<<
>>

Катетерная аблация левого предсердия [139].

Целью разработки методов аблации было “излечение” от ФП определенной группы пациентов. Результаты отдаленного наблюдения за такими больными свидетельствуют о том, что после радиочастотной РЧА удается чаще добиться стабильного синусового ритма, чем на фоне ААТ, хотя поздние рецидивы тоже нередки .

В большинство исследований были включены пациенты с симптомами ПФФП и минимальными

признаками органического поражения сердца. Применение РЧА ограничено стоимостью процедуры, сложностью проведения, редкими осложнениями.

Показания.

В целом катетерная аблация показана пациентам, у которых клинические симптомы сохраняются несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, включающую средства для контроля ЧСС и ритма сердца. При оценке целесообразности аблации следует принимать во внимание следующие обстоятельства:

(1) функцинальная (электрофизиологическая) и транспортная функция ЛП(тип ФП, размер ЛП, анамнез аритмии);

(2) наличие и тяжесть основного заболевания сердца;

(3) возможные альтернативы ( ААП, контроль ЧСС);

(4) предпочтения больного.

Обследование больных перед РЧА:

Перед РЧА всем пациентам следует провести регистрацию ЭКГ в 12 отведениях и/или холтеровское мониторирование, ЭХОКГ для исключения органического заболевания сердца. Дополнительные методы исследования, такие как магнитно-резонанская и компьютерная томография, позволяют изучить трехмерную геометрию предсердий и количественно оценить степень фиброза предсердий. Чтобы снизить риск тромбоэмболических осложнений во время аблации, следует исключить тромбоз ЛП (чаще всего в УЛП). После исключения тромбоза ЛП при ЧП ЭХОКГ до процедуры аблации (рекомендуемое время 48 ч) следует проводить адекватную АКТ , чтобы не допустить образования тромба. Сложная процедура РЧА, которая может привести к тяжелым осложнениям, должна быть адекватно обоснована у конкретного пациента с ФП.

Важное значение при выборе этого метода лечения имеет опыт врача, проводящего процедуру. В опубликованных исследованиях РЧА практически всегда проводилась высоко квалифицированными специалистами, работающими в специализированных лечебных учреждениях, в то время как в обычной клинической практике она может выполняться менее квалифицированными врачами в учреждениях разного профиля. В 2009г во Франции установлены нормативы для субсидирования кардиохирургического центра - не менее 150 аблаций в год , 400 КАГ в год, для уменьшения риска осложнений.

Рекомендации по аблации ЛП [135].

1. Класс 1 Уровень А.

Катетерная аблация рекомендована пациентам с симптоматической пароксизмальной ФП , имевшим рецидивирующую ФП , лечившихся ААП ( амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол) , которые сами предпочитают контроль ритма, и проводится обученным специалистом на базе специализированного центра.

2. Класс II а. Уровень В.

Катетерная аблация ФП рекомендована как терапия первой линии пациентам с симптоматической пароксизмальной ФП в качестве альтернативы терапии ААП, при согласии пациента , с учетом риска.

Катетерную РЧА обычно проводят больным с ПФФП, которая резистентна по крайней мере к одному ААП. Подобная практика обосновывается результатами многочисленных рандомизированных исследований, проводившихся в одном центре, и многоцентровых проспективных исследований, в которых аблация приводила к улучшению контроля ритма сердца по сравнению с ААП. При мета-анализе исследований, выполненных преимущественно на больных с ПФФП, также было продемонстрировано явное преимущество РЧА перед ААТ. Однако в большинство исследований с использованием метода РЧА включали пациентов, резистентных к ААП, а длительность наблюдения была относительной короткой, как правило, не превышая одного года после проведения процедуры. Важно подчеркнуть, что в высоко специализированных учреждениях, проводящих более 100 процедур при ФП , данный способ лечения может быть методом выбора при ПФФП, неэффективности одного ААП и нормальных размерах ЛП по данным ЭХОКГ.

Результаты исследований, в которых напрямую сопоставляли ААП или катетерную РЧА в качестве методов первой линии у пациентов с ПФФП, ограничены , однако имеющиеся сегодня данные указывают на более высокую эффективность аблации . Учитывая высокую вероятность контроля ритма сердца с помощью РЧА у больных ПФФП с минимальными признаками поражения сердца, а также относительную безопасность этого метода (если процедура выполняется опытным специалистом), аблация может рассматриваться сейчас как метод лечения первого ряда у некоторых больных .

У больных с персистирующей или длительно персистирующей ФП, не страдающих серьезным органическим заболеванием сердца, стратегия лечения и соотношение пользы и риска катетерной РЧА окончательно не установлены. Таким пациентам может потре­боваться расширенная (линейная) или повторная РЧА. Возможность этого вмешательства следует обсуждать только при неэффективности ААП. Поскольку амиодарон достаточно часто дает серьезные побочные эффекты, особенно при длительном лечении, рационально рассматривать катетерную РЧА в качестве альтернативы приему амиодарона у больных молодого возраста. У пациентов с симптоматической пароксизмальной и персистирующей ФП и серьезными органическим заболеванием сердца перед РЧА рекомендуется проводить ААТ. В таких случаях добиться эффективной РЧА сложнее. Основанием для вмешательства должны быть выраженные симптомы, связанные с аритмией. Результаты аблации при персистирующей и длительно персистирующей ФП были обнадеживающими, однако в таких случаях часто приходится предпринимать несколько процедур РЧА. Эти вмешательства технически сложные и ассоциируются с более высоким риском осложнений, чем РЧ изоляция легочных вен. Вопрос о том, следует ли назначать амиодарон или проводить катетерную аблацию при неэффективности менее токсичных ААП следует решать индвидуально. При этом следует учитывать возраст пациента, тип и тяжесть поражения сердца, размер ЛП, сопутствующие заболевания и предпочтения больного.

Имеются данные в пользу первичной аблации у пациентов с ФП и сопутствующими заболеваниями; например, у больных с сердечной недостаточностью. У такой группы пациентов после РЧА было отмечено повышение ФВЛЖ и толерантности к ФН. При бессимптомном течении ФП польза РЧА не установлена.

В рандомизированном двухлетнем исследовании RAAFT 2 [150] проводилась РЧА легочных вен в качестве первой линии терапии ФП, затем транстелефонный мониторинг. За 6 месяцев до РЧА среднее число эпизодов ФП составило 47. Рецидивирующая ФП после РЧА установлена у 50% пациентов. Повторные РЧА были проведены на протяжении первого года исследования. У больных после РЧА результаты были лучше. В исследовании MANTRA-PAF у четверти пациентов эффект получен от 1-й РЧА, в 8% случаев потребовалось выполнить более двух РЧА. Лечение проводили ААП 1С и III класса. В группе РЧА синусовый ритм установился у 85% больных ФП, в группе ААТ у 71%.

Calkins H. считает ААТ первой линией в лечении ФП, так как нет превосходства между двумя вариантами лечения ФП. Учитывая осложнения РЧА, Calkins H. рекомендует сначала провести ААТ.

Табл. Исследование RAAFT 2 [150].

End point Ablation, AAD, HR (95% CI) p
n=66(%) n=61(%)
Recurrence of AF, atrial flutter, or atrial tachycardia 55 72 0.56 (0.35-0.90) 0.02
Symptomatic recurrence of AF, atrial flutter, or atrial 47 59 0.56 (0.33-0.95) 0.03
tachycardia
Symptomatic AF only 41 58 0.52 (0.30-0.89) 0.01
Recurrence by clinical criteria only 24 31 0.86 (0.42-1.72)
0.66

Антральная изоляция ЛВ является предпочтительной методикой непароксизмальных форм ФП, особенно с сопутствующей левопредсердной тахикардией.

Антральная методика способствует охвату и устранению триггеров вне устьев ЛВ, вероятно частично разрушает вегетативные ганглии, таким образом лучше воздействует на аритмогенные субстраты ФП. Сегментарная изоляция ЛВ эффективна при фокусной ФП, инициируемой триггерами внутри ЛВ. Выбор методик зависит от формы, продолжительности ФП и рецидивов аритмии, а также наличия сопутствующей левопредсердной тахикардии ( Баимбетов А.К. )

У подавляющего большинства пациентов с рецидивами ФП в течение первого года после аблации отмечаются поздние рецидивы. Повторная процедура РЧА уменьшает частоту развития поздних рецидивов, и увеличивает эффективность интервенционного лечения ФП. Пациентам с персистирующей и хронической формой ФП рекомендуется провести контрольное ЭФИ после аблации, с последующей РЧА остаточных триггерных очагов аритмии. Оптимальный выбор времени для второй процедуры зависит от формы, продол­жительности ФП и рецидивов аритмии ( Баимбетов А.К. ).

Предикторы рецидивирующей ФП после РЧА ( G.Hindricks) :

-длительность персистирующей ФП,

-структурные болезни сердца,

-ЛЖ недостаточность,

-АГ, женский пол,

-дилатация ЛП.

После РЧА у больных ФП и ХСН увеличивается ФВ, пик потребления кислорода, тест 6-минутной ходьбы, уменьшается уровень BNP (Tom Wong).

Табл. Осложнения РЧА ( симптоматическая церебральная эмболия -0,4%; бессимптомные МРТ-документированные церебральные эмболии-14% . N= 232).

Silent Cerebral Thromboembolism in Patients Undergoing Catheter Ablation for Atrial Fibrillation

• First large prospective study; N = 232

• Symptomatic cerebral embolism - 0.4%

• MRI-documented silent cerebral embolism -14%

• Independent risk factors identified

- Level of activated clotting time-patients without stroke had a mean ACT of 282 ± 32 sec during the procedure

- Electric or pharmacologic conversion to sinus rhythm during the ablation

Arrhythmia &EP Gaita f, et al. circulation. 2010;122:1667-1673. Hejartorg Medscape

10.5.2.

<< | >>
Источник: В.А.Раповец. Пароксизмальная фибрилляция предсердий Пособие для врачей. 2013

Еще по теме Катетерная аблация левого предсердия [139].:

  1. 3.1. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ КАРДИОМИОПАТИ
  2. Литература
  3. Катетерная аблация левого предсердия [139].
  4. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ ПРИ СИНДРО­МАХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧ­КОВ (СИНДРОМАХ ПРЕДВОЗБУЖДЕНИЯ)