<<
>>

ПРИЛОЖЕНИЕ 5 Гинекологический массаж(по И.И. Бенедиктову, 1998)

Гинекологический массаж (ГМ) — физиологический метод воздействия, оказывающий исключительно сильное оздоравлива-ющее действие не только на пораженный орган, но и на весь организм женщины в целом.

ГМ можно с успехом применять в комбинации с лечебными гимнастическими упражнениями, физиотерапевтическими методами лечения.

При использовании этой терапии врачу легче выполнить известный медицинский постулат «primum поп nосеrе» — прежде всего не навреди.

5.1.Механизм действия ГМ

В процессе выполнения ГМ осуществляется целый ряд воздействий непосредственно на подлежащие ткани — поглаживание, давление, растягивание, сотрясение, сжимание, перемещение, растирание и выдавливание. При этом изменения происходят не только в тканях, непосредственно подвергающихся ГМ, но и в окружающих тканях и органах, а также во всем организме женщины.

Преимущества ГМ:

1. Под влиянием ГМ возникает выраженное прямое и рефлекторное раздражение большой зоны экстерорецепторов кожи живота, промежности и наружных половых органов, интероре-

2. Приложение 5. Гинекологический массаж 617

цепторов сосудов внутренних органов, эндометрия и миометрия, брюшины мочевого пузыря и прямой кишки. Вначале повышается раздражение концевого аппарата периферической нервной системы, затем следует снижение ее возбудимости, что рефлекторно передается на всю нервную систему. Клинически это проявляется в уменьшении или полном исчезновении болевого синд-рома.

ГМ вызывает заметные изменения в крово- и лимфообращении матки, соседних органов и тканей области таза и даже всей брюшной полости. Под влиянием массажа раздражаются рецепторы эндотелия и повышается тонус всей сосудистой системы, в том числе брюшно-тазовой области. Вначале, вследствие массирования и выдавливания крови из тканей органа, происходит выраженная анемия его, сменяющаяся затем активной гиперемией.

В целом улучшается артериальное кровообращение, уменьшается венозный застой, интенсифицируется обмен веществ, повышается диурез. Одновременно ускоряется ток лимфы, что приводит к быстрому всасыванию экссудативной жидкости, скапливающейся в органах и тканях малого таза, при этом воспалительные инфильтраты становятся мягче, плотные сращения уменьшаются и рассасываются. Учитывая значение лимфотока в ликвидации остаточных явлений воспаления, массаж проводится от периферии к центру, по направлению тока лимфы по лимфатическим путям. Уско-рение крово- и лимфотока не только способствует рассасы-ванию продуктов воспаления и ликвидации застоя, но и зна-чительно улучшает тканевой обмен, повышает фагоцитарные свойства крови.

Значительное действие массаж оказывает на мускулатуру тазовых органов и на весь связочный аппарат органов малого таза: возникает их активная гиперемия, в связи с чем повышается жизнедеятельность тканей.

ГМ опосредованно, через улучшение кровообращения и усиление обмена, оказывает положительное влияние на функциональное состояние яичников, на менструальную и секреторную функцию матки. Массаж благотворно действует на наружные половые органы и кожу живота, повышает тонус всех тканей тазовой и брюшной полости. Кроме того, улучшается

2. 618 Практическая гинекология

общее состояние больной, повышается работоспособность, уменьшается раздражительность, исчезают боли, улучшается аппетит, нормализуется сон, функции кишечника и мочевого пузыря.

5. Умеренное давление двумя руками при массаже оказывает тонизирующее действие на связочный аппарат. Массаж путем поглаживания, легкого разминания размягчает и снижает тонус тканей, а толчкообразные удары вызывают сокращение и напряжение их. Поэтому при массаже матки и ее связочного аппарата, когда имеются гипотония тканей, инфантилизм, застойные явления, неправильное положение органа, не вызванные воспалением, следует обязательно учитывать возможность получения различной реакции в зависимости от силы действующих рук.

5.2.

Показания, противопоказания

и условия проведения ГМ.

Общая методика ГМ

Успех лечебного действия ГМ зависит в значительной степени от правильного определения показаний к его применению:

1. Хронические воспаления матки, ее придатков, околома

точной клетчатки, с остаточными явлениями — болями в крест

це, копчике, в области матки и яичников в межменструальный

период.

Заболевания, вызывающие неправильные положения и смещения матки. Следует обратить особое внимание на не-обходимость обязательного проведения гинекологического массажа у женщин, имеющих retrodeviatio uteri (загиб матки кзади), что следует рассматривать как проявление начальной стадии опущения и выпадения матки и влагалища. В этих случаях массаж применяется для профилактики не только выпадений, но и функциональных нарушений почти всех органов малого таза.

Нарушения менструального цикла, возникшие в связи с абортами и патологическими родами, а также после воспалительных процессов матки и придатков, в частности, аменорея

Приложение 5. Гинекологический массаж 619

и гипоменструальный синдром. Массаж эффективен и в лечении следствия этой патологии — бесплодия.

Длительно существующие застойные явления в области малого таза, связанные с дисгормональными, воспалительными процессами.

Целесообразно проведение ГМ матки у женщин, перенесших искусственный аборт или патологические роды. Он назначается с профилактической целью через месяц после аборта и через два-три месяца после родов у некормящих матерей. Курс ГМ способствует сохранению нормальной генеративной, менструальной функции и предупреждает развитие застойных явлений в области малого таза.

Нарушения половой функции. Половая холодность, возникшая как следствие абортов, патологических родов или пере-несенного воспаления, может с успехом излечивать ГМ.

Анатомо-функциональные изменения мускулатуры тазового дна и связочного аппарата матки, вследствие чего наблюдается большая подвижность матки, неправильное ее положение и опущение.

В этой группе нарушений ГМ является абсолютно показанным, а проведение его лучше сочетать со специальным комплексом гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна.

Абсолютные противопоказания к проведению ГМ:

Неспецифические и специфические острые и подос-трые заболевания органов малого таза, туберкулез женских половых органов, IV степень чистоты влагалищных выделений.

Тромбофлебит тазовых вен и вен матки.

Доброкачественные и злокачественные опухоли органов малого таза.

Беременность маточная и внематочная.

Период после абортов (1 мес.) или после родов (2— З мес), а также период лактации.

Наличие у пациентки высокой температуры и лабораторных признаков воспалительного процесса в организме.

В группу относительных противопоказаний относят:

1. Хронические заболевания половых органов, имеющие

склонность к частым обострениям, возможное носи-

тельство ИППП.

1. 620 Практическая гинекология

Вагинизм, сильные боли во время и после массажа.

Эрозия шейки матки.

Гидросальпинкс, ретенционные кисты яичников.

Варикозное расширения вен влагалища.

Менструация.

III степень чистоты влагалищных выделений.

Условия проведения гинекологического массажа

ГМ лучше проводить в специальном или процедурном кабинете на обычном гинекологическом кресле в часы, отведенные для этого лечения.

В кабинете должны быть влагалищные зеркала, стерильные перчатки для влагалищного и ректального исследования, стерильный материал (тампоны), вазелин, тальк и все необходимое для орошения и спринцевания.

Массаж следует производить в тонких стерильных резиновых перчатках с гладкой поверхностью.

Массаж можно делать при нормальной температуре тела, количестве лейкоцитов не более 6,0х109/л и СОЭ до 15 мм/час.

При III степени чистоты влагалищного мазка проведение массажа нежелательно, но допустимо после спринцевания и введения во влагалище во время массажа дезинфицирующих мазей и химических веществ, которые способствуют повышению кислотности влагалищного секрета.

ГМ не следует проводить во время менструации.

Больная должна обязательно предохраняться от беременности, в дни массажа лучше не иметь половых сношений.

Подготовка женщины к проведению ГМ

Точное установление противопоказаний.

Женщина должна явиться на сеанс массажа не ранее чем через 2 часа после приема пищи; кишечник следует опорожнить за несколько часов, а мочевой пузырь — непосредственно перед массажем.

ГМ не должен вызывать сильных болей, поэтому если женщина имеет повышенную болевую чувствительность, то непосредственно перед массажем следует провести психотерапию или назначить болеутоляющие и седативные препараты.

Приложение 5. Гинекологический массаж 621

4. Женщина освобождается от стягивающей одежды, ложит

ся на кресло таким образом, чтобы ягодичная область заходила

за край стола, а копчик упирался в него. Это необходимо для

полного расслабления мускулатуры тела и свободного дыхания.

Ноги должны быть согнуты, слегка подтянуты к животу и луч

ше, если они поддерживаются ногодержателями кресла. Этим

достигается такое положение женщины в кресле, при котором

поясничная часть позвоночника не дает лордозного изгиба,

происходит максимальное расслабление мускулатуры живота,

таза, бедер и «наружная» рука массажиста может глубоко про

никнуть в полость малого таза со стороны передней брюшной

стенки, а «внутренняя» — без напряжения манипулировать со

стороны влагалища.

5. Продолжительность каждого сеанса ГМ колеблется

от 3 до 10 минут, хотя возможно продлить его до 15 и даже

20 мин., причем первые сеансы должны быть менее продол

жительны (3—5 мин), а последующие можно делать и дольше.

Общее количество сеансов на курс лечения зависит от пока

заний и условий, в которых осуществляется ГМ, и колеблется

в среднем от 30 до 60. При аномалиях положения матки, ос

таточных явлениях воспаления, недостаточности связочного

аппарата ГМ применяется парциально, т.е. назначается 10 се

ансов в межменструальный период ежедневно или через день

при нормальном менструальном цикле в течение 3—4 месяцев.

При гипоплазии матки и гипофункции яичников врожденного

или приобретенного характера, а также при нарушениях МЦ,

проявляющихся скудными менструациями, аменорей, лечение

ГМ проводится без перерыва, не менее 40—60 сеансов на про

тяжении 2—3 мес.

Общая методика ГМ

Перед проведением массажа у пациентки следует определить:

Положение матки.

Подвижность матки в различных направлениях.

Общее состояние крестцово-маточных связок.

Болезненные места.

Общая методика включает 5 основных механизмов:

622 Практическая гинекология

Массажирование (растирание и поглаживание) матки, придатков и остальных органов малого таза с целью повышения тонуса и активизации генерации тканей.

Восстановление нормального положения матки путем растяжения патологических образований (рубцов, сращений, спаек).

Этим ликвидируются застойные явления в матке, пассивная гиперемия, отек и болевые ощущения.

Массирование связочного аппарата путем смещения матки в горизонтальных направлениях для повышения тонуса и нормализации положения внутренних органов, а также улучшения лимфо- и кровообращения.

Массаж мышц брюшного пресса, пристеночных мышц таза и мышц тазового дна путем поглаживания и толчкообразного давления. В результате усиливается кровообращение внутренних половых органов, повышается тонус мускулатуры, укрепляется нормальное положение внутренних половых органов, а также улучшается функция кишечника.

Такое сочетание ручных приемов,которое вело бы в итоге к полному restitutio ad integrum.

Таким образом, ГМ состоит в основном из поглаживания, давления, растяжения мягких тканей. Сила воздействия на ткани дозируется строго индивидуально с учетом показаний и органа, который подвергается массированию.

В ГМ участвуют обе руки массажиста. Одна из них вводится во влагалище и условно называется «внутренней», а вторая действует со стороны брюшной стенки и обозначается как «наружная». При ГМ лучше вводить внутрь ту руку, которая уже привыкла к подобной манипуляции во время бимануального исследования (N.B.: в случаях, когда имеется выраженное смещение матки вправо в связи с укорочением правых кардинальных связок и сморщивание параметрия, для отведения матки влево и растяжения тяжей и спаек «внутренней» должна быть левая рука, при этом врач располагается с левой стороны от больной).

«Внутренняя» рука является активнодействующей, она должна не только фиксировать, массировать, растягивать, сме-

Приложение 5. Гинекологический массаж 623

щать, но и тонко пальпировать, определяя состояние тканей внутренних органов.

Действия «наружной» руки сводятся к выведению матки из заднего и бокового положения, её смещению в ту или другую стороны и массированию ткани, располагающейся под пальцами обеих рук. Обычно «наружная» рука массирует полукруго-выми движениями, растягивая и поколачивая ткани. Пальцы внутренней руки тоже выполняют полукруговые движения. Обе руки, имея разные точки приложения к матке, должны действовать одинаково. Только при слаженном взаимодействии наружной и внутренней рук, при целенаправленном движении, ГМ будет осуществляться механически правильно и оказывать лечебное действие без возможных осложнений.

Врач должен находиться около правой ноги больной, чтобы иметь возможность положить локоть своей правой руки на колено своей правой ноги, поставленной на подножку кресла. При этом положении врача менее утомляются мышцы руки и всего туловища.

Каждый сеанс массажа включает действия подготовительные и чисто массажные. Во время подготовительного действия производится приведение органа в надлежащее, удобное для «внутренней» руки, положение. Левой рукой раскрывается половая щель, указательный и средний пальцы правой «внутренней» руки растягивают заднюю спайку и промежность, вводятся во влагалище, проникают в задний свод, определяя его глубину и подвижность. Безымянный палец и мизинец в согнутом состоянии прижаты к ладошке (рис.1) и эта часть кисти во время массажа глубоко вдавливается в промежность, вот почему важно вначале производить растяжение промежности. Большой палец должен располагаться справа внизу от клитора. В дальнейшем пальцы внутренней руки выполняют конкретные, целенаправленные движения. В большинстве случаев они проникают в задний или передний свод, приподнимают и фиксируют матку.

Для правильной циркуляции крови и лимфы направление массирующих движений должно быть от дна к шейке матки, а при массаже придатков — от матки к стенке таза.

При выраженной retroflexio uteri, пальцы внутренней руки либо через задний свод отталкивают и тем самым выводят ретрофлеси-

624 Практическая гинекология

рованное тело матки для того, чтобы наружной рукой можно было подойти ко дну матки (рис. 2); либо через передний свод оттесняют шейку матки кзади в крестцовую впадину; либо смещают шейку матки вправо или влево в зависимости от надобности (рис. 3). В этих и подобных случаях оба пальца внутренней руки действуют совместно. Иногда указательный и средний пальцы несколько раздвигаются и фиксируют с двух сторон шейку матки. Они массируют и приподнимают матку, а также производят круговые движения, улучшая подвижность всей матки (рис. 4). В некоторых случаях оба пальца внутренней руки разводят очень широко, принимая вилкообразную форму, при этом один упирается во влагалищную часть шейки матки около наружного зева, а второй, указательный палец, — в дно антефлексированного тела матки. При этом наружная рука через брюшную стенку оказывает давление на заднюю поверхность матки, а через нее — на пальцы внутренней руки, которые способствуют разгибанию матки (рис. 5).

5.3.Особенности технических приемов ГМ в зависимости от показаний

5.3.1 .Анатомическая и функциональная неполноценность матки

Включает недоразвитие, гипоплазию, гипотрофию матки, субинволюцию матки, нарушение ее функции типа аменореи, гипоменореи, при нормальном положении матки и ее хорошей подвижности.

До начала ГМ следует в процессе бимануального исследования произвести легкое массирование всей брюшной стенки для лучшего ее расслабления, повышения тонуса тканей и органов брюшной полости.

I этап: пальцы внутренней руки оттесняют шейку матки кзади в сторону крестцовой впадины, а затем, нажимая в области задней губы или фиксируя шейку матки с обеих сторон между пальцами, приподнимают всю матку кверху и кпереди, приближая ее к наружной руке. Наружная рука располагается на дне и задней стенке матки. Подготовив таким образом матку к массажу и фиксируя ее внутренней рукой, наружной производят пог-

Приложение 5. Гинекологический массаж 625

лаживание и растирание задней стенки и дна ее круговыми движениями по часовой стрелке (рис. 6). После, несколько смещая положение матки, массируют ее переднюю часть, боковые поверхности. Направление движений от дна матки к шейке, а при массаже боковых отделов — от матки к стенке таза. При такой последовательности массажа достигается правильная циркуляция крово- и лимфотока.

II этап: внутренняя рука проникает через задний свод на

заднюю поверхность матки, а наружная рука располагается на

передней поверхности матки, матку сжимают между руками

(внутренней и наружной), и круговыми движениями пальцев

обеих рук в противоположном направлении массируют тело

матки с силой, глубоко. Сила давления возрастает постепенно,

т.е. вначале орган поглаживается, затем растирается и только

потом — сдавливается. (Сила давления дозируется индивиду

ально, в зависимости от реакции больной.)

Данными техническими приемами достигается укрепление мускулатуры матки, повышается тонус и активные реакции сосудистого и нервного аппарата матки, усиливается кровообращение (активная гиперемия) и улучшаются обменные процессы.

III этап: укрепление подвешивающего связочного аппарата

матки, массаж шейки матки, повышение тонуса стенок влага

лища, активная гиперемия матки.

Шейка матки захватывается вилкообразно указательным и средним пальцами со стороны переднего и заднего сводов, а пальцы наружной руки упираются в дно матки. Матку смещают так, чтобы ее дно соскальзывало кзади или кпереди от упи-рающихся в него пальцев, чем и достигается смещение шейки матки кпереди или кзади. При этом приеме матка как бы качается по продольной оси на кардинальных связках, переходя в положение retroflexio или anteversio (рис. 8). Женщины обычно болезненно реагируют на данный вид массажа.

IV этап: укрепление всего связочного аппарата матки, улуч

шение кровоснабжения органов полости малого таза. Пальцы

внутренней руки фиксируют шейку матки, наружная рука рас

полагается в области дна. Вся матка, удерживаемая пальцами

обеих рук, in toto смещается кпереди, кзади, вправо, влево,

кверху, книзу, производятся ее круговые движения. Такие сме-

626 Практическая гинекология

щения матки по вертикальной и горизонтальным линиям должны осуществляться медленно, пластично (рис. 9).

Затем матку приводят в нормальное положение с наклоном тела кпереди и отведением шейки несколько кзади. Легкими поглаживающими круговыми движениями по часовой стрелке нижней, средней и верхней трети живота завершается данный вид ГМ.

5.3.2. Патологический перегиб матки кпереди (hyperanteflexio uteri)

I этап массажа см. выше.

II этап— специфический, заключающийся в предельно воз

можном исправлении патологического перегиба и наклона

матки.

вариант: пальцы внутренней руки разводятся в виде циркуля, средний палец упирается в шейку матки в области передней губы, а указательный — через передний свод в дно антефлексиро-ванной матки. Шейка матки при этом отводится кзади и кверху. Наружная рука давит через брюшную стенку на заднюю поверхность матки в месте ее перегиба. При давлении на матку сзади наружной рукой и противодействии пальцев внутренней руки достигается выправление гиперфлексии. Давление должно быть нарастающим со значительным приложением силы (рис. 5).

вариант: пальцы внутренней руки отгибают шейку матки, находящуюся, как правило, в антепозиции, кзади, в крестцовую впадину. Пальцы наружной руки должны со стороны лона проникнуть ко дну антефлексированного тела матки и оттягивать матку кзади кверху, в сторону мыса. Таким образом,устраняется выраженный перегиб матки (рис.10). Этого можно достигнуть и путем фиксации тела матки в области дна наружной рукой, в то время как внутренняя рука старается максимально отвести влагалищную часть шейки матки кзади в крестцовую впадину (рис. 11).

III этап— заключительный, направленный на растяжение

укороченных крестцово-маточных связок, что облегчает выправ

ление патологической гиперфлексии. После некоторого разгиба

ния антефлексированного тела пальцы внутренней руки должны

охватить через задний свод заднюю поверхность матки, навстре-

Приложение 5. Гинекологический массаж 627

чу им стараются проникнуть пальцы наружной руки и матка (in toto) смещается кпереди плавными движениями (рис. 12).

IV этап — улучшение кровообращения матки и повышение тонуса тканей (соответствует IV этапу раздела 5.З.1.).

5.3.3. Фиксированный загиб матки кзади (retroversio uteri fixata)

ГМ при этом виде патологического процесса технически считается наиболее трудным. В клинической практике в большинстве случаев встречается слабовыраженная фиксация матки, при которой ГМ является весьма эффективным методом лечения, но иногда он бывает и недостаточно эффективен, тогда требуется хирургическое вмешательство.

I этап включает в себя вспомогательный прием, с помощью

которого достигается некоторая мобилизация фиксированной

матки. Для этого внутренняя рука захватывает влагалищную

часть шейки матки со стороны заднего свода. Наружной же рукой

стараются захватить верхнюю часть тела матки, насколько воз

можно (достаточно только удерживать матку). Захватив, таким

образом, матку обеими руками, смещают ее к центру, а затем в

стороны, вправо и влево. Приподняв матку, следует удерживать

ее в течение 10-15 с, затем опустить; повторить данное движе

ние 5-8 раз. Во время этого движения происходит натягивание и

расслабление связок и матка становится более подвижной.

II этап подразумевает использование приемов, которые

способствуют выведению матки из retroversio в правильное по

ложение.

1-й прием: оба пальца внутренней руки вводят глубоко в задний свод, стараясь через него достигнуть задней поверхности матки (рис. 13). Тело матки приподнимается и отодвигается к брюшной стенке, несколько в сторону от средней линии для того, чтобы обойти мыс сбоку. В это время наружная рука осторожными движениями через брюшную стенку достигает дна матки (рис .14). Для того чтобы наружная рука лучше укрепилась в области дна и задней поверхности матки, пальцы внутренней руки переводятся из заднего свода в передний и надавливают на влагалищную часть шейки матки, отодвигая ее кзади, в крестцовую впадину. Если матка плотная и не находится в резком

628 Практическая гинекология

перегибе кзади (hyperretroflexio), то обычно этим приёмом тело матки довольно легко отклоняется вперед, а наружная рука, продолжая надавливать на заднюю стенку матки, устанавливает ее в правильное положение (рис. 15), самым трудным в этом приеме является перемещение наружной руки на заднюю поверхность матки, т.е. захватывание ее наружной рукой. N.B! Поднимая матку кпереди кверху пальцами внутренней руки, необходимо дно матки расположить сбоку от мыса, что достигается также некоторым смещением влагалищной части шейки матки в сторону средней линии. В данном случае наружной руке легче подойти сбоку от мыса и захватив дно матки, сместить ее в сторону от него. При этом может быть даже torsio матки по ее длиннику.

2-й прием — ручной прием Отта, обычно используется, когда не удается вывести матку из retroversio первым приемом. Пальцы внутренней руки вводятся в боковой свод (левый, если внутренняя рука правая), пальцы наружной руки стараются проникнуть к телу матки также слева. Охватив матку, сдавливаем ткани обеими руками сбоку от нее так, чтобы тело не проскользнуло между пальцами. Постепенно тело матки переводим в правое боковое положение; не поднимая матки, смещаем ее по горизонтальной линии (определяем горизонтальную линию в положении женщины стоя) из бокового положения кпереди и возвращаем к средней линии. Дно матки, перемещаясь вперед справа от мыса, описывает дугу около 180°. Затем шейку матки отодвигаем кзади, а наружной рукой придвигаем дно матки к лону и брюшной стенке. Тем самым восстанавливаем нормальное положение матки (рис.16).

3-й прием — прием В.С.Груздева применяют при достаточной мобилизации матки. Внутренняя рука через задний свод приподнимает тело матки и оттягивает кпереди, наружная рука, совершая пилообразные движения вправо и влево, стремится проникнуть между телом матки и крестцом; после того, как сойдутся пальцы внутренней и наружной рук, внутренняя рука перемещается в передний свод и оттесняет шейку матки кзади, а наружная рука наклоняет тело матки кпереди.

4-й прием используется в случаях, когда силы, прилагаемой через влагалище, недостаточно для ликвидации ретроверсии матки. Технически этот прием довольно труден и удается в основном при низком расположении матки и невысокой подат-

Приложение 5. Гинекологический массаж 629

ливости промежности. Для поднятия тела матки указательный палец вводится в прямую кишку, а большой во влагалище; при этом промежность (septum retrovaginale) захватывается этими пальцами. Надавливая указательным пальцем на тело, а большим — на влагалищную часть шейки матки, матку приподнимают вперед и вверх, а наружная рука заканчивает ее выведение и придает правильное положение.

Все описанные приемы, по существу, направлены только на восстановление нормального положения матки. После этого, в зависимости от показаний, следует провести дальнейший ГМ тела матки, связочного аппарата, целенаправленно используя те же или иные его этапы. Однако сеанс может быть закончен и после некоторого выведения матки из retroversio, особенно если имеются выраженные сращения, обусловившие ее значи-тельную неподвижность. В подобных случаях исправление патологического положения матки осуществляется на протяжении нескольких сеансов ГМ, но только после придания матке правильного положения.

III этап— заключительный, при котором в конце сеанса обязательно производится репозиция матки (наружной рукой оттесняют тело матки за симфиз, а внутренней рукой, производя давление на переднюю поверхность влагалищной части шейки матки, оттесняют матку кзади).

В целях restitutio ad integrum обязательно необходимо уложить больную на 20—30 мин на кушетку животом вниз, можно придать ей положение a la vache.

Восстановлению правильного положения матки способствуют также специальные гимнастические упражнения, придание туловищу положения a la vache, частое лежание на животе по не-сколько раз в день (15—20 мин) в течение 1—2 мес. (в ночное время рекомендуется спать на животе), частое опорожнение мочевого пузыря (через 2—3 ч), регулярное опорожнение кишечника.

5.3.4. Смещение матки и придатков с ограничением подвижности

Техника ГМ в этом случае имеет несколько вариантов в зависимости от характера и места локализации ранее проте-

630 Практическая гинекология

кавшего воспаления и от степени выраженности остаточных явлений его. Основная задача — растянуть спайки, рубцы и соединительнотканные сращения. Поскольку основным органом, смещающимся за счет спаечного процесса, является матка, то действия массажиста направлены главным образом на нее.

I этап — устанавливается анатомический характер спаечно

го процесса (плотность спаек, толщина, ширина и степень их

распространения), достигается размягчение и частичное растя

жение сращений.

Пальцами внутренней руки достигают через боковые или задние своды патологически измененных тканей сбоку от матки. Навстречу внутренней руке подводятся пальцы наружной руки и производится массирование подлежащих тканей путем надавливания, растирания, разминания. Сила давления на ткани должна постепенно нарастать с учетом болевых ощущений, испытываемых женщиной. В зависимости от степени поражения спаечным процессом описанный прием иногда требуется проводить повторно в течение нескольких сеансом ГМ.

N. В! Обязательно осуществление этого приема массажа при наличии параметрита.

II этап — собственно растяжение сращений. Используется

два приема, выбор которых зависит от места локализации вос

палительного процесса — в области дна матки или в парамет-

рии. Массаж рубцов, спаек и тяжей нужно делать с постепенно

нарастающей силой. Отведение матки в сторону должно произ

водиться пружинящими движениями «туда и обратно», с уче

том болевых ощущений женщины, и с каждым сеансом степень

отведения должна постепенно увеличиваться.

1-й прием: пальцы внутренней руки фиксируют шейку матки, а пальцы наружной руки захватывают матку в области дна и максимально оттягивают ее в сторону, противоположную сращению (с учетом болевых ощущений женщины), затем постепенно ослабляют силу напряжения и дно матки возвращают в прежнее положение. Такими маятникообразными движениями производится растяжение сращений матки. Основной действующей рукой является наружная.

2-й прием: после выполнения первого этапа, т.е. массажа па-раметрия, пальцы наружной руки достигают тела матки, затем

Приложение 5. Гинекологический массаж 631

матка отводится в сторону, противоположную сращениям, и фиксируется. Пальцы внутренней руки, располагаясь глубоко на шейке матки, через свод достигают уплотненных тканей, отводят матку в сторону, противоположную сращениям, при этом нижняя часть матки (шейка) должна одновременно смещаться кпереди и кзади. Так происходит растяжение спаек и соединительнотканных тяжей в боковом и переднезаднем направлениях. Здесь также сила напряжения должна дозироваться с учетом болевых ощущений женщины и, как в первом приеме, следует периодически ослаблять давление на матку. Этот прием также включает маятникообразное движение только нижней половины матки в переднезаднем направлении, тогда как верхняя ее половина фиксирована.

Если матка смещена in toto в ту или другую сторону или кзади, то после выполнения первого этапа массажа следует производить растяжение рубцов, спаек и тяжей. Для этого матка фиксируется обеими руками со стороны брюшной стенки и влагалища и отводится в сторону, противоположную сращениям.

5.3.5. Плотный инфильтрат

Массирование осуществляется круговыми движениями наружной или внутренней руки с периферии инфильтрата к центру по направлению отводящих кровеносных и лимфатических сосудов. Этим создается активная гиперемия, облегчается отток лимфы и удаляются продукты воспаления. В данном случае необходимо очень тщательно следить за реакцией организма на массаж, так как возможны обострения, требующие прекращения данного метода лечения.

5.3.6. Анатомо-функциональная

неполноценность связочного

аппарата матки

и тазового дна

Ослабление подвешивающего связочного аппарата

I этап — подготовительный, во время которого матка приводится в правильное положение и производится легкий массаж тела матки. Пальцы внутренней руки отводят шейку матки

632 Практическая гинекология

кзади в крестцовую впадину, наружная же рука, подведенная под дно матки (обычно отклоненной кзади вследствие растянутых круглых связок), переводит ее в переднее положение к лону либо со стороны мыса, либо сбоку от него, как бы вывихивая матку. После этого производится легкий массаж тела матки (см. рис. 7).

II этап — приемы массажа, повышающие тонус и укрепляющие подвешивающий связочный аппарат (особенно круглых маточных связок), улучшающие кровообращение и повышающие тонус всех тканей, в том числе и матки.

1-й прием: пальцами внутренней руки вилкообразно захватывают шейку матки либо в переднезаднем, либо в боковом направлениях (как удобнее), фиксируют в срединном положении малого таза и несколько приподнимают кверху. Пальцы наружной руки, упираясь в дно матки, толчкообразно отклоняют матку кзади, затем кпереди и снова повторяют такое движение несколько раз. При этом женщина может испытывать легкое болевое ощущение. Затем, при том же располо-жении рук, матка отклоняется поочередно, также толчкооб-разно (делать очень нежно, мягко, хотя и быстро), то вправо, то влево в направлении крестцово-подвздошных сочленений, что и повышает тонус подвешивающего аппарата, особенно круглых связок.

2-й прием: пальцы внутренней руки фиксируют матку в среднем положении и приподнимают ее кверху, а наружная рука, захватив дно, производит за пределами малого таза круговое движение вначале по часовой стрелке, затем против (рис 19). Таких круговых смещений дна матки следует производить 5—10 за сеанс.

Ослабление поддерживающего связочного аппарата, мышц тазового дна с легкой степенью опущения матки и влагалища

I этап — проводится массаж мышц тазового дна и стенок влагалища.

Два пальца, введенные во влагалище, осуществляют ма-ятникообразные движения по задней стенке его. При этом пальцы рук должны ощущать легкое напряжение тканей про-

Приложение 5. Гинекологический массаж 633

межности и m. levator ani: слизистая влагалища расправляется, тонус ее стенок повышается. Давление пальцев на стенку влагалища должно быть легким. После массажа задней стенки следует произвести кругообразное слабое расширение передней и боковых стенок влагалища. Пальцы наружной руки, находящиеся позади лонных костей, должны прийти в соприкосновение с пальцами внутренней руки и произвести легкое массирование подлежащих тканей: урогенитальной пластинки, передней стенки влагалища, мышечных волокон, покрывающих кавернозные тела (m. ishio - pubocavernosus). Массаж заканчивается круговыми движениями пальцев по стенкам влагалища, вплоть до сводов.

II этап — достигается напряжение подвешивающего и поддерживающего аппарата, стенок влагалища и промежности. Пальцы внутренней руки устанавливаются на шейке матки в области наружного зева, а наружная рука захватывает дно и часть передней стенки матки и, зафиксировав матку, приподымают ее кверху, насколько это возможно. Подержав матку несколько секунд в приподнятом положении, осторожно опус-кают ее в полость малого таза. Такое движение матки вверх и вниз повторяют 5—8 раз. После проведения массажа женщину на 10-15 мин следует уложить на кушетку в коленно-локтевой позе.

V

634 Практическая гинекология

Приложение 5. Гинекологический массаж 635

636 Практическая гинекология

3.

<< | >>
Источник: Лихачев В.К.. Практическая гинекология : Руководство для врачей — М.: ООО «Медицинское информационное агентство»,2007. — 664 с.. 2007

Еще по теме ПРИЛОЖЕНИЕ 5 Гинекологический массаж(по И.И. Бенедиктову, 1998):

  1. ПРИЛОЖЕНИЕ 5 Гинекологический массаж(по И.И. Бенедиктову, 1998)