<<
>>

8.2 Доброкачественные опухоли яичников

Большинство злокачественных опухолей яичников развиваются на фоне предшествующих доброкачественных опухолей, которые по своему строению и форме значительно отличаются друг от друга.

Поэтому все истинные доброкачественные опухоли яичников следует рассматривать как предраковые состояния.

Киста яичника — это образование ретенционного характера, увеличивается пассивно за счет накопления в ней жидкого содержимого; клеточные элементы не пролиферируют.

¦ 400 Практическая гинекология

Кистома яичника — это активно растущая опухоль, увеличивается за счет пролиферации клеток эпителия и накопления транссудата или экссудата внутри ее камер. Жидкое содержимое вырабатывается клетками цилиндрического или кубического эпителия, выстилающего стенки камер.

Этиопатогенез. Анатомическое и гистологическое строение яичников обусловливает морфологическое многообразие опухолей. Важнейшей структурно-функциональной частью яичника является фолликулярный аппарат. Фолликулы имеют соединительную оболочку (теку), состоящую из внутреннего и наружного слоев. Внутри фолликул выстлан фолликулярным эпителием, из которого формируются зернистая и гранулезная оболочки. Последняя связана с созреванием яйцеклетки. Вмес-те с тека-тканью она участвует в выработке эстрогенных гормонов. Межуточная ткань коркового слоя содержит хилюсные клетки, выделяющие андрогены.

Гистогенез опухолей яичников, в том числе доброкачественных, до конца не изучен, чем и объясняются разногласия в отношении происхождения той или иной опухоли. Опухоли яичников имеют разнообразные клинико-морфологические проявления. Покровный эпителий яичников, яйцеклетки на разных этапах созревания, гранулезные клетки, тека-ткань, лейдиговские клетки, рудиментарные эмбриональные структуры, тканевые дистопии, неспецифическая соединительная ткань, сосуды, нервы — все эти компоненты могут быть источниками разнообразных опухолей [34].

Определенную роль в развитии опухолей яичников играет возраст женщины.

Большинство опухолей яичников развиваются в возрасте от 31 до 60 лет (чаще после 40 лет), 50 % составляют пациентки в постменопаузальном периоде.

Факторы риска возникновения опухолей яичников:

частые инфекционные заболевания в детском возрасте;

нарушение менструального цикла (в том числе наступление менопаузы после 50 лет); маточные кровотечения в постменопаузальном периоде;

отсутствие половой жизни и ее нерегулярность;

применение ВМК с целью контрацепции;

бесплодие (первичное и вторичное); большое количество абортов в анамнезе; патологическое течение родов;

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников 401

наличие других гормонозависимых опухолей (матки, молочных желез);

сопутствующая эндокринная патология (ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы);

отягощенная наследственность онкологического профиля;

пища, содержащая большое количество жиров и белков, приводящая к стимуляции эндокринной системы, изменению гормонального баланса в сторону повыше-ния содержания гонадотропных и стероидных гормонов яичника.

Международная гистологическая классификация опухолей яичников (ВОЗ, 1997) I. Эпителиальные опухоли (цистаденомы)

А. Серозные опухоли

1. Доброкачественные:

а) цистаденома и папиллярная цистаденома;

б) поверхностная папиллома;

в) аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничные (потенциально низкой злокачественности):

а) цистаденома и папиллярная цистаденома;

б) поверхностная папиллома;

в) аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественные:

а) аденокарцинома (в т.ч. папиллярная), цистадено-

карцинома;

б) поверхностная папиллярная карцинома;

в) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

Б. Муцинозные опухоли

1. Доброкачественные:

а) цистаденома;

б) аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничные (потенциально низкой злокачественности):

а) цистаденома;

б) аденофиброма и цистаденофиброма.

3.

Злокачественные:

402 Практическая гинекология

а) аденокарцинома и цистаденокарцинома;

б) злокачественные аденофиброма и цистаденофибро-

ма.

В. Эндометриоидные опухоли

1. Доброкачественные:

а) аденома и цистаденома;

б) аденофиброма и цистаденофиброма.

Пограничные (потенциально низкой злокачественности): аденома и цисаденома.

Злокачественные:

а) карцинома: аденокарцинома, аденоакантома, злока

чественная аденофиброма и цистаденофиброма;

б) эндометриоидная стромальная саркома.

Г. Светлоклеточные опухоли

Доброкачественные: аденофиброма.

Пограничные (потенциально низкой злокачественности).

Злокачественные: карцинома и аденокарцинома.

Д. Опухоли Бреннера: доброкачественные, пограничные, злокачественные.

Е. Смешанные эпителиальные опухоли

Доброкачественные.

Пограничные (потенциально низкой злокачественности).

Злокачественные.

Ж. Недифференцированные карциномы

3. Неклассифицируемые эпителиальные опухоли

И. Опухоли стромы полового тяжа

А. Гранулезостромальноклеточные опухоли

Гранулезоклеточная опухоль.

Группа теком-фибром: текома, фиброма, неклассифи-цируемые.

Б. Андробластомы (опухоли из клеток Сертоли и Лейдига) 1. Высокодифференцированные:

а) опухоль из клеток Сертоли;

б) опухоли из клеток Сертоли с накоплением липидов;

в) опухоли из клеток Сертоли и Лейдига;

г) опухоли из клеток Лейдига, опухоль из хилюсных

клеток.

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников 403

Промежуточные (переходной дифференцировки).

Низкодифференцированные (саркоматоидные).

С гетерологическими элементами. В. Гинандробластома

Г. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа

III. Герминогенные опухоли

A. Дисгерминома

Б. Опухоль эпидермалъного синуса

B. Хорионэпителиома

Г. Эмбриональная карцинома

Д. Тератомы: незрелые и зрелые (солидные; кистозные: дер-моидная киста, дермоидная киста с малигнизацией).

Монодермальные (высокоспециализированные):

а) струма яичника;

б) карциноид;

в) струма яичника и карциноид и др.

Е. Смешанные герминогенные опухоли

Гонабластома.

Опухоли, неспецифичные для яичников.

Неклассифицируемые опухоли.

IV. Вторичные (метастатические) опухоли

Доброкачественные: эндометриоз яичников.

Злокачественные: рак Крукенберга, метастатическая аденокарцинома.

V. Опухолевидные процессы

Лютеома беременности.

Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз.

Массивный отек яичника.

Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела.

Множественные фолликулярные кисты (поликистоз-ные яичники).

Множественные фолликулярные кисты и/ или желтые тела.

Поверхностные эпителиальные кисты включения.

Простые кисты.

9. Воспалительные процессы.

10. Параовариальные кисты.

404 Практическая гинекология

Диагностика

1. Анамнез.

2. Гинекологическое исследование (выявление опухоли и

определение ее величины, консистенции, подвижности, чувс

твительности, расположения по отношению к органам малого

таза, характера поверхности опухоли).

Ректовагинальное исследование (для исключения прорастания опухоли в другие органы малого таза).

Ультразвуковое исследование: с наполненным мочевым пузырем; трансвагинальная эхография.

Пункция кистозных образований с последующим цитологическим исследованием полученной жидкости.

Цветовая допплерография (дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей).

Определение опухолеассоциированных маркеров, в частности, СА-125; СА-19,9; СА-72,4.

Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография.

Рентгенография желудочно-кишечного тракта (для исключения метастатической опухоли, рака Крукенберга).

Ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия.

Цитоскопия и экскреторная урография.

Лимфо- и ангиография (в исключительных случаях).

-

8.2.1. Эпителиальные

доброкачественные

опухоли яичников

Наибольшую группу доброкачественных эпителиальных опухолей яичников представляют цистаденомы :серозные (простые, сосочковые) и муцинозные.

Простая серозная цистаденома (гладкостенная цилиоэпи-телиальная цистаденома, серозная киста) — истинная доброкачественная опухоль яичника.

Серозная цистаденома покрыта низким кубическим эпителием, под которым располагается со-единительнотканная строма. Внутренняя поверхность выстлана реснитчатым эпителием, способным к пролиферации.

Макроскопически поверхность опухоли гладкая, опухоль располагается сбоку от матки или в заднем своде. Чаще опухоль односторонняя, однокамерная, овоидной формы, тугоэлас-

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников 405

тической консистенции. Обычно содержимое опухоли представлено прозрачной серозной жидкостью соломенного цвета. Микроскопически определяется хорошо дифференцированный эпителий трубного типа, который может становиться индифферентным, уплощенно-кубическим в растянутых содержимым образованиях.

Клинически проявляет себя редко. Определяется во время профосмотров или когда больные обращаются по поводу тупых, ноющих болей различной выраженности внизу живота, в поясничной или паховых областях. Боли нередко иррадиируют в нижние конечности и пояснично-крестцовую область, могут сопровождаться дизурическими явлениями. Боли, как правило, не связаны с менструальным циклом, возникают вследствие раздражения и воспаления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов, раздражения нервных окончаний и сплетений сосудистой системы органов малого таза, а также из-за натяжения капсулы опухоли, нарушения кровоснабжения стенки опухоли. Цистаденома переходит в рак крайне редко.

Папиллярные цистаденомы — опухоли, для которых характерны сосочковые разрастания на поверхности яичника. В зависимости от локализации сосочков выделяют: инвертирующую форму (сосочки расположены по внутренней поверхности капсулы); эвертирующую форму (сосочки расположены по наружной поверхности капсулы); смешанную форму (сосочки распо-ложены по наружной и по внутренней поверхности капсулы). Выстилает сосочки высокий или плоский эпителий. Строма их может быть рыхлой или плотной. Разрастания могут заполнять большую часть цистаденомы и напоминать «цветную капусту», вызывая подозрение на злокачественный рост.

Развитие папиллярных цистаденом характеризуется обычно двухсторонним поражением яичников и интралигаментарным распространением опухоли.

Очень часто они сопровождаются асцитом.

Клинические симптомы появляются раньше, чем при глад-костенных, что обусловлено двусторонним поражением и инт-ралигаментарным размещением опухоли.

Папиллярные цистаденомы могут распространяться на большом протяжении, диссеминировать по брюшине. Возник-

406 Практическая гинекология

новение асцита связано с разрастанием сосочков по поверхности опухоли и по брюшине, вследствие нарушения резорбтивной способности брюшины маточно-прямокишечного пространства. Эвертирующие папиллярные цистаденомы гораздо чаще бывают двусторонними и течение заболевания более тяжелое. При этой форме в два раза чаще встречается асцит. Это позволяет считать эвертирующую папиллярную опухоль в клиническом отношении более тяжелой, чем инвертирующую.

Осложнением папиллярной цистаденомы может быть ма-лигнизация.

Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная цистаденома) занимает по частоте второе место после цилиоэпителиальных опухолей и составляет 1/3 доброкачественных опухолей яичника. Выявляется во все периоды жизни, чаще в постменопаузаль-ном периоде. Опухоль покрыта низким кубическим эпителием. Подлежащая строма в стенке муцинозных цистаденом образована фиброзной тканью различной клеточной плотности, внутренняя поверхность выстлана высоким призматическим эпителием со светлой цитоплазмой.

Муцинозные цистаденомы почти всегда многокамерные. Камеры наполнены слизистым или желеобразным содержимым, желтоватого, реже бурого цвета . Истинным муцинозным цистаденомам не свойственны папиллярные структуры. Размеры муцинозной цистаденомы обычно значительные, встречаются и гигантские, диаметром 30—50 см. Наружная и внутренняя поверхности стенок гладкие.

Муцинозные аденофибромы и цистаденофибромы — редкие разновидности муцинозных опухолей. Их структура сходна с серозными аденофибромами яичника, они отличаются только муцинозным эпителием.

Пограничная муцинозная цистаденома потенциально злокачественная. Опухоли этого типа имеют форму кист и по внешнему виду не имеют существенных отличий от простых цистаденом. Пограничные муцинозные цистаденомы представляют собой большие многокамерные образования с гладкой внутренней поверхностью и очагово-уплощенной капсулой. Эпителий, выстилающий пограничные цистаденомы, характеризуется полиморфизмом и гиперхроматозом, а также

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников 407

повышенной митотической активностью ядер. Пограничная муцинозная цистаденома отличается от муцинозного рака отсутствием инвазии опухолевого эпителия. При муцинозных опухолях возникает нарушение менструального цикла, чувство тяжести внизу живота, увеличение его в объеме, нарушение функции соседних органов в виде запоров и дизурических явлений. Репродуктивная функция нарушена у каждой пятой обследуемой.

Псевдомиксома яичника и брюшины — редкая разновидность муцинозной опухоли, происходящая из муцинозных цистаденом, цистаденокарцином, а также из дивертикулов червеобразного отростка. Развитие псевдомиксомы связано либо с разрывом стенки муцинозной опухоли яичника, либо с прорастанием и пропитыванием всей толщи стенки камеры опухоли без видимого разрыва. Заболевание наблюдается у женщин старше 50 лет. Распознавание псевдомиксомы до операции крайне затруднительно. Характерных клинических признаков, на основании которых можно было бы поставить диагноз, нет. Основная жалоба больных - боль внизу живота, чаще тупая, реже приступообразная. Заболевание нередко начинается под видом хронического, рецидивирующего аппендицита или опухоли брюшной полости неопределенной локализации. Отмечается притупление перкуторного звука по всему животу, пальпаторно определяются тестоватость, характерный «коллоидный» треск или «хруст», поскольку коллоидные массы при псевдомиксоме не переливаются, как при асците. Больные жалуются на потерю аппетита, метеоризм, диспепсические явления. Возможно формирование кишечных свищей, появление отеков, развитие кахексии, повышение температуры тела, изменение формулы крови. Смерть наступает вследствие нарастающей интоксикации и сердечно-сосудистой недостаточности.

Лечение эпителиальных опухолей оперативное. Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от возраста больной, величины и злокачественности образования, а также от сопутствующих заболеваний.

При простой серозной цистаденоме в молодом возрасте допустимо вылущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника. У женщин более старшего возраста удаляют придатки матки с пораженной стороны. При простой серозной цистаде-

408 Практическая гинекология

номе пограничного типа у женщин репродуктивного возраста удаляют опухоль с пораженной стороны с биопсией коллатерального яичника с оментэктомией (удаление большого сальника). У пациенток перименопаузального возраста выполняют надвлагалищную ампутацию матки и/или экстирпацию матки с придатками и оментэктомию.

Папиллярная цистаденома вследствие выраженности про-лиферативных процессов требует более радикальной операции. При поражении одного яичника, если папиллярные разрастания располагаются лишь на внутренней поверхности капсулы, у молодой женщины допустимы удаление придатков пораженной стороны и биопсия другого яичника. При поражении обоих яичников производят надвлагалищную ампутацию матки с обоими придатками. Если папиллярные разрастания обнару-живаются на поверхности капсулы, в любом возрасте осуществляется надвлагалищная ампутация матки с придатками или экстирпация матки и удаление сальника.

При пограничной папиллярной цистаденоме односторон-ней локализации у молодых пациенток допустимы удаление придатков матки пораженной стороны, резекция другого яичника и оментэктомия. У пациенток перименопаузального возраста выполняют экстирпацию матки с придатками с обеих сторон и удаляют сальник [83].

Лечение муцинозной цистаденомы оперативное: удаление пораженного яичника у пациенток репродуктивного возраста. В пре- и постменопаузальном периоде необходимо удаление придатков с обеих сторон вместе с маткой. Прогноз благоприятный.

При псевдомиксоме показана немедленная радикальная операция с резекцией сальника и пристеночной брюшины с имплантами, а также освобождением брюшной полости от студенистых масс. Объем хирургического вмешательства определяется состоянием больной и вовлечением в процесс органов брюшной полости. Прогноз при псевдомиксоме неблагоприятный. Возможны частые рецидивы, при которых показано повторное оперативное вмешательство. Больные умирают от прогрессирующего истощения, поскольку полностью освободить брюшную полость от излившихся студенистых масс не удается.

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников 409

8.2.2. Опухоли стромы полового тяжа (гормонально-активные)

К опухолям стромы полового тяжа относятся гранулезо-стромально-клеточные опухоли (гранулезная опухоль и группа теком-фибром) и андробластомы — опухоли, которые происходят из гранулезных клеток, тека-клеток, клеток Сертоли, клеток Лейдига и фибробластов стромы яичников. В отдельных случаях женские и мужские опухолевые компоненты сочетаются (гинандробластомы). Гормонально-зависимые опухоли разделяются на феминизирующие (гранулезоклеточные и текома) и маскулинизирующие (андробластома).

Большинство новообразований содержат клетки овариаль-ного типа (гранулезо-стромально-клеточные опухоли). Меньшая часть представлена производными клеток тестикулярного типа (Сертоли-стромальноклеточные опухоли). При невозможности дифференцировать женские и мужские разновидности опухолей можно использовать термин «неклассифицируемые опухоли полового тяжа и стромы яичника». Опухоли стромы полового тяжа составляют около 8 % всех овариальных образований [111].

Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте: гранулезо-клеточная чаще у детей и в молодом возрасте, текома — в пре- и постменопаузе и крайне редко у детей. Гра-нулезоклеточная опухоль (фолликулома) развивается из гранулезной ткани, сходной по строению с зернистым эпителием зреющего фолликула. Текома состоит из клеток, похожих на тека-клетки атретических фолликулов. Гранулезоклеточные опухоли составляют 1—2 % всех новообразований яичника. Те-комы встречаются в 3 раза реже.

Клинические проявления связаны с гормональной активностью феминизирующих опухолей. Гранулезоклеточная опухоль «ювенильного типа» обусловливает преждевременное половое созревание, которое правильнее считать ложным в связи с отсутствием овуляции. У девочек появляются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков; определяются черты эстрогенного влияния — симптом «зрачка», цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение тела матки. Соматическое развитие не ускорено. Костный возраст соответст-

410 Практическая гинекология

вует календарному. В репродуктивном возрасте возможны дисфункциональные маточные кровотечения. Феминизирующие опухоли в пожилом возрасте проявляются, как правило, метроррагией, что служит особенно значимым симптомом новообразования. В постменопаузальном периоде повышен уровень эстрогенных гормонов с «омоложением» пациентки. В эндометрии могут выявляться пролиферативные процессы: железисто-кистозная гиперплазия, нередко с атипией различной степени, полипы эндометрия, возможно развитие адено-карциномы эндометрия.

Диагноз устанавливают на основании выраженной клинической картины, данных общего осмотра и гинекологического исследования, тестов функциональной диагностики, уровня гормонов, УЗИ с цветовым допплеровским картированием, лапароскопии.

Гормонопродуцирующая феминизирующая опухоль яичника при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании определяется как одностороннее образование диаметром от 4 до 20 см (в среднем 10-12 см), плотной или тугоэластической консистенции (в зависимости от доли фиброзной или текама-тозной стромы), подвижное, гладкостенное, безболезненное.

Гранулезноклеточная опухоль имеет четкую капсулу, на разрезе выраженную дольчатость и желтый цвет, очаговые кровоизлияния и поля некроза. У текомы капсула обычно отсутствует: на разрезе видно солидное строение, ткань с желтоватым оттенком вплоть до интенсивного желтого цвета. Очаги кровоизлияния, кисты не типичны. В большинстве случаев текомы — односторонние и редко малигнизируются. Диаметр колеблется от 5 до 10 см.

Лечение феминизирующих опухолей только оперативное. Объем и доступ (лапаротомия — лапароскопия) зависят от возраста больной, величины образования, состояния другого яич-ника и парааортальных лимфатических узлов, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.

Во время операции делают срочное гистологическое исследование, ревизию брюшной полости, тщательно осматривают другой яичник, при его увеличении показана биопсия.

У девочек и пациенток репродуктивного периода при доброкачественной гранулезоклеточной опухоли удаляют только

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников 411

пораженный яичник. В перименопаузальном возрасте выпол-няют надвлагалищную ампутацию матки с придатками или экстирпацию (в зависимости от изменений в эндометрии).

Лечение фиброфибромы яичника оперативное. Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от величины опухоли, возраста пациентки и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Удаляют придатки матки пораженной стороны при отсутствии показаний для удаления матки у пациенток репродуктивного возраста. Прогноз благо-приятный.

8.2.3. Герминогенные опухоли

Герминогенные опухоли (герминомы) возникают из первичных зародышевых клеток, способных дифференцироваться в любые ткани. Из них может образоваться как зрелая ,так и незрелая тератома. Если клетки опухоли находяться на стадии ранней эмбриональной дифференцировки, то образуется дис-герминома, хорионэпителиома, эмбриональная карцинома или опухоль эндодермального синуса.

Среди термином наиболее низкодифференцированной (злокачественной) опухолью считают дисгерминому.

Дисгерминома (семинома) яичника — плотная, бугристая опухоль, расположенная в позадиматочном пространстве. Типичная дисгерминома представлена солидной опухолью округлой или овоидной формы с гладкой белесоватой фиброзной капсулой. Опухоль может достигать значительных размеров, полностью замещая ткань яичника. Дисгерминома при небольших узлах имеет различную консистенцию. На разрезе ткань опухоли желтоватая, бледно-бурая с розовым оттенком.

Жалобы больных неспецифические, иногда появляются тупые тянущие боли внизу живота, общее недомогание, дизури-ческие явления, слабость, сонливость, утомляемость, нарушения менструального цикла.

Дисгерминома, появившись в яичнике и срастаясь с маткой, маточной трубой и соседними органами, в дальнейшем может полностью его вытеснить. У трети больных с дисгерминомой отмечается поражение и второго яичника. Метастазирование обычно происходит лимфогенным путем с поражением лимфа-

412 Практическая гинекология

тических узлов общей подвздошной артерии, дистальной части брюшной аорты и надключичных лимфатических узлов. Гематогенные метастазы встречаются в терминальной стадии заболевания, чаще в печени, легких, костях.

Из других дисгермином следует упомянуть хорионэпителио-му. Это злокачественное новообразование, которое развивается из элементов хориона (синцития и ланггансова слоя). Для диа-гностики важно обнаружение в крови пациентки высокого титра термостабильного хорионического гонадотропина.

Незрелые тератомы (тератобластомы) — это низкодиф-ференцированные злокачественные быстрорастущие опухоли. Встречаются гораздо реже, чем зрелые. При микроскопическом исследовании определяются в сочетании производных всех трех зародышевых слоев. Поверхность разреза обычно пестрая, от бледно-серого до темно-бурого цвета. При осмотре определяются кости, хрящи, волосы, опухоль содержит жировые массы. Обычно располагается сбоку от матки, односторонняя, неправильной формы, неравномерно мягкой, местами плотной консистенции в зависимости от преобладающего типа тканей и некротических изменений, больших размеров, с бугристой поверхностью, малоподвижная, чувствительная при пальпации. Больные жалуются на боли внизу живота, слабость, вялость, утомляемость, снижение работоспособности. Опухоль быстро растет, проростает капсулу, дает метастазы в забрюшинные лимфатические узлы, легкие, печень, головной мозг. В крови определяется высокий уровень фетоглобулина.

Зрелые тератомы. Кистозная форма зрелой тератомы — де-рмоидная киста. Состоит из хорошо дифференцированных производных всех трех зародышевых листков с преобладанием эктодермальных элементов. Опухоль является однокамерной кистой, всегда доброкачественная и лишь изредка проявляет признаки малигнизации. Капсула дермоидной кисты плотная, фиброзная, различной толщины, поверхность гладкая, блес-тящая. Тератома на разрезе напоминает мешок, содержащий густую массу, состоящую из сала и волос, часто встречаются хорошо сформированные зубы. Внутренняя поверхность стенки выстлана цилиндрическим или кубическим эпителием. Объектом особо тщательного гистологического исследования является дермоидный бугорок с целью исключения малигнизации.

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников 413

Дермоидная киста растет чрезвычайно медленно и, как правило, не вызывает никаких симптомов, обнаруживается случайно при онкопрофилактических осмотрах женщин. Иногда появляются ди-зурические явления, чувство тяжести внизу живота. В ряде случаев происходит перекрут ножки дермоидной кисты, возникает симптоматика «острого живота», требующая экстренного оперативного вмешательства. Чрезвычайно редко при зрелой тератоме возникает злокачественный процесс, в основном — тератобластома.

Зрелая солидная тератома — редкая опухоль яичников, встречается у детей и молодых женщин. Солидные тератомы состоят из зрелых тканей, они доброкачественные и имеют благоприятный прогноз.

Струма яичника— опухоль, которая по гистологической структуре похожа на щитовидную железу, относится к зрелой тератоме. Обычно односторонняя, быстро растет, но сохраняет доброкачественный характер. Клинически проявляется в виде явлений тиреотоксикоза, сочетающегося с наличием опухоли яичника (быстрорастущей, плотной консистенции, с неровной поверхностью, относительно небольших размеров, на ножке). Окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании.

Гонадобластома — доброкачественная опухоль, которая никогда не метастазирует, однако часто сочетается в одном и том же яичнике или в другом яичнике с дисгерминомой. Она возникает в дисгенетических гонадах у больных с женским фенотипом и мужским кариотипом, как правило, обнаруживается в обеих гонадах.

Лечение дисгермином только хирургическое с последующей лучевой терапией и химиотерапией. Объем хирургического вмешательства зависит от стадии поражения (I стадия — опухоль не выходит за пределы яичника, II стадия — опухоль пе-реходит на органы малого таза, III стадия — поражение органов за пределами малого таза, IV стадия — поражение печени и легких).

При поражении одного яичника (I стадия) показано одно-или двустороннее удаление гонад и обязательное исследование парааортальных лимфатических узлов и сальника. При II стадии заболевания производят экстирпацию или надвлагалищ-

414 Практическая гинекология

ную ампутацию матки с придатками, резекция сальника. При III стадии — объем операции расширяется в зависимости от расположения метастазов и величины опухоли.

Следует подчеркнуть, что у больных с дисгенезией гонад (особенно при несоответствии кариотипа фенотипу) предпочитают удалять обе гонады (даже при очень малых размерах дис-герминомы), так как велика возможность развития опухоли во второй оставленной гонаде.

Лечение хорионэпителиомы заключается в экстирпации матки с придатками с последующей химиотерапией и гормонотерапией.

Лечение зрелых тератом хирургическое. Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от величины объемного образования, возраста пациентки и сопутствующей гениталь-ной и экстрагенитальной патологии. У молодых женщин и девочек следует по возможности ограничиться частичной резекцией яичника в пределах здоровой ткани (кистэктомия). Предпочтительно использовать лапароскопический доступ с применением эвакуирующего мешочка. У пациенток пери-менопаузального возраста показана надвлагалищная ампутация матки с придатками с обеих сторон. Допустимо удаление придатков матки с пораженной стороны, если матка не изменена.

Лечение незрелых тератом хирургическое. Производят удаление матки с придатками и сальника с последующей химиотерапией.

Лечение струмы яичника заключается в удалении кистомы вместе с яичником; гонадобластомы — удаление придатков с обеих сторон и оментэктомия. При сочетании с дисгермино-мой — последующая химиотерапия.

8.2.4. Вторичные (метастатические) опухоли

Выделяют доброкачественные опухоли: эндометриоз яичников (глава 9) и злокачественные: рак Крукенберга (метастатический рак в яичники из пищеварительного канала), метастатическая аденокарцинома (метастазы из молочной железы).

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников 415

8.2.5. Опухолевидные процессы

К наиболее часто встречающимся доброкачественным не-бластоматозным опухолям относятся фолликулярная, лютеи-новая, эндометриоидная (шоколадная), параовариальная кисты, опухолевидные образования вследствие воспалительного процесса.

Фолликулярная киста развивается из первичного яичникового фолликула. Имеет гладкую поверхность и тонкую капсулу. Изнутри капсула кисты покрыта одним или двумя слоями клеток кубического эпителия. Содержимое фолликулярной кисты— прозрачная лимонно-желтого цвета жидкость, которая не содержит слизи или муцина. Киста растет в сторону брюшной полости.

Клинически киста может проявить себя маточными крово-течениями в результате гиперпродукции эстрогенов, которые приводят к гиперпластическим процессам в слизистой оболочке матки, незначительной тянущей болью внизу живота, а при перекруте ножки кисты — схваткообразной болью. Неослож-ненная фолликулярная киста небольших размеров, как правило, протекает бессимптомно и выявляется при гинекологическом осмотре.

Лечение фолликулярной кисты заключается в применении комбинированных оральных контрацептивов, тормозящих гонадотропную стимуляцию яичников под одновременным наблюдением за ростом кисты с помощью ультразвукового сканирования. Оперативное удаление показано в тех случаях, когда не наблюдается уменьшение размеров кисты в течении трех месяцев лечения, тем более если симптомы избыточной эстро-генизации нарастают.

Киста желтого тела является функциональной кистой яичника, которую иногда называют «кистозным желтым телом». Киста желтого тела обычно бывает односторонней, диаметром до 5 см, имеет складчатую поверхность, окрашена в желтый цвет, содержит прозрачную или геморрагического характера жидкость. Она образуется под влиянием избытка гонадотроп-ных гормонов, возможно, пролактина. Не исключена роль воспалительного процесса в области придатков матки, спо-

416 Практическая гинекология

собствующего нарушению лимфо- и кровообращения в области желтого тела. Киста желтого тела продуцирует повышенное количество прогестерона, и поскольку она существует дольше, чем обычное желтое тело, то у женщин при наличии этого образования возникает задержка очередной менструации.

Лечение кисты желтого тела заключается в проведении противовоспалительных мероприятий. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение лапароскопическим путем. Такая тактика оправдана в связи с невозможностью исключить истинную опухоль яичника иными способами.

Эндометриоидная (шоколадная) киста обычно бывает небольшой величины, содержит густую жидкость темно-коричневого цвета, сопровождается массивными воспалительными спайками с соседними органами. Киста является результатом имплантации в яичник эндометрия, занесенного по маточным трубам из полости матки. Эндометрий развивается на поверхности яичников и проходит все фазы менструального цикла вплоть до выделения менструальной крови. Вокруг яичника образуются асептические воспалительные спайки с окружающей брюшиной и органами.

Клинически эндометриоидная киста сопровождается болевым синдромом. Боль связана с менструальным циклом, нарастает во время менструации, стихает или исчезает после менструации. При разрыве капсулы эндометриоидной кисты развивается клиника «острого живота».

Лечение эндометриоидной кисты состоит в удалении кисты, коагуляции эндометриоидных гетеротопий брюшины, маточных труб и связок. В послеоперационном периоде проводится регуляция гипофизарно-яичниковых отношений. С этой целью применяют данол, даназол, декапептил и другие препараты, снижающие секрецию гонадотропинов.

Параовариальная киста развивается из канальцев придат-ка яичника. Киста локализуется между листками широкой связки матки (интралигаментарно), чаще она односторонняя, гладкостенная, округлой формы, однокамерная. Содержимое кисты серозное, похоже на транссудат. Клинически долго себя не проявляет из-за медленного роста. При увеличении до значительных размеров появляется болевой синдром с явлениями

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки ы яичников 417

компрессии — боль внизу живота и поясницы (на стороне кисты) распирающего характера.

Лечение параовариальной кисты заключается в проведении оперативной лапароскопии. При неосложненной кисте операция сводится к ее энуклеации с рассечением листка широкой связки матки (лучше спереди) из интралигаментарного пространства. При этом яичник и маточная труба сохраняются. Несмотря на значительную деформацию и растяжение маточной трубы, благодаря хорошей ретракционной способности, маточная труба сокращается и восстанавливает свою прежнюю форму.

<< | >>
Источник: Лихачев В.К.. Практическая гинекология : Руководство для врачей — М.: ООО «Медицинское информационное агентство»,2007. — 664 с.. 2007

Еще по теме 8.2 Доброкачественные опухоли яичников:

  1. ГЛАВА 8ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МАТКИ И ЯИЧНИКОВ
  2. 8.2 Доброкачественные опухоли яичников
  3. Глава 14. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
  4. Глава 49 Опухоли и опухолевидные образования яичников у детей и подростков
  5. Глава 97 Опухоли и опухолевидньїе образования яичников
  6. ОПУХОЛИ ПОЛОВИХ ОРГАНОВ
  7. ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА
  8. Доброкачественные опухоли
  9. Опухоли яичников
  10. Перекрут ножки опухоли яичника
  11. Глава 10 ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЬІЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ
  12. Опухоли яичников