<<
>>

ГЛАВА 12СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИВ ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИЙ

СВ. Чермных

Лечение инфекционной патологии продолжает оставаться актуальной проблемой в практике акушеров-гинекологов и неонатоло-гов. До настоящего времени не удается справиться с инфекциями, несмотря на широкое использование антибиотиков.

Практически нет инфекционных заболеваний, которые бы не сопровождались значительной интоксикацией, причем последняя и определяет тяжесть состояния, являясь основным механизмом танатогенеза, существенно влияя на общий исход заболевания.

Структура эндотоксикоза складывается из бактериальных эндо- и экзотоксинов, поступающих в циркуляцию продуктов воспаления и тканевой деструкции из первичных очагов воспаления, вторичных метаболических расстройств и токсического иммунодефицита. Клинические проявления различных инфекций многолики, так же, как и разнообразна тропность и избирательность органных поражений в результате эндотоксикоза (поражение миокарда при дифтерии, печени при вирусных гепатитах, лептоспирозе, головного мозга при энцефалите, ботулизме и т. д.). Однако в большин-стве случаев наблюдаются сочетанные поражения многих органов и систем.

По современным представлениям, гнойно-септические заболевания (ГСЗ) развиваются не вследствие прогрессирующей инфек-

420

Глава 12

ции, а в результате генерализованного воспаления, общей реакции организма. В последние годы ГСЗ трансформировались в синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) — сложный патологический процесс, неоднородный по этиологии и тяжести течения, сопровождающийся нарушением микро- и макроциркуляции крови, водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия, структурными и ультраструктурными изменениями механизмов естественной детоксикации, развитием депрессии иммунной системы на фоне накопления в организме избыточного количества продуктов промежуточного, конечного или «извращенного» метаболизма, оказывающих токсическое воздействие на органы и системы жизнеобеспечения.

Для развития эндотоксикоза необходимы два условия — избыточное образование токсических веществ и функциональная недостаточность органов и систем защиты. Любые патологические процессы у беременных, особенно на фоне экстрагенитальных и инфекционных заболеваний, приводящие к гипоксии, способствуют повреждению клеток и запускают компен-саторные механизмы по обезвреживанию и удалению образующихся эндогенных токсических веществ. При длительном массивном воздействии повреждающих факторов компенсаторные защитные резервы организма истощаются и нарастающие метаболические нарушения приводят к развитию эндогенной интоксикации в системе мать-плацента-плод. На фоне эндотоксикоза в организме матери меняются условия для развития плода, причем пораженную плаценту можно рассматривать как постоянно действующий источник и резервуар токсических веществ. После родов система мать-молочная железа-плод является аналогом системы мать-плацента-плод.

Среди решающих факторов неблагоприятного исхода при гнойно-септических заболеваниях и осложнениях выступают:

поздняя диагностика;

бессистемная инфузионно-трансфузионная терапия;

нерациональная антибактериальная терапия;

отсутствие эфферентных методов лечения.

Увеличение частоты побочных реакций и осложнений, появившихся в результате проведения лекарственной терапии инфекционных заболеваний, гнойно-воспалительных осложнений, а также отсутствие эффекта в случае использования только традиционных методов лечения, требуют поиска новых подходов к решению проблемы борьбы с инфекцией. Одним из них является внедрение методов трансфузиологической гемокоррекции (МТГ), которые позволяют расширить возможности в оказании профилактических

421

Глава 12

(в группе риска) и лечебных мероприятий при гнойно-воспалительных заболеваниях и осложнениях, бактериальных и вирусных инфекциях. При большинстве хронических заболеваний, когда внешних признаков эндотоксикоза нет, имеются существенные расстройства внутренней среды, определяющие течение этих заболеваний.

В таких случаях эфферентная терапия сочетается с фотогемотерапией для более эффективного восстановления сдвигов в иммунной системе.

Трансфузиологическая гемокоррекция — целенаправленные экстра- и интракорпоральные воздействия (биологическое, химическое, механическое, физическое или фармакологическое) на морфологический состав и физиологические свойства крови или другой жидкой среды организма (отдельные компоненты крови, лимфу, спинномозговую или асцитическую жидкость, раневое отделяемое и т. д.) с целью управления функциями тканей, органов и систем организма. МТГ можно разделить на две большие группы — эфферентные и неэфферентные (табл. 12.1).

Эфферентные методы трансфузиологической гемокоррекции — извлечение и последующее удаление из крови и других жидких сред организма, находящихся в экстракорпоральном контуре, раз-Таблица 12.1. Методы трансфузиологической гемокоррекции (А.А. Рагимов, И.Н. Соловьева, Москва, 2003)

Эфферентные Неэфферентные Ультрафильтрация Ультрафиолетовое облучение ауто- Гемофильтрация (ГФ) крови (АУФОК) Плазмофильтрация Лазерное облучение крови (ЭЛОК) Лимфосорбция Радиационное облучение крови и Гемосорбция (ГС) тканевых жидкостей Ликворосорбция Лекарственная обработка отдельных Иммунная сорбция компонентов крови — лейкоцитов, Аффинная сорбция лимфоцитов и др. Плазмаферез (ПА), плазмосорб- Озонотерапия (ОТ) ция (ПС) Цитаферез Гемодиафильтрация Перитонеальный диализ Кишечный диализ 422

Глава 12

личных субстратов: молекул газов, воды, биологически активных веществ, электролитов, химических соединений, или целиком жидких сред и их компонентов — плазмы, лимфы, клеток крови, ликвора, раневого отделяемого или цельной крови.

Неэфферентные методы трансфузиологической гемокоррек-ции — методы физического (например, световое или радиационное облучение, нагревание, охлаждение), механического, химического или фармакологического воздействия на кровь и другие жидкие среды организма или их компоненты без непосредственного удаления из них каких-либо субстратов.

С помощью определенных технологий (мембранной, центрифужной, сорбционной, преципитационной, электромагнитной, электрохимической) МТГ моделируют одно или несколько основных направлений физиологической детоксикации в организме человека: разведение и иммобилизацию, биотрансформацию, удаление токсических субстанций.

Комплексное воздействие эффе-рентной терапии на организм больного проявляется сочетанием трех групп эффектов: специфических (детоксикация, иммуно-, реокоррекция), неспецифических (гемодинамические реакции, перераспределение клеток крови, активация эндокринных и ката-болических процессов и т. д.), дополнительных (искусственная управляемая гемодилюция, введение инфузионных и трансфузи-онных средств, медикаментозных препаратов направленного действия и т. д.).

Основные механизмы воздействия МТГ:

прямое выведение и биотрансформация патологических субстратов (антигенов, антител, ЦИК, биологически активных веществ и т. п.);

удаление грубодисперсных белков и продуктов их деградации;

активация факторов антиоксидантной защиты;

восстановление функциональных возможностей собственных органов и систем детоксикации;

улучшение свойств моноцитарно-макрофагальной системы;

изменение сосудистого тонуса;

снижение вязкости крови, общего периферического сопро-тивления;

улучшение агрегационных характеристик клеток крови, повышение пластичности и деформируемости эритроцитов;

улучшение микроциркуляции, возрастание транскапиллярного обмена;

423

— Глава 12 — —

оптимизация обменных нарушений, кислородного и тканевого метаболизма;

разблокирование клеточных рецепторов, что приводит к повышению чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам;

активизация гемопоэза, регенеративных процессов.

На этапе планирования беременности и в дородовом отделении показаниями к МТГ являются:

хронические воспалительные заболевания половых органов, часто рецидивирующие, не поддающиеся лечению традиционными методами;

экстрагенитальные очаги инфекции;

цитомегаловирусная и герпетическая инфекции;

— сопутствующая экстрагенитальная патология (сахарный

диабет, пиелонефрит, анемия и др.);

преэклампсия;

аллергические, изо- и аутоиммунные состояния, АФС, ДВС-синдром.

У таких больных группы риска по развитию гнойно-септических осложнений (ГСО) септический процесс чаще осложняется полиорганной недостаточностью в связи с быстрым развитием синдрома общей воспалительной реакции, нарушением микроциркуляции и гемостаза.

Эфферентная терапия в этих случаях выступает лечебной мерой основной патологии и средством профилактики воспалительных осложнений.

В послеродовом отделении МТГ предназначены для лечения и профилактики воспалительных осложнений и показаны прежде всего:

при осложненном течении послеродового периода, сопровождающемся синдромом эндогенной интоксикации (метроэндомет-рит, перитонит, раневая инфекция);

как профилактика гнойно-септических осложнений у женщин с факторами риска: патологические и осложненные роды, преэклампсия, эклампсия, кровотечение и гемотрансфузия, длительный безводный промежуток, повреждение мягких тканей, оперативные роды, наличие генитальных и экстрагенитальных очагов инфекции, длительная и массивная лекарственная терапия, осложненный эпидемиологический и аллергологический анамнез;

и, как эстафета, при продолжении терапии, начатой раньше в комплексном лечении экстрагенитальной и аутоиммунной патологии (анемия, бронхиальная астма, сахарный диабет, антифосфо-липидный синдром, гломерулонефрит, пневмония, СКВ и т. п.).

424

— Глава 12

Ни один из методов сам по себе не решает проблему ликвидации эндогенной интоксикации. Для достижения желаемого результата при ГСЗ необходима комбинация методов гемокоррекции в одном экстракорпоральном контуре, выполнение сочетанных операций друг за другом или параллельно. Это позволяет потенцировать эффекты основной операции, нивелировать ее отрицательное действие или увеличивать селективность. Например, между сеансами плазмафереза проводится лазерное или ультрафиолетовое облучение крови, положительный эффект при этом достигается в 90% случаев.

Группу риска по внутриутробному инфицированию, гипоксии, нарушению развития плода, его внутриутробной гибели, невынашиванию составляют беременные с урогенитальной и вирусной инфекциями. Основной причиной развития и хронизации этих инфекций считают ослабление защитных сил организма вследствие перенесенных ранее заболеваний и различных видов экзо- и эндо-токсикозов.

Длительная антибактериальная терапия нередко приводит к тяжелому дисбактериозу кишечника и активизации условно-патогенной флоры. Кроме того, во время беременности необходимо придерживаться некоторых ограничений в медикаментозной терапии. Наиболее патогенетически обоснованным подходом к лечению этих хрониоинфекций является эфферентная терапия, направленная на выведение тех патологических продуктов, которые способствовали вторичной иммунодепрессии, а также квантовые методы иммуностимуляции, озонотерапия.

По данным целого ряда авторов, методом выбора для лечения и профилактики хронической рецидивирующей герпетической и ци-томегаловирусной инфекции как на этапе планирования, так и во время беременности, является плазмаферез. Он оказывает эффект детоксикации, стимулирует клеточный, гуморальный иммунитет и реакции неспецифической резистентности. Проведение плазмафереза показано при наличии антигенов к ВПГ, ЦМВ в цервикаль-ном канале, повышении коагулянтных свойств и нарушении реологических показателей крови, дисбалансе иммунологических параметров, высоком уровне в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов М, G, Е, А, отягощенном акушерском и гинекологическом анамнезе (невынашивание, бесплодие), осложненном течении настоящей беременности (токсикоз, преэклампсия, фетоплацентарная недостаточность). Плазмаферез проводится как до, так и в любом сроке беременности, курс терапии — 2-3 сеанса через 1-2 дня, далее — по показаниям. Плазмаферез сочетается с АУФОК, ЭЛОК, озонотерапией, применением

425

Глава 12 —

нормального человеческого иммуноглобулина для внутривенного введения, специфического иммуноглобулина, метаболической терапией. После проведения такой терапии отмечается нормализация субпопуляционного состава Т-клеточной системы, иммуноре-гуляторного индекса, количества циркулирующих иммунных комплексов, местно в цервикальном канале увеличивается в 4 раза содержание лизоцима. У 84% пролеченных пациенток, планирующих беременность, в течение 6 месяцев не наблюдалось рецидива вирусной инфекции без назначения химиотерапии, в 97% беременность завершилась благополучно.

Хроническое воспаление придатков матки характеризуется затяжным, часто рецидивирующим течением, развитием осложнений (бесплодие, нарушение менструального цикла, болевой синдром и т.п.), резистентностью к проводимой терапии. Применение антибактериальной терапии не решает в полной мере данной проблемы, т. к. при длительно текущем хроническом воспалении отмечаются выраженные склеротические и дистрофические изменения, ведущие к морфологическим и функциональным нарушениям. В настоящее время доказано, что условно-патогенные микроорганизмы имеют много общих антигенов с тканями организма-хозяина. Этим обусловлена возможность их прямого участия в такой патологии, как самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, интранатальная гипоксия плода.

Персистирующая вирусная инфекция ведет к индукции аутоиммунных реакций, развитию локальных иммунологических процессов, активации системы гемостаза и развитию диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания. Комплекс этих изменений нарушает процессы инвазии и развития трофобласта, оказывает прямое и опосредованное эмбриотоксическое действие, что в конечном итоге заканчивается прерыванием беременности. Активация макрофагов, лимфоцитов и естественных киллеров приводит к запуску цитокинового каскада.

В основе острого и хронического воспаления лежит нарушение баланса между синтезом прововоспалительных и противовоспалительных цитокинов, что ведет к усилению системных и локальных признаков воспаления. Таким образом, при лечении воспалительного процесса встает вопрос не только о том, как долго проводить антибактериальную терапию, но и о том, как нормализовать цито-киновый баланс, как погасить прокоагулянтный каскад. С помощью плазмафереза и сорбционных методов возможно удаление из кровеносного русла средних молекул, растворимых форм рецепто-

426

Глава 12 —

ров и их агонистов. Лечение хронического сальпингоофорита должно быть комплексным, с использованием средств, оказывающих этиотропное и патогенетическое воздействие на все звенья развития воспаления (рис. 12.1). При лечении хронических воспалительных заболеваниях гениталий с применением ПА отмечаются усиление влияния активирующих десинхронизирующих структур головного мозга, восстановление корково-подкорковых взаимоотношений, нормализация характера электрической активности головного мозга и ответных реакций на афферентные раздражители, состояния гипотоламо-гипофизарной системы, функции яичников и надпочечников.

Это способствует исчезновению болевого синдрома в 72% случаев, нормализации сексуальной и менструальной функций в 78% наблюдений, восстановление репродуктивной функции после лечения с использованием ПА имеет место у 38% больных. ПА является эффективным методом в лечении нарушений в системе гемостаза и у женщин с хроническим сальпингоофоритом и бесплодием, проведение его целесообразно в подготовке к ЭКО и переносу эмбриона.

Сепсис относится к «управляемым» причинам в структуре материнской смертности, профилактика которой должна строиться не только на правильной врачебной тактике, но и на современной инструментальной базе, т. е. наряду с высокой квалификацией врачей должны быть условия, позволяющие применять современные технологии лечения. Анализ причин материнской смертности от акушерского сепсиса российских коллег, опыт нашей работы показал необходимость более широкого внедрения в практику акушерских стационаров МТГ, которые наряду с современными про-граммами инфузионной и антибактериальной терапии позволяют управлять ситуацией при неотложных состояниях. При гнойно-септических осложнениях антибиотики применимы на ранних этапах заболевания, а при синдроме системного воспалительного ответа только сочетание с эфферентными методами дает какую-то надежду на спасение, особенно при развившемся синдроме полиорганной недостаточности, причем МТГ лучше применять, когда еще нет критической, «провальной» ситуации.

В последнее время отмечается снижение приоритетного значения антибактериальной терапии в лечении ГСЗ. Известна возрастающая лекарственная резистентность микроорганизмов, что вынуждает использовать ударные дозы антибиотиков, при этом быстрее происходит аллергизация, развиваются дисбактериоз, генерализованные формы кандидоза, проявляются гепато-нефро-ото-токсические эффекты. Выявлено и повышение уровня свободного

427

Глава 12

Рис. 12.1. Основные лечебные мероприятия

при хроническом воспалительном процессе в придатках матки

(И.С. Сидорова с соавт., Москва, 2003)

428

Глава 12 —

эндотоксина на 50%, что обеспечивается разрушением бактериальных мембран. Кроме того, антибиотики эффективны только при сохранных иммунных реакциях, при иммуносупрессии они не приносят значительного успеха. Перитонеальный экссудат, наложение фибрина, инфицированные кровяные сгустки и девитализи-рованные ткани служат питательной средой для микроорганизмов и не всегда доступны воздействию антибиотиков и антисептиков. Гнойно-септические заболевания, особенно септический шок, всегда сопровождаются развитием процессов тромбообразования, свойственных синдрому ДВС. Возникающие при этом агрегаты, особенно тромбы, «замуровывают» микробные частицы, создавая благоприятные условия для некробиотических процессов и затрудняя воздействие естественных элиминирующих факторов и лекар-ственных средств. Таким образом, терапия ГСЗ должна быть комплексной, интенсивной, включающей как общее воздействие на организм, так и на первичный очаг инфекции. Лечение должно проводиться с учетом патофизиологических особенностей системного воспаления.

Лечебная тактика должна включать:

диагностику ГСЗ;

устранение источника ГСЗ;

консервативные мероприятия;

активные методы детоксикации.

Основное направление терапии — разрыв цепной реакции воспаления, снижение токсичной концентрации эндогенных медиаторов и препятствие их синтезу, связывание и удаление их на наиболее ранних этапах развития заболевания. МТГ расширяют возможности лечебных воздействий, позволяют удалять из организма различные токсические вещества, разгружать органы естественной детоксикации, восстанавливать их функцию. Очень важно то, что МТГ, устраняя полиорганные нарушения, предупреждают развитие необратимости, улучшая результаты лечения. Они обладают выраженным детоксикационным, антигииоксическим, противовоспалительным, иммунокорригирующим действием при минимальном использовании медикаментозных средств.

Плазмаферез включается в программу комплексной интенсивной терапии у больных с эндогенной интоксикацией, вызванной различными причинами. Он эффективен при многих острых и хронических заболеваниях и в комплексной терапии позволяет получить у большего числа больных положительные результаты, сократить сроки лечения, уменьшить вероятность хронизации заболевания. При хронических заболеваниях можно не только купи-

429

Глава 12

ровать очередное обострение, но и увеличить сроки ремиссии, предупредить или отсрочить рецидивы болезни.

При гнойно-септических процессах различной локализации и интенсивности ПА обеспечивает более быстрое улучшение клини-ческого состояния больных (снижение температуры тела, уменьшение одышки, нормализацию артериального давления и пульса), нормализацию лабораторных показателей, по сравнению с больными, пролеченными без применения ПА. В частности, лейкоцитарный индекс интоксикации снижается в 1,5 раза, уровень молекул средней массы — в 2-3 раза. Согласно опыту нашей работы, наиболее эффективно применение ПА на ранних этапах заболевания, при средних объемах удаленной плазмы (ОУП) и при удаленном очаге инфекции. При наличии очага инфекции ПА можно использовать в качестве подготовки к радикальной операции. Причем при эндометрите, первичном перитоните МТГ дают шанс сохранения органа при правильном их назначении.

Своевременно поставленный клинический диагноз в значительной степени позволяет определить выбор начальной интенсивной терапии, а часто — соблюсти принцип «золотого часа». Известно, что эффективность интенсивной терапии любого критического состояния во многом определяется наряду с выбором средств и методов, ее своевременностью.

Например, в отделении реанимации и интенсивной терапии при тяжелых формах инфекционных осложнений у родильниц целесообразна двухэтапная методика проведения плазмафереза. На первом этапе терапии плазмаферез проводится в 1-2-е сутки манифестации гнойно-септического осложнения до оперативного лечения гнойного очага с плазмоэксфузией не менее 50% объема циркулирующей плазмы (ОЦП), что позволяет выполнить хирургическое вмешательство при стабильной гемодинамике и купированном ДВС-синдроме. На втором этапе плазмаферез проводится в раннем послеоперационном периоде (70% ОЦП) с целью удаления из кровотока токсических субстанций, наибольший выброс которых происходит во время операции. Плазмовозмещение в этой ситуации осуществляется кристаллоидными, коллоидными растворами, свежезамороженной донорской плазмой, альбумином. Такая тактика позволяет существенно снизить материнскую летальность (с 64 до 15,6% — в 4 раза). Проведение эфферентной терапии в более поздние сроки существенно не влияет на уровень летальности (табл. 12.2).

Возможности оказания помощи тяжелым больным расширяет выполнение мембранного ПА. Малый объем экстракорпорального

430

Глава 12

Таблица 12.2. Летальность у родильниц с гнойно-септическими

осложнениями в зависимости от применения

экстракорпоральных методов (А.Н. Дюгеев с соавт., 1996)

Программа терапии Количество больных Летальность 1. Без плазмафереза 20 13(65%) 2. Проведенный плазмаферез 18 7 (38%) — ранний (до 2-х сут.) 12 2(16,6%) — поздний (от 2-х сут. и далее) 6 5(82,3%) контура позволяет проводить операцию больным с нестабильной гемодинамикой, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Мы имеем большой опыт проведения непрерывного мембранного плазмафереза с помощью аппаратов «Гемос ПФ-12» и «Гемофеникс» (Москва).

Почти в 90% случаев синдром полиорганной недостаточности (СПОН) имеет инфекционную природу. В случаях развившегося синдрома полиорганной недостаточности необходимо проведение гемофильтрации или гемодиализа, сорбционных методов, квантовой гемотерапии. В настоящее время многие специалисты при ГСЗ отдают предпочтение изолированной продленной гемофильтрации (ГФ). Это объясняется удалением медиаторов воспаления, цитоки-нов, депрессантов миокарда. ГФ является методом выбора при синдроме полиорганной недостаточности, особенно при развитии «шокового легкого». Применение этих методов перспективно у беременных с недостаточностью кровообращения, у больных с ГСЗ и ГСО на фоне патологии почек и печени. При наличии острой или хронической почечной недостаточности, сопровождающейся нарушением экскреторной функции почек, задержкой воды и низкомолекулярных шлаков, методом выбора является гемодиализ. При септическом шоке необходимо сочетание гемодиализа и гемофильтрации. Метод каскадной плазмофильтрации позволяет удалить высокомолекулярную часть плазмы, антитела и иммунные комплексы, что в большинстве наблюдений не требует замещения удаляемого объема белками.

Абсолютными противопоказаниями к МТГ в этих случаях являются:

необратимые повреждения головного мозга и других жизненно важных органов;

неостановленное кровотечение.

431

Глава 12

Одновременно с плазмаферезом целесообразно использовать гастроэнтеросорбцию, так как желудочно-кишечный тракт при ГСЗ сам становится источником эндотоксемии.

Перитонит сопровождается тяжелой эндотоксемией: активная антибактериальная терапия, мобилизация собственных защитных сил приводят к массовому лизису бактерий и деструкции клеток с освобождением огромного количества эндо- и экзотоксинов, которые способствуют высвобождению других биологически активных веществ. Массированное накопление в крови самых разных эндотоксинов в условиях истощения и недостаточности систем естественной детоксикации приводит к стойкой токсемии, основным последствием которой является синдром полиорганной недостаточности. Все эти факторы продолжают свое отрицательное воздействие даже после ликвидации источника перитонита. Это делает обоснованным проведение комплексных интенсивных курсов эфферентной, фотогемо- и окислительной терапии. При этом массивный плазмообмен с замещением удаляемой плазмы свежезамороженной донорской плазмой в объеме 0,7-1,2 ОЦП способствует наиболее быстрому и качественному восстановлению гомеостаза.

Развитию острой печеночной недостаточности при вирусных гепатитах способствует не столько прямое воздействие вирусов, повреждающих гепатоциты, сколько целый каскад метаболических расстройств с накоплением высокотоксичных продуктов. Все это с особой остротой определяет необходимость проведения детоксикации и эфферентной терапии на высоте проявлений синдрома эндогенной интоксикации наряду с мерами по иммуностимуляции методами квантовой терапии, использованием непрямого экстро-химического окисления крови.

При кишечных инфекциях определенное значение имеет и энте-росорбция, предотвращающая всасывание из просвета кишечника энтерогенных и бактериальных токсинов.

С целью усиления лечебного воздействия МТГ эффективны различные методы обработки аутокрови и ее компонентов (например, гипохлоритом натрия), гепаринокриопреципитация, АУФОК, озонированный физиологический раствор. В комплексной интенсивной терапии заслуживают внимания такие мероприятия, как гипербарическая оксигенация.

Фотомодифицированная кровь воздействует на нервную, эндо-кринную, ферментные системы организма, при этом ярко проявляется регулирующее, нормализующее ее действие на различные показатели гомеостаза и физиологические функции организма. Она позволяет повысить безопасность и лечебную эффективность таких

432

Глава 12

методов, как ПА и ГС. Сеансы АУФОК чередуются с процедурами ПА или ГС, либо во время этих операций проводится фотомодификация возвращаемой больному крови или взвеси эритроцитов. Это позволяет снизить гемостатический потенциал крови, ее вязкость и уменьшить дозу вводимого гепарина, а также повысить иммуно-корригирующий и реологический эффекты экстракорпоральной гемокоррекции.

Основные патогенетические механизмы и эффекты воздействия АУФОК:

увеличение кислородной емкости за счет высокой степени насыщения гемоглобина кислородом, улучшение доставки кислорода и утилизации его тканями;

улучшение реологических свойств и гемостатического потенциала крови и микроциркуляции;

модуляция факторов неспецифической резистентности гуморального и клеточного иммунитета;

активация процессов обмена и энергосинтеза;

активация системы антиоксидазной защиты;

увеличение активности протеолитических ферментов;

благоприятное влияние на гормональный профиль организма;

бактерицидный эффект и детоксикация.

АУФОК показан для включения в комплексную терапию больных с гнойно-септическими и воспалительными заболеваниями гениталий специфической и неспецифической природы, что уже через 2-3 сеанса улучшает общее состояние пациентов, снижает интенсивность болей из очага поражения и высокую температуру, улучшает центральное и периферическое кровообращение, снижает уровень эндогенной интоксикации. Показания и методика применения АУФОК в этих случаях зависят от тяжести состояния больных и степени нарушения в системе микроциркуляции. Обычно объем гемоэксфузии составляет 1,5-3 мл/кг массы тела, число сеансов — 5-10; при хроническом процессе АУФОК может применяться в качестве самостоятельной терапии, в острых ситуациях — в составе комплексного лечения, на фоне введения антибактериальных препаратов.

В акушерско-гинекологической практике методом выбора может стать лазерное эндоваскулярное облучение крови (ЭЛОК). Лечебный эффект достигается за счет воздействия лазерного излучения на форменные элементы крови, белковые структуры плазмы и антиоксидантную систему. В результате облучения крови отмечаются активизация ферментов в эритроцитах, улучшение реологических и снижение коагуляционных свойств крови, изменения в

433

——— Глава 12

иммунной системе (повышению Т-хелперов и иммуноглобулинов), нормализация процессов перекисного окисления липидов, энергетического баланса организма, бактерицидный эффект. При проведении курса ПА (3 сеанса) с последующим курсом ЭЛОК (7 сеансов) получены положительные результаты в лечении генитального герпеса у супружеских пар: после лечения стойкой ремиссии удалось добиться у 76% пациентов. Применение лазерного облучения также целесообразно при лечении хронических неспецифических воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

В нашей клинике успешно применяется метод трансфузии рент-ген-облученной вне организма аутокрови (РОВОАК) больным гине-кологического отделения при подготовке и после оперативного лечения гнойных тубоовариальных образований, метроэндометри-та и перитонита на фоне ВМС, родильницам с СЭИ (особенно на фоне анемии), пациентам с экстрагенитальными очагами инфекции (фурункулезом, пиелонефритом, раневой инфекцией).

Механизм действия рентгеноблученной крови (РОВОАК):

стимулирует целый ряд физиологических систем организма;

происходит активация гемопоэза, особенно лимфомиелопоэ-за и мононуклеарной фагоцитирующей системы;

активация регенераторных процессов;

повышает устойчивость организма к патогенным воздействиям;

повышается радиорезистентность организма и химиозащит-ный эффект;

снижается площадь метастазов и появляется тенденция к уменьшению массы первичной опухоли;

— улучшаются функциональные показатели половой актив

ности;

— антисептическое действие.

Методика проведения процедуры.

С помощью аппарата для лучевой терапии РУМ-11(17) производится облучение аутокрови (1-3 мл на 1 кг массы тела) во флаконе с консервантом в дозе около 100 килоРад (максимальная доза — 150-1500 Р/мин); оптимальная интегральная доза поглощения 120 Гр, с последующим внутривенным капельным введением пациенту.

Трансфузии РОВОАК способствуют нормализации цитокиново-го ответа на хроническую иммуносупрессию, вызванную микробным антигеном, активации собственной иммунной системы, позволяют быстрее снизить уровень эндогенной интоксикации,

434

Глава 12

ускорить нормализацию клинико-лабораторных данных и выздоровление больных.

Перспективно новое направление медицины — озонотерапия. Основными свойствами озона, обусловливающими целесообразность его применение в профилактике и лечении ГСО, является его бактерицидное и противовирусное действие. Механизм бактерицидного действия озона заключается в том, что биомембраны проницаемы для озона. Непосредственной причиной гибели бактерий при действии озона являются локальные повреждения плазматической мембраны, приводящие к утрате жизнеспособности бактериальной клетки и способности ее к размножению. В роли носителя, который реализует основные механизмы действия озона на весь организм в целом, могут быть ионные растворы (физиологический раствор, плазмозаменители, мази, растительные масла). При действии озона на кровь резко возрастает парциальное давление кислорода, усиливаются окислительно-восстановительные вне- и внутриклеточные процессы. При этом отмечается усиление активности иммунокомпетентных клеток периферической крови с включением эндогенных детоксикационных механизмов.

Биологические эффекты озона:

прямой дезинфицирующий и улучшающий трофику эффект;

системное антибактериальное действие;

антивирусное действие;

повышение пластичности эритроцитов;

улучшение кислородного метаболизма в эритроцитах;

активизация антиоксидантных ферментов;

оптимизация центральной и системной гемодинамики, дыхания, улучшение периферического кровоснабжения, повышение иммунологического статуса.

Варианты применения озо но терапии:

— внутривенное введение озонированного физиологического

раствора (ОФР);

проточные влагалищные инсуффляции;

влагалищное орошение ОФР;

озонированные антисептические растворы для повязок, санации ран и полостей, перитонеального лаважа и диализ;

ректальные инсуффляции;

малая аутогемоозонотерапия;

большая аутогемоозонотерапия;

озонированное оливковое масло для аппликаций и перораль-ного применения;

озонированная дистиллированная вода.

435

Глава 12

Показания для ОТ при ГСЗ в акушерстве и гинекологии.

В гинекологии: острый, подострый и хронический сальпинго-офорит, пельвиоперитонит, острый и хронический метроэндомет-рит, хронический кольпит, эндоцервицит, бактериальный вагиноз, генитальный герпес, папилломавирусная инфекция (остроконеч-ные кондиломы), хронический пиелонефрит, цистит, гнойный перитонит, гнойные, долго не заживающие раны; трофические язвы; пролежни; острый тромбофлебит.

В акушерстве: наличие вирусной и бактериальной инфекции, пиелонефрит беременных, невынашивание беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки внутриутробного развития плода, преэклампсия, анемия беременных.

Широкие возможности направленного транспорта лекарственных средств открывает экстракорпоральная фармакотерапия (ЭФТ) — использование клеток аутокрови для изменения их свойств и\или для направленного транспорта лекарственных средств. Идея селективного воздействия фармакологических средств на определенные клетки была актуальна всегда, но приблизиться к ее разрешению удалось лишь в настоящее время, благодаря разработке и внедрению в клиническую практику мето-дов направленного транспорта лекарственных препаратов. Направленный транспорт лекарственных средств в охваченную патологическим процессом зону позволяет создать в ней высокую концентрацию вводимого препарата, максимально снизить неже-лательные реакции организма на медикаментозное действие, снизить терапевтическую дозу препарата и кратность его введения. Методики, основанные на изменении свойств клеток аутокрови с целью использования их для направленного транспорта медикаментозных средств, можно объединить под общим названием экстракорпоральная фармакотерапия. С точки зрения биологической совместимости ЭФТ является самой выгодной методикой направленного транспорта. Клетки, которые используются для направленного транспорта, получили название «фармакоциты». Идея направленного транспорта реализуется использованием эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в качестве фармакоцитов — контейнеров для доставки лекарственных средств. В роли объекта для направленного транспорта могут выступать антибактериальные, химиотерапевтические средства, контрастные препараты и т. д., причем в этот перечень включаются все новые и новые медикаментозные вещества. Например, можно использовать клетки крови после соответствующей их обработки для транспорта в нужный орган

436

Глава 12 —

антибактериальных и других препаратов. Это позволяет в 2 раза уменьшить дозы медикаментов и способствовать максимальной их концентрации в очаге воспаления.

Выполнение экстракорпоральной антибиотикотерапии (ЭАТ) показано в лечении ГСЗ и ГСО с выраженным эндотокси-козом:

метроэндометрита (в т. ч. после кесаревого сечения);

гнойных заболеваний придатков матки;

пельвиоперитонита, перитонита;

сепсиса;

урогенитальных инфекций;

экстрагенитальной патологии (пневмония, остеомиелит, пиелонефрит).

Эффекты ЭАТ:

сокращение длительности заболевания и лечения;

снижение количества осложнений;

возможность выполнения органосохраняющих операций;

более быстрое очищение ран и разрастание грануляций;

иммуностимуляция.

Преимущества направленного транспорта лекарств:

избирательное накопление и создание высокой концентрации в пораженной зоне (в 2-20 раз);

снижение токсичности и риска побочных реакций со стороны организма;

возможность обойти естественные барьеры организма (слизистые оболочки, детоксикационную систему печени, иммунную систему);

возможность уменьшить терапевтическую дозу и кратность введения в 6-8 раз;

удлинение периода полувыведения и среднего времени удержания препарата.

Методика проведения экстракорпоральной антибиотикотерапии (ЭАТ):

Эксфузия крови (5-7 мл/кг).

Центрифугирование с целью получения клеточной массы.

Введение в клеточную массу высшей разовой дозы растворенного антибактериального препарата с добавлением 0,5-2 мл АТФ.

4. Инкубация клеточной смеси с антибиотиком в течение

20-25 минут при температуре 22-25 °С.

Аутогемотрансфузия.

Повторение сеансов каждые 24-48 часов 3-5 раз.

437

Глава 12

Экстракорпоральная антибиотикотерапия способствует более быстрому купированию проявлений эндогенной интоксикации, нормализации температуры тела, сокращению курса медикаментозного лечения и пребывания в стационаре. Включение ЭАТ в комплекс интенсивной терапии тяжелой преэклампсии на фоне пиелонефрита сокращает продолжительность лечения инфекции и дозу антибактериального препарата, способствует стабилизации гемодинамических показателей, пролонгированию беременности.

Сочетание условно-патогенных возбудителей, хламидий, ми-коплазм с вирусными инфекциями (ЦМВ, ВПГ) является отягощающим фактором для течения воспалительных заболеваний гениталий, приводит к длительному рецидивирующему течению с образованием гнойных тубоовариальных опухолей и потерей репродуктивной функции. При проведении органосохраняющих операций у этого контингента женщин в послеоперационном периоде часто возникают осложнения, связанные с недостаточной эффективностью проводимой терапии, и применение новейших антибактериальных препаратов не приводит к полному прекращению инфекционного процесса. Применение лечебного плазмафереза в сочетании с ЭАТ у таких больных позволяет повысить эффективность медикаментозной терапии, сократить продолжительность лечения инфекции и дозу антибактериального препарата, ускорить выздоровление больных и сохранить генеративную функцию у большинства пациенток.

Применение МТГ при острой и хронической инфекционной патологии позволяет предупреждать не только ранние, но и поздние органные расстройства, в десять раз снизить летальность. Кроме того, необходимо проводить восстановительные курсы эфферентной терапии в период ранней реконвалесценции, постинфекционной реабилитации. Рекомендуемые режимы проведения МТГ приведены в таблице 12.3.

В нашей клинике накоплен большой опыт применения эфферентных и неэфферентных методов трансфузиологической гемо-коррекции в различных клинических ситуациях. За время работы отделения гравитационной хирургии крови ДРЦОМД выполнено 3700 эфферентных операций, 10619 сеансов ультрафиолетового и рентгеноблучения аутокрови, 2898 сеансов озонотерапии, 11700 сеансов ГБО, всего пролечено более 8000 пациенток. Значительная часть МТГ выполнена у больных с наличием инфекции. И каждый раз мы убеждаемся в их эффективности при своевременном включении в комплексную терапию инфекционной патологии.

438

Глава 12 —

Таблица 12.3, Экстракорпоральные методы в профилактике и лечении ГВЗ и ГВО в акушерской практике

ГВЗ, ГВО мтг Методика проведения 1 2 3 Инфекция I этапа (послеродовая язва, раневая инфекция, эндометрит) АУФОК № 5-7 по 1,5-2 мл/кг массы тела 1 раз в 2 дня

элок № 5-7, экспозиция 15-20 мин, ежедневно

РОВОАК 1,5-2,5 мл/кг массы тела, однократно, доза облучения 120 г

ОТ Местно — применение озонированного физ. раствора или дистиллированной воды с концентрацией 10-20 мг/л в виде орошений, примочек, промываний. Подкожное введение озоно-кислородной смеси в края раны при концентрации озона 3-5 мг/л.

В/венные капельные инфузии 200-400 мл озонированного физ. р-ра с концентрацией озона 2 мг/л, № 5-8 ежедневно или через день Инфекция II этапа

• метроэндо-

метрит;

• сальпинго-

офорит АУФОК № 5-7 по 1,5-2 мл/кг массы тела, ежедневно или 1 раз в 2 дня

РОВОАК 1,5-2,5 мл/кг массы тела, однократно, доза облучения 120 Гр, при необходимости повторно через 10-14 дней

ЭЛОК № 5-10, экспозиция 15-30 мин, ежедневно

ПА № 2-4, ОУП 25-40% ОЦП, плазмовозме-щение кристаллоидами, коллоидами, белковыми препаратами (по показаниям) 1:1,2-1,5

ОТ В/венные капельные инфузии 200-400 мл озонированного физ. р-ра с концентрацией озона 2-2,5 мг/л, № 5-8 ежедневно или через день • параметрит (после дрени-рования гной-ника) АУФОК № 5-7 по 1,5-2 мл/кг массы тела, ежедневно или через день

ЭЛОК № 5-10, экспозиция 15-30 мин, ежедневно 439

Глава 12

Продолжение табл. 12.3

1 2 3 РОВОАК 1,5-2,5 мл/кг массы тела, однократно, доза облучения 120 Гр, при необходимости повторно через 10-14 дней

ПА При выраженных проявлениях эндогенной интоксикации, № 2-4, ОУП 25-40% ОЦП, плазмовозмещение кристаллоидами, коллоидами, белковыми препаратами (по показаниям) 1:1,2-1,5

ОТ В/венные капельные инфузии 200-400 мл озонированного физ. р-ра с концентрацией озона 2-2,5 мг/л, № 5-8 ежедневно или через день.

Ректальные инсуффляции озоно-кисло-родной смеси с концентрацией 3-5 мг/л Инфекция III этапа (перитонит) АУФОК № 5-10 по 1,5-2 мл/кг массы тела, ежедневно или через день

РОВОАК № 1-2 с интервалом 10-14 дней, 1,5-2,5 мл/кг массы тела, доза облучения 120 Гр

ЭЛОК № 5-10, экспозиция 15-30 мин, ежедневно

ПА № 3-4, ежедневно (по показаниям) или через 1-2 дня, после удаления основного источника инфекции, через 15-30 мин после сеанса АУФОК, ОУП 30-50% ОЦП, плазмовозмещение кристаллоидами, коллоидами, белковыми препаратами 1:1,5-2

ПС В пред- или послеоперационном периоде № 1-2, в объеме 1,5-2 ОЦП

ОТ Промывание брюшной полости озонированным физиологическим раствором, полученным при концентрации озона на выходе 5-10 мг/л, в количестве 3 л. В/венные капельные инфузии 200-400 мл озонированного физ. р-ра с концентрацией озона 2-2,5 мг/л, № 5-10 ежедневно или через день.

Ректальные инсуффляции на 2-3 сутки послеоперационного периода озоно-кисло-родной смеси с концентрацией 3-5 мг/л, в объеме 300-600 мл 440

Глава 12

Продолжение табл. 12.3

1 2 3 ПА Удаление основного источника инфекции, многокомпонентная антибактериальная и инфузионная терапия. № 2-3 ежедневно или через день (в зависимости от тяжести состояния и выраженности ЭИ).

ОУП 30-50% ОЦК, плазмовозмещение 1:1,5-2 (кристаллоиды, коллоиды, альбумин, донорская свежезамороженная плазма) Инфекция ПС В пред- или послеоперационном периоде, № 1-2, в объеме 1,5-2 ОЦП IV этапа (сепсис) АУФОК № 5-10, 1,5-3 мл/кг массы тела, ежедневно или через день, учитывая возможные противопоказания, в послеоперационном периоде

ЭЛОК № 5-10, экспозиция 15-30 мин, ежедневно, учитывая противопоказания, в после-операционном периоде

РОВОАК № 1-2, через 10-14 дней, 1,5-2 мл/кг

ОТ В/венные капельные инфузии 200-400 мл озонированного физ. р-ра с концентрацией озона 2-2,5 мг/л, № 5-10 ежедневно или через день Хронический рецидивирующий сальпин-гоофорит (ремиссия, подострая или стадия обост-рения), хронический эндометрит АУФОК № 5-10, 1,5-2 мл /кг массы тела, 1 раз в 2-3 дня

ЭЛОК № 7-10, ежедневно, экспозиция 15-30 минут

ПА При частых рецидивах, отсутствии эффекта от традиционной медикаментозной терапии, непереносимости антибиотиков, проявлениях ЭИ.

№ 3-5, в 1 фазу менструального цикла с интервалом 2-5 дней. ОУП — 25-40% ОЦП, замещение кристаллоидами и коллоидами в соотношении к ОУП 1,0:1,2-1 441

Глава 12

Продолжение табл. 12.3

1 2 3 ОТ В/венные капельные инфузии 200-400 мл озонированного физ. р-ра с концентрацией озона 2-3 мг/л, № 5-10 ежедневно или через день.

Ректальные инеуффляции озоно-кисло-родной смеси с концентрацией 3 мг/л, в объеме 300 мл.

Внутриматочные орошения ОФР с кон-центрацией 3-5 мг/л в сочетании с в/в введением ОФР (2-2,5 мг/л), № 5-10 Урогениталь-ные инфекции ПА При длительном, рецидивирующем течении, малообъемный, в сочетании с неэфферентными методами

АУФОК № 5-10, 1,5-2 мл /кг массы тела, 1 раз в 2-3 дня

ЭЛОК № 7-10, ежедневно, экспозиция 15-30 минут

ОТ Проточные вагинальные инеуффляции озонокислородной смесью (концентрация озона 2,5-5 мг/л, потоком 0,5-1 л/мин, предварительно обработав влагалище в течение 15 минут 400 мл озонированной диет, водой с концентрацией озоно-кисло-родной смеси 5,0 мг/л, ежедневно, №6-12.

Вагинальные орошения озонированным физ. р-ром с концентрацией озона в растворе 6-10 мг/л в объеме до 1 л. Аппликации озонированного масла

Кольпо-сорция Полифекан (лигносорб) в виде тампона 10-20 г Пиелонефрит АУФОК № 5-7, 1,5-2 мл/кг массы тела, ежедневно или через день

РОВОАК В послеродовом периоде 1,5-2 мл/кг массы тела однократно

ПА При выраженной ЭИ, рецидивирующем

длительном течении, неэффективности

медикаментозной терапии.

№ 3-5, 1 раз в 3 дня, ОУП 25-40% ОЦП,

плазмовозмещение 1:1,5 кристаллоидами,

коллоидами, белковыми препаратами (по

показаниям) 442

"

— Глава 12

Продолжение табл. 12.3

1 2 3 ПС № 1-2, в объеме 1,5-2 ОЦП

ОТ В/венные капельные инфузии 200-400 мл озонированного физ. р-ра с концентрацией озона 0,6-1,2 мг/л, № 5-10 ежедневно или через день Беременные и родильницы высокого риска по ГВО (преэкламп-сия,анемия, экстрагени-тальные ГВЗ, кесарево сече-ние) АУФОК № 3--5, 1,5-2 мл/кг массы тела, 1 раз в 2-3 дня в плане предоперационной (дородовой подготовки), однократно, в первые 12-24 часа после родов, 1,5—1 мл/кг массы тела, далее — по показаниям (стресс-реакция, признаки напряжения или неполноценности адаптационных реакций по L-формуле крови), повторная реинфу-зия

ПА Донорский, с 32-х недель беременности, № 2-3 с интервалом 7-10 дней с целью заготовки 600-900 мл аутоплазмы. Лечебный — в комплексной терапии основного заболевания или осложнений беременности

ОТ В/венные капельные инфузии 200-400 мл озонированного физ. р-ра с концентрацией озона 0,4-0,8 мг/л.

В/венные капельные инфузии 200-400 мл озонированного физ. р-ра с концентрацией озона 2 мг/л на 2, 3, 5-е сутки после кесарева сечения Вирусные инфекции: ВПГ, ЦМВ ПА Курс ПА за 6-8 недель до беременности, во втором и третьем триместрах, при необ-ходимости — в любом сроке, лучше в сочетании с иммуноглобулином; плазмоэкс-фузия 25-30% ОЦП

ОТ В/венные капельные инфузии 200-400 мл озонированного физ. р-ра с концентрацией озона 0,8-2,0 мг/л.

Местно — орошения физ. раствором с концентрацией 3,0-5,0 мг/л, аппликации с маслом 443

Глава 12

Окончание табл. 12.3

1 2 3 элок № 7-10, ежедневно, экспозиция 15-30 минут

ПА Плазмоэксфузия 30-40% ОЦП, В ТЯже-лых случаях — в режиме плазмообмена

ПС № 1-2, в объеме 1,5-2 ОЦП Гепатит ОТ В/венные капельные инфузии 400 мл озо-нированного физ. р-ра с концентрацией озона 1,6-2,0 мг/л, № 10-12 ежедневно. Ректальные инсуффляции № 10. Большая аутогемотерапия с озоном Выводы

Применение трансфузиологических методов гемокоррекции в профилактике и терапии инфекционной патологии является патогенетически обоснованным.

Чем раньше начато применение МТГ, тем лучше результаты лечения.

3. Во всех случаях необходима индивидуальная программа

трансфузиологической гемокоррекции, с учетом особенностей

каждого метода.

4. Своевременное включение МТГ в комплексное лечение гной

но-септических заболеваний и осложнений позволяет сократить

продолжительность лечения, медикаментозную нагрузку, снизить

летальность, сохранить репродуктивное здоровье.

ЛИТЕРАТУРА

Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И. Кулаков, Б.Л. Гуртовой, А.С. Анкирская, А.Г. Антонов // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 1. — С. 3-6, 22.

Букин В.Е. Экстракорпоральная коррекция гомеостаза при полиорганной недостаточности в акушерстве // Медико-соціальні проблеми сім'ї. — 2004. — Т. 9, № 2. — С. 102-106.

Ветров В.В. Эфферентная терапия и аутодонорство в акушерском стационаре. — СПб.: Издательский дом МАПО, 2003. — 164 с.

444

Глава 12

Воинов В А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. — СПб.: Эскулап, 2002. — 272 с.

Горбачев В.И., Зарубин М.В. Экстракорпоральная фармакотерапия. Эфферентная терапия. — 2002. — Т. 8, № 2. — С. 12-19.

Каншина Л.Г., Саталкин АА. Принципы интенсивной терапии акушерского сепсиса и септического шока // Медико-соціальні проблеми сім'ї. — 2004. — Т. 9, № 1. — С. 70-73.

ОчанА.С. Плазмаферез в подготовке больных бесплодием воспалительного генеза к программе ЭКО и ПЭ: Материалы семинара «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии (эфферентные и квантовые методы терапии)». — М., 2002. — С. 71-81.

Пиелонефрит и беременность. Профилактика, принципы диспансерного наблюдения, лечение, родоразрешение / И.Г. Никольская, Т.Г. Тареева, А.В. Микаелян и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2003. — Т. 3, № 3. — С. 23-26.

Плазмаферез в комплексной терапии акушерского сепсиса и септического шока / А.Н. Дюгеев, М.Д. Фомин, Л.А. Каншина, А.А. Саталкин // Вестник акушера-гинеколога. — 1996. — № 3. — С, 3-6.

Применение медицинского озона в клинике акушерства и гинекологии / Т.А. Федорова, Т.С.Фатеева, Э.М. Бакуридзе и др.: Материалы семинара «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии (эфферентные и квантовые методы терапии)». — М., 2002. — С. 184-191.

Применение медицинского озона после кесарева сечения / Е.А. Чернуха, A.M. Абубакирова, В. А Бурлев и др. // Акушерство и гинекология. — 2002. — №4. —С. 25-27.

Применение рентгеноблученной аутокрови в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний и осложнений / В.К. Чайка, Т.Н. Демина, О.Н. Роговая и др. // Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза. — М., 2002. — С. 194.

Применение экстракорпоральной антибиотикотерапии в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями гениталий / Т.Н. Демина, СВ. Чермных, В.Б. Авдеева, И.Ю. Кнуров // Патологія. — 2005. — Т. 2, № 3. — С. 79-81.

В.К. Чайка, Т.Н. Демина, СВ. Чермных и др. Применение эфферентных методов в лечении послеродовых пиелонефритов: Сб. тезисов семинара «Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода и новорожденного». — М., 2000. — С 331-335.

Рагимов АА., Соловьева И.Н. Трансфузиологические методы гемокор-рекции. — М.: Практическая медицина, 2005. — 110 с.

Реабилитация больных с гнойно-воспалительными заболеваниями внутренних половых органов (диагностика и коррекция аутоиммунных нару-

445

Глава 12

шений) / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2005. — Т. 5, № 2. — С. 77-82.

Реабилитация пациенток с цитомегаловирусной и герпетической инфекцией на этапе планирования беременности / Т.Н. Демина, И.Т. Говоруха, СВ. Чермных, Н.Н. Шемякина // Медико-социальные проблемы семьи. — 2001. — Т. 6, № 3. — С. 70-75.

Роговая О.Н. Клинические эффекты применения экстракорпоральных методов в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений в акушерстве // Медико-соціальні проблеми сім'ї. — 2004. — Т. 9, № 2. — С. 14-20.

Рогова ОМ. Еферентні методи: нові можливості в інтенсивній терапії критичних станів в акушерстві // Патологія. — 2005. — Т. 2, № 3. — С 92-95.

Сапрыкина ОЛ. Ультрафиолетовое облучение крови в медицинской практике // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 2001. — № 2. — С. 37-38.

Серов В.Н. Акушерский сепсис — диагностика и терапия: Материалы 2-го Российского форума «Мать и дитя». — М., 2000. — С. 130-132.

Серое В.Н'., Абубакирова А.М'., Баранов И.И. Эфферентные методы лечения при гнойно-воспалительных осложнениях у родильниц: Материалы II Российского форума «Мать и дитя». — М., 2000. — С. 132-134.

Сидорова И.С., Шешукова НА., Воровкова Е.И. Принципы лечения хронического воспалительного процесса придатков матки // Акушерство и гинекология. — 2003. — № 5. — С. 61-65.

Современные принципы диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки / А.А. Евсеев, Л.Н. Богинская, Л.О. Протопопова и др. // Акушерство и гинекология. — 2003. — № 2. — С. 32-36.

Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной де-токсикации при перитоните / Под ред. А.В. Ватазина. — М.: М-ОКО, 1998.

— 248 с.

Цахилова С.Г., Федорова ТА. Плазмаферез и эндоваскулярное лазерное облучение крови у беременных с вирусной инфекцией: Материалы семинара «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии (эфферентные и квантовые методы терапии)». — М., 2002. — С. 50-55.

Чермных СВ. Применение эфферентных методов лечения в отделении акушерской реанимации и интенсивной терапии // Патологія. — 2005. — Т. 2,№3. — С. 96-99.

Чермных СВ., Демина Т.Н., Кнуров И.Ю. Экстракорпоральная фармакотерапия при осложненном течении послеродового периода // Труды 13-й конференции Московского общества гемафереза. — М., 2005. — 149 с.

Чермных СВ., Чайка В.К., Демина Т.Н. Методы немедикаментозной коррекции гомеостаза в лечении тяжелых форм послеродовых гнойно-сеп-

446

Глава 12 —

тических осложнений: Сб. тезисов семинара «Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода и новорожденного». — М.. 2000. —С. 337-339.

Чермных СВ., Демина Т.Н. Методы эфферентной терапии в профилактике и лечении нарушений репродуктивной функции // Основы репродуктивной медицины: Практическое руководство / Под ред. проф. В.К. Чайки. — Донецк: ООО «Альматео», 2001. — С. 260-274.

Чермных СВ., Демина Т.Н., Яковлева Э.Б. и др. Эффективность плазма-фереза в лечении пиелонефритов у родильниц І/ Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза. — М., 2002. — 233 с.

447

<< | >>
Источник: В.К. Чайкa. Инфекции в акушерстве и гинекологии: Практическое руководство — Донецк: ООО «Альматео», 2006. — 640 с.. 2006

Еще по теме ГЛАВА 12СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИВ ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИЙ:

  1. ГЛАВА 12СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИВ ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИЙ