<<
>>

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СТАНДАРТЫ (НРОТОКОНЫ) РАЦИОНАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЗНТЕРОЯОГИЧЕЕШ БОЛЬНЫХ

В России каждый десятый взрослый житель страдает, по данным регистрации заболеваемости, тем или иным заболеванием органов пищеварения. В некоторых регионах она существенно превышает средние показатели по стране (республики Марий Эл, Удмуртия, Омская, Томская области, Приморский край и некоторые другие регионы).

Среди болезней пишевода чаще других диагностируется рефлюкс-эзофагит.

Судя по частоте диагностирования хронического гастрита в амбулаторно-поликлинических условиях, очевидно, это заболевание имеет не менее половины взрослого населения России.

Анализ поступивших в Минздрав отчетов свидетельствует, что по-прежнему диагноз хронического гастрита не подтверждается результатами гистологического исследования биопсийного материала, и поэтому не принимается во внимание этиология, эндоскопическая и гистологическая картина.

Язвенная болезнь, по отчетным данным, является едва ли не самым распространенным заболеванием среди взрослого населения. На учете находится около 3 млн. больных, из них каждый 10-й был прооперирован (в 10% случаев).

Частые осложнения, особенно язвенное кровотечение, свидетельствует о том, что большинство страдающих язвен-ной болезнью не получают адекватную медикаментозную те-рапию, являющуюся единственным методом, обеспечивающим безрецидивное течение болезни.

Болезни желчного пузыря и желчных протоков чаше всего ассоциируются с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и теми осложнениями, которые в связи с этим возникают. Диагностика этих заболеваний основывается не только на клинике, но и на результатах УЗИ и эндоскопической холангиографии. Во многих регионах функционируют десятки кабинетов УЗИ.

Во всех республиканских, краевых и областных больницах проводятся ЭРХПГ, наряду с полостными операциями на желчном пузыре в большинстве многопрофильных больниц производятся лапароскопические холецистэктомии.

Среди диффузных болезней печени преобладают хронические вирусные гепатиты и циррозы печени.

Количество таких больных также довольно значительное, но вирусологический диагноз с помощью серологических исследований подтверж-дается редко, особенно если учесть, что при этом необходимо диагностировать гепатит В, С и О по набору соответствующих сывороточных маркеров, определять биологический цикл вируса и проводить соответствующую адекватную терапию. В стране имеются квалифицированные кадры инфекционистов и гастроэнтерологов, которые, объединившись, смогут решать эту проблему на международном уровне.

Проанализировать распространенность заболеваний кишечника, качество их диагностики и лечения по отчетным данным не представляется возможным. Например, даже не удается выяснить, как часто среди взрослого населения встречается язвенный колит: так, при равном количестве взрослого населения в некоторых регионах было зарегистрировано еди-ничное количество таких больных, а в других — их количество достигало нескольких тысяч, так как не унифицированы методы диагностики и лечения этой категории больных.

Предварительный диагноз заболевания обычно основывается на данных анамнеза и физикального обследования больного, а окончательный — на результатах лабораторного и инструментального исследований, объем которых обычно определяется лечашим врачом. Правильный выбор и проведение их является одной из трудных для врача задач. В предлагаемых Медицинских стандартах авторы стремились дать ответы на некоторые вопросы, возникающие у врача в его практической деятельности. Наряду с этим в Стандартах представлены рекомендации по лечению с использованием жизненно важных лекарственных средств, которые целесообразно применять в терапии того или иного больного с учетом диагностированного заболевания. Обследование и лечение могут проводиться как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных условиях; важно диагностический и лечебный комплексы использовать в оптимальном режиме и обеспечить наилучший исход заболевания.

Стандарты предназначены для обеспечения современного уровня диагностики и лечения рассматриваемых заболева ний, они сделают сопоставимыми результаты ведения фо^ьт ных в разных лечебных учреждениях страны.' Медицинские стандарты — существенный гарант необходимости и достаточности объемов медицинской помощи в условиях финансирования, лимитированного обязательным медицинским страхованием граждан России.

В Стандартах использована Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), которая вводится в нашей стране с 1999 г.

Стандарты обязательны для применения во всех медицинских учреждениях России.

Руководители органов и учреждений здравоохранения всех ведомств обязаны ознакомить с ними исполнителей. Незнание Медицинских стандартов не является оправданием недостаточн ых лечебных действий или бездей-ствия врача.

Однако для обеспечения точной диагностики и адекватной терапии следует провести консилиум специалистов и обосновать целесообразность использования тех или иных методов диагностики и лечения для обеспечения лечебно- диагностического процесса на современном уровне.

Стандарты определяют гарантированный перечень диагностических, лечебных и профилактических назначений, подлежащих выполнению в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях и на дому. Стандарты вводятся с целью унификации требований лечебно-днагносгической помощи и стандартизации ее объемов, но они не являются пособиями оказания медицинской помощи при тех или иных заболеваниях и не заменяют соответствующих руководств.

Медицинские стандарты включают: наименование заболевания, шифр по МКБ-10, определение, перечень и кратность диагностических исследований, лечебные мероприятия, сроки лечения в стационаре и в амбулаторно-поликлинических условиях и требования к результатам лечения.

Гастроэзофагеальный рефл юкс с эзофагитом

(рефлюкс-эзофагит). Шифр К 21.10

Рефлюкс-эзофагит — воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на СО органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзофагальном рефлюк- се. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выдел яю г пять степеней РЭ, но они дифференцируются только ка оеиовании результатов эндоскопического исследования.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять I раз в 10 дней)

Однократно:

Группа крови

Резус-фактор

Анализ кала на скрытую кровь

Общий анализ мочи

Железо сыворотки крови

Обязательные инструментальные исследования:

Однократно:

Электрокардиография

Двукратно:

Эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения)

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания.

Консультации специалистов по показаниям.

Характеристика лечебных мероприятий

Рекомендации по изменению стиля жизни:

спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;

снижение массы тела, если имеется ожирение;

не лежать после еды в течение 1,5 ч;

не принимать пищу перед сном;

ограничить прием жиров;

прекращение курения;

избегать тесной одежды, тугих поясов;

не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин), повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие НПВС) и др.

При гастроэзофагальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефдюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7-10 дней назначитьдомпери- дон (мотилиум и другие аналоги) или цизаприд (координакс и

другие аналоги) ло 10 мг 3 раза в день в еочетани и с-антацидом (маалокс или аналоги) по Ьйдозе через I ч послеедвт, обычно

раза в день и 4-Й рад — непосредственно перед сном

При рефлюкс-эзофагите I и I] степени тяжести на 6 недель внутрь назначить;

ран и жцин (зантак и другие аналоги) 150-300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросщщн, квамател, ульфамид, фам'оиид и другие аналоги) - 20-40 мг 2 раза вдень, для каж-дого препарата прием утром и вечером с обязательным интервалом в 12ч;

маалокс (ремагель и другие аналоги) — 15 мл через 1 ч после еды и перед сном,те.

4 рам в день на период симптомов.

Через 6 недель лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.

При рефлюкс-эзофагите Ш и IVстепени тяжести назначить;

омепразол (зероцид и другие аналоги) 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 ч в течение 3 недель (всего в течение 8 недель);

одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, су крат гель и другие аналоги) по 1 г за 30 мин. до еды 3 раза в день втечение 4 недель и цизаприд (координакс) или домпе- ридон (мотилиум) 10 мг 4 раза вдень за 15 мин. до еды в те-чение 4 недель.

Через 8 недель перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 табл.

При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести — оперативное лечение.

Продолжительность стационарного лечения: при 1-1! сте-пени тяжести — 8-10 дней, при 111-1V степени тяжести — 2-

недели.

Требования к результатам лечения

В основном лечение проводится в амбулаторно-поликли-нических условиях.

Купирование о инических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия). При частичной ремиссии рекомендуется проанализировать дисциплинированность пациента и продолжить лекарственное лечение еше в течение 4 недель в объеме, предусмотренном для Ш—IV степени тяжести реф- люкс-эзофагита, если при этом исключается сопутствующая отягощающая течение основного заболевания патология. • Больные с рефлкжоэзофагитом подлежат дисдамсерио- му наблюдению с проведением комплекса и и с т р у м-е к тал ин о лабораторного обследования при каждом обострении.

Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка.

Шифр К 25

Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки.

Шифр К 26

Гастроюенальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки.

Шифр К 28

При обострении Я Б обычно обнаруживается рецидивирующая язва, хронический активный гастрит, чаще — активный гастродуоденит, ассоциированные с пилорическим гелико- бактериозом.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно:

Группа крови

Резус-фактор

Анализ кала на скрытую кровь

Общий анализ мочи

Железо сыворотки крови

Ретикулоцнты

Сахар крови

Гистологическое исследование биоптата

Цитологическое исследование биоптата

Уреазный тест (СШ-тест и др.)

Обязательные инструментальные исследования: Однократно:

У'ЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы Двукратно-:

Э:юфагсгастродуоаеноскоггйя с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием.

Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачертвенную язву, при надачяи осложнений и сопутствующих заболеваний.

Консультации специалистов по показаниям.

Характеристика лечебных мероприятий

Рекомендации больному в отношении режима питания и образа жизни с учетом диагностированного заболевания.

Лекарственное лечение гастродуодена льных язв,

ассоциированных с НеНсоЪасш ру1оп (НР):

Обследование и лечение больных ЯБ .может проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Цель лечения: эрадикашя НР, зажявление язв, профилактика обострений и осложнений ЯБ.

Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации НР (используется одна из них):

Семидневные схемы:

Омепразол (лосек и другие аналоги) 20 мг 2 раза вдень (утром и вечером, не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч)

+

кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза вдень

+

метронидазол (трихопол и другие аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды

Омепразол (лосек и другие аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч)

+

амоксициллин (флемоксин еолутаб, хиконцил и другие аналоги) I г 2 раза в день в конце еды

+

метронидазол (трихопол и другие аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды

Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в конце еды

кларитромицин (клацид) 250 мг или тетрациклин 500 мт, или амоксициллин 1000 мг 2 раза вдень

метронидазол (трихопол и другие аналоги) 400-500 мг 2 раза в день с едой

Омепразол (лосек и другие аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч)

коллоидный субцитрат висмута (де-нол и другие аналоги) 120 мг 3 раза за 30 мин.

до еды и 4-й раз спустя 2 ч после еды перед сном

+

метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинида- зол 500 мг 2 раза в день после еды

тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды

Частота эрадикацми при использовании этих схем достигает 95%.

Десятидневные схемы:

Ранитидин (зантак и другие аналоги) 300 мг 2 раза вдень или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) 40 мг 2 раза в день утром и вечером (не позже 20 ч) с обязательным интервалом в 12 ч

калиевая соль двузамещенного цитрата висмута* 108 мг 5 раз вдень после еды

метронидазол* 200 мг 5 раз в день после еды тетрациклина гидрохлорид* 250 мг 5 раз в день после еды

— входят в состав препарата, зарегистрированного н России под и а * м и и е м ГАСТ РО СТАТ. Примечание. Во всех схемах метронидазол можно заменять фуразолидоиом (0,1 г4 раза в день), амоксициллин - амоксикладом (но 1 табл. 3 раза вдень).

Частота эрадикации достигает 85-90%.

После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов:

ранитидин (зантак и другие аналоги) — 300 мгв 19-20 ч;

фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамо- цид и другие аналоги ) — 40 мг в 19-20 ч.

Продолжительность стационарного лечения (зависит от объема исследований и интенсивности лечения): при язве желудка и гастроеюнальной язве — 20-30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки — 10 дней. Общий курс лекарственной терапии в основном должен проводиться в амбулаторно- поликлинических условиях.

Для профилактики обострений ЯБЖ. и особенно ЯБДК, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:

Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, приниматьежедневно вечером по 150 мг рани- тидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател ульфамид).

Показаниями к этому виду терапии являются:

неэффективность проведенной эрашкационной терапии;

осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация);

наличие сопутствующих заболевании, требующих применения нестероидных противовоспали 1ельных препаратов;

сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзо-фагит;

больные старше 60 лег с ежегодно рецидивирующим течением Я Б. несмотря на адекватную к\рсоаую терапию.

Профилактическая терапия «по требованию'», предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения Я Б, прием одного из апгисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной — втечение 2 недель.

Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, го герапию следует прекратить, но если симптомы пе исчезают или рецидивируют, то необходимо провести эзо- фагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными Стандартами при обострении.

Показаниями к проведению данной терапии является появление симптомов Я Б после успешной эрадикации НР.

Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке нлн в двенадцатиперстной кишке чаше связано с неэффек-тивностью эрадикационной терапии и, реже, — с реимфекци- ей. т.е. с повторным инфицированием СО НР.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв,

неассоциированных с НеНсоЬасгег ру!оп:

(Отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка)

Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы.

Лекарственные комбинации и схемы (используется одна из них):

ранитидин (зантак и другие аналоги) — 300 мг/сут. преимущественно однократно вечером (19-20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастернн гель и др.) в качестве симптоматического средства;

фамотидин ( гастросидин. квамател ульфамид, фамо- иид) — 40 мг/сут. преимуществсиноолнократно вечером (в 19— 20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства;

сукральфат (вентер, сукрат гель) — 4 г в сут., чаще 1 г за 30 мин. до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течение

недель, далее 2 г в сут. в течение 8 недель.

Эффективность лечения при язве желудка и гастроею- нальнои язве контролируется эндоскопически через 8 недель, а при дуоденальной язве — через 4 недели.

Требования к результатам лечения

Купирование клинических п эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на НР (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4-х недель после отмены лекарственного лечения, а оптимально — при рецидиве язвы.

При частичной ремиссии, для которой характерно наличие нсзарубцсвавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарс твенную терапию с внесением в нее соогветствующих корректив. Если язва зарубцевалась, по при .-'Ом сохраняются активный гастродуодсинт и инфпцпрован- ность СО Нр, то это также означает отсутствие полной ремиссии, Такие больные нуждаются влечении, включая эрадика- ционную терапию.

Профилактическому лечен ию подлежат больные ЯБ, находящиеся под диспансерным наблюдением с отсутствием полной ремиссии. Если у диспансерного больного ЯБ в течение трех лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу Я Б, как правило, не нуждается.

Хронический гастрит антральный, фундальный.

Шифр К 29.5

В новейшей Международной классификации гастрит (гастродуоденит) рассматривается с учетом -этиологии, паюгисто- логических и эндоскопических изменений и тяжести процесса.

Преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с Н Р-инфекиией, а атрофический, как правило, — аутоиммунный, нередко проявляется В;;,-дефинитной анемией. Выделяются гастриты, ассоциированные с желчью и лекарствами, гранулематозные, эозинофильные и другие формы гастритов.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования;

Однократно:

Общий анализ крови

Анализ кала на скрытую кровь

Гистологическое исследование биоптата

Цитологическое исследование биоптата

Два теста на НР

Общий белок и белковые фракшш

Общий анализ мочи

Обязательные инструментальные исследования:

Однократно:

Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием

УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлении основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.

Характеристика лечебных мероприятий

При гастритах (н гастродуоденитах), ассоциированных с НР, с язвенноподобной диспепсией лекарственное лечение включает одну из следующих эраднкашшины.ч схем:

Пи.'юрид (раннтидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза вдень +

кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день +

метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день

Омепразол (зероцид и другие аналоги) 20 мг 2 раза в день

а.

Кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.

Фамотидин (гастросидин, квамател ульфамид, фамоцид) 20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2 раза в день

де-нол 240 мг 2 раза в день или вентрисол — 240 мг 2 раза в день

+

тетрациклина гидрохлорид 500 мг в табл. 2 раза в день с едой или амоксициклин 1000 мг 2 раза вдень

Десятидневные схемы:

Ранитидин (зантак) 150 мг 2 раза в день ил и фамотидин 20 мг 2 раза в день, или омепразол (лосек и др.) 20 мг2 раза в день

калиевая соль двузамещенного цитрата висмута* 108 мг в табл. 5 раз в день с едой

тетрациклина гидрохлорид* 250 мг в табл. 5 раз в день е едой

метронидазол* 200 мг в табл. 5 раз в день с сдой

* — входят в состав препарата, зарегистрированного и России лод I >;а;и;:;|иом ГЛСТРОСТАТ.

При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобдас- тнойанемисй, подтвержденной исследованием костного мозга к сниженным уровнем витамина В]3 (меньше 150 нг/л), лекарственное лечение включает: в/м введение 1 мл 0. \% р-раокси- кобаламина (1000 мкг) в течение 6 дней, далее — в той же дозе в течение мес. препарат вводится I раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.

При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится симптоматическое лечение с использованием следующих комбинаций препаратов. При неязвеиной диспепсии Гастроцепин 25-50 мг2 раза в день +

маалокс* 2 табл. или 15 мл (пакет)

3 раза в день через ! ч после еды При симптомах гипомоторной дискицезии Домперидон (мотилиуу,) иди ццзаприд (координакс и другие аналоги) !0 мг 3-4 раза в день перед едой

маалокс* 2 табл. или )5 мл 1.пакет)

3 раза в день через I ч после еды П р и м с ч а н и е. * — можно чамен;ггь г мстило м.

протабом, гелуспл'лаком и другими пнЕСШИламм с 1 :¦ ч;: --:-:

Продолжительность стационарного лечения: -0 дней, но с учетом этиологии и выраженности клнннко-морфологичсс- ких проявлений болезни сроки стационарного лечения м от-быть изменены, в основном же леченне должно проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания).

Требования к результатам лечения

Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекшюино! о агента (полная ремиссия).

Прекращение боли и диспепсических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса осз эрадикации НР.

Больные активным гастритом (гастродуодемнтом). ассоциированным с Н Р и аутоиммунным гастритом подлежатдиспан- еерному наблюдению. •

Целиакия (гл ютенч увс твител ьн ая энтеропатия, идиопатическая стеагорея, нетропическая спру). Шифр К 90.0

Целиакия — хроническое и прогрессирующее заболевание, характеризующееся диффузной атрофией СО тонкой кишки, которая развивается в результате непереносимости белка (глютена) клейковины злаков. Тяжесть заболевания оценивается в зависимости от выраженности синдрома маль- абсорбции и продолжительности болезни.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Однократно:

Общий анализ крови

Ретикулоциты

Сывороточное железо, ферритин

Общий анализ мочи

Копрограмма

Бактериологическое исследование кала

Гистологическое исследование биоптата

Сывороточные иммуноглобулины

Холестерин крови

Общий белок и белковые фракции Обязательные инструментальные исследования: Однократно:

УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы Двукратно:

Эзофагогастродуоденоскопия и прицельная биопсия СО из дистального отдела двенадцатиперстной или тощей кишки.

Характеристика лечебных мероприятий

Аглютеновая диета на всю жизнь — полностью исключается ржаной и пшеничный хлеб, крупяные и кондитерские изделия из муки, колбасы, сосиски, мясные консервы, майонез, мороженое, вермишель, макароны, шоколад, пиво и другие продукты, содержащие злаки. Разрешаются продукты из риса, кукурузы, сои, молоко, яйца, рыба, картофель, овощи. фрукты, ягоды, орехи. Включение в рацион мяса, сливочного и растительного масла, маргарина, кофе, какао, чая зависит от индивидуальной переносимости этих продуктов.

При наличии анемии назначают внутрь сульфат закисно- га железа (12-20 мг/сут.) и фолиевую кислоту (5 мг/сут.) и кальция глюконат — 1,5 г/сут.

Лечение больных глютеновой энтеропатией с учетом сте-пени тяжести синдрома нарушенного всасывания йМючает восстановление метаболических нарушений.

Лечение при устойчивой ремиссии:

Аглютеновая диета пожизненно

Раз в квартал — 20-дневные курсы поливитаминными препаратами (ундевит или квалевит, или комплевит и др.)

По показаниям — лолиферментные препараты (креон или панцитрат и другие аналоги)

Лечение при отсутствии ремиссии:

2 степени тяжести (диарея с полифекалией, снижение массы тела, гиповитаминозы, признаки дефицита Са и др.):

Аглютеновая диета постоянно

Полноценное энтеральное питание

Анаболические гормоны (ретаболил и другие аналоги)

Ферментные препараты (креон. паниитрат и другие аналоги)

С учетом клинических проявлений гиповптаминозов парентеральное введение витаминов В,, Вй. никотиновой кис-лоты и др.

Лечение бактериальной контаминации тонкой кпшки и дисбактериоза толстой кишки антибактериальными (фуразолидон, ннтерикс и др.) и бактериальными (бифнкол и др.) препаратами в виде последовательных курсов.

3-я степень тяжести, проявляющаяся наряду с классическими симптомами также и отеками, включает:

Терапию глюкокортикоидами (преднизолон и лр.)

Парентеральное питание

Коррекцию нарушений белкового, липидного и волно-электролитного обмена

Продолжительность стационарного лечения: 21 лень (на период интенсивной терапии), а в основном — больные должны лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Требования к результатам лечения

и практические рекомендации

Конечная цель — полная ремиссия, которая обычно наступает при адекватном лечении не позже 3-х мес. от начала терапии

При отсутствии положительного ответа на аьчютеио- вую диету в первые 3 мес. необходимо:

исключить из рациона молочные продукты.

назначить внутрь на 5 дней метронидазол (трихолол и другие аналоги) 1 г/сут.;

Если были исключены все другие причины слабого ответа на аглютеновую диету, то необходимо дополнительно провести 7-дневный курс лечения преднизалоном (20 мг/сут.).

Больные подлежат обязательному диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром и обследованием.

Язвенный колит (неспецифический).

Шифр К 51

Язвенный колит (Я К) — некротизируюшее воспаление СО толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями. Чаше встречается проктит, нежели тотальный колит, и в зави-симости от выраженности и распространенности неспецифи-ческого некротизируюшего воспаления выделяют легкую (в основном, проктит), средней тяжести (в основном проктосиг- моидит) и тяжелую (в основном — тотальный колит) формы; возможно острое течение болезни.

Возможны осложнения (профузное кровотечение, перфорация, токсическая дилатация толстой кишки) и ассоциированные с ним заболевания (склерозирующий холангит и др.).

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследования повторять I раз в Юдней)

Однократно:

Калий, натрий крови; кальций крови

Группа крови

Резус-фактор

Копрограмма: кал на скрытую кровь

Гистологическое исследование биоптата

Цитологическое исследование биоптата

Посев кала на бактериальную флору

Обший анализ мочи

Двукратно (в случае наличия патологических изменений при первом исследовании):

Холестерин крови

Обший билирубин и фракции

Обший белок и фракции

АсАТ, Ал АТ

ЩФ, ГГТП

Сывороточное железо 1. -^аи ¦ „ . - - - -——шацрар

Доподттельныелабораторные исследования:

Коагулограмма

• Гематокритное число

| • Ретикулоциты

: • Сывороточные иммуноглобулины

• Исследований на ВИЧ

Кровь на маркеры гепатитов В и С

Обязательные инструментальные исследования:

Однократно:

Ректороманоскопия с биопсией СО прямой кишки

Дополнительные инструментальные исследования в зависимости от тяжести течения основной болезни, ее осложнений и сопутствующих заболеваний

Однократно:

УЗИ брюшной полости и малого таза

. ЭРХПГ

Рентгенография брюшной полости

Обязательные консультации специалистов: хирурга, гине-

: колога.

Характеристика лечебных мероприятий

Легкая форма (преимущественно проктит)

1. Преднизолон внутрь 20 мг/сут. в течение мес., далее

постепенная отмена (по 5 мг в неделю).

Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или предни- золоном (20 мг) дважды в сут. в течение 7 дней.

Сульфасалазин внутрь 2 г, или салазопнридазин 1 г, или месалазин (мезакол, салофальк и другие аналоги) 1 г в сут. длительно (в течение многих лет).

Среднетяжелая форма (преимущественно проктосигмо- идит)

Преднизолон внутрь 40 мг/сут. в течение мес.. далее постепенная отмена (по 10 мг в неделю).

Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или предни- золоном (20 мг) дважды в сут. в течение 7 дней.

Сульфасалазин внутрь 2 г или салаэопиридазин 1 г/сут., при непереносимости — месалазин (мезакол, салофальк) 1 г/сут. длительно (втечение многих лет).

Тяжелая форма

Гидрокортизон 125 мг в/в 4 раза в сут. в течение 5 дней. Гидрокортизон 125мгили преднизолон 20 мг ректально капе.тьно (препарат растворяется в 100 мл 0,9% р-ра натрия вторила) дважды в сут. в течение 5 дней.

Парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов и т.д.)

Ежедневное проведение комплекса лабораторных исследований, обзорной рентгенограммы брюшной полости с целью ранней диагностики осложнений.

Спустя 5 дней определяются показания к неотложной операции

Продолжительность стационарного лечения: при легкой форме — 10—15 дней; при форме средней тяжести — 28 — 30 дней: при тяжелой форме — до 2 мес. и более. В основном же больные наблюдаются и лечатся в амбулаторно-поликлинических условиях.

Требования к результатам лечения

Полная клинико-эндоскопическая ремиссия с нормализацией гемоглобина,эритроцитов н других лабораторных показателей.

Клинико-эндоскопическое улучшение с частичной нормализацией лабораторных показателей (неполная ремиссия), в связи с этим необходимо:

а) продолжить прежнюю терапию;

б) дополнить терапию приемом метронидазола (500 мг

раза вдень в течение 1 мес.).

Больные подлежат диспансерному наблюдению с обязательным ежегодным посещением врача и проведением рек- тороманоскопии с прицельной биопсией СО прямой кишки с целью уточнения диагноза и выявления дисплазии. Коло- нофпброскоппя с множественной прицельной бпопспей проводится при тотальном колите, существующем свыше 10 лет. Исследование крови и функциональные пробы печени про-водятся ежегодно.

Медикаментозное лечение амбулаторных больных Я Б, находящихся в стадии ремиссии:

]. Сульфасалазпн I г 2 раза в день или месалазин (ме- »акол, салофальк и другие аналоги) 0,5 2 раза в дет. по- жи ;мепно.

Дополнительное медикаментозное лечение прополиг- с;! ь зависимости от клинических проявлений и результатов

оСе/ыловапия в процессе диспансерного наблюдения.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса. Шифр К 57.3 Дивертикулярная болезнь толстой и тонкой кишки без прободения и абсцесса.

Шифр К 57.5

Дивертикулярная болезнь кишечника неуточненной локализации (дивертикулярная болезнь кишечника). Шифр 57.9

Дивертикулы кишечника — выпячивание стенок кишечника различной формы и величины. Бывают единичные и множественные (дивертикулез). истинные, состоящие из слизистой, мышечной н серозной оболочек, и ложные, проявляющиеся выпячиванием слизистой через лефекты мышечной оболочки.

В клинике диагностируются дивертикулез и дпвертикуллт с синдромными проявлениями.

Обследование

Обя зательные лабораторные исслеоовании:

Однократно:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

С-реактивный белок

Фибриноген

Общий белок п фракции

Копрограмма

Бактериологическое исследование кал;:

Гистологическое исследование биоптата

Цитологическое исследование биоптата Обязательные инструментальные исследовании: Однократно:

Ректороманоскопия с прицельной биопсией

Иригоскоиня (с бариевой клизмой'•

Дополнительные инструментальные исследования: Однократно:

Колоноскопия с прицельной биопсией Консультации специалистов обязательные: колопрокто-

лога. гинеколога, уролога.

Характеристика лечебных мероприятий Диета с содержанием нишевых волокон. Симптоматическая лекарственная терапии:

При болях — внутрь дебридат 10П 200 М1 (по 1—2 габл.) пли мегеоспазмил по 1 капе. 3—\ раза в лень. 2 При склонности к запорам — внутрь лактулозу (сироп «Нормазе» я другие аналоги) по 30—60 мл вдень.

При дивертикулитах без абсцедирования — антибактериальные средства (тетрациклин, интетрикс, сульгин, септрин, бясептол и др.). курс лечения не менее 7 дней.

Больные подлежат диспансерному наблюдению с ежегодным осмогром врача и плановым обследованием.

Продолжительность стационарного лечения: определяется вариантом болезни и в среднем составляет 10-12 дней.

Требования к результатам лечения

Клинико-лабораторная ремиссия с нормализацией картины крови. Улучшение клинических проявлений болезни без осложнений (дивертикулит, абсцедирование, прободение).

Синдром раздраженного кишечника (СРК).

Шифр К 58

СРК — расстройства моторной и секреторной функции кишечника, преимущественно толстой кишки, без структурных изменений органов. Сюда включаются: СРК с диареей (шифр К 58.0), СРК без диареи (шифр К 58.9) и СРК с запором (шифр К 59.0).

В эту рубрику включены болезни, обусловленные функциональными расстройствами кишечника продолжительностью свыше 3 мес.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Однократно:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Общий билирубин крови

АсАТ. Ал АТ

. ЩФ. ГГТП

Копрограмма

Ка:] на дисбактериоз

Анализ кала па скрытую кровь

Обязательные инструментальные исследования:

Однократно:

Рскторомапоскопни

Иршоскопия

» УЗИ органов брюшной полосги и малого таза

'). !ек I рокардиография

Ээофаго гастродуоде н ос ко п и я

Колоноскопияс биопсией

Обязательная консультация колопроктолога. Консультация специалистов по показаниям: гинеколога, уролога, физиотерапевта, невропатолога.

Характеристика лечебных мероприятий

Психотерапия и диета с исключением непереносимых продуктов и напитков.

Лекарственное лечение при избыточном бактериальном росте (микробная контаминация, дисбактериоз) состоит в назначении трех 5-7 дневных курсов кишечных антисептиков широкого спектра действия:

интетрикс 2 капе. 3 раза вдень.

фуразолидон О, I г 3 раза в день.

нифураксазид (эрсефурил) 0.2 г 3 раза в день [капе., сироп)

сульгин 0,5 г 4 раза в день,

энтерол 1—2 капе, или пакетик 2 раза вдень:

При спастической дискинезии толстой кпшки назначаются препараты со спазмолитическим и амальгсдическим эффектом:

метеоспазмил 1 капе. 3 раза вдень втечение 2 недель

или

дебридат 100—200 мг 3 раза з день в течение 2 недель, реже:

но-шпа или папаверин 0.04 г, или

бускопан 10 мг 3—1 раз;! вдень в течение 2 недель.

При преобладании запора наряду е пистон, содержащей

пищевые волокна п достаточное количество жидкое-; и, дополнительно назначается слабительное средство:

лактулоза 30—60 мл в с\т. или

бисакоднл 1 —3 драже (0.01.15—0. 015 I ) однократно перед сном,или

гутгалаке 10-12 капель перед сном, иди

калнфпг (комбинированный препарат! 1-2 сг. л. перед сном.или

кафпол (комбинированный препарап 1 брикет и лр. При гппомоторноН дпекпнезнп оправдана курсовая терапия ш 13лпрпдом (координакс н другие синонимы I внутрь 20 м!

раза в день в соче ганпи с ламнпаридом —1ч. л. 1 ран\л в су I.

При диарее назначают цптомукопротектор смекгл [ паке*

раза вдень после еды. буферные алюминии содержащие антациды (маалокс, га стал, протаб и др.) по 1 дозе 3-4 раза в день через 1 ч после еды и антидиарейные препараты, замедляющие перистальтику кишки, — лоперамид (имодиум) от

мг до 4 мг на прием (16 мг/сут.) до прекращения поноса.

Продолжительность стационарного лечения: 14—21 день. Ежегодный диспансерный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях.

Требования к результатам лечения

Купирование болевого и диспептического синдромов, нормализация стула и лабораторных показателей (ремиссия).

Улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных (частичная ремиссия).

При отсутствии эффекта лечения продолжить терапию и наблюдение в амбулаторно-поликлинических условиях.

Хронический активный гепатит (люпоидный гепатит), не классифицированный в других рубриках. Шифр К 73.2 Хронический вирусный гепатит. Шифр В18 Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (вирусом) (шифр В 18.0) или хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (вируса) (шифр В 18.2)

Хронический вирусный гепатит С. Шифр В 18,2

Хронический гепатит(ХГ) — воспалительное заболевание печени продолжительностью более 6 мес.

Болезни, сгруппированные в этом разделе, имеют этиологические, патогенетические и клинические различия, специфические подходы к лечению, но все они дифференциру-ются только в результате углубленного обследования. Современные классификации исходят' прежде всего из этиологических критериев, они широко используются во всем мире, в том числе и н России.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Однократно:

Холестерин крови

Амилаза крови

Группа крови

Резус-фактор

(Сопрограмма

Анализ капа на скрытую кровь

Гистологическое исследование биоптата

Цитологическое исследование биоптата

Вирусные маркеры (НВ$А&, НВеА&, антитела к вирусу гепатита В, С, А)

Двукратно:

Общий анализ крови

Ретикулоциты

Тромбоциты

Обший белок и белковые фракции

АсАТ, .Ал АТ . ЩФ, ГГТП

Обший анализ мочи

Иммуноглобулины крови

Обязательные инструментальные исследования: Однократно:

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки

Дополнительные исследования(проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания):

Мочевая кислота

Медь крови, калий и натрий крови

Антигладкомышечные. антимитохондриальные и анти- нуклеарные антитела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз печени)

Ферритнн крови

Церулоплазмин

Медь мочи (24-часовая экскрекиия меди при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова)

а-фетопротеин крови (при подозрении «а гепатому)

Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям

Коагулограмма

Эзофагогастродуоде нос когтя

Чрезкожная биопсия печени . ЭРХПГ

Компьютерная томография

Консультации специалистов по показаниям: окулиста, уролога, гинеколога, хирурга.

рыч симптомов, входящих в ПХЭС, который следует расшифровать по результатам обследования.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Однократно:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

АсАТ, Ап АТ . ШФ. ГГТП

Исследование порций А и Сдуоденального содержимого. включая бактериологический

Копрограмма, кал на дисбактериоз и гельминты Обязательные инструментальные исследования: Однократно:

Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки

ЭРХПГ

Дуоденальное зондирование с получением порции А и С

УЗИ органов брюшной полости (комплексное)

Ректороманоскопия

Консультации специалистов обязательные: хирурга, ко- лопроктолога.

Характеристика лечебных мероприятий

Диетотерапия дифференцируется в зависимости от сроков послеоперационного периода, клинических проявлений ПХЭС, массы тела, лптогенности желчи — пожизненно.

Лекарственное лечение:

Пизапрпд или домперидон 10 мг 3-4 раза в день, или деб- рпдат 100-200 мг 3-4 раза вдень в течение 2 недель

Эритромицин 0,25 г 4 раза в день в течение 7 дней

Маалокс или ремагель, или гаетерин гель, или фосфалю- гель по I 5 мл 4 раза и день через 1,5-2 ч после еды в течение 4 педель

При наличии показаний антибактериальная терапия может бып, продолжена и усилена; возможно применение полифер- у.сшных препаратов (креон, гшнцитрат, феетал, дигеетал и др.). Продолжительность стационарного лечения: 10 дней Больные подлежат диспансеризации в зависимости отдиагности- рованного заболевания, но не по ПХЭС.

Требования к результатам лечения

Исчезновение болевого и диспептического синдромов, отсутствие изменений лабораторных показателей (ремиссия), уменьшение клинических проявлений болезни, восстановление трудоспособности.

Хронический панкреатит алкогольной этиологии.

Шифр К 86.0

Другие хронические панкреатиты

(хронический панкреатит неуточиеииой этиологии,

инфекционный, рецидивирующий). Шифр К 86.1

Хронический панкреатит (ХП) — прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции железы.

Хронический панкреатите клинике подразделяется на оботру ктивный, кальцифицирующий, паренхиматозный. В его патоморфологической основе лежит сочетание деструкции ацинарного аппарата с прогрессирующим воспалительным процессом, приводящим к атрофии, фиброзу (циррозу) и нарушениям в протоковой системе лоажедудочнон железы, преимущественно за счет развития микро- и макролитиаза.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Однократно:

Обший анализ крови

Общий анализ мочи

Общий билирубин и фракции

АсАТ, Ал АТ

. ЩФ, ГГТП

Амилаза крови

Липаза крови

Копрограмма

Сахар крови

Кальций крови

Общий белок и фрикции

Обязательные инструментальные исследования:

Однократно:

Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости

УЗИ органов брюшной полости (комплексно)

. ЭРХПГ

Двукратно:

УЗИ поджелудочной железы

Дополнительные исследования (по показаниям):

Лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы

КТ поджелудочной железы

Коагулограмма

Сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая)

Консультации специалистов обязательные: хирурга, эн-докринолога.

Характеристика лечебных мероприятий

Первые три дня при выраженном обострении — голод и по показаниям парентеральное питание.

При дуоденостазе — непрерывная аспирация кислого желудочного содержимого с помощью тонкого зонда, в/в через каждые 8 ч ранитидин (50 мг) или фамотидин (20 мг); внутрь — буферные антациды в виде геля (маалокс, ремагель, фосфалюгель, гастерин-гель) через каждые 2—3 ч; в/в — по- лнглюкнн 400 мл/сут., гемодез 300 мл/сут., 10% р-р альбумина 100 мл/сут., 5-10% р-р глюкозы 500 мл/сут.

При некупирующемся болевом синдроме — парентерально 2 мл 50% р-ра анальгина с 2 мл 2% р-ра папаверина или

мл баралгина или синтетический аналог соматостатина — сандоетатин (50—100 мкг 2 раза вдень подкожно, или в/в ка- пельно лидокаин (в 100 мл изотонического р-ра хлорида натрия 400 мг препарата).

После купирования выраженного болевого синдрома обычно с 4-го дня от начала лечения;

дробное питание с ограничением животного жира;

перед каждым приемом пищи иолиферментный препарат креон (1-2 капе.) или панцитрат (1—2 капе.);

постепенная отменаанальгетиков. инфузионной терапии и парентерального введения препаратов, некоторые из них назначают внутрь: ранитидин 1 50 мг или фамотидин 20 мг 2 раза в лень, ломлеридои или цизаприд 10 мг 4 раза вдень за 15 мин. .чо еды, или дебридат 100-200 мг 3 раза в лень за 15 мин. до еды.

Продолжительность стационарного лечения: 28-30 дней (при отсутствии осложнений).

Требования к результатам лечения

Возможно наступление полной клинической ремиссии или ремиссии с дефектом (наличие псевдокист, не полностью устраненной панкреатической стсатореи с некомпенсированным дуодеиостазом).

Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях дважды в год).

Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная

печень). Шифр К 70.0

Алкогольный гепатит (острый, хронический).

Шифр К 70.1

Алкогольный фиброз и склероз печени (исход

предшествуют их жировой дистрофии и гепатита).

Шифр 70.2

Алкогольный цирроз печени. Шифр К 70.3

Несмотря на разнообразие диагнозов. вес ОНИ ООЪСДНКС- ны едиными этиологическими и патогенетическими связями с алкогольной интоксикацией. Формирован;!-,; болезнен определяется продолжительностью анамнез.1, и токсичностью алкогольного напитка. По существу, выделено ’ типа алкогольных поражений печени:

Жировая дистрофия печени:

Острый п хронический гепатит {«^провал дистрофии е некрозами гепатоцитов » мезенхимальной реакцией;

Цирроз печени.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Однократно:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Ретнкулоцпты

Общин онлирчбпн и фракции

Холестерин крови

. АсАТ. Ат АТ, ГГТП

Мочевая кислота в крови

Гастроэнтерология ОН-1

Креатинин

Сахар крови

Кальций крови

Амилаза крови

Копрограмма

Группа крови

Резус-фактор

Обязательные инструментальные исследования:

УЗИ органов брюшной полости (комплексное)

Эзофагогастродуоденоскоп ия Дополнительные исследования:

Чрезкожная биопсия печени

Гистологическое исследование биоптата печени

Электрокардиография

Лапароскопия

Иммуноглобулины крови

Серологические маркеры вируса гепатита А, В, С, О Консультации специалистов обязательные: нарколога,

н е вр о п атол о га, инфекциониста.

Характеристика лечебных мероприятий

Воздержание от приема алкоголя.

10-дневный курс интенсивной терапии:

а) в/венное введение 300 мл 10% р-ра глюкозы с добавлением в него 10—20 мл эссенциале (1 амп. содержит 1000 мт эесспциальиых фосфолипидов}, 4 мл 5% р-ра пиридоксина пли пиридоксальфосфата, 5—10 мл хофптола, 4 мл 5% р-ра тиамина (млн 100-200 мг кокарбоксилазы), 5 мл 20% р-ра п и ра цета м а (но огро п ил а).

Курс лечения — 5 дней;

б) и/в гемодез 200 мл (пли гемодез-Н, ИЛИ глюконеодез). Три вливания на курс;

в) витамин В1: (цианокобаламип, окенкобаламмн) 1000 мкг в/м ежедневно 1!течение 6 дней;

г) креон или паннитрат внутрь (капе.) или другой поли- фермептпый препарат с едой;

д) фолиевая кислота 5 мг/сут. п аскорбиновая кислота 500 мг/сут. внутрь.

месячный курс (проводится после окончания курен интенсивной терапии) включает:

зссепциме (2 капе. 3 раза в день после еды) или хофи- (1 табл. 3 раза вдень)

креон или нанинтрат (1 капе. 3 раза в день е едой)

пикамилон (2 табл. 3 раза в день).

На фоне такой терап и и проводится симптоматическое ле- чение, игом числе по поводу возможныхосложненйй (портальная гипертензия. асаит, кровотечение, эннефаЛогГйтия и др.)

Продолжительность стационарного лечения

Алкогольная дистрофия печени -5-10 дней. Алкогольный острый гепатит — 21-28 дней. Алкогольный хронический гепатите минимальной активностью — 8— 10 дней.

Алкогольный хронический гематите выраженной активностью — 21 -28 дней.

Алкогольный цирроз печени в зависимости от шкалы тяжести — от 28 до 56 дней.

Все больные независимо от диагноза подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторно-поликлинических условиях.

Требования к результатам лечения

Обеспечить ремиссию заболевания в условиях воздержания от приема алкоголя.

Ремиссия включаетустраненнеакгпзности гепатита с нормализацией лабораторных показателен.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз).

Шифр К 80

Камни желчного пузыря с острым холециститом. Шифр К 80.0

Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолиаз). Шифр 80.2

Камни желчного пузыря (холедохолиаз) с холангитом (не первичный склерозирующий). Шифр К 80.3

Камни желчного протока с холециститом (любые варианты) (холедохо- и холецистолитиаз). Шифр К 80.4

Жс.тпокимсннся болезнь — .>;,> заболевать, гепагобилиар- ноп системы, обусловленное нарушением оомена холестерина п/пли билирубина и характерна юшееся образованием камней в желчном п\ зыре и ¦ или в желчных протоках. Различают холестериновые и пигмеи гные камни. В этом разделе сгруппированы болезни этиологически и патогенетически связанные с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, в том числе с инфицированием билиарного тракта. Диагностика и лечение зависят от полноты об-следования.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Однократно:

» Холестерин крови

Амилаза крови

Сахар крови

Копрограмма

Группа крови

Резус-фактор

Бактериологическое исследование дуоденального содержимого

Двукратно:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Общий билирубин и его фракции

АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП

Обший белок и белковые фракции;

С-реактивный белок

Обязательные инструментальные исследования:

Рентгенография брюшной полости

Рентгеновское исследование грудной клетки

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатогра-фия (по показаниям)

Электрокардиография

Дополнительные исследования проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений.

Обязательные консультации специалистов: хирурга.

Характеристика лечебных мероприятий

В зависимости от диагностируемого заболевания.

Острый калькулеэный холецистит

Варианты антибактериальной терапии (чаще используется один):

Ципрофлоксаиин (индивидуальный режим), обычно внутрь по 500 мг2 раза в сут. (в отдельных случаях разовая доза может составлять 750 мг, а кратность применения — 3-4разав

сут. . . ’

Продолжительность лечения — от Щ дне# до 4-х недель. Таблетки следует проглатывать целиком! натощак, запивая небольшим количеством воды. По показаниям терапия может быть начата св/в введения 200 мг 2 раза в сут. (предпочтительнее капельно).

Док'сициклин, внутрь или в/в (капельно) назначают в 1-и день лечения 200 мг/сут., в последующие дни — по 100-200 мг/сут. в зависимости от тяжести клинического течения заболевания. Кратность приема (или в/в инфу- зии) — 1—2 раза/сут. Продолжительность лечения - от 10 дней до 4-х недель.

Цефалоспорины, например фортум, или кефзол, или клафоран в/м по 2,0 г каждые 12 ч, или по 1,0 г каждые 8 ч. Курс лечения — в среднем 7 дней.

Септрин внутрь по 960 мг 2 раза в сут. с интервалом 12 ч (или в/в капельно) из расчета 20 мг/кг триметоприма и 100 мг/кг сульфаметоксазода в сут., кратность введения — 2 раза, продолжительность лечения — 2 недели. Раствор для проведения в/в инфузии следует готовить ех гетроге на 5—10 мл (1—2 амп.) септрина используется соот-ветственно 125—250 мл растворителя (5-10% р-ры глюко-зы или 0,9% р-р натрия хлорида).

Сроки лечения антибактериальными средствами включают и послеоперационный период.

Выбор антибактериального препарата определяется многими факторами. Важно не использовать препараты, облада-ющие гепатотоксическим действием. При гнойном процессе препаратом выбора является меронем (500 мг в/в капельно через каждые 8 ч).

Симптоматические средства также как и антибактериальные средства назначаются в предоперационном периоде для полноценной подготовки к операции: домперидон (мотили- ум или цизаприд (координакс) — 10 мг 3-4 раза вдень, или дебридат(тримебутин) — 100—200 мг3—4раза вдень, или метеоспазм ил по 1 капе. 3 раза вдень.

Дозы, схемы и лекарственные средства с симптоматическим эффектом определяются многими факторами с учетом индивидуального подхода к их назначению.

При невозможности приема препарата внутрь препарат с симптоматическим эффектом назначается парентерально. Например, папаверина гидрохлорид или ио-шиу 2 мл 2% р- ра в/м 3-4 раза в сут. Иногда при выраженном болевом синдроме испвл^зутот в иньекциях баралгин (5мл).

При всех вышеперечисленных заболеваниях имеются показания к оперативному лечению (холецистэктомия, папил- лосфинктеротомия и др.).

Сроки стационарного лечения: в предоперационном периоде — не более 7, в послеоперационном — не более 10 дней, амбулаторное наблюдение втечение года.

Требования к результатам лечения

Обеспечить купирование симптомов болезни в послеоперационном периоде — устранение нарушений холекинеза и активного воспаления в билиарном тракте (ремиссия). Отсутствие ремиссии рассматривается в других рубриках (шифры К 91.5 и 83.4).

Острый калъкулезный холецистит

с холедоходитиазом, обтурационной желтухой

и холангитом

Медикаментозное лечение проводится независимо от неотложных лечебных мероприятий в связи с диагностируемым холедохолитиазом.

Антибактериальные средства: цефотаксим (клафоран и др.) или цефтазидим (фортум и др.), или цефоперазон (цефобид и др.), или цефпира.мид (тамицин), или цефтри- аксон (цефтриаксон и др.) по 1—2 г в/м или в/в 3 раза в сут. в течение 8—10 дней с переходом на прием внутрь це- фуроксима (зинат и др.) по 250 мг 2 раза в сут. до наступ-ления полной ремиссии.

Дезинтоксикационные средства: гемодез (в/в капельно по 250-400 мл ежедневно в течение 5 дней), альвезин новый (в/в капельно по 1000—2000 мл ежедневно в течение 3 дней) и другие мероприятия по показаниям.

Сроки стационарного лечения: в предоперационном и послеоперационном периодах в пределах 3—4-х недель, амбулаторное наблюдение при отсутствии осложнений в течение года.

Требования к результатам лечения

Обеспечить ремиссию холангита. Отсутствие ремиссии рассматривается в других рубриках (шифры К 91.5 и К 83.4).

Холецистит (без холелитиаза). Шифр К 81 Острый холецистит (эмфизематозный, гангренозный, гнойный, абсцесс, эмпиема, гангрена желчного пузыря). Шифр К 81.0 ‘ ' Хронический холецистит. Шифр К 81.1

Холецистит — воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы. Холе-цистит часто классифицируется, если это возможно, с учетом этиологии (инфекция, паразитарные инвазии).

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Однократно:

Холестерин крови

Амилаза крови

Сахар крови

Группа крови и Юьфактор

Копрограмма

Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого

Двукратно:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Билирубин и его фракции

АсАТ. Ал АТ . ЩФ, ГГТП

•' Общий белок и белковые фракции;

С-реактивный белок

Обязательные инструментальные исследования:

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы

Дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты)

Эзофагогастродуоденоскопия

Рентгеновское исследование грудной клетки

Дополнительные исследования:

проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений.

Обязательные консультации специалистов: хирурга. • В зависимости от диагностируемого заболевания.

Острый бескаменный холецистит и обострение

Афонического бактериального холецистита

Лекарственная терапия (варианты антибшстериальы-ого лечения с использованием одного и » них):

Ципрофлоксацин внутрь по 500—750 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

Доксицмклин внутрь или в/в капельмо. В 1-й день назначают 200 мг/сут, в последующие дни по 100—200 мг/сут. в зависимости от тяжести заболевания. Продолжительность приема препарата до 2-х недель.

Эритромицин внутрь. Первая доза — 400-600 мг, затем 200-400 мг каждые 6 ч. Курс лечения в зависимости от тяжести инфекции 7-14 дней. Препарат принимают за 1 ч до еды или через 2-3 ч после еды.

Септрин (бактрин, бисептол, сульфатон) по 480—960 мг

раза в сут. с интервалом 12 ч. Курс лечения 10 дней.

Цефалоспорины для приема внутрь, например цефурок- сим аксетил (зиннат по 250—500 мг 2 раза в сут. после еды. Курс лечения 10-14 дней (возможна коррекция терапии в завгси мости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого).

Симптоматическая лекарственная терапия (используется по показаниям):

). Цизаприд (координакс), или домперидон (мотишум) 10 мг 3—4 раза в день, или дебридат (тримебутин) 100—200 мг 3—4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капе. 3 раза в день. Продолжительность курса — не менее двух недель.

Хофитол по 2—3 табл. 3 раза в день перед едой или ал- лохол по 2 табл. 3-4 раза в день после еды или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез. Продолжительность курса не менее 3—4 недель.

Дигестал или фестал, или креон, или панзинорм, или другой полиферментный препарат, принимаемый в течение 3-х недель перед едой по 1 -2 дозы в течение 2—3 недель.

Маалокс, или фосфалюгель, или ремагель, или протаб, или другой антацидный препарат, принимаемый по одной дозе спустя 1,5-2 ч после еды.

Сроки стационарного лечения: 7-10 дней, амбулаторного — не менее 2-х мес.

Больные нуждаются в диспансерном наблюдении.

Требования к результатам лечения

Ремиссия заболевания состоит в устранении симптомных проявлений заболевания с восстановлением функции желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки.

Фиброз и цирроз печени. Шифр К 74 Первичный билиарный цирроз печени неуточненный. Шифр К 74.5

Портальная гипертензия (с осложнениями). Шифр К 76.6

Хроническая печеночная недостаточность. Шифр К 72

Цирроз печени (ЦП) характеризуется нарушением структуры органа из-за развития фиброза и паренхиматозных узлов. Цирроз печени чаще является исходом хронического гепатита.

'Клиническая классификация учитывает этиологию, а также выраженность портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Однократно:

Калий и натрий крови

Группа крови

Резус-фактор

Сывороточное железо

Анализ кала на скрытую кровь

Вирусные маркеры (НВ5А@, НВеАй, антитела к вирусу гепатита В, С, О)

Двукратно;

Билирубин общий и прямой

Холестерин крови

Мочевина крови

Общий анализ крови

Ретикулоциты

Тромбоциты

Общий белок и белковые фракции

АсАТ, АлАТ . ЩФ, ГГТП

Общий анализ мочи

Фибриноген

Обязательные инструментальные исследования;

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы

Э зофа го га с тродуоде носкопия

Дополнительные исследования (по показаниям):

Гистологическое исследование биоптата

Медь крови

Церулоплазмин

Антигладкомышечные, антимнтохондриальные и анти- нуклеарные антитела

(если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный и первичный билиарный цирроз)

а-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому)

Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям

Коагулограмма

Иммуноглобулины крови

Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование асцитической жидкости

Чрезкожная или прицельная (лапароскопическая) био-псия печени

Параабдоминоцентез

Консультации специалистов по показаниям: окулиста, хирурга, гинеколога, уролога.

Характеристика лечебных мероприятий

Цирроз печени компенсированный (класс А по Чайлд-Пью —

6 баллов: билирубин < 2 мг%, альбумин > 3,5 г%, протром- биновый индекс 60—80, отсутствуют печеночная энцефалопатия и асцит).

Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии:

Панкреатин (креон, панцитрат, мезим и другие аналоги)

4 раза в день перед едой по одной дозе, курс — 2—3 недели.

Цирроз печени субкомпенсированный (класс Б по Чайлд-

Пью — 7-9 баллов: билирубин — 3 мг%, альбумин 2,8—3,4 г%, протромбиновый индекс 40—59, печеночная энцефалопатия 1-П ст., асцит небольшой транзиторный).

Диета с ограничением белка (0,5 г/кг м.т.) и поваренной соли (менее 2,0 г/суг.). 1. .. ........

Спиронолактон (эерошнирон) внутрь 100 мг в день по стоянно.

Фуросемид 40—80 мг в нед, постоянно и по показаниям.

Лактуяоза (нормазе) 60 мл (в среднем) в сут.’постойнно и по показаниям.

Неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каждые 2 мес.

Цирроз печени декомпенсированный(класс С по Чайдц-

Пью — более 9 баллов: билирубин > 3 мг%, альбумин 2,7 г% и менее, протромбиновый индекс 39 и менее, печеночная энцефалопатия III—IV ст., большой торпидный асцит).

Десятидневный курс интенсивной терапии:

Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150—200 мл полиглкжина.

Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении.

Неомицин сульфат 1,0 г или ампициллин 1,0 г 4 раза в сут. Курс 5 дней.

Внутрь или через иазогастральный зонд лактулозу 60 мл/'сут. Курс 10 дней.

В/в капельное введение 500—1000 мл/сут. гепастери- ла-А. Курс — 5-7 инфузий.

Курс пролонгированной постоянной терапии:

Базисная терапия с устранением симптомов диспепсии (полиферментньтй препарат перед едой постоянно), спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно, фуросемид 40-80 мг в недель: постоянно внутрь лактулозу (нормазе) 60 мл (в среднем) в сут., постоянно неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каждые 2 мес.

Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предписывается пожизненно, а интенсивная терапия — на период декомпенсации, и. в связи с осложнениями — симптоматическое лечение.

Особенности медикаментозного лечения некоторых форм цирроза печени.

Цирроз печени, развившийся в исходе аутоиммунного гепатита

Преднизолон 5—10 мг/сут. — постоянная поддерживающая доза. Азатиоприн (имуран) 25 мг/сут. при отсутствии проти-вопоказаний — гранулоцитопении и тромбоцитопении.

Цирроз печени, развившийся и прогрессирующий на фоне хронического активного вирусного гепатита В или С

а-ннтсрферои (при репликации вируса и высокой активности гепатита).

Первичный билиарный цирроз

Урсодеоксихоловая кислота 750 мг вдень постоянно

Холеетнрамии 4,0—12,0 г в сут. с учетом выраженности кожного зуда.

Цирроз печени при гемохроматозе(пигментный цирроз печени)

Дефсроксамин (десфераль) 500-1000 мг/сут. в/м наряду с кровопусканиями (500 мл еженедельно до гематокрита менее 0,5 и общей железосвязывающей способности сыворотки крови менее 50 ммоль/л).

Инсулин с учетом выраженности сахарного диабета.

Цирроз печени при болезни Вильсона—Коновалова

Пеницилламин (купренил и другие аналоги). Средняя доза 1000 мг/сут., постоянный прием (дозу подбирают индивидуально).

Продолжительность стационарного лечения: до 30 дней.

Требования к результатам лечения:

Обеспечить стабильную компенсацию болезни

Предупредить развитие осложнений (кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, печеночную онце- фал с пал I ю, пер ито н ит).

Синдромы оперированного желудка (демпинг и др., т.е. последствия желудочной хирургии). Шифр К 91.1

Последствия желудочной хирургиивключают функциональные и структурные нарушения после резекции желудка и ¦дилнчных вариантов ваготомии и анастомозов, проявляющиеся аетено-вегетативным, диспептическим и нередко болевым синдромами. Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Однократно:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Гематокрит

Ретикулоциты

Сывороточное железо

Общий билирубин

Сахар крови и сахарная кривая

Общий белок и белковые фракции

Холестерин, натрий, калий и кальций крови

Копрограмма

Диастаза мочи

. ЩФ

Гистологическое исследование биоптата

Кал на дисбактериоз

Обязательные инструментальные исследования:

Эзофагогастродуоденоскояия с биопсией

Ректороманоскопия

УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы

Электрокардиография

Обязательные консультации специалистов: хирург, эндокринолог.

При демпинг-синдроме — рациональное питание и образ жизни.

Характеристика лечебных мероприятий

Комбинации лекарственных средств:

Дебр и дат 100-200 мг 3 раза вдень или метеоспазмил

1 капе. 3 раза в лень, или эглоннл (судьпирид) 50 мг 3 раза в день за 30 мин. до еды.

Имодпум (лоперампд) по 2-4 мг после диарепного стула, но не более 12 мг/сут.

Креон, или панцитрат. или мегим по одной лозе в начале еды 4—5 раз в лень.

Маалокс, или протаб. пли фосфалюгель, или другой аптацпднып препарат, пли сукральфат(ветер, сукрат гель) по одной лозе за 30 мин. до еды 4 раза в день.

Витамины В,- ( I мл). В, (! мл). никотиновая кислота (2 мл), фолиевая кислота (10 мг). аскорбиновая кислота (500 мг), океикобаламии (200 мкг) ежедневно по одной дозе.

По показаниям проводи гея зондовое энтеральное или парентеральное питание.

Постоянная поддерживающая терапия в амбулаторных условиях (предписание для пациента):

Диетический режим.

Полиферментиые препараты (креон, или панцитрат, или мелим, или панкреатин).

Антаиидные средства (маалокс, ремагель и др.) и цитопротекторы (вентер, сукрат гель).

Профилактические поливитаминные курсы.

Курсы антибактериальном терапии для декоигаминации тонкой кишки дважды в год.

Сроки стационарного лечения: 2! —28 дней, а амбулаторного — пожизненно.

Требования к результатам лечения

Клинико-эндоскопическая и лабораторная ремиссия с восстановлением до нормы всех параметров.

Неполная ремиссия или улучшение, когда симптомы болезни купируются не полностью.

Это относи тся к тяжелому демпинг-синдрому, при кото-ром полной и стойкой ремиссии добиться не удается, даже при проведении адекватного лечения.

<< | >>
Источник: Григорьев П.Я., Яковенко А.В.. Клиническая гастроэнтерология — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинское информационное агентство,2004. — 768 с.. 2004

Еще по теме РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СТАНДАРТЫ (НРОТОКОНЫ) РАЦИОНАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЗНТЕРОЯОГИЧЕЕШ БОЛЬНЫХ:

  1. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СТАНДАРТЫ (НРОТОКОНЫ) РАЦИОНАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЗНТЕРОЯОГИЧЕЕШ БОЛЬНЫХ