<<
>>

Глава 10 ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЬІЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

Опухоли и опухолевиднне образования яичников — чрезвнчайно часто встречающаяся патология. По данннм различннх авторов, частота опухолей яичников за последние 10 лет увеличилась с 6—11% до 19—25% всех опухолей половнх органов.

Большинство опухолей яичников доброкачественние, на их долю приходится 75—87% всех истинних опухолей яичников. Значительную часть кистозних образований яичников составляют опухолевидние ре- тенционние образования (70,9%).

Анатомическое и гистологическое строение яичников обуслов- ливает морфологическое многообразие опухолей. Размерн и масса яичников зависят от обьема и количества содержащихся фоллику- лов и в норме составляют от 3,0x1,5 х 0,6 до 5,0х3,0х1,5 см и соот- ветственно 5—8 г.

Важнейшей структурно-функциональной частью яичника явля­ется фолликулярннй аппарат. Фолликулн имеют соединительно- тканную оболочку (теку), состоящую из текаинтерна и тека^кстер- на. Внутри фолликул внстлан фолликулярннм ^пителием, из которого формируются зернистая и гранулезная оболочки. После - дняя связана с созреванием яйцеклетки. Вместе с тека-тканью она участвует в внработке ^строгенннх гормонов. Межуточная ткань коркового слоя содержит хилюснне клетки, внделяющие андроге­ни. Мозговой слой богато снабжен кровеносннми сосудами и не­рвами. В течение всей жизни женщини происходят возрастние из- менения яичников. В пожилом возрасте прекращается образование граафових пузирьков, не развиваются желтие тела, уменьшается тека-ткань, наступают фиброз и диффузннй склероз яичников.

14. Закал X» 2187.

Масса яичника с такими изменениями обьічно не превьішает 2 г. Фолликульї исчезают не сразу, лишь через 4—5 лет после прекра- щения менструаций.

Гистогенез опухолей яичников, в том числе доброкачественньїх, до конца не изучен, чем и обьясняются разногласия о происхожде- нии той или иной опухоли. Опухоли яичников имеют очень разно- образньїе клинико-морфологические проявления.

Покровньїй ^пителий яичников, яйцеклетки на разньїх ^тапах созревания, гранулезнь е клетки, тека-ткань, лейдиговские клетки, ^лементн мужской части яичника, рудиментарньїе ^мбриональнне структурьі, тканевьіе дистопии, неспецифическая соединительная ткань, сосудьі, нервьі — все ^ти компонентьі могут бьіть источника- ми самь х разнообразнь х опухолей.

Определенную роль в развитии опухолей яичников играет воз- раст женщиньї. Большинство опухолей яичников развиваются в возрасте от 31 до 60 лет, чаще старше 40 лет, 50% составляют пациентки в постменопаузальном периоде. Рост опухоли начина- ется задолго до ее обнаружения. Каждая 3-я больная наблюдается по поводу обьемного образования в придатках матки от несколь- ких месяцев до 4—5 лет и безуспешно лечится от предполагаемого воспаления придатков матки. Перенесенньїе заболевания, премор- бидньїй фон имеют большое значение в связи с нарушением реф- лекторньїх взаимоотношений в системе гипоталамус —гипофиз- яичник.

Факторьі риска по возникновению опухолей яичников опреде­ляют пути профилактики ^того заболевания.

Факторь риска опухолей яичников: раннее или позднее менар- хе, позднее (после 50 лет) наступление менопаузьі, нарушения мен­струального цикла. С риском возникновения опухолей яичников связаньї и сниженная репродуктивная функция женщиньї, беспло- дие, невьінашивание. Хронические воспалительньїе заболевания придатков матки могут формировать преморбидньїй фон опухоле- вого процесса.

В последние годьі изучают роль ^пидемиологических и генети- ческих факторов в ^тиологии опухолей яичников. Определенное значение имеют окружающая среда, питание, привьічки, обьічаи.

В современной онкогинекологии используется международная классификация опухолей яичников, основанная на микроскопи- ческой характеристике опухолей с учетом клинического течения заболевания. Опухоли каждой нозологической группьі подразделя- ют на доброкачественньїе, пограничньїе и злокачественньїе.

1. Зпителиальние опухоли (цистаденоми)

A.

Серозньїе опухоли

/. Доброкачественние:

а) цистаденома и папиллярная цистаденома;

б) поверхностная папиллома;

в) аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничние (потенциально низкой злокачественности):

а) цистаденома и папиллярная цистаденома;

б) поверхностная папиллома;

в) аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественние:

а) аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и цистаде- нокарцинома;

б) поверхностная папиллярная карцинома;

в) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

Б. Муцинозньїе опухоли

/. Доброкачественние:

а) цистаденома;

б) аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничние (потенциально низкой злокачественности):

а) цистаденома;

б) аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественние:

а) аденокарцинома и цистаденокарцинома;

б) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

B. ^ндометриоидньIе опухоли /. Доброкачественние:

а) аденома и цистаденома;

б) аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничние (потенциально низкой злокачественности): а) аденома и цистаденома.

3. Злокачественние:

а) карцинома:

1) аденокарцинома;

2) аденоакантома;

3) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

б) ^ндометриоидная стромальная саркома.

Г. Светлоклеточньїе опухоли

/. Доброкачественние:

а) аденофиброма.

2. Пограничние (потенциально низкой злокачественности).

3. Злокачественние:

а) карцинома и аденокарцинома.

Д. Опухоли Бреннера

/. Доброкачественние.

2. Пограничние.

2. Злокачественние.

Е. Смешанньїе ^пителиальние опухоли /. Доброкачественние.

2. Пограничние (пограничной злокачественности).

3. Злокачественние.

Ж. Недифференцированньїе карциноми

3. Неклассифицируемьіе ^пителиальние опухоли

П. Опухоли строми полового тяжа.

A. Гранулезостромально-клеточньїе опухоли

1. Гранулезоклеточная опухоль.

2. Группа теком-фибром:

а) тскома;

б) фиброма;

в) неклассифицируемьіе.

Б. Андробластомьі

Опухоли из клеток Сертоли и Лейдига.

/. Високодифференцированние:

а) опухоль из клеток Сертоли;

б) опухоли из клеток Сертоли с накоплением липидов (Лес- сена);

в) опухоли из клеток Сертоли и Лейдига;

г) опухоли из клеток Лейдига, опухоль из хилюсньїх клеток.

2. Промежуточние (переходной дифференцировки).

3. Низкодифференцированние (саркоматоидние).

4. С гетерологическими злементами.

B. Гинандробластома

Г. Неклассифицируемьіе опухоли строми полового тяжа

III. Герминогенние опухоли

A. Дисгерминома

Б. Опухоль ^пидермального синуса

B. Хориогопителиома

Г. Змбриональная карцинома Д. Тератоми:

/. Незрелие.

2. Зрелие:

а) солидние;

б) кистознне: дермоидная киста, дермоидная киста с малиг- низацией.

3. Монодермальние (високоспециализированние):

а) струма яичника;

б) карциноид;

в) струма яичника и карциноид;

г) другие.

Е. Смешанньїе герминогенньїе опухоли

/. Гонадобластома.

2. Опухоли, неспецифичние для яичников.

3. Неклассифицируемие опухоли.

IV. Вторичние (метастатические) опухоли

V. О пухолевидние процесси.

A. Лютеома беременности.

Б. Гиперплазия строми яичника и гипертекоз.

B. Массивньїй отек яичника.

Г. Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела.

Д. Множественньїе фолликулярньїе кисть (поликистозньїе яичники). Е. Множественньїе фолликулярньїе кистьі и/или желтьіе тела.

Ж. Зндометриоз.

3. Поверхностньїе ^пителиальньIе кистьі включения И. Простме кисть.

К. Воспалительньїе процессьі.

Л. Параовариальньїе кисть.

I. Зпителиальние доброкачественние опухоли яичников

Наибольшую группу доброкачественних ^пителиальннх опухолей яичников представляют цистаденомм. Прежний термин «кистома» заменен синонимом «цистаденома». В зависимости от строения ^пи- телиальной внстилки и внутреннего содержимого цистаденомн под- разделяют на серозние и муцинозние.

Среди ^пителиальннх новообразований яичников, которне со- ставляют 90% всех опухолей яичников, серозние опухоли встреча- ются у 70% больних.

Серозние новообразования подразделяются на простие серозние (гладкостенние) и сосочковие (папиллярние).

Простая серозная цистаденома (гладкостенная цилиозпителиаль- ная цистаденома, серозная киста) — истинная доброкачественная опухоль яичника. Серозная цистаденома покрьіта низким кубичес­ким ^пителием, под которьім располагается соединительнотканная строма. Внутренняя поверхность вьістлана реснитчатьім ^пители- ем, напоминающим трубнь й, способнь м к пролиферации.

Микроскопически определяется хорошо дифференцированнь й ^пителий трубного типа, которьій может становиться индифферен- тньїм, уплощенно-кубическим в растянутьіх содержимьім образо- ваниях. Зпителий на отдельньїх участках может терять реснички, а местами даже отсутствовать, иногда ^пителий подвергается атро- фии и слущиванию. В подобньїх ситуациях морфологически глад- костенньїе серозньїе цистаденомьі трудно отличить от функцио- нальньїх кист. По внешнему виду такая цистаденома напоминает кисту и назь вается серозной. Макроскопически поверхность опу- холи гладкая, опухоль располагается сбоку от матки или в заднем своде. Чаще опухоль односторонняя, однокамерная, овоидной фор- мьі, туго^ластической консистенции. Цистаденома не достигает больших размеров, подвижная, безболезненная. Обь чно содержи- мое опухоли представлено прозрачной серозной жидкостью соло- менного цвета. Цистаденома переходит в рак крайне редко.

Папиллярная (грубососочковая) серозная цистаденома — морфоло- гическая разновидность доброкачественньїх серозньїх цистаденом, наблюдается реже гладкостенньїх серозньїх цистаденом. Составля- ет 7—8% всех опухолей яичников и 35% всех цистаденом.

Зто одно- или многокамерное кистозное новообразование, на внутренней поверхности имеются единичнь е или многочисленнь е плотньїе сосочковьіе вегетации на широком основании, белесова- того цвета.

Структурную основу сосочков составляет мелкоклеточная фиб- розная ткань с мальїм количеством ^пителиальннх клеток, нередко с признаками гиалиноза. Покровньїй ^пителий сходен с ^пителием гладкостенньїх цилио^пителиальннх цистаденом. Грубьіе сосочки являются важньїм диагностическим признаком, так как подобньїе структурьі встречаются в серозньїх цистаденомах и никогда не от- мечаются в неопухолевь х кистах яичников.

Грубососочковь е па- пиллярньїе разрастания с большой долей вероятности позволяют исключить возможность злокачественного опухолевого роста уже при внешнем осмотре операционного материала. Дегенеративнь е изменения стенки могут сочетаться с появлением слоистьіх петри- фикатов (псаммозньїх телец).

Папиллярная серозная цистаденома имеет наибольшее клиничес- кое значение в связи с вираженним злокачественним потенциа- лом и внсокой частотой развития рака. Частота малигнизации мо- жет достигать 50%.

В отличие от грубососочковой, папиллярная серозная цистаде- нома включает в себя сосочки мягкой консистенции, нередко сли- вающиеся между собой и располагающиеся неравномерно на стен- ках отдельннх камер. Сосочки могут формировать крупнне узлн, инвертирующие опухоли. Множественнне сосочки могут заполнить всю капсулу опухоли, иногда прорастают через капсулу на наруж- ную поверхность. Опухоль приобретает вид «цветной капусти», визивая подозрение на злокачественний рост.

Папиллярнне цистаденомн могут распространяться на большом протяжении, диссеминировать по брюшине, приводить к асциту, чаще при двусторонней локализации опухоли. Возникновение ас- цита связано с разрастанием сосочков по поверхности опухоли и по брюшине и вследствие нарушения резорбтивной способности брюшини маточно-прямокишечного пространства. ^вертирующие папиллярние цистаденоми, гораздо чаще бивают двусторонними и течение заболевания более тяжелое. При ^той форме в 2 раза чаще встречается асцит. Все ^то позволяет считать ^вертирующую па- пиллярную опухоль в клиническом отношении более тяжелой, чем инвертирующую.

Самим серьезним осложнением папиллярной цистаденоми ста- новится ее малигнизация — переход в рак. Папиллярнне цистаде- номи часто двусторонние, с интралигаментарним расположением.

Опухоль ограниченно подвижна, имеет короткую ножку или ра- стет внутрисвязочно.

Поверхностная серозная папиллома (папилломатоз) — редкая раз- новидность серозних опухолей с сосочковими разрастаниями на поверхности яичника. Новообразование часто двустороннее и раз- вивается из покровного ^пителия. Поверхностная папиллома не распространяется за предели яичников и имеет истинние сосочко- вне разрастания. Одним из вариантов папилломатоза является гроз- девидннй папилломатоз (опухоль Клейна), когда яичник напоми- нает гроздь винограда.

Серозная аденофиброма (цистаденофиброма) встречается относи- тельно редко, часто односторонняя, округлой или овоидной фор­ми, диаметром до 10 см, плотной консистенции. На разрезе ткань узла серовато-белого цвета, плотная, волокнистого строения с мел- кими полостями. Возможни грубососочковие разрастания. При микроскопическом исследовании ^пителиальная вьістилка желези- стьіх структур практически не отличается от вьістилки других ци- лио^пителиальннх новообразований.

Пограничная серозная опухоль имеет более адекватное название — серозная опухоль потенциально злокачественная. Морфологичес- кие разновидности серозньїх опухолей включают все вьішеперечис- ленньїе формьі серозньїх опухолей, так как возникают, как прави­ло, из доброкачественнь х.

Пограничная папиллярная цистаденома имеет более обильнь е сосочковьіе разрастания с формированием обширньїх полей. Мик- роскопически определяются ядернь й атипизм и повь шенная ми- тотическая активность. Основной диагностический критерий — от- сутствие инвазии в строму, но могут определяться глубокие инвагинатьі без прорастания базальной мембраньї и без вьіражен- ньіх признаков атипизма и пролиферации.

Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная цистаденома) зани- мает по частоте второе место после цилио^пителиальннх опухолей и составляет '/3 доброкачественньїх новообразований яичника. ^то доброкачественная ^пителиальная опухоль яичника.

Прежний термин «псевдомуцинозная опухоль» заменен синони- мом «муцинозная цистаденома». Опухоль вьіявляется во все перио- дьі жизни, чаще в постменопаузальном периоде. Опухоль покрьіта низким кубическим ^пителием. Подлежащая строма в стенке му- цинозньїх цистаденом образована фиброзной тканью различной клеточной плотности, внутренняя поверхность вьістлана вьісоким призматическим ^пителием со светлой цитоплазмой, что в целом очень сходно с ^пителием цервикальньїх желез.

Муцинозньїе цистаденомьі почти всегда многокамерньїе. Каме- рь вь полнень желеобразнь м содержимь м, представляющим со- бой муцин в виде мелких капелек, слизь содержит гликопротеидьі и гетерогликань . Истиннь м муцинознь м цистаденомам не свой- ственньї папиллярньїе структурьі. Размерьі муцинозной цистадено- мь обь чно значительнь е, встречаются и гигантские, диаметром 30—50 см. Наружная и внутренняя поверхности стенок гладкие. Стенки большой опухоли истонченьї и даже могут просвечивать от значительного растяжения. Содержимое камер слизистое или же- леобразное, желтоватого, реже бурого цвета, геморрагическое.

Муцинозние аденофиброми и цистаденофиброми — очень редкие разновидности муцинознь х опухолей. Их структура сходна с сероз- ньіми аденофибромами яичника, они отличаются только муциноз- ньім ^пителием.

Пограничная муцинозная цистаденома потенциально злокаче- ственная.

Муцинознне опухоли ^того типа имеют форму кист и по внеш- нему виду не имеют существенних отличий от простих цистаде- ном. Пограничние муцинозние цистаденоми представляют собой большие многокамернне образования с гладкой внутренней поверх­ностью и очагово-уплощенной капсулой. ^пителий, внстилающий пограничние цистаденоми, характеризуется полиморфизмом и ги- перхроматозом, а также повишенной митотической активностью ядер. Пограничная муцинозная цистаденома отличается от муци- нозного рака отсутствием инвазии опухолевого ^пителия.

Псевдомиксома яичника и брюшини. ^то редкая разновидность муцинозной опухоли, происходящая из муцинозннх цистаденом, цистаденокарцином, а также из дивертикулов червеобразного отро- стка. Развитие псевдомиксомн связано либо с разрнвом стенки му- цинозной опухоли яичника, либо с прорастанием и пропитиванием всей толщи стенки камери опухоли без видимого разрива. В боль- шинстве случаев заболевание наблюдается у женщин старше 50 лет. Характерннх симптомов нет, до операции заболевание почти не ди- агностируется. По сути говорить о хчокачественном или доброкаче- ственном варианте псевдомиксом не следует, так как они всегда вто- рични (инфильтративного или имплантационного генеза).

Опухоль Бреннера (фиброзпителиома, мукоидная фиброзпителиома) впервне описана в 1907 г. Францем Бреннером. Представляет собой фибро^пителиальную опухоль, состоящую из строми яичника.

Последнее время все более обосновивается происхождение опу- холи из покровного целомического ^пителия яичника и из хилюса. В области ворот они возникают соответственно месту расположе- ния сети и ^поофорона. Доброкачественная опухоль Бреннера со- ставляет около 2% всех опухолей яичника. Встречается как в ран- нем детском возрасте, так и в возрасте старше 50 лет. Опухоль имеет солидное строение в виде плотного узла, поверхность разреза серо- вато-белая с мелкими кистами.

Микроскопическая картина опухоли Бреннера представлена ^пи- телиальними гнездами, окруженними тяжами веретенообразних клеток. Клеточннй атипизм и митозн отсутствуют. Опухоль Брен- нера нередко сочетается с другими опухолями яичника, особенно муцинозними цистаденомами и кистозними тератомами.

^пители&чьнне компоненти имеют тенденцию к метапластичес- ким изменениям. Не исключается возможность развития пролифе- ративних форм опухоли Бреннера.

Величина опухоли от микроскопической до размеров голови взрослого человека. Опухоль односторонняя, чаще левосторонняя, округлой или овальной форми, с гладкой наружной поверхностью. Капсула обично отсутствует. Опухоль по внешнему виду и консис- тенции нередко напоминает фиброму яичника.

В основном опухоль доброкачественная и обнаруживается слу- чайно на операции.

Не исключено развитие пролиферативних форм опухоли Брен- нера, которне могут стать переходннм ^тапом к малигнизации.

Пролиферирующая опухоль Бреннера (пограничная опухоль Бренне- ра) встречается исключительно редко, имеет кистозное строение с папилломатозннми структурами. Макроскопически могут бить как кистознне, так и кистозно-солиднне структури. На разрезе кис- тозная часть опухоли представлена множественними камерами с жидким или слизистим содержимим. Внутренняя поверхность мо- жет бить гладкой или с тканью, напоминающей сосочковне разра- стания, местами рнхлой.

Смешанние зпителиальние опухоли могут бить доброкачествен- ннми, пограничннми и злокачественннми. Смешанние ^пители- альние опухоли составляют около 10% всех ^пителиальннх опухо­лей яичника. Преобладают двухкомпонентнне форми, значительно реже определяются трехкомпонентние. Большинство смешанних опухолей имеют сочетание серозних и муцинозннх ^пителиальннх структур.

Макроскопическая картина сметанних опухолей определяется преобладающими опухолевими компонентами. Смешанние опухо- ли представляют собой многокамерние образования с различним содержимим. Встречаются серозное, муцинозное содержимое, реже участки солидного строения, иногда напоминающие фиброму или сосочковие разрастания.

Клиника 'зпителиальних опухолей яичников. Доброкачественние опухоли яичников независимо от строения в клинических прояв- лениях имеют много сходних черт. Опухоли яичников чаще возни- кают бессимптомно у женщин старше 40—45 лет. Специфически достоверних клинических симптомов какой-либо опухоли не су- ществует. Однако при более тщательном расспросе пациентки можно виявить тупие, ноющие боли различной вираженности внизу жи­вота, в поясничной и пахових областях.

Боли нередко иррадиируют в нижние конечности и пояснично- крестцовую область, могут сопровождаться дизурическими явлени- ями, обусловленними, по-видимому, давлением опухоли на моче- вой пузь рь, увеличением живота. Приступообразнь е или острь е боли обусловленьї перекрутом ножки опухоли (частичньїм или пол- ньім) или перфорацией капсуль опухоли. Как правило, боли не связаньї с менструальньїм циклом. Они возникают вследствие раз- дражения и воспаления серозньїх покровов, спазма гладкой муску- латурьі польїх органов, раздражения нервньїх окончаний и сплете­ний сосудистой системь органов малого таза, а также из-за натяжения капсуль опухоли, нарушения кровоснабжения стенки опухоли. Болевьіе ощущения зависят от индивидуальньїх особен- ностей ЦНС.

При папиллярних серозних цистаденомах боли возникают раньше, чем при других формах опухолей яичников. По-видимому, ^то обус- ловлено анатомическими особенностями папиллярнь х опухолей яичника (интралигаментарное расположение, двусторонний процесс, папиллярньїе разрастания и спаечньїй процесс в малом тазу).

При папиллярнь х цистаденомах, чаше двусторонних, возможен асцит. Возникновение асцита связано с разрастанием сосочков по поверхности опухоли и по брюшине и вследствие нарушения ре- зорбтивной способности брюшиньї маточно-ирямокишечного про- странства. При ^вертирующих папиллярньїх серозньїх цистадено- мах (расположение сосочков по наружной поверхности капсуль ) течение заболевания более тяжелое, гораздо чаще встречается дву- стороннее поражение яичников. При ^той форме в 2 раза чаще развивается асцит. Все ^то позволяет считать ^вертирующую па- пиллярную опухоль в клиническом отношении более тяжелой, чем инвертирующую (расположение сосочков по внутренней поверх- ности капсуль). Самьім серьезньїм осложнением папиллярной ци- стаденомь остается малигнизация.

При больших опухолях чаше (муцинознь х) возникает чувство тяжести внизу живота, он увеличивается, нарушается функция со- седних органов в виде запоров и дизурических явлений. Неспеци- фические симптомьі — слабость, повьішенная утомляемость, одьішка встречаются реже. Большинство больньїх имеют различньїе ^кстра- генитальньїе заболевания, которьіе могут вьізьівать неспецифичес- кие симптомьі. Репродуктивная функция нарушена у каждой 5-й обследуемой (первичное или вторичное бесплодие).

Второй по частоте жалобой является нарушение менструального цикла. Нарушение менструальной функции возможно с момента менархе или возникает позднее.

Распознавание псевдомиксоми до операции крайне затруднитель- но. Характернь х клинических признаков, на основании которь х

можно било би поставить диагноз, нет. Основная жалоба больннх — боль внизу живота, чаще тупая, реже приступообразная.

Заболевание нередко начинается постепенно под видом хрони- ческого, рецидивирующего аппендицита или опухоли брюшной полости неопределенной локализации. Часто больние обращаются к врачу в связи с бистрим увеличением живота. Живот округлий, шарообразннй, его форма не меняется при изменении положения тела больной. При перкуссии отмечается притупление перкуторно- го звука по всему животу, пальпаторно определяются тестоватость, характерний «коллоидний» треск или «хруст», поскольку коллоид- нне массн при псевдомиксоме не переливаются, как при асците. Разлитой реактивний перитонит формирует обширннй спаечний процесс, нередко нарушая функции органов брюшной полости. Больнне жалуются на потерю аппетита, метеоризм, диспепсичес- кие явления. Возможнн формирование кишечних свищей, появле- ние отеков, развитие кахексии, повишение температури тела, из- менение формули крови. Смерть наступает вследствие нарастающей интоксикации и сердечно-сосудистой недостаточности.

Клиника смешанних 'зпителиальних опухолей не имеет существен- них отличий от однокомпонентних ^пителиальннх опухолей.

Диагностика зпителиальних опухолей яичника. Несмотря на тех- нический прогресс, диагностическое мишление на основе клини- ческого обследования не утратило важности. Установление диагно- за начинается с вияснения жалоб, сбора анамнеза и бимануального гинекологического и ректовагинального исследований. При дву- ручном гинекологическом исследовании можно виявить опухоль и определить ее величину, консистенцию, подвижность, чувствитель- ность, расположение по отношению к органам малого таза, харак­тер поверхности опухоли. Можно виявить лишь опухоль, достиг- шую определенннх размеров, когда она увеличивает обьем яичника. При малих размерах опухоли и/или при гигантских опухолях и не- типичном расположении образования бимануальное исследование малоинформативно. Особенно трудно диагностировать опухоли яичников у тучних женщин и у пациенток со спаечним процессом в брюшной полости после лапаротомий. Не всегда по данним паль­пации можно судить о характере опухолевого процесса. Биману- альное исследование дает лишь общее представление о патологи- ческом образовании в малом тазу. Исключению злокачественности помогает ректовагинальное исследование, при котором можно оп- ределить отсугствие «шипов» в заднем своде, нависание сводов при асците, прорастание слизистой прямой кишки.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании у па- циенток с простой серозной цистаденомой в области придатков мат­ки определяется обьемное образование кзади или сбоку от матки, округлой, чаще овоидной формьі, туго^ластической консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром от 5 до 15 см, безболезненное, подвижное при пальпации.

Папиллярние цистаденоми чаще бьівают двусторонними, распо- лагаются сбоку или кзади от матки, с гладкой и/или с неровной (бугристой) поверхностью, округлой или овоидной формьі, туго- ^ластической консистенции, подвижньїе или ограниченно подвиж- ньіе, чувствительньїе или безболезненньїе при пальпации. Диаметр новообразований колеблется от 7 до 15 см.

При двуручном гинекологическом исследовании муцинозная ци- стаденома определяется кзади от матки, имеет бугристую поверх- ность, неравномерную, чаще туго^ластическую консистенцию, ок­руглую форму, ограниченную подвижность, диаметр от 9 до 20 см и более, чувствительна при пальпации. Муцинозная опухоль нередко большая (гигантская цистаденома — 30 см и более), вьіполняет весь мальїй таз и брюшную полость. Гинекологическое исследование при ^том затруднено, тело матки и коллатеральньїе придатки диф- ференцировать сложно.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании у па- циенток с верифицированньїм диагнозом опухоли Бреннера сбоку и кзади от матки определяется обьемное образование овоидной или, чаще, округлой формьі, плотной консистенции, с гладкой поверх­ностью, диаметром 5—7 см, подвижное, безболезненное. Опухоль Бреннера нередко напоминает субсерозную миому матки.

Одно из ведущих мест среди методов диагностики опухолей ма­лого таза занимает УЗИ благодаря относительной простоте, доступ- ности, неинвазивности и вь сокой информативности.

^хографически гладкостенная серозная цистаденома имеет диа­метр 6—8 см, округлую форму, толщина капсуль обьічно 0,1—0,2 см. Внутренняя поверхность стенки опухоли гладкая, содержимое цис­таденом однородное и ан^хогенное, могут визуализироваться пере­городки, чаще единичньїе. Иногда определяется мелкодисперсная взвесь, легко смещаемая при перкуссии образования. Опухоль рас- полагается обьічно кзади и сбоку от матки (рис. 10.1).

Папиллярние серозние цистаденоми имеют неравномерно распо- ложенньїе на внутренней поверхности капсуль сосочковьіе разрас- тания в виде пристеночнь х структур различной величинь и повь - шенной ^хогенности. Множественньїе очень мелкие папилльї придают

Рис. 10.1. Серозная цистаде­нома яичника. УЗИ.

стенке шероховатость или губчатость. Иногда в сосочках откладнва- ется известь, которая имеет повншенную ^хогенность на сканограм- мах. В некоторнх опухолях папиллярнне разрастания внполняют всю полость, создавая видимость солидного участка. Папиллн могут прорастать на наружную поверхность опухоли Толщина капсулн папиллярной серозной цистаденомн составляет 0,2—0,3 см.

Папиллярние серозние цистаденоми определяются как двусторон- ние округлне, реже овальнне образования диаметром 7—12 см, од- нокамернне и/или двухкамернне. Они располагаются сбоку или кзади от матки, иногда визуализируются тонкие линейнне перего­родки (рис. 10.2).

Муцинозная цистаденома имеет множественнне перегородки тол- щиной 2—3 мм, часто на отдельннх участках кистозннх полостей. Взвесь визуализируется только в относительно больших образовани- ях. Муцинозная цистаденома чаше большая, диаметром до 30 см, почти всегда многокамерная, располагается в основном сбоку и сза-

Рис. 10.2. Папиллярная сероз­ная цистаденома яичника. УЗИ.

і ю і00Р* Ґ » ЦбН

Ч¥*,іГ

Р > * і •

> ,в ік і

.НІЙ' Є ' 4 »

• 9 \

Рис. 10.3. Муцинозная ци­стаденома яичника. УЗИ.

ди от матки, округлой или овоидной формьі. В полости мелкодис- персная несмещаемая взвесь средней или вьісокой ^хогенности. Со- держимое некоторьіх камер может бьіть однородньїм (рис. 10.3).

Опухоль Бреннера, смешанние, недифференцированние опухоли дают неспецифическое изображение в виде образований неоднородного солидного или кистозно-солидного строения.

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) помогает более точ­но дифференцировать доброкачественнь е и злокачественнь е опу- холи яичников. По кривьім скоростей кровотока в яичниковой арте- рии, индексу пульсации и индексу резистентности можно заподозрить малигнизацию опухоли, особенно на ранних стадиях, поскольку зло- качественньїе опухоли имеют активную васкуляризацию, а отсут- ствие зон васкуляризации более типично для доброкачественньїх новообразований.

При цветовой допплерографии доброкачественньїм ^пителиаль- ньім опухолям яичников свой- ственна умеренная васкуляриза- ция в капсуле, перегородках и ^хогенннх включениях. Индекс резистентности не превьішает 0,4 (рис. 10.4-10.6).

В последние время для диаг- ностики опухолей яичников ис- Рис. 10.4. Простая серозная цистадено- пользуют рентгеновскую компь- ма- Цветовая д^леротрітм;!. УЗИ.

ютерную томографию (РКТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

^ндоскопические методи исследования (лапароскопия) широко ис­пользуют для диагностики и лечения опухолей яичников. Хотя лапа­роскопия не всегда позволяет определить внутреннюю структуру и характер образования, с ее помощью можно диагностировать не- большие опухоли яичника, не приводящие к обьемной трансформа- ции яичников, «непальпируемне яичники».

^ндоскопическая картина простой серозной цистаденомн (рис. 10.7) отражает обьемное образование округлой или овоидной форми с гладкой блестящей поверхностью белесоватого цвета диаметром от 5 до 10 см. Простая серозная цистаденома нередко напоминает фол- ликулярную кисту, но в отличие от ретенционного образования имеет цвет от белесовато-серого до голубоватого, что, по-видимому, обус-

Рис. 10.7. Простая серозная цис таденома. УЗИ.

. Ч-

«г

Рис. 10.8. Папиллярная серозная цистаденома. Лапароскопия.

ловлено неравномерной толщиной капсуль . На поверхности капсу­ль определяется сосудисть й рисунок. Содержимое серозной циста- деномьі прозрачное, с желтоватьім оттенком.

Папиллярная цистаденома на операции определяется (рис. 10.8) как опухоль овоидной или округлой формьі с плотной непрозрач- ной белесоватой капсулой. На наружной поверхности папилляр- ной цистаденомьі есть сосочковьіе разрастания. Сосочки могут бьіть единичньїми в виде «бляшек», вьіступающих над поверхностью, или в виде скоплений и располагаться в различньїх отделах яичника. При вьіраженной диссеминации сосочковьіх разрастаний опухоль напоминает «цветную капусту». В связи с ^тим необходимо осмат- ривать всю капсулу. Папиллярная цистаденома может бь ть двусто- ронней, в запущеннь х случаях сопровождается асцитом. Возмож- нь интралигаментарное расположение и распространение сосочков по брюшине. Содержимое папиллярной цистаденомьі бьівает про- зрачньїм, иногда приобретает бурьій или грязновато-желтьій цвет.

^ндоскопическая картина муцинозной цистаденоми чаше харак- теризуется большой величиной. Поверхность муцинозной цистаде- номьі (рис. 10.9) неровная, структура многокамерная. Видньї гра­ниць между камерами. Опухоль неправильной формь , с плотной непрозрачной капсулой, белесоватого цвета, иногда с синюшньїм оттенком. На капсуле хорошо видньї яркие, ветвящиеся, неравно- мерно утолщенньїе крупньїе сосудьі. Внутренняя поверхность опу­холи гладкая, содержимое желеобразное (псевдомуцин).

Лапароскопическая интраоперационная диагностика опухолей яичников имеет большую ценность. Точность лапароскопической диагностики опухолей составляет 96,5%. Применение лапароскопи- ческого доступа не показано у пациенток с яичниковьіми образова-

ниями, по^тому необходимо исключить злокачественннй процесс до операции. При виявлении злокачественного роста при лапаро- скопии целесообразно перейти к лапаротомии. При лапароскопи- ческом удалении цистаденомн со злокачественннм перерождением возможнн нарушение целостности капсулн опухоли и обсеменение брюшини, также могут возникать сложности при омент^ктомии (уда- лении сальника).

В диагностике злокачественннх опухолей яичников большое место отводят определению специфических для ^тих опухолей био- логических веществ биохимическими и иммунологическими мето­дами. Наибольший интерес представляют многочисленнне, ассо- циированние с опухолью маркери, — опухольассоциированние антигенн (СА-125, СА-19.9, СА-72.4).

Концентрация ^тих антигенов в крови позволяет судить о про- цессах в яичнике. СА-125 обнаруживается у 78 — 100% больннх ра­ком яичников, особенно при серозних опухолях. Его уровень пре- вншает норму (35 МЕ/мл) только у 1% женщин без опухолевой патологии яичников и у 6% больннх с доброкачественннми опухо- лями. Опухолевие маркери используют при динамическом наблю- дении за больними злокачественними опухолями яичников (до, в процессе и после окончания лечения).

При двухстороннем поражении яичников для исключения мета- статической опухоли (Крукенберга) следует проводить рентгенологи- ческое исследование желудочно-кишечного тракта, при необходимо- сти применять ^ндоскопические методн (гастроскопия, колоноскопия).

Распространенность процесса уточняет урологическое обследова­ние (цистоскопия, ^кскреторная урография). В исключительннх слу- чаях применяют лимфо- и ангиографию.

Дополнительнне методи исследования у больннх с обьемннми образованиями яичников позволяют не только определить опера- тивннй доступ, но и составить мнение о характере обьемного обра- зования, от чего зависит вибор метода оперативного лечения (лапа- роскопия — лапаротомия).

Лечение 'зпителиальньїх опухолей оперативное. Обьем и доступ опе­ративного вмешательства зависят от возраста больной, величини и зло- качественности образования, а также от сопутствующих заболеваний.

Обьем оперативного лечения помогает определить срочное гисто- логическое исследование. При простой серозной цистаденоме в моло- дом возрасте допустимо внлущивание опухоли с оставлением здоро- вой ткани яичника. У женщин более старшего возраста удаляют придатки матки с пораженной сторони. При простой серозной циста­деноме пограничного типа у женщин репродуктивного возраста удаля­ют опухоль с пораженной сторони с биопсией коллатерального яич­ника и омент^ктомией.

У пациенток пременопаузального возраста внполняют надвлага- лищную ампутацию матки и/или ^кстирпацию матки с придатками и омент^ктомию.

Папиллярная цистаденома вследствие вираженности пролифе- ративних процессов требует более радикальной операции. При по- ражении одного яичника, если папиллярние разрастания распола- гаются лишь на внутренней поверхности капсули, у молодой женщинн допустимн удаление придатков пораженной сторони и биопсия другого яичника. При поражении обоих яичников произ- водят надвлагалишную ампутацию матки с обоими придатками.

Если папиллярнне разрастания обнаруживаются на поверхности капсули, в любом возрасте осуществляется надвлагалищная ампута- ция матки с придатками или ^кстирпация матки и удаление сальника.

Можно использовать лапароскопический доступ у пациенток репродуктивного возраста при одностороннем поражении яичника без прорастания капсули опухоли с применением ^вакуирующего мешочка-контейнера.

При пограничной папиллярной цистаденоме односторонней лока- лизации у молодих пациенток, заинтересованних в сохранении репродуктивной функции, допустимн удаление придатков матки пораженной сторони, резекция другого яичника и омент^ктомия.

У пациенток перименопаузального возраста внполняют ^кстир- пацию матки с придатками с обеих сторон и удаляют сальник.

Лечение муцинозной цистаденомь оперативное: удаление придат- ков пораженного яичника у пациенток репродуктивного возраста.

В прс- и постменопаузальном периоде необходимо удаление при­датков с обеих сторон вместе с маткой.

Небольшие муцинознь е цистаденомь можно удалять с помо- щью хирургической лапароскопии с применением ^вакуирующего мешочка.

При больших опухолях необходимо предварительно ^вакуиро- вать содержимое ^лектроотсосом через небольшое отверстие.

Независимо от морфологической принадлежности опухоли до окончания операции необходимо ее разрезать и осмотреть внут- реннюю поверхность опухоли.

Показань также ревизия органов брюшной полости (червеоб- разного отростка, желудка, кишечника, печени), осмотр и пальпа- ция сальника, парааортальньїх лимфатических узлов, как и при опухолях всех видов.

Прогноз благоприятнь й.

При псевдомиксоме показана немедленная радикальная опера- ция — резекция сальника и пристеночной брюшинь с имплантан- тами, а также освобождение брюшной полости от студенистьіх масс. Обьем хирургического вмешательства определяется состоянием больной и вовлечением в процесс органов брюшной полости. Не- смотря на то, что практически полностью не удается освободить брюшную полость от студенистьіх масс, после операции иногда может наступить вьіздоровление. Даже в запущенньїх случаях забо- левания следует попь таться оперировать, поскольку без оператив­ного вмешательства больнь е обречень .

Прогноз при псевдомиксоме неблагоприятньїй. Возможньї час- тьіе рецидивьі, при которьіх показано повторное оперативное вме- шательство. Несмотря на морфологическую доброкачественность опухоли, больнь е умирают от прогрессирующего истощения, по- скольку полностью освободить брюшную полость от излившихся студенистьіх масс не удается.

Лечение опухоли Бреннера оперативное. У молодьіх пациенток показано удаление придатков матки пораженной стороньї. В пери- менопаузе вьіполняют надвлагалищную ампутацию матки с при­датками. При пролиферирующей опухоли показань надвлагадищ- ная ампутация матки с придатками и тотальное удаление сальника.

<< | >>
Источник: Г.М. Савельевa. Гинекология. 2004

Еще по теме Глава 10 ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЬІЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ:

  1. 4.2. Синдром поликистозных яичников
  2. 8.2 Доброкачественные опухоли яичников
  3. ГЛАВА 14. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЬІЛЕЧЕНИЯ
  4. ГЛАВА 49 БЕРЕМЕННОСТЬ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЬІЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАЛОГО ТАЗА
  5. ГЛАВА 50. БЕРЕМЕННОСТЬ И ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
  6. Глава 14. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
  7. Оглавление
  8. Глава 38 Методы обследования гинекологических больных
  9. Глава 49 Опухоли и опухолевидные образования яичников у детей и подростков
  10. Глава 97 Опухоли и опухолевидньїе образования яичников
  11. Глава 3. Зндоскопическая диагностика и хирургия в гинекологии
  12. Глава 4. Воспалительньїе заболевания женских половьіх органов
  13. Глава 5. Нарушения менсгруальной функции