<<
>>

Инфекционный мононуклеоз

I Инфекционный мононуклеоз (Эпстайна—Барр вирусный ин­фекционный мононуклеоз) — острая антропонозная инфек- I ционная болезнь, с различными механизмами передачи возбу­дителя, вызываемая вирусом Эпстайна—Барр.

Характеризуется лихорадкой, поражением лимфатической системы, цикличе­ским течением, ангиной, фарингитом, гепатолиенальным син­дромом и своеобразными изменениями гемограммы.

История и распространение. Болезнь впервые описана в 1885 г. Н.Ф. Филатовым, а в 1889 г. немецким ученым Пфайффером (К. РГеШег). Термин «инфекционный мононуклеоз» ввели аме­риканские ученые Т. Спрани (Т. 5ргаш) и Ф. Эванс (Р. Е\'ап$) в 1920 г. Возбудитель открыт в 1964 г. канадскими исследователя­ми Эпстайном (М. Ерк{ат) и Барр (I. Вагг), в честь которых воз­будитель назван вирусом Эпстайна—Барр (ВЭБ). В последующем были изучены особенности патогенеза болезни, показано много­образие патологических процессов, вызываемых ВЭБ, в связи с чем предложен термин «Эпстайна-Барр вирусная инфекция». С другой стороны, установлено, что клинический и гематологиче­ский сходный синдром может вызывать цито метало вирус. поэтому права «гражданства» получил термин «Эпстайна—Барр вирусный инфекционный мононуклеоз».

Инфекционный мононуклеоз распространен повсеместно в виде спорадических случаев. В последнее время отмечена устойчивая тенденция к росту заболеваемости.

Этиология. Возбудитель — вирус Эпстайна—Барр, входит в се­мейство герпесвирусов (вирус герпеса человека 4-го типа). Мор­фологически он не отличается от вируса простого герпеса, име­ет сложную антигенную структуру, содержит капсидпый (УСА), ядсрный (ЕВНА), ранний (ЕА), мембранный (МА) антигены. Против каждого из них в организме больного с определенной по­следовательностью образуются антитела, что используют для диа- I постики. ВЭБ поражает преимущественно В-лимфопиты. В отли­чие от других герпетических вирусов он вызывает пролиферацию пораженных клеток, т.е. обладает онкогенной активностью. Так­же способен пожизненно персистировать в организме человека. И окружающей среде неустойчив.

Эпидемиология. Источники ВЭБ — больные инфекционным мононуклеозом и другими формами Эпстайна—Барр вирусной ин­фекции, а также здоровые носители, у которых вирус периодиче­ски появляется в слюне, особенно часто у лиц, страдающих им­мунодефицитами, в частности ВИЧ-инфекцией. Ведущим путем передачи возбудителя считают воздушно-капельный. Эпидемиоло­гически значима также передача инфекции путем прямого контак­та (поцелуи) и непрямого (игрушки, посуда, обслюненные пред­меты), Заражению способствуют скученность, пользование общей посудой, полотенцами, поэтому в странах с низким уровнем сани­тарной культуры инфицирование происходит в более раннем воз­расте. Возможно также заражение ребенка во время родов, а также заражение половым и гемотрансфузионным путями.

Восприимчивость человека к ВЭБ высокая. К 40 годам прак­тически все люди инфицированы ВЭБ, однако клинически выра­женные формы инфекционного мононуклеоза развиваются редко. Дети до 6 мес невосприимчивы в связи с наличием пассивного иммунитета, до 1 года — болеют очень редко. У детей до 3 лет пер­вичное инфицирование чаще протекает под маской ОРЗ или бес­симптомно, поэтому основная масса заболевших — дети от 3 до 14 лет, подростки и взрослые до 30 лет.

Заболеваемость инфек­ционным мононуклеозом носит спорадический характер. Сезон­ность весенне-осенняя. Иммунитет после перенесенной первичной Эпстайна—Барр вирусной инфекции прочный, но нестерильный, повторные случаи инфекционного мононуклеоза не регистрируют.

Патогенез. Первичная репликация вируса происходит в эпи­телии слизистой оболочки ротоглотки и носоглотки, протоков слюнных желез, а также в лимфоидных образованиях. Затем про­исходит гематогенная и лимфогенная диссеминация вируса. При этом в первую очередь инфицируются В-лимфоциты, которые на­чинают под влиянием антигенов вируса интенсивно пролифериро­вать, трансформируясь в плазматические клетки. В результате по­ликлональной стимуляции В-системы в крови возрастает уровень 1&М, обладающих способностью агглютинировать чужеродные эритроциты. Этот феномен используют для диагностики инфек­ционного мононуклеоза. Пролиферация В-лимфопитов приводит к активации Т-супрессоров, которые подавляют пролиферацию В-лимфоиитов. Молодые формы Т-лимфоцитов циркулируют в крови, они часто имеют вид атипичных широко плазменных мо- нонуклеаров, что служит важнейшим гематологическим признаком инфекционного мононуклеоза. Пролиферация В-лимфоиитов по­давляется также естественными киллерами и путем антителзависи- мого цитолиза. В результате гибели инфицированных лимфоцитов вирус высвобождается и инактивируется антителами. Наступает выздоровление, однако часть инфицированных В-лимфоцитов со­храняется, и вирус персистирует в них пожизненно. Под влиянием различных факторов возможна реактивация вируса (хроническая форма Эпстайна—Барр вирусной инфекции).

При Т-клеточном иммунодефиците возможны реактивация ВЭБ, возникновение В-клеточных лимфом. С иммунодефицитом и ре­активацией ВЭБ связывают также развитие лимфомы Беркитта и носоглоточной карциномы.

Патоморфология и причины смерти. Макроскопически при па- тологоананатомическом исследовании обнаруживают увеличение всех групп лимфатических узлов, селезенки, печени, миндалин и других лимфоидных образований глотки. При гистологическом исследовании выявляют пролиферацию лимфоидных и ретику­лярных клеток, в печени — перипортальную инфильтрацию лим­фоидными элементами. В тяжелых случаях возможны очаговые некрозы в лимфоидных органах, появление лимфоидных инфиль­тратов в легких, почках, ЦНС и других органах. Редкие смертель­ные исходы обусловлены разрывом селезенки, гематологическими осложнениями (гемолиз, тромбоцитопеническая пурпура) или по­ражением ЦНС.

Клиническая картина. Инкубационный период варьирует от 4 до 50 дней. У детей начало обычно острое, у взрослых может быть подострым и постепенным. В типичных случаях характерная кар­тина болезни развертывается полностью к концу первой недели. Принято выделять типичное и атипичное течение инфекционно­го мононуклеоза. По тяжести выделяют легкое и среднетяжелое ючение болезни, наблюдаемое у большинства больных, тяжелые формы болезни развиваются редко. По течению выделяют острые и затяжные формы. В последние годы описаны и хронические формы заболевания.

В типичных случаях для инфекционного мононуклеоза харак­терны лихорадка, полиаденопатия, увеличение печени и селезенки, фарингит, тонзиллит, своеобразные изменения картины крови.

При остром начале болезни первым симптомом бывает подъем температуры тела до 38—39 °С, который сопровождается умерен­ным общим недомоганием, легкими катаральными явлениями, за­тем присоединяются боли в горле, увеличиваются лимфатические, узлы и к концу недели выявляются все характерные симптомы. При постепенном начале болезни увеличиваются и становятся чувствительными лимфатические узлы, появляются субфебриль- пая температура тела, недомогание, через несколько дней — боли 1$ горле и лихорадка.

В зависимости от тяжести течения болезни лихорадка длится от 3—4 дней до 2—3 нед и более, нередко после снижения тем­пературы тела сохраняется длительный субфебрилитет. Интокси­кация выражена слабо или умеренно даже в случаях с выражен­ной лихорадкой. Наиболее типичны слабость, головная боль; боли I) мышцах нехарактерны. Постоянно обнаруживают увеличение латеральных шейных лимфатических узлов. Они часто видны не­вооруженным глазом. Увеличиваются также передние шейные, подчелюстные, подмышечные (рис. 37, см. цв. вкл.) и друтие груп­пы лимфатических узлов, но несколько позже и не так значитель­но. У взрослых иногда страдают бедренно-паховые лимфатические узлы. Как правило, отмечают симметричность поражения. Разме­ры лимфатических узлов варьируют от 1—2 до 3—5 см. Лимфатиче­ские узлы умеренно болезненны, плотновато-эластической конси­стенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Они никогда не нагнаиваются. Иногда вокруг шейных лимфатических узлов выявляют отечность мягких тканей. Через 2^-3 нед размеры узлов сокращаются, они уплотняются, но могут оставаться увели­ченными до 2—3 мес и дольше.

Увеличение размеров печени и селезенки также характерно. Печень увеличивается с первых дней болезни, максимально — на

2- й неделе. Нормализуется размер печени через 3—5 нед. Помимо увеличения печени, возможны тошнота, ухудшение аппетита, по­темнение мочи и появление желтушности склер и кожи. Как пра­вило, желтуха кратковременная, возникает в разгаре болезни. Она сопровождается увеличением количества связанного билирубина и повышением активности аминотрансфераз, что свидетельствует

о наличии гепатита, причем гиперферментемия возможна и при отсутствии желтухи.

Селезенка также увеличивается в первые дни болезни, но раз­меры ее сокращаются раньше, чем печени, — на 3—4-й недели болезни.

Картина катарального тонзиллита — типичное проявление бо­лезни. Миндалины умеренно гиперемированы, отечны. Иногда отек выражен настолько резко, что они смыкаются по средней линии, затрудняя дыхание. В разгаре болезни возможна лакунар­ная (рис. 38, см. цв. вкл.) или фолликулярная ангина, иногда не­кротическая и фибринозная. Налеты держатся в течение 3—7 сут. В процесс вовлекается все лимфоглоточное кольцо, в частности носоглоточная миндалина, что сопровождается гнусавостью голо­са, заложенностью носа, отечностью век и лица. Типичен также гранулезный фарингит.

Картина крови часто имеет решающее диагностическое значе­ние. С первых дней болезни обнаруживают умеренный лейкоцитоз (12—20x109/л), лимфо- и моноцитоз, нейтропению, сдвиг лейкоци­тарной формулы влево. Через несколько дней появляются атипич­ные мононуклеары — клетки с круглым, как у лимфоцита, ядром и широкой, как у моноцита, базофильной цитоплазмой. Их обна­руживают на протяжении 2—3 нед, количество достигает 30—40% и больше. Часто в крови выявляют плазматические клетки. СОЭ может увеличиваться до 20—30 мм/ч.

Из других симптомов следует отметить сыпь, которая появляет­ся у отдельных больных на 7— 10~й день болезни. Ее возникновение обычно связано с приемом ампициллина (рис. 39, см. цв. вкл.).

Осложнения. Осложнения малохарактерны для мононуклеоза, но именно они становятся причиной редких летальных исходов. В результате аутоиммунных процессов возможно развитие гемоли­за, тромбоцитопенической пурпуры, различные поражения нерв­ной системы (менингит, энцефалит, синдром Гийена—Барре и др.), пневмония, миокардит, разрыв селезенки, асфиксия.

Диагностика. Как правило, диагноз устанавливают на основании клинической картины болезни и характерной картины крови.

При этом атипичные мононуклеары должны составлять не ме­нее 10% и выявляться в двух анализах крови, взятых с интервалом 5-7 сут,

Диагноз инфекционного мононуклеоза может быть подтверж­ден путем обнаружения специфических антител методом ИФА н РНИФ. С наибольшим постоянством уже с первых дней болез­ни обнаруживаются 1§М-антитела к капсидному антигену, позже определяются антитела к раннему антигенному комплексу. Им­мунодиагностика позволяет дифференцировать реактивацию ин­фекции Эпстайна—Барр, латентную инфекцию от инфекцион­ного мононуклеоза. Иммунодиагностические методы могут быть использованы для диагностики лимфомы, вызванной вирусом Эпстайна—Барр. ПЦР позволяет выявить наличие ДНК вируса, но не позволяет дифференцировать первичную инфекцию от реакти­вации латентной.

На практике до настоящего времени для диагностики инфек­ционного мононуклеоза широко используют определение гетеро- логичных антител. Эти методы просты, достаточно чувствительны, хотя их нельзя считать абсолютно специфичными. Из них наи­более эффективна реакция агглютинации эритроцитов лошади (реакция Гоффа—Бауэра). Применявшаяся в прошлом реакция Поля—Буннеля (агглютинация бараньих эритроцитов) малоспеци­фична.

Дифференциальную диагностик}' при инфекционном монону- клеозе проводят с инфекционными болезнями, протекающими с лихорадкой, полиаденопатией и гепатолиенальным синдромом (аденовирусная инфекция, доброкачественный лимфоретикулез, ВИЧ-инфекция, краснуха у взрослых, тифопаратифозные заболе­вания), ангиной, локализованной и токсической дифтерией, ци- томегаловирусной инфекцией, лейкозами, лимфомами (лимфо­гранулематоз), при наличии желтухи — с вирусными гепатитами, иерсиниозом. В настоящее время наиболее актуальна дифферен­циальная диагностика с мононуклеозоподобным синдромом при ВИЧ-инфекции. При последнем обнаруживают асимметричное увеличение различных лимфатических узлов (двух-четырех), ати­пичные мононуклеары появляются на фоне лейкопении. Во всех случаях инфекционного мононуклеоза обязательно обследование на ВИЧ-инфекцию.

Аденовирусная инфекция отличается меньшей степенью вы­раженности гголиаденопатии, частым наличием конъюнктивита, отсутствием атипичных мононуклеаров. При доброкачественном лимфоретикулезе лихорадочная реакция слабо выражена, есть пер­вичный аффект, лимфаденит с наклонностью к нагноению, вто­ричные лимфадениты, обычно асимметричные. Нет тонзиллита и фарингита, атипичных мононуклеаров в крови. При краснухе уве­личиваются заднешейные лимфатические узлы. Лихорадка, увели­чение селезенки и печени кратковременны, единичные монону- клеары обнаруживают в редких случаях. Для тифопаратифозных заболеваний нехарактерны полиаденопатия, тонзиллит, фарингит. Для стрептококковой ангины типичны бурное начало, интен­сивные боли в горле, появление налетов на 1—2-й день болезни, увеличение и болезненность поднижнечелюстных лимфатических узлов, острые воспалительные изменения в крови.

При наличии дифтеритических налетов у больных мононукле­озом в отличие от дифтерии они расположены в глубине ткани миндалины (минус-ткань), присутствуют другие симптомы, свой­ственные мононуклеозу. В отличие от токсической дифтерии при инфекционном мононуклеозе даже при резком отеке миндалин налеты отсутствуют или носят локализованный характер. Отек расположен вокруг увеличенных латеральных шейных лимфати­ческих узлов, отсутствует в подчелюстной области. При цитоме- галовирусной инфекции возможно появление в крови атипичных мононуклеаров, как правило, кратковременное и в небольших количествах, в сомнительных случаях используют серологические исследования. Дифференциальная диагностика с лейкозом осно­вана на результатах гематологического исследования, в редких случаях исследуют пунктат костного мозга. При лимфогрануле­матозе выявляют асимметричное неодновременное увеличение различных групп лимфатических узлов. При лимфомах лимфа­тические узлы плотные, безболезненные, малоподвижные. В за­труднительных случаях проводят гистологическое исследование биоптата лимфатических узлов. При вирусных гепатитах желтуха появляется после преджелтушного периода. Нехарактерны по­лиаденопатия, тонзиллит, фарингит, атипичные мононуклеары в крови.

Для генерализованного иерсиниоза характерны наличие свое­образной сыпи, полиартрита, диспепсического и абдоминально-

I о синдромов, поражение почек, в крови отсутствуют атипичные мононуклеары.

Лечение. Больных госпитализируют по клиническим показани­ям. Специальная диета (стол № 5) показана только при наличии ! епатита с желтухой. При лихорадке назначают постельный режим. Дезинтоксикацию проводят по общим правилам. Рекомендованы аптигистаминные препараты. Эффективны глкжокортикоиды, однако, учитывая их иммуносупрсссивное действие и лимфопро- ||иферативные свойства ВЭБ, они показаны (коротким курсом .1-5 сут) только при тяжелой интоксикации, угрозе асфиксии. Их гакже назначают при редких поражениях ЦНС, тромбоцитопении и гемолизе. Антибиотики даже при наличии ангины с налетами малоэффективны. В этих случаях используют преимущественно макролиды [эритромицин, азитромицин (сумамед*)], фторхиноло- 1Ы III поколения. Противопоказан ампициллин, так как его на- итчение по неясным причинам часто вызывает у больных моно- пуклеозом появление токсико-аллергической сыпи.

Ацикловир и интерферон альфа подавляют репликацию ВЭБ, однако клиническая эффективность их не доказана. При разрыве селезенки показано экстренное хирургическое вмешательство.

Прогноз. Прогноз благоприятный. Летальные исходы редки, выздоровление полное. Однако пожизненная персистенция ВЭБ в организме таит угрозу его реактивации при развитии иммунодефи­цита. Описаны хронические формы мононуклеоза.

Специфическая профилактика не разработана. Противоэпиде­мические мероприятия в очаге не проводят.

Контрольные вопросы

• Перечислите особенности возбудителя, его основные антигены.

• Каковы его распространение и эпидемиология?

• Опишите патогенез, как проходит поражение иммунной си­стемы?

• Какова клиническая картина поражения лимфатической сис­темы?

• Охарактеризуйте поражение ротоглотки, печени, селезенки.

• Дайте характеристику сыпи, какова причина ее появления?

• Опишите картину крови. Каково ее диагностическое значение?

• Как проводят клиническую и лабораторную диагностику?

• Опишите дифференциальную диагностику.

• Как проводят лечение, каковы показания для антибиотиков?

2.5.5.

<< | >>
Источник: Климова Е.А.. Инфекционные болезни : учеб. для студентов мед. вузов. 2011

Еще по теме Инфекционный мононуклеоз:

  1. Инфекционный мононуклеоз (Эпштейна—Барр-вирусный мононуклеоз)
  2. Инфекционный мононуклеоз
  3. Инфекционный мононуклеоз
  4. ГЛАВА 4. ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
  5. МОНОНУКЛЕОЗ ИНФЕКЦИОННЫЙ
  6. ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ (код по МКБ-10 — В27
  7. ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
  8. Инфекционный мононуклеоз
  9. ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
  10. ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
  11. ИНФЕКЦИИ ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСОМ ЭПСТАЙНА - БАРРА, ВКЛЮЧАЯ ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
  12. Лекция 9ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
  13. КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. ИНФЕКЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС И ИНФЕКЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ
  14. Глава 19 СИМПТОМАТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ И ИНФЕКЦИОННО-АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ