<<
>>

Вирусный гепатит В

I Вирусный гепатит В — антропонозная вирусная инфекционная болезнь, с контактным и вертикальным механизмами передачи, характеризующаяся развитием циклически протекающего па-

I ренх^матозного гепатита.

История и распространение. Наличие вирусного гепатита, пере­дающегося парентеральным путем (сывороточный гепатит), было доказано в 1937—1940 гг., до обнаружения «австралийского» анти­гена В.8. В1шпЪеге в 1962 г. В 1970 г. Дейн (0.8. Оапе) обнару­жил и описал вирусную частицу (вирус гепатита В, частица Дейна) в крови людей, содержащей «австралийский» антиген.

Гепатит В по распространенности занимает второе место после гепатита А. В Российской Федерации в прошлом заболеваемость составляла в среднем около 25 на 100 тыс. населения в год (мак­симальные цифры в связи с распространением внутривенной нар­комании достигали 43,8 на 100 тыс. населения). В связи с внедре­нием вакцинопрофилактики гепатита В заболеваемость снизилась более чем в 10 раз.

Этиология. Вирус гепатита В (НВУ) является уникальным среди патогенных вирусов человека, он относится к семей­ству Иерайпаутйае (Иераг — печень, ЭЫА — ДНК, т.е. ДНК- содержащие гепатотропные вирусы), роду ОпкоИерайпахчгт. НВУ имеет сферическую форму, диаметр 42 нм, сложную структуру. В центре нуклеокапсида расположен геном вируса, представ­ленный двухцепочечной ДНК, и ферменты: ДНК-полимераза и РНКаза. Наружная часть ядра вируса представляет НВсАё бел­ковой природы (ядерный антиген) и его модификацию — НВЕА§ (антиген инфекциозности). Наружная липопротеиновая оболочка содержит поверхностный антиген (НВ,.А§ — «австралийский» ан- гиген), который имеет четыре антигенных подтипа. Существуют и мутантные штаммы вируса по НЬСА§ и НЪЕА§. Процесс реплика­ции вируса сложен, возможно образование полноценных вирусов и дефектных, состоящих из НВ5А§-частиц, не обладающих инфек­ционными свойствами. В последние годы открыты новые анти­гены НВУ, но роль их неясна. НВгАё и НВ5А§ — циркулируют н крови, НВсАё обнаруживают только в ткани печени. Антитела образуются против всех основных антигенов — анти-НВсАё, анти-

11 ВгАё и анти- Н В5А§.

Вирус гепатита В отличается исключительно высокой устой­чивостью в окружающей среде. При температуре 100 °С погибает через 30 мин, в холодильнике сохраняется до 1 года, в заморожен­ном состоянии — 20 лет, в сухой плазме — 25 лет. Раствор 1—2% хлорамина Б* инактивирует вирус через 2 ч, а 1,5% раствор фор­мальдегида (формалина*) — через 7 сут. При автоклавировании при температуре 120 °С вирус гибнет через 5 мин.

Эпидемиология. Единственный источник вируса — человек. Основная эпидемиологическая роль принадлежит вирусоноси- 1 елям, количество которых на земном шаре превышает 300 млн человек, в Российской Федерации их более 5 млн. В различных регионах мира частота носительства среди населения варьирует от 1% (Европа, Северная Америка) до 20—50% (Юго-Восточная Азия, Центральная Америка). Вторым по степени важности источником являются больные острым и хроническим гепатитом В. НВ5А& основной используемый на практике маркер гепатита В, обна­руживают во всех биологических жидкостях и экскретах. Однако эпидемиологическое значение, определяющее механизмы переда­чи инфекции, имеет наличие вируса в крови, сперме и, возможно, слюне.

Наиболее достоверный тест на заразительность — обнару­жение в крови ДНК вируса гепатита В методом ПЦР. Естествен­ные пути передачи — половой и вертикальный (от беременной плоду через плаценту и чаще в процессе родов при прохождении плода через родовые пути). Возможно и заражение контактно­бытовым путем, через предметы, загрязненные кровью (белье, ножницы, зубные щетки, мочалки и т.д.), особенно при наличии заболеваний или травм кожи. Передача возбудителя при перелива­нии крови уменьшилась в связи с тестированием донорской крови на наличие НВ5А§, но возможно заражение при переливании пре­паратов крови, пользовании недостаточно хорошо стерилизован­ным медицинским инструментарием многоразового пользования. Особенное распространение получил гепатит В среди наркома­нов, вводящих наркотические вещества внутривенно. Сохраняется опасность заражения и для медицинских работников, имеющих частые контакт с кровью (работники лабораторий, процедурные сестры, работники отделений трансплантации, хирургии, реани­мации и др.). В целом группы риска заражения гепатитом В такие же, как при ВИЧ-инфекции: половые партнеры инфицированных гепатитом В, дети, родившиеся от инфицированных матерей.

Восприимчивость к гепатиту В высокая. Иммунитет после пе­ренесенного гепатита В в любой форме обычно пожизненный.

Патогенез. Вне зависимости от механизма заражения вирус по­падает в кровь и инфицирует гепатоциты. Однако возможна его репликация и в клетках костного мозга, поджелудочной железы, почек, лимфоцитах, но с меньшей интенсивностью. После адсорб­ции вируса на поверхности печеночной клетки происходит раз­рушение наружной оболочки гепатоцита, и соге-частица (нуклео- кагюид) проникает внутрь печеночной клетки, а затем в ее ядро. Вновь образующиеся при репликации НВУ антигены вируса экс­прессируются на клеточной оболочке и начинают распознавать­ся цитотоксическими Т-ютетками иммунной системы. Гепатит В переходит в хроническую форму при слабом Т-клеточном ответе. При остром гепатите В элиминация вируса происходит благода­ря двум механизмам: цитолитическому (некроз и апоптоз гепато­цитов) и нецитолитическому (без гибели гепатоцитов). Гепатит В называют иммунологически опосредованной инфекцией, подчер­кивая тем самым, что повреждение и гибель печеночных клеток при нем связаны не с действием самого вируса, а с факторами клеточного иммунитета человека. Повреждение печени преиму­щественно опосредовано иммунологическими реакциями хозяина, направленными против инфицированных вирусом клеток печени, а также действием воспалительных цитокинов.

Считают, что именно при отсутствии эффективного клиренса НВУ, осуществляемого цитокинами, цитолиз начинает преобла­дать над апоптозом, происходит быстрое разрушение гепатоцитов цитотоксическими лимфоцитами и наступает некроз печени, на­пример, в случаях фульминантного гепатита. Гуморальный ответ организма заключается в синтезе специфических антител к анти­генам вируса, их связывании с образованием иммунных комплек­

сов и дальнейшей элиминацией из организма. Течение и исход гепатита В зависят как от свойств НВУ, так и от иммунологиче­ских особенностей больного. Исходы гепатита В и особенности течения этого заболевания зависят от генетически детерминиро­ванных вариантов иммунного ответа на антигены НВУ. Гепатиту В свойственны те же синдромы, что и гепатиту А (цитолитический, паренхиматозно-мезенхимальный, анутрипеченочный холестаз).

Взаимодействие НВУ с клеткой может приводить к репликации вируса в клетке с последующим формированием новых вирусных частиц или к интеграции — встраиванию сегментов ДНК НВУ как в интегративной, так и в репликативной форме (в основном это касается больных хроническим гепатитом В). Возможна инте­грация ДНК НВУ в геном клеток иочек, поджелудочной железы, кожи и др.

В патогенезе гепатита В имеют значение и аутоиммунные ме­ханизмы. Печеночная клетка, в которой находится НВУ, приобре­тает антигенные свойства, становится чужеродной для организма, что приводит к образованию антител к собственным гепатоцитам. Иммунные комплексы с НВУ обнаруживают при гепатите В не только в печени, но и в эндо гелии сосудов различных органов, что приводит к патологическим изменениям в них с развитием гломе- рулонефрита, узелкового периартериита и другим внепеченочным проявлениям. В преджелтушном периоде гепатита В развивается синдром, напоминающий сывороточную болезнь (сыпь, аллерги­ческий отек, артралгии).

Патоморфология, Для острого гепатита В характерны диффуз­ное поражение ткани печени, различной выраженности дистрофи­ческие и некробиотические изменения гепатоцитов. Воспалитель­ные и некротические изменения часто захватывают всю дольку или несколько долек. Обнаруживают как фокальный некроз, за­трагивающий единичные гепатоциты, так и массивный и субмас- сивный некроз паренхимы печени. Обычно отмечают соответствие между обширностью некроза и тяжестью гепатита. Фульминантная форма характеризуется массивным некрозом и отсутствием реге­нерации печеночной ткани. Для острого гепатита В типичны ги- дропическая и баллонная дистрофия печеночных клеток, наличие апоптозных телец. При холестатической форме морфологические изменения происходят во внутрипеченочных желчных ходах. От­мечают пролиферацию эндотелия желчных капилляров и образо­вание вокруг них лимфоцитарных инфильтратов, что приводит к развитию внутри печеночного холестаза.

Морфологическими маркерами хронического гепатита В слу­жат так называемые матово-стекловидные гепатоциты (содержат НВ^А^) и «песочные» ядра в гепатоцитах (содержат НВ(,Аё). Выяв­ляются ацидофильные округлые тельца Каунсилмэна, образующи­еся в результате коагуляционного некроза гепатоцитов. При хро­ническом гепатите В в биоптатах печени обнаруживают дистрофию и некроз гепатоцитов, воспалительную клеточную инфильтрацию и фиброзные изменения в дольках и портальных трактах. Мосто­видные некрозы (портопентратьные и порто-портальные) ведут к формированию портоцентральных и порто-портальных фиброз­ных септ, нарушающих архитектонику (дольчатое строение) ткани печени, что в дальнейшем может привести к развитию цирроза.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет от 45 до 180 дней, чате 2—4 мес. Типично постепенное начато болезни.

Преджелтушный период продолжительный, в среднем 10—12 дней. В отличие от гепатита А преобладают общее недомогание, слабость, быстрая утомляемость, разбитость, головная боль, особенно вече­ром, нарушение сна. Приблизительно у 25—30% больных возникают боли в крупных суставах, особенно в ночное время, нередко появ­ляются зуд кожи и уртикарные высыпания. У большей части боль­ных возникают диспепсические расстройства — ухудшение аппети­та, снижение вкусовых ощущений, тошнота, иногда рвота, горечь во рту, тяжесть и тупые боли в эпигастральной области и в правом подреберье.

При осмотре выявляют увеличение и чувствительность печени, реже селезенки, обложенность языка, вздутие живота, возможна субфебрильная температура тела. За 2—3 дня до появления желтухи моча приобретает темную окраску, а кал становится гипохолич- ным.

Переход болезни в желтушный период сопровождается нараста­нием явлений интоксикации и диспепсических расстройств. Воз­можен геморрагический синдром. Желтуха нарастает постепенно, достигая максимума на 2—3-й неделе желтушного периода, обыч­но она интенсивная, на высоте желтухи кал ахоличный. Продол­жительность желтушного периода варьирует в широких пределах, составляет в среднем 3—4 нед. Первые признаки улучшения — появление аппетита, окрашивание кала, посветление дневных и вечерних порций мочи. При осмотре в желтушном периоде вы­являют обложенность и отечность языка, практически у всех боль­ных увеличена печень, а в трети случаев — селезенка. Часто от­мечают брадикардию, артериальную гипотензию, приглушенность тонов сердца. При исследовании крови — тенденцию к лейкопе­нии и лимфоцитозу.

Период реконвсыесценции длится от 3—4 нед до пол угода, В это время могут сохраняться гепатомегалия, гиперферментемия, асте- низация, гипербилирубинемия, поражение желчевыводящих путей.

В отдельных случаях циклическое течение гепатита В нарушает­ся, особенно при легких, стертых формах болезни, у лиц с отяго­щенным преморбидным фоном. Прогностические признаки, сви­детельствующие о возможной хронизации процесса, — длительное персистирование НВЕА§ и ДНК вируса в крови, что свидетельству­ет о продолжающейся его репликации.

Исходом гепатита В чаще всего бывает выздоровление, в ред­ких случаях возможно развитие фульминантного гепатита с ле­тальным исходом. Приблизительно у 5% больных формируется хронический гепатит В (рис. 23, см. цв. вкл.). В ходе естествен­ного течения хронического гепатита В выделяют несколько фаз, не обязательно последовательно сменяющих друг друга. Фазы за­болевания характеризуются присутствием или отсутствием в крови больного НВеА§ (НВЕ-позитивный и НВЕ-негативный варианты хронического гепатита В), степенью активности АЛТ и виремии, а также гистологической картиной заболевания: фаза иммунной толерантности, иммуноактивная фаза, состояние неактивного но- сительства и фаза реактивации. Критерии диагностики хрониче­ского гепатита В: биохимические показатели крови (активность АЛТ и АСТ), результаты вирусологических тестов (определение ДНК НВУ методом ПЦР), результаты морфологического иссле­дования биоптата печени. Согласно современным представлени­ям, критериями бессимптомного носительства НВ^Аё считают со­четание ряда признаков: персистенция НВ5А§ в течение 6 мес и более при отсутствии серологических маркеров репликации НВУ (НВЕА§, анти-НВс 1§М), нормальные показатели АЛТ и АСТ, от­сутствие гистологических изменений в печени или картина хро­нического гепатита с минимальной некрозовоспалительной актив­ностью (ИГА 0—3) и неопределяемый уровень ДНК НВУ методом ПЦР. Критериями хронического гепатита В считают три основных показателя: результаты морфологического исследования печени (индекс гистологической активности 4 балла и более по КпойеИ), активность АЛТ более нормы или ее волнообразное повышение, уровень вирусной нагрузки от 100 копий/мл и выше.

В качестве отдаленного неблагоприятного исхода хронического гепатита В возможно развитие цирроза печени и гепатоиеллюляр- ной карциномы. Критерии наличия цирроза печени — морфоло­гическая характеристика биоптата печени (фиброз II стадии) или клинико-лабораторная картина цирроза печени (наличие вторич­ных печеночных знаков, тромбоцитопения, активность АСТ, пре­вышающая АЛТ, снижение количества альбумина крови), наличие портальной гипертензии, подтвержденной данными УЗИ (расши­рение портальной или селезеночной вены) и ФЭГДС (варикозное расширение вен пищевода).

2.1.4.

<< | >>
Источник: Климова Е.А.. Инфекционные болезни : учеб. для студентов мед. вузов. 2011

Еще по теме Вирусный гепатит В:

  1. ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В (СЫВОРОТОЧНЫЙ ГЕПАТИТ)
  2. Вирусный гепатит Е
  3. Вирусный гепатит С
  4. Вирусный гепатит
  5. Вирусный гепатит D
  6. ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е
  7. Хронический вирусный гепатит
  8. Вирусный гепатит С
  9. Вирусный гепатит В
  10. Вирусный гепатит В
  11. Вирусный гепатит О
  12. Вирусный гепатит А
  13. 6.6. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ
  14. Острый вирусный гепатит