<<
>>

Фоновьіе и предраковьіе состояния

Большинство злокачественних опухолей яичников развивается на фоне предшествующих доброкачественних опухолей. По^тому все истинние добро- качественние опухоли яичников следует рассматривать как предраковие со­стояния.

Опухоли яичников чаще развиваются у женщин с определенним премор- бидним фоном. Женщин с таким фоном следует относить к группе риска по развитию опухолей яичников (фоновие состояния).

Опухоли яичников отличаются от опухолей других органов большим раз- нообразием морфологического и клинического течений. Все они через различ­ние сроки и с разной частотой могут малигнизироваться. Не всегда, даже гисто­логически, удается определить начало ^того процесса (малигнизацию). По^тому считается оправданним различать опухоли яичников злокачественние и добро- качественние, виделяя пограничние состояния. Зто нашло отражение в Меж- дународной (ВОЗ, 1997) классификации.

Международная классификация опухолей яичников

I. ^пителиальньIе опухоли.

А. Серозние опухоли.

1. Доброкачественньїе:

а) цистаденома и папиллярная цистаденома;

б) поверхностная папиллома;

в) аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничние (потенциально низкой степени злокачественности):

а) цистаденома и папиллярная цистаденома;

б) поверхностная папиллома;

в) аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественньїе:

а) аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и па- пиллярная цистаденокарцинома;

б) поверхностная папиллярная карцинома;

в) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

Б. Муцинознме опухали.

1. Доброкачественньїе:

а) цистаденома;

б) аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничньїе (потенциально низкой степени злокачественности).

3. Злокачественньїе:

а) аденокарцинома и цистаденокарцинома;

б) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

В. Зндометриоиднме опухоли:

1. Доброкачественньїе:

а) аденома и цистаденома;

б) аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничньїе (потенциально низкой степени злокачественности):

а) аденома и цистаденома;

б) аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественньїе:

а) карцинома:

—аденокарцинома;

—аденоакантома;

—злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма;

б) ^ндометриоидная стромальная саркома;

в) мезодермальние (мюллерови) смешанние опухоли, го- мологичние и гетерологичние.

Г. Светлоклеточнме (мезонефроиднме) опухоли.

1. Доброкачественньїе: аденофиброма.

2. Пограничньїе (потенциально низкой степени злокачественности).

3. Злокачественньїе: карцинома и аденокарцинома.

Д. Опухоли Бреннера.

1. Доброкачественньїе.

2. Пограничньїе (пограничной злокачественности).

3. Злокачественньїе.

Е. Смешанние ^пителиальние опухоли.

1. Доброкачественньїе.

2. Пограничньїе (пограничной злокачественности).

3. Злокачественньїе.

Ж. Недифференцированная карцинома.

З. Неклассифицируемие ^пителиальние опухоли.

II. Опухоли стромьі полового тяжа.

A. Гранулезо-стромальноклеточние опухоли.

1. Гранулезоклеточная опухоль (доброкачественная, злокачественная).

2. Группа теком-фибром:

а) текома (доброкачественная, злокачественная);

б) фиброма;

в) неклассифицируемие.

3. Смешанние.

Б. Андробластоми, опухоли из клеток Сертоли и Лейдига.

1. Високодифференцированние:

а) тубулярная андробластома; опухоль из клеток Сертоли;

б) тубулярная андробластома с накоплением липидов; опухоль из клеток Сертоли с накоплением липидов (липидная фол- ликулома Лесена);

в) опухоль из клеток Сертоли и Лейдига;

г) опухоль из клеток Лейдига; опухоль из хилюсних кле­ток

2. Промежуточной (переходной) дифференцировки.

3. Низкодифференцированние (саркоматоидние).

4. С гетерологическими ^лементами.

B. Гинандробластома.

Г. Неклассифицируемие опухоли строми полового тяжа.

III. Липиднокуіеточньїе (липоидноклегочньїе) опухоли.

IV. Герминогенньїе опухоли.

A. Дисгерминома.

Б. Опухоль ^ндодермального синуса.

B.

Змбриональная карцинома.

Г. Полтмбриома.

Д. Хориотпителиома.

Е. Тератоми.

1. Незрелие.

2. Зрелие:

а) солидние;

б) кистозние:

—дермоидная киста;

—дермоидная киста с малигнизацией.

3. Моподермальние (високоспециализированние):

а) струма яичника;

б) карциноид;

в) струма яичника и карциноид;

г) другие.

V. Гонадобластома.

А. Чистая (без примеси других форм).

Б. Сметанная (с дисгерминомой и другими формами герминоген- них опухолей).

VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичньїх для яичников.

VII. Неклассифицированньїе опухоли.

VIII. Вторичньїе (метастатические) опухоли.

IX. Опухолевидньїе процессьі.

A. Лютеома беременности.

Б. Гиперплазия строми яичников и гипертекоз.

B. Массивний отек яичника.

Г. Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела.

Д. Множественние фолликулярние кисти (поликистозние яичники).

Е. Множественние лютеинизированние фолликулярние кисти

и/или кисти желтих тел.

Ж. Зндометриоз.

3. Поверхностние ^пителиальние кисти-включения (герминаль-

ние кисти-включения).

И. Простие кисти.

К. Воспалительние процесси.

Л. Параовариальние кисти.

Опухоли I группи, развивающиеся из ^пителиальной ткани, — самие многочисленние. Половина из них являются злокачественними, а другие обла­дают високой вероятностью малигнизации.

Часто встречаются и опухоли яичников II группи, развивающиеся из строми полового тяжа. До 30% из них также имеют злокачественное течение, а остальние нередко дают поздние (через 5—30 лет) рецидиви.

Липидноклеточние опухоли (III группа) встречаются крайне редко и сре­ди них почти не наблюдается злокачественних.

Из герминогенних опухолей (IV группа) доброкачественное течение от­мечается только при зрелих тератомах (дермоидние кисти) и високодифферен- цированних опухолях типа струми яичника. Все другие опухоли ^той группи обладают злокачественним течением.

Опухоли V—VII групп встречаются крайне редко.

Опухоли любих локализаций в организме могут обусловить метастатиче- ские опухоли яичников (VIII группа), которие чаще бивают двусторонними и клинически протекают как и первичние с учетом симптоматики первичной ло­кализации.

Из опухолевидних процессов (IX группа) большинство являются ретен- ционними образованиями (фолликулиновие, лютеиновие, тека-лютеиновие и др.). Они возникают за счет скопления жидкого содержимого и растяжения кап­сули фолликула, желтого тела и др. Характерним для ретенционних образова- ний является отсутствие пролиферирующих клеточних ^лементов, что присуще истинним опухолям. По^тому теоретически малигнизации ретенционних обра- зований не должно бить. Однако трудности дифференциальной диагностики обусловили такую же тактику лечения ретенционних образований, как и истин- них опухолей яичников.

Ретенционние образования обично являются следствием гормональних нарушений, обусловленних ^ндогенними и ^кзогенними (ятрогенними) факто­рами.

Клиническая картина фонових и предракових заболеваний яичников, с одной сторони, характеризуется разнообразием симптомов, нередко специфи- ческих для каждого вида опухоли, с другой — скудностью их. Последнее об- стоятельство является одной из важних причин того, что рак яичников у жен­щин во всем мире часто диагностируется уже в запущенних (III—IV) стадиях. Отмечается, что ^то имеет место в 70—80% случаев.

Фоновими состояниями для развития опухолей яичников являются те преморбидние процесси, которие имеют место у женщин, относящихся к груп- пам риска ^той патологии, с соответствующей характерной для них клиниче­ской картиной.

Все опухоли яичников имеют единую симптоматику при возникновении таких осложнений, как полний или частичний перекрут ножки, разрив капсу­ли, дегенерация с распадом опухоли.

При полном перекруте ножки опухоли (свише 180°) резко нарушаются ее кровоснабжение и питание, постепенно приводящие к некрозу. Зто проявляется клинической картиной «острого живота»: резкие боли, симптоми раздражения брюшини (перитонеальние симптоми), тошнота, рвота, повишение температу­ри, учащение пульса. В последующем наблюдается клиника перитонита со все- ми общими и местними проявлениями. При частичном перекруте ножки опухо­ли яичника отмеченние симптоми развиваются более медленно и вначале менее вираженни

Болевой симптом и увеличение живота являются характерними для всех опухолей яичников, но они часто не вираженни и больними не замечаются.

При фиброме яичников — единственной доброкачественной опухоли кроме текоми отмечается симптоматика, схожая со злокачественними опухоля­ми: асцит, гидроторакс и анемия (триада Мейгса). Текома яичников также может сопровождаться асцитом как при злокачественном, так и при доброкачествен- ном течении.

Маскулинизирующие опухоли встречаются чаще в юношеском и моло- дом, а также в постменопаузальном возрастах и будут характеризоваться явле­ниями дефеминизации, а затем вирилизации. В периоде полового созревания отмечается преждевременное половое развитие по гетеросексуальному типу

Гранулезоклеточние (феминизирующие) опухоли проявляются симпто­мами гипер^строгении: у девочек наступает преждевременное половое созрева­ние по изосексуальному типу, у женщин детородного возраста — нарушения менструального цикла, у женщин постменопаузального периода — маточние кровотечения.

При дисгерминомах также наблюдаются нарушения менструальной функции.

Большинство опухолей яичников протекает со скудной симптоматикой, даже при начавшихся процессах малигнизации. И по^тому даже рак яичников нередко диагностируется с развитием асцита — специфического симптома для ^той патологии.

Диагностика опухолей яичников основана на данних анамнеза (особенно отягощенного по опухолевим заболеваниям, в том числе у родственников — ге- неалогический анамнез), клинической картини, осмотра и вспомогательних ме­тодов исследования.

В настоящее время принято виделять раннюю (доклиническую) и клини- ческую диагностику опухолей яичников Зффективность последней хорошо ил- люстрируется данними, приведенними Я.В. Бохманом (1989): при обращении больних до 1 месяца с момента возникновения у них первих симптомов запу- щенние стадии (III—IV) заболевания били виявлени у 74,7%, до 3 месяцев — у 85,8% и до 6 месяцев — у 90,3% больних. По^тому следует помнить, что, кроме клинического, существует доклинический период, в течение которого развивается опухолевий (злокачественний) процесс. Именно по^тому важней- шими в ранней диагностике опухолей яичников считаются профилактические осмотри и вспомогательние методи исследования.

Цитологический метод (пунктатов из брюшной полости через задний свод, из опухолей, мазков-отпечатков с разрезов опухоли) позволяет диагности- ровать явления малигнизации в 70— 95% случаев.

С помощью рентгенологических методов можно обнаружить опухоли яичников (пневмогинекорафия) и наличие метастазов или первичних источни- ков при метастатическом раке (рентгеноскопия и рентгенография желудочно- кишечного тракта, легких и др.). Компьютерная томография применяется для дифференциальной диагностики доброкачественних и злокачественних опухо­лей яичников. Еще более точен в ^том плане метод ядерно-магнитного резонан- са.

Ультразвуковое исследование нашло самое широкое применение для ди­агностики опухолей яичников и значительно ограничило рентгенологические и инвазивние методи. УЗИ часто используется при скрининге для раннего вияв- ления опухолей яичников у женщин в группах риска.

Лапароскопия и диагностическая лапаротомия — более сложние, но наи­более информативние методи, назначаемие на 2-м ^тапе обследования.

Лечение доброкачественних опухолей яичников осуществляется хирур- гическим методом. Исключением могут бить опухолевидние (ретенционние) образования, при которих, учитивая гормональний генез их развития, вначале может использоваться гормонотерапия. Зто допустимо при тщательном обсле- довании, подтверждающем их ретенционний характер, и исключении других опухолевих и предопухолевих заболеваний гениталий. Зто рискованное реше­ние может бить принято только по отношению к молодим женщинам. В таких случаях проводится гормональная терапия, схожая с таковой при железисто- кистозной гиперплазии ^ндометрия у женщин детородного возраста. В таких случаях для оценки ^ффективности проводимого лечения показани кон- трольние обследования в динамике (УЗИ, кольпоскопия, цитология, гистеро­скопия). Принципиально же из-за трудностей дифференциальной диагностики и при опухолевидних заболеваниях яичников и при истинних опухолях прово­дится хирургическое вмешательство.

Разрез брюшной стенки при оперативном вмешательстве должен бить продольним для последующего контрольного обследования органов брюшной полости (сальника, желудка, печени, поддиафрагмальной области, кишечника) и почек. Во время операции осуществляются дополнительние исследования для диагностики возможной малигнизации опухоли (срочное цитологическое ис­следование мазков-отпечатков из разреза опухоли). При доброкачественних опухолях яичников у молодих женщин можно ограничиться резекцией в преде- лах здоровой ткани с тщательним осмотром второго яичника и гистологиче­ским исследованием удаленного препарата. Нецелесообразно ^то делать при опухолях яичников I, II, IV и V групп, при которих часто отмечаются злокачест- венное течение или високая угроза перехода опухоли в рак, а также частие ре­цидиви.

При пограничних опухолях вибор тактики лечения проводится с учетом индивидуальних особенностей. Чаще она такая же, как и при злокачественних новообразованиях: ^кстирпация или ампутация матки с придатками и удаление сальника независимо от результатов визуального осмотра, поскольку при отсут­ствии очагов макроскопического поражения могут иметь место микроочаги злокачественного роста. В последующем таким больним проводятся по показа­ниям лучевая терапия и химиотерапия.

Таким образом, при оперативних вмешательствах по поводу доб­рокачественних опухолей следует соблюдать следующие правила:

• в детском и пубертатном возрастах необходимо стремиться к сохране- нию неизмененной ткани яичников как при односторонних, так и двусторонних опухолях;

• в репродуктивном возрасте также должни соблюдаться принципи орга- носохраняющего или щадящего лечения (оставление неизмененних второго яичника, матки);

• в постменопаузальном периоде показана радикальная операция — уда­ление матки с придатками;

• в предменопаузальном периоде (46—49 лет) вопрос о тактике лечения решается индивидуально, в зависимости от вида опухоли, возможности ее по- тенциальной малигнизации. В случае сохранения второго яичника целесообраз­но сделать его резекцию для патологического исследования.

Предопухолевие состояния маточних труб наименее изучени. Частота рака маточних труб по отношению ко всем злокачественним опухолям генита­лий составляет 0,2—1,0%.

Данние о том, что хронические воспалительние процесси часто предше- ствуют раку труб или сочетаются с ним, свидетельствуют, что ^та патология может считаться предопухолевим состоянием, хотя А.И. Серебров отрицал связь злокачественних новообразований с воспалительними процессами.

Не исключается генез опухолей труб из-за гормональних нарушений.

Чаще из предракових состояний труб встречаются полипоз слизистой оболочки и лимфангиоми, реже — миома, липома, тератома.

Клинически опухоли труб могут проявляться болями, серозними или се- розно-кровянистими виделениями, увеличением придатков. Диагноз ставится на основании анамнестических и клинических данних, а также специальних методов исследования (УЗИ, цитология, лапароскопия и диагностическая лапа- ротомия).

Лечение при правильно поставленном диагнозе — хирургическое.

С целью профилактики рака труб рекомендуется их удалять при различ­них операциях по поводу патологии гениталий.

22.2.

<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Гинекология. 2004

Еще по теме Фоновьіе и предраковьіе состояния:

  1. СОДЕРЖАНИЕ
  2. Причинно-следственньїе связии роль отдельньїх факторов рискав возникновении и развитии фоновь х заболеваний и предраковьіхсостояний шейки матки
  3. Методьі лечения доброкачественньїхи предраковьіх заболеванийшейки матки
  4. Системньїй патогенетический подходпри проведении диагностики, комплексной дифференцированнойтерапии и реабилитации, их значимость
  5. Методологические подходьіведения больньїхи основньїе принципи лечения
  6. Методы восстановления травм мягких тканей родовых путей
  7. ПРЕАРАКОВЬІЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЬХ ОРГАНОВ
  8. ОПУХОЛИ ПОЛОВИХ ОРГАНОВ
  9. ЛИТЕРАТУРА
  10. Рак шейки матки
  11. Глава 12 ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
  12. Глава 14 РАК ЗНДОМЕТРИЯ
  13. Фоновьіе и предраковьіе состояния
  14. Содержание
  15. г ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЬІ и ВЛАГАЛИЩА
  16. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЬЇЕ ОПУХОЛИ ВУЛЬВЬІ И ВЛАГАЛИЩА
  17. РАК ЗНДОМЕТРИЯ
  18. ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ