<<
>>

Туляремия

Туляремия — острая зоонозная природно-очаговая болезнь с многообразными путями передачи возбудителя, характеризую­щаяся лихорадкой, интоксикацией и поражением лимфатиче­ских узлов.

История и распространение.

Болезнь впервые описана в [837 г. японскими врачами. В 1925 г. Охара (СЬ. ОсЬага) выделил ее позбудитель. Еше ранее в 1911 г. Маккой (О. Массоу) и Чепин Существенную роль в развитии болезни играет специфическая сенсибилизация организма.

И лимфатических узлах обнаруживается картина острого лим­фаденита с гиперплазией лимфоидной ткани, в первичных бубо­нах нередко образуются очаги некроза с нагноением. Сходные и !м с нения происходят и в селезенке, но без нагноения. Для туля­ремии характерно образование в лимфатических узлах, селезенке, нсчени, реже в других органах специфических гранулем, состоя­щих преимущественно из эпителиоидных клеток. Гранулемы часто подвергаются некрозу и нагноению.

Клиническая картина. Инкубационный период от нескольких часов до 3 нед, чаще 3—7 сут. В зависимости от пути заражения и пчодных ворот развиваются различные клинические формы болез­ни. При контактном заражении через кожу развивается бубонная форма, при трансмиссивном — язвенно-бубонная, при перораль- ном — ангинозно-бубонная или абдоминальная, при воздушно- пылевом пути заражения — бронхопульмональная или глазобубон- цни.

Вне зависимости от клинической формы, болезнь начинает­ся остро, с озноба, симптомов интоксикации. Температура тела в течение нескольких часов повышается до 38—40 °С и в дальней­шем приобретает ремиттирующий характер. Постоянны сильная головная боль, миалгии, слабость. Лицо больного гиперемирова- тк одутловатое, склеры и конъюнктивы инъецированы. Язык об­ложен. Через несколько дней после начала болезни увеличиваются селезенка и печень. В разгаре болезни при исследовании крови ш.жвляются умеренная лейкопения, лимфомоноцитоз, умеренное увеличение СОЭ, при нагноении бубонов возможен нейтрофиль- Н мй лейкоцитоз со сдвигом влево. Продолжительность лихора­дочного периода от 5—7 сут до 1 мес, иногда больше. На фоне )’тих проявлений болезни развиваются симптомы, свойственные отдельным формам болезни.

При бубонной (гландулярной) форме чаще всего формируются ак- силярные (рис. 9, см. цв. вкл.), реже паховые или шейные бубоны. На 2—3-е сутки болезни в области формирующегося бубона появ­ляется умеренная болезненность. В последующие дни пораженный лимфатический узел постепенно увеличивается в размере, достигая от 2-3 до 10 см в диаметре, отчетливо контурируется, кожа над ним не изменена. Чаше с конца 2-й недели бубон начинает уменьшать­ся в размере и постепенно полностью рассасывается или уплотня­ется и склерозируется. Реже наблюдается нагноение бубона, часто в поздние сроки болезни, когда общие проявления стихают. При этом бубон спаивается с кожей, появляется флюктуация, и через несколько дней бубон вскрывается, образуется свищ, из которого выделяется густой светлый гной, содержащий возбудитель. Зажив­ление происходит медленно с образованием рубца. Возможно фор­мирование вторичных бубонов, чьи размеры значительно меньше, они не нагнаиваются и полностью рассасываются.

При язвенно-бубонной (ульцерогландулярной) форме в месте вне­дрения возбудителя формируется первичный аффект.

Сначала появляется папула, быстро заполняющаяся серозно-гнойным со­держимым, превращаясь в пустулу, после ее вскрытия, обычно ко времени появления лихорадки, образуется правильной формы язва диаметром до 10 мм, покрытая темным струпом. Первичный аф­фект почти безболезнен, поэтому больные часто не фиксируют на нем внимание. Заживление язвы происходит на протяжении не­скольких недель. После отпадения струпа остается атрофический пигментированный рубец.

Глазобубонная (окулогландулярная) форма характеризуется кар­тиной резко выраженного одностороннего конъюнктивита Пари- но, сопровождающегося резким отеком век, наличием слизисто­гнойного отделяемого. На переходных складках век, конъюнктиве и склерах появляются папулы желтоватого цвета с изъязвлением. Зрение не страдает. Регионарный бубон расположен в околоуш­ной, переднешейной или поднижнечелюстной области.

Ангинозно-бубонная (ангинозно-гландулярная) форма сопрово­ждается умеренными болями в горле при глотании. Процесс, как правило, односторонний. На пораженной миндалине островчатые налеты, сливающиеся между собой. Они расположены в глубине ткани миндалины и покрывают язвенно-некротическую поверх­ность. Сформировавшиеся язвочки заживают в течение месяца. Гиперемия и отечность миндалины и окружающих тканей выра­жены слабо. Бубон чаще располагается в поднижнечелюстной об­ласти.

Абдоминальная (желудочно-кишечная) форма наблюдается ред­ко. Она характеризуется выраженной лихорадкой и интоксикаци­ей, сочетающимися с болями в животе, чаще приступообразного характера, иногда симптомами раздражения брюшины. Развитие ной формы болезни обусловлено поражением мезентериальных лимфатических узлов, определяющихся у худощавых пациентов иногда при пальпации живота.

Легочная (торакальная) форма туляремии протекает с поражени­ем паратрахеальных, медиастинатьных, бронхиальных и прикор­невых лимфатических узлов.

Бронхытическии вариант протекает доброкачественно, длится 7 К) сут, сопровождается сухим кашлем. Аускультативно на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие хрипы. Напротив, пневмо­нический вариант характеризуется тяжелым и длительным течением (юлезни. На фоне выраженной интоксикации отмечаются одышка, кашель нередко продуктивный, выслушиваются мелкопузырчатые чрипы. Рентгенологически определяются мелко- или крупнооча- ишые пневмонии, увеличение лимфатических узлов корней лег­ких. Туляремийные пневмонии имеют наклонность к деструкции, ибо цедированию, рецидивирующему течению. Эту форму болезни следует отличать от вторичных пневмоний, которые могут возник­нуть как осложнение при других формах болезни.

Редко наблюдается генерализованная форма болезни, в основном у ослабленных лиц, при этой форме в отличие от других не наблю­дается поражения лимфатических узлов. Она характеризуется вы­сокой, часто волнообразной лихорадкой длительностью до 3 нед и более, резко выраженной интоксикацией, поражением нервной и сердечно-сосудистой системы, гепатолиенальным синдромом, вы­сыпаниями на коже. Течение болезни часто осложняется вторич­ной пневмонией, менингитом, миокардитом.

Диагностика. Диагноз туляремии устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных. Из клинических проявле­ний болезни наибольшую диагностическую ценность имеют соче­тание лихорадки и интоксикации с развитием бубонов, наличие первичного аффекта, связь болезни с работой на покосе, молоть­бе, с купанием, рыбной ловлей, охотой, разделкой туш и снятием шкур и т.д. Для лабораторного подтверждения диагноза используют серологические реакции (реакцию агглютинации, иммунофлуорес- цепции, пассивной гемагглютинаиии). Онрт становятся положитель­ными со 2-й недели болезни. Высокоспецифичен и чувствителен И ФА, дающий положительный результат с 6—10 дней болезни. Вы- еокоспецифичной и ранней является кожная аллергическая проба с тулярином, становящаяся положительной на 3—5 дни болезни.

Тулярин, представляющий собой взвесь убитых возбудителей бо­лезни, вводится внутрикожно или накожно в среднюю треть ла­донной поверхности предплечья. Результаты учитываются через 24 и 48 ч. Проба считается положительной, если имеются гиперемия и инфильтрат диаметром более 1 см. Недостаток этих методов — ре­зультаты серологических реакций и туляриновой пробы могут оста­ваться положительными в течение многих лет после перенесенной болезни, а также быть положительными у вакцинированных лиц. В связи с этим наиболее надежным методом считается биопроба на белых мышах, заражаемых кровью или отделяемым бубонов. По­сле гибели животных на 3—10-е сутки из органов животных делают мазки-отпечатки, исследуемые бактериоскопически, а также про­изводят посев на специальные питательные среды. Эти исследова­ния возможны только в специально оборудованных лабораториях. Ранним ценным методом диагностики служит ПЦР.

Дифференциальная диагностика туляремии зависит от клиниче­ской формы болезни. Бубонную форму болезни дифференцируют от чумы, гнойных лимфаденитов. При дифференциальной диагно­стике следует иметь в виду, что чумные бубоны резко болезненны, при них выражен периаденит, нагноение происходит в течение 2-й недели болезни. Важно также то, что ареал распространения ту­ляремии и чумы не совпадает. При гнойных лимфаденитах, как правило, имеются местный нагноительный процесс (панариций, потертость, нагноившаяся рана и т.д.), лимфангит. Над поражен­ным лимфатическим узлом рано появляется гиперемия кожи, ха­рактерна резкая локальная болезненность. Местные симптомы предшествуют повышению температуры тела и развитию инток­сикации. Кожно-бубонную форму приходится дифференцировать от сибирской язвы, клещевых риккетсиозов, доброкачественного лимфоретикулеза, ангинозно-бубонную — от дифтерии. При гла­зобубонной форме следует иметь в виду конъюнктивиты другой этиологии, в частности аденовирусной; глазную форму доброкаче­ственного лимфоретикулеза; дифтерию глаз. Легочная форма туля­ремии дифференцируется от пневмококковой пневмонии, тубер­кулеза, орнитоза, ку-лихорадки, легионеллеза. Генерализованная форма болезни имеет сходство с генерализованной формой псев- дотуберкулеза, тифопаратифозными заболеваниями, риккетсиоза- ми, сепсисом, милиарным туберкулезом. Вялотекущие нагноив­шиеся бубоны напоминают туберкулез лимфатических узлов.

Лечение. Больные туляремией подлежат госпитализации по клиническим показаниям. Режим определяется тяжестью состоя­ния пациента, специальной диеты не требуется. Препарат выбора для лечения туляремии — стрептомицин, назначаемый в дозе 0,5 г раза в сутки внутримышечно, при легочной форме доза увели­чивается до 2 г в сутки. Эффективны также гентамицин и другие лминогликозиды. Широко используют доксициклин по 0,1 г 2 раза и сутки в первый день лечения, затем по 0,1 г однократно, тетра­циклин по 0,5 г 4 раза в сутки. Во избежание рецидивов лечение проводят до 5—7 дня нормальной температуры гела. Нагноивший­ся бубон лечат хирургическими методами. Дезинтоксикационная 1ерапия проводится по общим принципам. Выписка пациентов осуществляется по клиническим показаниям.

Прогноз. Прогноз при наиболее часто встречающихся формах болезни благоприятный, при легочной и генерализованной — се­рьезный. Общая летальность не превышает 0,5%, а по данным американских авторов составляет 5—10%.

Профилактика направлена на борьбу с грызунами, уничтожение их в складах, амбарах, жилищах, на защиту' от их проникновения н жилые, складские помещения. В эндемичных районах проводят плановую вакцинацию живой сухой туляремийной вакциной. Осо­бое значение имеет санитарно-просветительная работа среди про­фессиональных групп, имеющих контакт с грызунами, и сельского населения.

Контрольные вопросы

• Дайте определение болезни, каково ее распространение?

• Укажите свойства возбудителя туляремии.

• Каковы основные особенности туляремии как природно­очаговой инфекции?

• Каковы главные особенности патогенеза и патоморфологии туляремии?

• Дайте характеристику основных клинических форм туляремии.

• На основании каких клинических, эпидемиологических и ла­бораторных данных диагностируется туляремия? От каких бо­лезней дифференцируется?

• Какие препараты используются для лечения туляремии (схе­мы, дозы)?

• Укажите основные направления профилактики туляремии.

1.14.

<< | >>
Источник: Климова Е.А.. Инфекционные болезни : учеб. для студентов мед. вузов. 2011

Еще по теме Туляремия:

  1. Туляремия
  2. 1.9. ТУЛЯРЕМИЯ
  3. Туляремия
  4. ТУЛЯРЕМИЯ
  5. ТУЛЯРЕМИЯ
  6. Профилактика туляремии
  7. ТУЛЯРЕМИЯ
  8. ТУЛЯРЕМИЯ (ЧУМОПОДОБНАЯ БОЛЕЗНЬ. КРОЛИЧЬЯ ЛИХОРАДКА)
  9. ТУЛЯРЕМИЯ
  10. Туляремия