<<
>>

Эшерихиозы (взсЬепсЫозвз)

Эшерихиозы (коли-инфекции) — острые инфекционные заболевания с фекаль­но-оральным механизмом передачи; характерно преимущественное поражение ЖКТ с развитием энтерита или энтероколита, в редких случаях — генерализо­ванных форм с внекишечными проявлениями.

Краткие исторические сведения

Своё название бактерии получили в честь немецкого педиатра Т. Эшериха, впервые обнаружившего кишечную палочку (1886). ЕпскепсЫа соИ — постоянный обитатель кишечника человека. Способность кишечной палочки вызывать пора­жения ЖКТ экспериментально доказал Г.Н.

Габричевский (1894) и клинически подтвердил А. Адам (1922). Серологический анализ, проведённый в 40-х годах Ф. Кауффманном, доказал различие антигенной структуры патогенных и непа­тогенных кишечных палочек, что легло в основу их современной микробиологи­ческой классификации.

Этиология

Возбудители — диареегенные (по определению ВОЗ) серовары Е. соИ, пред­ставленные подвижными грамотрицательными палочками рода Епскепскга семей­ства ЕнТегоЬасТеггасеае. Морфологически серовары неотличимы друг от друга. Хорошо растут на обычных питательных средах. Устойчивы во внешней среде, месяцами сохраняются в почве, воде, испражнениях. Хорошо переносят высу­шивание, способны размножаться в пищевых продуктах, особенно в молоке. Бы­стро погибают при кипячении и дезинфекции. У Е. соИ выделяют соматические (О-Аг), капсульные (К-Аг) и жгутиковые (Н-Аг) Аг.

В настоящее время известно около 170 антигенных вариантов Е, соН; более 80 из них вызывают коли-инфекцию. Диареегенные серовары кишечной палочки разделяют на 5 групп (табл. 3-2):

• энтеропатогенные (ЭПКП);

• энтеротоксигенные (ЭТКП);

• энтероинвазивные (ЭИКП);

• энтерогеморрагические (ЭГКП);

• энтероадгезивные (ЭАКП).

Таблица 3-2. Классификация диареегенных Е. сои
Категория Серогруппа Серовар
ЭПКП Класс 1: 055, 086, 0111, 0119, 0125, 0126, 0127, 0128аЬ, 0142

Класс 2: 018, 044, 0112, ОП4

018:Н7, О20аЬ:Н26, 026:Н-, 026:Н11, 028ас:Н-, 044:Н34, 055.Н-, 055:Н6, 055.Н7, 086а:Н~, 086а:Н34, ОШаЬ.Н-, 011 1аЬ:Н2, О1 11аЬ:Н12, 0114:Н 10,0114:Н32, 0119:Н-, ОП9:Н6, 0125:Н21, 0126:Н-, 0126:Н7, 0127:Н-, 0127:Н9, 0127:Н21, 0128аЬ:Н2, 0128ас:Н12, 0142:Н6, 0158:Н23, 0159
ЭИКП 028ас, 029, 0124, 0136, 0143, 0144, 0152, 0164, 0167 028ас:Н-, 0112ас:Н-, 0124:Н-, О124:Н30, 0124:Н32, 0136:Н-, 0143:Н-, 0144:Н- 0152:Н-, 0159:Н2, 0164, 0167:Н4, 0167:Н5
ЭТКП 06,08,015,020,025,027, ОбЗ, 078, 080, 085, ОП5, 0128ас, 0139, 0148, 0153, 0159, 0167* 06:Н16, 08:Н9, ОП:Н27, 015:Н11, О20:Н-, 025:Н42, 025:Н~, 027:Н7, ОбЗ, 078:Н11, 078:Н12, 0128:Н7, 0148:Н28, 0149:НЮ, О159:Н20, 0167*
ЭГКП 0157, 0126, ОП1, 0145 0157:Н7
ЭАКП Не выяснены

* В материалах ВОЗ (1989) в числе ЭТКП указаны также серогруппы 07 1, 092, 0166, 0169.

Энтеропатогенные Е. соН включают около 15 серогрупп и 29 сероваров. Энтероинвазивные Е. соН включают около 9 серогрупп и 13 сероваров. Наи­большее значение имеют штаммы 0124 и 0151.

Энтеротоксигенные Е. соН включают 17 серогрупп и 16 сероваров. Энтерогеморрагические Е. соН включают серогруппы 0157, 026, ОИ1, 0145. Энтероадгезивные Е. соН окончательно не дифференцированы. Отличаются способностью быстро прикрепляться к кишечному эпителию.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции — человек, больной или носитель. Большую эпидемическую опасность представляют больные; среди них наиболее опасны больные эшерихиозами, вызванными ЭПКП и ЭИКП, менее — больные эше- рихиозами, обусловленными ЭТКП, ЭГКП и ЭАКП. Период контагиозности

источника зависит от свойств возбудителя. При эшерихиозах, вызванных ЭТКП и ЭГКП, больной заразен только в первые дни болезни, при заболеваниях, обус­ловленных ЭИКП и ЭПТК, — 1—2 нед (иногда до 3 нед). Носители выделяют воз­будитель непродолжительное время, причём дети — более длительно.

Механизм передани — фекально-оральный, пути передачи — пищевой, водный и бытовой. По данным ВОЗ, заражение ЭТКП и ЭИКП чаще происходит пище­вым путём, а ЭПКП — бытовым. Среди пищевых продуктов преобладают молоч­ные изделия (нередко творог), готовые мясные блюда, напитки (компот, квас и др.), салаты из варёных овощей. В детских коллективах, а также в больничных условиях возбудитель может распространяться через предметы ухода, игрушки, руки мате­рей и персонала. При энтерогеморрагических эшерихиозах заражение людей про­исходит при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса, а также сырого молока. Описаны вспышки заболеваний, связанные с употребле­нием гамбургеров. Водный путь передачи эшерихиозов наблюдают реже; опасно интенсивное загрязнение открытых водоёмов в результате сброса необезврежен- ных хозяйственно-бытовых и сточных вод, особенно из инфекционных больниц.

Естественная восприимчивость к эшерихиозам достаточно высокая, однако она варьирует в разных возрастных группах населения. Перенесённое заболева­ние оставляет нестойкий группоспецифический иммунитет.

Основные эпидемиологические признаки. Заболевание распространено повсеме­стно; эпидемиологические черты эшерихиозов, вызванных разными сероварами, могут существенно различаться.

ЭПКП — возбудители энтероколитов у детей первого года жизни. Заболевае­мость обычно регистрируют в виде вспышек в ДДУ и больницах. Возбудители передаются, как правило, контактно-бытовым путём — через руки взрослых (ро­дильниц и персонала) и различные предметы (шпатели, термометры и др.). Также известны пищевые вспышки инфекции, в основном при искусственном вскарм­ливании детей раннего возраста.

ЭИКП — возбудители дизентериеподобных заболеваний у детей старше 1 года и взрослых. Обычно больные выделяют бактерии в течение 1 нед; возбудитель передаётся через воду и пищу. Эпидемический процесс дизентериеподобных эше- рихиозов протекает, как правило, в виде групповых заболеваний и вспышек при употреблении заражённой воды и пищи. Заболевания отличает летне-осенняя сезонность; их чаще регистрируют в развивающихся странах.

ЭТКП — возбудители холероподобных заболеваний у детей в возрасте до 2 лет и взрослых. Эти возбудители широко распространены в странах с жарким кли­матом и плохими санитарно-гигиеническими условиями. Чаще регистрируют спорадические, реже групповые заболевания. В Российской Федерации ЭТКП выделяют редко, чаще при расшифровке «завозных» случаев заболеваний, состав­ляющих основную группу так называемой «диареи путешественников». От боль­ных бактерии выделяют 7—10 дней. Заражение происходит через воду и пищу. Контактно-бытовая передача маловероятна, так как для заражения имеет значе­ние доза возбудителя.

Эпидемиология эшерихиозов, вызываемых ЭГКП, изучена недостаточно. Из­вестно, что заболевания преобладают среди детей старше года и взрослых, также зарегистрированы вспышки в домах престарелых. Установлено, что природный биотоп ЭГКП 0157.Н7 — кишечник крупного рогатого скота.

Важное влияние на заболеваемость эшерихиозами оказывают санитарно-ги­гиенические условия жизни людей (благоустройство жилья, обеспеченность доб­рокачественной питьевой водой и пищевыми продуктами и др.). Общий признак всех форм эшерихиозов — отсутствие взаимосвязи между заболеваемостью и груп­пами населения по профессии или роду занятий.

Патогенез

Механизмы развития заболеваний зависят от принадлежности диареегенных эшерихий к конкретным группам.

ЭПКП главным образом вызывают заболевание у детей раннего возраста с поражением преимущественно тонкой кишки. Патогенез поражений обусловлен адгезией бактерий к эпителию кишечника и повреждением микроворсинок, но не инвазией в клетки.

Факторы патогенное™ ЭТКП — пили-, или фимбриальные, факторы, облег­чающие адгезию к эпителию и способствующие колонизации нижних отделов тонкой кишки, а также определяющие способность к токсинообразованию. Вы­деляют термолабильный, термостабильный энтеротоксин либо оба этих токсина. Эффект высокомолекулярного термолабильного токсина аналогичен действию токсина холерного вибриона [активация аденилатциклазной системы с образо­ванием циклического аденозин 3',5'-монофосфата (цАМФ) и циклического гуа- нозинмонофосфата (цГМФ)]. Эти возбудители часто становятся этиологическим фактором секреторной диареи у взрослых и детей (рис. 3-3).

ЭИКП подобно шигеллам проникают и размножаются в клетках эпителия ки­шечника. Как и шигеллы, они неподвижны и часто не способны ферментировать лактозу (анализ ДНК-гомологии показывает, что ЭИКП и являются шигелла-

Рис 3-3. Механизм развития диареи под воздействием энтеротоксигенных е. сои

ми, но из-за медицинской значимости последних их оставили в составе рода Епскепскга). Повреждение эпителия способствует увеличению всасывания в кровь эндотоксина бактерий (рис. 3-4).

Рис. 3-4. Механизм развития диареи под воздействием энтероинвазивных е. сои.

Ведущую роль в патогенезе эшерихиозов, обусловленных ЭГКП, играют шигаподобные токсины двух типов. Под их действием развиваются местные не­кротические поражения и кровоизлияния. Проникая в кровь, они усиливают ток­сическое действие ЛПС-комплекса, что может приводить к развитию гемолити- ко-уремического синдрома и полиорганной недостаточности (ДВС-синдрому, ИТШ, поражению эндотелия сосудов в клубочках почек и ОПН).

Клиническая картина

Клиническая классификация эшерихиозов, предложенная Н.Д. Ющуком, Ю.Я. Венгеровым и соавт. (1999), разделяет их на следующие группы.

• По этиологическим признакам:

— энтеропатогенные;

— энтеротоксигенные;

— энтероинвазивные;

— энтерогеморрагические.

• По форме заболевания:

— гастроэнтеритические;

— энтероколитические;

— гастроэнтероколитические;

— генерализованные (коли-сепсис, менингиты, пиелонефриты, холецис­титы).

• По тяжести течения:

— лёгкие;

— средней тяжести;

— тяжёлые.

ЭПКП I класса вызывают заболевание в основном у детей раннего возраста. Инкубационный период длится несколько дней. Основные клинические прояв­ления — диарея, рвота, выраженный синдром интоксикации и быстрой дегидра­тации. Возможно развитие септического процесса.

ЭПКП II класса поражают и взрослых; в этих случаях клиническая картина заболевания часто напоминает сальмонеллёз.

ЭИКП вызывают дизентериеподобные эшерихиозы, клинически сходные с шигеллёзами. Инкубационный период продолжается 1—3 дня, заболевание на­чинается остро с умеренными проявлениями синдрома интоксикации — го­ловной болью, слабостью, повышением температуры тела от субфебрильной до высокой, ознобом. Вскоре присоединяются схваткообразные боли в животе, воз­никает диарея, в испражнениях возможны патологические примеси — слизь и даже прожилки крови. У отдельных больных возможны тенезмы и ложные позывы. При пальпации живота определяют болезненность по ходу толстой кишки и часто в околопупочной области. Заболевание протекает в лёгкой, стёртой, иногда сред­нетяжёлой формах в течение нескольких дней.

Клиническая картина заболеваний, вызванных ЭТКП, сходна с сальмонеллё­зами, ПТИ и лёгкой формой холеры. Инкубационный период составляет 1—2 дня. На фоне умеренно выраженных признаков интоксикации и чаще всего нормаль­ной температуры тела возникают схваткообразные боли в эпигастральной и пу­почной областях, которые иногда могут отсутствовать. Нарастает тошнота, появ­ляются повторная рвота и обильный жидкий стул энтеритного характера. Эти явления приводят к развитию умеренно выраженной дегидратации, иногда оли- гурии. Заболевание часто именуют «диареей путешественников», возникающей у лиц, посещающих страны тропического пояса. В условиях тропиков в клиничес­ких проявлениях болезни возможно развитие лихорадки, озноба, миалгий и арт- ралгий, выраженного обезвоживания.

ЭГКП поражают преимущественно детей. Заболевание проявляется умерен­ной интоксикацией с субфебрильной температурой тела, тошнотой и рвотой, ди­ареей водянистого характера. В более тяжёлых случаях в динамике заболевания на 3—4-й день болезни развиваются интенсивные схваткообразные боли в живо­те, учащается стул, появляется примесь крови в испражнениях, иногда в значи­тельном количестве. Стул приобретает бескаловый кровянистый или кровянис­то-гнойный характер (клинические проявления катарально-геморрагического или фибринозно-язвенного колита). Клиническая картина заболевания в большин­стве случаев купируется самостоятельно в течение 1 нед. Однако у части больных с тяжёлым течением (в основном у детей до 5 лет) после прекращения диареи на 7-10-й день болезни может развиться гемолитико-уремический синдром. При этом состоянии характерно сочетание ОПН с гемолитической анемией и тромбо- цитопенией. Часто присоединяются церебральные нарушения: судороги мышц конечностей, мышечная ригидность, гемипарезы, сопор и кома. В подобных слу­чаях летальность может достигать 5%.

Дифференциальная диагностика

Эшерихиозы дифференцируют от пищевых токсикоинфекций, сальмонелле­зов, шигеллёзов, холеры, кампилобактериозов и вирусных гастроэнтеритов. Из- за выраженного клинического сходства эшерихиозов, вызванных различными категориями диареегенных Е. соИ, с теми или иными из перечисленных заболева­ний решающее значение имеют результаты лабораторных исследований.

Лабораторная диагностика

Основу составляет выделение возбудителей (посевы испражнений и рвотных масс, а при генерализованных формах — крови, ликвора, мочи, жёлчи). Сероло­гические методы на практике применяют редко, поскольку они не дают досто­верных диагностических результатов из-за сходства Аг возбудителей с другими эшерихиями. В лабораторной диагностике эшерихиозов, вызванных ЭГКП, пер­спективно внедрение в практику методов определения бактериальных токсинов в испражнениях больных. В тяжёлых случаях в крови выявляют признаки гемо­литической анемии, нарастание содержания мочевины и креатинина. Отмечают протеинурию, гематурию, лейкоцитурию.

Осложнения

В большинстве случаев эшерихиозы протекают практически без осложне­ний. Однако при заболеваниях, вызванных ЭГКП, возможно развитие тяжёлых почечных осложнений, геморрагической пурпуры, церебральных нарушений. В странах тропического пояса у больных на фоне полипаразитозов и белкового голодания эшерихиозы часто приобретают тяжёлое течение с развитием ИТШ, дегидратации III—IV степеней, ОПН.

Лечение

Госпитализацию больных проводят по клинико-эпидемиологическим показа­ниям. Принципы патогенетического лечения обусловлены видами возбудителей и сходны с таковыми при сальмонеллёзе, шигеллёзе, холере.

Назначают щадящую диету (стол №4, после прекращения диареи — стол №13). При выраженной интоксикации и дегидратации назначают полиионные кристал- лоидные растворы внутрь или внутривенно (см. специальную часть, главу 4, раз­дел «Сальмонеллёз»), а при отсутствии обезвоживания — коллоидные растворы (реополиглюкин, гемодез и др.).

В схему лечения рекомендуют добавлять нитрофураны (фуразолидон по 0,1 г

4 раза в день), а в тяжёлых случаях, вызванных ЭИКП, — фторхинолоны (цип- рофлоксацин по 0,5 г 2 раза в день, пефлоксацин по 400 мг 2 раза в день) курсом на 5—7 дней. В случаях эшерихиозов, вызванных ЭПКП у детей, рекомендуют назна­чение ко-тримоксазола и антибиотиков. Для лечения генерализованных форм (сепсис, менингит, пиелонефрит, холецистит) применяют цефалоспорины II и III поколений. При затяжном течении заболеваний показаны эубиотики и ферменты.

В настоящее время для лечения эшерихиозов, вызванных ЭГКП, внедряют антитоксическую терапию (сыворотки, экстракорпоральная сорбция АТ).

Эпидемиологический надзор

Профилактические и противоэпидемические мероприятия при эшерихиозах должны основываться на материалах постоянного наблюдения за проявлениями эпидемического процесса и данных микробиологических исследований. Особенно важна настороженность при групповых заболеваниях диареей в больничных ус­ловиях, организованных коллективах детей и взрослых, где необходимо осуще­ствлять лабораторную диагностику и устанавливать видовую принадлежность эшерихий.

Профилактические мероприятия

Профилактика эшерихиозов основана на строгом соблюдении санитарно-ги­гиенических требований на объектах общественного питания и водоснабжения. Учитывая ведущую роль пищевого пути передачи инфекции, чрезвычайное зна­чение имеют меры, направленные на его прерывание. Особое внимание следует уделять предупреждению заражений и строгому соблюдению санитарно-проти­воэпидемического режима в ДДУ, родильных домах и больничных стационарах. Необходимо использовать индивидуальные стерильные пелёнки, обрабатывать руки дезинфицирующими растворами после работы с каждым ребёнком, обезза­раживать посуду, пастеризовать или кипятить молоко, молочные смеси и пище­вые добавки. Профилактически обследуют на эшерихиозы беременных до родов и рожениц. Необходимо прививать гигиенические навыки матерям и персоналу, ухаживающему за младенцами, а также детям более старшего возраста, в том чис­ле в учреждениях системы общественного воспитания и обучения.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Больных эшерихиозами госпитализируют по клиническим и эпидемиологи­ческим показаниям. Выписывают их из стационара после клинического выздо­ровления и получения отрицательных результатов 3-кратного бактериологичес­кого исследования кала, проведённого спустя 2 дня после окончания этиотропного лечения с интервалом 1—2 дня, после чего взрослых допускают к работе по спе­циальности, а детей — в детские учреждения без дополнительного обследования или карантина. Прочие контингенты выписывают не ранее чем через 3 сут после нормализации стула, температуры тела и получения отрицательного результата бактериологического исследования кала.

Детей, общавшихся с больным эшерихиозом по месту жительства, допускают в детские учреждения после разобщения с больным и трёхкратных отрицатель­ных результатов бактериологического обследования. При появлении заболеваний в детских и родовспомогательных учреждениях прекращают приём поступающих детей и рожениц. Персонал, матерей и детей, общавшихся с больными, а также детей, выписанных домой незадолго до появления заболевания, подвергают 3-кратному бактериологическому обследованию. Лиц с положительным результа­том исследования изолируют. Среди работников пищевых и приравненных к ним предприятий принимают те же меры, что и при шигеллёзах. Дети раннего возра­ста и взрослые, относящиеся к декретированным группам населения (лица, заня­тые приготовлением, раздачей и хранением пищевых продуктов, воспитатели в

ДДУ, медицинские работники и др.), подлежат диспансерному наблюдению в те­чение 1 мес после клинического выздоровления с бактериологическим обследо­ванием в конце срока.

<< | >>
Источник: В.И. Покровский. Инфекционные болезни и эпидемиология. 2007

Еще по теме Эшерихиозы (взсЬепсЫозвз):

  1. Эшерихиоз
  2. 10.5.2. ЭШЕРИХИОЗ
  3. Эшерихиозы
  4. 1.13. ЭШЕРИХИОЗ
  5. ГЛАВА 16. ЭШЕРИХИОЗЫ
  6. 10.1.1. Возбудители эшерихиозое
  7. ЭНТЕРОГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ЭШЕРИХИОЗ (А04.3)
  8. ЭНТЕРОИНВАЗИВНЫЙ ЭШЕРИХИОЗ (А04.2)
  9. ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ЭШЕРИХИОЗОВ
  10. ЭНТЕРОТОКСИГЕННЫЙ ЭШЕРИХИОЗ (А04.1)
  11. ЭШЕРИХИОЗЫ
  12. ЭНТЕРОПАТОГЕННЫЙ ЭШЕРИХИОЗ (А04.0)
  13. 0СТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ у ДЕТЕЙ (эшерихиозы)
  14. ЭШЕРИХИОЗЫ (коды по МКБ-10 — А04.0-А04.4
  15. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ