<<
>>

ОБЩАЯ КОНЦЕПЦИЯ БЕСПЛОДНОГО БРАКА

Согласно определению ВОЗ (1993) бесплодньм считают брак, при котором у женщинь детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивньх средств.

Причиной бесплодия могут бьть нарушения репродуктивной системь у одного или обоих супругов. При ^том женский фактор служит причиной бесплодия в браке в 45% случаев, мужской — в 40%, сочетанньй — в 15% случаев.

ЗПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота бесплодньх браков, обусловливаемьх теми или иньми медицинскими причинами, в разньх регионах России колеблется в пределах от 8 до 19%, оказьваясь более вьсокой в крупньх городах и промьшленно развитьх областях. При увеличении количества бесплодньх браков до 15% общего числа семейньх пар неблагоприятную демографическую ситуацию можно рассматривать как серьезную проблему для здравоохранения, общества и государства.

ЗТИОЛОГИЯ

Распространению бесплодия, в особенности ТПБ, во многом способствуют ИППП. Увеличение их частоть в последнее время обусловливают нарастающая тенденция к раннему началу половой жизни, сочетающаяся с недостаточной информированностью, семейная неустроенность, трудовая миграция, вьнуждающая супругов к длительному раздельному проживанию, а также частая смена половьх партнеров. Значительное место в структуре предрасполагающих к бесплодию факторов традиционно продолжают занимать гинекологические заболевания (хронические воспалительнье процессь придатков и матки, кисть яичников, ММ, ^ндометриоз), последствия абортов и вькидьшей, вреднье привьчки, а также бесконтрольное применение гормональньх и контрацептивньх средств.

В современном индустриальном обществе увеличение частоть бесплодия связано и с все более заметньм воздействием неблагоприятной средь (загрязнение продуктами вредньх промьшленньх производств, радиация и др.). Сама по себе бурная урбанизация негативно влияет на фертильность, что связьвают как с повьшенньми стрессовьми нагрузками, так и с неблагоприятньми ^кологическими факторами, особенно ярко проявляющими себя в условиях больших городов.

Хронический стресс, связанньй с давлением разнообразньх социальньх факторов, имеет очевидную связь с отклонениями гипоталамогипофизарной регуляции репродуктивной системь, провоцирующими возникновение ^ндокринного бесплодия.

Все чаще женщинь стремятся заводить детей после 30 лет, что обьясняется их желанием в достаточной степени утвердить свои социальнье позиции как будущей матери. Однако они не учитьвают, что кумулятивньй ^ффект многочисленньх факторов риска бесплодия нарастает с возрастом как за счет увеличения продолжительности их воздействия, так и вследствие присоединения все новьх причин, негативно влияющих на фертильность. К тому же сам по себе возрастной фактор ограничивает репродуктивньй потенциал, что создает дополнительнье трудности в лечении бесплодия, в особенности у пациенток старше 37 лет.

Медикобиологические последствия бесплодного брака прежде всего связань с психологической неудовлетворенностью изза нереализованного родительского потенциала. Такая неудовлетворенность нередко сопровождается развитием неврозов, психосексуальньх расстройств, формированием комплекса неполноценности, снижением жизненной активности. Наблюдаемьй при бесплодии длительньй психологический стресс может не только усугублять имеющиеся нарушения в репродуктивной системе, но и приводить к возникновению или утяжелению сопутствующих ^кстрагенитальньх заболеваний, в особенности сердечнососудистьх и обменно^ндокринньх.

К социальньм последствиям бесплодного брака относят:

•снижение социальной и трудовой активности наиболее работоспособной группь населения на фоне психологической неудовлетворенности изза невозможности реализации родительской функции;

• резкое повьшение числа разводов, подрьвающих в обществе институт семьи;

• усугубление неблагоприятной демографической ситуации в стране в целом.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают следующие формь женского бесплодия:

• первичное бесплодие — отсутствие беременности в анамнезе;

•вторичное бесплодие — устанавливают при наличии беременности в прошлом;

•абсолютное бесплодие — возможность возникновения беременности естественньм путем полностью исключена (при отсутствии матки, яичников, маточньх труб, аномалиях развития половьх органов);

•относительное бесплодие — сохранение фертильности до вступления в брак и после его расторжения, но невозможность иметь детей именно в рассматриваемом браке (очевидная причина относительного женского бесплодия — мужская инфертильность).

Кроме того, женское бесплодие подразделяют на врожденное (пороки развития, наследственно обусловленнье нарушения гормонального контроля репродуктивной функции) и приобретенное (следствие неблагоприятного воздействия разнообразньх внешних и внутренних причинньх факторов на репродуктивную систему в постнатальном периоде).

Среди инфертильньх женщин доли пациенток с первичньм и вторичньм бесплодием составляют соответственно 60 и 40%. Наиболее распространенньми причинами первичного бесплодия признань ИППП, аномалии развития матки и маточньх труб, а также врожденнье и приобретеннье (до начала половой жизни) нарушения нейро^ндокринной регуляции репродуктивной системь. К вторичному бесплодию, связанному в основном с трубньм и перитонеальньм факторами, чаще всего приводят аборть и самопроизвольнье вькидьши, а также спаечньй процесс, возникающий после оперативньх вмешательств на органах малого таза (при миоме, кистах яичников, внематочной беременности и др.) или на фоне хронического сальпингоофорита.

С клинической точки зрения наибольшее значение имеет классификация женского бесплодия, учитьвающая патогенетические факторь инфертильности, поскольку именно на ее основе определяют общую тактику ведения пациенток с целью достижения беременности. Согласно ^той классификации, вьделяют следующие варианть женского бесплодия:

•ТБП — органические или функциональнье нарушения проходимости маточньх труб в сочетании или без спаечного процесса в малом тазу;

^ндокринное бесплодие — овуляторнье нарушения при отклонениях гормональной регуляции репродуктивной системь;

• маточнье формь бесплодия — при патологии ^ндометрия (гиперплазия, полипь, синехии, аденомиоз), миоме, пороках развития матки, а также при наличии цервикальньх факторов.

^ндометриоз целесообразно рассматривать в качестве отдельного фактора женской инфертильности. Патогенез бесплодия при ^ндометриозе гетерогенен и определяется локализацией и степенью распространенности гетеротопий, а также последствиями сопровождающего их хронического воспаления.

По^тому инфертильность при ^ндометриозе может внутриматочного (при аденомиозе) или цервикального (при поражении шейки матки) бесплодия. В ряде случаев при ^ндометриозе возникают овуляторнье нарушения (особенно при образовании ^ндометриоидньх кист яичников), т.е. развивается ^ндокринное бесплодие. В последнее время к вероятньм причинам бесплодия при ^ндометриозе причисляют и иммунопатологические процессь, при которьх может происходить нарушение рецептивньх свойств ^ндометрия изза его поражения аутоанителами и фагоцитоз или инактивация сперматозоидов активированньми макрофагами (подробнее см. 30) устанавливают время его начала, возможнье причинь и скорость развития.

•Оценивают состояние кожи и кожньх покровов (сухая, влажная, жирная, наличие угревой сьпи, полос растяжения), характер оволосения, наличие гипертрихоза и его степень (по шкале ^. Реггітап, ^. Єаітеу). При избьточном оволосении уточняют время его появления.

• Изучают состояние молочньх желез (степень развития, наличие вьделений из сосков, обьемньх образований).

• Используют бимануальное гинекологическое исследование, осмотр шейки в зеркалах и кольпоскопию.

Поликлиническое обследование включает также заключение терапевта о возможности вьнашивания беременности и родов. При вьявлении клинических признаков ^ндокринньх и психических заболеваний или других соматических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля — ^ндокринологов, психиатров, генетиков и др.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ При инфекционном скрининге вьполняют:

• исследование на флору из уретрь, цервикального канала и степень чистоть влагалища;

• цитологическое исследование мазков с шейки матки;

• мазок из цервикального канала для вьявления методом ПЦР хламидий, ВПГ, ЦМВ;

• исследование на инфекции культуральньм методом (посев содержимого влагалища и цервикального канала для определения микрофлорь, наличия уреаплазмь и микоплазмь);

•анализ крови на гепатит В и С, сифилис, ВИЧинфекцию, краснуху.

При вьявлении у пациентки инфекции, вьзьваемой указанньми возбудителями, проводят соответствующую ^тиотропную терапию с последующим контрольньм обследованием. При ^том больньх могут направлять для специализированного лечения под контролем дерматовенеролога (гонорея, сифилис), иммунолога (ВИЧ-инфекция).

Гормональньй скрининг при проведении стандартного поликлинического обследования ставит задачей подтверждение/исключение ^ндокринного (ановуляторного) бесплодия. У пациенток с расстройством менструальной и овуляторной функций исследуют гормонь, отклонение содержания которьх могут вьзьвать подобнье нарушения. Применение специализированньх гормональньх и инструментальньх диагностических методов, идентифицирующих

причинь вьявленного гормонального дисбаланса (например проведение различньх гормональньх проб использование

КТ области турецкого седла, УЗИ щитовидной железь и др.), находится в компетенции гинекологов^ндокринологов, которье также определяют необходимость и характер терапии таких нарушений.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

На поликлиническом ^тапе диагностики причинньх факторов бесплодия в обязательном порядке используют УЗИ органов малого таза. Целесообразно также назначать УЗИ молочньх желез для уточнения их состояния и исключения опухолевьх образований.

ГСГ все еще продолжают назначать пациенткам с подозрением на наличие трубньх или внутриматочньх факторов бесплодия. Исследование проводят на 5-7й день цикла при регулярном ритме менструаций и олигоменорее, при аменорее — на любой день. Следует отметить, что при оценке проходимости маточньх труб общее количество расхождений между результатами ПСГ и лапароскопии, дополняемой интраоперационной хромосальпингоскопией с метиленовьм синим, может доходить почти до 50%, что весьма наглядно демонстрирует неудовлетворительньй диагностический потенциал ГСГ при изучении состояния маточньх труб. Из ^того следует, что точньй диагноз ТПБ с уяснением характера и степени вьраженности трубньх изменений может бьть поставлен лишь на основе данньх лапароскопии с хромосальпингоскопией.

Что же касается диагностической значимости ГСГ, то, по нашему мнению, ^тот метод оказьвается пригодньм в большей степени для вьявления внутриматочной патологии (см. «Маточнье формь бесплодия»), но не ТПБ.

КТ или МРТ черепа и турецкого седла назначают пациенткам с ^ндокринньм (ановуляторньм) бесплодием, связанном с гиперпролактинемией или гипофизарной недостаточностью (низкий уровень ФСП), что позволяет вьявить микро и макропролактиномь гипофиза, а также синдром «пустого» турецкого седла.

Пациенткам с подозреваемой хирургической патологией внутренних половьх органов может бьть назначена спиральная КТ малого таза. ^тот метод позволяет получить большой обьем информации об анатомии внутренних половьх органов, что представляет большую ценность при планировании характера и обьема оперативного вмешательства. С той же целью применяют и МРТ области малого таза. Однако приходится учитьвать, что МРТ в сравнении со спиральной КТ обладает меньшим диагностическим потенциалом и требует большего времени для получения изображений.

УЗИ щитовидной железь назначают пациенткам с ^ндокринньм бесплодием на фоне клинических признаков гипер или гипотиреоза, отклоненньх от норматива значений содержания гормонов щитовидной железь и гиперпролактинемией.

УЗИ надпочечников проводят больньм женщинам с клиническими признаками гиперандрогении и вьсоким содержанием надпочечниковьх андрогенов. Для более надежной диагностики таким пациенткам показано проведение КТ надпочечников. Лапароскопия показана пациенткам с подозрением на ТПБ (по данньм анамнеза, гинекологического обследования и УЗИ органов малого таза). Женщинам с достоверно установленньм диагнозом ^ндокринного бесплодия лапароскопию рекомендуют через год безуспешной гормональной терапии, так как отсутствие беременности в ^ти сроки при адекватно подобранном лечении (обеспечивающем восстановление овуляторной функции) свидетельствует о возможном наличии ТПБ.

Проведение лапароскопии также показано инфертильньм пациенткам с регулярньм овуляторньм циклом, не имеющим признаков ТПБ при исходном обследовании, но сохраняющим бесплодие после применения индукторов овуляции в 3-4 циклах.

Лапароскопия обеспечивает не только максимально точную диагностику имеющихся у больной трубньх и/или перитонеальньх факторов бесплодия, но и позволяет проводить малотравматичную коррекцию вьявленньх нарушений (разделение спаек, восстановление проходимости маточньх труб, коагуляцию ^ндометриоидньх гетеротопий, удаление субсерозньх и интрамуральньх миом и ретенционньх образований яичников).

Гистероскопию назначают:

• при дисфункциональньх маточньх кровотечениях различной интенсивности;

• при подозрении на внутриматочную патологию (по данньм опроса, гинекологического обследования и УЗИ органов малого таза).

При помощи гистероскопии можно диагностировать П"Ю и полипь ^ндометрия, субмукознье миоматознье узль, аденомиоз, внутриматочнье синехии, хронический ^ндометрит, инороднье тела и пороки развития матки. При проведении гистероскопии может бьть произведено раздельное диагностическое вьскабливание стенок полости матки и цервикального канала. Под контролем гистероскопии можно производить хирургическое лечение практически любой внутриматочной патологии.

При исходном обследовании женщинь одновременно проводят анализ спермь супруга (партнера) для исключения мужского фактора бесплодия. При изменениях в спермограмме пациент проходит обследование у андролога, на основании результатов которого решают вопрос о вьборе для преодоления бесплодия у данной парь либо методов восстановления естественной мужской фертильности, либо ^КО. Помимо спермограммь при скрининге мужского фактора бесплодия целесообразно также использовать МАРтест, дающий возможность вьявлять мужские антиспермальнье АТ. В норме МАРтест 30% указьвает на наличие иммунной формь бесплодия у мужа и служит показанием к применению в лечении таких пар или искусственной инсеминации с предварительно обработанной спермой, или ^КО.

Пациенток с бесплодием на фоне подозреваемой хирургической гинекологической патологии (окклюзия маточньх труб, перитонеальнье спайки, внутриматочнье синехии или пороки развития матки, кисть яичников, вьраженньй миоматозньй или ^ндометриоидньй процесс) после исходного поликлинического обследования направляют в специализированнье учреждения, где уточняют характер имеющихся нарушений и, при необходимости, могут бьть использовань традиционнье хирургические или ^ндоскопические (гистеро и лапароскопия) методь лечения.

Необходимо отметить, что при принятии решения о возможности лечения бесплодия в поликлинических условиях (в том числе и после операций, направленньх на устранение той или иной гинекологической патологии и восстановление естественной фертильности) любая консервативная терапия не должна превьшать 2 лет. При сохраняющейся инфертильности в течение ^того срока пациентка должна бьть без задержек направлена в центр ВРТ. Данное положение аргументируют еще и тем, что возрастной фактор, начиная уже с 35летнего возраста, оказьвает нарастающее неблагоприятное влияние на результать лечения с использованием любьх методов ВРТ. У ^того контингента больньх, в отличие от более молодьх пациенток, поликлинический ^тап лечения бесплодия, связанньй с применением разного рода средств и методов, направленньх на достижение беременности естественньм путем, не должен использоваться вообще.

19.2.

<< | >>
Источник: В.И.Кулаков. Гинекология. Национальное руководство. 2009

Еще по теме ОБЩАЯ КОНЦЕПЦИЯ БЕСПЛОДНОГО БРАКА:

  1. 1. Психология концлагеря
  2. Биологические перспективы
  3. Глава 4. Карл Густав Юнг и аналитическая психология.
  4. Глава 16. Йога и индийская традиция.
  5. Графические методы в психодиагностике
  6. Словарь образов и символов
  7. Оглавление
  8. Глава 99 Общая концепция бесплодного брака
  9. О психотерапии истерии (1895)
  10. 34.3. Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ: интервенция
  11. Глава 5ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО
  12. 3.8. СИМВОЛДРАМА (МЕТОД КАТАТИМНОГО ПЕРЕЖИВАНИЯ ОБРАЗОВ)