имплантированы СЛП, достигла статистической достоверности. Как и в ис­следовании SYNTAX, повторная реваскуляризация требо­валась чаще после ЧКВ (9,9 %), чем после КШ (2 %).

Таким образом, можно сделать вывод, что несмотря на применение СЛП, частота потребности в повторной рева­скуляризации после ЧКВ остается выше, чем после КШ, хотя разница в значительной степени уменьшилась. Отда­ленный прогноз, по крайней мере, у пациентов с низким и промежуточным риском после ЧКВ и КШ не отличается. В общей популяции больных с многососудистым поражени­ем при ЧКВ риск инсульга ниже, а ИМ выше, чем при КШ.

Основные положения

У У больных с многососудистым поражением КШ по сравнению с медикаментозной терапией снижает не только степень выраженности стенокардии, но и увеличивает отдаленную выживаемость.

У В настоящее время пациенты с многососудистым по­ражением составляют более 50 % больных, которым проводится ЧКВ.

Л В ранних сравнительных исследованиях достовер­ной разницы по твердым конечным точкам (за ис­ключением пациентов с СД типа 2) после ТБКА и КШ отмечено не было, однако повторная реваску­ляризация требовалась в 4-10 раз чаще после ЧКВ.

Л По сравнению с ЧКВ с имплантацией НПС после КШ потребность в повторной реваскуляризации значительно ниже, кроме того, в некоторых иссле­дованиях была показана лучшая выживаемость и бо­лее низкая частота ИМ после КШ.

Л Несмотря на применение СЛП, повторная реваску­ляризация у больных с многососудистым поражени­ем после ЧКВ требуется чаще, чем после КШ.

Л Отдаленный прогноз, по крайней мере, у пациентов с низким и промежуточным риском после ЧКВ с ис­пользованием СЛП и КШ не отличается.

•S В общей популяции больных с многососудистым поражением при ЧКВ с использованием СЛП риск инсульта ниже, а ИМ выше, чем при КШ.

Список исследований

• ART-1— Arterial Revascularization Therapies Study Part I.

• ARTS-II — Arterial Revascularization Therapies Study Part II.

• AWESOME — Angina With Extremely Serious Ope­rative Mortality Evaluation.

• BARI — Bypass Angioplasty Revascularization Inves­tigation.

• CARDIA — Coronary Artery Revascularisation in Diabetes.

• ERACIII — Argentine randomized trial of percutane­ous transluminal coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery in multivessel disease.

• MASS II — Medicine, Angioplasty, or Surgery Study.

• SOS — Stent or Surgery study.

• SYNTAX — Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery.

Литература

Bravata D. М., Gienger A. L„ McDonald К. M. et al. Systematic review: the comparative effectiveness of percutaneous coronary interven­tions and coronary artery bypass graft surgery // Ann. Intern. Med. - 2007. - Vol. 147. - P. 703-716.

King S. В. Ill, Smith S. C.Jr., HirshfeldJ. W. Jr. et al. 2007 Focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutane­ous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Up­date the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutane­ous Coronary Intervention, Writing on Behalf of the 2005 Writing Committee // Circulation. — 2008. — Vol. 117. — P. 261-295. Serruys P. W., DaemenJ., Morice M.-C. et al. Three-year follow-up of the ARTS-II — sirolimus-eluting stents for the treatment of patients with multivessel coronary artery disease // Eur. Interv. — 2007. — Vol. 3. - P. 450-459.

Serruys P. W., Morice М.-C., Kappetein A. P. et al. Percutaneous coro­nary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360. — P. 961-972.

Steinberg D. H., Buck A. N. et al. Outcomes of coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention with drug-elut- ing stents for patients with multivessel coronary artery disease // Circulation. — 2007. — Vol. 116 (Suppl. I). — P. 200.

9.3.

<< | >>
Источник: Ю. А. Карпов, А. Н. Самко, В. В. Була. КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА И СТЕНТИРОВАНИЕ. 2010

Еще по теме Многососудистое поражение:

  1. Стабильная стенокардия напряжения
  2. Возможности ТЛБАП при одно- и двухсосудистых поражениях коронарных артерий
  3. Стабильная стенокардия
  4. Системные осложнения
  5. Ствол левой коронарной артерии
  6. Многососудистое поражение
  7. Ведение больных после инфаркта миокарда
  8. Коронарная ангиопластика
  9. Острый коронарный синдром
  10. Множественное поражение коронарных артерий
  11. Рентгеноэндоваскулярная хирургия бифуркационных поражений венечных артерий
  12. Фармакотерапия стенокардии напряжения у лиц пожилого и старческого возраста
  13. Стенокардия напряжения
  14. ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ
  15. АМБУЛАТОРНАЯ КОРОНАРОГРАФИЯ И КОРОНАРОГРАФИЯ ПРИ КРАТКОВРЕМЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СТАЦИОНАРА
  16. Применение эндоваскулярных методов реваскуляризации у больных ишемической болезнью сердца, перенёсших трансмуральный инфаркт миокарда
  17. Собственный опыт чрескожных коронарных вмешательств с применением стентов с лекарственным покрытием у больных, перенёсших (А-образующий инфаркт миокарда
  18. Применение эндоваскулярных методов реваскуляризации у больных ишемической болезнью сердца, перенёсших нетрансмуральный инфаркт миокарда
  19. Глава 9 Эндоваскулярные вмешательства при диффузных поражениях коронарных артерий
  20. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ