<<
>>

Механизмы

Атеросклероз и артериальная гипертензия «на все сто» разные со­стояния. И тем не менее, объединяет их очень многое.

Прежде всего - одна мишень, с которой начинают стартовать при обоих состояниях все процессы.

Далее, и атеросклероз и артериальная гипертензия, как любые другие патологические состояния, реализуются в целостном организме и обес­печиваются одними системными явлениями, регуляцией прежде всего, которая одна на случа й здоровья и болезни тоже.

Если при атеросклерозе все начинается с нарушений метаболизма и отложений липидов с ранним повреждением сосудистой стенки и при­соединением воспаления, на определенных этапах развития артериаль­ной гипертензии нарушения метаболизма и повреждения стенок сосудов с присоединением воспаления также становятся неизбежными, пусть и ио другим механизмам.

И атеросклероз, и артериальная гипертензия имеют одни факторы риска, а потому очень высока вероятность их комбинирования. И в реальной жизни именно так и происходит, когда и атеросклероз, и артериальная гипертензия.

При атеросклерозе прима-нарушения метаболизма + воспаление, и при артериальной гипертензии - ее природа (например, та же атеро­склеротическая бляшка в почечной артерии) + нарушения регуляции.

Исходя из последнего, естественно в механизмах атеросклероза ак­центироваться на первых двух, при артериальной гипертензии - на по­следнем типовом патологическом процессе, принимая гипотезу, что читатель и первое и второе в работе с пациентом обязательно отнесет к обоим рассматриваемым состояниями.

Атеросклероз «новое» понимание природы «новое» понимание природы

Так понимали атеросклероз при становлении медицины

Rayer(1825) - связь атеросклероза и воспаления

Vircliov (1855) - клеточно-воспалительная гипотеза атеросклероза

Так учат врачей теперь

Robbins Pathologic basis of disease (2000) -атеросклероз есть хрони­ческий воспалительный ответ артериальной стенки, инициированный некоторыми формами повреждения эндотелия

Кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку

Стадии атерогенеза(на уровне артерий)(на уровне артерий)

Жировыепо-

лосы

VI

VI

Липидное ядро Атеросклеро- Осложненная

тическая атеросклеро-

бляшка покры- тическая

вается фиброз- бляшка

ной

покрышкой

III

Внеклеточные жировые по-

Внутри- и внеклеточное накопление ЯП Формиро­вание липидного ядра

Увеличение бляшки Атеротромбоз Разрыв бляшки

Развитие фиброзной ткани во­круг липидного ядра

Бессимптомный процесс Клинические проявления

www.afhero.org/slidelibraiy/fhichart/database/presmtations/02_Development_of_athe-

rosclerosis.zip

Атеросклероз

...не следует ли возрастные изменения

в артериальной системе и атеросклероз рассматривать

как по существу своему единый процесс?

И.В.

Давыдовский

Не только этиологию, но и патогенез атеросклероза до последнего времени связывали (многие продолжают связывать) исключительно с нарушениями метаболизма холестерина.

Понадобилось почти двести лет, чтобы после впервые высказанной Rayer гипотезы о существовании связи между атеросклерозом и воспа­лением страсти улеглись и в ее справедливости перестали сомневаться.

В знаменитой Robbins Pathologic basis of disease (2000), по которой учится большинство врачей Запада, декларируется: “Атеросклероз есть хронический воспалительный ответ артериальной стенки, иницииро­ванный некоторыми формами повреждения эндотелия”.

Слабость этого определения в сужении понимания атеросклеротиче­ского воспаления до “...ответа артериальной стенки...”, когда воспале­ние на самом деле есть системное явление, сила — в признании атеросклероза воспалением.

Атеросклероз как воспаление

Ключевым в атеросклеротическом воспалении многими считается снижение рецепторного поглощения клетками липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Его прямые следствия - накопление в крови и тка­нях, прежде всего в стенке артериальных сосудов, ЛПНП с дефицитом в клетках эссснциальных полинснасыщснных жирных кислот.

На снижение поступления в клетки эссснциальных полинснасыщсн­ных жирных кислот в них компенсаторно синтезируется собственная, но только эйкозатрисновая кислота и, как результат, не противовоспа­лительные, но провоспалитсльныс лсйкотрисны.

Накапливающиеся в избыточном количестве ЛПНП могут быть мс- таболизированы главным образом через фагоцитоз моноцитами крови и тканей (макрофаги, купфсровские клетки печени). Для этого необхо­димо их предварительное модифицирование с последующим возмож­ным связыванием иммуноглобулинами.

Этот процесс требует участия нейтрофильных лейкоцитов, которые через “метаболический взрыв” (возможен при достижении в крови кри-

Нарушение функционального состояния эндотелия приводит к:

ОДгеэИЯ Mon«*vntJ

А«7ИВ&ЦИЯ

іидотелиагьмЛ ж КИепм —►

I проюцаемости.

алгезю, снижение ■ азодматации

Глядим ишачная слегка

• увеличению проницаемости для атерогенных липопротеинов;

• увеличению адгезии, что облегчает миграцию моноцитов в интиму;

• снижению вазодилятации, что нарушает местную гемодинамику.

Образование бляшки 1 - жировые полосы

Monocyte

Oxidi*

Моноцит проникает в интиму и превращается в макрофаг, затем, поглотив окисленные липопротеины низкой плотности, - в пенистую клетку. Накопленные липиды образуют жировую полосу.

тического числа нейтрофштов) высвобождают большое число активных радикалов, участвующих в реакциях перекисного окисления липидов.

Именно этими реакциями, системой комплемента, изменением числа связанных с рецепторами сиаловых кислот в конечном итоге обеспечи­вается окисление накапливаемых в крови липопротеииов.

В лизосомах моноцитов происходит деградация этих структур, по гидролизоваться они не могут. Для этого требуется, чтобы на мембране моноцитов имелись соответствующие рецепторы. Негидролизованные структуры накапливаются вначале в лизосомах, далее занимают цито­плазму моноцитов (“пенистые” клетки), нарушают функции и, в конеч­ном итоге, предопределяют их гибель.

Провоспалительные лейкотриены и продукты аутолиза погибших клеток - хорошая основа для развития и самоподдержания атеросклеро­тического воспалительного процесса, если принять во внимание “при­тягательность” артериальной стенки для ЛПНП. Именно в стенке артерий эластического и мышечного типов они преимущественно на­капливаются, и именно здесь разворачиваются самые важные в атеро­склерозе события.

Причин несостоятельности системы ЛПНП много. Одна из распро­страненных — нарушение соотношения числа апопротеинов апоВ-100 с числом других структур ЛПНП. Полагают, что когда соотношение равно 10:1, ЛПНП имеют конформацию, позволяющую апоВ-100-лиганду за­нимать активное положение и взаимодействовать с апоВ-100- рецепторами клеток. Такие ЛПНП получили название ЛПНП-в. Когда отношение меньше 10:1, ЛПНП имеют большие размеры и более низкую плотность (ЛПНП-а), их лиганды не занимают в них активное положе­ние и не взаимодействуют с апоВ-100-рецепторами клеток.

Если оно больше 10:1, ЛПНП (ЛПНП-в) становятся меньшими по размерам и более плотными, лиганд снова не взаимодействует с апоВ-100- рецептором клеток. Получается, транспортная система ЛПНП несо­стоятельна всегда, если он не ЛПНП-в.

Другие возможные причины несостоятельности связаны с пробле­мами рецепторов, вторичных переносчиков, модификацией ЛПНП в крови и тканях самыми разными факторами. В том числе и обсуждае­мым ниже инфекционным фактором.

Преобладание в крови ЛПНП-а - проявление приобретенной, и ЛПНП-в - генетически детерминированной (гомо-, гетерозиготной) дис- липопротспнсмии. Риск приобретенной дислипопротсинсмии связан с

генетическими проблемами иммунологического и/или метаболического гомеокинеза.

Одна из наиболее важных фаз "локального " (в артериальных сосудах) атеросклеротического воспаления, с которым связаны формирование, развитие и исходы атеросклеротической бляшки, это клеточные реакции. Они формируют пролиферативный пул на месте воспаления и фактически создают всю конструкцию атеросклеротической бляшки.

Клетки эти не “местного” происхождения и мигрируют в зону инте­реса по механизмам положительного хемотаксиса. Факторами положи­тельного хемотаксиса выступают продукты распада разрушенных “пенистых” моноцитов, а также сскрстируемые ими и эндотелиоцитами интерлсйкин-6, фактор некроза опухоли-альфа, др. цитокины. Первыми на них реагируют моноциты, лимфоциты и, частично, нейтрофилы крови, гладкомышечные клетки артериальных сосудов. Задача цитоки- нов не ограничивается хемоаттрактантными свойствами, еще они сти­мулируют синтез гепатоцитами белков острой фазы.

Аттрактантами для воспалительных клеток являются также отложе­ния в сосудах самих модифицированных ЛПНП, которые, к тому же, могут регулировать экспрессию генов для колониестимулирующего фак­тора макрофагов. Это способствует увеличению воспалительного ответа в сосудистой стенке.

В свою очередь специфические медиаторы воспаления повышают свя­зывание ЛПНП с эндотелием и пладкомышечпыми клетками, усиливают транскрипцию гена-рецептора ЛПНП.

Получается, воспалительный цикл, модификация липопротеинов и дальнейшее атеросклеротическое воспаление в сосудистой стенке являются “заложниками” модифицированных ЛПНП.

Локальное отложение холестерина в стенке артерии запускает далеко не локальные процессы, суть которых и есть воспаление.

Пролиферативный пул клеток атеросклеротической бляшки претер­певает фазовые изменения. Наиболее ранние и короткоживущис - ней­трофилы, базофилы, эозинофнлы (тучные клетки в тканях), далее моноциты (макрофаги), фибробласты, иммунокомпстснтныс Т- и В-лим- фоциты (плазматические клетки), гладкомышечные клетки. Функция первых - “утилизация” продуктов разрушения на месте повреждения, а остальных - формирование, созревание и организация соединительнот­канного остова бляшки.

От бляшки к тромбозу: разрыв бляшки

Атеросклеротическая бляшка может внезапно переходить в нестабильную форму. Результатом этого является частичная или полная окклюзия тромбом.

www.athcro.org/slidelibrary/fruchart/databasc/prcsentations/02_Developrnent_of_athc-

rosclerosis.zip

Стабильная атеросклеротическая бляшка - результат успешно разрешившегося местно воспалительного процесса

Фиброзная покрышка (макрофаги и матрикс)

Эндотелиальные клетки

адвентиция

Интимальные гладкомышечные клетки (рвпаративный фенотип)

Медиальные гладкомышечные клетки (контрактильный фенотип)

Нейтрофилы, моноциты, иммунокомпетентные клетки приходят на место повреждения из периферической крови. Они или их предше­ственники (для иммунокомпетентных, ряда других клеток) имеют кост­номозговое происхождение. Такой же природы оказываются и фибробласты, в которые трансформируется мигрирующие сюда по хе­мотаксису костномозговые полипотентные клетки-предшественницы.

В атеросклеротическом процессе, конструировании отдельно взятой атеросклеротической бляшки “задействована ” вся система клеток крови, начиная со стволовых клеток.

Воспаление не есть местная реакция.

Стволоввте клетки - мишень для вирусов, и еще на этом этапе они могут модифицировать через их изменения развитие атеросклероза, в особенности это касается его клинической манифестации и развития самых разных осложений.

Атеросклеретическая бляшка

Бляшка - холестериновое ядро в соединительнотканной оболочке. Оболочка - продукт воспаления и представлена основным веществом, коллагеновыми и др. волокнами, клеточными элементами.

Клеточный пул на разных фазах формирования бляшки разный. В зрелой бляшке преобладают гладкомышечные клетки, меньше фибро- бластов, иммунокомпетентных клеток.

Интимальпая поверхность бляшки (фиброзный купол - “шапка”) ис­пытывает динамические пульсирующие напряжения от воздействия по­тока крови. В этих условиях ее соединительнотканная оболочка быстро стареет и нуждается в постоянном обновлении за счет пролифератив­ного пула клеток, что в организованной оболочке представляется до­вольно сложным. Свою “лепту” вносит отнюдь не инертный материал липидного пятна.

Эндотслиоцитам на такой подложке “ неуютно”, и все время суще­ствует высокий риск деэндотелизации.

Возникающие в постоянно реконструируемой бляшке внутренние напряжения вместе с совокупностью отмеченных и других возможных факторов - реальная основа ее дестабилизации. Ее последствия - деэндотелизация и разрыв фиброзного купола с освобождением в кровоток содержимого ядра и микроэмбюлизацией, развитие тромботических процессов на интимальной поверхности

Пристеночное вос­паление

Формирование ли­пидного ядра

Формирование

тромба

Истончение фиб­розной капсулы

Важнейшие факторы нестабильности бляшки

• Продолжающееся накопление ЛП;

• Хроническое воспаление в бляшке;

• Истончение фиброзной капсулы;

• Тромбообразование.

www.athero.org/slidelibrary/thichart/database/presentations/03_Rale_of_iTiacrophages.zip

Нестабильность бляшки.

Ключевая роль макрофагов в сосудистом воспалении

Защитной функции фиброзной капсулы

Свободные мы­шечные клетки

• Выделение провоспалительных цитокинов.

• Выделение тканевого фактора, ведущее к дальнейшему увеличению количества клеток.

• Снижение защитной функции фиброзной капсулы.

www.athero.org/slidelibrary/fruchart/database/prescntations/03_Role_of_macrophages.zip

поврежденной бляшки с тромбоэмболиями, исходом в некроз кровоснабжаемых тканей.

В благоприятных условиях разрушившаяся и освободившаяся, пол­ностью или частично, от липидного ядра бляшка заживает через меха­низмы воспаления. Но и здесь поджидают неприятности-такая бляшка, во-первых, становится более уязвимой для описанных процессов, во- вторых - часто кальцифицируется, при эндофитном росте существенно ограничивая просвет сосуда вплоть до полной облитерации.

Клетки гладкой мускулатуры играют ключевую роль в образовании фиброзной бляшки и ее стабильности, однако меньше известно об их роли в инициации и прогрессии атеросклероза. Клетки гладкой мус- кулатуры играют важное значение в раннем атерогенезе.

Doran AC, Meller N, McNamara Cl Arteriosclerosis. Thrombosis, and Vascular Bio­logy.- 2008.-Vol. 28.-P.812.

Атеросклероз - все новые бляшки, каждую из которых потенциально ожидает описанная участь. При всей возможной фатальности неблаго­приятного исхода подавляющее большинство бляшек проходят описан­ный цикл бессимптомно.

Если атеросклероз - рождение новых и драматичный жизненный цикл каждой бляшки с опасностью катастрофических последствий разрушения, становится очевидной роль в его исходах качества воспалительного процесса.

Для долгой качественной жизни воспаление на уровне бляшек должно быть стабилизирующим, при обязательном участии других ком­пенсаторных механизмов.

Атеротромбоз

Атеротромбоз - один из наиболее тяжелых вариантов атеросклероза. Его причина - в разрушении эндотелиальной части (покрышки) атеро­склеротических бляшек, когда их оголяющиеся (раневые) поверхности обязательно будут покрываться тромбами.

Факторов, определяющих разрыв бляшки и его последствия, много. Наиболее важные среди них - локализация, размер, возраст, состояние

Атеросклероз «новое» понимание природы

Модифицирующие

факторы

J__________________

Клоны колонисобразующих клеток разных эпох

Накопление окисленных липидов

/ющих I шт^ш^ятштттяттт

к эпох ^

—_—I Активация клеток эндотелия

Разрушение

матрикса

—. I Алоптоз

Миграция воспалительных клеток | гладкоу'ЫШСННЫХ клеток

Активация воспалительных клеток

Перемещение гладкомышечных клеток 1

Пролиферация и йинтез матрикса

Формирование фиброзной покрышки

► 1 * ----------------------

Разрыв бляшки

Агрегация тромбоцитов

і

Тромбоз I

Добавлено авторами

происходящих в бляшках по механизмам воспаления процессов само­обновления.

Клиническое значение атеротромбоз приобретает, когда тромбообра- зование, естественное и необходимое в заживлении оголившейся бляшки, по каким-либо причинам нарушается и образующиеся тромбы утрачивают частично или полностью заместительную па время реэндо- телизации бляшки функцию с вытекающими последствиями.

Факторы и механизмы атеротромбоза

• Генотип

• Тип дислипидсмии

• Нарушения кровсобразования (тромбоцитопатии)

• Нарушения системы свертывания крови

• Нарушения иммунитета

• Др. факторы

Фенотип

• Вирусная инфекция

• Микробная инфекция

• Интоксикации эндо- и экзогенные нсмикробной природы

• Др. факторы (старание врачей - модификация генотипических факторов!)

Механизмы

• Осложнения заживления разрушенной бляшки

• Системный характер процесса

Закрытие оголенной (раневой) поверхности бляшки тромбом пред­ставляет собой аварийную фазу ее заживления. Через пристеночный тромб организуется иммиграция сюда из крови клеток воспаления, где они дифференцируются в зрелые формы, обеспечивающие формирова­ние новой покрышки. В благоприятных случаях на месте тромба фор­мируется такой же, как и в первичной атеросклеротической бляшке, покрывающийся эндотелием соединительнотканный рубец с отмечен­ной возможностью последующей кальцификации.

В тромботических процессах важную роль играют тромбоциты, их гликопротеиновые рецепторы, принадлежащие к надсемейству интег- ринов адгезируюших рецепторов. Они присутствуют на поверхности тромбоцитов во время их активации и тромбообразования. Один из ес­тественных активных участников в этом процессе - фибриноген. Полу­чается, при атеротромбозе фибриноген не только и не столько маркер нарушений системы свертывания крови, сколько маркер активности вос­становительных процессов.

Макрофаги ослабляют фиброзную капсулу выделяя металлопротеазы. Это приводит к:

• Разрушению фиброзной капсулы возле липидного ядра;

• Разрушению соединительной ткани вне липидного ядра.

wvw/ ath его о rg/sfidelib гагуЛгис hari/databas e/pres є nta tion sA)3_ Ro(e_ of_ mac rop hsges zip

Разрушение бляшки

• Разрыв бляшки приводит к тромбозу.

Окклюзия может быть

- частичной (например, пристеночный тромб содержащий много фибрина и ТЦ) и привести к нестабильной стенокардии Частичная окклюзия чревата эмболизацией.

- полной, что является причиной инфаркта (тромб богатый тромбином).

www alhem org/s8delibraryfinjchart/dalabase/presentations/03_Rate_of_m3croph3ges zip

У многих умерших в старческом возрасте без клинических проявле­ний атеросклероза, обращали внимание, могут находить зарубцевав­шиеся или находящиеся на разных этапах заживления после оголения разрушенной поверхности бляшки, в том числе на этапе покрытия тром­бом. Наиболее обширные поля атеротромбоза определяются в аорте и других магистральных артериях.

Атеротромбоз, как и атеросклероз, для клинической манифестации требует выполнения ряда условий. Часть из них, что и при атероскле­розе. Другие связаны с особенностями атеротромбоза.

Присоединение микробной инфекции (например, хламидии, хелико- бактер), др. модифицирующие факторы с высокой вероятностью об­уславливают нарушения в восстановительных процессах разрушившихся бляшек, равно как и стимулируют прогрессирование атеросклероза.

Наиболее частый вариант осложненного атеротромбоза - низкая адгезия формирующегося тромба к поврежденной сосудистой стенке, рыхлые тромботические образования со способностью к тромбозу и тромбоэмболии. Получается, при атеротромбозе нужно бояться не фибринообразования, но нарушений в фибринообразовании.

Сам же уровень гиперфибриногенемии является маркером тяжести атеросклероза и должен нацеливать па контроль за качеством тромбо- образовапия в подвергшихся разрушению бляшках.

При атеротромбозе нужно бояться не атеротромбоза, но нарушений в атеротромбозе!

Атеросклероз и гемодинамика

С атеросклеротической бляшкой связаны локальные нарушения кро­вообращения, вплоть до фатальных, с исходом в инфаркт миокарда, моз­говой инсульт, гангрену конечностей, внезапную смерть.

Бляшки имеют свойство увеличиваться в размерах с существенным снижением кровотока в артериях.

Большинство проблем, однако, возникает, когда бляшки фрагменти­руются и разрываются. Такие бляшки тромбируются, и тромбы могут прекращать кровоток мсстно или, через эмболию, в других частях тела. На чем стоит акцентировать внимание - большинство клинически “немых” бляшек псевдонемые.

Образование тромба.

Макрофаги выделяют факторы свертывания

Выделенные активированными макрофагами тканевые факторы вызывают:

• Дальнейшее накопление клеток (моноциты и ТЦ);

• Увеличение свертываемости, что способствует тромбозу;

• Увеличивают предрасположенность к разрыву бляшки.

wrtvv athero org/slidetibrBry/Tnichart/dalabase/presentations/03_Role_of_macrophages zip

• Тканевой фактор инициирует свертывание, результатом чего является формирование тромба.

wiw/ atherv org/slidelibraryfinjchart/database/prBsentations/03_Rale_of_macrophages.zip

Есть и другая сторона нарушений кровообращения при атероскле­розе - это когда бляшки в бассейне структур, например, регулирующих артериальное давление, не имеет значения, на уровне мозга, почек, над­почечников ...

Последствие здесь, в дополнение к описанным, - синдром артери­альной гипертензии, кстати, стоящий отдельной главой в нашей книге.

Циклический характер атеросклероза

Атеросклероз - хроническое воспаление с волновыми новыми отло­жениями холестерина в стенке сосудов, формированием новых бляшек, их повреждением и неизбежными за этим восстановительными процес­сами, завершенными и не очень.

Но и в отдельно взятой бляшке воспаление более чем часто носит волновой характер, которое суть именно хроническое. Каждая дестаби­лизация - потребность в восстановительных процессах, реализуемых исключительно механизмами воспаления.

Хорошо известное сезонное обострение клинических проявлений атеросклероза, например, коронарного синдрома, не результат ли его воспалительной природы?

Овладение циклическим характером течения атеросклероза является основой более рационального ведения пациента.

Атеросклеротическое “ядро ”

Ядро - соль, самые важные определяющие события. Коль вся «каша» при атеросклерозе «заваривается» нарушениями холестеринового об­мена, речь в первую очередь идет о гиперлипопротеинемиях в генети­чески и фенотипически детерминированных вариантах.

Из выделяемых принятой в 1970 г. ВОЗ классификацией Д. Фред­риксона пяти гипов наибольшее клиническое значение имеют II и IV.

Тип II наблюдается примерно у 1/3 лиц с клинически манифестиро­ванным атеросклерозом и проявляется усиленным синтезом и снижен­ным распадом бета-липопротсинов, тип IV — у 2/3 и связан с нарушением обмена эндогенных триглицеридов.

Типы I, III и V редкие и обусловлены, соответственно, дефицитом ли- попротсиновой липазы, аномальным липопротсином и замедлением ас­симиляции эндогенных и экзогенных триглицеридов.

Клиническая классификация условно выделяет первичные (генети­чески детерминированные) и вторичные (фенотипические) гиперлипо-

Окисленные липопротеины низкой плотности и тромбогенез

■ Окисленные ЛПНП активируют макрофаги чем стимулируют выделение тканевого фактора и способствуют образованию ингибитора активации плазминогена (1 типа)

• Конечным результатом является гиперкоакуляция возле бляшки, что играет главную роль в образовании тромба при её разрыве

wvvw. ath его о rg/s tidelib гзгуДгис Ьэ ri/da fa ba s e/pres є nta tron 5УІ?3_ Ro te_ of_ mac ropbage s zip

Морфология артерий при атеротромбозе

*

протеинемии.

Первичные - поли- (обычные) и моногенные (семейные). Причем по­давляющими именно являются полигенные, наследуемые не какой-либо локальной генетической аномалией, но изменениями каждый раз раз­ной совокупности генов. Что касается моногенных, они встречаются не чаще чем в 15% случаев и наследуются по аутосомно-домипаптному или рецессивному механизму. Различают семейную гиперхолестерине- мию, семейную комбинированную гиперлипидемию, семейную эндо­генную гипертриглицеридемию, дисбеталипопротеинемию, семейную хиломикронемию.

Вторичные развиваются при многих патологических состояниях, на­рушениях обмена веществ и воспалительных процессах в первую оче­редь. Классификация на первичные и вторичные условна, так как всегда или почти всегда имеет место сочетание гено- и фенотипических фак­торов.

Роль вирусной инфекции в атеросклеротическом воспалении

Главной мишенью при вирусных заболеваниях являются стволовые и полипотентные клетки из системы соединительной ткани, которые фор­мируют и пролиферативный пул атеросклеротических бляшек.

Наиболее показательны в этом отношении такие заболевания, как ви­русный гепатит С, В, СПИД, верифицированные вирусной этиологии формы лейкоза.

С таким же успехом эти клетки прямо или опосредованно модифи­цируют вирус герпеса, цитомегаловирус, др.

“Инфицированная” стволовая клетка порождает себе подобные клоны “инфицированных” клеток.

“Мягким” нарушением функций системы стволовых клеток могут быть “дефектные” зрелые клеточные формы, формирующие пролифе­ративный пул воспалительного процесса, в том числе в атеросклероти­ческих бляшках, и т.д. Так закладываются основы хронического, воспалительной природы, атеросклероза.

Какой клон, каким вирусом “инфицирован”, как это отражается на функциях порождаемого им пролиферативного пула клеток атероскле­ротической бляшки, зависит от многих факторов, прежде всего от свойств самого вируса.

Важно понимать, что формирование клеточных пулов разных атеро­склеротических бляшек может происходить из разных клонов, и каждая

из них несет “печать” своего клона.

Новый клон привносит свою лепту на этапе ремоделирования бляшки, в том числе по следам разрушения.

Вирусное "инфицирование" не ограничивается стволовой клеткой крови и ее производными, в том числе активно пролиферирующими непосредственно в атеросклеротической бляшке (ее фиброзной капсуле), но распространяется на гладкомышечные и эндотелиальные клетки.

Получается, не проходит моноэтиологическая вирусная теория ате­росклероза. С данным вирусом возможно именно данное обострение, которое в цепи причинно-следственных отношений может затеряться на годы, если не навсегда.

Место микробного фактора в атеросклеротическом воспалении

В атероматозных повреждениях артерий, равно как и других тканях, находят разные микробы, наиболее часто стрептококк, стафилококк, Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori.

При том что повышенный титр антител к этим организмам исполь­зуют даже как предвестник осложнений атеросклеротического процесса, прямого доказательства, что они вызывают атеросклеротические по­вреждения, нет.

Тем не менее, присоединение микробной инфекции утяжеляет ате­росклероз.

С нею связаны серьезные метаболические и иммунные нарушения, с которыми вполне ожидаемы осложнения лежащего в его основе воспа­ления.

Эрозированная поверхность разрушившейся бляшки может быть "хорошим "местом для присоединения инфекции и стать причиной не просто атеротромбоза, но тромбоэмболических осложнений.

Интересный момент - метаболизирование ЛПНП и микробов моно­цитами осуществляется через фагоцитоз. Это означает, например, что “нагруженные” ЛПНП “проблемные” моноциты не в состоянии решить проблему микробов, равно как фагоцитировавшие микробы моноциты не очень способны к фагоцитированию и последующему метаболизи- рованию ЛПНП.

“Проблемные” моноциты крови —» “проблемные” макрофаги, “про- блемньте” макрофаги в атеросклеротических бляшках—^серьезные про­блемы с обновлением бляшек — благодать для атеротромбоза и присо­единения в местах тромбообразования микробной инфекции.

С другой стороны, присоединение микробной инфекции означает вы­сокую вероятность образования “химерных” иммунных комплексов, од­новременно, с ЛПНП и фрагментами микробов. Иммунопатологический процесс обеспечен на все сто.

Микробная инфекция нередко означает глобальные нарушения системы свертывания и, в терминах атеросклероза, высокую вероятность осложненного атеротромбоза.

Помним — нет другого пути заживления деэндотелизированной бляшки, как через пристеночный тромбоз.

Тему следует рассматривать шире, так как и другая, например, гриб­ковая, инфекция предусматривает развитие воспаления, что не может не отразиться на атеросклеротическом процессе.

«Ятрогенный» атеросклероз

Ятрогенных причин резкого изменения в течении атеросклероза хва­тает. Необъятное не объять, посему - отдельные мазки. Достойный пример - нарушающие иммунологический гомеокинез, и воспаление тоже, прививки.

Другие примеры - недолеченные воспалительные заболевания, внут­рибольничная инфекция, злоупотребление (можно так говорить?) поли- прагмазией, любовью к капельницам, модными вмешательствами по очень специфическим показаниям.

Плата за ятрогении бывает слишком высока. Поэтому стоит задумы­ваться каждый раз, принимая решения о вмешательствах, еще лучше - принимая решения о принятии решений ... о вмешательствах.

Роль “малого ” параметра

При том что атеросклероз судьба и его не избежать никому, догово­рились, до клинических проявлений дело доходит далеко нс всегда.

С одной стороны, играют роль высокие компенсаторные возможно­сти нашего организма. С другой - для клинической манифестации ате­росклероза необходимы нс просто гено- и фенотипическая предрасположенность, но и благоприятные, если можно так выразиться, условия для их реализации, равно как и нарушения системных меха­низмов лежащего в его основе воспалительного процесса.

Генотип, фенотипические факторы, взаимодействие со средой не в пользу здоровью. Накапливающиеся нарушения в регуляторных системах, иммунном гомеостазе, все вместе приближает, создает условия, при которых поворот в судьбе, манифестирование атеросклеротического воспаления становится неотвратимым.

Все внешне стабильно, но жизнь, отягощенная суперпозицией этих факторов, как на пороховой бочке. Неустойчивое равновесие- и любой “малый” параметр “взрывает” ситуацию. Этот параметр - физический и эмоциональный дистресс. Как результат, при кажущемся благополучии - или сосудистые катастрофы, на любом уровне, или даже внезапная смерть.

Одна из частых причин катастроф - дестабилизация атеросклероти­ческой бляшки в жизненно важном сосудистом бассейне с нарушенными восстановительными процессами.

Дестабилизация бляшки - обычно дело привычное. Факторы, рас­смотренные выше, рано или поздно имеют следствием разрушение сс “шапки”. Но в благоприятных условиях организованный пристеночный тромб решает локальные задачи: раневая поверхность на месте изъ- язвившейся бляшки надежно ограждена от кровотока временной запла­той, через заплату организовываются локально механизмы заживления, диаметр просвета сосуда на месте разрушенной бляшки даже больше, чем до разрушения, а потому кровоток и кровоснабжение эффективнее. И дестабилизация, и клиники нет.

Если же “патологический” тромб, атеротромбоз, присоединение ин­фекции, “проблемные” клетки-предшественницы, в общем, нарушения в механизмах воспаления, клинически манифестирующей дестабилиза­ции не миновать.

Тяжелее атеросклероз - больше роль “малого” параметра, неотвратимее “малый параметр”.

Получается, что о судьбе атеросклероза беспокоиться стоит. И как можно ранее, когда критическая масса отяжеляющих факторов еще не накопилась.

Атеросклероз и другие заболевания воспалительной природы

Если речь касается острых заболеваний, могут оказывать возмущаю­щее влияние на атеросклероз. Могут, однако, обусловить более быстрое и качественное разрешение воспалительного процесса в отдельно взя­тых бляшках. Все определяется конкретными обстоятельствами.

Если речь о хронических заболеваниях - в их основе всегда наруше­ния воспаления, наиболее часто его иммунных механизмов, и потому более глубокие нарушения в атеросклеротическом процессе.

На серьезные размышления наталкивают системные заболевания со­единительной ткани, при которых пациенты вынуждены систематиче­ски прибегать к использованию противовоспалительных препаратов и когда при всей серьезности конкретного системного заболевания кли­нические проявления атеросклероза в большинстве своём более глад­кие.

Две стороны медали

«Противопоставление патологического физиологическому, как и противопоставление здоровья болезни ... не выдерживает критики, и только во время болезни можно познать всю полноту и весь диапазон физиологических реакций, - писал И.В. Давыдовский. - Все есте­ственно возникающие заболевания, будучи формально “нарушениями” адаптации ... по своей биологической сущности, являются приспосо­бительными ... с самого начала ...»

Как понять И.В. Давыдовского в приложении к атеросклерозу, кото­рый в терминах воспаления также является “...компенсаторно-приспо­собительной реакцией целостного организма”?

Понять так, что все, что есть в атеросклерозе, с самых первых ли­пидных отложений, как две стороны медали. И проявления патологиче­ского процесса, и адаптационных реакций, неделимых.

Курица или яйцо?

Нарушения обмена липопротеинов или воспаление? Если атероскле­роз - воспаление, в чем сегодня убежден ученый мир, проблема пер­вичности нарушений обмена липопротеинов и порожденных ими реакций, вкладывающихся в стандартную схему воспаления, не более чем притча о курице и яйце. Это двуединая неделимая проблема с вы­текающими клиническими задачами.

Системное заболевание

Собрав изложенное в предыдущих пунктах, приходим к выводу, что атеросклероз - системное заболевание не только по объему поражений, но и вовлеченным в его реализацию структурам и явлениям.

В механизмах атеросклероза и нарушения обмена веществ, и воспа­ление ... и многие другие явления.

Во всех этих явлениях, на всех их этапах и уровнях задействована ре­гуляция в ее гуморальном, нервном и психическом измерениях.

Это первый серьезный намек, почему при атеросклерозе также эф­фективны группы лекарственных препаратов, которые используются в лечении артериальной гипертензии. Равно как и па оборот.

<< | >>
Источник: Н.И. Яблучанский, Н.В. Макиеико. Атеросклероз и артериальная гипертензия две болезни - одна стратегия. 2011

Еще по теме Механизмы:

  1. Глава 5Механизмы и движущие силы социального развитияребенк
  2. Классификация, клиническая манифестация и некоторыемеханизмы нарушений сна у детей
  3. 2. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И МЕХАНИЗМЫЛЕЧЕБНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ГРУППОВОЙПСИХОТЕРАПИИ
  4. II. 8.2. Физиологические механизмы речевой деятельности
  5. Какие функции ВЫПОЛНЯЮТ защитныемеханизмыличности?
  6. Болевой синдром:патофизиологические механизмы развитияи методы воздействия на этапах оказаниямедицинской помощи
  7. ДЫХАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕГКИХИ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫГИПОКСЕМИИ И ГИПЕРКАПНИИ
  8. Глава 2Патогенетические механизмынарушения функциирепродуктивной системы
  9. 3.2. Общность патогенетических механизмов развития хронического панкреатита
  10. Глава 4МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ
  11. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
  12. ГЛАВА IVМЕХАНИЗМЫ ОБЩЕЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОРГАНИЗМА
  13. ГЛАВА 5МЕХАНИЗМЫ РАЗРЕШЕНИЯ ПРАВОВЫХ КОНФЛИКТОВ
  14. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯОРГАНИЗАЦИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫДЕТСКИХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХПАРАЛИЧЕЙ
  15. 2.1. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕЭФФЕКТЫ, ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИМЕХАНИЗМЫДЕЙСТВИЯЛЕКАРСТВЕННЫХВЕЩЕСТВ