<<
>>

БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Блокада левой ножки пучка Гиса может быть обусловлена поражением левой ножки на разных уровнях:

1) при поражении левой ножки в стволе пучка Гиса;

2) при поражении основного ствола левой ножки до ее разде­ления на две ветви, когда передняя и задняя ее ветви идут рядом (см.

рис. 81,Б);

3) при одновременном поражении передней и задней ветвей левой ножки после их выделения из основного ствола левой нож­ки (см. рис. 81,В);

4) при поражении левой половины межжелудочковой перего­родки с вовлечением в процесс обеих ветвей левой ножки;

5) при наличии выраженных диффузных изменений миокарда левого желудочка с одновременным поражением периферических разветвлений передней и задней ветвей левой ножки.

По своему существу блокада левой ножки пучка Гиса пред­ставляет собой двухпучковую блокаду с одновременным пораже­нием передней и задней ветвей левой ножки [Чернов А. 3., Кеч­кер М. И., 1972]. При различном уровне поражения левой ножки наблюдается один и тот же результат: возбуждение не может пройти обычным путем по левой ножке к миокарду левого желу­дочка, возникает блокада левой ножки пучка Гиса. Поэтому с помощью обычной электрокардиографии невозможно установить топику поражения левой ножки.

В связи с блокадой левой ножки пучка Гиса возбуждение в левый желудочек проводится окольным путем. Это вызывает зна­чительное замедление прохождения возбуждения по желудочкам, уширение комплекса QRS ЭКГ и изменение направления реполя­ризации в левом желудочке.

При блокаде левой ножки пучки Гиса в отведениях V5, Ve ком­плекс QRS обычно представлен широким зубцом R с зазубриной на восходящем или нисходящем его колене или на его вершине (рис. 90). В отведениях VbV2 при этом обычно регистрируются комплексы QRS типа rS или QS с широким глубоким зубцом 5 (см. верхние части рис. 90—94).

Стадия I возбуждения (см. рис. 90). В связи с блокадой левой ножки возбуждение не может пройти по ней на левую по­ловину межжелудочковой перегородки и на левый желудочек,

Рис.

90. Ход возбуждения при блокаде левой иожки пучка Гиса. Схематически показано место бло­кады возбуждения в левой ножке. Стадия I — возбуждение правой половины межжелудочковой пере­городки справа налево и правого желудочка слева направо. Сум­марный вектор возбуждения в ос­новном обусловлен возбуждением межжелудочковой перегородки. У электрода Уб регистрируется зубец R, у Vi — зубцы QS или rS.

ут-

VQS

0\

1 — пучок Гиса: 2 —блокада; 3 — левая ножка; 4 —правая ножка.

поэтому в I стадию они не возбуждаются. По правой ножке воз­буждение проходит обычным путем и вызывает возбуждение пра­вой половины межжелудочковой перегеродки. В результате этого I стадия возбуждения при блокаде левой ножки в отличие от нормы начинается с правой половины межжелудочковой перего­родки, которая заряжается отрицательно. Рядом возникают поло­жительные заряды. Вектор возбуждения межжелудочковой пере­городки направлен справа налево. Одновременно с возбуждением правой половины межжелудочковой перегородки начинается воз­буждение правого желудочка, вектор возбуждения которого имеет направление слева направо. Эндокардиальные участки правого желудочка заряжены отрицательно, а эпикардиальные — положи­тельно. Возбуждение с правой половины межжелудочковой пере­городки начинает переходить на левую ее половину. Оно распро­страняется необычным путем и поэтому течет замедленно. Итак, в I стадию взаимодействуют два вектора: межжелудочковой пере­городки и правого желудочка, направленные в противоположные стороны. Суммарный вектор возбуждения сердца в эту стадию направлен справа налево в сторону левого желудочка, так как силы межжелудочковой перегородки преобладают на ЭДС право­го желудочка. Это связано с тем, что возбуждение правой поло­вины межжелудочковой перегородки переходит на левую ее поло­вину, а общая толщина межжелудочковой перегородки прибли­зительно равна толщине левого желудочка и значительно больше массы правого желудочка, поэтому ЭДС межжелудочковой пере­городки становится больше ЭДС правого желудочка.

Суммарный вектор возбуждения в I стадию, в основном обус­ловленный возбуждением правой половины перегородки, направ­лен к электроду V6. К нему же обращены положительные заряды электрического поля. Это приводит к регистрации начала зубца /?ув. Что касается электрода V; и влияния на него электрических сил, возникающих в этот период, то при этом возможны два ва­рианта.

1. В связи с тем что суммарный вектор возбуждения в эту стадию направлен от электрода V; и к этому электроду обращены отрицательные заряды, связанные с возбуждением межжелудочко-

т

т

R

К

Т

J

Рис. 91. Ход возбуждения при блокаде левой ножки пучка Гиса. Стадия II — конечное воз­буждение межжелудочковой пере­городки справа налево. У элек­трода Ve регистрируется зубец R, у Vi — дальнейший спуск кривой (зубец QS или S).

вой перегородки справа налево, у электрода V] регистрируется зубец Q. Зубец Qvj является началом QSy1, который в этом слу­чае наблюдается у электрода Vj.

2. Вектор возбуждения правого желудочка близко расположен к электроду Vi. Поэтому в самом начале электрической систолы ЭДС правого желудочка по отношению к электроду Vi в течение очень короткого периода может преобладать над вектором воз­буждения межжелудочковой перегородки. В этот период на элект­род Vi преимущественно оказывают влияние положительные заря­ды, обусловленные возбуждением правого желудочка. Это приво­дит к регистрации маленького начального зубца rv . Вслед за этим начинает преобладать вектор возбуждения межжелудочковой перегородки, который направлен от электрода Vi, и у электрода Vi регистрируется зубец S.

Таким образом, в I стадию у электрода Ve регистрируется зу­бец R, а у электрода Vi — зубец Q или rS.

Стадия II возбуждения (рис. 91). Возбуждение правого желудочка заканчивается до того, как возбуждение межжелудоч­ковой перегородки достигнет конечных разветвлений левой нож­ки.

Это связано с тем, что возбуждение в межжелудочковой пере­городке, распространяющееся необычным путем, течет замедлен­но. В межжелудочковой перегородке возбуждение не дошло еще до конечных разветвлений левой ножки, оставшихся неповрежден­ными, поэтому оно не распространяется на левый желудочек. Пос­ле окончания возбуждения правого желудочка процесс деполяри­зации межжелудочковой перегородки продолжается справа нале-: во. Итак, II стадия — это конечное возбуждение межжелудочко- вой перегородки справа налево. Суммарный вектор возбуждения* межжелудочковой перегородки при этом направлен также справа, налево, т. е. в ту же сторону, что и в I стадию. Поэтому у элект­родов Vi и Уб во II стадию будут регистрироваться те же. зубцы ЭКГ, что и в I стадию. У электрода Vi наблюдается дальнейший спуск зубцов S или QS, а у электрода Ve — дальнейший родъем зубца R.

Рис. 92. Ход возбуждения при блокаде левой ножки пучка Гиса. Стадия III — возбужде­ние левого желудочка. У элек­трода Vi регистрируется зу­бец S, у Ve —зубец R.

Стадия III возбуждения (рис. 92). Закончилось возбуж­дение межжелудочковой перегородки. В тот момент, когда волна деполяризации достигнет конечных неповрежденных разветвлений левой ножки, начинается возбуждение стенки левого желудочка. Возбуждение левого желудочка начинается с запозданием. Оно распространяется по левому желудочку замедленно, так как идет необычным путем. Следовательно, III стадия обусловлена возбуж­дением левого желудочка. При возбуждении левого желудочка субэндокардиальные участки его миокарда получают отрицатель­ный заряд, а эпикардиальные — положительный. Суммарный век­тор возбуждения сердца в эту стадию направлен справа налево, в сторону левого желудочка. К электроду Ve обращены положи­тельные заряды, образующиеся при возбуждении левого желудоч­ка. Это вызывает дальнейший подъем кривой, регистрируемой электродом Ve, т. е. дальнейший подъем зубца Rye, У электрода Vi в это время регистрируется зубец S или дальнеший спуск зуб­цов QS, так как к нему обращены отрицательные заряды электри­ческого поля, и вектор возбуждения левого желудочка направлен от электрода Vi.

В момент охвата возбуждением максимального количества мышечных волокон левого желудочка регистрируется наибольшая амплитуда спуска этих кривых. Затем кривая в Vi постепенно поднимается к изолинии.

На 'зубце Rve обычно наблюдается зазубрина, расположенная на восходящем колене. Существует несколько объяснений ее про­исхождения.

1. Между окончанием возбуждения межжелудочковой перего­родки н началом возбуждения левого желудочка существует ка­кой-то промежуток времени. В этот период электрические силы стремятся к нулю, что и приводит к появлению зазубрины на зуб­це /?У,.

2. Вектор начального возбуждения левого желудочка меньше вектора конечного возбуждения межжелудочковой перегородки. В связи с этим в начале возбуждения левого желудочка кривая, регистрируемая у электрода Ve, несколько опускается вниз, что и обусловливает регистрацию зазубрины на зубце Ryf.

Л-К А-А Ж-Л.

А Б В

Рис. 93. Схема взаимодействия вектора межжелудочковой перегородки и век­тора левого желудочка при блокаде левой ножки пучка Гиса (объяснение в тексте).

3. Различная форма зубца R\a обусловлена взаимодействием вектора межжелудочковой перегородки и вектора левого желу­дочка (рис. 93). Эти два вектора, следующие один за другим, ве­роятно, зависят от локализации и протяженности блокады левой ножки. Если каждый из этих векторов имеет одинаковую величи­ну и дает подъем кривой значительной амплитуды, то при неболь­шой блокаде левой ножки наблюдаются два вектора возбуждения,, следующие друг за другом через короткий промежуток времени (рис. 93, А). При сложении этих векторов будет зарегистрирован комплекс QRS большой амплитуды и немного уширенный. Такая форма комплекса QRS действительно наблюдается при блокаде левой ножки.

Если возбуждение левого желудочка начинается через боль­ший промежуток времени после начала возбуждения межжелудоч­ковой перегородки, то, вероятно, блокада левой ножки больше выражена. В некоторых случаях расстояние между обоими векто­рами может быть таково, что они пересекаются в средней точке (рис.

93, Б). При сложении этих векторов будет зарегистрирован комплекс QRS большей продолжительности с плато на вершине. Появление плато на вершине комплекса QRS можно объяснить взаимодействием двух векторов, одинаковых по величине, но про­тивоположных по направлению, во время перехода возбуждения с межжелудочковой перегородки на левый желудочек. Еще более значительная диссоциация обоих векторов (рис. 93, В) даст наи­большее уширение комплекса QRS, образующегося при их сложе­нии. На вершине или близ вершины, на восходящем или нисходя­щем коленах комплекса QRS в таких случаях может образоваться зазубрина. Иногда эта зазубрина бывает довольно глубокой и комплекс QRS приобретает М-образную форму. Приведенное объ­яснение происхождения зубцов ЭКГ при блокаде левой ножки является схематичным, но помогает разобраться в сущности про­исходящих при этом явлений. В момент охвата возбуждением в единицу времени максимального количества мышечных волокон левого желудочка регистрируется вершина зубца Rv6. Затем кри­вая постепенно возвращается к изолинии.

Следовательно, в III стадию у электрода Vi регистрируется дальнейший спуск зубцов S или QS, а у электрода Ve :— дальней-

171

*

Рис. 94. Процесс реполяризации при блокаде левой ножки пучка Гиса. У электрода Vt сегмент ST расположен выше изолинии, зу­бец Т положительный. У электро­да Ve сегмент ST опущен, зубец Г отрицательный асимметричный.

ший подъем зубца R. За счет необычного замедленного распрост­ранения возбуждения по межжелудочковой перегородке и по ле­вому желудочку отмечается уширение комплекса QRS.

Таким образом, при блокаде левой ножки пучка Гиса у элек­трода Ve регистрируется широкий зубец R с зазубриной на вос­ходящем или нисходящем колене, близ его вершины или с плато на вершине. Зубец Ryt образуется в результате взаимодействия двух векторов: вектора межжелудочковой перегородки и вектора левого желудочка. Первая часть зубца R\e связана с возбужде­нием межжелудочковой перегородки справа налево, вторая часть— обусловлена возбуждением левого желудочка. Ввиду того что с самого начала электрической систолы вектор возбуждения на­правлен в сторону положительных электродов этих отведений, не­возможно появление зубца qvt.

У электрода Vi регистрируется ЭКГ типа QS или rS. ЭКГ типа QS в этих отведениях связана с воздействием отрицательных зарядов, образующихся сначала при возбуждении межжелудочко­вой перегородки, а затем при возбуждении левого желудочка. Не­большой зубец г в этих отведениях обусловлен начальным воз­буждением правого желудочка.

Процесс реполяризации в правом желудочке при бло­каде левой ножки начинается у эпикарда и распространяется, как и в норме, от эпикарда к эндокарду (рис. 94). Вектор реполяриза­ции правого желудочка направлен слева направо. Реполяризация в левом желудочке начинается с запозданием, так как возбужде­ние в нем продолжается дольше, чем в норме. Реполяризация в левом желудочке начинается у эндокарда в то время, когда в же­лудочке не закончилась еще деполяризация у его эпикарда. По­этому волна реполяризации распространяется в левом желудочке от эндокарда к эпикарду. Вектор реполяризации левого желудоч­ка направлен в ту же сторону, что и правого желудочка, т. е. слева направо. В ту же сторону ориентирован суммарный вектор реполяризации обоих желудочков.

Сегмент ST, регистрируемый у электродов Vi и Ve, не будет расположен на изолинии, так как на указанные электроды в этот

Рис. 95. Схематическое изображение зубцов ЭКГ, регистрируемых при бло­каде левой ножки.

v'l. Y2. Ill, aVF В. aVR

А — в отведениях V», V», 1, aVL; Б — в отведениях Vi. Vj. Ill, aVF; В — в отведе­нии aVR.

V5, v6, l.aVL

і А л л я Ju,

a ST

период будут уже влиять потенциалы начавшегося в желудочках процесса реполяризации. К электроду Ve обращены отрицательные заряды. Векторы реполяризации направлены от этого электрода, поэтому сегмент S7V, расположен ниже изолинии. К электроду Vi обращены положительные заряды электрического поля. Векто­ры реполяризации ориентированы к этому электроду, поэтому сег­мент STVj приподнят над изолинией.

Во время реполяризации в правом желудочке к электроду Vt ■обращены положительные заряды, поэтому зубец 7’у1 положитель­ный. Во время восстановления в левом желудочке к электроду Ve •ориентированы отрицательные заряды, в связи с чем 7V, — от­рицательный. Во время восстановления в левом желудочке мак­симальный отрицательный заряд будет действовать на электрод Ve в конце реполяризации. Это приводит к тому, что зубец Гу, будет асимметричным с наибольшей негативностью в конце зуб­ца Т.

Следовательно, сегмент S7V, расположен выше изолинии, зу­бец Т\1 положительный; сегмент 5Гув опущен ниже изолинии, зу­бец 7Ve отрицательный асимметричный.

3.5.1.

<< | >>
Источник: Орлов В. Н.. РУКОВОДСТВО ПО ЭЛЕКТРОКАРДИОГРА­ФИИ. 1997

Еще по теме БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА:

  1. ПОЛНАЯ БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИС
  2. Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса
  3. Блокада левой ножки пучка Гиса
  4. Неполная блокада левой ножки пучка
  5. БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
  6. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ БЛОКАДЫ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
  7. НЕПОЛНАЯ БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
  8. блокада левой ножки пучка гиса, СОЧЕТАЮЩАЯСЯ С БЛОКАДОЙ ПЕРЕДНЕЙ ВЕТВИ ЛЕВОЙ НОЖКИ
  9. ДИАГНОЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРИ БЛОКАДЕ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
  10. ХОД ВОЗБУЖДЕНИЯ ПРИ СОЧЕТАНИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА И БЛОКАДЫ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
  11. СОЧЕТАНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПЕРЕДНЕСЕПТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ И БЛОКАДЫ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
  12. СОЧЕТАНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА БОКОВОЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И БЛОКАДЫ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
  13. СОЧЕТАНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПЕРЕДНЕСЕПТАЛЬНОИ ОБЛАСТИ, ПЕРЕДНЕЙ И БОКОВОЙ СТЕНОК ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И БЛОКАДЫ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
  14. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРИ БЛОКАДЕ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
  15. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ БЛОКАДЕ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
  16. V.1.2. Полная блокада левой ножки пучка Гиса
  17. Блокада левой ножки пучка Гиса